Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie„Nicolae Testemiţanu”

Catedra Dermatovenerologie

Şef.catedrei d.ş.m., conferenţiar universitar, Mircea Beţiu Curator – studenta Ciobanu Irina Conducător de grupă- asistent universitar, Nina Fiodorov Grupa 3404, anul 4 Facultatea Stomatologie

FIŞĂ DE OBSERVAŢIE

Pacientul: Cambur Raisa, 54 ani Data curării 26.03.2013- 01.04.2013

- Chişinău 2012 - 1

EXAMENUL CLINIC

I. DATE PAŞAPORTALE Nume,prenume: Cambur RaisaVîrsta 54 aniSexul - femininAdresa – or. Ungheni, str. Burebista 41/36Ocupatia - șomerăData internării 22.03.2013 Ora 10:10Institutia care a trimis bolnavul -Secția Consultativă SDMCDiagnosticul la internare Sclerodermie circumscrisă în plăci difuze

DIAGNOSTICUL CLINIC.

Sclerodermie circumscrisă în plăci multiple

II. Acuzele La ziua curatiei:Prezența leziunilor cutanate multiple la nivelul regiunilor cervicală, trunchi anterior și posterior, membre superioare și inferioare și unghiul intern al ochiului drept .Lipsa semnelor subiective.

La internare:Prezența leziunilor cutanate multiple la nivelul regiunilor cervicală, trunchi anterior și posterior, membre superioare și inferioare și unghiul intern al ochiului drept. Lipsa semnelor subiective.

III. Anamneza boliiSe consideră bolnavă de 5-6 ani cînd pentru prima dată au apărut cîteva leziuni pe trunchi. A fost diagnosticată cu sclerodermie. A urmat 3 cure de tratament la IMSP Dispensarul Dermatovenerologic Republican. Ultima adresare a fost în aprilie 2012. Cu o lună în urmă pacienta a observat apariția de leziuni noi fiind trimisă la Spitalul Dermatologie și Maladii Comunicabile pentru tratament în staționar.

IV. ANAMNEZA VIEŢII

1.Date biograficeNăscută în 02.03.1959 în rl. Ungheni. A profesat în calitate de pictor la fabrica de ceramică,avînd contact cu materiale nocive timp de 21 ani.Condițiile de trai satisfăcătoare. Se alimentează cantitativ și calitativ potrivit.2.Anamneza sexuală Prima menstruație a avut-o la 13 ani. Pacienta e căsătorită, are 2 copii. Menopauza a survenit cu 2 ani în urmă.3.Antecedente patologiceA suferit 2 intervenții chirurgicale de colecistectomie (2005), de extirpare a miomului uterin (2006).4.Deprinderi dăunătoareNu fumează, ocazional consumă alcool.5.Antecedente familiale.Sora pacientei suferă de sclerodermie.6. Anamneza alergologică

2

Alergică la penincilină de 4 ani. La alimente nu prezintă reacții alergice.

V. STAREA GENERALĂ.

1. INSPECŢIE.

Stare generală satisfăcătare.Conştiinţa clară.Poziţia activă.Faciesul nemodificatConstituţia hiperstenic, talia 165 cm, masa corpului 80kg Tegumentele roz-pale în regiunile neafectate, mucoasele și anexele pielii intacte. Ţesutul celuloadipos bine dezvoltat.Edeme lipsa lorGanglionii limfatici imperceptibili, indoloriCapul și gâtul proporționale. Punctele Valleix indolore. Pulsarea patologică a carotidelor nu s-a determinat.Muşchii: nivelul de dezvoltare mediu, tonusul potrivit. Dureri la palpare lipsesc.Oasele: lipsa deformaţiilor, dureri nu se determină. Articulaţiile: fără schimbarea conturului, lipsa edemelor, durerilor și hiperemiei, limitarea mişcărilor nu s-au depistat.

2.SISTEMUL RESPIRATOR. Acuzele

Dispnee: lipsește Acces de sufocare, tuse, sputa, dureri in cutia toracica- lipsesc.

Inspectia Secretie nazala , dereglarea respiratiei nazale - lipsesc .Cutia toracica : forma cilindrică, simetrică; fosetele supraclaviculare- slab pronuntate. Participarea uniforma a ambelor hemitorace la actul de respiarție. Tipul respirației –diafragmal . Amplitudinea- moderată, ritmul- constant, numărul mișcărilor respiratorii 17/min.

PalpareaElasticitatea cutiei toracice- bună. Punctele dureroase lipsesc. Transmiterea vibrației vocale- uniform pe întreaga arie pulmonară.

PercuțiaLa percuția comparativă a plămânilor se atestă sunet clar pulmonar. La percuția topografică:

Inaltimea apex : anterior - dreapta 3,0cm stinga 3,5 cm Posterior- dreapta , stinga ~ la nivelul C7

Limitele inferioare:-parasternala: dreapta-spatiul 5 intercostal; -medioclaviculara: dreapta-coasta a 6-a;-axilara anterioara:dreapta-coasta a 7-a;stinga-coasta a 7-a-axilara posterioara:dreapta-coasta a 9-a;stinga-coasta a 9-a-axilara medie:dreapata-coasta a 8-a;stinga-coasta a 8-a-scapulara:dreapta-coasta a 10-a;stînga-coasta a 10-a-paravertebrala:dreapta-apofiza spinala a vertebrei 11 toracice;stinga-apofiza spinala a T11

Mobilitatea respiratorie a limitei inferioare a plamanilor pe linie axilara medie bilateral-este de 7 cm, cu 3 cm la inspir si la expir cu 4 cm.

3

3. APARATUL CARDIOVASCULAR.

ACUZE.Lipsa durerilor în regiunea precordială. Lipsa edemelor pe picioare. Pacienta neagă edemațierea piciorelor după mers îndelungat. Lipsa dispneei.

INSPECȚIA Starea vaselor sanguine ale gîtului: dans arterial,turgescenta sau dilatarea venelor jugulare- lipsește. Inspectia regiunii precordiale:la inspectie in regiunea precordiale nu se vizualizeaza-bombari. Nu se evidențiază socului apexian .

PALPARE.Caracteristica şocului apexian Socul apexian: spatial intercostal V, cu 1-1,5cm medial de linia medioclavicuara stinga, înalțimea(amplitudinea oscilațiilor) medie, puterea moderata. Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele miini, ritmul regulat, frecventa 80 bătăi pe minut, tensiunea înaltă, mărimea undelor pulsative- identice

PERCUŢIE.

Limita relativă a cordului1.Matitatea relativa (proiecția suprafeței anterioare a inimii pe cutia toracica): limita stînga este in spatiul intercostal V, 1.5 cm medial de linia medioclaviculare stîngalimita superioară- coasta a III-a , la 1cm spre stinga de la linia sternalalimita dreaptă in spatiul intercostal IV, parasternal

Limita absolută a cordului2.Matitatea absoluta( proiecția suprafatei inimii neacoperita de plamân) : limita stinga este cu 2 cm inferior de la limita matitatii relative,limita superioara este la nivelul coastei a III-a.

AUSCULTAŢIE.

1.Caracteristica zgomotelor cardiace: Se aud 2 zgomote cardiace ritmice: sistolic și diastolic (cel mai bine la apexul inimii cel sistolic dupa o pauză lungă, intensitate joasă; cel diastolic se aude cel mai bine la baza inimii dupa o pauză scurtă, intensitatea- înaltă, de durata mai scurtă.)In aria mitrala(regiunea apexului) si la baza procesului xifoid (aria tricuspidiană) -zgomotul 1 se ausculta bine,este ritmic si clar; In aria aortala (spatiul II intercostal la dreapta de stern) și a trunchiului pulmonar (spatiul II intercostal la stînga de stern) zgomotul 1 se ausculta bine. Este de durata lunga si intensitate înaltă.2.Suflurile: Frotatia pericardica, pleuro-pericardica, suflul cardiopulmonar-absente.

FCC 80 bătăi în minut Pulsul Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele miiniTA : D 145/90 mmHg S 145/85 mmHg

4. TRACTUL GASTROINTESTINALACUZE- lipsesc

INSPECŢIE.

4

1)Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba saburală, umedă, fără ulceraţii. Parodontită cronică generalizată, formă ușoară.2)Abdomenul- participă la actul de respiraţie, simetric.

PALPARE.

Palpaţia superficială:Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii nu se determină. Cicatrice după colecistectomie.Palpatia profunda dupa Obraztov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil.

PERCUŢIE.

La percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile abdomenului.În cavitatea abdominala nu se determina lichid liber sau incapsulat.

Ficatul şi vezica biliara

Inspectia- Proeminenta sau pulsatie in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se determina.Palpatia Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafata neteda, consistenta moale, putin dureros. Percutia Dimensiunile ficatului dupa Curlov: intre punctul 1 si 2-9 cm; intre punctul 3 si 4-8 cm; intre punctul 3 si 5-7 cm. SplinaLa inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting. Splina nu se palpeaza

5. SISTEMUL URINAR.

Acuze

  Dureri în regiunea lombară lipsesc.  Edeme ale feţei şi pleoapelor lipsesc.  Micţiunea liberă, indoloră.  Diureza nocturnă: o dată, de două ori pe noapte.Inspecţia   Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt.  La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.Palparea: La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.Percutia: Simptomul Giordani negativ bilateral.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC.ACUZE.

Lipsesc PALPAREA

Oaselor (regiuni dureroase) La percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se determină.

7. SISTEMUL ENDOCRIN. Inspecţia Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.

5

Inspecţia glandei tiroide  La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă. 

Palpaţia  Palpator glanda tiroidă nu se determină.

Auscultaţia  Deasupra tiroidei sufluri nu se determină. Hipofiza nu prezintă modificări patologiceGlanda tiroidă la palpare nu prezintă modificări patologiceGlandele suprarenale nu prezintă simptomatologie clinicăGlanda pancreatică prezintă modificări funcţionale, cu tablou clinic de pancreatită cronică recidivantă.

8. STAREA NEUROPSIHICĂ.

Conştiinţa: clarăDispoziţia: obişnuită Pacienta este bine orientată spaţiotemporal. Răspunde adecvat la întrebări. Reacţia  fotomotorie directă şi reciprocă normală.  Pacientul Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină.  în poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mâinilor nu se determină.

VI. CLINICA DERMATOLOGICĂ (status localis)

La examenul obiectiv local se determină plăci eritemato-edematoase in număr de 26, dispersate pe întreg corpul,de formă rotund-ovală, cu axul orizontal mai lung ,situate asimetric. Ele au diametrul variat : de la 3-4cm până la 10-18 cm. Plăcile sunt bine limitate, netede, lucioase, de consistență dură. Centrul plăcii este scleros, iar eritemul şi edemul persistă la periferie. Pielea in regiunea centrală a leziunii nu se strînge in cută, e de culoare gălben-cenușie , cu aspect de pergament, iar la periferie se determină indurație lemnoasă și culoare liliachie. Desenul leziunii e nivelat, plăcile nu confluiază intre ele, părul in focar lipsește,pielea uscată.

VII. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV În baza examenului clinic subiectiv :

- Acuzele : Prezența leziunilor cutanate multiple la nivelul regiunilor cervicală, trunchi anterior și posterior, membre superioare și inferioare,unghiul intern al ochiului drept.

- Anamneza bolii : Apariția leziunilor cutanate cu aproximativ 6 ani in urmă, stabilirea diagnosticului de Sclerodermie de 5 ani și Tratamentul efectuat periodic in staționarul Spitalului Dermatologie și Maladii Comunicabile .

Și a examenului clinic obiectiv : La examenul obiectiv local se determină plăci eritemato-edematoase multiple , dispersate pe întreg corpul,de formă rotund-ovală, cu axul orizontal mai lung ,situate asimetric. Ele au diametrul de la 3-4cm până la 10-18 cm. Plăcile sunt bine limitate, netede, lucioase, de consistență dură. Centrul plăcii este scleros, iar eritemul şi edemul persistă la periferie. Pielea in regiunea centrală a leziunii nu se strînge in cută, e de culoare gălben-cenușie , cu aspect de pergament, iar la periferie se determină indurație lemnoasă și culoare liliachie. Desenul leziunii e nivelat, plăcile nu confluiază intre ele, părul in focar lipsește.

VIII. PLANUL DE INVESTIGAŢIE.1. Analiza generală a sîngelui

6

2. Analiza generala a urinei 3. Examenul coprologic

IX. REZULTATELE ANALIZELOR DE LABORATOR ŞI A ALTOR INVESTIGAŢII EFECTUATE.

1. Analiza generală a sîngelui 25.03.13 Hb=119g/lEritrocite 3,76 x 10 12 /lTrombocite 219x10 ⁹ /l Leucocite 4,1 x 10 9 /lNeutrofile nesegmentate 2 %Segmentate 56%Eozinofile 1%Limfocite 38%Monocite 3%VSH = 7mm/hConcluzie: toți parametrii sunt in limitele normei

2. Analiza generala a urinei 25.03.13Culoare galbenăDensitate 1025Reacție acidăTransparentGlucoza,proteine - negEpiteliul plat 10-12Leucocite 12-14 Eritrocite 0-3 Concluzie: s-au depistat leucocite,eritrocite și celule epiteliele plate în număr ce depăsesc limitele normei,ceea ce indica o nefropatie.

3. Examenul coprologic 25.03.13Helminți negativ

X. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL.

1) Boala Raynaud –degetele mîinilor și picioarelor reci, cianotice .Pielea feței nu este niciodată afectată.

2) Sclerodermie difuză – boala drebutează în copilărie sau la virsta juvenilă. Sînt caracteristice parestezii , nevralgii, limitarea mușchilor mimici cu instalarea faciesului antonin.se înregistrează dereglări viscerale pronunțate ca : miocardioscleroză, afectarea oaselor,articulațtiilo,etc.

3) Lichenul scleroatrofic – fenomene atrofice-sclerotice, apar ca urmare a rezoluției papuleleor și plăcilor.Atrofia cicatriceală are o culoare deschisă .

7

4) Scleredemul Hardy-Buschke. Afecţiune a ţesutului conjunctiv, de cauză neprecizată (hipersensibilitate streptococică, afectarea vaselor limfatice cutanate, tulburări ale nervilor periferici etc.), caracterizată prin infiltraţie edematoasă a tegumentului, cu tendinţă la regresiune spontană.

5) Acrodermatită cronică atrofiantă Pick-Herxheimer. Boală cauzată de o infecţie cu borrelii, transmisă prin înţepătura de căpuşe (boala Lyme), localizată iniţial pe zonele de extensie ale membrelor, dar cu tendinţă la extindere progresivă şi pe trunchi, excepţional – pe faţă, palme şi plante. Clinic evoluează în câteva stadii: 1) eritematos – plăci eritematoase precedate de febră, astenie, prurit discret în locul înţepăturii; 2) infiltrativ – peste câteva săptămâni pielea devine păstoasă, se infiltrează continuu; 3) atrofic – peste câteva luni pielea devine subţire (ca o foiţă de ţigară), transparentă, reţeaua venoasă fiind vizibilă cu ochiul liber. Tardiv, pot apărea ulcere cronice, calcinate subcutanate. Au fost descrise şi neoplazii viscerale asociate.

6) Atrofodermia idiopatică progresivă Pasini-Pierini. Boală de cauză necunoscută, caracterizată prin plăci de diferite dimensiuni, de obicei ovalare sau rotunde, bine delimitate, deprimate, atrofice. La palpare nu se produce hernierea tegumentului (ca în anetodermie), şi nici formarea de pliuri nu este posibilă. Se localizează preferenţial pe trunchi, părţile proximale ale membrelor. Evoluţia este cronică, indefinită, fără a aduce bolnavului alte prejudicii decât cele de ordin estetic. Atrofodermia se va diferenția cu diverse forme primitive, idiopatice de anetodermii, întâlnite în special la femei, care nu sunt precedate de alte afecțiuni vizibile, de fond

XI. DIAGNOSTICUL CLINIC, ARGUMENTAREA

În baza :A. examenului clinic subiectiv :-Acuzele : Prezența leziunilor cutanate multiple la nivelul regiunilor cervicală, trunchi anterior și posterior, membre superioare și inferioare,unghiul intern al ochiului drept. -Anamneza bolii : Apariția leziunilor cutanate cu aproximativ 6 ani in urmă, stabilirea diagnosticului de Sclerodermie de 5 ani și Tratamentul efectuat periodic in staționarul Spitalului Dermatologie și Maladii Comunicabile .B. examenului clinic obiectiv La examenul obiectiv local se determină plăci eritemato-edematoase multiple , dispersate pe întreg corpul,de formă rotund-ovală, cu axul orizontal mai lung ,situate asimetric. Ele au diametrul de la 3-4cm până la 10-18 cm. Plăcile sunt bine limitate, netede, lucioase, de consistență dură. Centrul plăcii este scleros, iar eritemul şi edemul persistă la periferie. Pielea in regiunea centrală a leziunii nu se strînge in cută, e de culoare gălben-cenușie , cu aspect de pergament, iar la periferie se determină indurație lemnoasă și culoare liliachie. Desenul leziunii e nivelat, plăcile nu confluiază intre ele, părul in focar lipsește.C. Examenul paraclinic: La examenul microbiologic (In urmă cu 5 ani) s-a depistat prezența bacteriei Borrelia burgdorferi.ASU - s-au depistat leucocite,eritrocite și celule epiteliele plate în număr ce depăsesc limitele normei,ceea ce indica o nefropatie.ASG - toți parametrii sunt in limitele normei.În baza datelor prezentate mai sus , se stabilește diagnosticul de Sclerodermie circumscrisă in plăci multiple.

8

XII. TRATAMENTUL 1. Tratament general: • Antibiotice: macrolide -azitromicina; • Antipaludice albe de sinteză – Plaquenil, Clorochin; • Vitaminoterapie – Vit. E, Calcipotriol (D3); • Vasodilatatoare – Nifedipină, Captopril, Griseofulvină; • Antiagregante plachetare – Dextran-40 (Reomacrodex); • Anticoagulante – Warfarină, Fenprocumonă; • Antifibrozante – D-penicilamină (Cuprenil), Colchicină; • AINS – Diclofenac, Indometacin, Mesulid; • GCS – Prednisolon (în doze mici sau medii); • Imunosupresive – Imuran, Ciclosporină, Interferon γ;

• Angioprotectori – Mildronat;• Statine – Lovastatină, Simvastatină etc. Hepatoprotectori - Hepatovit

2. Tratament local: • Infiltraţii intralezionale cu Hidrocortizon, Triamcinolon; • Pomezi cu Nitroglicerină, Clobetasol, Progesteron; • Ionizări cu hialuronidază, tripsină, himotripsină; 3. Fizioterapie : Vacuum-terapie, PUVA, electroforeză, aplicații de parafină.

XIII. EVOLUTIA ZILNICĂ

26.03.2013Starea generală satisfacăatoare.acuze nu prezină.Obiectiv-fără particularități. TA=130/80mmHg, Ps=74 b/min.Actele fiziologice adecvate.Status localis: fără schimbări esențiale,continuă tratamentul conform indicațiilor.

28.03.2013Starea generală satisfacăatoare.acuze nu prezină.Obiectiv-fără particularități. TA=130/80mmHg, Ps=74 b/min.

Actele fiziologice adecvate.Status localis:eritemul din jurul leziunilor in scădere,continuă tratamentul conform indicațiilor.

AGS - normaAGU Leucocite=12-14. Eritrocite = 0-3 –NiciporenkoProbe hepatice -norma

XIV. RECOMANDĂRI ȘI PROGNOSTICRecomandari:

1) Efectuarea periodică a curelor de tratament pe parcursul urmatorilor ani;2) Alimentatie bogata in vitamine si proteine;3) Extern ,folosirea unguentelor emoliente;4) Efectuarea masajului și a gimnasticii.

Prognostic: e favorabil,dar cu o evoluție îndelungată

9

XV. EPICRIZA

Pacienta, Cambur Raisa, în vîrstă de 54 de ani a fost internată în IMSP SDCM la data de 22.03.2013 cu diagnosticul de sclerodermie circumscrisă în plăci multiple. Prezenta la internare leziuni cutanate multiple la nivelul regiunilor cervicală, trunchi anterior și posterior, membre superioare și inferioare,unghiul intern al ochiului drept. A fost diagnosticată cu 5 ani în urmă cu sclerodermie circumscrisă în plăci multiple, timp în care a fost supusă tratamentului în staționar, în urma căruia s-a înregistrat o ușoară ameliorare. La examenul obiectiv local se determină plăci eritemato-edematoase multiple , dispersate pe întreg corpul,de formă rotund-ovală, cu axul orizontal mai lung ,situate asimetric. Ele au diametrul de la 3-4cm până la 10-18 cm. Plăcile sunt bine limitate, netede, lucioase, de consistență dură. Centrul plăcii este scleros, iar eritemul şi edemul persistă la periferie. Pielea in regiunea centrală a leziunii nu se strînge in cută, e de culoare gălben-cenușie , cu aspect de pergament, iar la periferie se determină indurație lemnoasă și culoare liliachie. Desenul leziunii e nivelat, plăcile nu confluiază intre ele, părul in focar lipsește.Examenul paraclinic atesta la examenul microbiologic (în urmă cu 5 ani) s-a depistat prezența bacteriei Borrelia burgdorferi. ASU - s-au depistat leucocite,eritrocite și celule epiteliele plate în număr ce depăsesc limitele normei,ceea ce indica o nefropatie. ASG - toți parametrii sunt in limitele normei. În baza datelor prezentate mai sus , se stabilește diagnosticul de Sclerodermie circumscrisă in plăci multiple. În staționar a urmat timp de 10 zile antibioticoterpie- azitromicină , vitaminoterapie, antiinflamatorii nesteroide- indometacină, hepatoprotectori- silimarină. Local-unguente emoliente. De asemenea a fost aplicată vacuumterapia, electroforeză, aplicații de parafină. Recomandari:

1) Efectuarea periodică a curelor de tratament pe parcursul urmatorilor ani;2) Alimentatie bogata in vitamine si proteine;3) Extern, folosirea unguentelor emoliente;4) Efectuarea masajului și a gimnasticii.

10