Curs_101

12/9/2013

1

Sisteme de sanatate

Curs studenti - Medicin general-anul V

1Catedra de Sanatate Publica si Management

UMF "Carol Davila" Bucuresti

Sisteme de sntate - Definitie

Toate activitatile al caror scop este sa promoveze, sa restabileascasau sa mentina sanatea Raport OMS 2000

suprinde esena sistemelor de sntate contemporane, aceea de imbunatirea a sntii

extinde graniele sistemului de sntate dincolo de resursele proprii, de serviciile de sntate i resursele utilizate pentru furnizarea acestora, prin componenta intersectorial, de suport a sntii prin intermediul tuturor celorlalte politici.

2Catedra de Sanatate Publica si Management

UMF "Carol Davila" Bucuresti

Valori care stau la baza sistemelor de sanatate

Accesul universal Accesul la ingrijire de calitate Echitatea (acces egal corespunzator nevoilor,

fara a tine seama de varsta, grup etnic, gen, statut social, posibilitatea de a plati)

Solidaritate (necesara asigurarii accesibilitatii)Council Conclusions on Common values and principles in European Union Health

Systems (2006/C 146/01)

Catedra de Sanatate Publica si Management - UMF "Carol Davila"

Bucuresti3

Principii care stau la baza sistemelorde sanatate

Ingrijiri de calitate Siguranta pacientului Ingrijire bazata pe dovezi si etica Implicarea pacientului (dreptul la alegerea

furnizorului, dreptul la consimtamantul informat) Compensare (proceduri transparente in cazuri de

malpraxis) Confidentialitate

Council Conclusions on Common values and principles in European Union Health Systems (2006/C 146/01)


Bucuresti4

Functii ale sistemelor de sanatate

Finantare (colectarea banilor, constituireafondului, plata serviciilor)

Generarea resurselor (resurse umane, facilitati, tehnologii)

Furnizarea serviciilor Administrarea sistemului (formularea

politicilor de sanatate, reglementarile)


Bucuresti5

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

6

Modalitati de finantare

1. Finantarea de la bugetul de stat

2. Finantarea prin asigurari sociale de sanatate

3. Finantarea prin asigurari private de sanatate

4. Finantarea prin plati directe (in totalitate, co-plata)

5. Finantarea comunitara

12/9/2013

2


7

1. Finantarea de la bugetul de stat

Fondurile sunt colectate la bugetul de stat din: Impozite generale (pe salarii, impozite agenti economici,

etc) taxe cu destinatie speciala pentru sanatate Imprumuturi externe/donatii/grant-uri

Acoperire generala Persoanele contribuie in functie de venit De multe ori fonduri insuficiente, ponderea alocata pentru sanatate din

total buget influentata de prioritatile politice Bugetul de stat = O sursa de finantare pentru toate sistemele de sanatate


8

Finantarea predominant de la bugetul de stat = Sisteme Nationale de Sanatate

(modelul Beveridge)

Exemple: Marea Britanie, Irlanda, Tarile Scandinave, Spania, Portugalia, Italia, Polonia, Letonia, Albania

Caracteristici: Acoperire generala a populatiei Reprezinta tipul cel mai progresiv de sistem de sanatate Costuri administrative reduse Control al fondurilor De regula nu exista relatii contractuale clare intre finantator si furnizor Caracteristic - liste de asteptare Suplimentat i de alte surse de finantare O parte a populatiei are asigurare privata de sanatate

Anglia

Sistem national (bazat pe taxe si impozite), 13% din populatie are asigurare privata de sanatate.

Organizatia centrala este Department of Health dar care este asistata de institutii de specialitate: The Care Quality Commission, Health Protection Agency, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).

Sistemul este mai degraba centralizat, la nivelregional se regaseste organizarea de zi cu zi

Reglementarile sunt elaborate de catre institutiilede specialitate.


Bucuresti9 10

2. Finantarea prin asigurari de sanatate

Contributii obligatorii ale angajatilor si angajatorilor Pot fi considerati eligibili: liber profesionistii, agricultorii Situatii particulare: somerii, pensionarii, persoanele cu handicap Grupurile cu venituri reduse bugetul national/local

Contributiile persoanelor eligibile sunt colectate de catre agentii independente: fonduri unice de ASS Croatia, Estonia, Ungaria, Slovacia, Romania mai multe fonduri independente Franta multiple fonduri individuale, definite pe criterii

ocupationale/geografice Austria, Germania, Cehia, Lituania o asociatie a fondurilor de asigurari Luxemburg

Dificultati: stabilirea contributiilor persoanelor nesalariate, dar eligibile identificarea categoriilor de populatie dezavantajate


11

Sistemul asigurarilor sociale de sanatate - Romania

CONSUMATOR (pacientul)

FURNIZOR (asistenta primara, ambulatorie de specialitate, spitaliceasca)

TERTUL PLATITOR (casa de asigurari de sanatate)

GUVERN Ministerul Sanatatii

Plati directe/coplata

Servicii de sanatate

Acoperire cu servicii Contributie

obligatorie din venitul brut (5,5%)/fondul de salarii (5.2%)

Sistem de plata

responsabilitate

reglementare

reglementare


12

Finantarea prin asigurari sociale de sanatate

(modelul Bismarck)Caracteristici:1. Contributie obligatorie a salariatilor si angajatorilor2. Constributiile sunt stabilite prin legislatie in functie de

venit nu de riscul de imbolnavire (% din venit/fond de salarii)-mai usor de modificat

Tipuri de asigurari sociale de sanatate Asigurari sociale de sanatate administrate de catre

guvern Asigurari sociale de sanatate administrate de catre

casele de asigurari publice sau private

12/9/2013

3


13

Deosebiri SAS-SNS

Asigurarea nu este un drept al tuturor cetatenilor ci doar a celor care contribuie sau a categoriilor speciale-acoperire Nu generala

Asiguratii sunt constienti de costul sanatatii -Calitatea serviciilor oferite este mai buna: se definesc pachete de servicii si standarde de calitate; competitia dintre fonduri este in avantajul pacientilor (clienti)

Fondurile destinate sanatatii sunt separate

Valorea contributiilor - stabilite prin legislatie

Sistemul trebuie sa isi mentina singur solvabilitatea, stimulandu-se eficienta si responsabilitatea manageriala a gestionarii fondurilor

Exista o transparenta crescuta la nivelul fluxurilor financiare cresterea increderii populatiei

Statul contribuie si el la finantarea programelor de sanatate de interes national si pentru grupurile defavorizate

3. Finantarea prin asigurari private de sanatate

Asigurarea voluntar de sntate este operaiunea prin care un asigurtor: constituie, pe principiul mutualitii, un fond de

asigurare, prin contribuia unui numr de asigurai expui la producerea riscului de mbolnvire;

i indemnizeaz, n conformitate cu clauzele stipulate n contractul de asigurare, pe cei care sufer un prejudiciu, din fondul alctuit din primele ncasate, precum i din celelalte venituri rezultate ca urmare a activitii desfurate de asigurtor.

14

4. Asigurrile private / voluntare pot fi de mai multe tipuri:

complementare (care au ca obiect acoperirea serviciilor excluse din pachetul de baz),

suplimentare (care au ca obiect mbuntirea accesului i calitii serviciilor, eliminarea listelor de ateptare, servicii medicale n regim privat, etc.)

substitutive (care nlocuiesc complet asigurrile sociale, clienii putnd opta s opreasc contribuia n sistemul social).

15

Asigurrile sunt metode de protecie mpotriva riscului, caracterizate de asociaia:

Risc asigurat: evenimentul nedorit mpotriva cruia te asiguri (incendiu, accident etc.)

Sum asigurat: suma reprezentnd despgubirea n cazul producerii riscului asigurat

Prim de asigurare: suma de bani pltita asiguratorului

16

Suma despgubit este legat de tipul serviciilor acoperite prin asigurare i de probabilitatea lor de apariie i se poate plti:

direct beneficiarului (modelul cu rambursare);

furnizorului de servicii de sntate (modelul contractual).

17

Valoarea primelor de asigurare depinde de evenimentele acoperite prin schema de asigurare.

Primele de asigurare pot fi: Comunitare = egale ntre ele Actuariale = n funcie de probabilitatea apariiei bolii -

riscul de boal

Factorii implicai n stabilirea primelor de asigurare: Vrsta, sex, antecedente personale i heredo-

colaterale, dimensiunea familiei, starea de sntate n momentul asigurrii (asigurare de tip individual)

Tendina costurilor medicale n anii precedeni, tipul de industrie n care activeaz, lucrtor vs. nelucrtor (asigurare de grup).

18

12/9/2013

4

Consecintele schemei de asigurare

a. Selecia riscurilor bune (cream-skimming strategia asigurtorilor de a-i atrage n schema de

asigurare pe cei care au riscuri mici de boal (deci care consum mai puin dect pltesc)

tendina asigurtorului de a nu-i asigura pe cei despre care se tie c au riscuri mari de boal (inclusiv pe cei care sunt deja bolnavi ex. cronicii)

b. Hazardul moral reprezint supraconsumul de servicii de sntate datorit lipsei plii directe n momentul consumului de servicii.


Bucuresti19

Consecinele asigurrilor voluntare (private):

Nu pot reprezenta, la modul singular, o soluie de finanare a sistemului de sntate, deoarece:

Exclud pe cei care au nevoi mari de servicii de sntate (cei cu riscuri mari de boal, cronicii etc.);

Primele de asigurare sunt cu att mai mari cu ct riscul de boal e mai mare (cei tineri i sntoi pltesc puin, cei vrstnici i bolnavi pltesc mult).

Sunt utile ca soluie complementar/suplimentar de finanare, voluntar (opional), a unui sistem de sntate bazat pe o asigurare obligatorie de sntate


Bucuresti20


21

4. Finantarea prin plati directe

Sunt plati efectuate direct intre consumator si furnizorul de servicii de sanatate, fara interventia unui intermediar financiar

Tipuri: plata integrala a serviciului coplata ex tichet moderator co-asigurarea plata unui procent din costul serviciului

Avantaje: Reducerea consumurilor responsabilizare Furnizeaza venituri suplimentare - 10% pentru sanatate Descurajeaza supra-consumul de servicii medicale (hazardul moral) Creste calitatea serviciilor

Dezavantaje: reducerea consumurilor populatiei vulnerabile


22

5. Finantarea comunitar

Aplicabila comunitatilor mici Principii: cooperare si incredere intre membrii

comunitatii

Surse locale - industria, Acopera o parte a costurilor Guvernul-incurajeaza initiativa comunitara

Modalitati de plata


Bucuresti23


Plata per capita

Modalitate de plata catre o organizatie a uneisume fixe, pentru un interval de timp, pentrufiecare persoana inscrisa pe lista unui medic (care poate accesa acea organizatie in caz de nevoie sidevine pacient)

suma nu variaza cu nr. de servicii furnizate suma poate varia in functie de anumite

caracteristici (varsta, sex) utilizare: medici de familie pentru a asigura

acoperirea populatiei cu servicii medicale primare

12/9/2013

5


Plata per capita - dezavantaje

furnizorul suporta riscurile financiare tendinta de a le minimiza (medicii inscriu

preferential persoane sanatoase - cream skimming siscade accesibilitatea celor bolnavi)

tendinta de a furniza un numar redus de servicii


Plata per serviciu

Furnizorul primeste o plata / tarif de fiecare data candofera un serviciu rambursabil

poate fi utilizata pentru a plati organizatii sau pentrua remunera personalul

se face dupa efectuarea serviciului depinde direct de numarul de servicii furnizate utilizare: asistenta de specialitate in ambulator,

pentru unele servicii in spitale, pentru unele servicii in medicina primara


Plata per serviciu - avantaje

furnizorul este platit proportional cu serviciile prestate ofera stimulente economice pentru a efectua cat mai

multe servicii (medic/pacient)

e singura forma de plata in care furnizorii nu au nici un motiv sa selecteze pacientii sanatosi, ci chiardimpotriva

incurajeaza eficienta tehnica (minimizarea costurilor resurselor utilizate )

riscul financiar apartine in intregime platitorului


Plata per serviciu - dezavantaje

Exista tendinta de a efectua cat mai multeservicii (medic/pacient)

compromite eficienta alocativa pierde teren in toate sistemele de ingrijiri asiguratorii preiau tariful stabilit de furnizori sistemul de puncte per serviciu - comisii de

experti - putin obiectiv


Plata sector spitalicesc

Bugetul global (alocat istoric sau prospectiv) Plata pe zi de spitalizare Plata pe caz rezolvat (DRG)


Bugetul global Organizatia primeste un buget stabilit in

avans, pentru o perioada definita de timp

criterii potentiale: istorice, numar serviciifurnizate, numar si tip de episoade de ingrijiri, prospective, populatie deservita, patologiagenerala,etc.

utilizare: unele segmente din spital (UPU, cercetare, rezidenti)

12/9/2013

6


Bugetul global - avantaje

Eficient in limitarea costurilor (cand este stabilit in avans) Ofera organizatiei libertate considerabila in utilizarea

fondurilor - limitata cand bugetul este constituit din liniide cheltuieli


Bugetul global - dezavantaje

asigura controlul costurilor, dar nu stab. o legatura directaintre volumul de activitate si plata furnizorului

furnizorul preia riscurile privind nr de internari, de servicii, costul fiecarui serviciu, durata de spitalizare - este stimulat sale reduca, in detrimentul calitatii

bugetul pe linii de cheltuieli restrictioneaza capacitateaorganizatiei de a aloca fonduri intre diferite resurse - scadeeficienta si performanta manageriala


Plata pe zi de spitalizare

Furnizorul primeste o suma fixa pt fiecare zi de spitalizare, care acopera toate serviciile

utilizare: in unitatile cu paturi adesea combinata cu plati adiacente: plati

suplimentare pt ingrijiri scumpe, onorarii pt medici, medicamente


Plata pe zi de spitalizare - avantaje

Simpla induce tendinta de scadere a nr. de servicii pe

caz


Plata pe zi de spitalizare - dezavantaje

Nu stimuleaza reducerea duratei de spitalizare rata de utilizare a paturilor -

supradimensionarea spitalelor

nu stimuleaza analiza costurilor si o buna contabilitate

nu face distinctie intre grade de severitate riscul financiar - preluat de furnizor


Plata pe caz rezolvat (DRG)

Furnizorul primeste o plata fixa, stabilita in prealabil, de fiecare data cand trateaza un pacient dintr-un anumir grup de diagnostic

utilizata pt alocarea de fonduri catre organizatii (spitale)

plata pt fiecare categorie de dg e prestabilita si nu variaza cu serviciile furnizate individului

12/9/2013

7


Premisele finantarii prin DRG

Clasificarea tuturor pacientilor externati in grupe DRG (diagnostic related groups).

Stabilirea de tarife pentru fiecare grup DRG -se pot calcula local sau se importa si se ajusteaza local.

Bugetul asistentei spitalicesti.


Plata pe caz rezolvat (DRG)- av

Incurajeaza eficienta tehnica (furnizorul retine diferenta dintre costul real al tratamentului si plata per caz)

tinde sa minimizeze costurile totale/dg permite intelegerea si controlul costurilor

spitalicesti

reflecta mai bine modul in care sunt cheltuiti banii (banii urmeaza pacientul)


Plata pe caz rezolvat- dezavantaje

Costul DRG - mediu Pentru fiecare caz furnizorul suporta riscuri asociate

cu costurile tratamentului

Cream skimming- ofera stimulente pentru a trata doar anumitipacienti/cazuri putin severe - incurajeaza trimiterea cazurilor grave sprealti furnizori

induce tendinta de a creste nr. de pacienti tratati(reinternarea; internarea cazurilor cu gravitate redusa)

manipularea diagnosticelor (clasificare pentru a maximizarambursarea)

transferul costurilor (prea putine servicii furnizate/tratamentinsuficient)


Modalitati plata a medicilor

Plata per capita (in asistenta primara) Plata per serviciu (in ambulatorul de

specialitate)

Salariul (in unitatile sanitare cu paturi)


Salariul

Acordarea unei sume fixe indiferent de activitatea prestata, nu se coreleaza cu calitatea si cantitatea serviciilor furnizate.

Pentru plata personalului medical


Salariul - dezavantaje

Nu ofera stimulente pt a creste activitatea sau calitatea

nu incurajeaza eficienta tehnica medicul poate fi constrans sa trateze un nr.

mare de pacienti

Curs_101

Documents

Transcript of Curs_101