DIAGNOSTICUL DE SARCINA

Precizarea existenei sarcinii poate fi crucial pentru evitarea expunerii ocazionale a ftului la aciunea agenilor fizici i chimici teratogeni, rezolvarea la timp a situaiilor anormale (SEU), asigurarea unei evoluii favorabile a gestaiei. Durata normal a gestaiei este ntre 259-294 zile (37-42 sapt), durata medie=280 zile (40 spt.), calculat din prima zi a ultimei menstruaii.Elementele clinice de diagnostic difer n cele 3 trimestre ale sarcinii. In prima jumatate a gestaiei semnele sunt predominant materne i diagnosticul prezumptiv. In a doua jumtate a sarcinii exist semne fetale iar diagnosticul este de certitudine.

Diagnosticul de sarcin n trimestrul I: (primele 16 sptmni)ANAMNEZA:Amenoreea;Modificari ale gustului si a mirosului;Discreta dilatatie venoasa la nivelul membrelor inferioare, organelor genitale externe (OGE);Modificari la nivelul sanilor: discreta crestere in volum, senzatie de tensiune mamara, mastodinie.

5. Tulburari neurovegetative: Digestive: sialoree, greuri nsoite sau nu de vrsturi matinale, fr legatur cu ingestia de alimente, modificri de apetit, de gust i miros. Aceste simptome apar n primele 6-8 spt., mai intense intre 8-12 spt., mai severe dimineaa. Exagerarea simptomelor poate fi semn sugestiv pentru sarcina molar sau multipl.Urinare: polakiurie diurn i nocturn.Nervoase: labilitate neuro-psihic, somnolen diurn i insomnie nocturn, iritabilitate sau oboseal excesiv.

II. INSPECIA:1.SNII: Hiperpigmentarea areolei primareApariia areolei secundareApariia tuberculilor Montgomery: mrirea de volum a glandelor sebacee.Dezvoltarea reelei venoase subcutanate: reeaua Haller.

2. Abdomenul:

Discret hiperpigmentare a liniei mediane3. Organele genitale externe:Discret imbibiie edematoasUoar dilataie a venelor superficiale.Mucoas vulvar uor violacee.

III. PALPAREA OBSTETRICAL:Snii de consisten glandular, eventual apariia de colostru la exprimarea mamelonului.Uterul gravid identificabil din spt. 12 ca o formaiune globuloas pe linia median, de consisten pstoas, cu volum variabil ce poate fi apreciat prin msurarea cu banda metric de la marginea superioar a simfizei pubiene. Uterul crete in sarcin cu cca 4 cm pe lun, nct la sfritul primului trimestru limita sa superioar este la aprox. 12 cm deasupra simfizei pubiene.

IV. EXAMENUL VAGINAL CU VALVE:Pigmentarea perineului Coloraia violacee a mucoaselor vulvo-vaginal i exocervical (semnul Jacquemier, Chadwick)Colul uterin discret mrit de volum, cu imbibiie edematoas, orificiul extern al colului, circular la nulipare sau n fant transversal la multipare.

V. EXAMENUL VAGINAL DIGITAL COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINAL:Colul uterin uor mrit de volum, de consisten moale- semnul TarnierIstmul ramolit, mai moale dect colul, permite balansul corpului uterin n raport cu colul- semnul HegarCorpul uterin cu dimensiuni crescute palpabil prin fundurile de sac laterale ca o formaiune globuloas - semnul Noble, de consisten pstoas elastic - semnul Bonnaire, contractil - semnul Palmer.

Pn n spt a 10-a, inegalitatea coarnelor uterine determinat de grefarea sarcinii la nivelul unuia din ele semnul Piscaceck, interval dup care creterea uterin devine simetric. Uterul gravid poate fi prins la compresiunea uoar ntre degetele examinatorului - semnul Holtzapfel.

Amenoreea i semnele obiective, EVV combinat cu palparea abdominal dg de sarcin n primul trimestru.Diagnosticul de sarcin n primul trimestru de sarcin este de probabilitate, dg. diferenial i explorrile paraclinice se impun pentru concluzii clare.

Diagnosticul diferenial:Amenoreea: Amenoreea de prepubertate sau premenopauzAmenoreea de lactaie Amenoreea din strile de anorexie severAmenoreea - galactoree iatrogen Amenoreea secundar de cauze hipotalamice, hipofizare, ovariene, uterovaginale.

Palparea uterului gravid:Fibromiomul uterinTumori ovarieneAnexitSarcin ectopic necomplicatSarcina molarHematocolposHematometrie MetritGlobul vezical

Diagnostic paraclinic n sarcin:Testele de sarcin: BiologiceImunologiceRadioimunologic

Ultrasonografia

Radiografia coninutului uterin

Testele de sarcin:Teste biologice cu caracter istoric:Reacia Ascheim-ZondeckReacia Galli-MaininiReacia Broucha-Simmonet-HinglaisReacia Friedman-BrouchaReacia Reiprich

Testele cantitative:Teste imunologice:Se bazeaz pe principiul ca HCG-ul este o protein care a putut fi sintetizat n stare pur. Evidenierea HCG-ului se face printr-o reacie Ag-Ac. Timpul de reacie variaz 2 min 2 ore iar sensibilitaea 250 - 3500mU HCG/ml. Cele mai multe teste se pozitiveaz la 4 -7 zile dup absena menstruaiei la data ateptat.

Dozarea radioimunologic a HCG-ului:Poate depista foarte precoce prezena sarcinii n organismul femeii. Se dozeaz beta-HCG specific evitnd reaciile ncruciate cu LH, FSH, TSH, reacii datorate subunitii alfa comun acestor hormoni.

Testele imunologice pot da reacii fals pozitive:Reacii ncruciate cu LH n perioada ovulatorieAvort sub 7 zileTumori maligne: coriocarcinom, cancer de ovar, sn, pulmon, rinichi, sarcoame.Utilizarea cu mai puin de 30 zile n urma a HCG, ptr stimularea ovulaieiTireotoxicoze Proteinurie, hematurie n dozrile urinareMedicamente: antiparkinsoniene, anticonvulsivante, antidepresoare.

Ecografia n trimestrul I:Pune n evideniaz elemente ovulare din spt 4-5 a gestaiei7 spt: activitate cardiac8 spt: n conturul sacului ovular devine evident butonul embrionar12-13 spt: extremitate cefalic vizibil13-14 spt: poate identifica malformaii grave (anencefalia)

Screening de prim trimestru Screening-ul de prim trimestru ( 11-13 sptmni i 6 zile ) permite decelarea: - anomaliilor cromozomiale - unor defecte ale sistemului nervos central - defectelor cardiace majore, - defectelor de perete abdominal, - defectelor de tract urinar - defectelor scheletale. Nicolaides i colab., Fetal diagn Ther, 1992; 7 : 123-131

Screening de prim trimestruIndicaii Indicaiile screening-ului sunt date de : - vrsta matern ( mai mare de 30 ani, obligatoriu peste 35 de ani ) - antecedentele de malformatii fetale, moarte in utero ( familiale, personale ).

Screening de prim trimestruEtape de screening Elementele de screening sunt: - triplul test (dozarea -fetoproteinei, -hCG, estriolului ) - bitestul (dozarea -hCG i PAPP-A ) - examinarea ecografic a translucenei nucale, masurarea osului nazal. - biopsia de trofoblast ( nu se practic nainte de 11 sptmni ) - se mai foloseste cu bune rezultate Doppler pe ductus venos, regurgitarea la nivel de tricuspida.

Screening de prim trimestru

Interpretarea rezultatelor testelor biochimice ( triplu test i bitestul ) i a translucenei nucale se face n contextul vrstei materne. Pentru calcularea riscului individual de anomalie cromozomial, trebuie luat n calcul riscul a priori, care depinde de vrsta matern i a sarcinii, care se multiplic cu o serie de factori, care depind de rezultatul testelor de screening efectuate pe parcursul sarcinii. Nicolaides KH. The 11- 13+6 weeks scan. Fetal medicine Foundation, London 2004 :13 - 14

Screening de prim trimestruRata de detecie ( RD ) a diferitelor metode pentru trisomia 21 Metoda de screening RD ( % ) 1. Vrsta matern ( VM ) 30 2. VM i biochimia serului matern la 15-18 spt. 50 70 3. VM i translucena nucal ( TN ) la 11- 13+6 spt. 70 80 4. VM i TN i -hCG liber n serul matern i 85 90 PAPP-A ( bitest ) la 11- 13+6 spt. 5. VM , TN i osul nazal fetal ( ON ) la 11- 13+6 spt. 90 6. VM, TN, ON, bitest 11- 13+6 spt. 95 Nicolaides KH. The 11- 13+6 weeks scan. Fetal medicine Foundation, London 2004 :13 - 14

Translucena nucal Msurarea translucenei nucale se poate face numai utiliznd ecografe performante, de nalt rezoluie cu posibilitatea de zoom pe imaginea ngheat.Examinarea se poate efectua att pe cale transabdominal i mai ales pe cale transvaginal.Este esenial s se foloseasc aceleai criterii de ctre toi examinatorii: 1. CRL minimum 45 mm i maximum 84 mm Vrsta gestaional optim este ntre 11-13 sptmni i 6 zile (succesul msurtorii este de 98-100% i scade la 90% la 14 sptmni).

Translucena nucal 2. Rezultatele examinrii transabdominale i transvaginale sunt similare Reproductibilitatea rezultatelor este superioar pe cale transvaginal 3. Trebuie obinut seciunea sagital pentru msurarea CRL.4. Mrirea imaginii se face pn ce ftul ocup 75% din imagine, trebuind s se vad craniul n profil i poriunea superioar a toracelui 5. Trebuie distins net amnionul de pielea fetal Aceasta se realizeaz ateptndu-se micarea spontan a ftului sau solicitnd mamei s tueasc sau prin taparea abdomenului matern.

Translucena nucal 6. Se msoar grosimea maxim a translucenei subcutanate ntre piele i esutul moale care acoper coloana cervical. 7. Translucena nucal trebuie msurat cu ftul n poziie neutr. Cnd gtul fetal este n hiperextensie, grosimea crete cu 0,6 mm, iar cnd gtul fetal este flectat scade cu 0,4 mm.

Translucena nucal

Translucena nucal

Translucena nucal Grosimea translucenei nucale este variabil n funcie de vrsta sarcinii, dar se consider normal cnd este mai mic de 2,8-3 mm Nu este un parametru care poate fi luat n consideraie rupt de context, ci trebuie corelat cu vrsta matern i cu testele biochimice. Studiile efectuate au artat ns valoarea predictiv deosebit n depistarea anomaliilor cromozomiale. O translucen de 3mm, 4mm, 5mm i 6mm a fost asociat cu un numr de trisomii 21, 18, 13 de respectiv 3 ori, 18 ori, 28 de ori i 36 de ori mai mare dect cel ateptat la vrsta matern respectiv.Incidena sindromului Turner este de 9 ori mai mare i a triploidiei de 8 ori mai mare, dar incidena altor aneuploidii ale cromozomilor sexuali este nemodificat n cazul unei translucene nucale anormale.

Translucena nucal anormal

Osul nazal Din anul 2001 s-a constatat c, la 60 -70% din feii cu trisomie 21, osul nazal nu este vizibil ultrasonic la screeningul de 11 13+6 sptmni. Semnul este valoros pentru c, permite creterea sensibilitii celorlalte teste de screening de prim trimestru.

Osul nazal

Osul nazal

Lungimea maxilarului Una dintre consecinele trisomiei 21 este dezvoltarea anormal a maxilarului, care se ntlnete la mai mult de 50% din cazuri. Msurarea maxilarului este posibil ecografic n cadrul screeningt-ului de la 11 13+6 sptmni. La feii normali maxilarul crete liniar cu vrsta de gestaie i anume aproximativ 0,1 mm pentru fiecare 1 mm de cretere a CRL. La feii cu trisomie 21, media lungimii maxilarului este semnificativ mai mic dect media normal a CRL cu 0,7 mm.

Lungimea maxilarului

Alte anomalii Este de subliniat c n cadrul examinrii screening de prim trimestru se pot bnui i alte anomalii ale ftului ( anencefalia, encefalocelul, hidranencefalia, iniencefalia, defecte de perete abdominal, defecte de tract urinar, defecte scheletice ). Confirmarea lor ns se poate face numai la examinrile ecografice de dup 18 sptmni!

Omfalocel la 12 sptmni( n cadrul unei trisomii 18 )

Omfalocel la 12 sptmni( n cadrul unei trisomii 18 )

DIAGNOSTICUL DE SARCIN N TRIMESTRUL II ( 17-28 SPT )

INTEROGATORIUL:Amenoree cu durat mai mare de 16 sptCreterea progresiv de volum a abdomenuluiPerceperea primelor micri fetale (17-18 spt la nulipare, 19-20 spt)

INSPECIA:Faciesul: cloasma (masca gravidic)Snilor: reeaua venoas Haller, tuberculii Montgomery, hiperpigmentarea areolei primare, prezena areolei secundare, eventual prezena de vergeturiAbdomenlui: mrirea de volum determinat de o formaiune rotund ce proemin n etajul abdominal inferior i depete ombilicul la sfritul trimestrul II, pigmentarea accentuat a liniei mediane.

PALPAREA OBSTETRICAL: Sni de consisten glandulara, colostru la exprimarea mamelonelorAbdomenul ocupat de o formaiune globuloas, ovoidal, cu contur regulat, de consisten renitent, pstoas, contractil (uterul gravid). Contraciile uterine din cursul sarcinii sunt parcelare, neregulate, nedureroase (contracii Braxton-Hicks). Gravida nu le contientizeaz, apar dupa eforturi fizice si dispar la repaus.

ASCULTAIA BCF-urilor:Dup 21 spt. Focarul de ascultaie cu maxim intensitate periombilical. Frecven normal 120-140b/min. Ritmice grupate cte 2, prima bataie fiind mai intensa.

EXAMENUL VAGINAL CU VALVE:Pigmentarea tegumentului perivulvar.Intens coloraie violacee a mucoaselor vulvo-vaginal i cervical.Colul uterin uor mrit de volum cu imbibiie edematoas,orificiul extern al colului circular la nulipare, n fant transversal, nchis la multipare, n aria sa, dopul gelatinos.

EXAMENUL VAGINAL DIGITAL COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINAL:Vaginul suplu, colul uterin de consisten moale, ascensionat. Prin fundurile de sac vaginale se percepe balotarea vaginal dubl (ftul mpins brusc, se deplaseaz n cavitatea amniotic i apoi revine lovind degetele examinatorului.

Semne de certitudine: palparea de ctre examinator a micrilor ftului, ascultaia BCF, palparea polilor fetali. Micrile fetale percepute de mam pot fi confundate cu peristaltica intestinal, iar balotarea poate fi ntlnit n tumorile pelvine i abdominale cu ascit.

Diagnostic diferenial:Fibromiomul uterin unic, voluminos (amenoree vs metroragii).Tumor ovarian chistic cu evoluie abdominal.Glob vezical voluminos.Micrile peristaltice ale anselor intestinale (confundate cu micarile fetale).

Ecografia n trimestrul II:Precizeaz date privind VG, morfologia fetal, localizarea placentei, profilul biofizic fetal.Scorul biofizic fetal: 5 elementeActivitatea cardiac Micrile respiratoriiMicari active ale trunchiului i membrelorVolumul LANon-stress test

Fiecare element este punctat de la 0-2. In condiii optime, scorul este 10.VG intre 20-28 spt este optim prin msurarea:DBPCCCALFCorelarea lor la valori standardizate

Ultrasonografia ofer o reprezentare bidimensional a structurii fetale. Tehnicile noi pot urmri micarile acestor structuri n timp real. Tehnica Doppler poate aprecia fluxul sanguin n CO i identifica feii cu risc de ntrziere n creterea intrauterin.Stabilete diagnosticul precoce al sarcinii i a malformaiilor fetale. Diagnosticul de sarcin molar, ectopic, multipl. Localizarea placentei i a anomaliilor inseriei, aprecierea volumului LA, supravegherea strii ftului.

DIAGNOSTICUL DE SARCIN N TRIMESTRUL III (28-40 SPT)

Interogatoriul:Amenoree >28 sptMrirea progresiv de volum a abdomenuluiPerceperea micrilor fetale Senzaia de relaxare a ligamentelor pelvine, compresiune n hipogastruPolakiurie diurn i nocturn.

Inspecia:Faciesul: cloasma gravidicSnilor: creterea n volum, hiperpigmentarea areolei primare, prezena areolei secundare, tuberculi Montgomery prezeni.Abdomenului: mrirea de volum determinat de formaiunea ovoidal, hiperpigmentarea liniei mediane, vergeturi, circulaie colateral.

OGE: hiperpigmentate, imbibiie edematoas.Membre inferioare: edem discret, varice datorit compresiunii uterului voluminos.

Palparea obstetrical:Sni de consisten glandular, colostru la exprimarea mamelonuluiPalpare superficial prin tehnica Leopold caracterele uterului gravid. Palparea profund polii fetali (n funcie de prezentaie)Ascultaia BCF-urilor: liniei spino-ombilicale, stg. sau dr., de partea spatelui fetal (n prezentatia craniana).

Diagnosticul de sarcin:Gestaia: nr. total de sarcini, indiferent de evoluia lor, inclusiv sarcina actualParitatea: nr. sarcinilor>28 spt, deci inclusiv sarcina actual.Vrsta sarcinii calculat n spt. (implinite)Date despre ft (FVU)Starea membranelor (MI sau MRS)

Ecografie n trimestrul IIIEvaluarea creterii i studiul morfologiei fetale, aprecierea volumului de LA i a greutii ftului, monitorizarea activitii cardiace, localizarea placentei i gradului su de maturare.