Diagnosticul şi stadializarea cancerului

Simona Mihuţiu

1 Diagnosticul oncologic.

Diagnosticul corect şi stadializarea sunt esenţiale pentru o decizie terapeutică corectă pentru fiecare pacient în parte.

În oncologie diagnosticul trebuie să fie precoce si complet.

Diagnosticul şi stadializarea se bazează pe criterii clinice, imagistice, de laborator şi citologice sau/şi histopatologice.

1) Semnele clinice

Cancerul se anunţă prin semne de alarmă care pot fi: directe şi indirecte. - generate de prezenţa tumorii primare, - generate de adenopatiile regionale, - generate de prezenţa metastazelor la distanţă.

1. Semnele directe - sunt cele mai sugestive şi sunt reprezentate de palparea directă a tumorii primare, de palparea adenopatiilor regionale şi a metastazelor cu localizare superficială.

1) Semnele clinice

Palparea directă a tumorii primare este posibilă pentru prezentări superficiale: tumori mamare, testiculare, de părţi moi sau a mucoaselor;- pentru alte localizări, mai profunde, palparea tumorii primare este compatibilă cu stadiile avansate.

Adenopatiile tumorale sunt motivul cel mai frcvent de prezentare la consultaţii; 60 - 70 % din bolnavi prezintă adenopatii palpabile la prezentare, cu sau fără tumoră primară palpabilă.

Metastazele cu localizare superficială, cum ar fi, spre exemplu, metaszazele cutanate şi de părţi moi, pot fi, în unele cazuri, motivul consultaţie

Semn direct: melanoma malign

Semn direct: metastaze cutanate ale unui carcinoma bronhopulmonare

Semn clinic direct: deformarea sanului prin tumora mamara, clinic maligna, retractie

mamelonara

1) Semnele clinice2. Semnele indirecte

- sunt mai frecvente decât cele directe, mai puţin sugestive. Scurgerile anormale cu aspect seros, pruriform, hemoragic, etc.,

de la nivelul mamelonului, vaginului, rectului, fose nazale, cavităţii bucale pot fi semne clinice importante ale prezenţei unui cancer la aceste nivele.

Semne de compresiune sunt frecvente şi diverse, în funcţie de regiunea anatomică interesată. - Compresiunile mediastinale determină sindrom mediastinal, caracterizat prin edem în pelerină, tuse iritativă, dispnee sau disfagie. - În tumori abdominale obstrucţiile determină tulburări de tranzit, icter mecanic, sindroame hemoroidale, polakiurie, nicturie, etc., - în funcţie de organul afectat. În tumori intracraniene semnele clinice de compresiune conduc la apariţia sindromului de hipertensiune intracraniană.

1) Semnele clinice Semnele neurologice: paralizii, nevralgii, dureri de tip sciatic, asociate

cu edemul unui membru inferior si cu tulburari urinare în tumori pelvine, paralizii faciale sau ale globului ocular, etc., pot fi cauzate de prezenţa unei tumori în teritoriul respectiv.

Sindroame paraneoplazice sunt extrem de diverse, nespecifice, caracterizîndu-se prin evoluţia sincronă cu evoluţia cancerului respectiv- tromboflebita migratorie (cancer de prostată, pulmonar, etc.)- degetele hipocratice (cancer bronho-pulmonar);- modificări biochimice, hormonale, ionice.

Semnele generale nespecifice, cum ar fi: - scăderea in greutate nejustificată, - febra sau subfebrilităţile fără o cauză aparentă, - transpiraţii profuze, - prurit, - anorexia, etc., apar frecvent în tabloul clinic iniţial.

2) Investigaţiile imagistice

Investigaţiile imagistice se indică progresiv, de la simplu la complex. Scopul primar este obiectivarea leziunilor suspectate clinic, cu scop

diagnostic, iar, subsecvent, evaluarea extensiei reale a bolii prin investigarea specifică a anumitor zone susceptibile de a fi interesate în cursul evoluţiei bolii, pe baza cunoştinţelor legate de istoria naturală a fiecărei localizări neoplazice în parte, realizând astfel, stadializarea cancerului.

1 Radiografiile - toracice: primă orientare imagistică în cazurile cu simptomatologie respiratorie şi de rutină, în toate cazurile diagnosticate cu cancer în alte situsuri, pentru excluderea metastazelor pulmonare. - Radiografiile osoase: primă procedură în tumorile osoase şi de părţi moi şi în cazurile cu cancere în alte situsuri, dar cu simptomatologie durerosă la nivel osos sau când fosfataza alcalină este crescută peste valorile normale. - Mamografia este principala metodă imagistică cu scop diagnostic al cancerului mamar, făcând parte din triada diagnostică: clinic, mamografie, biopsie cu histopatologie.

Carcinom bronsiolo-alveolar

cc. mamar

2) Investigaţiile imagistice

2. Tomografiia computerizată (TC) - completează diagnosticul prin informaţii legate de extensia şi invazivitatea tumorii primare, a documentării adenopatiilor regionale şi a metastazelor la distanţă,- investigaţia imagistică de bază utilizată în stadializarea bolii neoplazice.

TC torace – cc. bronho-pulmonar

2) Investigaţiile imagistice

3. Rezonanţa magnetică (RMI) se indică pentru- localizări pentru care există o superioritate a informaţiilor faţă de tomografie computerizată, cum ar fi, spre exemplu:

creierul, regiunea pelvină,

- completează informaţiile obţinute prin alte tehnici imagistice, necesare unei indicaţii terapeutice: CH pentru anumite localizări – de exemplu: chirurgia tumorilor renale, chirurgia sarcoamelor osoase sau de părţi moi, pentru documentarea raporturilor vasculare sau chirurgia la nivelul organelor pelvine.

2) Investigaţiile imagistice

4. Ultrasunetele - se utilizează de rutină- lipsa de nocivitate şi neinvazivitatea. - Ecografia hepatică poate orienta rapid asupra prezenţei metastazelor hepatice, dar nu înlocuieşte informaţiile obţinute prin tomografia computerizată; în unele situaţii completează aceste informaţii.- Ecografie cu substanta de contrast - Ecografia transesofagiană este utilă în stadializarea tumorilor esofagiene, bronşiilor principale sau traheei.- Ecografia transvaginalâ şi cea transrectală este utilă în stadializarea tumorilor genitale, uro-genitale sau rectale.

2) Investigaţiile imagistice

5. Scintigrafia osoasă cu isotopi (cel mai utilizat – Technetiu 99) se recomandă în cazul în care există suspiciuni clinice sau biochimice de metastaze osoase, având avantajul unei sensibilităţi crecute şi a evaluării întregului schelet (whole-body).

6. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET), ideal combinată cu Computer-Tomografia (PET-CT), utilizează molecule cu emisie de pozitroni, care sunt încorporate în procesul metabolic a celulelor, cum ar fi, spre exemplu, fluorodeoxyglucza (FDG) şi care este preluată preferenţial de celulele metabolic active, redând, astfel, informaţii funcţionale – nivelul de preluare FDG, realizând o evaluare a întregului organism. La ora actuală, pentru majoritatea localizărilor neoplazice, PET-CT este cea mai specifică şi mai sensibilă metodă de stadializare.

3) Explorari endoscopice 1.3 Examinarile endoscopice permit explorarea vizuala a unei

cavitati, naturale sau nu, prin intermediul unui tub optic dotat cu un sistem de iluminare numit endoscop. Numeroase organe pot beneficia de un studiu endoscopic: - esofagul, colonul, rectul, traheea, bronhiile, stomacul, căile biliare, căile aeriene superioare, uretra, vezica, ureterele, cavitateaperitoneală, uterul, etc.

Endoscopia diagnostică permite examinarea directă şi facilitează biopsia, cu obţinerea subsecventă a probei histopatologice.

Endoscopia poate avea şi utilitate operatorie, permiţând efectuarea unor intervenţii chirurgicale fără deschiderea peretilor, pentru tratarea anumitor boli care, altădată, necesitau o cale chirurgicală clasică, cum ar fi, spre exemplu, ablaţia tumorilor de vezică urinară sau a polipilor digestivi.

endoscopie

Aspectul endoscopic al unui carcinom gastric

4) Laborator Analizele de laborator

- indicii privind localizarea tumorii primare sau a metastazelor- indicii legate de reactivitatea bolnavului.

De rutină, se recomandă efectuarea hemoleucogramei.- Pancitopenia la prezentare poate fi expresia invaziei medulo-osoase. - Fosfataza alcalină crecută indică posibilitatea existenţei metastazelor osoase, iar când se asociază cu creşterea gama-GT sau/şi TGO, TGP, indică posibilitatea existenţei metastazelor hepatice. - Calciul seric elevat apare în metastaze osteolitice masive sau în sindrome paraneoplazice. - Creatinina şi ureea pot creşte în tumori pelvine, cu obstrucţia tractului urinar.

5) Markerii tumorali Markerii tumorali sunt proteine asociate procesului malign. Extrem de utili în

evaluarea răspunsului terapeutic, a evoluţiei bolii, sunt doar orientativi pentru diagnostic, majoritatea nefiind specifici.

Excepţiile în care markerii tumorali sunt utili în diagnostic sunt:- tireoglobulina în cancerul tiroidian folicular; - calcitonina în cancerul tiroidian medular; - alpha-feto-proteina (AFP) în hepatocarcinom; AFP, - beta-human-chorionic gonadotrophina (beta-hCG) şi LDH pentru tumorile testiculare.

PSA (antigenul prostată specific) este specific de organ, nu de malignitate; totuşi, valorile crescute obligă la investigaţii de depistare, motiv pentru care a crescut utilizarea sa în screeningul cancerului de prostată, iar valorile mult augmentate se asociază cu cancerul prostatic avansat.

Alţi markeri, cum ar fi:- CA-15.3 pentru cancerul mamar, - CA-19.9 pentru cancere pancreatice, - ACE pentru cancerele digestive, - CA-125 pentru cancerele ovariene, sunt nespecifici, cu utilitate în aprecierea răspunsului terapeutic şi a evoluţiei bolii, cu care prezintă corelaţie.

6) HP, citologie, IHC

Histopatologia şi citologia- singurele metode de confirmare a malignităţii. Examenul citologic detectează celulele maligne din lichidul

aspirat sau din aspiratul obţinut de la nivel tumoral prin aspiraţie cu ac fin. El nu precizează, însă, detalii privind tipul histopatologic.

Examenul histologic poate fi făcut pe prelevări de specimene tumorale mai mari, obţinute prin biopse Trucutt, biopsie incizională, biopsie excizională. Examenul histopatologic furnizează detalii multiple privind tipul histopatologic, agresivitatea tumorii (exemplu: gradingul tumoral) şi permite efectuarea imunohistochimiei, care detaliază informaţiile prognostice cu utilitate terapeutică (exemplu: receptorii hormonali şi Her 2 în cancerul mamar, CD 20 în limfoame,etc.) şi a testelor genetice pentru detectarea unor mutaţii specifice.

Ex. HP

2 Stadializarea cancerului

Stadializarea = procesul de stabilire a extinderii anatomice cu includerea bolnavului într-un grup, pentru care tratamentul si prognosticul sunt similare. Stadializarea initială, pre-terapeutică, clinică sau post-chirurgicală, odată stabilită, nu se mai modifică pe parcurs, indiferent de evolutia bolii.

În sistemul TNM, utilizat pentru stadializare, descrierea extensiei anatonice a bolii se bazeaza pe evaluarea a celor trei categorii:

T = extensia tumorii primare- criterii de stabilire: dimensiune, extinderea în suprafaţă, profunzimea invaziei, numărul structurilor învecinate

2 Stadializarea cancerului

N = absenţa sau prezenţa si extensia metastazelor ganglionare limfatice regionale - criterii de stabilire: dimensiune, număr, consistenţă, mobilitate, topografie, distribuţie

M = absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă - criterii de stabilire: prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă de tumora primară, localizarea şi numărul metastazelor.

2 Stadializarea cancerului Reguli generale:1.Toate cazurile trebuiesc confirmate histopatologic.2. Fiecare localizare poate avea două tipuri de clasificări, în funcţie

de metoda de efectuare: a. clasificare clinică (pre-terapeutică): este neinvazivă, se

bazează pe evaluări preterapeutice: examinare clinică, examinări de laborator, imagistice. (cTNM)

b. clasificare anatomopatologică (post-chirurgicală): se bazează pe evaluări efectuate în cursul procedurilor chirurgicale, bazate pe rezultat histo-patologic post-chirurgical, în asociere cu evaluările imagistice, de laborator. (pTNM)

3. Prin consens, pentru majoritatea localizărilor neoplazice, se stabilesc următoarele diviziuni, iar pentru unele localizări, există şi subdiviziuni:

2 Stadializarea cancerului

Stadiul 0: carcinom in situ Stadiul I : tumoră mică, fără adenopatii –

cancer localizat, incipient Stadiul II: tumoră extinsă local, cu metastaze

limfatice regionale incipiente – cancer local avansat

Stadiul III: tumoră extinsă local şi cu metastaze limfatice regionale volumionoase – tumoare extinsă loco-regional

Stadiul IV: metastază la distanţă – extensie sistemică

2 Stadializarea cancerului

4. Gradul histopatologic (G): - Gx = gradul de diferentiere nu poate fi evaluat - G1= bine diferentiat - G2 = moderat diferentiat - G3 = slab diferentiat - G4 = nediferentiat Stadializarea cancerului este etapa finală a diagnosticului,

importantă în :- stabilirea prognosticului, - alegerea tratamentului corect, - stabilirea unui limbaj comun în comunicarea şi evaluarea comparativă a rezultatelor terapeutice în practica oncologică, precum şi în cercetarea clinică.

IP – scala Zubrod 0 = capabil sa desfasoare activitate normala, fara nici o

restrictie 1 = restrictie in activitati fizice grele, capabil de a

desfasura activitati fizice usoare si sedentare 2 = capabil de autoingrijire, incapabil de a desfasura

activitati fizice lucratoare, sub 50 % din timp il petrece in pat

3 = capaboil de activitati usoare de autoingrijire, peste 50 % din timp il petrece in pat

4 = incapabil de autoingrijire si de efectuare a igienei personale, cu repaus la pat toata ziua

IP - Scala Karnovsky

100 – fără semne de boală90 - capabil de activitate fizică normală: semne sau simptome minime de

boală80 – activitate fizică normală desfăşurată cu efortş semne şi simptome de

boală prezente70 – capabil de autoîngrijire, incapabil de activitate normală60 – solicită ajutor ocazional ; capabil de igienă personală50 – solicită ajutor considerabil şi îngrijire medicală frecvent40 – incapabil de autoîngrijire ; necesită asistenţă medicală continuă30 – stare generală profund alterată, necesită spitalizare, necesită tratament

suportiv20 – stare generală profund alterată, necesită spitalizare şi tratament

suportiv10 – muribund 0 – deces