Declaratie Pacient
1
cpk DECLARATIE Subsemnatul ______________________________ CNP ___________________ , domiciliat in ______________________ , str. _________________________ , nr. ____ ‚ bloc ____ , scara ___ , etaj ___ , ap. ___ , județul ________ , telefon _______________ , cunoscând prevederile art. 292 din Codul Penal cu privire la falsul in declarații, declar pe propria răspundere ca afecțiunea pentru care solicit îngrijiri medicale la domiciliu nu a apărut in urma unei boli profesionale, a unui accident de munca sau sportiv. Data Semnătura
-
Upload
aliaplesea -
Category
Documents
-
view
214 -
download
0
description
declaratie pacient
Transcript of Declaratie Pacient
cpk
DECLARATIE
Subsemnatul ______________________________ CNP ___________________ ,
domiciliat in ______________________ , str. _________________________ , nr. ____ ‚
bloc ____ , scara ___ , etaj ___ , ap. ___ , județul ________ , telefon _______________ ,
cunoscând prevederile art. 292 din Codul Penal cu privire la falsul in declarații, declar pe
propria răspundere ca afecțiunea pentru care solicit îngrijiri medicale la domiciliu nu a
apărut in urma unei boli profesionale, a unui accident de munca sau sportiv.
Data Semnătura