DUREREA DENTINARĂ

Durerea dentinară apare ca urmare a expunerii directe în mediul bucal a unor suprafeţe de

dentină. Durerea dentinară poate apărea :

- în procesul de evoluţie al proceselor carioase

- realizarea unor preparaţii pentru restaurări directe sau indirecte în cazul pierderilor de substanţă

dură dentară

- realizarea unor preparaţii pentru protezări conjuncte (coroane , faţete)

- ca urmare a proceselor de uzură dentară

- traumatisme dentare în smalţ şi dentină necomplicate cu deschiderea camerei pulpare

- retracţii gingivale

- intervenţii terapeutice parodontale.

Durerea este caracteristică şi apare în urma acţiunii directe a unor stimuli nocivi –mecanici,

termici, chimici, osmotici - asupra suprafeţei de dentină expusă. Durerea poate varia de la un uşor

discomfort până la durere intensă, scută şi poate afecta unele funcţii ale aparatului dento-maxilar –

masticaţia, deglutiţia, respiraţia. Este o durere provocată, cu durată limitată, de intensitate redusă sau

moderată, localizată şi reproductibilă prin stimulare adecvată.

Durerea dentinară apare sub denumirea de hiperalgezie dentinară dentină hipersenzitivă hipersensibilitate dentinară hiperestezie dentinară dentină dureroasă.

Prevalenţa durerii dentinare :

Apare la 8-30% din populaţia adultă

Mai frecventă între 25-50 ani.După această vârstă, deşi retracţiile gingivale sunt mai frecvente, ceea

ce ar trebui să crească numărul pacienţilor cu hiperestezie dentinară, acest lucru nu apare datorită

modificărilor structurale determinate de îmbătrânirea fiziologică şi patologică a ţesutului pulpar, cu

obliterarea parţială sau totală a tubulilor dentinari

Durerea apare mai frecvent la femei

Pacienţii cu parodontopatie prezintă hiperestezie dentinară de colet în 72-98% din cazuri

Durerea poate apărea la toţi dinţii maxilari şi mandibulari, mai frecvent la cei situaţi în zona de

curbură a arcadelor dentare (canini şi premolari)

Incidenţă crescută pe hemiarcada opusă mâinii cu care se face periajul (la dreptaci pe partea stângă)

Cel mai frecvent implicate - feţele vestibulare şi cervicale ale dinţilor.

1

Substratul morfologic al durerii dentinare

Este reprezentat de plaga dentinară expusă direct mediului bucal precum şi caracteristicile

morfologice ale acesteia. Factorii etiologici care pot determina apariţia durerii dentinare sunt :

- caria dentară şi tratamentul său

- şlefuirea unor dinţi în scop protetic

- boala parodontală şi tratamentul ei

- traumatisme dentare în smalţ şi dentină necomplicate cu decshiderea camerei pulpare

- leziuni de uzură dentară

- metodele de albire ale dinţilor.

Dentina expusă direct stimulilor externi are o structură caracteristică, determinată de prezenţa

canaliculelor dentinare care au un rol esenţial în mecanismul de producere al durerii.

Canaliculele dentinare

Canaliculele dentinare sunt prezente de la nivelul predentinei (dentina circumpulpară) până la

joncţiunea amelo-dentinară la nivel coronar şi la joncţiunea cemento-dentinară la nivel radicular.

- au un traiect curb, în formă de S, cu excepţia 1/3 apicale şi a dentinei din dreptul coarnelor

pulpare

- numărul şi grosimea canaliculelor dentinare variază în funcţie de apropierea de camera pulpară

- densitatea canaliculelor creşte pe măsură ce ne apropiem de zona circumpulpară şi aici au un

diametru mai mare decât în zona medie sau periferică a dentinei.

- volumul global al canaliculelor creşte de la periferie spre zona circumpulpară, acesta putând să

atingă 80% din volumul dentinar.

Canaliculele dentinare sunt foarte fine şi relativ rigide şi devin din ce în ce mai subţiri pe

măsură ce se apropie de periferia dentinei. Dentina de pe pereţii interni ai canaliculelor(dentina

pericanaliculară) este mai mineralizată decât cea intercanalară şi nu depăşeşte 0,5-1,5µm.

Dentina pericanaliculară este formată ca structură primară doar la nivelul dentinei primare. Nu

se găseşte în regiunea pulpară a dinţilor nou erupţi. Aici apare o dezvoltare graduală a acestui tip de

dentină , printr-o depunere de matrice organică(secretată la nivelul prelungirii odontoblastului) care se

va mineraliza. Acestă creştere va determina obstruarea tubulilor dentinari.

Cele două fenomene vor conduce la obţinerea în final a unei "scleroze dentinare" , cu

implicaţii clinice majore.

2

Implicaţiile clinice ale variaţiilor structurale ale dentinei pericanaliculare

1. Prepararea unei cavităţi profunde pe un dinte la un pacient tânăr va compromite mai mult

material citoplasmatic decât dentină mineralizată. În cazul preparaţiilor realizate la turaţie

înaltă apare fenomenul de absorbţie al nucleilor odontoblaştilor în lumenul canaliculului (prin

efectul de pompă exercitat de freza în rotaţie asupra suprafeţei cu care se află în contact).

2. Obliterarea lumenului canaliculelor dentinare va determina o scădere a conductanţei fluidului

tisular la nivel dentinar , având drept consecinţă directă o predispoziţie mai redusă spre

fenomenele de hipersensibilitate.

3. Obliterarea lumenului canaliculelor determină modificarea adeziunii prin :

- reacţie diferită la demineralizarea acidă - necesită un timp mai mare pentru a obţine aceeaşi

forţă de adeziune

- grade de umectare diferite faţă de dentina normală - determină o penetrare mai grea a răşinii

(strat hibrid deficitar)

4. Obliterarea lumenului canaliculelor dentinare afectează gradul de permeabilitate dentinară ,

ceea ce va influenţa extinderea răspunsului pulpar (efect benefic). Prin acelaşi fenomen este

blocată şi reacţia de apărare a complexului pulpo-dentinar.

În interiorul canaliculelor dentinare se găsesc :

- fibre Tomes - prelungiri odontoblastice care nu depăşesc treimea sau jumătatea internă a

dentinei

- fire de colagen - sub forma unei singure fibre sau manunchiuri. Sunt paralele cu procesul

odontoblastic şi au originea în ţesutul pulpar

- fluidul dentinar sau limfa dentinară – lichid care umple canaliculele dentinare şi are o

compoziţie asemănătoare cu fluidul din ţesuturi şi o presiune hidrostatică de 30mmHg. Este

responsabil de apariţia durerii

- terminaţii nervoase senzoriale de tip Aδ amielinice care se pot extinde pe 10-15% din lungimea

canaliculelor dentinare, aflându-se în contact cu prelungirea odontoblastică.

Mecanismele de apariţie a durerii dentinare

Studiile realizate au descris relaţia dintre canaliculele dentinare, odontoblaşti şi terminaţiile

nervoase libere Aδ şi au demonstrat că sensibilitatea dureroasă poate să apară prin stimularea directă a

acestor terminaţii nervoase prezente în interiorul canaliculelor dentinare sau în pulpa dentară sau prin

stimulare indirectă, ca urmare a unor modificări din vecinătatea lor.

3

Au apărut mai multe teorii care au încercat să explice apariţia durerii dentinare.

Teoria neurofiziologică

Teoria odontoblastului receptor

Teoria hidrodinamică

Teoria neurofiziologică (teoria inervaţiei dentinare)

Susţine stimularea prin excitaţie directă a fibrelor nervoase amielinice din canaliculele dentinare.

Limitele teoriei :

- Imposibilitatea explicării durerii la nivelul dentinei periferice (fibrele nervoase nu se extind pe mai

mult de 100μ în tubulii dentinari).Doar stimularea indirectă ar putea explica apariţia durerii în acest

loc (atunci când este stimulată pulpa dentară sau dentina circumpulpară)

Teoria odontoblastului receptor

Odontoblastul , prin fibra Tomes , ar primi şi transmite impulsul senzitiv până la fibrele

nervoase din pulpa dentară , comportându-se ca un receptor neurosenzorial. Acest lucru ar fi posibil

conform acestei teorii datorită relaţiei dintre terminaţia nervoasă şi prelungirea odontoblastică la limita

pulpo-dentinară a canaliculului dentinar, aceasta putând determina excitaţia fibrei nervoase periferice

pe care o va transmitr fibrelor nervoase pulpare.

Această explicaţie nu a fost acceptată din mai multe motive :

- odontoblastul din punct de vedere embriologic nu este o celulă de origine nervoasă

- fibra Tomes nu se întinde pe întreaga lungime a canaliculului dentinar şi deci teoria nu poate

explica durerea care apare în zona periferică a dentinei expuse

- în situaţii în care fibra odontoblastică a dispărut , durerea dentinară se menţine , atâta timp cât

canaliculele dentinare se menţin deschise.

Teoria hidrodinamică (Brännström 1982)

Această teorie susţine faptul că principala cauză a durerii dentinare o constituie deplasarea

rapidă a lichidului interstiţial intracanalar spre exteriorul sau interiorul tubilor dentinari ca urmare a

variaţiilor de presiune determinate de diverşi stimuli. Aceştia pot fi tactili , termici , osmotici şi

determină mişcarea lichidului interstiţial intracanalar cu o viteză de 2-4mm/sec. , mişcare susceptibilă

de a genera durerea.

Această mişcare stimulează fibrele nervoase (în special cele de tip Aδ) care vor fi deplasate,

întinse sau comprimate de fluxul intracanalicular.

Teoria se bazează pe principiile capilarităţii care reprezintă comportamentul fluidelor situate în

tuburi cu diametrul foarte mic. Canaliculele dentinare sunt nişte tuburi capilare rigide, cu diametru

foarte mic. Datorită diametrului foarte mic forţa de adeziune a moleculelor lichidului la pereţii tubului

dentinar este foarte mare, rezultând deplasarea cu 2-4mm/sec a fluidului dentinar. Fiecare tub golit de

4

lichid va fi reumplut în aproximativ 1 secundă. Această mişcare determină un răspuns rapid la stimulii

fizici, chimici, mecanici, rezultând o durere scurtă, ascuţită, caracteristică durerii dentinare.

Argumente în favoarea acestei teorii:

- În momentul expunerii dentinei , tubulii dentinari sunt deschişi , iar plaga dentinară va fi acoperită

cu un film subţire de fluid dentinar deoarece, în absenţa stimulilor, fluidul prezintă o curgere de la

capătul pulpar al canaliculului dentinar spre capătul deschis, pe suprafaţa dentinei expuse.

- Aplicarea unei hârtii absorbante pe suprafaţa plăgii dentinare va determina deplasarea fluidului

dentinar spre sursa de deshidratare (hârtia absorbantă) şi această mişcare va stimula fibrele

nervoase senzitive determinând senzaţia de durere. Acelaşi fenomen apare şi la uscarea suprafeţei

cu un jet de aer.

- Stimulii reci , tactili , osmotici determină un flux spre exterior al lichidului intracanalar iar aplicarea

de căldură va determina un flux spre interior al lichidului. Majoritatea pacienţilor se plâng de

sensibilitate la rece care produce iniţial contracţie a fluidului în interiorul canaliculului dentinar şi

apoi deplasarea fluidului spre exterior urmată de apariţia durerii.

- La stimulii osmotici – soluţii saline, dulciuri, fructe – care vin în contact cu dentina expusă, se va

produce o deplasare a fluidului dentinar spre soluţia cu o concentraţie osmotică mai mare, deci din

interior spre exterior, prin fenomenul de osmoză

- Stimulii tactili ce acţionează pe suprafaţa detinară determină o compresiune a dentinei care va

produce iniţial o mişcare a fluidului spre interiorul canaliculelor, urmată de un efect de revenire a

fluidului spre exterior, în afara canaliculelor.

Mişcarea fluidului dentinar determină stimularea receptorilor durerii şi se transformă în

semnale electrice, transmiţând stimulul la fibrele nervoase ale pulpei dentare şi de aici la nivel central.

Factorii de care depinde durerea dentinară

Apariţia durerii dentinare este legată de trei factori:

- expunerea dentinei în mediul bucal

- reacţia inflamatorie

- permeabilitatea dentinară.

Condiţia obligatorie în producerea durerii dentinare este prezenţa canaliculelor dentinare

expuse direct în mediul bucal.

Permeabilitatea canaliculelor dentinare depinde de mai mulţi factori:

- vârsta pacientului – odată cu înaintarea în vârstă apar modificări histologice precum remineralizarea

de suprafaţă, scleroza dentinară, depunerea de dentină secundară, terţiară, fenomene care determină

5

închiderea parţială sau totală a canaliculelor dentinare, ceea asigură protecţia împotriva acţiunii

factorilor iritanţi, limitând transmiterea durerii

- fenomenele de senescenţă pulpară determină scăderea volumului camerei pulpare, scăderea

numărului de fibre nervoase şi diminuarea sensibilităţii dureroase

- profunzimea cavităţii – cu cât dentina expusă este mai aproape de camera pulpară, cu atât diametrul

canaliculelor este mai mare, fibrele nervoase terminale sunt mai aproape de mediul exterior şi

transmitere durerii este mai rapidă

- prezenţa detritusului dentinar remanent(DDR) care obliterează timp limitat canaliculele dentinare

prin dopuri intracanalare – împiedică deplasarea fluidului dentinar.

- Prezenţa proteinelor salivare sau plasmatice pot produce o închidere temporară a canaliculelor

dentinare, limitând transmiterea stimulilor nocivi şi apariţia durerii pe timp limitat

Durerea dentinară este determinată de factori ce acţionează asupra excitabilităţii şi

conductibilităţii nervoase şi poate fi influenţată de:

- factori somatici : - infecţii

- factori psihici: - în stări de : - surmenaj ,depresie, afecţiuni nervoase , anxietate

- starea de stress

- perioada fiziologică (ciclu menstrual, sarcină, menopauză);

- starea de convalescenţă după afecţiuni generale severe (anemii, avitaminoze, boli infecto-

contagioase, etc.);

În afecţiuni generale durerea este pasageră, temporară, determinată de reducerea pragului

dureros.

S-a constatat că dentina hipersensibilă prezintă un număr mai mare de canalicule dentinare

deschise pe unitatea de suprafaţă, cu diametrul mai mare decât în cazul unei dentine nedureroase.

Apariţia durerii dentinare necesită, în concluzie, câteva elemente esenţiale pentru apariţia sa : -

plaga dentinară expusă în mediul bucal

- prezenţa stimulilor şi apariţia fenomenului hidrodinamic

- sensibilizarea fibrelor nervoase terminale şi producerea unei inflamaţii neurogene.

Hipersensibilitatea dentinară

Etiologie - modificări anatomice bruşte, cu pierderea integrităţii dentare, care nu permit

complexului pulpo-dentinar adaptarea la noile condiţii create :

- Traumatisme dentare cu pierderea smalţului şi expunerea dentinei în mediul extern (fracturi dentare

în smalţ şi în dentină fără deschiderea camerei pulpare)

- Intervenţii chirurgicale parodontale care duc la expunerea dentinei cervicale în mediul bucal

6

- Manopere terapeutice - realizarea de preparaţii pentru restaurări directe şi indirecte în

tratamentul leziunilor carioase şi necarioase

- preparare de bonturi în scopul acoperirii dinţilor cu proteze conjuncte

- Aplicarea tehnicilor de albire a dinţilor.

Semne clinice

- durere provocată de agenţi fizici(cald,rece), chimici(dulce), electrici

- durerea este limitată pe perioada acţiunii excitantului şi este localizată, pacientul putând indica

dintele cauzal

- intensitatea durerii este redusă sau moderată

- durerea este reproductibilă prin stimulare adecvată

- palparea cu sonda, masticaţia, periajul nu sunt, în general, dureroase

- durerea are tendinţă de remisiune în timp, chiar fără tratament, prin reacţia de apărare a

complexului pulpo-dentinar prin formarea dentinei de reacţie şi scăderea permebilităţii

canaliculelor dentinare

Hipersensibilitatea postoperatorie

Este o entitate aparte în cadrul categoriilor hipersensibilităţii

Apare după realizarea unui tratament restaurator aparent corect

Apare în special după restaurări realizate cu materiale compozite

Are incidenţă crescută

Prezintă dificultăţi de tratament

Semne clinice

Obiectiv: - obturaţie coronară din material compozit aparent corect realizată

Subiectiv: - sensibilitate sau chiar durere la aplicare de stimuli fizici(cald,rece,presiune

masticatorie) sau chimici (dulce)

- apare aproape imediat postoperator şi se menţine de la câteva săptămâni până la

câteva luni

Mecanisme de apariţie a hipersensibilităţii postoperatorii

1. Uscarea excesivă a plăgii dentinare

- prin utilizarea spray-ului de aer în vederea uscării plăgii se produce distensie adiabată la nivelul

suprafeţei dentinare cu evaporare de limfă dentinară , şi consecutiv se produce deplasarea fluidului

intracanalicular

7

- în a doua etapă , după aplicarea răşinii de bonding , aceasta va fi polimerizată şi va suferi o

contracţie ce se va supraadăuga deplasării lichidiene existente din etapa precedentă

2. Prin infiltraţie marginală

- în cazul în care realizarea adeziunii obturaţiei la pereţii dentinari a fost deficitară prin:

- uscare incompletă sau excesivă

- contaminarea plăgii cu salivă

- gravare acidă deficitară

- în cazul compozitului microgapul(microspaţiu) rezultat nu se va micşora în timp ca la amalgam ,

din contră

- existenţa acestui microspaţiu nu este evidentă în prima perioadă de existenţă a obturaţiei , iar dacă

cavitatea a fost preparată retentiv şi materialul se menţine prin retenţie mecanică , nu există semne

clinice obiective iniţiale asupra acestei deficienţe.

3. Prin microfisuri apărute în smalţul adiacent obturaţiei.

Cauzele microfisurilor sunt :

- erori în etapa de preparare a cavităţii (timpul chirurgical)

- căptuşirea deficitară a marginilor de smalţ nesusţinute

- ghiderea greşită a contracţiei de polimerizare a materialului , ce va duce la suprasarcina peretelui

expus.

Hiperestezia dentinară

Este sindromul dureros care apare ca urmare a unor modificări metabolice, biochimice cu sau

fără modificări anatomice, în zone retentive, mai puţin accesibile funcţiei de autoîntreţinere. Cea mai

reprezentativă formă este hiperestezia dentinară de colet (HDC) care reprezintă o hipersensibilitate

dureroasă a suprafeţei dentare apărută la nivelul coletului dentar , ca urmare a expunerii dentinei

cervicale în mediul bucal.

Afecţiunea este prezentă la 10-20% din populaţia adultă, mai frcventă la femei. apare la grupa de

vârstă 20-40 ani şi la pacienţii cu poarodontopatii frecvenţa este de 72-98%.

Etiologie

- vicii de dezvoltare - 10% - joncţiunea smalţ - cement nu se realizează

- expunere de dentină - 90% - retracţii gingivale apărute în cadrul bolii prodontale

- chiuretaje , detartraje

- intervenţii chirurgicale parodontale

8

- pierderi de smalţ - uzura dentară datorată unor traumatisme

ocluzale cronice, abraziune, atriţie, abfracţie

- eroziuni produse de factori exogeni sau

endogeni

- utilizarea unei tehnici incorecte de periaj care

determină o abraziune cervicală marcată

Semne clinice

- durere provocată de agenţi mecanici(palpare cu sonda, acţiunea instrumentarului manual sau

rotativ, periajul dentar), fizici(rece,cald), chimici(dulce,acru), osmotci

- durerea este acută, de scurtă durată, fulgurantă, limitată la perioada acţiunii excitantului

- durerea are tendinţa de agravare putând determina apariţia inflamaţiei pulpare acute

- durerea poate avea un caracter afectiv deosebit determinând pacientului o stare de nervozitate

accentuată

Stimuli dureroşi care determină hiperestezia dentinară sunt:

Termici - alimente calde , reci

- jet de aer

Chimici - alimente dulci , acide

- regurgitaţii acide

- derivaţi acidogeni din placa bacteriană

Mecanici - periaj dentar individual

- mijloace suplimentare de igienă

- periaj profesional cu paste abrazive

- fricţiunea croşetelor

- metode de albire a dinţilor

- palparea cu sonda a suprefeţelor dentare

- masticaţia unor alimente dure

Osmotici - soluţii saline , glucozate

Dintele hipersensibil are de 8 ori mai multe canalicule deschise la suprafaţă şi diametrul

acestora este dublu comparativ cu dentina sănătoasă. Suprafeţele dentare hiperestezice sunt acoperite

de un strat mineral cristalin foarte uşor de îndepărtat cu ajutorul unui acid slab pe când dentina

sănătoasă este acoperită de un strat amorf a cărui eliminare după aplicarea unui acid slab este parţială

sau inexistentă.

Hipersensibilitatea şi hiperestezia pot coexista în:

9

Carii de colet cu evoluţie lentă - hipersensibilitate în interiorul cavităţii

- hiperestezie la JSC şi JSD

Carii incipiente cu demineralizare - hipersensibilitate în zonele profunde

- hiperestezie în zonele de demineralizare superficiale

Bonturi coronare şlefuite şi neprotejate - hipersensibilitate iniţial , apoi hiperestezie

Cavităţi preparate şi obturate provizoriu (protejate) incorect - hipersensibilitate iniţial , apoi

hiperestezie.

Diagnosticul diferenţial al hiperesteziei şi hipersensibilităţii dentinare

Diagnosticul diferenţial se face cu :

- procesele carioase – durerea spontană şi durerea provocată la rece şi la cald ce nu dispare odată cu

îndepărtarea excitantului reprezintă stări preinflamatorii (hiperemia preinflamatorie)

- fracturi dentare complicate cu deschiderea camerei pulpare – se poate pune în evidenţă orificiul de

deschidere al camerei pulpare

- fisuri dentare – durerea apare în special în timpul masticaţiei şi nu există pierdere de substanţă dură

dentară cu expunerea dentinei

- caria dentară profundă cu deschiderea camerei pulpare apărută ca urmare a îndepărtării dentinei

alterate – durerea are alte caracteristici şi se observă orificiul de comunicare cu camera pulpară.

Diagnosticul diferenţial dintre hipesensibilitatea dentinară şi hiperestezia dentinară :

- în hiperestezia dentinară durerea apare la palpare cu sonda, la periaj, la acţiunea cu instrumentarul

de mână sau rotativ, la masticaţie iar în hipersensibilitatea dentinară nu apare durerea în aceste

situaţii

- hiperestezia dentinară netratată are tendinţa de agravare, cu apariţia inflamaţiei pulpare iar

hipersensibilitatea dentinară are tedinţa spontană de remisiune în timp a durerii chiar şi fără

tratament

- în hiperestezia dentinară durerea are intensitate mai mare şi o caracteristică afectivă deosebită, ce

determină pacientului o stare de nervozitate, iar în hipersensibilitatea dentinară durerea este de

intensitate redusă sau medie, suportabilă şi fără implicaţii asupra psihicului pacientului.

Tratamentul hiperesteziei şi hipersensibilităţii dentinare

Etapele realizării unui tratament corect :

- realizarea unui diagnostic pozitiv şi diferenţial corect al afecţiunii dureroase

- tratamentul preventiv împotriva factorilor de risc – periaj, igienă orală, alimentaţie

- depistarea factorilor etiologici ai afecţiunii şi îndepărtarea lor

10

- tratamentul simptomatic - efectuat de pacient la domiciliu

- efectuat de medic în cabinet

- retratarea afecţiunii atunci când este necesar.

Tratamentul preventiv al durerii dentinare

Tratamentul preventiv asigurat de medic se realizează prin :

- utilizarea cu blândeţe a instrumentelor pentru detartraj

- utilizarea agenţilor de desensibilizare după intervenţiile terapeutice

- realizarea corectă a restaurărilor

- utilizarea agenţilor de desensibilizare după aplicarea metodelor de albire

- monitorizarea pacienţilor

Tratamenul preventiv asigurat de pacient se realizează prin :

- aplicarea unei tehnici corecte de periaj dentar individual

- respectarea instrucţiunilor de utilizare a pastelor de dinţi desensibilizante

- utilizarea unor periuţe de dinţi cu duritate medie

- realizarea periajului dentar după consumul de alimente şi băuturi acide

- evitarea utilizării excesive a metodelor de curăţare interdentară (scobitori, aţă dentară).

Tratamentul etiopatogenic al durerii dentinare

Se realizează prin :

· Corectarea igienei orale defectuoase – se pune în evidenţă prin utilizarea revelatorilor de placă şi se

dau indicaţii pacientului cu privire la tehnica de periaj corectă şi utilizarea periei şi pastei de dinţi

corespunzătoare

· Controlul plăcii bacteriene – realizarea unui periaj profesional şi detrartraj, eventual sub anestezie,

dacă este necesar

· Corectarea igienei orale în exces care poate determina apariţia unor leziuni de uzură

· Controlul atacului acid prin supravegherea consumului de:

- alimente acide (fructe,iaurt,citrice,salate,murături)

- băuturi acide(vin,sucuri,cola)

- substanţe medicamentoase(aspirină,vitaminaC buvabile)

· Controlul secreţiei salivare în cazul în care pacientul are hipo sau asialie indusă de afecţiuni ale

glandelor salivare sau determinată de substanţe medicamentoase utilizate pentru tratamentul altor

afecţiuni generale

· Controlul bulimiei, refluxului gastrointestinal , alcoolismului

11

Tratamentul simptomatic

Tratamentul simptomatic se realizează - de către pacient la domiciliu

- de medic în cabinet.

Tratamentul presupune utilizarea unor agenţi desensibilizanţi care să aibă anumite calităţi :

- să fie substanţe biocompatibile cu pulpa dentară şi ţesuturile moi

- să fie uşor de aplicat şi să nu producă durere

- să aibă eficacitate pe o perioadă lungă de timp şi după un număr cât mai redus de şedinţe

- să nu modifice culoarea dintelui

- să permită reluarea tratamentului la nevoie

- să nu producă efecte secundare prin cumul cantitativ.

Obiectivele desensibilizării sunt :

- blocarea sau reducerea diametrulu canaliculelor dentinare pentru a micşora permeabilitatea şi a

reduce deplasarea fluidului dentinar din interiorul lor

- reducerea excitabilităţii fibrelor nervoase senzitive de la capătul pulpar al canaliculelor dentinare.

Tratamentul efectuat de pacient la domiciliu

Pacientul poate utiliza diferite substanţe sub formă de paste de dinţi, geluri dentare, ape de

gură. Substanţele active conţinute de acestea sunt :

- pentru desensibilizarea fibrelor nervoase - nitrat de K şi clorură de K

- pentru obliterarea canaliculelor dentinare – clorură de stronţiu, acetat de stronţiu, fluoruri, citrat de

sodiu.

Nitrat/clorură de potasiu

Acţionează prin eliberarea ionilor de potasiu, care acţionează asupra fibrei nervoase senzitive

în mod bifazic :

- o fază iniţială scurtă (15-20sec) caracterizată clinic printr-o senzaţie de arsură, înţepătură

- o fază de inhibiţie prelungită, determinată de nivelul crescut de potasiu în jurul fibrei nervoase

senzitive situată la capătul pulpar al canaliculelor dentinare. Ionul de potasiu determină

depolarizarea membranei fibrei nervoase după care, acestea nu se mai pot repolariza, deci nu se mai

poate transmite excitaţia nervoasă total sau parţial atâta timp cât potasiul este prezent în jurul

fibrelor nervoase canalare.

Aceste substanţe se pot utiliza sub formă de paste de dinţi în care concentraţia de nitrat sau

clorură de potasiu este de 5%. Realizarea unui periaj dentar de 2 ori pe zi cu paste de dinţi cu nitrat sau

clorură de potasiu, timp de 8 săptămâni, determină reducerea sensibilităţii dureroase.

12

Pastele de dinţi cu nitrat/clorură de potasiu au o toxicitate scăzută şi produc rareori accidente

alergice sau iritative după utilizarea lor îndelungată.

Preparate cu clorură de K - Sensodine F - conţine clorură de K 3,75% şi fluorură de Na 0,32%.

Alte preparate care conţin nlorură de K sunt sub formă de gel, aplicate cu ajutorul unui

conformator individual.

Clorură/acetat de stronţiu

Acţionează prin precipitarea proteinelor din matricea organică a dentinei şi formarea unui

depozit organic insolubil care determină reducerea diametrului canaliculelor dentinare şi scăderea

permeabilităţii acestora. Ca urmare se va reduce deplasarea fluidului dentinar în interiorul canaliculelor

şi scade răspunsul fibrei nervoase la stimuli.

Aceste substanţe se găsesc în paste de dinţi în concentraţie de 10%. Utilizarea pastelor de dinţi

care conţin clorură de stronţiu necesită precauţii legate de cantitatea de stronţiu ce poate fi ingerată în

timpul periajului. Prin folosirea zilnică a acestor paste de dinţi un copil de 5-7ani poate ingera

8-6mg/zi, un copil de 11-13 ani 4,3mg/zi şi un adult de până la 35 ani 2,7mg/zi. Aceste paste nu sunt

recomandate la copiii dub 5 ani la care doza maximă admisă de stronţiu este de 0,9mg/zi.

Preparate – Sensodyne Classic, Thermodent

Fluoruri

Concentraţia de F din pastele de dinţi, ape de gură, geluri este destul de ridicată pentru a

reduce activitatea carioasă, dar totuşi prea mică pentru a reduce eficient sensibilitatea dentinară.

Desensibilizarea dată de F se presupune că apare datorită reacţiei dintre F şi Ca (din fluidul dentinar),

formând florură de Ca insolubilă care precipită în interiorul canaliculelor. Acumularea precipitatului

îngustează canaliculele dentinare şi micşorează deplasarea fluidului prin canalicule şi ca urmare apare

diminuarea răspunsului dureros la stimulii externi.

Paste de dinţi cu F – Colgate, Sensodyne F, Blend-a- Med, Fluocaril etc.

Geluri cu F - conţin fluorură aminică 1,25% (Elmex gel) – se aplică prin periere(cu periuţa de

dinţi) timp de 2 minute, o dată pe săptămână

- conţin fluorură de staniu 0,4% (Gel Kam, Gel Stop) – se combină cu

hidroxiapatita rezultând fluorofosfat stanos care obliterează canaliculele dntinare

Colutorii pe bază de F – formează o peliculă protectoare şi au rol de remineralizare

- NaF 0,2% - aplicaţii săptămânale

- NaF 0,1% (Ebur F)

- NaF 0,05% (Fluorinse) – aplicări zilnice

13

- fluorură aminică organică 0,025% (Sensitive Plus) – reduce tensiunea superficială a

fluidului salivar potenţând contactul F cu suprafeţele dentare

Pe parcursul aplicării acestor preparate se recomandă pacientului să nu clătească, să nu

mănânce şi să nu fumeze timp de 30 minute.

Citrat de sodiu

Citratul de sodiu dibazic în gel poliglicoidic este un compus activ care determină precipitarea

ionului citric din citratul de sodiu cu calsiul dentinar. Apariţia acestor precipitate determină obliterarea

parţială a canaliculelor dentinare.

Pasta de dinţi cu citrat de sodiu – Protect – mai puţin utilizată.

Tratamentul efectuat de medic în cabinet

Tratamentul în cabinet este indicat atunci când:

- sensibilitatea dureroasă necesită o ameliorare imediată datorită caracterului său acut

- tratamenul realizat de pacient la domiciliu nu a dat rezultate şi durerea a revenit.

Înainte de realizarea oricărui tratament se îndepărtează agenţii agravanţi ai simptomatologiei –

placa bacteriană, tartru – prin periaj profesional cu paste abrazive , eventual sun anestezie atunci când

este nevoie.

Oxalaţii

Agenţii pe bază de oxalaţi utilizaţi în cabinet sunt .

- oxalat de potasiu

- oxalat feric

- oxalat de aluminiu.

Cei mai utilizaţi sunt oxalaţii de potasiu (Protect, Sensodyne Sealant Kit). Ionii oxalici

reacţionează cu calciul şi formează cristale insolubile de oxalat de Ca care se cuplează cu dentina

canalară, fără a pătrunde prea mult în interiorul canaliculului dentinar. Cristalele formate sunt relativ

mari, de ordinul 1-2µm, şiacestea închid parţial sau total orificiul canaliculelor dentinare reducând

conductanţa hidraulică a acestora.

Preparatele se aplică prin badijonare pe plaga dentinară sensibilă timp de 1-2min. Pentru

eficacitate tehnica trebuie repetată.

Compuşii cu calciu

14

Compuşii cu calciu aplicaţi pe suprafaţa dentinară determină precipitarea cristalelor minerale

de săruri de Ca pe suprafaţa canaliculelor dentinare.

Preparate utilizate – soluţii de hidroxid de Ca în apă sterilă sau un fosfat dibazic de calciu sub

formă de liner. Unii autori consideră că pentru o îmbunătăţire a efectului este bine ca materialul să fie

acoperit cu ciment parodontal (în hiperestezia cervicală) sau de alt material pentru alte localizări care

permit aplicarea unui material restaurator provizoriu. Efectul apare în timp.

Fluoruri

Fluorul este un agent chimic frecvent utilizat pentru acţiunea sa desensibilizantă, fiind prezent

în componenţa pastelor de dinţi, apelor de gură, a gelurilor cu aplicare locală. Acţiunea lui se bazează

pe :

- posibilitatea fluorului de difuza în interiorul plăcii bacteriene şi de a inhiba dezvoltarea unor

microorganisme

- posibilitatea ionilor de fluor de a precipita pe suprafaţa dintelui şi de a reduce energia liberă de la

acest nivel împiedicând colonizarea germenilor şi deci formarea plăcii bacteriene

- posibilitatea ionilor de fluor de a precipita sub formă de cristale de hidroxiapatită care vor

determina reducerea diametrului canaliculelor dentinare şi diminuarea mişcării fluidului dentinar în

interiorul acestora.

Forme de prezentare a soluţiilor cu fluor :

- combinaţii organice de fluor

- combinaţii anorganice de fluor

- combinaţii de fluor cu acid fosforic.

Combinaţiile organice de fluor :

- fluorură de amină 1,23% (Elmex, Fluocal) – au ca rezultat reducerea solubilităţii smalţului şi

permite legarea fluorului la suprafaţa dentinară. Se aplică prin badijonare cu bulete de vată în

condiţii de izolare, 2 şedinţe pe an.

- Duraphat-ul – sub formă de varnish care conţin fluor într-o soluţie alcoolică de răşină naturală.

Aplicarea se face prin tamponare cu buletă de vată, în condiţii de izolare. Este un produs

controversat, poate produce iritaţii ale mucoasei gingivale sau reacţii alergice.

Combinaţii anorganice de fluor :

- nafestezina – fluorură de sodiu cu caolin şi glicerină în părţi egale. Se aplică prin badijonare timp

de 5-10 minute cu o buletă de vată, pe dintele izolat şi uscat. Rezultatele se obţin după 5-6 şedinţe

de tratament la interval de 2-3 zile

15

- produşi de silicofluorură sodică sub două forme

- soluţie saturată care se aplică prin badijonare pe suprafaţa dentinară, formând un gel

de calciu care formează o barieră în transmiterea impulsului dureros

- silicofluorura sodică în combinaţie cu hidroxidul de Ca care se aplică în două etape- se

aplică silicofluorura sodică timp de 1-2minute apoi se aplică hidroxidul de calciu timp

de 1 minut. Dintele trebuie să fie izolat şi uscat.

Combinaţii de fluor cu acid fosforic

Acidul fosforic prin demineralizarea suprafeţei dentinare permite fluorurii de Na să pătrundă

în interiorul smalţului şi să se fixeze, prin formare de cristale de fluoapatită foarte rezistente. Metoda a

fost utilizată acolo unde durerea a apărut pe zone unde se mai află un strat subţire de smalţ.

Utilizarea adezivilor în tratamentul durerii dentinare

O metodă de desensibilizare a dentinei constă în aplicarea unor soluţii pe bază de polimeri de

tip HEMA – compus organic hidrofil – care acoperă suprafaţa zonei de tratat cu un strat fin care rezistă

mai bine la agresiunile din mediul extern.

Acţiunea adezivilor dentinari se bazează pe denaturarea proteinelor de la suprafaţadentinei

expuse direct în mediul bucal. Se produce o sigilare a canaliculelor dentinare cu reducerea

permeabilităţii şi limitarea deplasării fluidului dentinar, determinând ameliorarea durerii pe o perioadă

mai îndelungată de timp.

Indicaţiile utilizării adezivilor :

- desensibilizarea preparaţiilor realizate pentru restaurări directe sau indirecte – se va realiza în

şedinţa în care preparaţia este realizată şi restaurată(pentru restaurările directe). Dacă este vorba de

o restaurare indirectă, desensibilizarea se poate realiza imediat după realizarea preparaţiei.

- Desensibilizarea bonturilor dentare pregătite pentru a primi o piesă protetică, pentru a preveni

sensibilitatea ce ar putea apărea după cimentarea pieselor protetice.

- În preparaţii , după demineralizare şi înainte de folosirea adezivului necesar pentru tehnica de lucru

aleasă – poate determina creşterea forţei de adeziune şi reduce posibilitatea infiltraţiilor marginale.

Se reduce astfel riscul apariţiei hipersensibilităţii postoperatorii.

Produse comerciale

Gluma Desensitizer (Hereus Kultzer)

- conţine 5% glutaraldehidă, 35% HEMA şi apă şi se prezintă în flacoane. Se aplică după

uscarea regiunii sensibile cu bulete de vată se fricţionează timp de 30 sec. suprafaţa şi se usucă cu

grijă.

16

- creşte forţa de adeziune şi scade microinfiltraţia marginală

- mai slab în regiunea cervicală

SuperSeal (Phoenix)

- este o combinaţie de săruri de oxalat de K , prezentat în flacoane.Tehnica de aplicare este

identică cu cea de mai sus

- are indicaţii mai ales în leziunile cervicale de abfracţie unde este foarte eficient

- nu imbunătăţeşte microinfiltraţia marginală

All-Bond DS (Bisco)

- conţine - primer A – NTG-GMA, acetonă, etanol

- primer B – BPDM, acetonă

- soluţie de curăţare a preparaţiei – 2% clorhexidină gluconat

- este fotoplimerizabil, are compoziţie complexă şi tehnica de utilizare presupune amestecarea

soluţiilor din cele 2 flacoane în care se prezintă substanţa, după care se aplică în 5-6 straturi fără uscare

între ele. După aplicarea straturilor dse usucă şi se fotopolimerizează 20 sec. Datorită penetrării rapide

în canaliculele dentinare pacientul poate avea o senzaţie dureroasă pasageră şi senzaţie de rece.

- după aplicare se testează sensibilitatea dureroasă cu un jet de aer rece şi dacă persistă se repetă

manoperele

Health-Dent Desensitizer (Healtdent)

- conţine 35% HEMA, 5% benzalkoniu clorat, 0,5% fluorură de natriu şi apă în flacon picurător.

După uscarea dentinei se aplică prin tamponare cu bulete de vată timp de 30 sec.după care se usucă cu

atenţie.

- pacienţii pot avea gust/miros neplăcut.

Alte preparate :

- HurriSeal (Beutlich Pharmaceutic)

- Microprime (Danville Materials)

- Dentin Desensitizing System (Southwest Dental)

- D/Sens (Centrix)

- Desensitize (Den –Mat)

- Sensodyne Dentin Desensitizer (Block Drug Comp.)

- UltraEZ (Ultradent), etc.

Ionoforeza

Este o metodă fizică utilizată în tratamentul durerii dentinare. Este o metodă prin care ionii de

fluorură de sodiu sunt dirijaţi în canaliculele dentinare (cu ajutorul curentului electric cu amperaj mic)

17

şi sunt depuşi sub formă de fluorură de calciu. Prin precipitarea fluorurii de calciu se produce

micşorarea diametrului canaliculelor dentinare şi este diminuată deplasarea fluidului din interiorul

acestora.

Efectul obţinut este temporar şi metoda trebuie repetată. Doza de aplicare este de 1mA/minut

sau 0,5mA/2min pentru tratamentul dentinei dureroase.

În utilizarea aparatului de ionoforeză trebuie să se ţină seama de câteva principii:

- aplicatorul trebuie să fie menţinut în poziţie stabilă, orice mişcare a acestuia poate determina un

scurtcircuit al sistemului

- trebuie să se realizeze izolarea foarte strictă a zonei care beneficiază de tratament

- aplicarea metodei pe un dinte care a avut anterior o sensibilitate severă poate determina reacţii

nedorite – de aceea este bine să se realizeze anterior tratamentului un examen radiologic

- la pacienţii care prezintă durere la rece este bine ca soluţia de fluorură de sodiu să fie încălzită.

Dezavantajele metodei – necesită aparatură specială şi foloseşte curent continuu redresat de

9V şi intensitatea de 1mA.

Terapia cu laser

Este cea mai modernă metodă de tratament ce are ca rezultat reducerea numărului de

canalicule dentinare deschise şi micşorarea diametrului acestora. Laserul acţionează prin micşorarea

lumenului canalar cu închiderea parţială sau totală a acestuia. Dirijarea fascicolului laser trebuie să ţină

cont de structura dentinară şi de orientarea canaliculelor în zona de lucru.

Acţiunea radiaţiei laser produce:

în prima etapă - evaporarea imediată a componentelor organice din dentina intertubulară;

în etapa a doua - prin creşterea energiei laser, dentina peritubulară (mai bogată în componente

anorganice) se topeşte, cu obstruarea parţială a canaliculelor dentinare.

Dezavantajele metodei - este costisitoare

- necesită aparatură sofisticată şi personal calificat

- necesită protecţie eficientă pentru personalul medical şi pentru

pacient

- nu este suficient studiată şi experimentată.

Avantajele metodei - necesită doar o şedinţă de tratament

- radiaţia laser acţionează eficient la suprafaţa dentinară.

Tipuri de klasere utilizate :

Laser cu dioda Ga-Al-As care acţionează prin:

- blocarea depolarizării fibrelor nervoase tip C

18

- obstruarea canaliculelor dentinare .

Are eficacitate 30-100% ( Kimura şi colab. 2000)

Laser Nd:Yag care - închide canaliculele dentinare

- coagulează fluidul dentinar reducând permeabilitatea dentinei.

Laser CO care obstruează canaliculele dentinare în 60-100% din cazuri.

Procedee chirurgicale

Atunci când durerea dentinară la nivelul coletului este determinată de retracţia gingivală ca

urmare a unei afecţiuni parodontale, se poate recurge la un procedeu chirurgical care constă în aplicarea

unui lambou mucogingival peste suprafaţa radiculară expusă.

Tratament nespecific prin restaurări adezive

Este indicat atunci când durerea dentinară este însoţită şi de pierdere de substanţă dură dentară,

de natură carioasă sau necarioasă.

Atunci când durerea dentinară este însoţită de pierdere de substanţă este indicat de la început un

tratament restaurator

Dacă pierderea de ţesut dentar este minimă se poate alege pentru restaurare o răşină cu

vâscozitate scăzută, fluidă, asociată cu adezivi de ultimă generaţie

În cazul existenţei durerii dentinare determinate de prezenţa unui proces carios, tratamentul

acestuia şi restaurarea adezivă ulterioară permit tratamentul simultan al leziunii carioase şi al

durerii dentinare

În formele incipiente de carie, fără leziune cavitară, sigilarea adezivă a suprafeţei dureroase este

eficientă pe termen lung

Atunci când leziunea este la nivel cervical şi mai ales când se datorează uzurii dentare,

tratamentul durerii este dificil datorită etiologiei multifactoriale

Metoda de tratament prin restaurări adezive permite sigilarea canaliculelor şi a suprafeţei

dentinare, producând o ameliorare mai îndelungată a durerii, deşi uneori aceasta poate să reapară. Se

pot utiliza răşini compozite sau cimenturi ionomere de sticlă de vâscozităţi variabile, în funcţie de

situaţia clinică.

Pacientul este sfătuit să utilizeze pentru periajul cotidian paste de dinţi cu putere abrazivă

mică.

Această metodă de tratament este mai eficientă pe termen lung faţă de celelalte metode.

Dezavantajul este că, de cele mai multe ori sunt mai invazive, prin necesitatea preparării ţesutului dur

dentar, fie ea şi minimă, pentru obţinerea unui substrat favorabil adeziunii.

19

Metode de tratament al durerii dentinare utilizate în trecut :

badijonări cu formol 30% (realizarea unui precipitat, cu denaturarea fibrei Tomes şi reducerea

sensibilităţii dureroase);

badijonări cu Tresiolan (amestec de esteri siliconici), timp de 1-2 min., repetat de 4-5 ori;

impregnări cu nitrat de argint 10% şi formalină sau hidrochinonă (precipitat negru);

impregnări cu clorură de Zn şi ferocianură de K (precipitat alb);

impregnări cu sulfat de Cu şi tinctură de iod;

obturarea provizorie a cavităţii cervicale cu plastobtur, conţinând 2,5% - 5% paraformaldehidă,

timp de 48 respectiv 24 de ore;

aplicarea de lacuri cianoacrilice, cu efect izolator imediat, dar de scurtă durată;

aplicarea de corticosteroizi pe zona hipersensibilă.

Aceste substanţe s-au dovedit a fi nocive, nefiind compatibile cu ţesutul pulpar şi mucoasa

gingivală şi de aceea s-a renunţat la ele. Rezultatele obţinute cu ajutorul acestora era instabil.

20