HEMODIALIZA (HD)Reprezinta o metoda de epurare extrerenala cu scopul de a indeparta toxinele si a face reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica a sangelui uremic.NU poate suplini functiile metabolica si endocrina ale R.PrincipiuPune in contact sangele uremicului cu o solutie de electroliti similara plasmei (solutia de dializa) printr-o membrana semipermeabila ce se gaseste in dializor (cilindru de 25cm lungime si 7-8cm grosime) unde are loc schimbul.Necesare: fistula A-V la pacient, solutia de hemodializa si dializorul.Epurarea are loc prin 2 mecanisme:

a) Difuziune – cel mai important, trec solvitii de la concentratie mai mare la concentratie mai micab) Convectie – solvitii traverseaza membrana in cadrul ultrafiltrarii/ iau calea apei

Bolnavii impregnati cu apa sunt “storsi” de apa in exces.Apa si substantele dizolvate circula in functie de gradientul de concentratie.Echilibrul acido-bazicAcidoza metabolica este compensata prin hiperventilatie=>pCO2=30-35 mmHgpH=7,35-7,40bicarbonatul seric = 16-20 mEq/L (scazut)Primele dialize s-au facut cu acetat, mai nou se foloseste bicarbonatul.Dezavantajele HD cu acetat

- Venodilatatie- hTA- hipoxemie

=>nu ofera stabilitate mare cardiaca => necesare substante mai putin invazive

Hemodializa cu Bicarbonat2 concentrate:

a) acid: toate componentele solutiei de dializa exceptand bicarbonatulb) bicarbonat: bicarbonat de sodiu + clorura de sodiu

La 34 parti de apa se foloseste 1 parte concentrat acid si 1,8 parti concentrat bicarbonat.Ofera o mai buna stabilitate CV, dar este mai costisitor.HemodializoareleDispozitive cu membrane semipermeabileCaracteristicele dializorului ideal:

- Clearence crecut pentru toxinele uremice cu GM mare si medie- Pierdere neglijenta de solviti vitali- Nivelul adecvat al ultrafiltrarii- Volum redus (grosim de 7-8cm)- Materiale netoxice, netrombogene- Cost scazut- Sa poata fi utilizat de mai multe ori

In prezent se utilizeaza dializorul capilar- 1 componenta sangvina de volum redus- Manunchi de fibre pe suport tubular din material plastic, pe unde circula sangele- Suprafata mare de contact cu sangele (prin intortocherea tubulatorii, multe intersectii => riscul de producere de

trombi)

Initial s-au folosit membrane celulozice, acum se folosesc cele sintetice.Suprafata de contact membrana dializor: 0,9-1,5m2

Fluxul sangvin in dializor = 150-350 mm/min in functie de calitatea abordului vascular.In solutia de dializa fluxul este constant = 500 ml/minAre loc o intrepatrundere permanenta si o circulatie in sensuri opuse.Tratarea apeiApa ultrapura cu eliminarea in procent de 98-99% a impuritatilorPurificata in instalatii complicate printr-un cost foarte mare prin osmoza inversa (schimbarea valentei moleculare de la tetra la penta.)Fiecare pacient consuma 300-400 sol HD/sCine poate contamina apa

1. Al – tevile; poate produce encefalopatie/ anemie microcitara2. Ca si Mg => sdr de apa dura cu hTA, greata, varsaturi, cefalee3. Cloramina => hemoliza, methemoglobinemie4. Fosfor => osteomalacie5. Nitrati=> methemoglobinemie, cianoza, hTA, greturi, 6. Zn=> greturi, varsaturi, febra7. Germeni => febre, frison, sepsis8. Agenti pirogeni=>hTA, colaps, reactii pirogene

Compozitia solutiilor de hemodializaFiecare solutie este stanardizata pe centre si individualizata pe pacient.Calea de abord vascular

- Jugulare, Subclavii, Radiale, FemuralePacient cronic, urmarit in timp cand ajunge la o creatinina de 10-12mg/dl ii initiezi hemodializa. Il trimiti cu 1 luna inainte in sectie de chirurgie sa si faca fistula arterio-venoasa la nivelul antebratului cel mai frecvent. Fistula este realizata prin sectionarea unui capat venos si unui capat arterial care apoi se unesc. Intr-o luna fistula se matureaza si are aspectul unei tunorete care va fi punctionata la HD.Un pacient care vine in IRA necesita HD de urgenta si nu ai timp sa i faci fistula ii pui cateter la nivelul Subclaviei, Jugularei sau Femuralei; pe care il poti folosi maxim 1 L – 1L si ½ altfel se infecteaza!!!Calitatea abordului vascular

- 200-300ml/min fluxul sangvin- Conectare rapida, simpla, repetabila- Nu o intoarcere venoasa crescuta- Risc minim de complicatii- NU ischemie periferica- NU afectarea activitatii zilnice

Abordul vascular temporar – se face cu cateter in forma de “Y” cu 2 capete in sus pentru arterial si venos, capatul central in V Jugulare, Subclavie.Initial s-a folosit sunt extern Quinton-Scribder – “valiza mare” pentru schimburi acum se foloseste cartus.Abordul vascular permanent – fistula – anastomoza A-VCel mai frecvent Cimmino-Brescia intre A Radial si V CefalicaPredispozitie la

- Tromboze, Anevrisme, Furt arterial Cele mai bune grefe se fac din Gore-Tex.Ce este cel mai important de combatat

!!!Anticoagularea obligatorieFactori favorizanti ai trombogenezei

- Anomaliile uremicului- Contact sg – mb de HD- Tratamentul cu eritropoietina- Modificarea fluxului sangvin in circulatie scad eficienta HD => coagularea completa a circulatiei.

Initial Heparina fractionata in pev.APTT = 2xN

Trombocitopenii Osteoporoza

Apoi anticoagulare cu Heparina pe A si Protamina pe V.Acum se folosesc heparinele cu greutate moleculara mica, mai convenabile, in bolus unic, o doza fixa la inceput pe linia arteriala; fara necesitatea monitorizarii probelor de coagulare; cu reactii adverse mai rare.In cazul in care pacientul este pe tratament cronic cu Sintrom, acesta trebuie oprit cu 2 zile inainte de HD si se fac spalari cu SF de circulat in interval de 10-15minInitiere si prescriereEfectuarea in timp a unei fistule A-V.Creatinina 6-7mg/dl il trimiti la chirurgie pentru ca sa poti incepe HD la o creatinina de 10mg/dl. In general valoarea medie de creatinina 8-10, 10-12 mg/dl.Importanta si evaluarea clinica, pacientii casectici pot avea valori de 6mg/dl ale creatininei desi functia lor renala este deja foarte degradata. Practic pacientilor fara masa musculara le initiezi HD de la valori de 6-7 mg/dl ale creatinineiIndicatii absolute de HD

1. Creatinina > 10mg/dl2. Pericardita3. Encefalopatie uremica4. EPA/ stari de hiperhidratare fara raspuns la tratament conservator5. HTA necontrolata6. Diateza hemoragica7. Anorexie, greata, varsaturi8. Psihoze acute9. Mulnutritie10. Hiperkaliemie

Indicatii relative de HD1. Neuropatie periferica2. Prurit persistent3. Hiperparatiroidismul II necontrolat medicamentos4. Anemie fara raspuns la eritropoietina5. Tulburari cognitive si de memorie

HD nu are practic CI!!!Dupa montarea fistulei/cateterului primele 3-4 sedinte cu durata de 2h pentru a evita sdr de dezechilibrare (cu cel mai mare risc CV)Ulterior 4-5h/sedinta, de 3x/sLa initierea HD trebuie facute urmatoarele examinari:

- HMG- Electrolitii

- Uree, creatinina, acid uric- Glicemie- Ca, P- PTH- Profil lipidic- Teste hepatice + serologie virala HVB, HVC- Profil serologic sifilis, HIV- EKG- Rx C-P- Examinarea accesului vascular: p venoasa, angiografie- Dietetician/asistent social

Lunar trebuie dozate:- Uree, creatinina, acid uric- Electroliti- EAB

Durata medie de viata: 15-20 de aniDecesul in ordinea frecventei de cauza: CV, infectioasa, suicid, hepatopatii.Exista si catetere long-life, foarte scumpe, care necesita montare in centre speciale de chirurgie CV.Complicatiile acute in HD

1. hTA la prima sedinta prin ultrafiltrare excesiva cu hipovolemie, scadere paradoxala a tonusului simpatic, neuropatie autonoma, acetatul care se folosea anterior producea in plus venodilatatie. Profilactic se face restrictie hidrica si sodata interdialitic. Pacientul nu trebuie sa acumuleze > 500g-1kg intre sedinte. !!!Monitorizare permanenta a TA si pulsului pe timpul HD.

2. Hipoxemie – hipoventilatie prin scaderea pCO2

3. Crampe musculare prin hipovolemie, hiperreactivitate; clorura de Na, clorura de Ca4. Reactii alergice acute – medicamente antialergice, Heparina; prurit5. Hemoliza6. Artimii – Digitalice, beta-blocante7. Sangerari – manipulari defectuoase la montare, epistaxis, gingiragii, prin supradozarea heparinei => oprirea

heparinei si spalare cu SF8. Temperaturi eronate – unde se face HD; <32 grede sau > 55 grade9. Embolia gazoasa – este cea mai periculoasa (1ml de aer este fatal) printr-o manipulare defectuoasa; cu colaps

imediat; foarte rapid trebuie clampata linia venoasa, pus bolnavul in Trandelemburg pe partea stanga, ghemuit, sa intre bula in VD, oxigenoterapie

10. Ruptura dializorului – trebuie schimbat dializor11. Dezechilibre metabolice si acido-bazice12. Contaminarea apei – mai ales cu microorganisme

Complicatiile croniceCardiovasculare

- cresterea intoarcerii venoase prin fistula- hiperparatiroidism vascular (calcificari)- dezechilibre HE, AB- pericardite- endocardite infectioase (catetere pe Jugulare, Subclavie...) – necesita antibioterapie.- IVS pana la EPA

Tulburari gastrointestinale: greturi, varsaturiNutritiaHD este o metoda catabolica datorita capacitatii membranei de a stimula eliberarea de CK => catabolismul proteinelor din muschi.Se pierd 4-10 g aa liberi, 2-3g oligopeptide si diferite vitamine hidrosolubile.Necesita nutritie:Energetic 35-38 kcal/kgc/ziProteine 1-1,2g /kgc/ziLipide 30-40% din necesarul caloricApa: valoarea diurezei + 500mlNa scazut 1-1,5g/ziK limitat mai ales la cei cu diureza < 500 ml/ziNecesare suplimente cu Fe (la toti cei cu HD), Zn

DIALIZA PERITONEALAMai convenabila financiar, pacientul si-o face singur.Bolnavul trebuie sa fie compliant, cooperant, sa aiba o camera aseptica; spalare cu alcool.Dializa este facuta de peritoneu – mb semipermeabila – ascita creata; se introduc 4 pungi de 2 L.Se poate face maxim 4 ani – 4 ani ½ si apoi tot la HD se ajunge.Exista unitati la care pacientii se racordeaza noaptea la aparat care face 3 schimburi (6L)/noapte.Lunar isi iau materiale.120 de pungi/Luna!!!foarte mare atentie la peritonitaSe face de 4x/ziHomeostazia HE si AB fara variatiile bruste din HD.Fiziologic peritoneul este o membrana semipermeabila prin care trec apa si substantele cu GM mai mica si nu trec solvitii cu GM mai mare (aa).Aceleasi principii de difuziune si ultrafiltrare (extractie de apa si sare).Solvitii circula in functie de gradientul de concentratie.Caile de acces – cateterul Tenckhoff

- Parte externa- Parte SC – 1-2mansoane Datron pentru fixare- Parte intraabdominala dreapta sau curba in fundul de sac Douglas (metalica)

Initierea la 10 zile dupa plasarea cateterului. In acest interval 500-1000ml de solutie de dializa si Heparina.Complicatii ale cateterului

- Mecanice => obstructii- Perforatii chirurgicale ale VU, intestinului, splinei- Scurgeri de lichid peritoneal la obezi- Infectii la sediul de iesire cu eritem, supuratii, peritonite (Stafilococ Auriu – lichid purulent cu progresie frecventa

spre peritonita; Stafilococ Epidermidis, Pseudomonas) => AB cu spectru larg; antibiograma; Necesara ingrijirea locala, lavaj, curatare.Frecventa crescuta a infectiilor.Daca lichidul nu mai e clar ci verzui – galbui 5-7zile se scoate si se trece pe HD.Modalitate de schim intermitentDializa peritoneala: continua 4 pungi/zi

- continua ciclica – noaptea – 3 schimburi- regim alternativ

Compozitia solutieiEfecte nedorite:

- Volumul de solutie – creste presiunea abdominala => hernii, disfct cardio-pulmonare, hemoragii- consecinte hemodinamice – scade umplerea diastolica- afectarea fiziologiei peritoneului care se ingroasa- pierdere proteica de 5-20g aa /zi, vitamina B1, B6, C, D, acid folic

Variatii ale eficientei:- Creatinina < 12mg/dl- Ca, Mg, fosfati, albumina N- Clearance-ul fractiunilor ureei 1,7-2,25 ml/min

Complicatii:- ineficienta- malnutritie- peritonite- insuficienta de membrana

Dupa un lavaj extern=> insamantezi pe medii de cultura si faci ABgrama => dai AB conform ABgramei

Altfel Vancomicina 2g intraperitoneal, repetare la 7 zileCeftazidin 500mg/L sau 125 mg la urmatoarele schimburi/ gentamicina + VancomicinaDaca dupa 5 -7 zile lichidul nu devine clar, se sisteaza dializa peritoneala => incepi HD

Tratament igieno-dietetic:Aport alimentar:

35-45 kcal/kgc/zi1-2g proteine/kgc/zi

Lichide: diureza + 500ml