5. Durerea neurologie

60
1 DUREREA

description

curs

Transcript of 5. Durerea neurologie

Page 1: 5. Durerea neurologie

1

DUREREA

Page 2: 5. Durerea neurologie

2

DUREREA

• - durerea se clasifică în 2 mari categorii:

1. durerea nociceptivă - apare atunci când sunt stimulați receptorii durerii (terminații nervoase libere care preiau stimulul dureros) - se transmite: - pe căi rapide - durerea acută - - pe căi lente - durerea cronică - se poate suporta dar poate dura săptămâni, luni,ani - răspunde bine la tratamentul cu antialgice

2. durerea non-nociceptivă = durerea neuropatică - sunt leziuni ale sist. nervos - central sau periferic (nervi periferici, căi nervoase - medulare, tr. cerebral, SNC) - are caracter cronic - reacționează doar parțial la tratamentele uzuale

• - durerea acută şi cefaleea sunt simptome şi nu boli

- durerea cronică nu este un simptom ci o boală în sine

• - durerea are cauze multiple - trebuie identificate prin istoric şi examinare atentă

Page 3: 5. Durerea neurologie

3

DUREREA

aspecte generale

- durerea = percepţie extrem de complexă: reprezintă mai mult decât o

experienţă senzitivă care avertizează despre un pericol

- percepţia durerii este influenţată de mediu, de emoţii şi de căi biologice complexe şi încă incomplet elucidate, cu multiple mecanisme de control

- căile durerii au apărut în momente diferite ale evoluţiei biologice, pentru scopuri potenţial diferite

- cel mai primitiv sistem a folosit nociceptori polimodali activaţi de o varietate de stimuli mecanici, chimici şi termici de mare intensitate

- transmisia - se face prin fibre nervoase de diametru mic, nemielinizate = fibrele C: ele conduc lent, cu 0,5-2m/s

Page 4: 5. Durerea neurologie

4

DUREREA

• - dacă stimulul nociceptiv este menţinut, ele se activează contunuu, fără întrerupere

• - activarea fibrelor C - este apreciată ca o durere arzătore, neplăcută, prost localizată

• - fibrele C conduc la ggl. răd. post. şi se termină în stratul exterior al cornului dorsal de pe mai multe segmente medulare

• - eliberează glutamat şi subst. P ca - neurotransmiţători excitatori

• - la nivel periferic, fibrele nervoase eliberează de asemenea o varietate de peptide (subst. P, bradikinină, serotonină, prostaglandine), care induc un proces inflamator local

• acesta, la rândul lui este un trigger pentru activarea unor nociceptori de durere adiacenţi, amplificând intensitatea semnalului dureros şi extinzând aria tegumentară implicată

Page 5: 5. Durerea neurologie

5

DUREREA

• - la niv. cornului dorsal, interneuronii modulează propagarea centrală a semnalelor dureroase:

→ semnalul poate fi diminuat sau inhibat: - prin ineracţiunile cu neuronii endorfinici (opioizi endogeni) sau - prin semnale concomitente care provin din fibrele periferice A delta

→ semnalul poate fi amplificat: - printr-un mecanism parţial elucidat, denumit „sensibilizare centrală”

• - multe preparate antialgice (opioizi, antidepresive triciclice şi capsaicina) acţionează, în parte, la nivelul cornului dorsal

Page 6: 5. Durerea neurologie

6

DUREREA

- 2 căi majore asigură transmiterea semnalelor dureroase la nivel central

• prima cale, primitivă - utilizează direcția spino-mezencefalică - prin care fibrele de durere se proiectează de la cornul dorsal la formaţia reticulară mezencefalică şi regiunea periapeductală de substanţă cenuşie din trunchiul cerebral

- mai poate fi utilizată şi calea spino-reticulară (controlaterală şi homolaterală) de la cornul dorsal la formaţiunea reticulară medulară şi pontină

- unele fibre pot ajunge direct la talamus şi cortexul somatosenzitiv

- aceste căi interacţionează cu interneuroni, unde are loc o altă modulare a durerii

Page 7: 5. Durerea neurologie

7

DUREREA

- substanţa cenuşie periapeductală este bogată în interneuroni conţinând endorfină, care pot inhiba semnalele dureroase

- ariile cerebrale reprezintă de asemenea o ţintă pentru medicaţia durerii: morfina activează receptorii opioizi şi influenţează căile

descendente care controlează input-ul nociceptiv

• → căile centrale sunt responsabile de senzaţiile dureroase mai lente, difuze, de tip arzător

- disfuncţia acestor căi complexe va produce durerea cronică, dezagreabilă, atât de disruptivă pentru viaţa multor pacienţi

Page 8: 5. Durerea neurologie

8

DUREREA

• 2. căile mai recent apărute evolutiv

- conduc semnalele nociceptive dureroase generate de stimulii noxici mecanici, termici sau chimici - direct spre cortexul cerebral şi astfel, le conştientizează

- acest sistem conexional recent, mai rapid decât cel primitiv, produce o localizare mai precisă a sursei durerii:

- stimularea lui generează semnale dureroase resimţite acut, înţepătoare şi localizabile

Page 9: 5. Durerea neurologie

9

DUREREA

• - fibrele periferice sunt de diametru mic, parţial mielinizate = fibre A delta - conduc rapid, cu 5-30m/s

- axonii lor au rate de activare dinamică care descresc în timp, chiar dacă stimulul este menţinut (fenomen de acomodare)

- fibrele călătoresc la ggl răd dorsale, se termină în stratul extern al cornului dorsal din segmente medulare adiacente şi

- eliberează glutamatul - neurotransmiţător excitator

- din nou, un complex de interneuroni va modula transmisia semnalului dureros

Page 10: 5. Durerea neurologie

10

DUREREA

• - axonii n. de ordinul II se încrucişează pe linia mediană medulară şi formează tractul spinotalamic contralateral, pentru a se termina în talamus (nc. laterali ventrali posteriori şi centrali)

- axonii de ordinul III urcă apoi la cortexul somatosenzitiv şi cel de asociaţie

- ceea ce se întâmplă după ce semnalele dureroase au fost percepute şi conştientizate este insuficient cunoscut

- leziunile acestui sistem de circuite dă naştere durerii lancinante (bruşte, ascuţite şi intense), ex. nevralgia trigeminală

sau nevrita zosteriană

Page 11: 5. Durerea neurologie

11

DUREREA

• - activarea spontană a unui nerv senzitiv poate să apară şi ca urmare a degenerării distale a nervului: neuropatie „dying-back”

- procesul de activare ectopică poate să apară şi de la nervi

adiacenţi faţă de ţesutul lezat, la nivelul terminaţiei nervoase sau

în zona lor proximală

- leziunea proximală - poate fi prin demielinizare sau compresiune

locală, iar cea distală - secundară unei infecţii, etc.

• - dacă doar fibrele A delta se activează ectopic, rezultatul va consta în parestezii nedureroase (asemănătoare lezării n. ulnar la

nivelul cotului)

Page 12: 5. Durerea neurologie

12

DUREREA

- dacă fibrele C sau ambele tipuri de fibre se activează, pacientul va resimţi:

• disestezii - senzaţii neplăcute spontane

• allodinie - un discomfort asemănător frecării uşoare a tegumentelor

• - hiperalgezia - apare atunci când inputul nociceptiv este

amplificat periferic sau central, producând mai multă durere

decât este de aşteptat

Page 13: 5. Durerea neurologie

13

Durerea cefalică

• - pentru majoritatea durerilor cefalice, prima şi a doua ramură a

nervului trigemen sunt responsabile de transferul semnalelor

noxice la creier

• - doar unele porţiuni ale SNC sunt inervate de fibrele de durere:

vasele sanguine (artere, vene şi sinusuri venoase), meningele,

oasele craniului şi unii nervi cranieni (porţiunile centrale ale

n. V, VII, IX şi X)

- semnale dureroase pot transmite: scalpul, muşchii epicranieni,

mucoasa sinusală şi dinţii

Page 14: 5. Durerea neurologie

14

Durerea cefalică

• - parenchimul cerebral este însă insensibil la durere

• - durerea somatică - se localizează de obicei exact în zona

leziunii (ex. plăgi ale scalpului)

• - cefalalgia - e mai difuză şi se localizează doar la nivelul

unor regiuni largi encefalice

Page 15: 5. Durerea neurologie

15

Durerea cefalică

• - există peste 250 de cauze de cefalalgie

• - în general, o clasificare simplă împarte cefalalgiile în - primare şi - secundare

• - cefalalgiile primare (de tensiune, migrenă şi cluster) sunt condiţiile clinice în care - durerea reprezintă simptomul primar, nu leziunile structurale produse creierului

• - cefalalgiile secundare (tumori, infecţii, hematom subdural etc.) - pornesc de la leziuni structurale produse capului sau SNC, - au un efect de masă şi - produc o creştere a presiunii LCR (sdr. de hipertensiune intra-craniană-HIC)

• aceste cefalei sec. - se datoresc unor situaţii patologice severe - produc adesea şi alte semne şi sindroame neurologice

Page 16: 5. Durerea neurologie

16

DUREREA - SISTEMATIZARE

• - receptorii periferici la durere (terminaţii nervoase libere de la nivelul pielii sau altor organe) - sunt axonii distali ai neuronilor senzitivi

- sunt axoni nemielinizaţi sau doar puţin mielinizaţi, de diametru mic

• - stimulii capabili să activeze terminaţiile libere: la nivelul muşchiului - fenomenele ischemice la nivel visceral abdominal - distensia

• - unele substanţe eliberate în ţesutul lezat (bradikinine, prostaglandine, histamina) - pot stimula terminaţiile nervoase libere

Page 17: 5. Durerea neurologie

17

DUREREA - SISTEMATIZARE

a). Controlul input-ului senzitiv al durerii Teoria „controlului de poartă” (gate control)

- input-ul la durere - este modificat de un sistem de releu prezent la nivelul cornului posterior al măduvei spinării:

- apar conexiuni interneuronale complexe în cadrul „substanţei gelatinoase” (un strat celular de la nivelul cornului posterior, care se întinde pe toată lungimea măduvei, de ambele părţi)

Page 18: 5. Durerea neurologie

18

DUREREA - SISTEMATIZARE

→ un impuls aferent care ajunge la cornul posterior prin intermediul fibrelor groase, mielinizate:

are un efect inhibitor asupra regiunii substanţei gelatinoase

→ un impuls aferent care ajunge prin fibrele subţiri puțin mielinizate sau nemielinizate (care transmit durerea)

va avea un efect excitator în regiunea substanţei gelatinoase

Page 19: 5. Durerea neurologie

19

DUREREA - SISTEMATIZARE

• - interacţiunea generală a acestor efecte inhibitoare sau excitatoare determină activitatea neuronilor de ordinul II ai căii spinotalamice - fibrele groase, cu transmitere rapidă

- diminuarea activităţii fibrelor senzitive groase:

„deschide” poarta la durere

- stimularea fibrelor senzitive groase, teoretic, „închide” poarta

• - adiţional la aceste influenţe segmentale, centrii superiori controlează şi ei regiunea „porţii” şi fac parte dintr-o buclă de tip feed-back.

Page 20: 5. Durerea neurologie

20

DUREREA - SISTEMATIZARE

b). Percepţia durerii

- avertizarea la durere este adusă de - proiecţiile de la talamus la scoarţa cerebrală

- personalitatea individului - starea afectivă - gradul de neuroticism - vor influenţa intensitatea de percepţie a

durerii

- la realizarea aspectelor neplăcute şi tulburării emoţionale produse de durere contribuie:

proiecţiile difuze prin tractul Lissauer şi zona centrală reticulară a substanţei albe medulare spre formaţiunea reticulată din trunchiul cerebral şi spre sistemul limbic

Page 21: 5. Durerea neurologie

21

DUREREA - SISTEMATIZARE

c). Substanţele neurotransmiţătoare

- dovezile aduse de studiile animale şi umane au arătat că

un sistem endogen, localizat în interiorul sistemului nervos

central, poate induce un grad de analgezie

- stimularea electrică a unor zone (ex. substanţa cenuşie

periapeductală) poate să inhibe percepţia la durere

Page 22: 5. Durerea neurologie

22

DUREREA - SISTEMATIZARE

- zonele receptoare pentru opiaceii endogeni au fost găsite în

coarnele posterioare şi în talamus, ca şi în alte localizări

- substanţele endogene care se leagă de aceste zone sunt

denumite enkefaline sau endorfine

- substanţa P (un polipeptid care se găseşte predominant în jurul terminaţiilor nervoase libere şi în coarnele posterioare ale măduvei spinării), glutamatul şi peptidul legat de gena calcitoninei – constituie - neurotransmiţătorii primari ai durerii

Page 23: 5. Durerea neurologie

23

DUREREA - SISTEMATIZARE

d). Tratamentul medicamentos

- site-uri potenţiale de acţiune:

- blocarea receptorilor la periferie: aspirina, AINS

- blocarea transmisiei în nervi

- blocarea transmisiei durerii la nivel central: opiacee/narcotice

Page 24: 5. Durerea neurologie

24

DUREREA - SISTEMATIZARE

• - selectarea medicaţiei pentru tratamentul durerii depinde de severitatea acesteia, de cauză şi de durata presupusă a durerii:

- Durerea acută - durată de mai puţin de 2 săptămâni (ex. postoperatorie, posttraumatică, colică renală, etc.)

- Durerea cronică - cu origine benignă: ex. nevralgia postherpetică, durerea membrului- fantomă, durerea cronică lombară

- cu origine malignă

Page 25: 5. Durerea neurologie

25

DUREREA - SISTEMATIZARE

1. pentru durerea acută - analgezice uşoare (aspirină, paracetamol) - agenţi narcotici (morfină, heroină) - tranquilizantele (benzodiazepine) - pot fi şi ele utile

2. pentru durerea cronică cu origine benignă - narcoticele şi sedativele trebuie evitate

- la aceşti pacienţi depresia joacă, de obicei, un rol important şi nu trebuie subestimată valoarea antidepresivelor triciclice (amitriptilina, imipramina)

Page 26: 5. Durerea neurologie

26

DUREREA - SISTEMATIZARE

- anticonvulsivantele (gabapentin şi carbamazepina)

aduc beneficii la mulţi pacienţi, probabil datorită efectului lor de

stabilizatori de membrană

- tratamentul topic: capsaicina

blochează substanţa P şi inhibă transmisia durerii la nivelul

tegumentelor : se foloseşte în nevralgia postherpetică

3. durerea cronică prin malignitate terminală

- pacienţii reclamă narcotice puternice : morfina, heroina

- administrarea frecventă de doze mici duce la cel mai bun efect

Page 27: 5. Durerea neurologie

27

DUREREA - SISTEMATIZARE

e). Tehnicile periferice de tratament al durerii

- sunt utilizate în general în situaţiile considerate benigne şi

- înainte de a se recurge la tehnicile centrale

1. blocajul nervului - injectarea agentului terapeutic în nervul periferic sau la nivel radicular aboleşte durerea în dermatomul respectiv; - funcţiile motorii şi vegetative sunt pierdute, la rândul lor - anestezicele locale produc un efect temporar - agenţii neurolitici (fenol, alcool) produc efecte permanente - intraspinal - fenol sau soluţie salină - pentru dureri cronice, la pacienţi cu malignitate terminală

Page 28: 5. Durerea neurologie

28

DUREREA - SISTEMATIZARE

- epidural - anestezice locale - produc analgezie temporară

- perfuzia epidurală continuă - controlul durerii

postoperatorii şi al durerii intratabile la cazurile cu

malignitate terminală

- ganglionar sau al trunchiurilor simpatice

- pentru durerile cauzalgice

- paravertebral sau în nervul periferic

- anestezice locale pentru dureri temporare

(ex. fracturi de membru)

- agenţii neurolitici produc nevrite dureroase

Page 29: 5. Durerea neurologie

29

DUREREA - SISTEMATIZARE

2. rizotomia dorsală - secţiunea rădăcinii dorsale pe calea unei laminectomii - are o rată mare de nereuşită şi beneficii doar de scurtă durată - actualmente se practică foarte rar

3. injectarea intraforaminală - medrol cu xilină injectat la nivelul faţetelor articulare - în durerile lombare prin degenerare osteoatritică; pot fi repetate la nevoie - alternativ: leziune termică prin radiofrecvenţă percutană, aplicată pe rădăcina posterioară a nervului spinal, la ieşirea din foramenul intervertebral - denervează faţetele articulare cu dispariţia durerii, dar cu reapariţia ei la regenerarea nervului

Page 30: 5. Durerea neurologie

30

DUREREA - SISTEMATIZARE

4. acupunctura - inserţia şi rotaţia acelor în puncte cutanate specifice - produce un grad de analgezie în durerile acute

- rezultatele pe termen lung sunt descurajante: deşi apare o eliberare de endorfine, rolul efectului placebo rămâne neclar

5. stimularea electrică nervoasă transcutanată (TENS) - stimulare electrică prelungită a zonei afectate: dispariţia durerii de origine periferică; - această tehnică actionează atât prin stimularea fibrelor de mare calibru închizând „poarta” la nivelul zonei de intrare a rădăcinii dorsale, cât şi pe calea centrilor superiori.

Page 31: 5. Durerea neurologie

31

DUREREA - SISTEMATIZARE

f). Tehnici centrale de tratament al durerii

- folosite mai ales la pacienţii cu durere intratabilă prin malignitate

1. stimularea cortexului (motor) precentral - rezultate bune în durerea hiperpatică post stroke sau în durerea neuropatică din teritoriul trigeminal

2. stimularea cerebrală profundă (deep brain stimulation - DBS) - stimularea unor electrozi implantaţi care se inseră în substanţa cenuşie periventriculară sau în nucleii senzitivi de releu ai talamusului - poate produce eliberare la pacienţii cu durere neuropatică - dacă este eficientă se va implanta subcutanat un stimulator radiocontrolat

Page 32: 5. Durerea neurologie

32

DUREREA - SISTEMATIZARE

3. mezencefalotomia - leziune termică de radiofrecvenţă prin electrod implantat stereotactic cu inserţie în formaţia reticulară mezencefalică - poate ajuta în cazul pacienţilor cu malignitate cerebrală sau nucală

4. hipofizectomia - prin excizie trans-sfenoidală sau prin Ytrium radioactiv - elimină durerea depunerilor metastatice - mecanismul de eliberare rămâne incert; nu se datoreşte regresiei leziunii

5. leziuni ale zonelor de intrare a rădăcinilor dorsale - după expunere medulară, sunt produse multiple leziuni la nivelul zonelor de intrare a rădăcinilor dorsale, cu un electrod manual - poate ajuta la deaferentarea durerii (ex. avulsia de plex brahial) - deficitul motor crural homolateral rămâne o complicaţie potenţială

Page 33: 5. Durerea neurologie

33

DUREREA - SISTEMATIZARE

6. cordotomia anterolaterală percutană

- leziune termică percutană de radiofrecvenţă a tractului spinotalamic - înlocuieşte vechea tehnică de cordotomie deschisă

- produce dispariţia durerii în membrele controlaterale la 90% din

cazuri

- aplicabilă în stările maligne în care metodele simple de control al

durerii au dat greş

- riscurile sunt mici: deficit motor homolateral al membrelor şi

dificultăţi în respiraţie

Page 34: 5. Durerea neurologie

34

DUREREA - SISTEMATIZARE

7. mielotomia - expunerea măduvei spinării şi secţionarea fibrelor de durere la nivelul decusaţiei - produce dispariţia temporară a durerii - procedeu restricţionat pentru pacienţii cu malignitate terminală

8. stimularea medulară - stimularea cu electrozi inseraţi percutanat sau prin chirurgie deschisă în spaţiul epidural - poate aduce beneficii la pacienţii cu durere cronică, neresponsivi la tehnicile non-invazive - permite cordoanelor dorsale să rămână (cel puţin parţial) funcţionale - când leziunile sunt distale faţă de ganglionul spinal

Page 35: 5. Durerea neurologie

35

Sindroamele dureroase

• - durerea nu este - primar - un fenomen patologic:

ea serveşte ca funcţie de protecţie

• - situaţiile clinice care duc la pierderea percepţiei dureroase au ca

rezultat frecvente leziuni, arsuri şi mutilări subsecvente

(ex. siringomielia, neuropatia senzitivă ereditară,

insensibilitatea ereditară la durere)

• - condiţiile patologice produc durerea ca simptom:

- în cancer, traumatisme sau alte boli

Page 36: 5. Durerea neurologie

36

Sindroame dureroase

Sindroame dureroase caracteristice

a). Cauzalgia

- durere intensă, continuă, arzătoare

- produsă de o leziune nervoasă periferică incompletă - atingerea membrului agravează durerea, iar pacientul resimte orice interferenţă sau încercare de mobilizare a membrului

- pielea devine roşie, caldă şi transpirată

Page 37: 5. Durerea neurologie

37

Sindroame dureroase - Cauzalgia

- apare doar în cazul leziunii nervilor periferici care conţin un

număr mare de fibre vegetative simpatice

- corespunde, parţial, unui blocaj simpatic (farmacologic sau

chirurgical):

- la nivelul leziunii fibrele simpatice eferente se pot alipi de

fibrele somatice aferente, producând un scurt-circuit

somato-vegetativ.

Page 38: 5. Durerea neurologie

38

Sindroame dureroase

b) . Nevralgia postherpetică

- în urma activării unei infecţii latente cu virusul varicella-zoster,

care este dormant în rădăcinile dorsale sau ganglionul Gasser

→ durere constantă, cu paroxisme scurte, severe, de descărcări

algice în aria deservită de neuronii senzitivi afectaţi

- atingerile exacerbează durerea

- fibrele groase, mielinizate, sunt preferenţial afectate: deschid

„poarta” la durere

Page 39: 5. Durerea neurologie

39

Sindroame dureroase – Nevralgia post-herpetică

tratamentul este extrem de dificil:

- pot fi de folos anticomiţialele (carbamazepina, valproatul,

gabapentina-Neurontin, pregabalina-Lyrica) şi/sau

antidepresivele (amitriptilina, imipramina)

- spray cu etilclorid în zona afectată - produce eliberare temporară

a simptomatologiei

- capsaicina (AINS topic) poate avea efect bun

Page 40: 5. Durerea neurologie

40

Sindroame dureroase

c). Durerea talamică

- stimularea talamică - poate produce sau aboli durerea, în funcţie

de amplasarea electrodului

- un accident vascular care implică porţiunea inhibitorie a

talamusului poate avea ca rezultat apariţia durerii :

sindromul senzitiv talamic

Page 41: 5. Durerea neurologie

41

Sindroame dureroase – Durerea talamică

clinic:

- hemianestezia cu debut controlateral leziunii precede apariţia

durerii, care este arzătoare şi difuză, exacerbată de atingerea

hainelor

- tratamentul medicamentos dă puţine rezultate:

un procedeu stereotactic - poate avea beneficii, deşi amplifică

deficitul senzorial

- paradoxal, sindromul talamic poate apărea şi după un procedeu stereotactic talamic pentru o tulburare de mişcare

Page 42: 5. Durerea neurologie

42

Sindroame dureroase

d). Durerea membrului fantomă

- după amputaţia unui membru, 10% dintre pacienţi

- durere, ardentă, persistentă

- datorată formării unui neurinom la nivelul bontului:

pacientul „simte” durerea care provine dintr-un punct anume al

membrului lipsă

(input-ul dureros se proiectează la nivel central, pe căi preformate,

care reţin imaginea membrului absent)

- tratament: răspuns relativ bun la măsuri simple (antidepresive

triciclice)

Page 43: 5. Durerea neurologie

43

Sindroame dureroase

e). Durerea viscerală şi referită

- durerea viscerală profundă este mocnită şi sfredelitoare:

consecinţa distensiei sau tracţionării terminaţiilor nervoase libere

- durerea referită are o calitate surdă

- legată de o arie specifică de pe suprafaţa corpului

- adesea hipersensibilă la atingere

Page 44: 5. Durerea neurologie

44

Sindroame dureroase – Durerea viscerală şi referită

- baze fiziopatologice:

- aferenţele viscerale converg pe aceleaşi

celule din cornul posterior ca şi eferenţele somatice

- pacientul „proiectează” durerea de la viscere pe aria deservită

de fibrele somatice aferente corespondente

- cunoştinţele despre sursa durerii referite - importante pentru

diagnostic şi tratament

Page 45: 5. Durerea neurologie

45

Sindroame dureroase

f). Durerea în membre

- durerea poate proveni de la orice structură anatomică de la nivelul membrelor :

• Oase - durere difuză, surdă ± masă palpabilă

• Articulaţii - durere localizată la articulaţia afectată

- moliciune la palpare

- mişcările sunt restricţionate şi dureroase

- hipotonie a muşchilor înconjurători

• Muşchi - durere localizată la un muşchi specific

± hipotonie şi deficit motor

± masă palpabilă

Page 46: 5. Durerea neurologie

46

Sindroame dureroase – Durerea în membre

• Tendoane - durere localizată la nivelul tecii tendinoase care e

umflată (inflamată) şi sensibilă

• Vase sanguine - durere evidenţiată prin exerţie (claudicaţie)

- apare la repaus :

- durere de repaus într-un membru palid, fără puls

= ocluzie vasculară

- durere asociată cu parestezii şi paloare digitală

= boala Raynaud

Page 47: 5. Durerea neurologie

47

Sindroame dureroase – Durerea în membre

• Rădăcina nervoasă - durere exacerbată la tuse sau la mişcare

± deficit neurologic asociat

• Plex nervos sau nerv periferic

- durere arzătoare ± transpiraţie, cianoză şi edem al

extremităţii ± deficit neurologic asociat

- investigaţii la nivelul membrului dureros:

examinare radiografică, scanare CT, IRM,

studii de conducere nervoasă, EMG.

Page 48: 5. Durerea neurologie

48

Sindroame dureroase

g). Durerea musculară (mialgia)

- reprezintă o cauză frecventă de consult medical

- are cauze multiple, iar evaluarea clinică şi investigaţiile adecvate sunt

adesea dificile

- mecanismele fiziopatologice sunt limitate:

a. durerea mecanică - rezultă prin tensiune musculară excesivă sau

contracţie şi este „cramp-like” b. durerea inflamatorie - rezultă din disrupţia fibrelor musculare, exsudat inflamator şi umflarea fibrelor c. durerea ischemică - rezultă din modificări metabolice ca răspuns la exerciţiul muscular

- este profundă şi chinuitoare

Page 49: 5. Durerea neurologie

49

Sindroame dureroase – Durerea musculară

• - durerea musculară poate fi - fiziologică : consecinţa unui exerciţiu muscular extrem - patologică : consecinţa suferinţei musculare, a ţesuturilor moi sau a unei boli sistemice

• examinarea clinică - hipotonie/deficit motor - miopatii inflamatorii - miopatii metabolice - miopatii induse medicamentos - miopatia alcoolică - rash tegumentar - miopatii inflamatorii (dermatomiozite) - boli de colagen - contracturi sau spasme - tetanos, tetanie - spasticitate piramidală (stroke, tumori) - contractură extrapiramidală (parkinsonisme) - sindrom neuroleptic malign - hipertermia malignă - edemaţiere musculară - abcese musculare, tumori

Page 50: 5. Durerea neurologie

50

Sindroame dureroase – Durerea musculară

investigaţii

- creatinkinaza serică (enzimă musculară) - crescută în necroza musculară

- nivele ridicate în mioglobinurie

- imagistica (utilizată ocazional) - ultrasunete, RM sau CT în suspiciunea

de hematom muscular, abces sau tumoră

- radionuclidul (galiu sau techneţiu) - în suspiciunea de abces muscular

- examinarea EMG - va confirma prezenţa unei miopatii (rareori foarte

specifică)

Page 51: 5. Durerea neurologie

51

Sindroame dureroase – Durerea musculară

investigaţii

- biopsia musculară (prin ac sau deschisă) - esenţială în diagnosticul miopatiilor inflamatorii şi miopatiilor metabolice); utilă în diagnosticul colagenozelor

- testul lactat la ischemie - măsurarea modificărilor nivelului de lactat

seric după un exerciţiu muscular

- răspuns redus în miopatiile metabolice

(tulburări ale căilor glicolitice)

• - într-un număr semnificativ de mialgii nu va putea fi identificată cauza, în pofida unor investigaţii extensive

• - pe lângă bolile musculare bine definite, patologia musculară mai cuprinde:

Page 52: 5. Durerea neurologie

52

Sindroame dureroase – Durerea musculară

1. Fibromialgia - o condiţie clinică frecventă, de patologie incertă, în care apar dureri

musculare generalizate cu arii de hipotonie localizată, fără anomalii clinice sau de laborator

- simptomele psihiatrice coexistă adesea

2. Hiperpirexia malignă

- caracterizată printr-o bruscă creştere a temperaturii corporale în timpul desfăşurării unei anestezii generale (de obicei cu halotan sau succinilcolină)

- predispoziţie pentru hiperpirexie malignă au unele afecţiuni miopatice ereditare (ex. distrofia miotonică, central core disease)

Page 53: 5. Durerea neurologie

53

Sindroame dureroase – Durerea musculară

3. Abcesul muscular - produs de obicei de stafilococ

- datorat unui traumatism local sau prin transmisie hematogenă la persoanele debilitate

4. Polimialgia reumatică - dureri musculare proximale întâlnite la vârstnici, asociate adesea

cu o arterită cu celule gigante - VSH crescut - examinarea EMG este normală - biopsia musculară arată o pierdere a fibrelor de tip 2 (albe) - steroizii sunt eficienţi

Page 54: 5. Durerea neurologie

54

Sindroame dureroase – Durerea musculară

• 5. Tumorile vasculare

- rare, mixte neuropatologic şi cu grade variate de malignitate

6. Encefalomielita mialgică benignă (ME)

- caracterizată prin durere musculară indusă de exerciţiu

- afecţiune paradoxală, cu apariţie adesea după o boală virală,

- asociată cu fatigaţie, fără criterii clare de diagnostic

- coexistă cu simptome depresive

Page 55: 5. Durerea neurologie

55

Page 56: 5. Durerea neurologie

56

Page 57: 5. Durerea neurologie

57

Page 58: 5. Durerea neurologie

58

Page 59: 5. Durerea neurologie

59

Page 60: 5. Durerea neurologie

60