DEPRESIA POST AVC

Dr. Muresan Andreea

Medic rezident psihiatrie

Introducere:

• Cea mai frecventa si importanta consecinta neuropsihiatrica intalnita la supravietuitorii AVC-ului

• Se asociaza cu un prognostic functional prost si are un impact negativ asupra calitatii vietii pacientilor

• Depresie organica (minora si majora) si/sau depresie reactiva

Epidemiologie:

• Depresia a fost raportată la o treime dintre supravieţuitorii unui AVC, dar prevalenta variaza intre 30-60%: - 8-30% depresie majora

- 20-40% depresie minora

• 20-25% dintre pacientii care sufera un AVC dezvolta o tulburare majora depresiva in prima luna

• Prevalenta variaza de-a lungul timpului: varful de aparitie este la 3-6 luni dupa AVC, urmand un declin datorita evolutiei naturale a tulburarii

• Au fost raportate diferente in aparitia si severitatea tulburarii in functie de sex (M), varsta (<60 ani), rasa (neagra), nivel educational, localizarea leziunilor(emisfera stanga, partea anterioara a creierului, zona lobului frontal) si tipul de AVC(ischemic)

Etiopatogenie (1):

• Factori de risc pre-AVC - istoric personal sau familial de depresie sau alte tulburari

psihiatrice

- tulburare de personalitate (obsesiv-compulsive, histrionice,

dependente)

- consum cronic si abuziv de alcool

- izolare sociala

- evenimente de viata negative

- atrofie subcorticala, in special in substanta alba periventriculara

Etiopatogenie (2):

• Factori de risc post-AVC: - localizarea si marimea leziunilor post AVC

- AVC ischemic

- perceptia efectelor AVC-ului ca o pierdere semnificativa

- afazie

- dizabilitati semnificative

- deteriorarea functiilor cognitive

- azile de batrani sau sectii cronice

- izolare

- suport social slab sau inexistent

Etiopatogenie (3):

• Mecanisme biologice: - depletia de monoamine biogene rezultata din moartea

neuronala, intreruperea cailor de conducere neuronale si afectarea metabolismului aminelor biogene : serotonina, noradrenalina, dopamina, sistemul GABA

- circuitele subcorticale prefrontale sau substructuri ale lor din emisfera cerebrala stanga: nucleul caudat, globul palid din nucleu lenticular, genunchiul si partea anterioara a capsulei interne

- teritoriul irigat de artera cerebrala mijlocie

- implicarea amigdalei este rara, dar corelatia afectarii ei cu aparitia depresiei este foarte mare

Etiopatogenie (4):

- leziunile la nivelul lobului frontal stang si a ganglionilor bazali sunt cel mai frecvent asociate cu depresie severa

- afectarea post AVC a emisferei drepte se asociaza cu tulburare afectiva bipolara si manie

- s-a demonstrat ca pacientii suferind de anosognozie, care nu sunt constienti de dizabilitatile lor, dezvolta depresie post AVC

Etiopatogenie (5):

• Mecanisme psihosociale: - pierderea independentei

- diverse dizabilitati

- inrautatirea calitatii vietii

Tablou clinic (1):

• Depresia reactiva: - este o reactie normala ca raspuns la trauma reprezentata de AVC

- sentimente de tristete, frica, anxietate, frustrare, furie si un sentiment de durere pentru pierderile fizice si mentale

- are trasturi nevrotice: pacientul prezinta neliniste, anxietate, aprehensiune

- pacientul are un sentiment de lipsa de speranta si de culpa

- risc suicidar

Tablou clinic (2):

• Depresia organica: - dispozitie trista pe durata intregii zile (cu agravare dimineata) - anhedonie - scaderea activitatii psihomotorii, pana la inactivitate - tulburari de gandire: bradipsihie, saracirea continutului ideativ - sentimente de devalorizare, neajutorare, pesimism - tulburari de atentie(hipoprosexie marcata) si memorie - diminuarea activitatii instinctuale: scaderea apetitului alimentar cu

scadere in greutate - tulburari de somn (insomnii de trezire)

• Simptome legate de AVC

Diagnostic (1):

• Scale de depresie: - Zung Self-Rated Depression Scale = 20 itemi: scor normal<34;

depresie= >50puncte; scala cuantifica intensitatea si frecventa simptomelor depresive;

- Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) = scala cu 24 de itemi, cu un scor total de 76 de puncte; evalueaza sentimentele pacientului de vina, ganduri de sinucidere, obiceiuri legate de somn si alte simptome ale depresiei

- Montgomery-Asberg Depression Rating Scale = scala cu 20 itemi ce masoara severitatea simptomelor ; scoruri: 0-6=normal, 7-19=deprsie usoara, 20-34=moderata, >34=depresie severa.

- Interviul clinic structurat pentru DSM IV; Examinarea statusului actual (PSE);

Diagnostic (2):

• DSM IV TR – tulburari afective datorate unei conditii medicale generale

A. O perturbare afectiva persistenta si proeminenta predomina in tabloul clinic si e caracterizata de oricare (sau amandoua) din urmatoarele: (1) dispozitie depresiva sau scaderea marcata a interesului

si placerii pentru [aproape] toate activitatile (2) dispozitie elevata, expansiva sau iritabila

B. Anamneza, examenul clinic sau investigatiile de laborator arata ca tulburarea este consecinta fiziologica directa a conditiei medicale generale

Diagnostic (3):

C. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala

D. Tulburarea nu apare exclusiv in cursul unui episod de delirium sau in cursul dementei

E. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare.

Se specifica tipul: - cu elemente depresive - asemanatoare cu episodul depresiv major - cu elemente maniacale - cu elemente mixte

Diagnostic (4):

• ICD-10: Tulburari afective organice - tulburari caracterizate prin modificari ale dispozitiei sau afectului

insotite de o schimbare a nivelului global de activitate

- trebuie sa existe o cauzalitate directa intre aceste tulburari ale dispozitiei si o suferinta cerebrala sau alta maladie somatica; prezenta acestor boli trebuie sa fie demonstrata independent (ex. Investigatii de laborator, examen somatic) sau pe baza unei informatii anamnestice adecvate

- tulburarea afectiva trebuie sa urmeze prezumtivului factor organic si sa fie apreciata ca nereprezentand un raspuns emotional al subiectului la constatarea ca are (sau ca prezinta simptomele) unei tulburari cerebrale

Tratament (1):

• Tratament nefarmacologic - recuperarea a functiilor pierdute:

logoterapie ergoterpie fizioterapie

- retea de suport social – persoanele dragi care pot ajuta pacientul in problemele leagte de igiena, hranire, miscare, administrarea medicatiei si ofera suport emotional

- consiliere psihologica

Tratament (2):

• Tratament farmacologic: - antidepresive: (1) ISRS – Sertralina 50-200mg/zi

- Paroxetina 20-50mg/zi (2) Tianeptinum (Coaxil) 12,5mg cpr; 2cpr/zi

- sedativ-hipnotice: - Zolpidem 5-10mg seara la culcare

- Zopiclonum 7,5mg seara

- nu se administreaza: ATC, neuroleptice, trazodona, benzodiazepine, barbiturice

Evolutie si prognostic

• Evolutia depresiei post AVC este spre remitere in 7-8luni (1-2ani); un procent mic din cazuri evolueaza spre cronicizare (durata >3 ani)

• Risc suicidar• Depresia post AVC ingreuneaza procesul de

recuperare dupa AVC, are efecte negative asupra functiilor cognitive si a supravietuirii

Va multumesc pentru atentie!

Bibliografie:

• Professor John R. M. Copeland, Dr Mohammed T. Abou-Saleh and Professor Dan G. Blazer; Principles and Practice of Geriatric Psychiatry; second edition; 2002 John Wiley & Sons Ltd;p425-426

• ROBERT G. ROBINSON, M . D . , * LYN BOOK STARR, MSW,t KENNETH L . KUBOS, PH.D.,AND THOMAS R. PRICE, M . D .; A two-year longitudinal study of post-stroke mood disorders: findings during the initial evaluation; published in STROKE,Journal of tha American Heart Association, RG Robinson, LB Starr, KL Kubos and TR Price Stroke 1983;14;736-741

• N. Herrmann, MD, FRCP(C); S.E. Black, MD, FRCP(C); J. Lawrence, RN; C. Szekely, MA; J.P. Szalai, PhD, CPsy ; The Sunnybrook Stroke Study ,A Prospective Study of Depressive Symptoms and Functional Outcome ; 1998 American Heart Association, Inc ; Stroke. 1998;29:618-624 ; From the Departments of Psychiatry (N.H.); Medicine (Neurology), Research Program in Aging (S.E.B., J.L.); and Research Design and Biostatistics (C.S., J.P.S.), Sunnybrook Health Science Centre and University of Toronto, North York, Ontario, Canada.

• GHID DE MANAGEMENT AL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ŞI ACCIDENTULUI ISCHEMIC TRANZITOR 2008 ;Comitetul Executiv al Organizaţiei Europene de Accident Vascular Cerebral (European Stroke Organization – ESO) şi Comitetul de Redactare ESO; http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Romanian.pdf

• Marja-Liisa Kauhanen ;Quality of Life After Stroke: Clinical, functional, psychosocial and cognitive correlates; Academic Dissertation to be presented with the assent of the Faculty of Medicine, University of Oulu, for public discussion in Auditorium 1 of the University Hospital of Oulu, on November 19th, 1999, at 12 noon

• P. W. Burvill ; Risk Factors and the Incidence of Post-stroke Depression ; University of Western Australia, Australia Principles and Practice of Geriatric Psychiatry2002 ;

• Risto Vataja, MD; Tarja Pohjasvaara, MD, PhD; Antero Leppavouri, Md; Riitta Mantyla, MD; Hannu Juhani Aronen, Md, PhD; Oili Salonen, Md, PhD; Markku Kaste, MD, PhD; Timo Erkinjuntti, Md, PhD; Magnetic Resonance Imaging Correlates of Depression After Ischemic Stroke ; Arch Gen Psychiatry. 2001;58:925-931

Bibliografie• International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2007

• Liana Fodoreanu; Elemente de diagnostic si tratament in Psihiatrie; editura medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca, 2006

• Sirven, Joseph I.; Malamut, Barbara L.; Clinical Neurology of the Older Adult, 2nd Edition; 2008 Lippincott Williams & Wilkins

• Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry- 10th Edition

• DSM IV TR, 2000 American Psychiatric Association, 1400 K Street, NW., Washington, DC 20005, www.psych.org

• Robinson RG, Starr LB, Kubos KL, Price TR: A Two year longitudinal study of post-stroke mood disorders: findings during the initial evaluation. Stroke 1983; 14:736–44

• http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/29/3/618#T3

• http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Romanian.pdf

• http://www.springerlink.com/content/w867773571n14m85/

• http://en.wikipedia.org/wiki/Post_stroke_depression

• http://spitalvn.ro/protocoale/avc.doc