Durerea-curs ingrijiri paleative

5/19/2018 Durerea-curs ingrijiri paleative

1/126

DUREREA

Dr. Vladimir Poroch

1


2/126

REGIONAL INSTITUTEOF ONCOLOGY IASI

PALLIATIVE CARE UNIT

2


3/126

Prevalenta simptomelor in stadiu avansatal cancerului

Astenie 95%Durere 80%Constipatie 65%Dispnee 60%Insomnie 60%Greata/varsaturi 50%

Depresie 50%Confuzie 45%Inapetenta/anorexie 80%


4/126

DUREREA!

Durerea este cel mai mare demon alomenirii, mai mare chiar decat moartea

Albert Schweitzer


5/126

DEFINITIE

Durerea este o experien senzoriali emoional neplcut asociat cu

leziune tisularactualsau potenial,sau descris in termenii uneiasemenea leziuni.

International Association for Study of Pain


6/126

CLASIFICAREA DURERII

TemporalaDUREREA ACUT =asociat cu o leziune tisular acut, traumatic sau secunei boli / cu o disfunciea musculaturii sau a organelor interne care nu produceleziune (ex. spasm muscular), = rezultatul stimulrii nociceptorilor perifericisomatici sau viscerali.

Durerea acutdureazde obicei att ct dureazafeciuneacare a provocat-o,sau cu ceva mai mult (zile sau sptmani).

Comportamentul bolnavului cu durere acuteste caracteristic; agitatie / imobilitate+ semne de stimulare a SNVS

Reacia SNVS este prompt - (transpiratie,midriaza,tahicardie,tahipnee,suntareavascularizatieidinspreviscerespremuschi


7/126

Durerea CRONICA

Durerea cronic = durere care persistdupvindecarea unei afeciunialgogene

acute / durerea produs de o afeciunecronic, care prin evoluia ei producestimularea permanent a nociceptorilor /

sau repetarea timp de luni sau ani aaceleiaidureri.


8/126

Durerea cronic nu are nici o funcie biologic,dimpotriv, cu ct dureaz mai mult devine o fordistructivtot mai puterniccare erodeazpermanentbiologicul, afectul, mentalul, mediul social ieconomical bolnavului.

Factoriipsihologicisau de mediupot fi de asemenearesponsabili de producerea durerii cronice;

Greu de diagnosticat,greu de tratat, pentru abordareaexhaustiv a mecanismelor lor de producere estenecesaro echipmultidisciplinar.

Durerea Cronica

-caracteristici-


9/126

Durerea cronica

Comportamentul specific bolnavilor cu durerec ronica:

-uneori este mascata intensitatea durerii -preocupareaexageratdeboal -descrierea simptomatologiei dureroase -discuiipe teme medicale

-frecventarearepetataserviciilormedicale -mersulcudificultate,geamtul,preferinapentruedere sau clinostatism,somnperturbat,modificaridepersonalitate.


10/126

DUREREA CRONIC NEOPLAZIC

Durerea cronic neoplazic are un mecanismpatogenetic oarecum diferitde cel responsabil pentruapariia durerii cronice din alte afeciuni. =distrucietisular continu i progresiv, durerea poate ficonsiderat ca o durere acut produs continuu, delungdurat.

Caracteristica acestei bolii este invadarea treptata inpata de ulei a structurilor de vecintate+producereametastazelor la distan antrenarea n producereadurerii a mai multe mecanisme etio-patogenetice,adeseori a 3 sau 4dureri concomitente cu localizri,intensitiicaractere diferite.


11/126

Clasificarea durerii-Mec. Fiziopatologic-

Durerea nociceptivprin stimularea nociceptorilor

periferici (somatici , viscerali)

Durerea neuropaticprin afectarea cailor de conducere

(periferice sau centrale)


12/126

CARACTERIZAREA DURERII

Localizarea

IntensitateaCaracteristicile temporale

Calitatea


13/126

DURERE -LOCALIZAREA DURERII

Durere local=crt durerii produse n structurile somatice superficiale -poate fi insotita de hiperalgezie , hiperestezie si durere profunda

provocata in teritoriul respectiv .

Durerea proiectat (iradiat)=durerea perceput de-a lungul unuinerv Durere referit=apare n teritoriul somatic profund in visceresi e

descrisa ca fiind localizata la suprafata corpului , in teritoriul deinervatie al segmentului medular corespunzator atat viscerului cat sitegumentului

+/-hiperalgezie, hiperestezie si durere profunda provocata ,spasmmuscular, tulb vegetative (-) reducerea fortei musculare, a motricitatii saua reflectivitatii .


14/126


15/126

Durerea INTENSITATEA

Parametru important de evaluare a dureriideterminant pentru impactul asupra

bolnavuluireperul pentru stabilirea puterii

analgeticului administrat.

Intensitate mica ( SAV


16/126

DURERE -RELAIA TEMPORAL I

CIRCUMSTANELE DE APARIIEDURERE CONTINUDURERE INCIDENTA = episoade intermitente de durere moderat sauseversurvenite pe un fond de durere controlata cu debut brusc io

cauzidentificabil! diferitdedurerea breakthrough! diferitdedurerea pre-dozaASOCIEREA CELOR DOUTIPURIPUSEU DUREROSBREAKTHROUGH PAIN

durere care apare la pacieni cu tratament antialgic adecvat, fr ocauzbine stabilitDurere pre-dozdurere care apare cu un anumit timp nainte de admurmtoarei doze de analgetic=doz zilnic insuficient de analgetic/timp prea lung ntre adm.


17/126

DURERE NOCICEPTIVA

Tratament

*AINS/ OPIOIDE+/ADJUVANT

Caracterul durerii

*Durere local saureferit, superficialsau profund, deintensitate variabil,

n funcie de cauz. *Fr modificrineurologice

DURERE CALITATEA DURERIITip de durere -mecanism fiziopatologic caracterul

durerii trat. antialgic


18/126

Durere neuropata

DURERE NEUROPATICA *Leziune incompletde nervi

periferici, rdcini, trunchiuri sauplexuri nervoase

compresiune infiltraie toxic

Tratament *ANTIEPILEPTICE *ANTIDEPRESIVE

*ANTIARITMICE +/- OPIACEE

AINS/AIS/ALT ADJUVANT

CARACTERUL DURERII disestezie continu alodinie cauzalgie parestezie +/durere lancinant intermitent +/modificri neurologice(motorii ,

senzitive , vegetative)

-localizare n teritoriul de inervaieal nervului ( de obicei radicular)

-localizare n membre, predominentdistal, cu progresie proximal


19/126

DURERE NEUROPATICA *Leziuni completede

n.periferici Tratament INFILTRATII CU ANESTEZIC

LOCAL ANTIARITMICE ANTIEPILEPTICE ANTIDEPRESIVE TENS PSIHOTERAPIE

CARACTERUL DURERII *durere sub forma de arsura

cu pusee lancinante *hiperalgezie *+/-accentuare la emotii

(eliberare de NA ) *tulb neurologice vegetative *durere continua de membru

fantoma cu crt de arsura

Durere neuropata


20/126

Durere neuropata

DURERE NEUROPATICA

*Leziune intracerebrala

Tratament

ANTIEPILEPTICE

ANTIDEPRESIVE

BARBITAL

Caracterul durerii

*durere de tip

cauzalgic/disestezic *tulburari neurologice

senzitive, motorii ,vegetative


21/126

Durerea totalaASPECTEFIZICE: alte simptome / ef. sec. ale trat

ANXIETATE:-frica de spitalizare/institutionalizare

-frica de durere / frica de moarte

-neliniste in legatura cu familia si starea financiara

-preocupari spirituale , incertitudine cu privire la viitor

DEPRESIE-pierderea pozitiei sociale , a prestigiului si a venitului-pierderea rolului in familie

-insomnie si oboseala cronica

-senzatia de abandon

-mutilare

EXASPERARE-birocratie

-intarziere in dg

-medici inaccesibili / lipsa de comunicare /esec terapeutic

-pierderea prietenilor / familiei

R.Twycross


22/126

DUREREA TOTALA


23/126

Evaluarea durerii

Definiie

Evaluare = abilitatea de adiagnostica ide a face un plan de

tratament iniial (R.Twycross)


24/126

Evaluarea durerii in Ingrijireapaliativa

La sfaritul evalurii, medicul trebuie s fie apt saprecieze dac durerea (OMS):

este cauzat de boala de baz (cancer), de tratament/

alt patologie asociata?

este nociceptiv, neuropatic sau mixt? este functionala(crampa, colica)?

caracteristici?

care este impactuldurerii asupra vietii pacientului?

este sau nu nsoit de elemente importante de suferinpsihologic, sociala, spirituala?

are impact negativ asupra familiei/ aparintorilor?

24


25/126

Principii de evaluare a dureriicronice

Dacsunt mai multe dureri, fiecare durere seevalueazseparat

Pacientul trebuie crezutntotdeauna

Care sunt categoriile de pacienti la careautoevaluarea nu este posibila ?

Bebelusi/sugari Traumatisme severe/inconstienti

Demente Dizabilitati intelectuale Terminali


26/126

Elemente cheie in evaluarea durerii

1. Intrebari directe legate de prezenta durerii

2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii

3. Descrierea durerii care sa includa

Dimensiunea senzoriala

Dimensiunea afectiva

Impactul durerii

4. Masurarea durerii 5. Cauzele durerii


27/126


1. Intrebari directe legate deprezenta durerii

2. Observarea potentialelormanifestari ale durerii

3. Descrierea durerii care saincluda Dimensiunea senzoriala Dimensiunea afectiva

Impactul durerii 4. Masurarea durerii 5. Cauzele durerii

Trebuiencurajatdiscuia despre durere,nu ntotdeauna bolnavul

cu durere cronic iaratdurerea


28/126


1. Intrebari directe legate deprezenta durerii

2. Observarea potentialelormanifestari ale durerii

3. Descrierea durerii care saincluda

Dimensiuneasenzoriala


Impactul durerii 4. Masurarea durerii 5. Cauzele durerii

ModificariSNV Paloare, transpiratii, tahipnee,tulburari ritm respirator,

tahicardie, hipertensiuneExpresia faciala Grimase, incruntare, clipire rapida,

miscari obraji, sprincene, pleopestranse, buze stranse, etc

Miscari ale corpului Alterare pozitie, leganare, miscaride dute vino, strangerea pumnior,miscari repetitive, rigiditate,intrerupere brusca a miscarii,protejarea/ sustinerea unuisegment

Verbalizare Gemete, tipete, cheama rudele,

murmura, ofteaza, agresiv verbal,injura

Interactiuni cu alte persoane Agresivitate, retras, incapatanat

Schimbari in pattenul activitatii Nu-si gaseste locul, modificarisomn, tulburare ritm somn veghe

Modificari status mental Confuzie, plans, iritabilitate


29/126




3. Descrierea durerii care sa includa Dimensiunea senzoriala


Impactul durerii4. Masurarea durerii

5. Cauzele durerii

29

Natura dureriiLocalizare si iradiereIntensitate, ...


30/126




3. Descrierea durerii care sa includa Dimensiunea senzoriala


Impactul durerii4. Masurarea durerii

5. Cauzele durerii

30

Raspunsul emotionalla durere teama,anxietate, depresie


31/126

3. Descriereadurerii

Nu uitati de conceptul de durere totala careinclude aspectele

Fizice

SocialeEmotionale

Spirituale


32/126

Masurarea durerii

Intensitateadurerii trebuie masurat!!!Scale uni- imultidimensionale:

unidimensionale: msoar intensitatea, cantitatea dedurere :

Ex: verbal, numeric, analog vizual (cea mai frecvent folosit)

Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale

32


33/126

Scala analog vizual(SAV)

Pacientul plaseazun cursor pe o linie care arela captul stng marcatabsena durerii, iar la

captul drept cea mai cumplit durereimaginabil, n funcie de ct de intens esteresimitdurerea sa.

Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10,putndu-se cuantifica intensitatea dureriiraportatde pacient.


34/126

Scala numeric

Pacientul cuantific intensitatea durerii pecare o simte pe o scarde la 0 la 10, n care 0reprezint absena durerii, iar 10 reprezintcea mai cumplit durere pe care i-o poateimagina pacientul.


35/126

Masurarea durerii

Intensitateadurerii trebuie masurat!!!

Scale uni- imultidimensionale: unidimensionale: msoar intensitatea, cantitatea de durere :Ex: verbal, numeric, analog vizual (cea mai frecvent folosit)

Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale

DAR...

Describing pain only in terms of its intensity is like describingmusic only in terms of its loudness.von Baeyer CL; Pain Research and Management 11(3) 2006; p.157-162

multidimensionale:evalueaz icalitatea durerii:Ex: McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory,

Memorial Pain Assessment Card35


36/126

Brief pain inventory

(scurt inventar al durerii)

Pacientul indicpe un desen locul (locurile) dureroase.

Detaliaz, utiliznd scala numericde la 0 la 10, intensitatea dureriilui in ultimile 24 de ore:

1) ct a fost intensitatea max.2) ct a fost intensitatea minim

3) in medie/24 ore i

4) n momentul discuiei.

De asemenea, pacientul apreciazi:

gradul de rspuns la tratamentul antialgic administrat;

rsunetul durerii pe activitile curente: dispoziie, mers,activitatea cotidian, relaiile cu alii, somn, plcerea de a tri.

36


37/126

37


38/126


39/126

Scala Abbey pentru durere

ajuta la evaluarea durerii acelor pacienti care nusunt capabili sa-si exprime nevoile.

nu diferentiaza intre suferinta si durere, astfel cae esentiala monitorizarea eficacitatii interventiilorde control a durerii

se utilizeazaa in evaluarea in dinamica


40/126

-parte optionala-


41/126

Tipulde evaluare a durerii Sugestiipractice pt selectarea scalei Comentarii si referinte

Auto-evaluarea

Persoane fara un deficit cognitiv sau de

comunicare semnificativ

Si

Persoane cu un deficit cognitiv sau decomunicare usor spre moderat

Scala de evaluare numerica

Scala de evaluare verbala

Scala de evaluare numerica (1-10)

Validitate si exactitate crescute pt

persoanele in varsta

Poate fi utilizata in caz de deficit cognitiv

usor/moderatOrientarea verticala, fata de cea orizontala,

ar putea ajuta la evitarea unei interpretari

gresite in cazul unei dereglari orientarii

vizual-spatiale (ex. in cazul pacientilor cu

infarct)

Validitate si exactitate crescute pt

persoanele in varsta

Persoane in varsta cu un deficit cognitiv sau

de comunicare moderat

Termometrul durerii

Scala analog-vizuala colorata

Usor de utilizat

Validitatea nu a fost pe deplin evaluata

Foarte usor de inteles in stadiile incipiente

si medii in caz de Alzheimer

Evaluarea durerii prin obersvatie

Persoane in varsta cu un deficit cognitiv sau

de comunicare sever (nu e singura

recomandare)

Scala de durere Abbey Scurta si usor de aplicat

Presupune o evaluare mlt mai detaliata

Evaluare multidimensionala

Persoane cu un deficit cognitiv minim Brief Pain Inventory O scala de evaluare cu 15 itemi: severitate,

impact asupra activitatii zilnice, impact

asupra dispozitiei si modului de a trai

p p


42/126

Lista de control pentru evaluare (I)

Durerea-localizare

-iradiere

-de cnd e prezent

-progresivitatea

-severitate

-calitate

-durat

-factori precipitani

-factori agravani

-factori care uureaz

-impact asupra:

activitii

somnului

striipsihice

42


43/126

Lista de control pentru evaluare (II)

Efectele medicaiei anterioare

-medicaia

-doza

-calea

-frecvena

-durata

-efect

-efecte secundare

Ali factori

-factori psihologici

-factori sociali

-factori culturali

-factori spirituali

43

C i i i i i


44/126

Concepte privind analgezia n medicina

paliativ

-Nu exist doz maxim de opioid (doz optim de opioid)-Se prefer administrarea oral sau rectal. Cnd nu esteposibil

se administreaz subcutan:

intermitent pe flutura; continuu cu seringa automat.-S fie utilizate corect coanalgezicele(ADT, anticonvulsivante,

corticoterapia, BDZ,)sau procedurile deblocaj nervos local sauregional.

-Adicia i tolerana nu sunt probleme la pacienii cu stadiiavansate de cancer.

-Sa se aleaga medicamentul conform scarii de analgezie OMS(www.aacpi.wisc.edu/images/Myths_Pain.pdf)

44


45/126

Scara de analgezie OMS

45

Utilizarea scalei de analgeziei OMS duce la inlaturarea cusucces a durerii in peste 90% din cazuri.

Zech DFJ, Ground S, Lynch J.Validation of WHO guidelines for cancer pain relief:a 10 Year prospective study (Pain 1995)

WHO Cancer Pain Relief 1980


46/126

Se pot combina:

I + II

I + III

Co-analgezice + I/II / sau III

!!! NICIODATA II + III


47/126

ANALGEZICE

TREAPTA I Paracetamol Diclofenac:

Voltaren,Arthrotec,Tratul

Ibuprofen:Nurofen,

Paduden Naproxen

Indometacin

47

TREAPTA II Codeina Tramadol:Tramal,

Urgendol Dihidrocodeina:

DHC Pentazocina:

Fortral Oxycodon ( doze

mici)

TREAPTA III Morfina: Vendal,

MST, Sevredol

Hidromorfon:Palladone Fentanyl: Durogesic Alfentanyl Metadona: Sintalgon Oxycodon: Oxycontin Buprenorfina:

Temgesic Petidina : Mialgian


48/126

Scopulterapiei antialgiceOBIECTIVE REALISTE

nlturarea sau ameliorarea durerii VAS


49/126

CONCLUZII

Exista multiple criterii de clasificare a durerii:temporal , mecanism de producere, localizare,raspuns la tratament

Cunoasterea caracteristicilor diferitelor tipuripermite orientarea adecvata a tratamentului

Utilizarea tratam.durerii conform scarii de

analgezie OMS ---rezultate >90% cazuri Durerea totala pacient + familie

(apartinatori)!49


50/126

Anamneza

Factori care agraveazpercepia durerii:

durerea nsi: progresiv cu limitarea activitii;

apariia unei dureri noi

alte simptome: tuse, vrsturi, insomnie, etc

probleme psihologice: depresie, anxietate

probleme emoionale: atitudine cultural, bariere lingvistice

probleme sociale: familiale, de autongrijire, financiare

probleme spirituale / religioase

A f i ih l i


51/126

Anamneza: suferina psihologic;anxietatea i depresia

sunt frecvent ntlnite

depresia include tulburri de somn, anorexie, astenie.

posibile comportamente disproporionate fa de

starea sntii:

eschivarea de la lucru,

pierderea independenei pentru activitile zilnice

izolare social administrare dezordonat a medicaiei

Anamneza: suferina psihologic


52/126

Anamneza: suferina psihologic efectul i nivelul de nelegere al diagnosticului (de

cancer) de catre pacient /aparintori;

semnificaiadurerii pentru pacient iaparintori; dureri semnificative din trecut i efectul lor asupra

pacientului; influenadurerii asupra vieiicotidiene a pacientului;

dacexistdisfuncionalitimari ntre membrii familiei ; modul de comportament al pacientului fa de

stress idurere (istoric de abuzuri); cunotinele, nivelul de curiozitate, preferinele i

ateptrilepacientului n ce privetetratamentul durerii ; prejudecile pacientului privind anumite tratamente(opioide);

povara economica durerii itratamentelor ei;

schimbrilede dispoziiesurvenite (depresie, anxietate) ;


53/126

Principii de evaluare a durerii cronice

Examenul clinic

P i i ii d l d ii


54/126

Principii de evaluare a dureriicronice

Examenul clinic

Indicarea investigaiilor considerate absolutnecesare (Lab, Rx, etc)

Aprecierea extensiei boliiReevaluarea:

la intervale de timp regulate dupiniierea

sau schimbarea tratamentului

la schimbarea caracterului sau intensitii durerii


55/126


Indicarea investigaiilor considerateabsolut necesare (lab, rx, etc)

Si pe parcursul efectuarii investigatiilor, durerea trebuie tratata; a nu supune bolnavul unor investigatii inutile care i-

ar putea agrava suferinta (inclusiv financiara);

o investigatie isi are rostul numai daca rezultatul eiar putea duce la schimbarea tratamentului;


56/126


Aprecierea extensiei bolii

In principal: ca prognostic (evaluare timp de

supravietuire!) sau ca modalitate de admnistrare a medicatiei;


57/126


Reevaluarea


58/126

Reevaluarea

la intervale de timp regulate dupiniiereasau schimbarea tratamentului

la schimbarea caracterului sau intensitiidurerii


59/126


Factori clinici de predicie pentru o dureregreu tratabil:

durerea neuropatic durerea incident alterarea funciei cognitive

suferina psihologic mare mecanismul inadecvat de reacie la stress

Evaluarea durerii si


60/126

Evaluarea durerii sia altor simptome

ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton)

Serie de 9 scale analog vizuale (SAV), pentru:

durere

oboseala

greadepresie

anxietate

somnolenta

apetit

stare de bine

dispnee

o SAV suplimentarPacientul apreciaz intensitatea fiecrui simptom de 2 ori pe zi, la orele10,00 si 18,00.Se trece ntr-un grafic.

ESAS


61/126

ESAS

Instrument valid de evaluare simptomatic3 cerine:spoatfi completat de ctrepacientsfie simplu, sasigure complianaispoatfi completat de pacienicu diferitestatusuri de performansdea informaiiutile, provenite din diferite servicii de ngrijire paliativ

SAV scale numericeTermeni sinonimidepresie = tristete, anxietate=neastampar, neliniste, nervozitate,dispnee=lipsa de aer, sedare=somnolenta, stare de bine=confort in general

Avantaje:mbuntete continuitatea ngrijirii, funcionnd ca un limbaj comun ntre

diferitele discipline medicale, uorde aplicat iusor de interpretat de ctretoiceiimplicain ngrijirea pacientului controleazeficienadiferitelor tratamente, fiind util ica sistem de audit clinic ajut educaia n ngrijirea paliativ, facilitnd nelegerea relaiilor dintre

simptomele evaluate

ESAS


62/126

ESAS


63/126

Doze maxime si forme farmaceutice

Treapta I

Paracetamol: 4-6 grame/zi

Diclofenac: Voltaren, Arthrotec 150-200mg/zi

Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4-3,2g/zi

Naproxen:1g/zi

Indometacin:150mg/ziPiroxicam: 20-40mg/zi


64/126


Treapta II

Codeina: 240-360mg/zi

Dextropropxifen:Co-proxamol

Tramadol:Tramal,Tratul, Urgendol, 400 mg/zi(unii autori: 600 mg/zi)

Dihidrocodeina: DHC 240-360mg/zi

Pentazocina: Fortral


65/126


Treapta IIIMorfina: Vendal, MST, SevredolHidromorfon: Palladone

Fentanyl: DurogesicAlfentanylMetadona: SintalgonOxycodon: Oxycontin

Buprenorfina: TemgesicPetidina : Mialgian

Initierea tratamentului cu opioide


66/126

Initierea tratamentului cu opioide -treapta a II-a

Preparate cu eliberare imediata

Tramadol 50 mg la 6 ore

Codeina 30 mg la 6 ore

Preparate cu eliberare prelungita

Tramadol 100 mg la 12 oreDHC 60 mg la 12 ore


67/126

Antinflamatoarele nesteroidiene

Mecanism de actiune: inhibarea ciclooxigenazei sinteza PG E2 si tromboxan

Spre deosebire de paracetamol se concentreaza in

tesutul cu inflamatie, rinichi, sist cardio-vascular,mucoasa gastrica

Clasificare

-Selective COX2 ( celecoxib, rofecoxib)

-Neselective (diclofenac, ibuprofen, meloxicam)


68/126

Preferabil

Cu T1/2 scurtDoza minima eficienta

Numar minim administrari/zi

Ibuprofen-max 2,4g/ziDiclofenac max 150mg/zi

Indometacin max 200mg/zi

Cele cu T1/2 lung(Naproxen(1,1g), piroxicam(40mg) meloxicam (15mg) mai putin indicate


69/126

Efecte secundare

Dependente de doza

Tub digestiv-epigastralgii-hemoragie

digestiva

Renal retentie HE-necroza tub papilari

Scad agregarea trombocitara

Cresc riscul de accidente vasculare( celeselective)


70/126

Interactiuni medicamentoase

Risc crescut de singerare in adm concomitenta cu:

Antagonisti vit K

SSRI

Glucocorticoizi


71/126

Farmacologia opioida

Durata efectului unui preparat cu eliberareimediata

46 ore po / pr

Mai scurt in cazul administrariiextradigestive

Stare stabila( concentratie plasmatica) dupa

45 perioade de injumatatireStare stabila - dupa 1 zi (24 de ore)


72/126

Efectele opioidelor

AnalgezieSedare

Depresie respiratorie

Grea / vrsturiScad funcia cardiac

MiozConstipaie!

ToleranDependen (sindromul de abstinen)

Dozajul oral de rutina


73/126

Dozajul oral de rutina(preparate cu eliberare imediata)

Codeina, tramadolul

doza q 4-6 h

Ajustati doza zilnic

usoara / moderata - se creste 25%50%

severa / necontrolata - se creste cu 50%100%

Ajustati mai rapid pentru durere severa sinecontrolata

Codeina


74/126

CodeinaCodeina este adesea combinat cu paracetamol(acetaminofen) ca analgezic de treapta a II-a

Sufermetabolizare extensiv n ficat, n glucuronizi,n cea mai mare parte inactivi

Aprox. 10% este O-demetilatde ctreCYP2D6n morfin,care este consideratsubstanaactivdin

tratamentul cu codeinCodeina are afinitate slab pentru receptorii

(miu)Aciunea(util)antitusiva codeinei se pare c

se datoreazlegriide un alt receptor

DIHIDROCODEINAPreparat cu eliberare retard la 12ore

Existent in dozaje de 60,90,120mg

Doza maximeste de 360 mg pe zi

Utilizat pe treapta doua a scriiOMS


75/126

Tramadol

Analog sintetic

Doza maxim zilnic este 400-600mg(divizat)

Agonist slab pe receptorii Timp de njumtire mai lung dect

morfina (6 ore) -Vrful de concentraie(si

de efect) dup administrarea oral nuapare nainte de 2-3 ore (mai mult dectpentru morfin)

Dozajul oral de rutina


76/126

Dozajul oral de rutina(preparate cu eliberare extinsa)

Imbunatatesc complianta, aderenta

Nu sfaramati sau mestecati tabletele

Ajustati dozajul la 2-4 zile (odata atinsstadiul stabil)

I t t t l i fi


77/126

Inceperea tratamentului cu morfinaoralala pacienti opoid naivi

Varsta Functie renala Doza MO orala

sub 65 ani normala 10 mg la 4 ore

peste 65 ani normala 5 mg la 4 oresub 65 ani redusa 10 mg la 6-8 ore

peste 65 ani redusa 5 mg la 6-8 ore

Pentru puseul dureros se administreaza inca odoza egala cu cea de 4 ore suplimentara

Initiere terapie cu Morfina sc


78/126

p(DECI FIOLE! )

la pacientii opoid naivi

IND: Pacienti cu durere severa care au

Greata varsaturi

Tuburari de deglutieSedati, semiconstienti, terminali

Pacienti varstinici, cu IR usoara, terminali

5 mg la 8 ore sc pe fluturasCeilalti

5 mg la 4 ore sau 10mg la 6 ore

TRECEREA DE LA MORFINA ORALA LA


79/126

TRECEREA DE LA MORFINA ORALA LAMORFINA SC

Dozele de la adm. orala se vordivide la 2 pt. a stabili doza

echianalgezica de Morfina ptadm.s.c.(pt. pacientii alflati intratam.cronic cu Morfina)

f


80/126

Titrare morfina

Daca prima, primele doze produc sedare intensa sepoate reduce doza cu 50% si sa facem mai lenttitrarea

Daca doza initiala nu produce deloc analgezie, dozaurmatoare se creste cu 50%

In mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-100%)pana se obtine analgezia optima

Trecerea de pe treapta II pe


81/126

Trecerea de pe treapta II petreapta III

Se calculeaza doza zilnica echivalenta

Daca durerea a fost necontrolata se creste

doza cu 30-50 %Doza zilnica se divide la 6 pentru calculul dozei

morfinei cu elib imediata (de adm. la 4 ore),

sau la 2 pentru doza morfina cu eliberareprelungita (la 12 ore).

D j l d b k h h


82/126

Dozajul de breakthrough

Se utilizeaza opioizi cu eliberare imediata1/6 din doza pentru 24-h

Se repeta dupa ce Cmax a fost atins

po / pr la 1 h

SC, IM la 30 min

IV la 1015 minA nu se folosi opioizi cu eliberare lenta

C i d d i i l i id l


83/126

Cai de administrare ale opioidelor

Per oral (po) Parenteral S.C. (sub cutanat), I.M., I.V.

In bolus

In perfuzie continu

Transdermal

Intrarahidian

Rareori altele: transmucos

ALEGEREA CII DE


84/126

ALEGEREA CII DEADMINISTRARE

Efect doritPotena analgeticaDurata de aparitie a analgeziei si a analgeziei maxime

Durata tratamentului Terenul pacientului (dorina pacientului)

Starea biologicCaracteristici anatomice

S pstrm independena pacientului S nu producem suferin iatrogen

S evitm efectele secundare legate de calea deadministrare Se poate administra tratamentul pe mai multe ci

concomitent

AVANTAJELE ADMINISTRRII PER OS


85/126

AVANTAJELE ADMINISTRRII PER OS

Complian bun la tratament a pacienilor Datorit formelor cu absorbie dirijat se

obine o concentraie plasmatic aproape

constant Asigur independena pacienilor

Neinvaziv

DEZAVANTAJELE


86/126

DEZAVANTAJELEADMINISTRRII PER OS

Frecvena mare a administrrilor Concentraie plasmatic variabil

Nu se poate utiliza la pacienii cuincompeten digestiv(tulburari de deglutitie,obstructie digestiva , greata + varsaturi ,necesitatea unui efect rapid )

Trebuie respectat ritmul de administrare

CALEA DE ADMINISTRARE


87/126

C N SINTRA RECTAL

Alternativ la administrarea per oral Compliana la tratament a pacienilor este mai redus Modul de administrare deficitar n romnia nu sunt supozitoare cu opioid (sub forma de

supozitoare exista morfina , hidromorfon , oximorfon ,oxicodon) Farmacocinetica i biodisponibilitatea poate fi diferit de cea a

acelorai substane administrate per oral absorbia mai lent sau parial prin mucoasa rectal scurtcircuitarea filtrului presistemic hepatic

n practic ns, de cele mai multe ori efectul analgetic al opioideloradministrate intra rectal este egal cu cel al acelorai opioideadministrate per oral

O diferen mai mare s-a constatat n cazul oxicodonului, care are oabsorbie mai ntrziat din rect i o durat mai mare de aciune.

ADMINISTRAREA PARENTERAL


88/126

ADMINISTRAREA PARENTERAL

Intra muscularSubcutanat Intra venoas

-n bolus-n perfuzie continu

Indicatii : pacienti cu tulburari de deglutitie ,obstructie digestiva , greata + varsaturi ,carenecesita un efect rapid /doze foarte mari deanalgezic

AVANTAJELE ADMINISTRRII


89/126

PARENTERALE

Efectul analgetic i efectul analgetic maximapar mai rapid

Poten analgetic mareDurat de aciune scurt mai maniabilControlabil ca ritm i durat de administrareSe pot administra mai multe medicamente

concomitent

DEZAVANTAJELE


90/126

ADMINISTRRII PARENTERALE

Invaziv

Administrarea n boluseste dureroasa +

concentraia plasmatic este variabil n timpReduce independena pacienilor

La administrarea n perfuzie continu, necesit

dispozitive de administrare i supraveghere

ADMINISTRAREA N PERFUZIE


91/126

CONTINU

Alternativ pentru administrarea formelor cuabsorbie dirijat la pacienii cu incompetendigestiv

Concentraie plasmatic constantMai puin invaziv datorit fixrii unui cateter

s.c. sau i.v. de durat

Frecvent folosite morfina, hidromorfon ,oximorfon.

ISCC (Infuzia subcutana continua)


92/126

ISCC (Infuzia subcutana continua)INDICATII Calea orala inabordabila Greata si varsaturi intratabile / disfagia Astenie marcata Durere necontrolata Tulburari ale nivelului de constienta Ultimele ore sau zile de viata

CONTRAINDICATII Refuzul pacientului Trombocitopenie severa Anasarca Orice arie cu limfedem

Zone recent iradiate Zone cu infectie/inflamatie Zone cu solutii de continuitate tegumentara Proeminente osoase Situsuri tumorale Pliuri cutanate

AVANTAJELE ISCC


93/126

AVANTAJELE ISCC

Mentine nivele plasmatice constante fara varfuri si minime ale concentratiei sgvUorde administrat la aproape toipacieniiPuininvaziv

Ritmul de perfuzare poate fi uormodificatSe pot administra mai multe medicamente

concomitent(miscibile ,neiritante , stabile insolutia rezultata )

Asigur o independen bun (utilizareconfortabila la domiciliu )

DEZAVANTAJELE PERFUZIEI


94/126

CONTINUE SUBCUTANATE

Iritaie la locul injectriiNecesit dispozitiv special costisitoare !Necesit supraveghere pentru meninerea

constant a perfuzieiDureroas la volume mai mari de 5 ml/hLimitare de volum i doz

PERFUZIA CONTINU


95/126

INTRAVENOAS

AvantajeVolum nelimitat

Efect rapid

Mai multe medicamente concomitent DezavantajeNecesit dispozitiv special

Necesit linie venoas (continu)

Medicamente administrate prin infuzie


96/126

s.c.Opioide Morfina,Hidromorfonul,Fentanyl

Antiemetice Haloperidol,Metoclopramid

Levomepromazina, Cyclizina

Analog somatostatina Octreotidul

Sedative Midazolam, FENOBARBITAL

Antihistaminice Prometazina, Hidroxizin

Corticosteroid Dexametazona

H2-antagonisti Ranitidina,Famotidina

Anticolinergice Atropina,Scopolamina

NSAID Ketorolac

Diuretice Furosemid

Bifosfonate Clodronatul

Compatibilitatea substantelor in


97/126

seringa

Morfina Midazolam Haloperidol Scobutil Dexametazona Metoclopramid Tramadol Ranitidina

Morfina - Midazolam - Haloperidol - ?Scobutil

Dexametazona

-

-

?

Metoclopramid ?Tramadol -

Ranitidina ? ? ? ?

FENTANYL TRANSDERMAL


98/126


Concentraia plasmatic a fentanylului crete progresiv,de obicei atingnd un nivel constant dup 12- 24 de ore,apoi concentraia se menine constant un timp, dup

care scade ncet Dup ndeprtarea sistemului, concentraia plasmatic afentanylului scade la 50% n aproximativ 17 ore (culimite ntre 13 i 22 de ore)

SE FORMEAZ UN DEPOZIT SUBCUTANAT DINCARE SE ABSOARBE FENTANYLUL NCIRCULAIE



99/126


La debutul tratamentului trebuie luate ctevamsuri de precauie:-deoarece efectul apare trziu dup aplicareaplasturelui (8-12 ore) trebuie s i se asigure

pacientului analgezia n acest interval de debutprin alte medicamente-prima aplicare s fie fcut dimineaa, aanct pacientul s poat fi urmrit pe parcursulprimelor 12 ore n care nivelul plasmatic alfentanylului crete, pentru a nu apare riscul desupradozare n cursul nopii.



100/126

Vrsta pacienilor,i locul de aplicare nu paresaibefect asupra absorbieifentanyl-ului dinsistemul transdermal

Absorbia = influenat de temperaturacutanat: la creterea temperaturii (febra /expunere la temperaturi exterioare ridicate)

permeabilitatea cutanatcreteieliberarea defentanyl este mai mare.


INDICAIILE FENTANYLULUI


101/126

TRANSDERMAL

PACIENI CU DURERE CONSTANT PACIENI CU INCOMPETEN

DIGESTIV

PACIENI CU EFECTE SECUNDARESEVERE LA ALTE OPIOIDEex.PACIENI CU CONSTIPAIE REBEL

MODALITATE DE A CRETE DOZA DEOPIOID



102/126


AVANTAJECOMPLIAN BUN LA TRATAMENT

DEZAVANTAJEPUIN MANIABILADESEORI TREBUIE ASOCIAT CU ALT

OPIOID la nevoie +opioid cu actiune rapida

ATENIE LA APLICARE

ATENIONARE !!!


103/126

ATENIONARE!!!

NICI UN PREPARAT CUABSORBIE DIRIJAT, NICI

FENTANYLUL TRANSDERMALNU SE MPART N DOZE MAI

MICI DECT CELE ORIGINALE(deci nu taiem plasturele Fentanyl!)

La ce trebuie sa fim atenti?


104/126


Tipul de durereOpoid responsiva (nociceptiva viscerala)

Opioid semiresponsiva

-Nociceptiva somatica

- Neuropatica

Opoid rezistenta (crampa musculara)



105/126


Efecte secundareTranzitorii

Greata varsaturi-de la nceputul tratamentului pnla 3-7 zile

Sedare - Dispare n cteva zile (2-5)

Halucinatii - Dac sub tratament sunt severe seimpune schimbarea opioidului

Retentie urinara - Se impune aplicarea sondeivezicale


106/126

Efecte adverse permanente ConstipatiaUnul dintre cele mai frecvente

terapia laxativ petot parcursul tratamentului

opioid Xerostomia Persistent- hidratare p.o. bun

Dependenta fizica Nueste asociat cudependen psihic; Intreruperea brusc a

medicaiei duce la sindromul de abstinen Toleranta

Efecte adverse accidentale


107/126

Efecte adverse accidentale

Depresia respiratorieNarcoza

Miocloniile

Efecte adverse ocazionalePruritul

Transpiratia

BronhospasmulMioza



108/126


Functia renala

90%95% eliminate prin urina

Deshidratare, blocaj renal , blocaj hepatic sever

- se creste intervalul dintre doze,

-doza daca apare oliguria or anuria

-OPRITI dozajul de rutina al morfinei

- FOLOSITI numai prn

CONCLUZII


109/126

CONCLUZII

PENTRU UN TRATAMENT ANTIALGICEFICIENT TREBUIE S TIM:CE

CT

CUM

CUI

NOUA LEGE A OPIOIDELOR OFER

OPORTUNITATEA UNUI TRATAMENTANTIALGIC CORECT I DECI EFICIENT

CONCLUZII


110/126

CONCLUZII

Selecia opioidelor are n vedereAgonitii puriProfilul efectelor secundare

Costul

Preferina pacientului

Preparate retard sau condiionarea preparatuluiFormele lichide cu administrare oralMorfina este optiunea optim n termeni decost-eficienMetadona este din ce n ce mai folosit n SUA pentru

efectul de lung durat i costul sczut, ca i pentruefectul antagonist pe receptorii NMDA.

MITURI DESPRE OPIOIDE


111/126

Morfinadetermina depresie respiratorie

Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este aproapePacientiicare primesc morfina dezvolta addictieMorfinaare efecte secundare inacceptabileDoza de opioid necesara pentru controlul durerii este aceeasi pentruaproape toti pacientii

Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabilPrescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea mijloacelor deanalgezie in stadiile terminale

Daca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va fi eficient

Morfinaface rau organismului si grabeste moarteaEste indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul esteinconstient sau in faza terminala

Opioidelese administreza numai in cancer

MitD i d fi i f it l t


112/126

Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul esteaproape

Realitate

Morfina se introduce in functie de severitateadurerii si nu in functie de stadiul boliiDaca se administreaza corect morfina poate fiutilizata timp indelungat si poate fi compatibila cu un

stil de viata normal

MitMorfina determinadepresie respiratorie


113/126

p pRealitate

Riscul de aparitie a depresiei respiratoriieste mic

Toleranta la depresie respiratorie seinstaleaza rapidTitrarea corecta ! a opioidelor reduce riscul

de depresie respiratorie

MitPacientii care primesc morfina dezvolta addictie


114/126

Pacientii care primesc morfina dezvolta addictie

RealitateRiscul de addictie (dependentapsihologica) la pacientii cu durereeste mic.! Diferita de dependenta fizica

MitToleranta la opioide se dezvolta rapid


115/126

Toleranta la opioide se dezvolta rapidRealitate

Toleranta se instaleaza destul de lent intimpul tratamentului cu opioide pentrudurereLa pacientii cu cancer nevoia cresteriidozelor se asociaza cu progresia bolii (inpata de ulei)nu doar cu instalareatolerantei

MitMorfina are efecte secundare inacceptabile


116/126

Realitate

Greata, varsaturile si sedarea sunt efectesecundare frecvente care apar la initierea

tratamentului cu opioide, dar dispar in catevazileLa constipatie nu se instaleaza toleranta,deaceea se administreaza laxative concomitent

cu opioidul

MitDoza de opioid necesara pentru controlul durerii este


117/126

aceeasi pentru aproape toti pacientii

Realitate

Raspunsul la analgezice opioide esteindividualizatDoza optima este doza care produce analgeziecu efecte secundare tolerabile

MitDurerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil


118/126

Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil

RealitateIngrijirea paliativa a demonstrat ca opioidele au

efect analgezic si in administrare oralaRealitatea clinica este un argument in pluspentru studiile care au dovedit ca preparatele cueliberare structurata sau patch-urile sunt

eficiente

MitPrescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea


119/126

mijloacelor de analgezie in stadiile terminale

Realitate

Morfina nu are doza maxima, deaceea pe parcursul evolutiei bolii dozapoate fi crescuta pentru obtinerea

efectului analgezic

MitDaca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va


120/126

fi eficient

Realitate

Raspunsul la opioide esteindividualDaca un opioid nu este eficientse schimba cu altul

MitMorfina face rau organismului si grabeste moartea


121/126

Morfina face rau organismului si grabeste moartea

RealitateOpioidele nu afecteaza nici un organ si pot fi

administrate timp indelungatOpioidele se utilizeaza ani de zile pentrudurerea din afectiuni cronice non-oncologice

Morfina nu ucide

MitEste indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul


122/126

este inconstient sau in faza terminala

RealitateIn cazul pacientilor in faza terminala este

mai bine sa presupunem ca durerea esteinca prezenta si sa continuam administrarearegulata a medicatiei, asigurandu-ne astfel

ca moartea este cat mai putin dureroasaposibil

MitOpioidele seadministreza numai in cancer


123/126

Opioidele seadministreza numai in cancer

RealitateDecizia de folosire a opioidelor trebuie

dictata de severitatea durerii, nu de tipulboliiFolosite in osteoartrite, dureri ale

coloanei vertebrale, durerepostoperatorie, fracturi, traumatisme,durere neuropatica

Bariere in accesul la opioidet i d di ti / d d t


124/126

teama excesiva de adictie / dependentateama medicilor de a fi cercetati legal sipedepsititratamentul durerii nu e privit ca o prioritate insistemul sanitar

lipsa de educatie in terapia durerii sistemuleducationalevaluarea inadecvata a problemei la nivel

guvernamentalbariere administrative in prescriere (regulistricte)

proceduri complicate de inregistrare a medic

Noua legislatie


125/126

Orice medic cu libera practica poateprescrieNu exista restrictie pentu anumitepatologiiSe pot prescrie concomitent 3opioide/forme farmaceuticeControlul efectuat de autoritati sanitareNu mai e nevoie de autorizari speciale

Bariere in accesul la opioide


126/126

p

Traditional petidina

durata scurta de actiune

injectabil

doze mici la nevoie

postoperator, acut, nucronic

in spital fara evaluare

Modern alte opioide

durata de actiune lunga

alte cai de administrare

doze eficiente regulat

acut, cancer, SIDA,afectiuni cronice

spital, acasa, hospice, ONG evaluarea durerii

Durerea-curs ingrijiri paleative

Documents

Transcript of Durerea-curs ingrijiri paleative