Nefropatia diabeticå

Cadru nosologic• Tipuri de leziuni renale în DZ:

• specifice:– nefropatia glomerularå diabeticå (ND);

• nespecifice:– vasculare:

» ateroscleroza renalå;» arterioloscleroza renalå;

– infec¡ioase:» infec¡ii urinare;» abcese intrarenale ¿i perirenale;» necroza papilarå.

Cadru nosologic

Nefropatia glomerularå diabeticå

(glomeruloscleroza diabeticå)

Epidemiologie• 35% din bolnavii care necesitå TSFR au ND

(20-30% tip I; 70-80% tip II);• în ultimii ani - cre¿terea numårului de

pacien¡i diabetici cu IRC care necesitå TSFR;• riscul dezvoltårii ND:

- de 2-3 ori > la diabeticii de culoare;- de 6 ori > la indienii americani ¿i hispanici vs.

albii diabetici;- > la fumåtori.

Patogenie ¿i fiziopatologie1. Predispozi¡ia geneticå 2. Modificåri hemodinamice locale ¿i sistemice:

•Modificårile hemodinamice sistemice - HTA PA - determinantul major al ratei de progresie a

ND.•Modificårile hemodinamice renale -

hiperfiltrarea3. Hiperglicemia

Hiperglicemia - principalul indicator al riscului de ND.

Anatomie patologicå (I)• Nefropatia glomerularå diabeticå

include:– leziuni glomerulare - definitorii;– asociat:

• leziuni arteriale ¿i arteriolare;• leziuni tubulo-intersti¡iale.

• Leziunile glomerulare:a) Glomeruloscleroza nodularå (Kimmelstiel-

Wilson);b) Glomeruloscleroza difuzå (Fahr-Bell);c) Glomeruloscleroza exudativå (Spuhler-

Zollinger):• exudativå lipohialicå (fibrin cap);• exudativå capsularå (capsular drop).

Anatomie patologicå (II)

Tablou clinico-biologic (I)1. Albuminuria; Proteinuria:

cel mai precoce ¿i mai sensibil semn de ND; EUA normalå: < 20g/mL (30mg/zi); EUA este variabilå:

cre¿te în timpul exerci¡iului fizic, în pozi¡ie ortostaticå ¿i în condi¡ii de control deficitar al glicemiei;

este dependentå de PA. Microalbuminurie - 20g/mL (30mg/zi) < EUA < 200g/mL

(300mg/zi) la 3 determinåri diferite într-o perioadå de 6 luni. EUA, fiind reduså eficient prin tratament antihipertensiv.

Macroalbuminurie - EUA > 300mg/zi; în stadii mai avansate - proteinurie posibil nefroticå.

Proteinuria masivå - indicator de prognostic renal sever.

2. Hipertensiunea arterialå3. Func¡ia renalå:

RFG scade, în medie, cu 10mL/min/an. Condi¡ii care pot agrava IR la un pacient cu ND:

- folosirea subst. de contrast cu IRA;- infec¡ii urinare cu necrozå papilarå;- cistopatie diabeticå, cu modificarea fluxului urinar;- HTA necontrolatå;- insuficien¡å cardiacå congestivå;

- reac¡ii nea¿teptate la medicamente (IECA, AINS);- hipovolemia secundarå:

- tratamentelor diuretice intempestive;- vårsåturilor (gastroparezå diabeticå);- diareei secundare polineuropatiei autonome.

Tablou clinico-biologic (II)

4. Sumarul de urinå: proteinurie; hematurie ¿i cilindrurie - minime; glicozurie - moderatå sau absentå.

5. Alte elemente clinico-biologice sugestive de ND: scåderea necesarului de insulinå pânå la intoleran¡a

la glucozå nedetectabilå - în IRC avansatå FO + angiografie cu fluoresceinå: retinopatie

diabeticå - argument important pentru ND.

Tablou clinico-biologic (III)

Diagnostic pozitiv• Monitorizarea pacien¡ilor diabetici asimptomatici:

• Albuminuria, proteinuria;• Presiunea arterialå;• Creatininemia ¿i clearance-ul creatininei endogene;

• Alte exploråri urinare: uroculturi, sed. urinar;• Aprecierea dimensiunilor rinichilor;

• FO;• Teste de apreciere a func¡ionalitå¡ii SNV;• Explorarea circula¡iei coronariene;• Explorarea circula¡iei cerebrale ¿i periferice:• Punc¡ia biopticå renalå - în urmåtoarele situa¡ii:

– DZID în absen¡a retinopatiei;– hematurie macroscopicå ¿i/sau cilindri hematici;– DZID cu duratå de sub 10 ani la instalarea proteinuriei;– elemente sugestive de altå boalå sistemicå.

Diagnostic diferen¡ial• Include:

boli glomerulare primitive (NGLM, GNM, glomerulonefrite proliferative etc.);

arteriosclerozå cu hialinozå subin`timalå. Argumente în favoarea ND la un pacient

cu DZ ¿i IRC:1. retinopatia diabeticå;2. nefromegalia;3. calcificårile vasculare difuze.

Evolu¡ie. Prognostic (I)• Progresia ND - 5 stadii (Mogensen ¿i

Christensen):– Stadiul I (stadiul de hiperfiltrare-

hipertrofie, faza modificårilor func¡ionale precoce):• Se caracterizeazå prin:

(1) Hiperfiltrare (RFG cu peste 20-50% peste media subiec¡ilor-control de aceea¿i vârstå);

(2) Nefromegalie (eviden¡iabilå radiologic);(3) Glicozurie, poliurie;(4) Microalbuminurie (>20g/min, < 200g/min).

– Stadiul II (stadiul silen¡ios, faza modificårilor structurale precoce):• Se caracterizeazå prin:

(1) Microalbuminurie normalå sau aproape normalå (< 20g/min);

(2) Normalizarea sau cre¿terea RFG la majoritatea pacien¡ilor;

(3) Dezvoltarea de modificåri structurale renale:» îngro¿area membranei bazale; » expansiunea mezangialå.

Evolu¡ie. Prognostic (II)

– Stadiul III (stadiul de nefropatie incipientå, faza nefropatiei incipiente):

(1) La început, persisten¡a hiperfiltrårii; apoi RFG;(2) Microalbuminurie (EUA 20-200g/min, 30-300mg/zi);(3) HTA precoce.

– Stadiul IV (stadiul de nefropatie clinic manifestå, faza nefropatiei definite):

(1) Proteinurie permanentå peste 0,5g/24ore;(2) HTA;(3) Scåderea progresivå a RFG.

– Stadiul V (stadiul de IRC terminalå): Evolu¡ia de la debutul DZ la ND: 15-17 ani Evolu¡ia ND cåtre IRC: 5-7 ani.

Evolu¡ie. Prognostic (III)

Factori de progresie a ND• 1. Control metabolic deficitar• 2. HTA• 3. Vârsta de debut > 40 ani• 4. Obezitate• 5. Anomalii lipidice• 6. Rezisten¡å la insulinå• 7. Hiperinsulinism• 8. Predispozi¡ia familialå

Atitudine terapeuticå în ND

• Identificarea pacien¡ilor cu risc de ND: microalbuminurie; cre¿tere moderatå a PA; istoric familial de ND; AHC de HTAE/complica¡ii cardiovasculare?; fumat; dislipidemie.

• Tratament profilactic:a) Profilaxia primarå - controlul glicemiei;b) Controlul PA - IECA;c) Regim igieno-dietetic.

• Tratament curativ

Tratamentul curativ• Regim igieno-dietetic:

Aport caloric: 2000-2500 calorii; Aport de proteine: restric¡ie la 0,6g/kg/zi; Aport de sare: restric¡ie (<6g/zi).

• Tratament medicamentos:1. Controlul glicemiei:

• Necesarul de insulinå - dificil de apreciat;• ADO - utilizare limitatå în ND ¿i IRC:

• deriva¡ii de sulfoniluree se eliminå, par¡ial, prin rinichi acumulare episoade hipoglicemice;

• mietforminul - risc de acidozå lacticå.2. Tratamentul antihipertensiv3. Tratamentul dislipidemiei

Tratamentul antihipertensiv

Indicat la to¡i pacien¡ii cu DZ la care PA medie > 90mmHg;

PA idealå: 110/70mmHg; Antihipertensive indicate:

IECA; -blocante; blocante ale canalelor de calciu; diuretice.

PADPAS31PADPAM

Tratamentul de substitu¡ie a func¡iilor renale

• Metodele de epura¡ie extrarenalå: Hemodializa:

Probleme specifice:• abord vascular (grefe de Gore Tex);• hipoPA (neuropatie autonomå).

DPCA: preferatå la pacien¡ii cu DZ:• evitå problemele legate de calea de abord vascular;• stabilitate hemodinamicå mai mare.

Transplantul renal: supravie¡uirea la 3 ani a pacien¡ilor cu grefå renalå de la

donator viu înrudit: 85%; supravie¡uirea la 3 ani dupå grefå de rinichi ¿i

pancreas: 68% (complica¡ii infec¡ioase).

Alte tipuri de afectare renalå

Afectarea vascularå renalå în diabetul zaharat

• Ateroscleroza renalå (macroangiopatia renalå diabeticå): stenoza de arterå renalå - mai frecventå la

diabetici decât în popula¡ia generalå !! HTA acceleratå sau IRA la administrarea IECA

• Arterioloscleroza renalå (nefroangioscleroza): apare mult mai precoce; este mult mai frecventå ¿i mai severå la diabetici

vs. non-diabetici ¿i în DZNID vs. DZID; nu prezintå particularitå¡i clinico-biologice sau

histologice.

Afectarea renalå infec¡ioaså în diabetul

zaharat• Infec¡iile urinare: Prevalen¡å mai mare, mai ales la femei (9% la

femei nediabetice vs. 15% la femei diabetice). Factori favorizan¡i:

- prezen¡a angiopatiei;- prezen¡a neuropatiei;- infec¡ii genitale de vecinåtate;- glicozurie (mediu de culturå pentru germeni);- disfunc¡ii leucocitare caracteristice decompensårilor

metabolice.• Abcesele intrarenale ¿i perirenale• Necroza papilarå