Tehnologia restaurarilor protetice cu sprijin implanter

Tehnologia restaurarilor protetice cu sprijin implanter

Prin ce se deosebeste protetica implantologica de protetica traditionala? Protetica traditionala rezolva o edentatie in functie de numarul dintilor stalpi naturali existenti. Protetica implantologica: beneficeaza de un numar suplimentar de stalpi, viitoarea proteza cu sprijin implantar conduce planul de tratament si nu inserarea implantelorProteze supraimplantare fixe sau mobilizabile

Pierdera de inaltime osoasa duce la realizarea de coroane clinice foarte inalte Supraprotezarea sprijinita exclusiv pe implante necesita acelasi numar de implante ca si in restaurarile fixe Masticatia este la fel de buna cu supraprotezele pe implante ca si cu o restaurare fixa Igienizarea este mult mai usoara la restaurarile mobilizabile decat la cele fixe RPFI ofera avantaj psihologic si retentioneaza mai putine alimenteComponentele proteticii implantare

Infrastructura- defineste corpul si varful implantului situat in os, se vede doar radiologic Suprastructura- restaurarea protetica propriuzisa Mezostructura

Infrastructura

Corp, modul crestal (col) si varf (apex) Topografic este situata: submucos, subperiostal, intracortical sau intraosos Abutment- serveste pentru agregarea suprastructurii

Implantele de stadiul I

Corpul si stalpul fac corp comun

Implantele de stadiul II

Sisteme de conexiuni ale stalpilor

Hexagon extern Hexagon intern Hexagon intern Frialit Conexiunea Camlog Conexiunea in stea Nobel Biocare

Amprentarea in implantologie

Amprenta indirecta (cu lingura inchisa) Amprenta directa (cu lingura deschisa) Amprenta conventionala

Morfologie implantara

Ce sunt implantele dentare?Sunt dispozitive din materiale aloplastice care se insera chirurgical cu scopul de a deveni o infrastructura protetica.Tipuri de implante :1. Implante endoosoase2. Implante subperiostale (juxtaosoase)3. Implantele de transfixare

Implantele sub forma de radacina (root form implants )

Corpul implantului Surubul de acoperire Surub de vindecare Stalpul sau abutmentul implantuluiComponente protetice

Implant analog Dispozitiv de transfer

Clasificarea edentatiilor din punct de vedere implantologic

Oferta osoasa in inaltime

In 1983 Branemark sustinea ca 10 mm sunt suficienti pentru reusita implantului Aceasta dimensiune poate fi redusa in zona densa a simfizei mandibulare Aceasta dimensiune poate fi crescuta la osul poros al zonei posterioare maxilare

Oferta osoasa in latime

Implantele root-like necesita un minim de 5 mm in latime Implantele lama necesita cel putin 2,5 mm in latime Aceste dimensiuni asigura mai mult de 0,5 mm de fiecare parte a implantului la nivelul crestei, aceasta dimensiune limita creste rapid spre marginea bazilara sau craniala

Oferta osoasa in lungime Lungimea necesara pentru un implant endoosos este legata si de latimea osului Un os cu latime de 5mm sau mai mult este necesara o lungime in sens mezio-distal de 5 mm O latime de 2,5 pana la 5 mmare nevoie de o lungime in sens mezio-distal de circa 15 mm

Oferta osoasa in angulatie

Regiunea frontalilor superiori necesita o angulatie mai mare fata de planul de ocluzie datorita rezorbtiei centripete In laterala fosa submandibulara determina inserarea implantelor cu angulatie tot mai mare datorita rezorbtiei cetrifuge - 10 la nivelul PM 2 inferiori - 15 la nivelul M 1 inferior - 20-25 la nivelul M2 inferior

O latime suficienta poate permite alegerea unor angulatii de pana la 30 fata de dintii invecinati sau fata de alte implante

Clasificarea ofertei osoase

CLASADimensiuniVariante terapeutice

A>5 mm latime;>8-12 mm inaltime;>5 mm lungime;< 30 angulatie;< 1 coroana/radacina Implante cilindrice surub

B2,5-5 mm latime;>10 mm inaltime;>15 mm lungime;< 20 angulatie;< 1 coroana/radacinaImplante lamaSchimb de clasaOsteoplastieAugmentare osoasa

CInadecvata;Latime;Inaltime;Lungime;Angulatie;> 1 coroana/implant;Implante endoosoaseImplante subperiostaleAugmentare osoasa

DAtrofie severaAtrofie bazilaraMaxilar netedMandibula creion>4 coroana/implantAugmentare osoasaImplant endoososImplant subperiostal

Clasificarea Lekholm si Zarb -1985

A- creste alveolare integre B- resorbtie minima a crestei alveolare C- resorbtie accentuata , pana la arcul bazal al maxilarelor; D- resorbtie incipienta a bazei maxilarelor; E- resorbtie extrema a bazei

Clasificarea Fallschussel

0 os alveolar dentat; 1 creasta alveolara inalta si lata; 2 - creasta alveolara inalta si ingusta; 3- creasta alveolara inalta si ascutita; 4 - creasta alveolara lata, redusa ca inaltime; 5- creasta alveolara rezorbita complet.

Clasificarea Misch si Judy

Clasificarea calitatii osoase dupa Lekholm si Zarb

Variante protetice posibile in implantologie (dupa Misch) 1. proteza fixa, care inlocuieste doar coroana dentara, avand aspectul unui dinte natural 2. proteza fixa, care inlocuieste coroana dentara si o portiune din radacina (aspect de coroana clinica alungita) 3. proteza fixa, care inlociueste coroanele dentare si tesutul gingival din zona edentata 4. proteza mobila, cu sprijin complet pe implante 5. proteza mobila, cu sprijin atat pe implante, cat si pe tesuturile moi

Tipuri de restaurari protetice cu sprijin implantar

FP1 Pierderea de tesut osos si mucos este minima Permite pozitionarea ideala a implantelor Este de dorit in zonele estetice Dificil de realizat daca lipsesc doi dinti adiacenti Materialul de electie este masa ceramica sinterizata pe aliaj nobil Se pot folosi bonturi ceramice cu suprastructura integral ceramica

FP2 Inlocuieste coroana anatomica si o portiune din creasta alveolara Volumul si topografia tesutului osos restant situate mai apical fata de jonctiunea amelo-cementara a dintelui natural Materialul de electie este ceramica sinterizata pe aliaj nobil PF 3 Inlociueste coroana dintelui natural si o parte a tesutului gingival Pacientii pot prezenta o linie inalta a surasului sau o pozitie joasa a buzei inferioare astfel incat o restaurare alungita nu pare naturala Restaurariile au o lungime apropiata de normal si mimeaza papila interdentara Aditia de material acrilic sau ceramica roz este indicataRP4 Este o proteza mobilizabila Alcatuita din suprastructura si infrastructura fiind prevazuta cu sisteme speciale de mentinere Sunt necesare 5-6 implante la mandibula si 6-8 implante la maxilar Necesita un spatiu interarcadic mai mare si un spatiu vestibular suplimentar fata de protezele FP1 sai FP2RP5 Este o proteza mobilizabila cu sprijin mixt muco-implantar Numarul de implante variabil de la 2 la 5 Proteza poate fi confectionata inaintea inserarii implantelor sau poate fi folosita proteza veche Sunt necesare rebazari si reechilibrari ocluzale repetate

DIAGNOSTICUL PREOPERATOR

Implantologia orala presupune derularea unor procedee dupa cum urmeaza: anestezia, uneori extractia dentara, crearea patului osos in vederea inserarii implantului, inserarea implantului, urmarirea osteointegrarii, confectionarea suprastructurii protetice si echilibrarea ei ocluzala.Restaurarea protetica pe implante sumeaza o serie de proceduri chirurgicale si protetice si este de dorit ca starea generala a pacientului sa fie cat mai buna.Inainte de a decide efectuarea unei reabilitari implanto-protetice trebuie efectuata evaluarea corecta a conditiei generale si locale a pacientului.

CONTRAINDICATII GENERALE

Deficite imunitare majore; Cardiopatii majore, HTA severa, endocardite, DZ insulinodependent, Afectiuni hepatice (ciroza, insuficienta hepatica), Afectiuni renale (Insuficienta renala) Afectiuni pulmonare cronice obstructive, TBC manifest Imbolnaviri frecvente cu utilizare periodica sau ritmica de steroizi Bolnavi cu neoplasm care au facut, fac sau vor face chimioterapie Maladii endocrine necontrolate, Afectiuni psihotice, Abuz de droguri, Alergii, Discrezii sangiune Graviditatea

CONTRAINDICATII LOCALE

Igiena bucala deficitara, Prezenta unor resturi radiculare in grosimea oaselor alveolare Neoplasme de maxilare si stari precanceroase, Afectiuni ale mucoasei bucale, Procese inflamatorii locale, Pat osos slab din punct de vedere calitativ, Status cervico-oro-facial postiradiere

EXAMENUL ENDOORAL

Aspectul mucoasei care acopera crestele alveolare, Contururile osoase (forma, dimensiune), Fundurile de sac, Dispozitia santului paralingual, Curba si inclinarea crestelor alveolare, Gradul de resorbitie verticala si orizontala, Tipul de resorbtie Important de evaluat: volumul si intinderea sinusurilor maxilare, nivelul planseului foselor nazale, intinderea bresei edentate, pozitia canalului mandibular si a gaurii mentoniere, rapoartele radacinilor dintilor vecini cu zona unde se va insera implantul

BILANTUL RADIOLOGIC(ESTE OBLIGATORIU!)

A. Radiografia panoramica B. TELERADIOGRAFIA DE PROFIL C. CBCT D. RADIOGRAFIA RETROALVEOLARA E. RADIOGRAFIA CU FILM MUSCAT

BILANTUL PROTETIC SI ESTETIC

Este necesar sa se anticipeze viitoarea pozitie, raportul de ocluzie atat in PIM cat si in dinamic a suprastructurii protetice.Ideal: se iau doua amprente pe baza carora se confectioneaza doua modele care se monteaza intr-un articulator. Elemente specifice care modifica evolutia unui tratament protetic cu implante: 1. SPATIUL INTERARCADIC2. POZITIA TRANSMUCOZALA A IMPLANTELOR3. PLANUL DE OCULZIE EXISTENT4. RELATIA INTERARCADICA5. MORFOLOGIA CRESTELOR ALVEOLARE6. OCLUZIA EXISTENTA7. PROTEZELE EXISTENTE8. NUMARUL SI TOPOGRAFIA DINTILOR ABSENTI, LINIA SURASULUI

Tehnici de amprentarea. Tehnica indirecta Caracteristic este ca dispozitivul de amprentare , insurubat in implant, ramane la locul lui in momentul indepartarii amprentei Dupa indepartarea amprentei se desurubeaza dispozitivul de amprentare de pe implant, se ataseaza la stalpul analog si se repune in amprenta- Daca se foloseste o capa care ramane fixa in amprenta se introduce stalpul analog in capa- foloseste o lingura standard sau o lingula individuala -

Avantajele tehnicii indirecte Asemanatoare tehnicilor de amprentare clasice (stalpul implantului-cand se folosesc cape- si dispozitivul de transfer raman pe loc), Posibilitatea verificarii la vedere a repozitionarii ansamblului DTI- stalp analogDezavantajele tehnicii indirecte Tehnica nu se aplica in azul implantelor cu diferente de paralelism mari, Poate apare posibilitatea deformarii materialului de amprenta la dezinsetrita lingurii de pe campul protetic, Exista dificultati la repozitionarea ansamblului DTI-stalp analog.Tehnica directa Necesita dispozitive de transfer directe Forma DTD unanim acceptata este paralelipedica, fiind prevazute cu suruburi lungi care le permite atasarea la staplul implantului Impune folosirea unei linguri ce va fi perforata la nivelul surubului de fixare, Surubul trebuie sa depaseasca lingura

Avantajele tehnicii directe Risc scazut de deformare a amprentei dupa indepartarea din cavitatea bucala, Se poate utiliza si in cazul implantelor cu diferente de paralelism Obtinerea unui model de lucru mai fidelDezavantajele tehnicii directe Posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stalpilor analogi, Greu de executat in regiunea laterala, In cazul existentei mai multor implante, in zona laterala necesita timp indelungat pentru indepartarea suruburilor de fixare inaintea dezinsertiei amprenteiRealizarea modelului preliminar si a lingurii individualeAlegerea initiala a stalpilor si amprenta preliminara La prima sedinta protetica sunt alesi stalpii protetice dupa urmatoarele criterii: - pragul stalpului ar trebui sa fie cu 1 sau 2 mm sub nivelul tesuturilor moi, - in regiuniile non-estetice stalpul se plaseaza cu 2mm deasupra tesuturilor mandibulare pentru a facilita igiena, - la nivel cu mandibula pentru a evita problemele de fonatie Se amprenteaza campul protetic cu dispozitivele de transfer montate la implante cu hidrocoloid ireversibil sau silicon cu reactie de condensare, Amprenta preliminara in care se afla pozitionat ansamblul stalp analog dispozitiv de transfer este asezat pe masuta vibratorie, in ea se toarna gipsul de clasa a III-a (dur) sau clasa IV-a (extradur), Dupa priza completa a gipsului, se demuleaza amprenta obtinandu-se modelul preliminar.Confectionarea lingurii individualeDupa izolarea modelului se trece la confectionarea lingurii individuale,- Se poate realiza din rasina acrilica termoploimerizabila , din rasina acrilica autopolimerizabila sau din rasina acrilica fotopolimerizabila,- O lingura de amprenta individuala duce la erori mai mici atat din punct de vedere al calitatii amprentei cat si ca distorsionare de-a lungul arcadeiLingura individuala este perforata la nivelul dispozitivulor de transfer- Se recomanda folosirea unui adeziv pentru materialul de amprenta de tip material elastic- Materialul de electie este siliconul cu reactie de aditie foarte rigid sau un polieterAmprentarea finala a campului protetic prin tehnica directa (amprentare deschisa) Se recomanda metoda directa daca sistemul de implante ofera dispozitivele de transfer direct si situatia anatomica permite folosirea acestora, Cand pacientul realizeaza o deschidere prea mica a cavitatii bucale va trebui sa se recurga la metoda indirecta de amprentare (dispozitive indirecte de amprentare si transfer) Se face verificarea lingurii individuale, Se monteaza dispozitivele de transfer pe implant, Se aplica adezivul pentru retentionarea materialului de amprenta , Se aplica materialul de amprenta cu ajutorul unei seringi in jurul dispozitivelor de transfer, Se incarca lingura individuala cu material de amprenta si se aplica in cavitatea bucala, Dupa priza materialului se slabesc suruburile de fixare a dispozitivelor de transfer, Se indeparteaza amprenta din cavitatea bucala, dispozitivele de transfer ramanand fixate in amprentaModelul si masca gingivala Inainte de turnarea modelului tehniceanul trebuie sa se asigure ca ansamblul implant analog- dispozitiv de transfer este pozitionat corect in amprenta, Daca amprentarea a fost realizata prin tehnica lingurii inchise fixarea stalpului de amprentare de implantul analog se face inainte de pozitionarea ansamblului in amprenta, Dupa ce ansamblul implant analog- stalp de amprentare a fost fixat, se poate recurge la turnarea mastii gingivale Dupa ce masca gingivala a facut priza (5-7 minute) se poate turna modelul de ghips (clasa aIV-a) Se evita utilizarea masutei vibratoare Dupa priza ghipsului se indeparteaza surubul de fixare si abia apoi se realizeaza demularea modelului Dupa acesti pasi va rezulta modelul de ghips cu implante analoage fixate in el si cu masca gingivala in jurul implantelorTipuri de masca gingivala1. Masca gingivala rigida Este realizata din material acrilic care nu prezinta risc de deformare in timpul indepartarii sau repozitionarii pe model, Dezavantajul principal il reprezinta dificultatea indepartarii de pe model in cazul in care masca acopera regiunea mai multor implante ale caror axe nu sunt paralele In acest caz se folosesc conuri de compensare special conceputeMasca gingivala elastica Este indicat sa se folaseasca un izolator pentru prevenirea adeziunii mastii gingivale de materialul de amprenta, Dupa injectarea materialului in amprenta, se asteapta priza materialului timp de 7-9 minute, Dupa ce materialul a facut priza se poate turna gipsul

Dotarea laboratorului de tehnica dentaraVacumm-malaxorul Se obtine o masa omogena de gips sau masa de ambalat Este posibila malaxarea unei cantitati mari de material Modele finite, modelele duplicate si tiparele de turnare prezinta o precizie mai mare Diminuarea riscului de formare a bulelor de aer Respectarea cu strictete a timpului de malaxare specificat de producatorIzoparalelografulOptiuni de tratament prin protezare fixa Optiuni de tratament prin protezare fixa in cazul tratamentului edentatiei totale mandibulareOptiunea 1 4-6 implante inserate in zona interforaminala pot fi solidarizate printr-o structura rigida De obicei se utilizeaza 5 implante Extensia nu trebuie sa depaseasca dimensiunea antero-posterioara a implantelor mai mult de 2,5 ori Daca factorii de stress sunt mari, extensia poate fi contraindicata

Optiunea 2 Optiunea 1 + inserarea unui implant deasupra fiecarei gauri mentoniere, Ofera un numar de 6-7 implante, Distanta antero-posterioara este marita, Reduce extensiile distale

Optiunea 3 Inserarea de implante in zona interforaminala si in zona molara unilaterala (5-7 implante) Pozitii cheie: pozitia M1, pozitiile caninilor si pozitia premolara contralaterala Pozitiile secundare include: pozitiile PM de pe arcada omolaterala, pozitia IC si zona de deasupra gaurii mentoniere contralaterala pentru a reduce extensia Gradul de acoperire antero-posterioara este mai mare si este prezenta o singura extensie in loc de doua

Optiunea 4Implantele vor fi inserate in toate cele trei regiuni mandibulare Inserarea de implante in zona molara bilateral, fara a solidariza rigid grupul de implante printr-o singura restaurare Pozitii cheie: pozitiile M1, bilateral, pozitiile C Pozitii secundare: zona PM 2 si zona incisivilor

Pozitiile tertiare: zona PM 1 Toate implantele din zona anterioara, impreuna cu toate implantele posterioare de pe o parte sunt solidarizate rigid Implantele din zona contralaterala posterioara sunt restaurate independent de primele, printr-o restaurare de trei elemente ale carui stalpi sunt M1 si PM1 Sunt necesare cel putin 8 implante Este indicata cand factorii de forta sunt mari Este indicata cand densitatea osoasa este scazuta Avantaje : lipsa extensiilor, risc de descimentare si de supraincarcare ocluzala reduse

Optiunea 5 Restaurarea prin trei proteze fixe independente intre ele In regiunea anterioara pot fi plasate 4-5 implante Pozitii cheie: pozitiile C si ale PM 1 In regiunea posterioara este de preferat sa se insere un implant distal de zona M1 Restaurarea anterioara se va extinde de la PM1 pana la omologul sau contralateral Restaurarile posterioare sunt reprezentate de proteze fixe cu doua unitati sprijinite pe cele doua implante posterioare Avantaje: segmente mici ce pot fi refacute usor in caz de descimentare sau fractura, restaurarile independente permit flectarea si torsiunea mandibulei Dezavantaje: necesita un numar mare de implanta, respectiv 12Fixarea restaurarilor protetice fixeIntr-o prima faza trebuie fixati stalpii artificiali la corpul implantelor prin una din cele trei procedee: insurubare, cimentare sau frictiune (sudura la rece).In a doua etapa urmeaza fixarea suprastructurii protetice prin: cimentare sau insurubare

Avantaje si dezavantaje

Proteza cimentataProteza cu retentie prin insurubare

1. Suprastructura mult mai pasiva;1. Obtinerea dificila a unei suprastructuri pasive;

2. Corectie usoara in cazul unei suprastructuri active;2. Corectia suprastructurii este dificila, necesitand etape suplimentare de laborator;

3. Distributie adecvata a fortelor axiale la nivelul infrastructurii (implant);3. Fortele axiale sunt receptionate de suruburi, avand o distributie relativa;

4. Utilizarea unor tehnici protetice si de tehnologie traditionale, accesibile si persoanelor cu posibilitati financiare medii si reduse;4. Necesita personal de specialitate calificat. Tehnici speciale de executie, cost ridicat;

Avantaje si dezavantaje

Proteza cimentataProteza cu retentie prin insurubare

5. Control estetic usor; exercitarea progresiva a fortelor ; stalpii pot fi conectati intre ei reducand efectul fortelor functionale;5. Compromiterea suruburilor poate avea loc in aproximativ 20-25 % din cazuri. Astfel cresc fortele receptionate de restante;

6. Fracturi mai rare ale polimerilor si ceramicii de placare; risc minim de descimentare;--------------------------------------

7. Acces usor la nivelul stalpilor posteriori;Acces dificil in regiunea posterioara in cazul unor cavitati bucale de dimensiuni reduse;

8. Numar redus de etape; timp de lucru scazut.8. Numar crescut de etape, timp de lucru prelungit.

Metode de evitare a slabirii suruburilor. In cazul suruburilor - Designul - Localizarea - Pretensionarea - Folosirea suruburilor de aur2. In cazul componentelor - Prelucarea suprafetelor componente - Folosirea cheii dinamometrice - Potrivirea componentelor3. In cazul implantelor - Numar suficientMetode de evitare a slabirii suruburilorTehnica - Moment al fortei scazut - Schelet metalic adecvat - Tarodare adecvata - Design ocluzal adecvat 5. Selectarea pacientilor - Stoparea/minimalizarea parafunctiilor