Diagnosticul i managementul tireotoxicozei

0Trimis deadminla Mar, 10/28/2008 - 09:00Cine se mbolnvete de tireotoxicoz?

Tireotoxicoza afecteaz 2% dintre femei i aproximativ 0,2% dintre brbai.w1 Forma care apare n boala Graves se instaleaz, cel mai adesea, ntre a doua i a patra decad de vrst, n timp ce prevalena guei nodulare toxice crete odat cu vrsta.

Formele autoimune de tireotoxicoz sunt mult mai frecvente printre fumtori.w2, w3Gua toxic nodular apare, n majoritatea cazurilor, n zonele n care aportul de iod alimentar este insuficient.

MetodeAm cutat n Medline lucrri scrise n limba englez, referitoare la "tireotoxicoz", "boala Graves" i "gu", am realizat o documentare n cadrul Cochrane Database of Systematic Reviews, folosind drept cuvnt cheie "tiroida", i am utilizat arhiva personal de recomandri bibliografice.

Cum arat pacienii cu tireotoxicoz?n tireotoxicoza manifest, simptomele includ intoleran la cldur, palpitaii, anxietate, oboseal, scdere ponderal, slbiciune muscular i, n cazul femeilor, menstruaii neregulate. Semnele clinice pot consta n tremor, tahicardie, exoftalmie, piele cald i umed.1Chiar prezente fiind, simptomele i semnele de hipertiroidism subclinic sunt, de obicei, imprecise i nespecifice.

Care sunt cauzele ce determin apariia tireotoxicozei?Pentru a trata tireotoxicoza n mod adecvat este esenial determinarea cauzei. Cele mai obinuite cauze ce duc la instalarea tireotoxicozei sunt prezentate n continuare, iar altele sunt enumerate n tabel.Idei principaleSimptomele clasice de tireotoxicoz includ intolerana la cldur, palpitaiile, anxietatea, oboseala, scderea ponderal, menstruaiile neregulate (n cazul femeilor) i tremorul

Valorile serice ale hormonului stimulator al tiroidei (TSH) sunt sczute, att n tireotoxicoza subclinic ct i n cea simptomatic, dar concentraiile serice ale hormonului tiroidian periferic sunt crescute numai n forma simptomatic

Tireotoxicoza poate avea o etiologie multipl; determinarea cauzei este esenial pentru stabilirea planului terapeutic

Se va recurge la administrarea de iod radioactiv i la efectuarea examenului CT n momentul n care anamneza i examenul fizic nu sunt concludente pentru a stabili cauza apariiei tireotoxicozei

Variantele terapeutice pentru formele de hipertiroidism cu aport normal i, respectiv, crescut de iod radioactiv includ medicamentele antitiroidiene, tratamentul cu iod radioactiv i tiroidectomia

Variantele terapeutice pentru tireotoxicoza indus de tiroidit (aport redus de iod radioactiv) includ b-blocantele, pentru calmarea simptomelor, i glucocorticoizii, pentru ameliorarea durerii cervicale anterioare, dac exist aa ceva

Administrarea tratamentului n tireotoxicoza subclinic rmne un subiect controversat

Boala GravesBoala Graves este o maladie autoimun, n care imunoglobulina stimulatoare a tiroidei (TSI) se leag de receptorul hormonului stimulator al tiroidei (TSH), situat pe membrana celulei tiroidiene, pe care l incit, ceea ce determin un ritm excesiv al sintezei i secreiei hormonului tiroidian.2De obicei, pacienii cu boala Graves prezint o mrire a glandei tiroide, difuz, nedureroas i simetric. Oftalmopatia, care const n protruzia globilor oculari, inflamarea i edemul esutului periorbitar, cu modificri inflamatorii ale musculaturii extraoculare, are drept consecine diplopia i contracia muscular asimetric, ele fiind evidente la circa 30% dintre pacieni.1Cauze generatoare de tireotoxicozEtiologia subiacentCaracteristici ale diagnosticului

Cauze obinuite

Boala GravesImunoglobulina stimulatoare a tiroidei (TSI) se fixeaz pe esutul tiroidian pe care l stimuleazCaptarea crescut a iodului radioactiv n tiroid, cu fixare difuz la examenul CT, anticorpi antitireoperoxidaz pozitivi ; concentraii serice crescute de imunoglobulin stimulatoare a tiroidei; gu difuz; poate exista oftalmopatie

Adenomul toxicTumor benign tiroidian, monoclonal, care secret autonomCaptare normal sau crescut a iodului radioactiv, n toi nodulii, aa cum apare pe examenul CT; anticorpi antitireoperoxidaz abseni

Gua toxic multinodularTumori benigne tiroidiene multiple, monoclonale, care secret autonomCaptare normal sau crescut a iodului radioactiv n zone focale i captare redus la examenul CT; anticorpi antitireoperoxidaz abseni

Hormon tiroidian exogen (falsa tireotoxicoz)Exces de hormon tiroidian exogenCaptarea iodului radioactiv redus sau nedetectabil; valori serice reduse ale tireoperoxidazei

Tiroidita limfocitar nedureroasInfiltrarea autoimmun a tiroidei cu limfocite, cu eliberarea hormonului din depoziteCaptarea iodului radioactiv redus sau nedetectabil; postpartum, tiroidian anticorpi antitireoperoxidaz prezeni; apare la ase luni de la natere

Cauze mai puin frecvente

Tiroidita sporadic nedureroasInfiltrarea limfocitar autoimun a tiroidei, cu eliberarea hormonului tiroidian stocatCaptarea iodului radioactiv redus sau nedetectabil; anticorpi antitireoperoxidaz prezeni

Tiroidita subacutInflamarea tiroidei, cu eliberarea hormonului tiroidian stocat;posibil de etiologie viralCaptarea iodului radioactiv redus sau nedetectabil; titruri reduse sau nedetactabile de anticorpi antitireoperoxidaz

Hipertiroidism indus de iodul radioactivIod radioactiv n excesCaptarea iodului radioactiv redus sau nedetectabil

Tireotoxicoza indus medicamentos (litiu, interferon alfa)Inducia autoimunitii tiroidiene (boala Graves) sau tiroidit inflamatorieCaptarea iodului radioactiv crescut n boala Graves i sczut sau nedetectabil n tiroidit

Tireotoxicoza indus de amiodaronHipertiroidism indus de iodul radioactiv (tip I) sau de tiroidita inflamatorie (tip II)Captarea iodului radioactiv redus sau nedetectabil

Cauze rare

Adenom hipofizar secretor de hormon stimulator al tiroidei (TSH)Adenom hipofizarNiveluri serice crescute de hormon stimulator al tiroidei i de -subuniti, alturi de concentraii periferice mari de hormoni tiroidieni

Tireotoxicoz gestaionalStimularea glandei tiroide, de ctre gonadotrofina corionic uman prin legarea de receptorii hormonilor tiroidieniAdministrarea de iod radioactiv este contraindicat n sarcin. n primul trimestru, adesea n cadrul hiperemezei sau al multiparitii

Sarcin molarStimularea glandei tiroide de ctre gonadotrofina corionic uman prin legarea de receptorii hormonilor tiroidieniSarcina molar

Stroma ovariiTeratom ovarian difereniat primar n celule tiroidieneCaptarea iodului radioactiv redus sau nedetectabil (captare crescut a iodului radioactiv la nivelul pelvisului)

Carcinom de folicul tiroidian funcional, cu metastaze multipleMase tumorale mari care produc hormon tiroidianCarcinom tiroidian difereniat, cu metastaze voluminoase; captarea iodului radioactiv la nivelul tumorii vizibil pe CT a ntregului organism

Gua nodular toxicAdenoamele toxice sunt tumori tiroidiene benigne, monoclonale, care secret, autonom i excesiv, hormon tiroidian. Tireotoxicoza poate s apar la pacienii cu nodul tiroidian unic autonom sau la cei cu noduli autonomi multipli (gua toxic multinodular, cunoscut sub denumirea de boala Plummer). De regul, autonomia nodular evolueaz treptat, conducnd, mai nti, la hipertiroidismul subclinic i, ulterior, la cel manifest.w4Remisiile sunt rare. Examenul fizic identific, de obicei, un singur nodul tiroidian, cu un diametru de cel puin 2,5 cm,w5sau gua multinodular. Oftalmopatia i alte semne ale bolii Graves, inclusiv anticorpii antitiroidieni, lipsesc.

TiroiditaTiroidita poate duce la apariia tranzitorie a tireotoxicozei, caracterizat, de obicei, de o captare tiroidian redus sau nedetectabil a izotopilor de iod radioactiv.3Dup ce nasc, pn la 10% dintre femei fac tiroidit limfocitar nedureroas.4Aceasta este o boal inflamatorie autoimun, n care infiltrarea cu limfocite determin distrugerea esutului tiroidian, ducnd, n consecin, la apariia tireotoxicozei tranzitorii moderate, iar hormonul tiroidian stocat este eliberat din esuturile distruse. Pe msur ce glanda i epuizeaz rezervele de hormon tiroidian, ncepe evoluia ctre hipotiroidism. Pentru 80% dintre paciente, funcia tiroidian revine la normal n decurs de 12-18 luni.

Tiroidita dureroas subacut, cea mai frecvent cauz a durerii tiroidiene, este o afeciune inflamatorie autolimitat, posibil de etiologie viral. n mod obinuit, pacienii prezint febr i durere cervical important, edem sau ambele. Circa jumtate dintre bolnavi descriu, de regul, simptome de tireotoxicoz. Dup mai multe sptmni, majoritatea pacienilor fac hipotiroidism, asemntor cu tiroidita post-partum. n cele din urm, funcia tiroidian revine la normal n aproape toate cazurile. Caracteristica examenului de laborator, n tiroidita dureroas subacut, este o cretere accentuat a vitezei de sedimentare a hematiilor i a proteinei C reactive.

Ingestia exogen de hormon tiroidianIngestia exogen de hormon tiroidian se asociaz, adesea, cu tireotoxicoza.

Aceasta poate fi iatrogen, fie intenional, cnd sunt prescrise doze de hormon tiroidian cu efecte supresive pe TSH, n scopul opririi creterii cancerului tiroidian sau reducerii dimensiunilor acestuia, fie accidental, cnd se indic un tratament intempestiv cu hormon tiroidian pentru hipotiroidism. De asemenea, falsa tireotoxicoz poate fi consecina utilizrii pe ascuns, de ctre pacieni, a hormonilor tiroidieni sau a ingestiei lor accidentale. n acest caz, tireoglobulina seric are valori mici, fiind chiar imposibil de pus n eviden, dar este crescut n toate celelalte cauze de tireotoxicoz.w6Cum se stabilete diagnosticul de tireotoxicoz ?n toate formele de tireotoxicoz manifest, nivelul seric al TSH este redus, iar valorile tiroxinei libere (T4), ale indicelui de tiroxin liber sau ale celui de tri-iodotironin liber (T3) ori ale ambilor, sunt crescute. Tireotoxicoza subclinic se definete ca prezena unor concentraii serice de TSH constant sczute i a unor niveluri normale de T3 i de T4 libere. Odat ce s-a stabilit diagnosticul de tireotoxicoz, pe baza determinrilor de laborator, se poate administra oral iod radioactiv, efectundu-se ecografia, pentru a se pune n eviden etiologia subiacent (tabelul). Captarea iodului radioactiv este intensificat n boala Graves. Poate fi normal sau ridicat la pacienii cu gu toxic multinodular. Este foarte sczut sau greu de determinat n cazul tireotoxicozelor aprute n urma administrrii exogene de hormon tiroidian sau n faza toxic a tiroiditei. O tomografie computerizat poate contribui la stabilirea diagnosticului diferenial ntre boala Graves (captare difuz) i gua toxic multinodular (zone focalizate de captare crescut).w7Prezena unor concentraii serice mari de anticorpi antitireoperoxidaz (TPO) sugereaz existena tiroiditei autoimune, n timp ce valorile crescute ale TSI indic prezena bolii Graves.

Cum se poate trata tireotoxicoza clinic?O mare parte dintre tratamentele pentru tireotoxicoz se bazeaz pe dovezile empirice; pn n prezent s-au desfurat pe scar larg numai cteva studii clinice cu control statistic. Poate c, tocmai de aceea, preferinele terapeutice difer foarte mult n funcie de aria geografic.

Medicamentele antitiroidienen SUA sunt disponibile tionamida, propil-tiouracilul (PTU) i metimazolul (caseta 1, punctul de vedere al pacientului). Carbimazolul, disponibil n Europa i n Asia, este asemntor metimazolului, n care ajunge s fie metabolizat.2Toate tionamidele reduc sinteza de hormon tiroidian, controlnd, astfel, n decurs de mai multe sptmni, hipertiroidismul, la circa 90% dintre pacieni.5De asemenea, ele pot scdea nivelurile serice de TSI la cei care sufer de boala Graves.6n plus, dozele mari de PTU, nu i cele de metimazol sau de carbimazol, reduc transformarea periferic a T4 n hormonul activ T3.5 Un studiu clinic cu control statistic a artat c avantajul major al metimazolului, comparativ cu cel al PTU, const n posibilitatea administrrii medicaiei n priz zilnic unic, n timp ce PTU necesit doze zilnice multiple.7Tionamidele sunt utilizate n cazul pacienilor cu boala Graves n sperana inducerii remisiei. Pe baza rezultatelor a patru studii clinice cu control statistic, care compar perioade diferite de terapie, de 6, 12, 18, 24 i 42 de luni, s-a ajuns la concluzia c tratamentul cu tionamid cu o durat de 12-18 luni este optim, conducnd la remisii pe termen lung la 40-60% dintre subieci.8Corobornd datele obinute n cadrul mai multor studii clinice mici, n-au fost identificate beneficii evidente n urma folosirii regimului terapeutic block-replace (o doz mare de tionamid n combinaie cu hormon tiroidian).8Deoarece rareori, sau chiar niciodat, gua toxic nodular nu intr n remisie, tionamidele pot fi administrate, la bolnavii cu gu nodular toxic, ca tratament pe termen scurt, pentru a induce eutiroidismul naintea terapiei definitive, nefiind indicate n schemele pe termen lung. Tionamidele sunt neadecvate n tratamentul pacienilor cu tiroidit la care nu apare sinteza excesiv de hormoni tiroidieni.

Efectele adverse minore - precum febra, rash-ul, urticaria i artralgiile - apar la 5% dintre pacienii care iau tionamide. Efectele negative mult mai severe sunt relativ rare. Reaciile adverse ale metimazolului i carbimazolului, nu i ale PTU, pot fi dependente de doz.5Agranulocitoza se constat la aproximativ 0,5% dintre bolnavii tratai cu tionamide.9n timpul administrrii PTU, 30% dintre pacieni au valori moderat crescute ale nivelurilor de transaminaze,w8dar hepatotoxicitatea sever a fost semnalat foarte rar.w9Pacienii care iau metimazol sau carbimazol pot dezvolta colestaz reversibil sau, mult mai rar, hepatit acut de cauz inflamatorie.10n cele din urm, ca o complicaie rar a folosirii PTU, a fost semnalat apariia vasculitei cu reacie pozitiv la anticorpii anticitoplasm neutrofilic.11Caseta 1: Punctul de vedere al pacientului Sunt o femeie afroamerican, n vrst de 65 de ani. n iunie 2005 am fost la cabinetul medical, n primul rnd pentru c mi se umflau picioarele. De asemenea, m simeam foarte obosit, slbisem i-mi tremurau minile. Medicul m-a consultat i a cerut cteva teste de snge, inclusiv un examen tiroidian. Pe baza rezultatelor, doctoria a solicitat o captare tiroidian i un CT i m-a trimis la endocrinolog. Odat ajuns acolo, simptomele s-au agravat. M simeam extrem de epuizat. mi era greu s merg sau s stau n picioare i aveam dificulti n practicarea oricrei activiti. Dup ce m-a consultat i a evaluat iodocaptarea i CT-ul, endocrinologul m-a informat c sufeream de boala Graves. M-a asigurat c afeciunea poate fi tratat i mi-a prescris metimazol i atenolol. Aproape imediat, aceast ncurajare, mpreun cu medicamentele pe care mi le-a recomandat, m-au ajutat s m simt mai bine. Am continuat s iau doctoriile aa cum mi se indicase; de asemenea, practicam zilnic edinele de meditaie sau de relaxare. Doctorul mi urmrea ndeaproape evoluia. A redus metimazolul i a recomandat administrarea intermitent de atenolol. M-am simit grozav. Mi-a spus c tiroida mea este aproape normal i c-mi va urmri n continuare evoluia, timp de cel puin un an.

Roberta Owens-Jones

Hipertiroidismul matern netratat n perioada sarcinii crete riscul de apariie a complicaiilor la mam i la ft. Mici cantiti de tionamid traverseaz placenta, putnd genera hipotiroidism fetal i gu.12Prin urmare, exist doar cteva dovezi ce susin recomandarea unui tratament cu doze relativ reduse de tionamid (ct s se menin indicele matern al T4 la niveluri normale-ridicate ctre valori uor tireotoxice).13Metimazolul s-a asociat cu apariia aplaziei tegumentare i cu alte anomalii congenitale - de tipul atreziei esofagiene i choanale - care au fost identificate foarte rar.14Din acest motiv, n perioada sarcinii, n zonele n care este disponibil, se prefer PTU n loc de metimazol sau de carbimazol.5Cu toate c n laptele matern sunt secretate cantiti mici de tionamid, studiile clinice prospective arat c funcia tiroidian a nou-nscutului nu este afectat de folosirea zilnic, de ctre femeile ce alpteaz, a cel mult 750 mg de PTU sau 20 mg de metimazol.15, 16

Evaluarea unei valori serice reduse a hormonului stimulator al tiroideiAlte medicamenten cazul pacienilor cu hipertiroidism sever sau al celor cu tiroidit (pentru care tionamidele nu sunt adecvate), pot fi administrate medicamente suplimentare, pentru calmarea simptomelor sau restabilirea rapid a strii de eutiroidism. Nici una dintre aceste terapii nu se adreseaz cauzei subiacente de tireotoxicoz. -blocantele calmeaz diversele simptome, precum tahicardia, tremorul i anxietatea pacienilor tireotoxici. Ele trebuie s fie folosite ca linie primar de tratament numai la cei cu tireotoxicoz datorat tiroiditei. Dozele ridicate de glucocorticoizi se pot administra pentru a inhiba conversia T4 la T3, n cazul pacienilor cu furtun tiroidian (cea mai sever form de tireotoxicoz). De asemenea, la cei cu tiroidit subacut dureroas, glucocorticoizii se mai pot utiliza pentru ameliorarea durerii cervicale anterioare i refacerea eutiroidismului. Pe termen scurt, iodul anorganic (soluia sau siropul de iodur de potasiu sau, altfel spus, soluia Lugol) scade sinteza de hormon tiroidian i eliberarea lui din tiroid. Se folosete n tratamentul pacienilor cu furtun tiroidian ori, mult mai adesea, pentru reducerea vascularizrii glandei tiroide naintea efecturii tiroidectomiei. Acidul iopanoic, un agent colecistografic bogat n iod, care se administreaz oral, scade sinteza i eliberarea de hormon tiroidian i inhib conversia lui T4 n T3. Utilizarea pe termen scurt a acidului iopanoic reprezint un tratament eficient al furtunii tiroidiene sau poate fi o pregtire rapid n vederea tiroidectomiei, fiind, ns, necorespunztor ca terapie de lung durat.w10Iodul radioactivTratamentul cu izotopul radioactiv I131este eficace la pacienii cu hipertiroidism aprut ca urmare a bolii Graves ori ca o consecin a guii toxice nodulare: datele obinute din studiile retrospective arat c 80-90% dintre subieci vor deveni eutiroidieni n intervalul celor opt sptmni dup administrarea izotopului de I131, iar ceilali vor necesita una sau mai multe doze suplimentare.17Un studiu clinic prospectiv a evideniat faptul c, la bolnavii ce sufer de gu toxic multinodular, tratamentul cu iod radioactiv va reduce dimensiunile guii cu circa 40%.18n cele din urm, aproape toi pacienii tratai cu I131vor avea hipotiroidism permanent. O asemenea terapie are ca efecte secundare durerea cervical anterioar moderat, datorit fie tiroiditei, fie agravrii tireotoxicozei pe parcursul mai multor zile, ca urmare a eliminrii hormonilor tiroidieni preformai din esutul glandular tiroidian distrus. Administrarea de tionamid nainte de nceperea tratamentului poate reduce riscul de agravare a tireotoxicozei dup instituirea terapiei cu I131. Studiile retrospective arat c eficacitatea tratamentului cu I131scade dup medicaia cu PTU;w11att studiile prospective ct i cele retrospective demonstreaz c eficacitatea terapiei cu I131nu diminu dac aceasta este instituit dup metimazol sau carbimazol, atta timp ct medicamentul se ntrerupe cu trei sau cinci zile nainte de administrarea I131.w11, w12Oftalmopatia Graves poate s apar sau s se agraveze dup tratamentul cu I131, mai ales la fumtori i la pacienii cu hipertiroidism sever.19O serie de date prospective semnificative susin faptul c exacerbrile pot fi mpiedicate prin administrarea concomitent de glucocorticoizi.20Tratamentul cu iod radioactiv are o contraindicaie relativ n cazul copiilor i adolescenilor, deoarece nu exist date cu privire la riscul pe termen lung asociat cu iradierea, dar este categoric contraindicat n perioada sarcinii i a alptrii.

TiroidectomiaO metaanaliz a pus n eviden faptul c tiroidectomia trateaz hipertiroidismul n peste 90% dintre cazuri.21n plus, operaia elimin simptomele datorate compresiei pe care o exercit o gu toxic multinodular de mari dimensiuni. Spre deosebire de tratamentul cu iod radioactiv, intervenia chirurgical nu se asociaz cu agravarea oftalmopatiei Graves. Tiroidectomia este sigur n cel de-al doilea trimestru de sarcin i nu implic aproape nici un risc de deces dac este realizat de un chirurg experimentat. Cu toate acestea, pentru 1-2% dintre pacieni, procedura determin complicaii dac este lezat nervul laringeu recurent sau dac se instaleaz hipoparatiroidismul permanent.1De asemenea, potenialele complicaii sunt reprezentate de hipocalcemia tranzitorie, de sngerare ori de infecie. Pentru cei mai muli dintre bolnavi, hipotiroidismul permanent este o consecin a interveniei chirurgicale.

nainte de tiroidectomie, pentru refacerea strii de eutiroidism se folosesc tionamidele att n scopul evitrii instalrii unei forme de tireotoxicoz mult mai grav, care s-ar produce ca urmare a scurgerii de hormoni tiroidieni n circulaie, pe durata interveniei chirurgicale, ct i pentru a se reduce complicaiile ce pot aprea n timpul operaiei i n perioada post-operatorie, asociate, la pacienii tireotoxici, cu anestezia i cu chirurgia. n boala Graves, pentru a scdea vascularizarea tiroidei, se administreaz, nainte de operaie, timp de apte pn la zece zile, soluie sau sirop de iodur de potasiu (SSKI) (altfel spus, soluie Lugol).

Tireotoxicoza subclinic trebuie s fie tratat?Dac valorile serice ale TSH sunt mici pentru c s-a administrat un tratament intempestiv pentru hipotiroidism (la pacienii cu cancer de alt etiologie dect cel tiroidian), doza de L-tiroxin trebuie s fie redus. Rmne n discuie ntrebarea dac tireotoxicoza subclinic trebuie s fie tratat, dar, conform recomandrilor actuale, bazate pe dovezi experimentale, se va lua n considerare instituirea terapiei dac valorile serice ale TSH sunt constant < 0,1 mU/l.22, 23Tratamentul hipertiroidismului subclinic poate reduce riscul fibrilaiei atriale i al osteoporozei la femeile intrate la menopauz.24, 25Odat luat decizia de instituire a tratamentului se urmrete aducerea la valori normale a nivelurilor serice ale TSH, de preferat, prin folosirea dozelor mici de tionamide sau, mai puin recomandat, prin tratamentul definitiv cu izotopul radioactiv I131.Caseta 2: ntrebri fr rspuns i studii clinice n curs de desfurarentrebri fr rspunsCare sunt factorii predictivi pentru remisia bolii Graves?n boala Graves, care sunt valorile optime ale dozei i ale duratei de tratament cu medicaie antitiroidian?n hipertiroidismul subclinic, care sunt riscurile i beneficiile terapeutice?Medicaia antitiroidian poate fi administrat nainte i dup terapia cu iod radioactiv?

Studii clinice n curs de desfurareTratamentul de tip block-replacement administrat n timpul terapiei cu iod radioactiv (Odense University Hospital, Danemarca)Retuximab n terapia bolii Graves (Odense University Hospital, Danemarca)Lanreotide (somatulin autogel) n tratamentul oftalmopatiei asociate patologiei tiroidiene (Ipsen, Paris, Frana)

Cnd trebuie medicul generalist s trimit pacientul la endocrinolog?ntruct pacienii cu tireotoxicoz merg, de obicei, la consultaie la medicul generalist mai degrab dect la cel specialist, este esenial ca toi generalitii s recunoasc semnele i simptomele tipice i s tie cum s efectueze un examen medical complet, n vederea punerii diagnosticului. n cele mai multe cazuri, odat depistat tireotoxicoza, pacienii trebuie sftuii s se adreseze endocrinologului pentru urmrire i tratament.w13Este esenial ca endocrinologul i medicul generalist s-i coordoneze ngrijirile, pentru a le asigura pacienilor cu tireotoxicoz terapii optime, dar i eficiente din punct de vedere al costurilor.

Concluziin cazul bolnavilor cu semne i simptome tipice, tireotoxicoza poate fi diagnosticat cu uurin pe baza testelor serice care evideniaz funcia tiroidian. Exist cteva tipuri de tratamente eficiente n tireotoxicoz, toate avnd avantaje i dezavantaje. Alegerea terapeutic depinde de cauza i de severitatea tireotoxicozei, precum i de preferinele pacientului. Caseta 2 ofer rspunsuri la ntrebrile vizate de cercetrile i studiile clinice aflate n curs de desfurare.

Resurse educaionale suplimentare pentru cadrele medicaleCooper DS. Hyperthyroidism.Lancet2003;362:459-68.

Abraham P, Avenell A, Watson WA, Park CM, Bevan JS. Antithyroid drug regimen for treating Graves' hyperthyroidism.Cochrane Database Syst Rev2005;(4): CD003420

Cooper DS. Antithyroid drugs.N Engl J Med2005;352:905-17.

Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis.N Engl J Med2003;348:2646-55.

Cawood T, Moriarty P, O'Shea D. Recent developments in thyroid eye disease.BMJ2004;329:385-90.

Resurse informaionale pentru pacieniAmerican Thyroid Association (http://www.thyroid.org/) - Ofer rspunsuri pentru FAQs, o list de cri centrate pe pacient, liste de organizaii de suport pentru pacieni i brouri web

Thyroid Foundation of America (http://www.allthyroid.org/) - Ofer informaii despre bolile tiroidei i tratamente, precum i articole pentru pacieni

British Thyroid Foundation (http://www.btf-thyroid.org/) - Asigur unele informaii generale referitoare la tiroid, precum i numeroase linkuri n Regatul Unit

Thyroid Foundation of Canada (http://www.thyroid.ca/) - Ofer, n limbile englez i francez, recomandri despre starea de sntate a glandei tiroide

National Graves' Disease Foundation (http://www.ngdf.org/) - Un grup de suport din SUA centrat pe pacient. Site-ul web include o list de lecturi recomandate i brouri ce pot fi descrcate de pe internet

Conflict de interese:Nici unul declarat.

Diagnosis and management of thyrotoxicosisBMJ 2006;332:1369-75Boston University Medical Center, 88 East Newton Street, Evans 201, Boston, MA 02118, USAElizabeth N Pearceassistant professor of medicineCorrespondence to: E N Pearce,BMJ 2006;332:1369-73mailto:elizabeth.pearce@bmc.orgBibliografie1 Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003;362:459-68.2 Streetman DD, Khanderia U. Diagnosis and treatment of Graves' disease. Ann Pharmacother 2003;37:1100-9.3 Pearce EN, Farwell A, Braverman LE. Current concepts: thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-55.4 Muller AF, Drexhage HA, Berghout A. Postpartum thyroiditis and autoimmune thyroiditis in women of childbearing age: Recent insights and consequences for antenatal and postnatal care. Endocr Rev 2001;22:605-30.5 Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005;352:905-17.6 Weetman AP, McGregor AM, Hall R. Evidence for an effect of antithyroid drugs on the natural history of Graves' disease. Clin Endocrinol (Oxf) 1984;21:163-72.7 He CT, Hsieh AT, Pei D, Hung YJ,Wu LY, Yang TC, et al. Comparison of single daily dose methimazole and propylthiouracil in the treatment of Graves' hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 2004;60:676-81.8 Abraham P, Avenell A,Watson WA, Park CM, Bevan JS. Antithyroid drug regimen for treating Graves' hyperthyroidism. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD003420.9 Cooper DS, Goldminz D, Levin AA, Ladenson PW, Daniels GH, Molitch ME, et al. Agranulocytosis associated with antithyroid drugs. Effects of patient age and drug dose. Ann Intern Med 1983;98:26-9.10 Woeber KA. Methimazole-induced hepatotoxicity. Endocr Pract 2002;8:222-4.11 Noh JY, Asari T, Hamada N, Makino F, Ishikawa N, Abe Y, et al. Frequency of appearance of myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody (MPO-ANCA) in Graves' disease patients treated with propylthiouracil and the relationship between MPO-ANCA and clinical manifestations. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;54:651-4.12 Mortimer RH, Cannell GR, Addison RS, Johnson LP, Roberts MS, Bernus I. Methimazole and propylthiouracil equally cross the perfused human term placental lobule. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3099-102.13 Momotani N, Noh JY, Ishikawa N, Ito K. Effects of propylthiouracil and methimazole on fetal thyroid status in mothers with Graves' hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3633-6.14 Diav-Citrin O, Ornoy A. Teratogen update: antithyroid drugsmethimazole, carbimazole, and propylthiouracil. Teratology 2002;65: 38-44.15 Azizi F, Khoshniat M, Bahrainian M, Hedayati M. Thyroid function and intellectual development of infants nursed by mothers taking methimazole. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3233-8.16 Momotani N, Yamashita R, Makino F, Noh JY, Ishikawa N, Ito K. Thyroid function in wholly breast-feeding infants whose mothers take high doses of propylthiouracil. Clin Endocrinol (Oxf) 2000;53:177-81.17 Holm LE, Lundell G, Dahlqvist I, Israelsson A. Cure rate after 131I therapy for hyperthyroidism. Acta Radiol Oncol 1981;20:161-6.18 Nygaard B, Hegedus L, Ulriksen P, Nielsen KG, Hansen JM. Radioiodine therapy for multinodular toxic goiter. Arch Intern Med 1999;159:1364-8.19 Bonnema SJ, Bartalena L, Toft AD, Hegedus L. Controversies in radioiodine therapy: relation to ophthalmopathy, the possible radioprotective effect of antithyroid drugs, and use in large goitres. Eur J Endocrinol 2002;147:1-11.20 Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell'Unto E, et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy. N Engl J Med 1998;338:73-8.21 Palit TK, Miller CC 3rd, Miltenburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graves' disease: A meta-analysis. J Surg Res 2000;90:161-5.22 Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004;29:228-38.23 Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ, Fish LH, Singer PA, McDermott MT. Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:581-5.24 Papi G, Pearce EN, Braverman LE, Betterle C, Roti E. A clinical and therapeutic approach to thyrotoxicosis with thyroid stimulating hormone suppression only. Am J Med 2005;118:349-61.25 Toft AD. Clinical practice: subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001;354:512-6.