CURSUL NR. III MEDICINǍ

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL APARATULUI RESPIRATOR

METODE ŞI TEHNICI DE EXAMINARE IMAGISTICE

Radiografia pulmonară - permite examinarea unor detalii structurale de fineţe,

oferind cea mai mare cantitate de informaţii pe un plan de proiecţie. De aceea ea trebuie

văzută ca principala procedură de investigaţie a organelor intratoracice cu calitatea de

document.

Radiografia digitală – a contribuit la sporirea calităţii informaţiei.

Radiografia toracelui trebuie efectuată în cel puţin două planuri:

- de faţă – incidenţa postero-anterioară,

- de profil,

- în unele situaţii sunt necesare şi proiecţii oblice - pentru degajarea anumitor

câmpuri

Radiografia cu raze „ dure „ (cu kilovoltaj ridicat ) permite ştergerea unor structuri

evidenţiind prin reducerea efectului de sumaţie, anumite formaţiuni normale – bronhii, sau

patologice – tumori, adenopatii; aceiaşi tehnică este utilizată pentru evidenţierea leziunilor

costale.

Radioscopia pulmonară - permite examinare dinamică şi prin modificarea poziţiei

pacientului, se pot face un număr nelimitat de incidenţe.

Este iradiantă şi subiectivă.

Tomografia convenţională - permite studiul unor procese patologice inaparente pe

imaginea standard şi permite studiul proceselor intrabronşice.

Radiofotografia medicală (MRF ) - imagini pe filme de dimensiuni mici. Ea reduce

iradierea, este imagine obiectivă - este destinată examinării în masă pentru depistarea de boli

profesionale (pneumoconiozele) ; boli cu largă incidenţă - TBC, tumori pulmonare.

Scintigrafia ( Fig, 1) – are în principal două obiective:

1

- studiul perfuziei –se folosesc trasori conţinând techneţiu 99m injectabil

intravenos se bazează pe intensitatea fixării în ţesutul parenchimatos,

- studiul ventilaţiei – se administrează inhalator pe mască de gaze radioactive

(xenon, kripton)- se urmăreşte difuzarea în ţesutul pulmonar.

Fig.1

Tomografia computerizată şi I. R. M (Fig 2) - utilizate în investigarea organelor

intraparenchimatoase mai ales pentru studiul proceselor tumorale pleuro-pulmonare şi al unor

afecţiuni mediastinale-inclusiv de natură vasculară. C.T a înlocuit tomografia plană şi îşi

dispută întâietatea cu I.RM. În patologia pleuro-pulmonară, reuşeşte să caracterizeze leziunile

focale, multifocale, şi difuze, I.R.M are în prezent aplicaţii destul de limitate.

Angio-C.T. reconstrucţia 3D C.T. şi angio-I.R.M.– completează investigaţiile.

Fig. 2 a) Fig. 2 b)

Bronhografia (Fig.3) – este investigaţia cu substanţă de contrast iodată, de regulă un

produs iodat liposolubil a lumenului bronşic.Tehnica pune în evidenţă dispoziţia şi ramificaţia

arborelui bronşic, modificările de calibru sau întreruperile continuităţii lumenului prin

obstacole organice-exemplu bronşiectazia, respectiv în tumorile bronhopulmonare.

2

Fig. 3

Explorarea vasculară a mediastinului – aortografia, cavografia superioară, pot

elucida natura unor formaţiuni expansive de origine vasculară (anevrisme) sau extensia unor

tumori mediastinale.

Pasaj baritat esofagian – util în elucidarea rapoartelor anatomice ale unor formaţiuni

mediastinale.

Pneumotorax explorator - cu caracter istoric - se introduce aer în cavitatea pleurală

– permite diferenţierea apartenenţei leziunilor - pulmonar sau pleural.

Ecografia transtoracică - pentru peretele toracic, diafragme, extremităţie

mediastinului, cord şi vasele mari şi evidenţiază colecţiile pleurale minime, elucidează, rapid,

neiradiant, structura imaginilor (lichid, solid,mixt) din mediastin, intrapleural.

ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Imaginea normală postero- anterioară: - este formată din elemente toracice ale

conţinătorului şi conţinutului toracic.

Conţinătorul toracic (Fig. 4) este reprezentat de;

1. părţi moi toracice - musculatura toracelui în special din muşchii pectorali,

sternocleidomastoideni, sâni – acestea pot parazita imaginea toracică.

2. scheletul osos - pe radiografie corect examinată se evidenţiază primele

vertebre dorsale; arcurile costale - anterioare şi posterioare; claviculele

simetrice la egală distanţă de linia mediană; omoplaţii ce trebuie scoşi din

câmpurile pulmonare;

arcurile costale pot prezenta malformaţii cu răsunet clinic –coasta cervicală uni

sau bilaterală datorită compresiunii neurovasculare sau descoperire

întâmplătoare-hipoplazie, hiperplazie, sinostoza, bifiditate, exostoze.

3

3. diafragm - cu cele două cupole, drept cu 1,5- 2 cm situat deasupra conturului

stâng. Cu opacitatea mediastinală a codului formează unghiurile cardio-frenice

iar cu peretele toracic unghiurilor costo-diafagmatice care sunt simetrice şi

ascuţite.

Fig.4

Mediastinul - este alcătuit din imaginea cordului, vase mari, nervi grupuri

ganglionare, esofag.

Conturul drept în poţiunea superioară este dată de vena cavă superioară, inferior

atriul drept.

Conturul stâng este format din trei arcuri: superior – butonul aortic, convex spre

stânga, mijlociu sau golf cardiac convex spre dreapta, inferior dat de ventricolul stâng.

Pe o radiografie cu raze dure prin opacitatea mediastinală se poate vizualiza traheea,

cu bifurcarea ei în două bronhii principale, în unghi de 75°.

Conţinutul toracic: organele şi structurile din cutia toracică: plămânii, pleura şi

organele ce alcătuiesc mediastinul.

Plămânii – apar pe radigrafia de faţă ca două imagini radio-transparente, de formă

aproximativ triunghiulară datorat conţinutului bronho alveolar, delimitate lateral de arcurile

costale, medial de opacitatea mediastinului, iar distal de cupolele diafragmatice.

Arbitral, fiecare plămân este împărţit în patru regiuni fiecare:

regiunea apicală sau vârful pulmonar, situată deasupra claviculelor

regiunea subclaviculară, situată sub clavicule şi polul superior al hilului

regiunea mijlocie, situată în vecinătatea hilului,subclavicular

regiunea inferioară, situată între polul inferior al hilului şi hemidiafragm.

În sens vertical sunt două arii: internă şi externă.

4

Transparenţa pulmonară este străbătută de o reţea fină de opacităţi liniare şi curbilinii

datorate reţelei vasculare, arteriale în special (90%), venoase şi limfatice, - denumit „desen

pulmonar”, sau „tramă pulmonară”. Această reţea vasculară delimitează lobulii pulmonari.

Pe o imagine radiografică nu se pun în evidenţă elemente parenchimatoase mici -

unitatea terminală a parenchimului alveolar (Fig5). Acestea, tributare bronhiolei vor forma

acinul, care la rândul lor vor forma lobulul pulmonar, ca o unitate morfo-funcţională tributară

unei bronhiole perilobare care este o ramificaţie a unei bronhii de gradul IV. Acinul este

vizibil doar în stări patologice .

Fig. 5

Hilurile pulmonare - formate din ramificaţiile arterelor pulmonare, vene, elemente

bronşice, limfatice şi din ţesutul interstiţial. Apar ca imagini radioopace cu ramificaţii în

câmpurile pulmonare. Opacitatea hilului drept este situat între extremităţile anterioare ale

coastelor II şi IV, iar în stânga hilul este situat cu 1-1,5 cm mai sus fiind mai greu vizibil

datorită suprapunerii opacităţii mediastinale.

Arterele pulmonare reprezintă partea principală în formarea imaginii pulmonare, ele se

vor dihotomiza subţiindu-se treptat dispărând la ~1-2 cm de peretele toracic-formând

„mantaua pulmonară”. Prinderea unui vas ortorontgenograd va da o imagine rotundă opacă iar

când este prinsă şi o bronhie –transparentă rotundă, va apărea o imagine „în ochelar spart”.

Venele nu pot fi diferenţiate de artere acestea având traseu comun şi cu cel al

bronşiilor.

Foiţele pleurale în condiţii normale nu se evidenţiază, se vizualizează în urma

îngroşării sau când se vizualizează ortorontgenograd scizura orizontală ce apare ca opacitate

liniară fină cu contur bine delimitat. Poate să se vizualizeze imagini opace ce însoţesc arcurile

costale I, II - se datorează domului pleural. Tot în 1/3 sup se poate vizualiza scizura venei

azygos.

Imaginea normală în incidenţa de profil ( Fig. 6) :

5

Este incidenţa strict necesară pentru localizarea imaginilor de faţă şi permite

examinarea leziunilor mascate prin suprapunere de către opacitatea mediastinală şi a cupolelor

diafragmatice.

Fig.6

În această incidenţă apare bine evidenţiat anterior sternul şi posterior coloana dorsală,

arcurile vertebrale se evidenţiază cu traiect oblic descendent. Cupolele diafragmatice apar una

sub alta se vizualizează anterior şi posterior sinusurile costo-diafragmatice. Posterior de stern

apare un spaţiu transparent, posterior de cord se delimitează spaţiul retrocardiac. În porţiunea

mijlocie se evidenţiază cele două hiluri suprapuse.

Topografia radiologică pulmonară – segmentele plămânului – importante pentru

chirurgie. În dreapta datorită sizurii orizontale sunt 3 lobi superior, mijlociu, inferior, în

stânga doi lobi si uneori poate fi prezent şi lobul mediu –lingula. Fiecare lob prezintă

segmente.

SEGMENTATIA PULMONARA:

DREAPTA: 3 LOBI = 10 SEGMENTE

STANGA: 2 LOBI = 9 SEGMENTE

DREAPTA

1. LOB SUPERIOR (SEGMENTELE 1-3) Fig 7 :

- APICAL – 1

- DORSAL – 2

- VENTRAL – 3

6

Fig 7 Lob superior drept

Fig 8 Segmentol apical

Fig 9 Segmentol anterior

Fig 10 Segmentol posterior

7

2. LOB MIJLOCIU (SEGMENTELE 4,5) Fig 11 :

- LATERAL – 4

- MEDIAL – 5

Fig 11 Lob mediu

3. LOB INFERIOR (SEGMENTELE 6-10: Fig 12 )

- APICAL – 6 Fig 13

- PARACARDIAC – 7

- ANTEROBAZAL – 8

- LATEROBAZAL – 9

- POSTEROBAZAL – 10

Fig 12 Lob inferior drept

Fig 13 Lob inferior drept- Segmentul apical

8

STANGA Fig 14

- LOB MIJLOCIU = LINGULA = SEGMENTELE 4-5 ALE LOBULUI

SUPERIOR Fig 15

- LOB INFERIOR = ABSENTA SEGMENTULUI

PARACARDIAC (7) Fig 16

Fig 14 Hemitorace stang

Fig 15 Segmentele lobului superior stang

Fig 16 Segmentele lobului inferior stang

Semiologie radio-imagistică

9

În urma agresiunii exo sau endogene se produc modificări la nivelul spaţiilor aeriene

bronho-alveolare, în interstiţiu, la nivelul patului vascular sau cavitatea pleurală. În urma

acestor modificări se rupe echilibrul normal determinând apariţia de opacităţi,

hipertransparenţe sau imagini mixte.

La descrierea imaginilor opace se are în vedere menţionarea:

număr – pot fi unice sau multiple

formă – întinse (lobare, masive) sau circumscrise (liniare, în bandă; reticulate,

liniare pleurale, inelare - cavităţi, nodulare, policiclice-adenopatii, stelate-cicatrici)

dimensiune - mici 1,5-10 mm; mari 1-5 cm

contur – net; difuz- nu se delimitează net de ţesutul sănătos ca în procese

inflamatorii exudative, invadant, infiltrativ constă în prelungiri în ţesutul sănătos -

în ţesutul sănătos vecin - tumori maligne

structura – omogenă şi neomogenă

intensitatea – valoare, mică, medie, mare; în funcţie de opacitatea mediastinală

sediul – se apreciază pe radiografii P-A, completat cu radiografia de profil

raporturile cu organele din jur – poate să modifice sediul, forma, funcţionalitatea

organelor; prin tracţiune- în adrenţe, prin aspiraţie în cazul atelectaziei, prin

împingere –în procesele înlocuitoare de spaţiu, sau să nu le modifice deloc.

Imaginile radiotransparente – constau din creşterea transparenţei pulmonare.

Aceste imagini pot fi circumscrise sau localizate, pot fi congenitale (chiste aeriene, bule de

emfizem, plămân polichistic); în urma unui proces inflamator sau tumoral necrozat ; sau în

urma unei hiperinflaţii alveolare datorită unui ventil expirator, ca în cazul bulelor de

emfizem (Fig. 17), dilataţii broşice.

Fig.17- emfizem pulmonar

Ca şi în cazul opacităţilor se caracterizeză caracterele semiotice.

10

Imaginile mixte – hidro-aerice - se datorează în special evoluţiei spre necroză sau

evacuare a unui proces patologic şi înlocuirea cu aer. Se întâlnesc în pneumonii ce abcedează,

TBC ulcero-cazeoasă, în tumorile pulmonare, în infectarea chistelor aerice ş.a.

Sindroame radiologice pleuro- pulmonare

1. sindromul de umplere alveolară (Fig. 18)– dispariţia aerului din alveole şi

înlocuirea cu lichid exudat de natură inflamatorie sau alergică sau proliferarea celulară de

densitate hidrică. Confluarea rapidă se produce datorită difuziunii lichidului în alte zone

alveolare prin porii Kohn şi canalele Lambert. Se întâlneşte în: pneumonia alveolară,

bronhopneumonie, edem alveolar, infarctul pulmonar.

Fig, 18

2. sindromul bronşic (Fig. 19) – se caracterizează prin obstrucţii ale lumenului

bronşic, duce la resorbţia aerului din teritoriul tributar bronşiei ce duce la apariţia unei

opacităti retractile, pot avea mecanisme diferite:

- opacitate retractilă prin obstrucţie bronşică cauzată de mecanism mecanic

(corp străin, cancer bronhovascular, adnopatii) reflexă (spasm) sau prin

hipoventilaţie alveolară (intoxicaţii cu morfină, barbiturice, decubit dorsal

prelungit). Datorită obstrucţiei teritoriul tributar bronhiei nu va fi ventilat iar aerul

va fi resorbit în sânge, alveolele se colabează prin act reflex ce duce la contracţia

fibrelor elastice şi musculare din peretele bronşiolelor. Semnele radiologice tipice

constau din: în funcţie de mărimea bronşiei obturate constă din –deplasarea

organelor mediastinale spre opacitate- în radioscopie se observă pendularea

inspiratorie mediastinului, ridicarea cupolei hemidiafragmului micşorarea spaţiilor

intervertebrale, hiperinflaţie de vecinătate.

11

Fig.19

O formă particulară este atelectazia în bandă –de obicei orizontale sau oblice, cel mai

frecvent supradiafragmatic, apar în procese pulmonare sau subdiafragmatice (peritonite,

tumori abdominale), dispar odată cu afecţiunea de bază.

- colapsul de cauză pleurală, atelectazie pasivă – se întâlneşte în pneumotorax,

colecţii pleurale (Fig. 20), toracoplastie.

Fig.20

- colapsul prin compresiune, atelectazia compresivă – apare în jurul unei opacităţi

(tumoră pulmonară sau mediastinală), sau transparenţe (bula de emfizem)

- colapsul prin fibroză pulmonară cicatriceală, atelectazie cicatriceală - în

cicatrici tuberculoase postsupurative.

- colapsul prin creşterea tensiunii superficiale la nivelul pereţilor alveolari -

atelectazia adezivă ; boala membranelor hialine a nou-născutului prin lipsa surfactantului, sau

pneumopatiile post-iradiere.

3) Sindromul interstiţial (Fig.21) - îngroşarea ţesutului interstiţial pulmonar,ce

poate fi produsă prin edem interstiţial de diferite cauze, fie prin proliferarea anormală celulară

sau tisulară, în cadrul unor granulomatoze interstiţiale, fibroze sau afecţiuni interstiţiale

12

maligne. Toate aceste boli dau aspect radiologic de „geam mat”, aspect reticular, nodular,

reticulo-nodular şi de „fagure de miere”. Caracteristic: topografia difuză, fără sistematizare,

conturarea netă, densitatea slabă, lipsa tendinţei de confluare, evoluţia lentă.

. Fig.21

4) Sindromul vascular - modificări date de vasularizaţie ce apar în olgemie,

hiperemie, hipertensiune pulmonară.

5) Sindromul pleural

- Pleurezia( Fig.22) - apare în colecţiile lichidiene pleurale caracterizate prin:

opacitate bazală, care urcă laterotoracic, descriind o curbă a cărei concavitate priveşte cranio-

medial, cu delimitare difuz (a). In funcţie de cantitatea de lichid apare şi deplasarea

mediastinului în partea opusă (b).

Fig.22 a) Fig.22 b)

Pleurezia închistată(Fig.13) - Se poate produce în marea cavitate, interlobar,

mediastinal, diafragnatic.

13

Fig.23

Simfiza pleurală (Fig.24)– rezultatul unui proces fibros sau exudativ ce are ca rezultat

lipirea foiţelor pleurale. Cele mai frecvente locaalizări sunt: pahipleurita vârfului, bazei,

mediastinală, generalizată.

Fig.24

Calcificările pleurale: pot avea aspecte diferite, se datoresc depunerilor de calciu pe

pleură, urmare inflamaţiilor pleurale repetate.

Pneumotoracele - pătrunderea aerului în marea cavitate pleurală. Radiologic se

manifestă ca o hipertransparenţă a hemitoracelui cu lipsa desenului vascular şi colabarea

plămânului la hilul pulmonar. Poate fi total când nu este aderenţă în pleură şi parţial când

există aderenţe .

Hidropneumotoracele – apare când pe lângă aer pătrunde şi lichid – aspectul

radiologic constă din imagine opacă bazală cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia

bolnavului, la care se adaugă hipertrensparenţă (Fig.25).

14

Fig.25

Dignosticul imagistic al bronhopatiilor

Bronhopneumopatia cronică obsructivă (Fig.26) – varietate de manifestări

clinice, având ca substrat procese spastice, inflamatorii şi degenerative ale bronhiilor, în care

se poate asocia şi emfizemul. Aspectul radiologic este variat , important în evaluarea gravităţii

stării prezente este cu privire la circulaţia (perfuzia) şi ventilaţia proprii cazului investigat. În

acest sens alături de testele funcţionale ,examenul scintigrafic de perfuzie şi cel inhalator aduc

informaţii valoroase cu privire la gradul de reducere a circulaţiei şi ventilaţiei şi redistribuirea

în diferite teritorii pulmonare.

Fig.26

Bronşiectaziile – dilaţiile prelungite ale bronhiilor unele dintre ele congenitale

(malformaţii structurale), altele se datoresc proceselor inflamatorii (slăbesc rezistenţa

pereţilor). Radiologic modificările sunt în regiunile bazale, ca formaţiuni opace liniare cu

contururi neregulate, când bronhiile sunt golite de conţinut apar zone de transparenţă crescută,

liniare şi inelare grosolane ; în fazele de supuraţie pot fi observate imagini hidroaerice, create

de staza conţinutului purulent din cavităţile dilatate.C.T-examen completa examinarea care

tinde să ia locul bronhografiei (Fig.27).

15

Fig,27

Corpii străini traheo-bronşici – dau imagini radiologice produse de bronhostenoză,

caracterizate de modificări statice - poziţie înaltă a diafragmului, deplasarea mediastinului de

aceeaşi parte, scăderea transparenţei pulmonare, micşorarea cutiei toracice, şi modificări

dinamice –radioscopic deplasarea mediastinului de partea bolnavă cu ascensionarea

diafragmului de partea respectivă.

Diagnosticul imagistic al proceselor inflamatorii acute pulmonare.

Pneumonia acută bacteriană:

În funcţie de stadiul de evoluţie modificările radiologice vor fi oglinda celor

morfopatologice.

- Faza de congestie alveolară – pereţii alveolari îngroşaţi – radiografic prezintă

drept corespodent voalul difuz.

- Faza de hepatizaţie roşie – pe lângă pereţii alveolari îngroşaţi apare exudatul

seros; care treptat ocupă alveolele ce au mai puţin aer – radiografic apare

opacitate de intensitate medie ,(Fig.28)

Fig.28

16

- Faza de hepatizaţie cenuşie – scade opacitatea în intesitate când alveolele conţin

un rest fluid şi începe să reintre aerul- radiografic opacitate neomogenă –se trece

la faza de resorbţie,

- Faza de rezorbţie şi vindecare completă când dispare edemul alveolar şi restul

fluid- radiografic se constată treptat transparenţa pulmonară normală.

Bronhopneumoniile

Fenomenele inflamatorii sunt axate pe o bronhiolă care are lumenul obstruat, in jurul ei

aflându-se concomitent toate stadiile procesului pneumonic. Radiografic se constată (Fig.29):

- prezenţă de noduli bronhopneumonici

- desen bronhovascular accentuat la nivel hilar dând hilului un aspect difuz

- ganglionii hilari pot fi tumefiaţi realizând un hil mare

Entitate deosebită este bronhopneumonia stafilococică ce afectează copii din primul an de

viaţă. Radiologic apare nodulul stafilococic ce poate fi opacitate miliară sau nodulară pe fond

de hipertransparenţă pulmonară sau desen pulmonar accentuat. Din confluarea acestor noduli

stafilococici rezultă microabcesul stafilococic urmat de apariţia imaginilor buloase ( prin

ventil expirator şi a revărsatelor lichidiene in 90 % din cazuri ).

Fig.29

Supuraţiile pulmonare:sunt incluse in această categorie abcesul pulmonar, gangrena

pulmonară.

Abcesul pulmonar

Este caracterizat din punct de vedere al evoluţiei prin doua etape distincte :

înainte de vomica purulentă când apare aspectul unei pneumonii segmentare având

o intensitate mare a opacităţii.

17

după vomică realizând imaginea mixtă hidroaerică (Fig.30).

Fig.30

Gangrena pulmonară

Asemănător abcesului pulmonar după vomică, la care s-a supraadăugat o suprainfecţie

cu germeni anaerobi.

Pneumonia acută interstiţiară

Deteminată de virusuri (gripal, paragripal, hepatitei epidemice, rujeolei, varicelei, parotidită

epidemică, adenovirusuri) ce interesează primordial interstiţiul . Imaginea radiologică se

caracterizează prin variabilitate si polimorfism, consecinţe ale evoluţiei simultane a

modificărilor interstiţiare sudative-alveolare si atelectatice. Modificările interstiţiare duc la

(Fig.31) :

- creşterea intensităţii şi dimenisunilor hilului, care prezintă contururi şterse, de la

nivelul lui sunt opacităţi liniare sub forma de cordoane neregulate, vizibile pană

la periferia câmpurilor pulmonare mai ales posterioare.

- voaloare circumscrisă a unei zone pulmonare

- desen pulmonar accentuat realizând aspect in reţea, reticulonodular

18

- prezenţă de cordoane hilare temrinate in măciucă ( prin atelectazie)

Fig.31-a)

Fig.32 b) - C.T - în pneumonia interstiţială

PARAZITOZELE PULMONARE

Chistul hidatic pulmonar

Tumora pulmonară lichidiană produsă de tenia echinococus. Anatomo-patologic este o

formaţiune rotundă, încojurată de membrana proligenă (spre interior), cuticulă şi adventice la

exterior. El conţine lichid şi „nisip”- scolecşi.

Radiologic chistul hidatic apare ca o opacitate rotundă în plin parenchim sănătos, net

conturat, mobil cu respiraţia la radioscopie. Când se decolează membrana proligenă apare

transparenţă între membrana proligenă şi adventice. Chistul hidatic rupt are aspect hidro-aeric,

când se suprainfectează trebuie făcut dignosticul diferenţial cu supuraţiile pulmonare.

19

Diagnosticul diferenţal se face cu greutate cu : cancerul pulmonar, sarcom, metastază.

Fig.33

20