DUREREAAriadna Comaniciu

MG3

Definitielat. ‘dolor’

= ‘o senzație și o experiență senzitivă și emoțională neplăcute asociate cu o leziune tisulară existentă sau potențială, sau descrisă ca o astfel de leziune’( IASP - International Association for the Study of Pain)

! subiectiva

Clasificare

Experienta senzoriala

Metafora perceptuala a suferintei

In functie de durata…

In functie de patogeneza…

//’redirectionata’

1.Durerea NOCICEPTIVA

• ‘Sistem de alarma’ distructie tisulara prezenta sau potentiala

• = durere leziuni cutanate (‘pinpricks’, arsuri, taieturi, …), dureri viscerale (junghi, colici, …)

• Stimulare directa NOCICEPTORI

•Distructie mecanica•Infectie•Ischemie•Proliferare tumorala•Proces autoimun

Nociceptorii= TNL ale fibrelor axonale :

• normal: inactivi, nu au activitate de repaus (de background)• Stimulati direct•Prag ≠ fix

• Aδ – mici. Mielinizate• C - nemielinizate

destul de inalt sa nu impedimenteze activitatile normaledestul de sensibil pentru a preveni distructiile tisulare

neuroplasticitate

Nociceptorii: Reflexul axonal ++ nociceptori

Potential activ antidromic spre ramuri terminale ale axonului

Peptide neuroactive -substanta P -CGRP

• Vasodilatatie• permeabilitate capilara (subst P)• ++eliberare histamina din mastocite (subst P)

‘ supa INFLAMATORIE ’

Sensibilizarea• prag de depolarizare HIPERSENZITIVITATE *HIPOsensibilitate ex: stres extrem (in razboi,…)

A. Centrala: • nr nociceptori activi (ex: lamine IV,V)• nr interneuroni inhibitori (pierdere) stare fixa sensibilizare• eliberare neurotransmitator• nr receptori postsinaptici

B. Periferica:• reflex axonal subst P, CGRP

• inflamatie BK, PG

• numar, Δtip receptori de membrana ai TNL prag depolarizare

De mentionat…• Hipersensibilitatea la stimuli non-algici alodinie

Leziune tesut periferic/sistem nervos fibre cu prag scazut prduc (ex: de atingere usoara,…) produc durere

• Celulele imune citokine nociceptiagranulocite, monocite β-endorfine, enkefaline analgezia

Distructie tisulara inflamatie leziuni mecanice ale nervilor

Cai ascendente

talamus

Fibre Aδ, C Fasc

icul

Spi

noTa

lam

ic L

ater

al

amigdala

hipocamp

Reflex de aparare

Cortex somatosenzorial

PAG

emotii

memorie

PBN

Modularea durerii

• Spinala teoria portii de control

• SNC sisteme endogene opioide (in special) si nonopioide

a) Modularea Spinala Teoria portii de control

• Aδ+C > Aβ --interneuroni poarta deschisa durere• Aδ+C < Aβ ++interneuroni poarta inchisa . . .

• Ex: frictiune durere

• Aplicatii TENS (Transcutaneous electrical neural stimulation) axoni cu mare –pragul cel mai scazut activati preferential algezia

//tratament durere neuropata

b) Modularea centrala

PAG

NRM (↵RVM)

PAG//mezencefal

NRM NRPG //bulb rahidian

enkefaline

Serotonina NA

Interneuroni inhibitori

//Maduva spinarii

+ + + +

+ + + +

enkefaline

//Fascicul dorsal lateral

//lamina 2->substantia gelatinosa

Opioizi + +

Aδ, C

Receptori opioizi μ

Impuls ascendent -- subst P stimuli spre talamus (sistem

nonopioid)

lamina V- -

- -

Neuromediatori implicati:• Opioizi endogeni : - β-endorphine - enkefaline - dinorfine• Serotonina (5’-hidroxitriptamina, 5’-HT)• NA• Altii: Dopamina, GABA, aminoacizi excitatori,

Alte structuri subcorticale implicate:Locus caeruleus cornul posteriorHipotalamus

NA - -

2.Durerea NEUROPATA• Neuroplasticitate maladaptiva durere spontana

si/sau exagerata fara functie utila• Leziune SN schimbari permanente in conexiuni

• Durerea = patologia in sine boala de sine statatoare

• Caracter arsura, junghi, fulgeratoare, de mare intensitate

• Localizare ~difuza, ~respecta distributia anatomica a nervilor (dermatoamele)

TratamentDepinde de:• Originea durerii (nociceptiva/neuropata/psihogena)

• Tinta pe care vrem sa actionam (local/maduva spinarii/encefal/global)

+ Etapa evolutiva a durerii tintita (transductie/transmisie/modulare/perceptie)

• Intensitatea si ‘vechimea’ durerii• Alergii?• Dorinta pacientului //tinut cont

Exemple…• Durere ‘usoara’ paracetamol, AINS

• Durere moderata paracetamol/AINS + opioid slab (ex: hidrocodon - derivat semi-sintetic al codeinei)

opioid + acetaminofen

• Durere severa: opioizi morfina = golden standard - tratamentul depinde de tipul durerii –acuta/cronica -alte medicamente: codeina, fentanil (exista plasturi), +-coanalgezice (anticonvulsionante – gabapentin,

anxiolitice – diazepam, antidepresive- amitriptilin, neuroleptice – haloperidol, corticosteroizi – prednisolon)

Tratamentul durerii neuropate

Tehnici chirurgicaleIn special:Durere cronica insuportabila netratabila

farmacologic durere in boli terminale (tratament paleativ)

• Cancer• Durere neuropata netratabila farmacologic

Cordotomiaintrerupe tractul spinal

conducator ascendent pierderea sensibilitatii

termoalgezice contralaterale

in special pentru durere cancerigena

Rizotomia distruge selectiv radacini

spinale problematice

• Tratament medicamentos intratecal• Stimularea maduvei spinariielectrod plasat pe MS + generator electric sub piele• Ablatie prin radiofrecventa previne transmisia

impulsurilor dureroase• Decompresiune (ex: in algia trigeminala)

+ femei/barbati

Durerea ca o entitate de sine statatoare si alte

forme ale ei…

Bibliografie• Scholz J. & Woolf, J. Can we conquer pain? (Nature,

2002)• Kingsley, R. E. Concise text of neuroscience, 2ns Edi

tion

• http://www.change-pain.com

• http://www.telegraph.co.uk/health/healthnews/6321124/Eating-chocolate-can-help-relieve-pain-study-claims.html

• http://www.medicalnewstoday.com/articles/238525.php

• http://www.webmd.com• IASP- Clinical Updates (June 2000) – Phantom Limb

Pain

Multumesc pentru atentie!