Curs 1 Durerea

21
DUREREA - durerea constituie o experienţă frecvent întâlnită în cursul existenţei fiinţelor vii - în 1986 Asocaţia Internaţională pentru Studiul Durerii (IASP) defineşte durerea ca: „o experienţă dezagreabilă senzorială şi emoţională asociată unei leziuni tisulare reală, potenţială sau descrisă în termenii unei astfel de leziuni" - mult timp necesitatea combaterii durerii nu a fost însă clar definită. În mediul medical, cel chirurgical mai ales, durerea era considerată drept o componentă "fiziologică", indisolubil legată de boală şi/sau actul operator. Astfel, sunt bine cunoscute cuvintele care erau adresate de către chirurgi pacienţilor: "suferă sau mori". Atitudinea corpului medical faţă de durere începe să se modifice din a doua jumătate a secolului XIX, o dată cu descoperirea efectelor analgetice ale opiumului, protoxidului de azot, eterului sulfuric şi utilizarea acestora cu scopul de a cupa durerea din timpul intervenţiilor chirurgicale. Anul 1846 este considerat anul apariţiei anesteziei ca viitoare specialitate, odată cu realizarea primelor intervenţii chirurgicale "nedureroase" (Wells, Morton)

description

curs ATI

Transcript of Curs 1 Durerea

Page 1: Curs 1 Durerea

DUREREA- durerea constituie o experienţă frecvent întâlnită în cursul existenţei fiinţelor vii

- în 1986 Asocaţia Internaţională pentru Studiul Durerii (IASP) defineşte durerea ca: „o experienţă dezagreabilă senzorială şi emoţională asociată unei leziuni tisulare reală, potenţială sau descrisă în termenii unei astfel de leziuni"

- mult timp necesitatea combaterii durerii nu a fost însă clar definită. În mediul medical, cel chirurgical mai ales, durerea era considerată drept o componentă "fiziologică", indisolubil legată de boală şi/sau actul operator. Astfel, sunt bine cunoscute cuvintele care erau adresate de către chirurgi pacienţilor: "suferă sau mori". Atitudinea corpului medical faţă de durere începe să se modifice din a doua jumătate a secolului XIX, o dată cu descoperirea efectelor analgetice ale opiumului, protoxidului de azot, eterului sulfuric şi utilizarea acestora cu scopul de a cupa durerea din timpul intervenţiilor chirurgicale. Anul 1846 este considerat anul apariţiei anesteziei ca viitoare specialitate, odată cu realizarea primelor intervenţii chirurgicale "nedureroase" (Wells, Morton)

Page 2: Curs 1 Durerea

- conform datelor actuale, experimentale şi clinice, durerea este, în fapt, expresia sumaţiei complexe dintre senzaţia dureroasă iniţială, declanşată de acţiunea unui stimul dureros care are o bază neurofiziologică şi neurobiochimică, şi comportamentul „algic”, respectiv totalitatea reacţiilor de răspuns ale organismului faţă de această senzaţie dureroasă.

- leziunile care pot declanşa acest răspuns complex al organismului definit ca durere pot fi reale (traumatism, arsură, incizie chirurgicală, etc.), percepute ca reale (durerea reflectată: durerea din regiunea scapulo-humerală dreaptă în colica biliară), sau potenţiale (durerea în membrul "fantomă", după extirparea unor regiuni anatomice: membrul inferior amputat, mastectomia radicală, etc.)

- la pacientul anesteziat, de exemplu, vom înregistra o serie de reacţii faţă de un stimul chirurgical dureros intens sau incomplet blocat în transmisia sa, dar nu durerea per-se, aşa cum este definită de IASP

Page 3: Curs 1 Durerea

TerminologieAlodinie: durere provocată de un stimul care în condiţii

normale nu este dureros.Analgezie: absenţa durerii în prezenţa stimulilor dureroşi.Anestesia dolorosa: prezenţa durerii într-o zonă sau regiune anesteziată.Cauzalgie: durere persistentă, de tip arsură, apărută după

leziunea traumatică a unui nerv.Durere centrală: durere generetă de leziuni ale sistemului nervos

central.Hiperalgezie: sensibilitate crescută la stimuli dureroşi de intensitate

obişnuită/mică.Hiperestezie: sensibilitate crescută la orice tip de stimul.Hiperpatie: sindrom dureros caracterizat prin hiperreacţie şi

postsenzaţie la stimulii dureroşi.Hipoalgezie: sensibilitate scăzută la stimuli dureroşi.Hipoestezie: sensibilitate scăzută la orice tip de stimul.Modulare: prelucrarea unui stimul lezional (input-ul

informaţional dureros) în sensul diminuării sau amplificării acestuia.

Page 4: Curs 1 Durerea

Nevralgie: durere în teritoriul de distribuţie al unui nerv.Neuropatie: afectare funcţională sau anatomică a unui nerv.Nociceptor: receptor sensibil preferenţial la acţiunea unui

stimul dureros sau potenţial dureros.Nocicepţie: complexul fenomenelor electrochimice care apar

pe traiectul parcurs de input-ul informaţional dureros de la nivelul situsului unei leziuni tisulare active (periferic) până la nivelul percepţiei durerii (central). Fenomenele electrice şi chimice ale nocicepţiei sunt reprezentate de: captarea, transducţia, transmisia şi prelucrarea complexă input-ului informaţional dureros.

Prag al durerii: intensitatea minimă necesară unui stimul pentru a iniţia nocicepţia.

Prag de toleranţă la durere: valoarea maximală a intensităţii unui stimul dureros care poate fi tolerată fără iniţierea

nocicepţiei.Receptor nociceptiv: vezi nociceptor.Stimul lezional, nociv: stimul care provoacă leziuni tisulare

având ca percepţie finală durerea.

Page 5: Curs 1 Durerea

Clasificare

-datorită semnificaţiilor şi implicaţiilor terapeutice diferite trebuie făcută, de la început, distincţia dintre diferitele tipuri de durere. Principalele clasificări ale durerii folosesc criteriul temporal şi criteriul originii

A. Criteriul temporal (dpdv al duratei):1. Durerea acută (traumatism, arsură, act operator, infarct miocardic), este o

durere recentă, intensă, însoţeşte activarea sistemului nervos simpatic: reacţie vegetativă cu hipertonie simpato-adrenergică, determină stări de anxietate, are valoare biologică prin reacţia reflexă de apărare pe care o generează.

-durerea perioperatorie este tipul de durere acută care apare la pacientul chirurgical în timpul intervenţiei şi în perioada postoperatorie.

- studii aprofundate subliniază rolul actului operator în determinarea caracteristicilor DPO. Intervenţia chirurgicală, prin sediul şi tipul său, influenţează durerea postoperatorie

Page 6: Curs 1 Durerea

2. Durerea cronică de origine neoplazică sau non-neoplazică, este o durere de durată îndelungată (peste 1-6 luni), de intensitate mai redusă comparativ cu durerea acută, datorită fenomenului de creştere a toleranţei la durere.

- pe fondul cronic dureros pot să apară exacerbări ale intensităţii durerii

- nu este însoţită de reacţie vegetativă, simpato-adrenergică, iar ca răsunet comportamental-afectiv caracteristic sunt stările depresive, care pot culmina uneori cu tendinţa la suicid.

- este fără valoare biologică, nu iniţiază reacţii de apărare.

Page 7: Curs 1 Durerea

B. Criteriul originii (dpdv al locului de acţiune al stimulului dureros sau de percepere a durerii):- durere somatică - superficială - declanşată la nivel cutanat,

subcutanat sau la nivelul membranelor mucoase;- durere profundă - declanşată la nivelul musculaturii striate, al

atriculaţiilor, ligamentelor, periostului;- durere viscerală - generată de distensia organelor cavitare sau a

capsulei de înveliş a organelor compacte, de fenomene ischemice sau de tracţiune la

nivelul unor zone intens reflexogene (mezouri);- durere reflectată - durerea resimţită la distanţă faţă de locul de(referită) acţiune al stimulului dureros, datorită

caracteristicilor dezvoltării embriologice, a fenomenului de migrare a ţesuturilor cât şi

datorită fenomenului de convergenţă a aferenţelor viscerale şi somatice spre SNC;- durerea psihogenă - este durerea care apare/persistă în absenţa unei (funcţională) leziuni reale (durerea în membrul fantomă)

Page 8: Curs 1 Durerea

Bazele neurofiziologice şi neurobiochimice ale durerii acute

- caracterul dureros al unui stimul este dat, în mod esenţial, de intensitatea sa, fiind definit ca atare prin senzaţia pe care o determină la nivelul organismului- faptul că un stimul dureros este definit prin percepţia pe care o determină are cel puţin două inconveniente în studierea şi interpretarea acestuia:

a. în contextul existenţei a numeroase senzaţii tactile şi/sau termice nedureroase pot să apară şi percepţii dureroase, ceea ce face ca noţiunea de prag dureros să fie, în acest context, dificil de definit, fiind destul de ambiguă;

b. nu există constant o relaţie strictă între stimulul cauzal şi percepţia rezultată, ca de exemplu absenţa unei corelaţii stricte între suprafaţa cutanată lezată şi intensitatea percepţiei dureroase, aşa cum poate să apară în condiţiile fenomenelor inflamatorii de însoţire ale durerii acute: durerea se intensifică în prezenţa acestora, iar stimuli subliminari, mecanici de exemplu, pot declanşa percepţii dureroase mult mai intense.

Page 9: Curs 1 Durerea

Nociceptorii şi aferenţele nervoase periferice

- leziuni tisulare de natură termică, mecanică sau chimică generează o varietate de stimuli care sunt percepuţi în final ca durere. La nivel periferic aceşti stimuli sunt captaţi de anumiţi receptori cunoscuţi sub denumirea de nociceptori

- sunt reprezentaţi de numeroase terminaţii nervoase libere, dispuse sub forma unor arborizaţii plexiforme

- nociceptori interni (interoceptori) - la nivelul musculaturii striate, al

articulaţiilor, periostului, viscerelor

- la nivelul musculaturii striate şi al articulaţiilor apar în plus corpusculii Mancini şi terminaţiile Golgi-Mazzoni pentru senzaţia de presiune

Page 10: Curs 1 Durerea

- nociceptori externi (exteroceptori) - la nivelul tegumentelor;a. nociceptori externi polimodali, care sunt activaţi de mai multe

tipuri de stimuli: termic, mecanic, caloric; - terminaţiile nervoase libere ale fibrelor de tip C care sunt

nemielinizate, subţiri, cu diametrul de 0,4 - 1,2 µm, conduc influxul nervos relativ lent, cu o viteză de 0,5- 2 m/sec

- la nivelul viscerelor nociceptori polimodali răspund la stimuli mecanici, termici calorici, mai ales în prezenţa fenomenelor inflamatorii

b. nociceptori externi mecanocalorici, activaţi de stimuli mecanici şi termici

- fibre nervoase de tip C, terminaţii nervoase aparţinând tipului Aδ- mielinizate, cu un diametru cuprins între 2- 5 µm, viteza de conducere

a influxului nervos variază între 12-30 m/sec- terminatii nervoase libere care aparţin fibrelor de tip Aβ, bine

mielinizate, cu viteză mare de conducere şi cu un prag scăzut de stimulare

Nociceptorii şi aferenţele nervoase periferice

Page 11: Curs 1 Durerea

Nociceptorii şi aferenţele nervoase periferice

- dpdv anatomic nociceptorii sunt asociaţi unor câmpuri receptoare şi unor terminaţii nervoase aferente mici

- au un prag înalt de răspuns la acţiunea stimulilor şi o descărcare persistentă la stimulii supramaximali contribuind la apariţia fenomenului de sensibilizare centrală, la nivel medular

- terminaţiile nervoase libere sunt prelungiri axonale ale unor neuroni prezenţi în ganglionii de la nivelul rădăcinilor posterioare ale nervilor spinali. Neuronii de la nivelul ganglionului spinal reprezintă neuronii de ordinul I, sau protoneuronii căii de transmisie a informaţiei nociceptive

- par să intervină activ în procesul nociceptiv, prin procese de modulare

Page 12: Curs 1 Durerea

Căile de transmisie medulară şi cerebrală - aferenţele periferice care preiau informaţia de la nociceptori au corpul neuronal situat în ganglionii spinali, ataşaţi rădăcinilor rahidiene posterioare, neuronul de ordinul I. - proiecţiile dendritice ajung la nivelul nevraxului (măduva spinării) în cornul posterior, în substanţa cenuşie care formează coarnele anterior şi posterior, unite prin partea intermediară. - Rexed (1956) descrie o anumită topografie sau citoarhitectonică cu 10 zone sau straturi. La nivelul fiecărui strat apare o concentrare de neuroni cu funcţii asemănătoare. În cornul posterior sunt evidenţiate 6 straturi sau lamine

Page 13: Curs 1 Durerea

- lamina a-2a şi a-3a, cunoscute sub numele de substanţa gelatinoasă a lui Rolando- neuronii de ordinul al II-lea sau deutoneuronii căii nociceptive, cu care fac sinapsa numiţi neuroni ascendenţi- proiecţiile lor axonale trec controlateral în măduva spinării şi formează în regiunea anterolaterală fascicolul ascendent spinothalamic, calea majoră de transmitere a informaţiei dureroase spre centrii superiori

- este divizat în tractusul spinotalamic lateral (neospinotalamic), care ajunge la nivelul nucleului talamic ventral posterolateral şi care transportă aspectele discriminative ale durerii: durata, intensitatea, localizarea, şi tractusul spinotalamic medial (paleospinotalamic), care ajunge în nucleii talamici medial şi intralaminari, fiind responsabil de medierea reacţiei vegetative şi de percepţia emoţională negativă a durerii- neuroni intercalari sau intermediari de la nivelul cornului posterior situaţi atât în substanţa gelatinoasă, lamina a-2-a şi a-3-a, cât şi în lamina marginală, lamina 1-a, au rol în procesele de modulare la nivel medular a transmisiei informaţiei nociceptive- sinapsele dintre neuroni nociceptivi şi cei simpatici de la nivelul coloanei intermediolaterale sunt responsabile de apariţia reflexelor la durere mediate simpatic: spasm al musculaturii netede, vasoconstricţie, eliberare de catecolamine local şi la nivelul medulosuprarenalei

Page 14: Curs 1 Durerea

Căile aferente nociceptive

- căile ascendente de transmisie a informaţiei nociceptive este complexă: sunt căi multiple de conducere, o singură fibră nervoasă se poate distribui la mai multe regiuni cerebrale: trunchi cerebral, substanţa reticulată a trunchiului cerebral, substanţa cenuşie peri-apeductală, talamus, ganglioni bazali etc.- căi alternative de conducere ascendentă a influxului nociceptiv:- tractul spinoreticular - se consideră că mediază răspunsurile vegetative şi amplificarea reacţiei faţă de influxul nociceptiv iniţial;- tractul spinomezencefalic - pare important în activarea căilor inhibitoare descendente datorită sinapselor realizate în substanţa cenuşie periapeductală;- tracturile spinohipotalamic şi spino-telencefalic - contribuie la activarea unor neuroni hipotalamici şi, prin aceasta, la apariţia comportamentului emoţional faţă de durere

Page 15: Curs 1 Durerea

- neuronul de ordinul al III-lea al căii nociceptive se află la nivelul talamusului, în nucleii ventral posterolateral, medial şi intralaminari unde se produce un proces de modulare a informaţiei nociceptive cu transformarea acesteia în senzaţie dureroasă

- ariile somato-senzoriale I (primară) şi II (secundară) situate în girusul postcentral al cortexului parietal şi în peretele superior al fisurii silviene

- ariile corticale de asociere frontal, temporal, parietal, occipital, cât şi la nivelul ganglionilor bazali şi în sistemul limbic

- concluzie: nu există un centru cortical specific pentru durere- cortical are loc prelucrarea finală a inputul-ui informaţional dureros aferent devenit senzaţie dureroasă la nivel talamic şi transformarea acesteia în percepţie, ce presupune integrarea temporo-spaţială, compararea cu experienţele anterioare şi cu informaţiile furnizate de restul sistemelor senzoriale

Page 16: Curs 1 Durerea

Modularea periferică - în 1942 Lewis descrie fenomenul de "triplu răspuns" al tegumentului în urma apariţiei unui stimul dureros ("rubor, tumor, dolor, calor") urmat de extinderea fenomenului şi la tegumentele învecinate

- H+ ion de hidrogen, K+ ion de potasiu, H = histamina, PG = prostaglandine, SP = substanţa P, 5-HT = serotonina, BK = bradikinina, VS = vas sanguin

Page 17: Curs 1 Durerea

Modularea la nivel medular - prelungirile neuronilor de ordinul I care vor face sinapsă cu neuronii de ordinul II au la nivelul terminaţiilor presinaptice o serie de vezicule ce conţin o multitudine de substanţe care sunt eliberate odată cu acţiunea stimulului lezional- mediatori neurochimici: substanţa P (SP), colecistochinina (CCK), angiotensina, galamina, peptidul înrudit genetic cu colecistochinina (CGRP), peptidul intestinal vasoactiv (VIP), cât şi aminoacizi excitatori, L-glutamat şi L-aspartat- aminoacizii excitatori, glutamatul şi aspartatul, acţionează asupra unor receptori specifici de tipul N-metil-D-aspartat (NMDA) care activează procese intracelulare de fosforilare, cu apariţia de prostaglandinele (PG)

Page 18: Curs 1 Durerea

Căile descendente inhibitorii

- la nivel medular prin inhibiţie segmentară (fibre nervoase mari aferente sistemelor senzoriale, "teorie a porţii")

- neurotransmiţători: glicina şi acidul gammahidroxibutiric (GABA)

- inhibiţie supraspinală prin neuronii ascendenţi şi neuronii intercalari din cornul posterior care se alătură căii descendente inhibitorii provenind din substanţa cenuşie periapeductală şi de la reticulate a trunchiului cerebral şi în nucleul mare al rafeului

- acţionează prin intermediul unor neurotransmiţători specifici care creează 3 tipuri de căi (sisteme) inhibitorii descendente:

Page 19: Curs 1 Durerea

1. Sistemul inhibitor descendent opioid - are ca neurotransmiţători la nivel spinal enkefalinele (metionin- şi leucin-enkefalina). Neuronii de origine ai acestui sistem descendent inhibitor se găsesc în principal la nivelul formaţiunii reticulate şi în nucleul mare al rafeului. Neurotransmiţătorii acţionează predominent presinaptic asupra unor receptori specifici, aşa numiţii receptori opioizi de tip (µ, δ, κ).

2. Sistemul inhibitor descendent adrenergic - are ca neurotransmiţător noradrenalina. Neuronii de origine se găsesc predominant la nivelul formaţiunii reticulate şi a substanţei cenuşii periapeductale. Neurotransmiţătorul acţionează activând atât pre- cât şi postsinaptic receptori specifici a2-adrenergici. Existenţa acestui mecanism inhibitor explică acţiunea analgetică a unor substanţe de tip α2 agonist (clonidina), cât şi a unor substanţe antidepresante, care acţionează prin blocarea recaptării noradrenalinei şi adrenalinei la nivelul terminaţiilor sinaptice de la nivelul SNC.

3. Sistemul inhibitor descendent serotoninergic - neurotransmiţătorul este reprezentat de serotonină. Neuronii de origine se găsesc în special în nucleul mare al rafeului. Fibrele nervoase ajung pe calea funiculului dorsolateral medular la nivelul neuronilor de ordinul II din comul posterior unde acţionează postsinaptic. Studii recente încep să semnaleze existenţa celui de al patrulea sistem inhibitor descendent care are ca neurotransmiţător somatostatina.

Page 20: Curs 1 Durerea

Reacţia generală a organismului faţă de durere - efecte neuroendocrine: hipertonia sistemului nervos simpatic, creşterea titrului catecolaminelor circulante, efecte negative cardiovasculare, respiratorii, gastrointestinale, creşterea concentraţiei hormonilor catabolici (catecolamine, cortizol, glucagon) şi scăderea hormonilor anabolizanţi (insulina, testosteron); favorizează sensibilizarea terminaţiilor nociceptive periferice contribuind la propagarea mai intensă a durerii şi cerc vicios.

- efecte cardiovasculare: initiate de hipertonia simpatico-adrenergică şi intrarea în acţiune a sistemului renină - angiotensină - aldosteron - hormon antidiuretic.

- efecte respiratorii: creşterea consumului global de oxigen, creşte producţia de dioxid de carbon, minut volumului ventilator, travaliului respirator, fenomen cu grave implicaţii la pacienţii cu patologie respiratorie cronică.

- efecte gastro-intestinalale şi urinare: creşterea tonusului sfincterian şi reducerea mişcărilor peristaltice cu apariţia ileusului şi a retenţiei urinare.

Page 21: Curs 1 Durerea

- efecte asupra echilibrului fluido-coagulant: creşterea adezivităţii trombocitelor, diminuarea procesului de fibrinoliză şi inducerea unui status de hiper-coagualibitate prin stresul generat de durerea acută asupra microcirculaţiei; se favorizează apariţia trombozelor venoase profunde şi a accidentelor trombo-embolice.

- efecte asupra imunităţii: leucocitoză cu limfopenie, depresia sistemului reticuloendotelial cu apariţia de infecţii; creşte activitatea limfocitelor „ucigaşe“; cortizolul şi adrenalina mediatorii hormonali ai răspunsului faţă de durerea acută sunt puternic imunosupresori.

- efectele psihice: stări de anxietate, perturbarea ritmului normal circadian veghe-somn

Reacţia generală a organismului faţă de durere