Curs Med Dent Dermato an V

PIODERMITE

Capitolul I

Anatomia, histologia i funciile tegumentului

Anatomia

Tegumentul ( pielea ) i mucoasele cu care se continu la nivelul marilor orificii ale corpului reprezint un organ aparte al corpului, cu particularitatea c este situat la exterior i c funcia sa esenial este aceea de a fi o barier ntre mediul intern al organismului i mediul extern.

Este cel mai greu organ al corpului uman avnd circa 16 kg greutate i totodat cel mai ntins, cu o suprafa de circa 1,8 m2 pentru un om de greutate i nlime medii.

Plicaturat, tegumentul i revine rapid la forma iniial datorit elasticitii sale i a turgorului su ( gradul de imbibiie hidric a substanei fundamentale din derm i epiderm).

Grosimea tegumentului variaz de la circa 4 mm pe palme, plante i zona lombo-sacrat la 0,5 0,2 mm pe fa, pleoape, prepu.

Zonele seboreice ale tegumentului sunt reprezentate de treime a superioar a trunchiului i extremitatea cefalic.

Zonele pilare propriu-zise sunt scalpul, axilele i zona genital.n rest vorbim despre pielea glabr, cu fire de pr mai rare i de mici dimensiuni, de tip vellus.Foliculii pilari lipsesc complet numai la nivelul palmelor, plantelor, semimucoaselor i mucoaselor.

Macroscopic se descriu marile pliuri ale tegumentului ( retroauriculare, axilare, subma-

mare, inghinale, interfesier, subfesiere i interdigitale ).n rest, pe suprafaa tegumentului se observ, mai uor cu lupa, o reea de microcute care unesc ntre ele orificiile foliculare i sudoripare, realiznd cadrilajul tegumentar, aflat n mod normal la limita vizibilitii cu ochiul liber. Deoarece pe palme i plante papilele dermice se dispun n iruri regulate apar dermatoglifele ( amprentele, unice pentru fiecare individ ).

Orificiile foliculare i ale glandelor sudoripare ( glandele sebacee i elimin coninutul prin orificiile foliculare ) reprezint aa-numitele locuri de minim rezisten cutanat fa de infeciile bacteriene i virale ( de exemplu, foliculitele acute superficiale i moluscum contagiosum ).

Marile orificii ale tegumentului sunt : 2 oculare, 2 auditive, 2 narinare i cte un orificiu bucal, genital i anal.La nivelul lor tegumentul se continu cu mucoasele respective, trecnd printr-o zon intermediar de semimucoas.

Culoarea tegumentului este dat de plexul vascular ( nuanele de alb sau rou ) i de ctre pigmentul natural, melanina ( nuanele de brun negru ).

Histologia tegumentului i mucoaselor

Tegumentul este format din dou straturi : epidermul, un epiteliu pluristratificat, pavi- mentos, cu origine n ectodermul embrionar, i dermul, un esut conjunctiv cu origine embrionar n mezoderm.

Hipodermul sau esutul adipos subcutanat, cu lobulii si adipoi separai de septe con- junctive coninnd vase sanguine, limfatice i nervi, este privit astzi ca un organ aparte fa de tegumentul propriu-zis.

Epidermul este alctuit din urmtoarele straturi, dinspre profunzime spre exterior :

- stratul bazal, format dintr-un singur rnd de celule ovoidale, bazofile, orientate cu axul lung perpendicular pe membrana bazal ( n realitate o structur complex numit jonciune dermo-epidermic JDE ) i nucleu acoperit de o umbrel de melanozomi spre exterior, cu rol de fotoprotecie a ADN celular. Celule bazale se divid continuu, rata mitotic normal fiind de 1:300.Celulele-fiice sunt mpinse spre exterior, formnd restul straturilor i difereniindu-se ctre corneocite permanent, astfel nct epidermul se reface complet n decurs de 26 28 de zile.Printre celulele stratului bazal se afl dispuse melanocite i celule cu rol de macrofage ( celulele Langerhans i celulele dendritice nedeterminate ) ;

- stratul spinos al lui Malpighi, alctuit din 6 20 de rnduri de celule eozinofile, poligo- nale, posednd tonofilamente, precursorii keratinei i desmozomi, organite de adeziune intercelular.n cazul fixrii uzuale n formol, desmozomii apar ca nite prelungiri spinoase care conecteaz celulele ntre ele, de unde i denumirea stratului, n fapt greit, aspectul spinos fiind doar un artefact de fixare.Trei tipuri de proteine sunt importante n structura desmozomilor : desmogleinele i desmocolinele ( numite i cadherine ) i desmoplakinele;

- stratul granulos este format din 2 3 rnduri de celule n curs de aplatizare, romboi- dale, eozinofile, coninnd numeroase granule de keratohialin ( substana matricial a kera-tinelor finale ) pe lng tonofilamente, care se dispun de-a lungul membranei celulare; - stratul lucidum este format din 1 2 rnduri de celule aplatizate cu nuclei picnotici i este prezent doar la nivelul palmelor i plantelor; - stratul cornos este format din mai multe rnduri ( variabil dup zona corpului ) de celule foarte aplatizate, n mod normal complet lipsite de nuclei i deci fr activitate biologic, intricate ca i crmizile dintr-un zid n poriunea profund ( pars conjuncta) i permanent detaabile n poriunea cea mai extern (pars disjuncta).ntre celulele stratului cornos ( numite i corneocite ) este prezent un ciment mucopolizaharidic extrem de important pentru hidratarea epidermului.Pars disjuncta formeaz aa-numita descuamaie fiziologic, invizibil cu ochiul liber, care conduce la o pierderede circa 1 g de material proteic pe zi.Corneocitele sunt com- parabile cu nite saci ai cror perete este format de membrana celular dublat de keratin i care conin trigliceride, ceramide, scualen i colesterol. Pe suprafaa tegumentului se amestec n permanen sudoarea ( faza hidric ), sebumul i grsimile corneocitelor ( faza gras ), precum i proteinele corneocitare, amestec posibil prin rolul de emulsificator al colesterolului i scualenilor din sebum i corneocite, realizndu-se aa-numitul film hidro-lipido-proteic de suprafa, cu pH-ul normal acid.Acest film joac un important rol antibacterian i antimicotic; deoarece spunurile i detergenii anionici l ndeprteaz, mai mult de 2 mbieri zilnic folosind astfel de produse cosmetice, n mod paradoxal, fa-

vorizeaz infeciile cutanate.

Jonciunea dermo-epidermic urmeaz o linie sinuoas ale crei proeminene sunt papilele dermice i ale crei adncituri sunt crestele interpapilare epidermice.Celulele bazale ader la membrana bazal prin hemidesmozomi.Membrana bazal nsi este o structur colagenic format din dou straturi, lamina lucida spre epiderm, coninnd mai ales laminin, o glicoprotein care asigur adeziunea la colagenul de tip IV care formeaz al doilea strat, lamina densa.Din lamina densa pornesc spre derm aa-numitele fibrile de ancoraj formate din colagen de tip VII.

Dermul conine fibroblaste care sintetizeaz i concomitent catabolizeaz prin metalo- proteaze ( diverse colagenaze dependente de Cu, Zn, Mangan ) fibrele de colagen, elastin i reticulin, dermul rennoindu-se i el odat la fiecare lun.Deosebim dermul papilar, superfici- cial, cu structur lax, locul majoritii modificrilor histopatologice n bolile cutanate, dermul mijlociu, n care se afl glandele sudoripare i fibroblastele i dermul profund sau reticular, coninnd o reea dens de colagen i foliculii pilo-sebacei.Alte populaii celulare importante ale dermului sunt mastocitele, situate perivascular, purttoare de granule coninnd histamin, heparin, serotonin i diverse kinine proinflamatorii i limfocitele proprii ale tegumentului, att de tip T ct i B, formnd aparatul imunitar permanent al dermului, cu proprii microganglioni limfatici diseminai pe toat suprafaa pielii i mucoaselor.

n epiderm i n dermul profund pe lng foliculii pilari se gsesc rspndite uniform cuiburi cu aa-numitele celule embrionare pluripotente.n mod normal acestea se afl n repaos, dar intr n activitate cu ocazia unor injurii cutanate i repar zonele distruse.Ele se afl totodat la originea unor degenerri maligne.

n derm sunt prezente dou plexuri vasculare : unul profund n dermul reticular i altul superficial, n dermul papilar, conectate prin numeroase unturi arterio venoase dirijate de glomusuri, ghemuri arterio-nervoase i musculare.Din plexul papilar, cel mai important pentru patologia cutanat, pornete cte o arteriol de tip terminal n fiecare papil dermic, unde se ramific ntr-o reea capilar i revine ca venul n plex.Plexul vascular este dublat de un plex limfatic cu structur analoag i cu microganglionii limfatici intradermici pomenii mai sus.

De asemenea, plexul vascular papilar este dublat i de un plex nervos format din fibre amielinice, majoritar dendrite cu funcii senzitive, dar i axoni cu funcie motorie asupra fibrelor musculare atavice din jurul firelor de pr i a glandelor sudoripare, n cazul ultimelor fiind res- ponsabile de sudoarea rece emoional.Terminaiile nervoase libere urc pn n stratul spinos al epidermului i reprezint receptorii pentru durere i echivalentul su minor, pruritul. Terminaiile nervoase ncapsulate sunt : discurile Merkel i corpusculii Meissner pentru sensibilitatea tactil de finee, corpusculii Vater-Pacini pentru sensibilitatea la presiune, iar corpusculii Krause pentru rece i Ruffini pentru cald asigur sensibilitatea termic.

Mucoasele

Mucoasele i semimucoasele prezint n mod fundamental aceeai structur histologic ca i tegumentul, cu unele deosebiri : nu exist straturile granulos i cornos, epiteliul epidermic oprindu-se la stratul spinos.De asemenea nu exist foliculi pilari, glande sebacee sau sudoripare; exist n schimb glande salivare anex n mucoasa bucal i glande mucinoase n cea vaginal.n plus, structurile limfatice sunt mult mai bine dezvoltate i active.Lipsind stratul cornos opac, mucoasele sunt transparente i apar de culoare roie pentru c se vede plexul vascular superficial.Grosimea mucoaselor este de aproximativ 0,1 0,2 mm.

Anexele cutanate

Acestea sunt foliculii pilari, unghiile, glandele sebacee i glandele sudoripare.

Foliculul pilar

Orice folicul pilar posed un bulb, o rdcin i o tij.Bulbul este alctuit din celule de tip bazal care se divid i asigur creterea firului de pr.El este situat profund la jonciunea dermo-hipodermic i este nutrit prin papila folicular.Rdcina este poriunea firului de pr aflat intrategumentar iar tija poriunea extrategumentar.Ambele sunt formate din corneocite moarte ( fr activitate vital ) colorate prin diverse tipuri de melanin.Foliculul pilar este nvelit ntr-o invaginaie a epidermului n derm care formeaz sacul folicular i care se deschide la suprafa printr-un orificiu folicular.Orice folicul pilar are anexat o gland sebacee, situat n dermul mijlociu, al crei canal se deschide n sacul folicular i al crei produs, sebumul, are rolul de a lubrefia tija folicular.n acest sens se vorbete de unitatea pilo-sebacee. Firele de pr sunt de mai multe tipuri :

- lanugo : firele imature de pe corpul ftului i nou-nscutului; - vellus : firele mai mult sau mai puin vizibile de pe pielea glabr ( ele sunt mai eviden- te i mai abundente n mod fiziologic, la ambele sexe, pe buza superioar ( mustaa ), pe ante- brae i pe gambe; - firele mature : sunt cele prezente pe scalp, axilar, genital, sprncene, gene i vestibul narinar; firele de pr ale sprncenelor, genelor i cele narinare sunt fiziologic cele mai groase i au un orificiu folicular particular de larg.

Unghiile

Unghiile sunt lame de keratin dur care acoper faa dorsal a ultimei falange a degetelor i joac un rol de protecie mecanic esenial pentru prehensiune i mers.

Ele cresc n lungime din rdcina ungheal, o invaginaie superficial a epidermului n derm ( rdcina se observ la nivelul policelor prin poriunea alb de la baza unghiei numit lunul ), iar n grosime cresc prin activitatea patului ungheal, poriunea aflat sub lama ungheal.Unghiile mai posed o margine liber i un eponichiu, o lam de strat cornos care etanei- zeaz la periferie lama ungheal, prevenind infeciile tip perionixis.Unghiile se refac complet n circa 3 luni la mini i 6 luni la picioare, dar rata de cretere scade odat cu vrsta, fiind de circa 2 ani la cei peste 60 de ani.

Glandele sebacee

Glandele sebacee sunt prezente de regul n asociere cu un folicul pilar, excepie fcnd doar unele glande de pe semimucoasa buzelor i a prepuului.

Produsul lor, sebumul, este o excreie holocrin, adic realizat prin distrucia complet a cte unui grup de sebocite aflate n centrul glandei.Sebumul conine trigliceride, scualeni, colesterol i urme de acizi grai liberi.Funcia de baz a sebumului este aceea de lubrefiere a tegumentului i firelor de pr, n lips producndu-se fisuri cutanate i respectiv rupturi ale tijelor foliculare.Sebumul mai favorizeaz retenia apei n epiderm i astfel un turgor normal, n lips pielea devenind uscat ( xerotic ).Densitatea medie a glandelor sebacee este de circa 100 pe cm2, este mai mare pe zonele numite seboreice ale tegumentului, unde ajunge la 400 900 pe cm2 i lipsesc complet pe palme i plante.

Glandele sudoripare

Glandele sudoripare sunt de dou feluri : ecrine i apocrine.

Glandele ecrine sunt majoritare, sunt distribuite pe toat suprafaa tegumentului, mai dens pe frunte, palme i plante i intr n activitate de la natere.Histologic sunt formate dintr-un glomerul situat n dermul mijlociu, analog cu glomerulul renal, cu acelai mecanism de concentrare n contracurent a Na, K, Cl i apei i de filtrare a ureei i a altor toxine, dar mult mai puin eficace.Din glomerul pleac un canal excretor care are un epiteliu bistratificat n derm i o terminaie spiralat fr perete propriu n grosimea stratului cornos.Orificiul glandelor ecrine este independent de cel folicular.Excreia sudoral permanent se numete perspiratio insensibilis, totalizeaz 800 1000 ml/24 ore i contribuie la formarea filmului hidro-lipo-proteic de suprafa, conferindu-i caracterul acid.n condiii de stres termic sudoarea ecrin poate ajunge pn la 10 litri/24 ore, evaporarea sudorii pe suprafaa tegumentului jucnd un important rol n termoreglare.Excreia sudoral ecrin este de tip merocrin, adic prin filtrare, fr pierdere de material celular.

Glandele sudoripare apocrine sunt distribuite axilar, perimamelonar, pubian, perineal i perianal.Ele intr n activitate numai la pubertate.Excreia lor este de tip holomerocrin, adic realizat printr-un mecanism dublu, att de filtrare ct i distrucia parial a unora din celulele glandei.Ca atare, sudoarea apocrin este mai bogat n proteine, are un un miros caracteristic ( se pare cu rol de feromon sexual n dezvoltarea filogenetic ) i un pH alcalin care favorizeaz infeciile bacteriene.Canalul lor se deschide de asemenea separat de orificiul folicular.

Noiuni de biochimie cutanat

Keratinogeneza

Keratina este o protein fibrilar specific epidermului, deosebit de rezistent la agre- siuni mecanice, fizice sau chimice, de culoare galben ( zonele de hiperkeratoz sunt glbui). Sinteza keratinelor ncepe n stratul bazal, precursorii fiind tonofilamentele celulelor bazale i spinoase, care sunt cuprinse ntr-o matrice amorf de keratohialin n stratul granulos i se dispun treptat la periferia corneocitelor, dublnd membrana lor celular cu o reea de keratin.Propriu-zis, keratinocitele produc o familie de keratine, numrnd circa 20 de variante, unele moi ( epidermice ), altele dure ( pilare i ungheale ).

Melanogeneza

Melanocitele sunt neuroni modificai n sens secretor, care produc melanina, pigmentul natural al omului.Embriologic, melanocitele provin din creasta neural a embrionului, de unde migreaz activ i nideaz n viitorul epiderm.Aceast capacitate de migrare este rectigat n cazul melanoblastelor din melanomul malign, ceea ce explic metastazarea rapid din acest neoplasm. Sinteza melaninei pornete de la tirozin, enzima cheie fiind tirozinaza.Se produc succesiv DOPA, dopachinon, indol-chinone i, prin autopolimerizarea ultimelor, variante de melanin.Eumelanina este neagr, feomelanina este roie ( apare n prul persoanelor rocate ) iar alte variante confer diverse nuane ntre blond i aten prului i o mare varieta- te de culori irisului ocular.

Melanocitele sunt celule dendritice.Melanina produs de ele este stocat n melanozomi iar de aici transferat activ prin dendrite ctre celulele melanofore, respectiv celule ale stratului bazal epidermic i unele fibroblaste dermice.Un melanocit deservete circa 30 de celule melanofore mpreun cu care formeaz aa-numita unitate melanic.

Numrul mediu de melanocite pe cm2 este acelai la toate rasele umane; ceea ce difer este nivelul funcional, foarte nalt la rasa neagr i redus aproape la zero n cazul populaiei celtice ( scoienii actuali ).

Funciile tegumentului

1. Funcia de protecie

Organul cutanat fiind situat ntre mediul intern al organismului i mediul extern, asigur pe de o parte protecia mediului intern, iar pe de alta mediaz subtile schimburi materiale, energetice i informaionale cu mediul nconjurtor.

Funcia de protecie este realizat nespecific prin barierele naturale, care sunt : filmul hidro-lipo-proteic de suprafa, jonciunea dermo-epidermic i dermul reticular profund.ndeprtarea permanent a corneocitelor de pe suprafaa pielii contribuie de asemenea la auto- dezinfecia tegumentului.n mod specific intervine n aprare aparatul imun local prin conlu- crarea dintre macrofage ( celulele Langerhans i celulele dendritice nedeterminate ) i limfocitele T helper, T supresoare, alte subpopulaii T ct i limfocitele B locale.Peste rspunsul imun local se poate suprapune rspunsul imun general al organismului la o anumit agresiune cu poart de intrare cutanat sau mucoas, cum este cazul sifilisului.

n general n cadrul funciei de protecie se poate vorbi despre :

- protecia mecanic, fizic i chimic realizat prin keratin i stratul cornos;

- protecia biologic ( antiinfecioas : viral, bacterian, fungic, parazitar ) realizat att nespecific prin filmul hidro-lipo-proteic, corneocite i barierele anatomice amintite mai sus , ct i specific prin reacia imun local sau/i general; - fotoprotecia prin melanin, esenial n prevenia degenerrilor maligne cutanate; - meninerea echilibrului mediului intern prin limitarea pierderilor de ap, electrolii i proteine de ctre organul cutanat n ansamblul su.

2. Funcia de termoreglare

Este a doua ca importan,realizat prin suprafaa deosebit de mare a plexului vascular i prin transpiraie. Transpiraia asigur prin evaporare eliminarea excesului de cldur cedat tegumentului de o circulaie sanguin augmentat prin vasodilataie i respectiv vasoconstric- ia circulaiei dermice contribuie la centralizarea circulaiei i limitarea pierderilor de cldur.

3.Asigurarea echilibrului hemodinamic

Plexul vascular dermic este enorm.Prin vasoconstricie contribuie la centralizarea circulaiei, organul cutanat fiind primul sacrificat n cazul unui oc n favoarea organelor imediat vitale ( inim, plmni i SNC ), tegumentul fiind capabil s reziste cteva ore n hipoxie.Tot- odat, prin vasodilataie generalizat, se poate ajunge rapid la oc hipovolemic chiar fr pierdere de mas sanguin, ca n cazul ocului anfilactic.

4. Funcia senzorial

Este important prin faptul c sensibilitatea dureroas, termic i tactil permit o mai bun orientare n mediul nconjurtor.

5. Funcia excretorie

Este reprezentat de excreia de sudoare i sebum, eseniale pentru asigurarea hidra- trii i lubrefierii tegumentului i anexelor cornoase.

6. Funcia respiratorie

Respiraia percutan asigur aproximativ 0,5 1% din necesarul de schimburi gazoase, un om ctignd prin piele circa 100 200 ml O2 pe or i pierznd cam tot atta CO2.

7. Funcia endocrin

n epiderm se formeaz sub aciunea radiaiei ultraviolete colecalciferolul, precursor al vitaminei D3, esenial n absorbia calciului.

8. Funcia psiho-social

Este probabil una dintre cele mai importante, aspectul cutanat agreabil sugernd sn- tate iar cel dezagreabil din unele boli cum ar fi psoriazisul conducnd la izolare social sau, ca n cazul acneii, la problematizri i nevroze de situaie.

n concluzie, tegumentul este un organ unic, cu structur i funcii complexe i are o importan vital, deoarece alterarea a mai mult de 50% din suprafaa sa conduce la deces.

Capitolul II

Modificri cutanate elementare

( semiologie dermatologic )

Modificrile cutanate descrise n continuare reprezint ntr-un fel cele mai simple alte- rri tegumentare posibile.Combinaia specific a mai multor astfel de modificri elementare, printr-o anumit morfologie, distribuie i configuraie, alctuiete tabloul clinic al bolii dermato- logice, pe baza cruia se stabilete nc n marea majoritate a cazurilor diagnosticul.

Denumirile acestor modificri elementare formeaz un sublimbaj medical dermatologic, n lipsa cruia nu am putea descrie conceptual, prin cuvinte, schimbri vizuale i palpatorice ale tegumentului, motiv pentru care este necesar a fi bine nsuite.

1.Modificri de culoare ale tegumentului

Acestea se numesc pete sau sinonim macule.Ele nu modific planul cutanat i pot fi roii ( pete vasculo sanguine ) sau brune ( pete pigmentare ).

1.1.Pete vasculo sanguine

1.1.1. Pete vasculare propriu-zise

Petele vasculare propriu-zise apar printr-un proces de proliferare anatomic a vascula- rizaiei dermice superficiale.Astfel sunt telangiectaziile stelate sau lineare i respectiv heman- gioamele plane.

1.1.2. Pete purpurice

Petele purpurice apar prin extravazarea de hematii, de regul n vasculite alergice, sub form de peteii ( punctiforme ).Dac sunt mai extinse vorbim de echimoze i respectiv de hematoame dac asociaz o colecie sanguin profund.Peteiile sunt iniial de culoare roie vie, apoi culoarea vireaz n rou violaceu, galben verzui, apoi glbui i n final dispar.Ca semn caracteristic este digitopresiunea : la presarea cu vrful degetului, culoarea peteiilor nu se modific ( spre deosebire de petele eritematoase care se albesc temporar ).

1.1.3. Pete eritematoase

Petele eritematoase sau mai pe scurt eritemele sunt modificri funcionale pasagere care apar prin vasodilataia plexului dermic superficial.Ele semnific o reacie inflamatorie acut sau cronic de orice cauz i dispar odat cu stingerea acesteia.Deosebim astfel eriteme active n perioada acut a reaciei inflamatorii, de culoare roie vie i calde la palpare i eriteme pasive, n perioada cronic sau final a unei reacii inflamatorii, de culoare roie violacee i reci la palpare ( aceeai temperatur cu tegumentul din jur ).Eritemele pot fi localizate sau generalizate.Cele localizate pot avea forme nedefinite (n hart geografic) sau definite ( n arc de cerc, inelare, policiclice, lineare ).Cele generalizate sunt denumite dup modelul unei boli prototip : eritem rozeoliform ( pete mari, distanate, nu foarte numeroase, ca de exemplu rozeolele sifilitice ); eritem rujeoliform ( pete mici, apropiate, foarte numeroase, ca de exemplu n rujeol sau alergiile post-medicamentoase ); eritem scarlatiniform, care seamn cu scarlatina i este n plaj continu.Eritrodermia este definit drept situaia n care tegumen-tul apare eritematos n totalitate, fr zone de culoare normal.

1.2. Pete pigmentare

Grupul cuprinde macule hiperpigmentare ( prin exces de melanin) de o culoare brun mai intens dect nuana de fond a restului pielii i respectiv macule hipopigmentare ( prin deficit de melanin ) de o culoare mai deschis dect restul pielii.Exemple pentru prima categorie sunt petele hiperpigmentare post-arsur, post-pemfigus sau post-lichen plan, iar pentru a doua categorie albinismul, vitiligo sau depigmentrile post-psoriazice.

1.3. Pete artificiale

Cele endogene sunt expresia unor intoxicaii cronice cu sruri de aur, argint, mercur, plumb i au o culoare cenuiu-teroas sau medicamentoase ( beta-caroten, mepacrin, etc) i au culoarea medicamentului ( n exemplele date, un galben pseudo-icteric ).

Cele exogene sunt numite tatuaje i pot fi ornamentale, dar i profesionale ( lucrtori n industria coloranilor ) sau accidentale ( zonele descoperite la cei care supravieuiesc unei ex- plozii de min se impregneaz cu microparticule din jur i capt definitiv o nuan nchis ).

2. Modificri cu coninut solid

2.1. Placa urticarian

Este o arie discret proeminent, bine delimitat, eritematoas, alb n centru dar numai la debut, ntotdeauna pruriginoas i ntotdeauna pasager, cu o persisten de cteva minute pn la cteva ore ( maxim 24 ore ).Se ntlnete tipic n urticarii i mecanismul de producere este eliberarea de histamin din mastocite cu reacia inflamatorie acut consecutiv.

2.2. Papula

Este o proeminen palpabil de mici dimensiuni ( 1 5 mm ), care persist cteva luni i se remite fr cicatrici.De regul au un aspect conic pe seciune, cu excepia lichenului plan n care vrful papulelor este aplatizat.Majoritatea apar n urma constituirii unui infiltrat limfo-histiocitar ntr-o papil dermic ( papulele dermice ); unele, respectiv cele din verucile plane juvenile, sunt papule epidermice, constituite prin ngroarea localizat a epidermului sub aciunea citopatic a virusului papilomatos uman ( HPV ).

2.3. Nodulul

Este o mas solid i proeminent de dimensiuni mari ( peste 5 mm ), de regul inflamator ( eritematos ) format printr-un infiltrat cu PMN sau limfo-histiocitar abundent n derm sau hipoderm.Exemple de noduli ntlnim n tbc, lepr, sifilis, eritem nodos sau furunculul.

2.4. Goma

Este un nodul hipodermic gigant cu zona central necrozat care se elimin ani n ir printr-o fistul central i se remite caracteristic prin cicatrici vicioase.Apare n tbc i sifilisul teriar.

2.5. Papilomul

Papilomul const din hiperplazia uneia sau a mai multor papile dermice, formnd tumorete totdeauna pediculate i alungite, moi i mici, de ordinul milimetrilor.Apar ca papiloame congenitale sau virale ( condiloamele acuminate, etc ).Papiloamele multiple i confluate formeaz papilomatoza, un marker clinic constant al insuficienei limfatice cronice.

2.6. Lichenificaia

Este o ngroare concomitent a epidermului i dermului, de regul n urma unei reacii inflamatorii cronice ca n psoriazis sau prin grataj cronic, ca n eczema atopic lichenificat.Se observ o arie de tegument ngroat la nivelul cruia este evident cu ochiul liber cadrilajul cutanat.

2.7. Hiperkeratoza

Aceast modificare const din plci glbui extrem de dure i aderente, adesea fisurate, dezvoltate de regul palmar sau plantar.Constituie o ngroare numai a stratului cornos, secundar unei reacii inflamatorii cronice ( psoriazisul palmar ) sau unei traume mecanice repetate ( clavusurile plantare i durioanele palmare ).

2.8. Tumora

Reprezint o proeminen relativ dur cu persisten indefinit i tendin la cretere, de natur benign sau malign.Orice populaie celular prezent n tegument poate genera tumori specifice ( nevi epidermici din keratinocite, nevi nevocitari din melanocite, fibroame, mastocitoame, limfoame, etc ).

3. Modificri cu coninut lichid

3.1. Vezicula

Este o mic proeminen de pn la 5 mm cu coninut lichid.Veziculele se formeaz strict intraepidermic fie prin edem intercelular inflamator ( vezicula interstiial din eczeme ) fie prin distrucia unui grup de keratinocite sub efectul citopatic al unor virusuri ( veziculele din herpes, varicel i zona-zoster ); dac primele au un coninut clar, sero-citrin, ultimele au un coninut pseudo-purulent.

3.2. Pustula

Este o acumulare lichidian de mici dimensiuni, pn la 5 mm, cu coninut albicios din cauza acumulrii de PMN.De regul sunt septice ( bacteriene ), dar pot fi i aseptice, n cazul psoriazisului pustulos.

3.3. Bula ( flictena )

Este o acumulare lichidian de mari dimensiuni, pste 5 mm, cu coninut sero-citrin, purulent sau hemoragic.Bulele sunt de tip superficial ( subcornoase ) ca n cazul infeciilor streptococice, de tip mijlociu ( acantolitice ) ca n cazul pemfigusului, formate n grosimea stratului spinos, sau de tip profund ( subjoncionale ) cnd se formeaz prin detaarea ntregului epiderm de pe dermul subiacent ( arsuri, pemfigoid bulos, etc ).Prin spargere, bulele devin eroziuni.

4. Modificri prin soluie de continuitate

4.1. Excoraia

Este o simpl pierdere linear de strat cornos i reprezint leziuni de grataj n cazul pruritului intens.

4.2. Eroziunea

Este o pierdere de epiderm care nu depete membrana bazal i ca atare se vindec fr cicatrici.De regul este rezultatul distrugerii tavanului veziculelor, pustulelor sau bulelor.

4.3. Ulceraia

Este o pierdere de substan cutanat care depete membrana bazal i care poate ajunge succesiv n derm, hipoderm, planul muscular i apoi cel osos subiacente.Se vindec totdeauna cu cicatrici.Exemplul prototip este ulcerul cronic de gamb.

4.4. Fisura

Este o pierdere de substan cutanat linear, totdeauna dureroas, care se vindec dup profunzimea sa cu sau fr cicatrici.

5.Deeuri cutanate

5.1. Scuama

Prin scuame nelegem desprinderea patologic, masiv, a numeroase corneocite concomitent, vizibil cu ochiul liber.n continuare, prin descuamaie se va nelege de fapt descuamaia patologic.Dup dimensiuni scuamele pot fi mici ( furfuracee ), medii ( lamelare ) sau gigante ( n lambouri ).

5.2. Crusta

Prin acest termen nelegem uscarea unei secreii patologice pe suprafaa tegumentului. Crustele pot fi purulente ( galben-maronii ), hematice ( violacee ) sau melicerice ( galbene i translucide ).

5.3. Necroza cutanat

Reprezint mortificarea unei poriuni de tegument i poate fi aseptic ( sfacel ) cnd este neagr sau septic ( gangren ) cnd este galben-slninoas.Ambele forme sunt dureroase i aderente de fondul pe care apar ( de regul, ulcere cronice de gamb ).

6. Retenii cutanate

6.1. Chistele congenitale

Sunt colecii intrategumentare de material biologic ( mucin, keratin, etc ) cu un perete conjunctiv propriu.

6.2. Comedoanele

Sunt retenii de sebum n glandele sebacee, caracteristice acneii vulgare; deosebim comedoane albe sau nchise i comedoane negre sau deschise ( n cazul ultimelor coninutul sebaceu poate fi exprimat prin presiune iar captul extern este negru prin acumulare de melanin ).

7. Sechele cutanate

7.1. Cicatricea

Este un proces de reparaie conjunctiv a unei distrucii tegumentare.Poate fi normal ( supl, nedureroas i fr s deformeze planul cutanat ) sau vicioas ( dur, dureroas i cu deformarea planului cutanat : fie n sens hipertrofic, cicatricile cheloidiene, fie n sens depresiv, cicatricile atrofice ).

7.2. Atrofia cutanat

Este o arie de tegument evident mai subire dect cel din jur, cu un luciu caracteristic i suprafaa ncreit datorit pierderii turgorului normal.Apare n Pitiriazisul rozat Gibert i n Lu- pusul eritematos cronic.

7.3. Scleroza cutanat

Reprezint proliferarea excesiv a fibrelor de colagen n derm.Apare n Sclerodermie i n strile sclerodermiforme cum este dermatoscleroza gambelor din insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare.

8. Modificri la nivelul mucoaselor

Modificrile de culoare pot consta n pete de un rou mai intens dect normalul, erupie numit enantem ( prin opoziie orice erupie roie pe tegument se mai numete exantem ) sau pete de culoare alb cu aspect fie n reea, fie n plci, aspect numit n toate cazurile leucopla- zie.La nivelul mucoaselor mai putem ntlni eroziuni i ulceraii, papiloame, tumori, necroze i atrofie ( atrofia mucoasei genitale la femei poart numele de kraurozis ).

9. Simptome subiective

Din punct de vedere subiectiv, la nivelul tegumentului putem ntlni senzaiile de prurit ( cel mai frecvent ), considerat echivalentul minor al durerii, dar care adesea este mai greu suportabil psihologic dect durerea, senzaia de arsur ( tipic pentru herpesul simplex ) sau de durere.Unele erupii sunt asimptomatice, ca de exemplu toate manifestrile sifilisului sau unele cazuri de psoriazis.

Capitolul III

Viroze cutanate

Viroze neuroepidermotrope

Acest grup cuprinde herpesul simplex i zona-zoster ( herpes-zoster ), n cazul crora sunt afectate concomitent att cile nervoase senzitive corespunztoare metamerului cutanat afectat ct i tegumentul.

Herpesul simplex

Herpesul simplex este produs de virusul herpetic, varianta antigenic I pentru jumtatea superioar a corpului ( n special herpesul buzelor ) i respectiv varianta antigenic II pentru jumtatea inferioar a corpului ( n special herpesul genital ).

Aproape totalitatea fiinelor umane trec prin primoinfecia herpetic n primii ani de via, dup care virusul se cantoneaz n stare latent n genomul neuronilor senzitivi din ganglionii spinali posteriori corespunztori metamerului cutanat afectat i poate s se reactiveze sau nu n restul vieii.n 80 90% din cazuri primoinfecia este inaparent clinic; n restul de 10 20% din cazuri, primoinfecia herpetic se exprim printr-un tablou clinic de regul mai grav dect recidivele ulterioare.Perioada de incubaie este de 3 12 zile, dup care poate apare una din urmtoarele forme clinice : a) gingivo stomatita herpetic : apare la copii ntre 6 luni 6 ani.Mucoasa bucal prezint un enantem marcat ( culoare roie carminat ) i numeroase vezicule grupate caracteristic n buchete, unele erodate prin spargere i formnd eroziuni cu fond alb-glbui, difte- roid.Erupia bucal este nsoit de febr, cefalee, astenie, sialoree i adenopatie local satelit.Se vindec spontan n 3 6 sptmni. b) kerato conjunctivita herpetic : se manifest la nou-nscutul infectat de la mama cu un herpes genital activ, ca o conjunctivit acut purulent bilateral grav, care se poate complica cu opacifierea corneei ( leucoame ). c) herpesul genital primar : apare n adolescen, la debutul activitii sexuale.La brbat are un aspect clinic mai puin grav, identic cu cel al recidivelor ( pat eritematoas cu un buchet de vezicule, nsoite de senzaia de arsur ).La femeie aspectul clinic al acestei primoin- fecii genitale este grav, extensiv, ocupnd tot organul genital extern i intern ( o vulvo-vaginit acut ) care apare eritematos, uneori edemaiat, cu numeroase vezicule pseudo-purulente grupate i extrem de dureroase, febr i adenopatie satelit loco-regional.Uneori apare i o cervicit herpetic eroziv.Vindecarea spontan necesit de asemenea ntre 3 6 sptmni. d) herpesul cutanat primar : se poate localiza absolut oriunde pe suprafaa tegumentului, inclusiv pe scalp, palme, plante, etc. i este identic cu recidivele. e) forme grave de primoinfecie herpetic : copii atopici pot dezvolta aa-numita eczema herpeticatum, o erupie generalizat de vezicule ombilicate pseudo-purulente cu tendin la confluare, pe un fond eritematos aproape eritrodermic, cu febr nalt, stare general profund alterat i adenopatie generalizat.Boala necesit obligator terapie antiherpetic pe cale general ( bucal sau i.v. ). La aduli bolnavi de SIDA sau cu imunodeficiene congenitale grave se poate dezvolta de asemenea o erupie herpetic generalizat, cu zone de necroz tegumentar, meningo-en- cefalit i eventual o hepatit acut cu virus herpetic. Meningo encefalita herpetic a nou-nscutului este rar dar grav, cu risc letal nalt i dificil de tratat.Se transmite de la mama cu primoinfecie herpetic la nou-nscut n cursul travaliului ( virusul fiind prezent n lichidul veziculelor herpetice ).n aceast situaie particular se indic naterea prin cezarian. Herpesul recurent se explic prin persistena virusului n stare latent n ganglionii spinali posteriori tot restul vieii.Reactivarea sa poate fi precipitat de evenimente care deprim temporar capacitatea de aprare imun, cum sunt : expunerea exagerat i intempestiv la soare sau ultraviolete artificiale, ciclul menstrual, stresul psihic, unele alimente, astenia, medi- caia imunodepresiv, etc.Localizrile cele mai frecvente sunt labial i genital, dar cu sub- linierea c herpesul poate s apar oriunde altundeva pe suprafaa tegumentului sau a mucoaselor. Erupia recidivant este precedat cteva ore de o senzaie de jen sau arsur discret local ( prin coafectarea terminaiilor nervoase locale ) apoi se constituie o pat difuz de eritem activ pe suprafaa creia apar vezicule grupate n buchet.Acestea persist cteva zile dup care se crustific i n 7 14 zile erupia dispare complet.De regul apare i o adenopatie local moderat dureroas.Este de remarcat c virusul se poate transmite interuman doar prin contactul direct cu lichidul veziculelor, purttor de virusuri, n perioadele de remisiune persoanele nefiind infectante. Diagnosticul de certitudine l aduce evidenierea virusului pe medii de cultur celulare sau evidenierea ADN-ului viral prin tehnica PCR, nc puin uzuale la noi.Evidenierea anti- corpilor anti-herpetici n ser este simpl, dar nerelevant de vreme ce majoritatea oamenilor sunt purttori virali.Din aceste motive, diagnosticul uzual este pur clinic. Complicaiile herpesului simplex constau n suprainfecia bacterian ( de regul stafilococic ) care agraveaz tabloul clinic i respectiv edemul limfatic cronic rezidual al buzelor sau genital, care apare dup multiple recidive sau dup tratamente locale interzise cu cortizonice.

Tratamentul herpesului simplex

Tratamentul este att general ct i local.Medicamentul iniial creat este Aciclovirul, care dup fosforilare inhib ADN polimeraza herpetic.Din aceeai familie fac parte Val- aciclovirul, Ganciclovirul i Famciclovirul. Aciclovirul se administreaz per os 1 g/zi ( 5 ori 1 tb a 200 mg ) timp de 5 7 zile, n perioada de erupie.Ca tratament de prevenie a recidivelor, dac acestea sunt mai numeroase de 4 per an, se indic 200 400 mg Aciclovir / zi timp de 3 luni. Tratamentul topic este crema cu aciclovir ( Zovirax, Herpestop, Euvirox, etc ) aplicat de 4 ori pe zi, de preferin din stadiile cele mai precoce ale erupiei. Prevenirea recurenelor se ncearc i cu imunostimulatoare nespecifice de tip Isopri- nosin 6 tb/zi timp de 15 zile.

Zona zoster ( Herpes zoster )

Boala este produs de virusul varicelo zosterian ( VVZ ) care n copilrie produce ca primoinfecie varicela iar ca recidiv la adult zona-zoster.Ca i virusul herpetic, i VVZ se localizeaz n stare latent n ganglionii spinali posteriori dar i n ganglionii senzitivi cranieni. Debutul bolii are loc printr-o nevralgie tipic datorat unei reacii inflamatorii acute n teaca Schwann a nervului afectat, nevralgie care precede cu zile erupia cutanat.Pn la apariia acesteia, durerile pot fi confundate n funcie de localizare cu o angin pectoral, colic biliar sau renal ori migrene.Dup 3 4 zile apare erupia cutanat tipic sub form de pete eritematoase difuze cu numeroase vezicule i uneori bule cu coninut pseudo-purulent sau hemoragic pe suprafaa lor, grupate n buchete.Extrem de caracteristic este dispoziia strict metameric i unilateral, cu limitarea erupiei pe linia median a corpului. n decurs de 2 3 sptmni erupiile lichidiene se crustific, crustele se detaeaz, eritemul se reduce i n final rmn cteva pete hipopigmentate posteruptive.Caracteristic, ne- vralgiile persist nc o perioad, de la cteva luni la civa ani.Algiile zosteriene i postzosteriene sunt cu att mai intense i prelungite cu ct persoana afectat este mai n vrst.Ca o observaie clinic, zona-zoster la persoane tinere sub 30 de ani evolueaz de regul cu prurit i nu cu durere.Se mai pot asocia adenopatia satelit i un sindrom subfebril. Localizrile topografice cele mai frecvente sunt : intercostal ( forma toracic ), trigemi- nal, mai ales a ramurii oftalmice, ocupnd o jumtate de frunte i scalp, brahial ( de-a lungul unui membru superior ) i sciatic ( de-a lungul unui membru inferior ).Localizarea virusului n ganglionul geniculat produce sindromul Ramsey-Hunt, cu erupie localizat strict pe conductul auditiv extern i cu dureri extrem de intense. Formele atipice de zona-zoster apar la persoane imunodeprimate prin cauze congenitale sau dobndite ( neoplazii, SIDA ) i se manifest fie prin erupii unilaterale dar pe mai multe metamere cutanate, fie prin erupii bilaterale, fie mai rar prin erupie generalizat. Complicaiile uzuale ale zonei-zoster sunt suprainfecia bacterian i coafectarea ocula- r prin keratit eroziv, conjunctivit, uveit sau paralizii de nervi oculo-motori.Rar se poate produce parez facial.

Tratamentul zonei-zoster

Tratamentul etiologic se face cu aceleai medicamente ca i herpesul ( Aciclovir, Val- aciclovir, Famciclovir ) sau Brivudin, n doze mai mari dect n herpes ( pentru Aciclovir 4g/zi, adic 5 ori 4 tb a 200 mg/zi, timp de 7 zile ).La acesta se adaug tratamentul simptomatic al algiilor cu paracetamol, piafen, tramal i sedative uoare. Tratamentul local presupune 4 aplicaii zilnice cu creme cu antivirale ( vezi herpes ). Tratamentul algiilor postzosteriene este dificil; sunt indicate Carbamazepina sau Doxe- pinul i n ultim instan corticoterapia n doze medii de 0,5 mg/kg/zi, cu observaia c att timp ct este nc prezent erupia cutanat corticoterapia este strict contraindicat.

Epidermoviroze

Boli produse de virusul papilomatos uman

Virusul papilomatos uman ( HPV ) cuprinde circa 80 de subtipuri antigenic distincte, unele oncogene, implicate n producerea : verucilor plane juvenile, verucilor vulgare, papiloamelor virale, condiloamelor acuminate, verucilor seboreice, papiloamelor digitate ale feei, epidermodisplazia veruciform i unele displazii ale mucoasei colului uterin. Verucile plane juvenile sunt mici papule albe sau roz, cu suprafa plan, moi, care apar la copii, n numr mare, dispuse pe fa i/sau dosul minilor.Se nmulesc rapid i produc un fals semn Koebner pe locul unui traumatism cutanat.Se trateaz prin aplicaii de retino- izi topici ( tretinoin), atingeri repetate cu azot lichid sau alte metode de crioterapie sau cauterizare chimic cu acid tricloracetic. Verucile vulgare apar pe mini i/sau plantar ( ultimele sunt dureroase la mers prin presiunea tumoretei pe terminaiile nervoase libere din epiderm ) sub forma unor tumorete rotunde cu suprafaa dur, hiperkeratozic i neregulat.Se trateaz prin cauterizare laser, electric, chimic sau criocauterizare. Condiloamele acuminate sunt tumorete de culoare roz i aspect conopidiform ( n creast de coco) aprute pe mucoasa genital sau perianal, la ambele sexe.Se pot transmite pe calea contactului sexual, dar aceasta nu este unica cale.S-a demonstrat faptul c genomul HPV este prezent n situaia de purttor sntos pe tegumentul a circa 80% din popula- ia uman, ceea ce explic apariia de condiloame acuminate genitale la ambele sexe chiar i naintea nceperii activitii sexuale precum i formele peri- i intra-anale. n funcie de agresivitatea subtipului viral de HPV i de capacitatea local de rspuns imun, la ambele sexe, condiloamele acuminate pot lua uneori aspectul unor tumori gigante, de ordinul centimetrilor, cu potenial nalt de transformare n carcinoame spinocelulare.Este aa- numita condilomatoz gigant Buschke-Loewenstein, care necesit rezolvare chirurgical sub anestezie general. Formele uzuale se trateaz prin badijonare cu podofilotoxin ( Condyline sol 0,5%), sau aplicaii de 5-fluoro-uracil ( Efudix ) iar formele rezistente cu infiltraii intralezionale cu Bleomi- cin sau cu interferon-gama.Tumoretele mai mari de 5 mm necesit cauterizare electric sau laser sub anestezie local.Completarea terapiei locale cu imunostimulare general cu isopri- nosin este util pentru prevenia recidivelor. Subliniem c HPV variantele 16,18, 31, 35 sunt dovedite ca fiind oncogene, producnd la femei displazii ale mucoasei colului uterin dintre care 50% devin cancere de col. Papiloamele virale latero-cervicale apar la femei dup 40 de ani, sunt datorate unor variante benigne de HPV i au aspectul unor tumorete pediculate, alungite, de civa mm, moi, de culoarea pielii sau pigmentate i se nmulesc inevitabil n timp. Papiloamele digitate apar la brbai tineri ca tumoret unic, rar multipl, de aspectul unor papiloame cu mai multe vrfuri dure grupate ntr-un buchet pe aceeai baz, localizate tipic pe zona brbii sau mustii.Se rezolv prin electrocauterizare. Verucile ( sinonim keratozele ) seboreice sunt caracteristice vrstnicilor de peste 60 de ani.Apar sub forma unor tumorete conopidiforme brune sau negre, cu suprafaa rugoas, aspr, brzdat de anuri adnci, cu orificii foliculare dilatate dar fr pr, umplute cu un material intens negru.Verucile seboreice apar preferenial pe ariile seboreice ale tegumentului, se nmulesc inevitabil de la an la an, dar sunt eminamente benigne.Pun problema diagnosticului diferenial cu un melanom malign.

Epidermoviroze datorate poxvirusurilor

Moluscum contagiosum

Este cea mai comun viroz dup verucile vulgare, frecvent la copii, posibil i la aduli.Poarta de intrare este orificiul folicular.Sub aciunea citopatic a virusului se constituie n 2 4 sptmni o tumoret roz, cu o ombilicare central patognomonic ( fostul orificiu folicular ), tumoret din care la presiune se elimin un fel de granule albe ( grunii de moluscum ) reprezentnd poriuni de epiderm alterat.Tumoretele se nmulesc rapid de la o sptmn la alta, putnd ajunge de la cteva la zeci sau sute.Se pot chiureta relativ uor, lsnd o baz sngernd care se badijoneaz cu o soluie iodat, ceea ce reprezint i tratamentul de elecie.n zonele improprii chiuretrii ( pleoape, teaca penian, etc ) se cauterizeaz electric. Dup cum i arat numele, boala este uor contagioas astfel nct controlul atent al restului colectivitii din care provine copilul afectat se impune.

Aftele

Aftele pot fi bucale sau genitale ( unipolare ) sau pot afecta concomitent ambele mucoase ( forma bipolar ).Se prezint ca eroziuni cu fond necrotic de culoare glbuie, sunt foarte dureroase i totdeauna recidivante.Forma bipolar care asociaz afectri oculare i uneori o erupie pustuloas aseptic cutanat poart numele de boal Behcet. Cauza aftelor rmne necunoscut, posibil viral dar mai probabil aftele reprezint o vasculit local necrotizant infecto alergic la un focar viral neidentificat. Spre deosebire de toate celelalte viroze, sunt singurele n care terapia cortizonic general i local este indicat i eficace, n timp ce produsele antivirale nu au efect.

Capitolul IV

Infecii cutanate bacteriene Piodermitele sunt infecii ale pielii cu bacterii piogene.Cel mai frecvent sunt impli-

cai stafilococii i streptococii patogeni, dar pot interveni foarte rar i bacilii coli, piocianic, difteromorfi,etc.

Precizm c pe suprafaa tegumentului exist permanent o populaie microbian comensal, format din stafilococus epidermidis, micrococi,corynebacterium, brevibac-

terium i propionibacterium, care formeaz o biocenoz cu rol important n aprarea antiinfecioas local.Pe de alt parte se descrie i o populare microbian temporar cu bacterii patogene la persoane sntoase, instalat de regul dup o piodermit prealabil vindecat.Astfel la circa 60% din oameni sunt temporar prezeni stafilococi patogeni

n cavitatea nazal, pe scalp, n zonele inghinal i perianal iar la circa 20% constant

prezeni n fosele nazale.

n cele ce urmeaz vom prezenta piodermitele produse de stafilococii aurei hemo-

litici ( stafilodermii ) i streptococii -hemolitici de grup A ( streptodermii ) deoarece acetia sunt agenii etiologici cel mai frecvent ntlnii n practic.

Stafilococul aureu hemolitic este un coc Gram-pozitiv, aerob, necapsulat, patoge-

nitatea sa fiind dat de o serie de factori : coagulaza, hemolizina, leucocidina, entero-

toxine, etc.Deoarece stafilococii sunt extrem de heterogeni din punct de vedere al antigenelor de suprafa, clasificarea lor cea mai utilizat este dup tipul fagic, n piodermite fiind implicate mai frecvent 6 tipuri fagice, dintre care cele mai virulente sunt tipurile 80/81, D77 i 71.

Streptococii -hemolitici sunt coci Gram-pozitivi, aerobi, necapsulai, a cror patogenitate este dat de factori precum : proteina M i complexe mucopolizaharidice de perete, lipoproteine de membran cu aciune antifagocitar, streptolizinele O i S, streptokinaza, hialuronidaza, etc.n plus fa de stafilococi prezint un tropism particular pentru cile limfatice dermice.

Dei vor fi prezentate separat ca i stafilodermii i streptodermii, diferenierea este

doar relativ.n multe cazuri ( impetigouri, intertrigouri, ectime, cheilite, perionixis ) aspectul clinic al bolii este acelai i numai examenul bacteriologic poate evidenia care din cele dou bacterii este agentul etiologic.

Stafilodermii

Stafilodermiile vor fi clasificate dup structurile anatomice tegumentare afectate,

n ordinea descrescnd a frecvenei.

Stafilodermii foliculare

Foliculitele acute superficiale Bockhart constau n apariia unei reacii inflamato-

rii stafilococice localizat strict superficial la suprafaa tegumentului, n jurul cte unui

orificiu folicular.Clinic boala se manifest printr-o pustul centrat de un fir de pr cu un halou eritematos n jur.Erupia cutanat poate fi reprezentat de o singur asemenea pustul, cteva sau cteva zeci ori sute, dar nu afecteaz starea general i se vindec fr cicatrici.Topogra-

fic, se localizeaz preferenial pe scalp la copii, zona brbii i mustii postpubertar la brbai,

prile proase ale membrelor i fesele la aduli de ambele sexe, eventual n jurul unor plgi infectate.Diagnosticul diferenial se face cu pustulele din foliculitele tricofitice ( sicozisul tricofitic ), din acneea vulgar, acneea rozacee, acneea de ulei, acneea cloric i acneea cortizonic.

Foliculite acute profunde sunt dou : orgeletul i vestibulita narinar.Firele de pr din vestibulul narinar i ale pleoapelor sunt n mod fiziologic cele mai groase fire de pr ale oricrui om i ca atare posed cel mai larg orificiu folicular.Acest lucru permite ca infecia

stafilococic iniial perifolicular s se extind rapid n tot sacul folicular, devenind profund.n ambele cazuri manifestarea clinic const n apariia unui nodul inflamator de mici dimensiuni ( civa mm ) intens eritematos i foarte dureros ( de fapt, semnele celsiene clasice : rubor, calor, tumor et dolor ), de regul unic, pe una din pleoape sau n vestibulul narinar i care se ulcereaz prin expulsia coninutului purulent n urmtoarele cteva zile, vindecndu-se prin cicatrice.Nu afecteaz starea general.

Sicozisul stafilococic este o foliculit profund cronic.n acest caz infecia stafilococi-

c prinde de la nceput un numr mare de foliculi pilari ( zeci sau sute ) grupai pe o unic arie cutanat ( de regul zona brbii sau mustii la brbai aduli) sau zona scalpului la copii, situaie n care poart numele de Kerion Celsi i prezint un aspect clinic pseudo tumoral. Patogenetic, sicozisul ncepe tot ca o foliculit acut superficial dar, fiind vorba de sue stafilococice mai intens patogene, infecia nu se vindec spontan, ci se extinde n decurs de cteva sptmni de la orificiul folicular n profunzime la aproximativ jumtatea sacului folicular, unde realizeaz o a doua colecie purulent ( de unde expresia de abces n buton de cma folosit n cazul sicozisului stafilococic ).

Clinic se observ o formaiune pseudo tumoral ( expresie a edemului inflamator

masiv ) de ordinul centimetrilor, eritematos i dureroas, acoperit de cruste purulente care aglutineaz firele de pr, cu evoluie cronic de luni sau ani de zile i tendina la extensie lent.Adenopatia loco-regional reactiv apare de regul i uneori apar i subfebriliti. n unele cazuri infecia stafilococic se extinde la tot sacul folicular, inclusiv bulbul folicular care este distrus, situaie n care vindecarea are loc cu alopecie definitiv a ariei afectate.Aceast form particular de sicozis a fost numit sicozis lupoid.Diagnosticul diferenial se face cu sicozisul tricofitic ( examinrile micologice i bacteriologice sunt eseniale, aspectul clinic n cele dou forme de sicozis fiind identic ), cu granulomul piogen i cu tumori benigne sau maligne cutanate infectate bacterian.n sicozisul stafilococic se impune asocierea tratamentului antibioterapic general cu cel local i epilarea mecanic cu pensa a tuturor firelor de pr afectate.

Stafilodermii perifoliculare

Furunculul

Furunculul i variantele sale clinice sunt stafilodermii perifoliculare deoarece infecia stafilococic, realizat de sue microbiene mai intens patogene, reuete s depeasc bariera reprezentat de sacul folicular i disemineaz n dermul din jur, eventual pn n esutul adipos subcutanat, producnd necroz i o important colecie purulent.Clinic se constat apariia unui nodul inflamator cu toate semnele celsiene prezente, cu o pustulet n vrf.n cteva zile nodulul devine fluctuent iar vrful su se necrozeaz, devenind un dop glbui numit burbion.n urmtoarele cteva zile burbionul se elimin spontan, urmat de eliminarea coninutului necrotico purulent i constituirea unei ulceraii, durerea i celelalte semne inflamatorii cedeaz i se vindec de regul printr-o cicatrice vicioas, care defor- meaz planul tegumentar.

Furunculul apare mai frecvent ca erupie unic, la aduli tineri, brbai, pe teritorii bogate n foliculi pilo sebacei i supuse friciunii ( brae, coapse, fese, ano genital ).

Odat dezvoltat un furuncul, va recidiva de regul, persoana n cauz rmnnd purt-toare temporar de stafilococi patogeni.

Starea de furunculoz este definit prin prezena unor furunculi multipli i cronic recidivani pe un teren imunodeprimat ( diabet zaharat, alcoolism, neoplazii, SIDA, imunodeficiene nnscute, etc ).

Furunculul antracoid ( carbunculul ) este o variant clinic n care se dezvolt concomitent un grup de furunculi, de regul la brbai n regiunea cefei, confluai ntr-o unic mas pseudo tumoral de mari dimensiuni cu semne celsiene marcate, inclusiv stare febril i adenopatie loco regional satelit.Deoarece burbioanele i eliminarea coninutului furuncullilor au loc aproape concomitent, apare aspectul de scurgere n stropitoare descris n mod clasic.Vindecarea natural se face prin cicatrici cheloidiene.

Ca i complicaii ale furunculului antracoid pot s apar periostita i osteomielita verte-

brelor coloanei cervicale sau septicemii cu punct de plecare cutanat.

Prezena unui furuncul sau carbuncul impune, pe lng antibioterapia general i local, intervenie chirurgical obligatorie, momentul propice fiind constituirea fluctuenei i / sau burbionului, cu incizie larg i drenaj prin mee a coleciei purulente.n acest fel se reduce rata recidivelor i se asigur vindecarea printr-o cicatrice normal.

Stafilococia malign a feei ( furunculul malign al feei ) const n dezvoltarea unui furuncul banal i unic, localizat ns pe buza superioar.esutul celular subcutanat fiind deosebit de lax la nivelul buzei, edemul inflamator din jurul furunculului este masiv i l mascheaz, ceea ce face ca din punct de vedere clinic s se observe doar un edem al buzei i eventual o pustulet la suprafa.Furunculul se poate palpa ca un nodul fluctuent n grosimea edemului buzei. Denumirea de malign provine de la posibila complicaie redutabil a acestui furuncul : deoarece sngele venos de la nivelul buzei superioare se dreneaz direct spre sinusurile venoase de la baza encefalului, apare posibilitatea ca n urma unei traumatizri a furunculului infecia stafilococic s disemineze la acest nivel, producnd tromboza septic de sinus cavernos, complicaie care conduce la deces n 90% din cazuri.Instalarea unei tromboze septice de sinus cavernos este anunat de urmtoarele semne clinice : cefalee extrem, febr nalt ( 400 420 ), chemozis conjunctival, diplopie, com.Din aceste motive stafilococia malign a feei este o boal cu internare obligatorie iar tratamentul este strict conservativ, prin antibioterapie general i local comprese antiinflamatorii cu soluii dezinfectante, intervenia chirurgical sau autotraumatizarea furunculului avnd o contraindicaie absolut.

Diagnosticul diferenial n toate formele de furunculi se face cu chiste cutanate suprainfectate, hidrosadenit i antrax cutanat, gomele sifilitice sau tuberculoase.

Stafilodermii ale glandelor sudoripare

Hidradenita supurativ

Prin hidradenit supurativ se nelege infecia stafilococic a unei glande sudoripare apocrine.Clinic, aspectul i evoluia formei acute sunt identice cu cele ale unui furuncul. Boala apare numai dup pubertate, adic din momentul intrrii n activitate a acestui tip de gland sudoripar.Topografic se localizeaz pe ariile cutanate ce prezint glande apocrine, res-

pectiv axilele ( 90% ) i zona perigenital.Sexul feminin este afectat predominant.n lip-

sa tratamentului chirurgical i antibioterapic general i local, boala se cronicizeaz de regul, conducnd la deformri monstruoase ale axilei sau zonei inghinale afectate.n timp, afeciunea poate deveni bilateral.

Stafilodermii ale pielii glabre

Prin pielea glabr se nelege pielea relativ lipsit de fire de pr, fiind prezent cel mult prul de tip vellus.Termenii generici pentru orice infecii ale pielii glabre, indiferent de etiologia lor, sunt impetigo pentru zonele extensorii i respectiv intertrigo pentru zonele flexorii, corespunznd marilor pliuri cutanate ( retroauricular, axilar, submamar, inghinal, interfesier ).

Impetigourile i intertrigourile stafilococice au un aspect clinic dificil de distins de

cele de alt etiologie.Practic, n toate aceste situaii se constat apariia brusc a unei erupii buloase cu coninut purulent pe un fond eritematos difuz delimitat, urmat de spargerea spontan a bulelor cu formare de zone erozive i de cruste purulente, iar n cazul unui intertrigo, de regul, i de apariia unei fisuri dureroase pe fondul pliului afectat.

Granulomul piogen ( botriomicomul ) este o form particular de infecie stafilo-

cic care se manifest clinic ca o tumor de cauz inflamatorie, format din esut de granulaie.Pentru formarea unui granulom piogen este necesar nidarea stafilococilor direct n derm, printr-o soluie de continuitate reprezentat de un traumatism minor ( neptur, friciune ).De acea, dei poate apare oriunde pe tegument sau mucoase, granulomul piogen se dezvolt de elecie pe degetele minilor, buze i vrful limbii.Tumoreta se constituie rapid, n decurs de 2 4 sptmni, dup care persist cronic, indefinit.Are form hemisferic, este eritematoas, uor sngernd la lovire, uneori acoperit de mici cruste purulente.Pune problema diagnosticului diferenial cu keratoacantomul, carcinoamele bazo- i spinocelulare i melanomul malign acrom.Tratamentul este exclusiv chirurgical, prin excizia tumorii i caute- rizarea bazei sale.

Celulita erizipelatoid stafilococic se manifest ca un placard eritematos i edematos difuz delimitat, de regul pe gambe, nsoit de stare subfebril.Este o infecie a plexului limfatic dermic pentru a crei constituire este obligatorie prezena unei pori de intrare ( plgi sau ulcere cronice ale gambei, fisuri interdigitale de cauz micotic, diverse traumatisme,etc) Necesit antibioterapie general i comprese antiinflamatorii local i pune problema diferenierii de un erizipel produs de streptococi patogeni.

Streptodermii

Streptodermiile vor fi prezentate dup o clasificare pe criterii cronologice, deoare-

ce manifestrile clinice la copii difer de cele ale adulilor.

Streptodermii ale copilului

n toate aceste boli infecia streptococic se localizeaz superficial, la nivelul stra-

tului cornos al epidermului.

Impetigoul contagios Tilbury Fox este o streptodermie care afecteaz copii ntre 2 i 10 ani, apare de regul sub forma unor mini epidemii de colectivitate (cree, grdinie, coli) i se manifest iniial peribucal sub forma unor pete eritematoase difuze acoperite de cruste melicerice ( galbene i translucide ) relativ specifice.Propriu zis crustele sunt precedate de o erupie buloas pasager care de regul nu se mai observ.Boala se extinde pe fa i spre gt i toracele superior.

Pitiriazisul alb al feei apare de regul ntre 10 14 ani i se manifest sub forma uneia sau a ctorva pete albe, rotunde i acoperite cu scuame fine, furfuracee, pe fa.

n prezent nu mai este considerat o infecie streptococic direct a tegumentului, ci o

eczematid streptococic, secundar unor focare cronice de infecie ale copilului, prezente n sfera ORL ( adenoidite, amigdalite,faringite, sinuzite sau otite cronice ), motiv pentru care se trateaz cu dermatocorticoizi i se rezolv focarul generator pentru a stopa recidivele.

Streptodermii ale adultului

Angulusul streptococic apare ca o fisur dureroas, cu un discret halou eritema-

tos, la nivelul orificiului bucal ( comisurile labiale ), unilateral sau bilateral.

Cheilita acut streptococic semnific infecia semimucoasei buzelor, care apar intens roii ( carminate ), cu o descuamaie furfuracee persistent i fisuri dureroase ale buzelor.

Ectima streptococic se localizeaz electiv la nivelul gambelor.Apare ca o leziu-

ne unic, o crust net purulent ( precedat de o bul pasager, rar observabil ) n-

conjurat de un halou eritematos larg.Diagnosticul se stabilete dup ndeprtarea me-

canic a crustei, pentru ectima fiind caracteristic prezena unei ulceraii superficiale i perfect rotunde sub crust.Etiologia poate fi i stafilococic, n care caz ulceraia prezint un fond necrotic i purulent i, de regul, leziunile ulcerative sunt multiple.

Limfangita streptococic i Erizipelul sunt infecii streptococice ale plexului limfatic dermic.Streptococii patogeni au o afinitate particular pentru reeaua limfatic, dar infecia acesteia se produce numai cu condiia preexistenei unei pori de intrare pe tegument, care s permit accesul direct la cile limfatice ( pori de intrare reprezentate de fisuri, de regul interdigitale, la picioare, consecutive unei epidermofiii sau alte microtraumatisme ).

Limfangita streptococic se manifest printr-un cordon eritematos, dur i dureros,

dispus pe faa dorsal a piciorului i nsoit de stare subfebril.

Erizipelul se manifest printr-un placard intens eritematos i lucios, bine delimitat

i dureros, cu tendin la extensie rapid de la o zi la alta.Boala este ntotdeauna nsoi-

t de febr nalt ( 380 400 C ) cu debut prin frison solemn i adenopatie reactiv.Lo-

calizarea topografic caracteristic este la nivelul gambei sau la nivelul feei ( perinazal sau auricular).Are o marcat tendin la recidive ulterioare chiar i dup un tratament co-

rect administrat.Ca forme clinice complicate de erizipel amintim erizipelul bulos ( apari-

ia ctorva bule cu lichid sero citrin pe suprafaa placardului tipic ) i erizipelul gangre-

nos ( constituirea unor zone de necroz glbuie n grosimea placardului tipic, care se vor elimina spontan producnd ulceraii profunde cu vindecare lent, prin cicatrici vicioase ).

Tratamentul piodermitelor

Tratamentul general este indicat n formele febrile de boal.n cazul stafiloder-

miilor este preferabil administrarea unei asociaii de dou antibiotice de spectru larg,de regul o cefalosporin i un aminoglicozid.n cazul streptodermiilor este suficient peni-

cilina per os sau, specific pentru limfangit i erizipel, intramuscular ori intravenos.

Tratamentul local include comprese umede antiinflamatorii cu soluii apoase anti-

septice ( azotat de argint 1 : 1000, cloramin 1 : 1000, acid boric 3% ) i topice cu anti-

biotice de uz local.Topicele uzuale conin negamicin i bacitracin, kanamicin, genta-

micin, eritromicin.Topicele de rezerv conin acid fusidic ( Fucidine ), respectiv mupi-

rocin ( Bactroban ). Pentru toate se indic de regul dou aplicaii pe zi

Unguentul Altargo conine retapamulina, un antibiotic ce aparine clasei mai recente de pleuromutiline, fa de care nc nu exist rezistene bacteriene i are indicaia de elecie n tratamentul extern al streptodermiilor i stafilodermiilor, n cure de 5 10 zile, dou aplicaii pe zi.

La acestea se adaug interveniile chirurgicale n cazurile specificate n text.

Capitolul VMicoze

Ciupercile patogene care produc infecii superficiale sunt unele pluricelulare, cu nmulire sexuat i keratinofile iar altele sunt levuri unicelulare cu nmulire asexuat prin diviziune. Ciupercile pluricelulare au aspectul unor filamente ( de unde numele de ciuperci filamentate ) din care rsar organite de reproducere numite chlamidospori.Genurile importante sunt Epidermophyton i Trichophyton i toate utilizeaz pentru nutriie keratina uman sau animal.Astfel se explic de ce afecteaz tegumetul i anexele sale cornoase dar nu afectea- z niciodat mucoasele.Odat nidate pe tegument vor produce adesea erupii inelare sau ar- cuate deoarece se dezvolt ca pe un mediu de cultur, n mod egal n toate direciile. Ciupercile unicelulare sau levurile sunt reprezentate de Candida albicans i Pityrospo- ron ovale.Levurile genului Candida utilizeaz ca substrat nutritiv orice hidrocarbonat ( zaha- ruri ), inclusiv glicogenul din tegument i mucoase.La nivelul mucoaselor fiind mai uor accesi- bil glicogenul, vom ntlni mai frecvent candidoze ale mucoaselor dect ale tegumentului.Levu- ra Pityrosporon ovale ( sinonim Malassezia furfur ) este o ciuperc lipofilic care utilizeaz ca substrat nutritiv trigliceridele sebumului astfel c manifestrile clinice vor apare pe zonele seboreice ale corpului.Att Candida ct i Pytirosporon sunt de regul ageni saprofii ai mucoaselor (prima) respectiv ai zonelor seboreice (a doua) i devin condiionat patogeni dac numrul de colonii depete o anumit limit sub influena favorizant a unor factori externi sau interni ( de exemplu diabetul zaharat ca factor intern i dermatocorticoizii ca factor extern ).

Patologia produs de ciupercile filamentate ( keratinofile )

Denumirea latin generic pentru toate aceste micoze superficiale ale pielii este de tinea ( sau epidermofiii ).n funcie de frecvena localizrilor ntlnim urmtoarele forme : a) tinea interdigital a picioarelor : localizat cel mai frecvent n spaiile interdigitale IV i III, se manifest printr-un discret eritem, nsoit de descuamaie care poate lua aspectul unui depozit alb-cremos, de regul fisuri interdigitale i subiectiv prurit; b) tinea plantar : localizarea frecvent i iniial este pe bolta plantar, unde se manifest ca o pat eritematoas difuz i discret pe suprafaa creia apar recurent vezicule pruriginoase.n lipsa tratamentului epidermofiia se cronicizeaz i se extinde pe toat planta, care devine eritematoas i hiperkeratozic, eventual fisurat.Deoarece tinde s se extind pe faa dorsal a degetelor i pe feele laterale ale piciorului, aceast form a luat denumirea de tinea n mocasin. c) tinea inghinal : unilateral sau bilateral, are un aspect caracteristic arcuat, cu o margine eritematoas, cu descuamaie fin, furfuracee, uneori i microvezicule n timp ce zona central a arcului tinde s recapete un aspect normal ( n acest sens se vorbete despre activitatea marginal ca fiind foarte caracteristic pentru epidermofiii ).Netratatat persist ani n ir, eritemul arcuat lrgindu-se treptat.Tratamentele eronate cu dermatocorticoizi produc remi- siuni aparente temporare, dup care erupia recidiveaz mai extins dect prima dat i asociaz leziuni micronodulare relativ rezistente la terapia antimicotic. d) tinea manum : aproape ntotdeauna este unilateral, una din palme devenind uniform mai eritematoas i cu o descuamaie lamelar discret.Unilateralitatea este unicul argument clinic pentru diagnosticul de tinea, altfel necesitnd examen micologic. e) tinea corporis : ia de regul un aspect complet inelar, uneori mai multe inele eritema- to-scuamoase concentrice ( ceea ce corespunde mai multor pusee de activitate, aspect care prin tradiie se mai numete, greit, herpes circinat ) cu localizare pe trunchi sau coapse. f) tinea feei, axilar, submamar sau interdigital la mini : sunt localizri posibile dar rare i dificil de diagnosticat n lipsa unui examen micologic. Ca diagnostic diferenial toate formele clinice amintite implic eczemele vulgar, atopic sau de contact , psoriazisul vulgar i intertrigourile de orice etiologie. Sunt circa 100 de specii de ciuperci filamentate patogene pentru om i toate pot afecta att tegumentul ct i anexele sale cornoase. Afectarea direct sau coafectarea n cadrul unei epidermofiii a unghiilor se numete onicomicoz.Mai frecvent sunt afectate unghiile policelor i halucelor, dar se poate ajunge la infecia micotic a tuturor celor 20 de unghii.Unghia afectat apare ngroat ( proces de hiperkeratoz ), cu marginea liber neregulat, cu anuri transversale i longitudinale i mai ales cu modificarea culorii n alb, galben sau brun.n timp unghiile devin tot mai friabile i uneori sfresc prin a fi eliminate complet ( onicoliz ) sau dimpotriv devin dure i groase imitnd aspectul unor gheare ( onicogrifoza ). n psoriazis, n insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare i n unele genoder- matoze apar onicodistrofii care imit perfect o onicomicoz.nainte de a trata o onicomicoz este necesar un examen micologic pentru diagnosticul de certitudine, tratamentul fiind ndelun- gat, costisitor i potenial toxic hepatic.Doar tratamentele generale cu ketoconazol, fluconazol, itraconazol sau terbinafin sunt valabile, deoarece nici un topic nu ptrunde suficient n lama cornoas a unghiei.Aceste tratamente dureaz ntre 3 i 6 luni, adic perioada de refacere a unghiilor. Localizarea infeciei cu ciuperci filamentate la firele de pr de pe scalp sau barb produce tricofiiile.Deosebim tricofiii uscate ( non-inflamatorii ) sau tondante i tricofiii umede ( inflamatorii i exudative). Tricofiiile tondante sunt Microsporia i Tricofiia uscat a scalpului.Ambele sunt produse de specii de ciuperci filamentate antropofile, adic strict adaptate keratinei umane imature, prezent n pr pn la pubertate.Ambele sunt intens contagioase i apar ca epidemii de colectivitate n cree, grdinie, orfelinate.Se numesc tondante deoarece parazitarea firelor de pr pe o anumit arie produce ruptura acestora dup emergena din orificiul folicular, ca i cum prul ar fi fost tuns.n cazul Microsporiei apare de regul o unic arie tondant mare, p- rul este rupt la acelai nivel i examinarea cu lampa Wood ( lamp cu ultraviolete i filtru special ) relev o fluorescen verzuie.n cazul Tricofiiei uscate sunt mai multe arii tondante mici, firele de pr sunt rupte la nivele diferite iar la examenul cu lampa Wood nu apare fluorescen. Ambele tricofiii se vindec sponta la pubertate, cnd keratina pilar se maturizeaz. O variant de tricofiie particular este Favusul, astzi practic disprut.Dei este produs de o ciuperc antropofil, induce o moderat reacie inflamatorie dermic care explic aspectul clinic deosebit : pe scalp apar zone de alopecie acoperite cu cruste groase de culoare galben ca sulful cu o depresiune central patognomonic ( de unde denumirea de godeu favic) iar firele de pr afectate sunt rupte la nivele diferite, sunt cenuii i au un miros neplcut caracteristic de urin de oarece. Nu se vindec la pubertate, persistnd toat viaa fr tratament. Exist i forme atipice de favus care imit strptococia scuamoas a scalpului sau psoriazisul scalpului, de unde importana examenului micologic pentru diagnostic. Toate aceste trei tricofiii necesit asocierea tratamentului general cu antimicoticele amintite sau cu Griseofulvin, timp de 3 sptmni, cu tratamentul antimicotic local i, n msura posibilului, raderea scalpului. Exist specii de ciuperci filamentate zoofile ( adic sunt mai adaptate la keratina unor animale cum sunt cinii, caii, bovinele, ovinele i psrile de curte ) care produc la om tricofiiile umede datorit unei reacii inflamatorii intense.Tradiional, afectarea scalpului la copii se cheam Kerion Celsi iar afectarea brbii sau mustii la brbai postpubertar Sicozis tricofitic. n ambele cazuri apare o pseudo-tumor inflamatorie cu dimensiuni de ordinul centimetrilor, eritematoas, cald, dureroas, acoperit de cruste purulente care aglutineaz firele de pr rupte aleator iar la presiunea pe tumor ies picturi de puroi din orificiile foliculare dilatate. Kerion Celsi i Sicozisul tricofitic sunt practic aceeai boal; n ambele apare alterarea strii generale cu febr i adenopatie reactiv satelit.Netratat se poate complica cu o suprainfec- ie stafilococic, pentru diagnostic i tratament corect fiind necesare att examenul micologic ct i cel bacteriologic.Spre deosebire de tricofiiile uscate, cele umede se vindec prin alope- cia definitiv a zonei afectate.Tratamentul general cu antimicoticele pomenite deja este obligator, eventual asocierea de antibiotice active pe stafilococi.Ca manevre locale sunt foarte utile pensarea mecanic a tuturor firelor de pr afectate ( manevr nedureroas n acest con- text ), comprese cu rol antiinflamator i antiseptic i aplicaii de antimicotice topice, ce de exemplu clotrimazol, miconazol, bifonazol, fluconazol, fenticonazol, terbinafin i ciclopiroxol- amin.Toate aceste antimicotice topice reprezint totodat tratamentul de prim intenie n formele de tinea ( epidermofiii banale ) descrise mai sus.

Pitiriazisul versicolor

Agentul patogen este Pityrosporon ovale, levur lipofilic care are mai multe sue : unele inhib sinteza melaninei, producnd pete depigmentate,albe, altele exacerbeaz pro- ducia de melanin producnd pete hiperpigmentate, brune iar altele produc o toxin eritema- togen, manifestndu-se prin pete eritematoase, roii.n funcie de su, toate petele eruptive sunt de aceeai culoare i n cazul tuturor pe suprafaa petelor albe, brune sau roii se eviden- iaz o descuamaie furfuracee.Etimologic, denumirea de versicolor provine de la versatil = schimbtor,variabil.Petele eruptive se localizeaz pe zonele seboreice ale corpului.Ele apar cel mai frecvent toamna, deoarece n cursul verii cldura i umezeala produs de excesul de transpiraie sunt factori favorizani pentru nmulirea coloniilor de Pityrosporon. Aceeai levur, localizat pe scalp, este responsabil de mtreaa gras ( pitiriazisul seboroid ).Amitim c unele persoane se sensibilizeaz la prezena pityrosporonului i dezvolt eczema seboreic a scalpului i feei ( vezi pentru detalii cap.Eczeme ). Tratamentul tuturor acestor forme clinice este n primul rnd topic cu antimicotice active pe Pityrosporon : bifonazol ( Biazol ) crem sau ampoane cu ketoconazol ( Nizoral ), cu piri- tionat de zinc ( Blue-cap ) sau cu sulfur de seleniu ( Selegel, Selsun ), 3 aplicaii / sptmn, timp de 1 2 luni.Formele extensive sau rezistente la tratamentele topice beneficiaz de antimicoticele de uz general amintite pentru epidermofiii i tricofiii.

Candidoze cutaneo mucoase

Candida albicans este un saprofit normal pentru tubul digestiv i cavitatea vaginal la femei i este prezent la circa 30% din oameni i n cavitatea bucal, fiind n toate cazurile un component important al microbiocenozei locale.Levura devine condiionat patogen n cazul nmulirii excesive prin perturbarea echilibrului biocenotic local, fapt favorizat de urmtorii factori : tratamente prelungite cu antibiotice ( care ndeprteaz flora bacterian saprofit ce men- ine n echilibru candida ), cu cortizonice ( care exacerbeaz metabolismul candidei i deprim imunitatea local ), cu citostatice ( care deprim imunitatea local ct i general ), cu anticon- cepionale ( care cresc rezervele de glicogen din mucoasa vaginal ), graviditatea i diabetul zaharat prin acelai mecanism, reinfectarea de la partenera / partenerul netratat i reinfectarea din rezervorul reprezentat de propriul colon.

Candidoze ale mucoaselor

Vulvovaginita candidozic acut se manifest prin apariia unei leucorei albe, cremoase, urt mirositoare, nsoit de prurit sau arsur, uneori durere la contactul sexual.La examenul obiectiv se observ enantemul marcat al mucoasei vaginale, vezicule i/sau pustule, trans- formate majoritatea n mici eroziuni i depozite albe formate din culturi pure de Candida.Frec- vent se asociaz i un intertrigo interlabial i inghinal cu fond eritematos difuz i pustulete izolate.Tratamentul formei acute const n administrarea unei tablete de fluconazol a 150 mg i a unui ovul vaginal de Fenticonazol ( Lomexin ) a 600 mg o dat. Vulvovaginita candidozic cronic persist sau recidiveaz ani n ir cu aceeai simpto- matologie i necesit tratamente generale i locale potente i prelungite 2 4 sptmni ct i explorarea atent pentru depistarea unor eventuali factori favorizani neglijai.Tratamentele generale active se realizeaz cu Ketoconazol, Itraconazol sau fluconazol, n asociere cu tratamentul local cu ovule vaginale cu clotrimazol, econazol, ketoconazol, etc. Terbinafina ca antimicotic este mai puin activ pe speciile de candida. Balanita candidozic acut are manifestri clinice relativ variate : se exprim clasic printr-un eritem difuz al mucoasei glandului pe fondul cruia apar numeroase pustule, sau un eritem difuz cu depozite albe, cremoase, abundente i detaabile, nsoit de prurit sau doar pete eritematoase izolate i modificarea mirosului local.n formele cronicizate se asociaz fisuri dureroase pe gland i prepu.La brbat tratamentul este local prin topice antimicotice ntre 1 i 3 sptmni la care se pot aduga tratamentele generale amintite mai sus. Pentru ambele sexe tratamentul concomitent al partenerului / partenerei sexuale sta- bile, chiar i n lipsa oricror manifestri clinice, este obligator. Stomatita candidozic acut ncepe prin senzaia de arsur a limbii i uscciune bucal, urmat de eritemul intens al limbii ( limba lcuit ), apoi apariia de depozite albe, detaabile pe limb, pereii jugali i bolta palatin, eventual eroziuni dureroase.n cazul cronicizrii, prin hipertrofia papilelor gustative filiforme apare aspectul de limb proas, iniial alb, ulterior neagr ( pentru c depozitul cornos aberant care se dezvolt pe vrful papilelor n urma infeciei candidozice este alb dar n timp se oxideaz i devine negru ).Tratamentul general este acelai ca n cazul vaginitelor cronice.Local se aplic badijonri cu pimafucin, soluii cu Nistatin sau soluie de albastru de metil 1%. Cheilita candidozic acut se manifest nespecific prin enantemul buzelor, descuamaie furfuracee i fisuri dureroase mediolabiale. Angulusul candidozic ( perle ) se manifest nespecific printr-o fisur dureroas a comi- surii bucale, uni- sau bilateral, anturat de un discret halou eritematos.

Candidoze ale tegumentului

Intertrigoul candidozic inghino-genital al nou-nscutului ( sau candidoza de scutece ) este relativ frecvent.Umiditatea zonei, alcalinitatea urinei, abraziunea mecanic produs de scutece favorizeaz autoinocularea Candidei de la nivel digestiv.Se observ un fond eritematos difuz cu pustulete att pe zonele roii ct i n afara lor, la periferia iritaiei. Intertrigoul candidozic al adultului poate s apar la nivelul oricrui pliu cutanat.n ordinea frecvenei ntlnim : intertrigo interdigital al minii, cnd unul sau cteva spaii interdigitale sunt roii, fisurate, cu depozit alb i pruriginoase ( relativ frecvent este o boal profesional la cofetari i brutari ); alte localizri implic pliul submamar, mai ales la vrstnice, rar pliurile inghinal, interfesier, axilar i excepional interdigital la picioare. Perionixisul candidozic se manifest prin tumefacia i eritemul tegumentului periun- gheal la unul sau mai multe degete ale minilor, persistent luni sau ani.Afectarea rdcinii unghiei produce n timp onicodistrofii diverse secundare.Boala este mai frecvent la femei datorit activitilor casnice i manichiurii.etiologiile alternative stafilococice sau streptococice tre- buie luate n considerare.

Capitolul VIParazitoze cutanate

Principalele parazitoze cutanate sunt scabia i pediculoza.

Scabia

Scabia este produs de un acarian, Sarcoptes scabiae, ce posed patru perechi de picioare i un cefalo-torace i prezint dimorfism sexual, femelele fiind mult mai mari dect masculii. Femelele fecundate paraziteaz pielea uman ( sau animal, existnd variante caprine, ovine, etc ) n care i sap un tunel din care nu vor mai putea iei, pentru c au pe spate ghimpi ndreptai spre napoi. n tunelul cutanat depun larvele, care vor iei la suprafaa pielii, unde se transform n nimfe, apoi n aduli i se acupleaz, dup care masculii mor iar femelele reiau ciclul.

Scabia este prezent n toat lumea i evolueaz n cicluri de circa 20 25 de ani, cnd numrul de cazuri crete chiar i n condiiile unei bune igiene a populaiei. Transmiterea se face prin contact direct cu bolnavul ( inclusiv contact sexual ) sau prin lenjeria de corp i de pat a acestuia, n care parazitul supravieuiete 3 4 zile.Copii sunt mai receptivi dect adulii.

Perioada de incubaie este de 3 4 sptmni.

Erupia clasic la un adult const din papule eritematoase cu topografie tipic pe : pliul axilar anterior, interdigital, faa anterioar a articulaiei radio-carpiene, mamar, abdominal, faa intern a coapselor, pliul subfesier iar la brbai teaca penisului i scrot sunt localizri foarte evocatoare.Practic, la adult, sunt respectate constant faa i spatele.La copilul mic pot apar i leziuni palmo-plantare. Elemente eruptive carateristice dar rar ntlnite sunt anul acarian, o leziune linear roie de civa mm, corespunznd tunelului acarian, care se termin de regul printr-o vezicul perlat, corespunznd locului unde se afl corpul femelei. Deosebit de carac-

teristic pentru diagnostic este evoluia pruritului, practic absent ziua i cu accentuare marca-

t noaptea. Pentru diagnostic mai este util ancheta epidemiologic, care revel frecvent apa-

riia unui prurit nocturn la ali membri ai familiei sau ai colectivitii n care triete bolnavul.

Complicaia redutabil este impetiginizarea leziunilor de grataj cu streptococici (-hemo-

litici nefritogeni, acest impetigo generalizat putnd conduce la o glomerulo-nefrit post-scabi-

oas la copil.

Forme clinice particulare constau n scabia la persoane cu bun igien corporal, la care leziunile sunt minimale sau scabia incognita, la cei tratai cu dermato-corticoizi care terg temporar erupia papuloas i pentru care proba terapeutic este important inclusiv pentru diagnostic.La cellalt capt al spectrului clinic se afl scabia norvegian, care apare la vagabonzi sau persoane imunodeprimate i se manifest ca un impetigo diseminat, cu cruste purulente groase, diseminate inclusiv pe spate, ceaf i scalp, sub care se afl mii de parazii, motiv pentru care aceast form este intens contagioas.

Tratamentele clasice cu unguent cu sulf 10% pentru aduli i 5% pentru copii, unguentul cu hexaclorciclohexan ( Lindan 1%) pentru aduli i soluia de be

Curs Med Dent Dermato an V

Documents

Transcript of Curs Med Dent Dermato an V