Tulburările de dispoziţie/afective la copil şi adolescent

Introducere

Cuprind: � Episodul depresiv major

� Episodul maniacal � Episodul mixt � Episodul hipomaniacal � Tulburarea distimică � Tulburarea bipolară de tip I

� Tulburarea bipolară de tip II

� Tulburarea ciclotimică

☺ Istoric

Debutul tulburării bipolare în copilărie sau adolescenţă nu a fost acceptat multă vreme, deşi Kraepelin a descris pentru prima dată această tulburare la un copil de 6 ani. În anii 1960 Anthony şi Scott au sesizat debutul tulburării la copii şi adolescenţi şi au creat o bază de cercetare separând debutul sub 12 ani de cel de la adolescenţă. Prejudecăţile clinice au persistat până când cercetările au arătat că 1/5 din debuturile tulburării bipolare au loc înainte de 19 ani. (5)

Primele descrieri ale tulburării depresive la copii au fost făcute de Rene Spitz care descrie "depresia anaclitică" la copiii de un an separaţi de părinţii lor.

O particularitate la copii este mascarea simptomatologiei, cu manifestări comportamentale sau somatoforme ( depresia mascată). (5)

☺ Epidemiologie

Datele de epidemiologie ale tulburării bipolare la copii şi adolescenţi erau dificil de obţinut şi contradictorii deoarece primele episoade maniacale sau depresive prezentau frecvent simptome psihotice şi erau considerate schizofrenie. Cercetarea epidemiologică este şi în prezent limitată datorită criteriilor de diagnostic care nu pot diferenţia încă foarte bine simptomatologia la copii şi datorită dimensiunilor mici ale loturilor. (5)

Tulburarea depresivă la copii şi adolescenţi

☺ Etiologie

Factori de risc:

� Decesul unui părinte � Antecedente de depresie în familie

� Alcoolism în familie � Divorţ sau separarea parinţilor � Abuzul sau neglijenţa � Mame mai retrase ( fara disponibiliate emoţională) şi mai intruzive( tind

să controleze totul, sunt iritabile, lipsite de răbdare) (Malphurs 1996) � stilul educaţional în familie � Ruperea unei relaţii amoroase � Boli cronice ( diabet) � Respingerea de către cei de aceeaşi vârstă Comorbidităţi

� Adesea se asociază cu:

� Tulburări anxioase (30-80%) � Tulburări de conduită ( 10-80%) � Consum de substanţe ( 20-30%) � Tulburări de personalitate ( în special a celor de tip boderline) Tablou clinic şi diagnostic pozitiv

Criteriile DSM- IV-TR de diagnostic pentru episodul depresiv major (4) A. Cinci ( sau mai multe) dintre următoarele simptome au fost prezente în cursul aceleaşi

perioade de două săptămâni şi reprezintă o modificare de la nivelul anterior de funcţionare; cel puţin unul dintre simptome este fie (1) dispoziţie depresivă, fie (2) pierderea interesului sau plăcerii:

Notă: nu se includ simptome care ste clar că se datorează unei condiţii medicale generale ori idei delirante sau halucinaţii incongruente cu dispoziţia.

(1) dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie prin relatare personală ( de ex. se simte trist sau inutil), ori obsrevaţie făcută de alţii ( de ex., pare înlăcrimat)

Notă: La copii şi adolescenţi dispoziţia poate fi iritabilă (2) diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape toate

activităţile, cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi ( după cum este indicat, fie prin relatare personală, fia prin observaţii făcute de alţii);

(3) pierdere semnificativă în greutate deşi nu ţine dietă ori luare în greutate ( de ex., o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului într-o lună) ori scădere sau creştere a apetitului aproape în fiecare zi

Notă: la copii se ia in consideraţie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate (4) insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi (5) agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi ( observabilă de către alţii,

nu numai senzaţiile subiective de nelinişte sau de lentoare) (6) fatigabilitate sau lipsă de energie în fiecare zi (7) sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată (care poate fi

delirantă) aproape în fiecare zi (nu numai autoreproş sau culpabilizare în legătură cu faptul de a fi suferind)

(8) diminuarea capacităţii de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în fiecare zi (fie prin relatare personală, fie observată de alţii)

(9) gânduri recurente de moarte ( nu doar teama de moarte), ideaţie suicidară recurentă fără un plan anume ori o tentativă de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului

B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt

C. Simptomele cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare

D. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ( un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiţii generale medicale ( hipotiroidism)

E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adică, după pierderea unei fiinţe iubite, simptomele persistă mai mult de două luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcţională semnificativă, preocupare morbidă de inutilitate, ideaţie suicidară, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie

Copilul preşcolar (1)(5) - depresia la copil este dificil de recunoscut: � aspect de nemulţumire, cu capacităţi minime de a găsi motive de plăcere

sau satisfacţii � sentimentul că este respins sau că nu este iubit cu tendinţa de a renunţa

rapid la parteneri, care îi dezamăgesc � incapacitatea de a primi un ajutor fără să arate ciuda sau instabilitate � tendinta generala de a regresa intr-o atitudine pasiva - apatie, refuzul alimentaţiei, refuză să se joace - aparenţă de tristete, râde şi zâmbeşte rareori - plânge şi ţipă cu uşurinţă, este uşor iritabil - atitudine retrasa, dezinteresata mai mult sau mai putin permanenta insotita de

o aparenta de plictiseala - probleme cu somnul: insomnii - adesea jocul lui poate să fie distructiv, aruncă tot, rupe sau sparge obiecte

care nu-i aparţin - stagnează în greutate motivat sau nu de diaree, vărsături, inapetenţă - adeseori are şi uşoare întârzieri în dezvoltare - uneori are enurezis, encomprezis, dureri abdominale, diaree sau vărsături - activitate autoerotica Copilul şcolar (1)(5) - iniţial apar simptome psihosomatice – cefalee şi dureri abdominale sau

tulburări vegetative însoţite de anxietate - scade puterea de concentrare a atenţiei, copilul pare "fără chef" - un dezinteres şcolar ( scad performanţele şcolare şi poate apărea refuzul

şcolar), probleme alimentare (refuză alimentaţia) pot fi echivalentul depresiei la copil

- copilul este iritabil, fără chef de joacă, preferă să stea singur, îi repede pe ceilalţi dacă îl deranjează

- manifestă incapacitate de a se descurca în situaţii frustante, "se retrage într-un colţ","plânge neputincios", sau, dimpotrivă, devine violent "ţipă, loveşte sau vorbeşte urât"

- copiii nu folosesc termenul de trist sau deprimat, când sunt întrebaţi despre interesul pentru activităţile zilnice care le făceau plăcere înainte, ei afirmă că "nu au chef", că "se plictisesc" sau că nu le mai place ce făceau

Depresia poate sa fie evidenta: copilul poate sa fie trist, inhibat ( pare trist, nefericit, fără energie sau vitalitate), marcat de un dezinteres total fata de tot ceea ce il inconjoara. Sentimentele de culpabilitate, autodevalorizare pot sa fie verbalizate clar uneori. Tentativele de suicid sunt foarte rare la această vârstă deşi, întrebaţi fiind, afirmă că "vor să moară".

Numitorul comun al tuturor acestor reactii este obiectul iubit-adorat-dorit in realitate sau in fantasme, de unde apar diversele situatii care duc la observarea reactiilor depresive.

Forme clinice de depresie la copil: 1) depresia reactionala- pierderea unui parinte, separarea de mediul familial,

plecarea unui frate sau a unei surori, a unei persoane in care copilul a investit sentimente pozitive, poate sa fie marcata de o suferinta psihica fara posibilitate realizarii doliului acestei pierderi, ducand la dificultati scolare, somatice care intervin in dezvoltarea normala a copilului

2) Stadiul depresiv cronic- nu exista un eveniment precis in trecutul familial recent care sa exlice aceasta stare. Acest stadiu se poate asocia cu simptomatologie nevrotica, ca martor al prabusirii unei organizari obsesiv-fobice pana acum bine echilibrata. Sau poate sa fie aparent izolata.

3) Copiii abandonati intre 4 si 6 ani sau mai mult_- este vorba de copii care suferă de o "angoasă" de abandon importantă, care au trecut în copilărie prin experienţe repetate de separaţie sau nu au primit suficientă atenţie din partea familiei sau din exterior. Dificultăţile în crearea unei relaţii de obiect au dus la aceşti copii la o mare insecuritate interioară. Aceşti copii au o aviditate afectivă intensă; caută permanent o persoană, un interlocutor pe care să se bazeze în permanenţă. Copiii pot să caute să atragă atenţia adultului prin conduite provocatoare sau autopunitive.

4) Depresia anaclitică- descrisă de Spitz la sugari - apare adesea după o despărţire prelungită - iniţial se manifestă zgomotos în urma separării după care se instalează o

stare de apatie, retragere - în continuare prezintă o stagnare în dezvoltare - acest tip de depresie apare la sugarii peste 6 luni care nu găsesc noul

mediu în care se află suficient pentru a substitui mediul lor familial - există o adevărată privaţiune afectivă şi fizică care depinde dupa Spitz de

nivelul de organizare psihică al copilului - gradul de vulnerabilitate depinde de vârstă ( sfârşitul primului an de viaţă),

de existenţa unei relaţii suficient de bune cu mama, de achiziţia unei reprezentări stabile a obiectului de ataşament

- studiile ulterioare au nu confirmă toate observaţiile lui Spitz: noţiunea de vulnerabilitate (6-8 luni) este pusă sub semnul întrebării, prognosticul depinde mai mult de carenţele de îngrijire decât de separare; se pare că separarea este cu consecinţe mai importante în primele săptămâni de viaţă decât după 6 luni. (1)

Adolescentul (2) Marcelli şi Berthaut � Criteriile DSM IV TR trebuie folosite şi pentru diagnosticarea depresiei la

copil şi adolescent, dar ţinând cont de anumite particularităţi:

� Adolescentul prezintă rar sau poate niciodată masca depresiei care apare la adultul deprimat

� Trăsăturile adolescentului nu sunt căzute, nu pare abătut � În schimb, poate avea un aer ostil, încruntat sau încăpăţânat, cu iritabilitate

crescută � Uneori poate fi interiorizat, inhibat ori total indiferent la conversaţie,

răspunzând la întrebări cu o voce monotonă � Chiar şi atunci când prezintă lentoare motorie aceasta nu este permanentă � Ideatic – apare încetinirea răspunsurilor, pierderea fluidităţii gândurilor,

este invadat de o idee unică, fixă: “La ce bun toate acestea, este inutil” “Nu sunt bun de nimic, nu voi realiza niciodată nimic” “Nimeni nu ma iubeşte, nimeni nu se interesează de mine” � Există o lipsa de implicare, de interes, lipsa plăcerii exprimate prin

dezinteres pentru şcoală, pentru relaţiile cu prietenii, pentru practicarea unui sport, sau activităţi culturale obişnuite

“ Singurul lucru care mă interesează este să ascult muzică” � Iritabilitatea este o trăsătură caracteristică – adolescentul nu suportă nici

cea mai mică remarcă sau glumă, glumele care-l făceau înainte să râdă acum îl enervează, se agită, ameninţă, sparge uneori obiecte, sau plânge, se izolează în camera sa

� Oboseală şi lipsă de energie � Autodevalorizare “Nu voi reuşi niciodată” “ Nu sunt bun de nimic” “Nu reuşesc să am prieteni” � Dificultăţi de concentrare şi atenţie ducând la dificultăţi de adaptare

şcolară până la abandon şcolar � Tulburările de somn sunt foarte frecvente- dificultatea de a adormi, treziri

frecvente, coşmaruri � Tulburări de alimentaţie- comportament anorexic tipic sau bulimic � Ansamblul acestor simptome este durabil şi stabil şi conduce la o “stare”

pe care chiar adolescentul şi cu atât mai mult anturajul său o percep ca fiind foarte diferită de comportamentul obişnuit : “ Nu-l mai recunoşti, nu mai este acelaşi” – spun părinţii

� Există două tipuri de depresie descrise de unii autori prezente şi la alte

vârste dar care par mai specifice adolescenţilor: � Depresia de inferioritate

� Depresia de abandon

Depresia de inferioritate

� Diminuare a stimei de sine prin complexe de inferioritate � Se manifestă la adolescent prin sentimentul că nu este iubit, apreciat,

înţeles în mod satisfăcător de către ceilalţi şi mai ales de cei din anturajul său

� Sentimentul că nu este iubit este asociat în general cu un comportament de dezimplicare

� Are impresia că nu este inteligent, cănu este frumos � Poate prezenta timiditate, gânduri dismorfofobice

Depresia de abandon

� Descrisa de Masterson= depresia borderline/ depresia limită � La adolescenţii care trec la act mai ales prin gesturi hetero- sau

autoagresive � Elementul caracteristic constă în faptul că , în cazul în care condiţiile

externe impiedică adolescentul să treacă la act acesta devine deprimat, se prăbuşeşte � El poate să înceapă să plângă, resimte un profund sentiment de gol, de

prabuşire � Adesea se adaugă amintiri despre abandonuri sau separări anterioare

Echivalente depresive, depresia mascată

� Există cazuri în care simptomele manifestate par în aparenţă izolate fără să fie însoţite de semne care să indice mai direct depresia ( dispoziţia depresivă, sentimente de devalorizare etc.)

� Tulburări alimentare

� Comportamente toxicomanice

� Hiperactivitate

� Aceste simptome par izolate dar se consideră că sunt “echivalente depresive” fie pentru ca simptomul pare a se ameliora sau chiar dispare sub tratament antidepresiv, fie pentru că abordarea psihoterapeutică relevă existenţa unei stări depresive subiacente acestui simptom

� Astfel, tablouri clinice atât de diferite, precum anorexia mentala, crizele de bulimie, eşecul scolar, fobiile şcolare, comportamentele toxicofilice, unele comportamente delincvenţiale, pot apărea în realitate ca tot atatea manifestari ale luptei contra stărilor depresive

� Un studiu realizat de Dekyn in 1987 are meritul de a demonstra că alcoolismul şi toxicomania ( 8,2%, respectiv 9,4% intr-un esantion de 424 de tineri cu varste intre 14 si 19 ani) apar cel mai adesea dupa manifestarea unor tulburări depresive

� Alcoolismul sau toxicomania reprezintă o tentativă de autotratament a cărui “eficienţă” ( relativa) riscă să mascheze problematica depresivă

☺ Diagnostic diferenţial (5) Întotdeauna în prima etapă trebuie să facem diagnostic diferenţial cu toate

tulburările organice care se pot însoţi de adinamie, apatie, tulburări de apetit sau tulburări de somn:

1. afecţiuni hematologice la debut 2. boli infecţioase la debut 3. parazitoze la debut 4. neoplazii la debut

5. afecţiuni neurologice ( de ex. miastenia gravis debutează cu fatigabilitate şi reducerea activităţii)

Această primă etapă aparţine pediatrului la care se adresează, de obicei, familia în primă fază. După care se trece la a doua fază prin consultul de psihiatrie peditrică.

În a doua etapă se va face, diagnosticul diferenţial al: A. simptomelor depresive cu: 1) tulburările anxioase 2) tulburările de comportament disruptiv 3) anorexia nervoasă

Tratamentul depresiei

� psihoterapie

� intervenţie psihofarmacologică - tratamentul este în funcţie de faza actuală a bolii ( stadiu maniacal, depresiv, mixt

sau în remisie, prezenţa sau absenţa elementelor psihotice) - durata tratamentului: - terapia pe termen scurt: 4-6 săptămâni Obs. Se vor evita schimbările frecvente de medicaţie deoarece acestea pot face

tabloul clinic confuz şi nu vor duce la creşterea eficacităţii terapeutice

Se va evita polipragmazia, se preferă un singur antidepresiv.

- terapia pe termen lung: este necesară pentru prevenirea recăderilor în tulburările bipolare

• Antidepresive triciclice- efecte secundare cardiotoxice • SIRS ( inhibitori ai recaptării serotoninei) � medicaţia de primă alegere � mai eficace decât AT şi cu efecte secundare mai puţine ( cefalee, greaţă,

insomnie, agitaţie) � Sertralina, Paroxetina, Fluoxetina, Fluovoxamina • Carbonat de litiu – tulburări bipolare • Antipsihotice atipice- atunci când episodul depresiv sau maniacal are intensitate

psihotică � Terapia electroconvulsivantă

- forme severe de depresie cu catatonie şi inhibiţie psihomotorie � Terapia cu lumină

- la 70% dintre copii s-a constatat îmbunătăţirea simptomatologiei cu 50%

Exemple practice

Caz clinic: (3) �Istoric � Pacientă în vârstă de 15 ani, cu dificultăţi majore în familie (părinţii

separaţi), afirmativ a fost abuzată sexual de fratele ei la vârsta de 6-7 ani. Din afirmaţiile tatălui, părinţii sunt de 6 ani în conflict, s-au separat acum 4 ani, dar mama a avut multiple tentative autolitice – ingestia de medicamente în faţa copiilor.

Pacienta prezintă de 2-3 ani, tristeţe, anxietate, senzaţie de inutilitate, randament scolar scăzut , iar în ultimele luni a avut 4 tentative autolitice.

�La şcoală este în clasa a VIII-a cu adaptare dificilă, rezultate şcolare medii,

are conflicte cu colegii şi are o singură prietenă care o înţelege, dar cu care se ceartă destul de des.

�Se descrie pe ea ca fiind sensibilă, uneori revendicativă. �Motivele internării �- tentative autolitice repetate �- anxietate �- dispoziţie tristă �- randament scolar scăzut .

�Diagnostic:Tulburare anxios- depresivă; personalitate în curs de structurare

pe linie borderline • Tentative autolitice repetate � Mediu familial conflictual Utilizare nocivă de alcool Utilizare nocivă de tutun

�“E duminică seara şi mama şi fratele meu tocmai au plecat, m-au făcut să mă simt ca un gunoi, ca un jeg! Vreau să renunţ la viaţă. NU MAI POT! Viaţa nu merită trăită. Vreau o lamă, ceva! Alina nu mă lasă nicicum să-mi fac rău! NU MAI VREAU SĂ TRĂIESC!

�“Acum e timpul în care eu admir şi mă umilesc, timpul în care iau universul prea în serios. Casa mea e altarul meu ca orice mormânt în care doarme un viteaz căzut pentru patrie. Eu mă cred o fire ambiţioasă, dar e doar un izvor al tristeţii această ambiţie, starea de spirit cea mai opusă retragerii în sine, e o pasiune seacă.”

�“Deocamdată mă simt bine, dar trebuie să apară tata şi ziua de azi va fi stricată, fără nici un sens, mai bine nu începea! A venit şi tata şi am avut dreptate Nu acceptă să mă simt bine aici. A crezut că el are să reuşească să mă facă să cred că un loc mai bun ca la el nu există. Când şi-a dat seama că mă simt şi eu aici bine, chiar mai bine ca la el, a intrat în panică. A zis că nu vrea să-mi plătească internatul. Treaba lui! Sunt aşa de furioasă, doar când îl văd! Mi-a făcut atâtea…”

�“Acum, stau şi scriu, dar îmi aduc aminte de toate suferinţele mele, mi-am dat seama că amintirile mele sunt ca o speranţă răsturnată: te uiţi în fundul puţului cum te-ai uita în vârful celui mai înalt turn. Până în ziua de azi consider că viaţa mea a fost o mare pierdere de vreme şi bani pentru părinţii mei”.

�“…In toţi anii mei de viaţă am reuşit să mă ataşez foarte mult de familia mea, iar de 4-5 ani de zile am realizat că viaţa mea a fost o mare glumă”.