CURS XX

HOLERA

Holera este o boală infecţioasă bacteriană foarte gravă, care afectează în mod deosebit intestinul subţire. Boala se manifestă prin tulburări digestive care determină o deshidratare rapidă a bolnavului (exicose), prin pierdere de electroliţi.

La nivel mondial, holera afectează 3-5 milioane de oameni si provoacă 100.000-130.000 de decese pe an începând din 2010. Datorită unei deshidratări severe , rata de fatalitate este mare, în special în rândul copiilor și sugarilor. La adulţi sănătoşi moartea se poate produce în câteva ore. Cei care evoluează cu recuperare , de obicei, au imunitate pe termen lung impotriva reinfectiei.

Epidemia de holeră în unele părți ale Africii a fost în curs de desfășurare pentru mai mult de 30 de ani, din cauza condiţiilor de salubritate inadecvate și a sistemelor de tratare a apei.

Persoanele cu grupa de sange O mai sensibile la forme de holeră severe - Cu toate că boala evoluează frecvent atipic, poate fi recunoscută prin mortalitatea ridicată de 85 % la izbucnirea bolii, ca ulterior acest indice de letalitate să scadă între 20 şi 70 % la cazurile netratate.

Holera este o boala infectioasa acuta care evoluează epidemic şi este determinată de bacteria Vibrio cholerae. O toxină solubilă este elaborată la nivelul tractului intestinal de către bacterie, care activează adenilat cylaza mucoasei, cauzând secreție activă a unui fluid izotonic, rezultând diaree

apoasă profuză, pierdere excesivă de lichide și electroliți, deshidratare și colaps, dar nici o schimbare morfologică brută în mucoasa intestinală.

Istoric

Boala este semnalată deja pe Valea Gangelui prin anul 600 î.Hr. India. Prin secolul XVIII sunt cazuri de epdemie de holeră . În secolul XIX a izbucnit o epidemie gravă de holeră în Londra. În Viena sunt semnalate mai multe epidemii de holeră.În „Războiul Crimeii” (1853-1856) mor în ambele tabere mai mulţi soldaţi din cauza holerei decât pe câmpul de luptă.

În 1892 epidemia de holeră din Afganistan, se extinde în Rusia. În portul Hamburg izbucneşte în acelaşi an o epidemie mare (8 600 de morţi).

Ultima epidemie mare de holeră a avut loc în anul 1991 în Peru de unde s-a extins în America Latină (400 000 de cazuri).

Etiologie

Vibrionul holeric, care face parte din familia Vibrionacee, genul Vibrio, serogrupul 0:1 fiind cel raspunzator de aparitia bolii (cu 3 serotipuri si 2 biotipuri, clasic si El Torr). În anul 1993 s-a descris tulpina 0:139, Bengal, care a fost responsabila de epidemii de holera

Epidemiologie

Afectiunea evolueaza endemic, epidemic în unele tari, sau chiar pandemic.

Epidemiile pot fi de contact, sau hidrice, cu sezonalitate de vara-toamna.

La noi în tara se mentine pericolul aparitiei de cazuri de import, având în vedere distanta redusa fata de tari unde mai apar cazuri de holera (zona mediteraneana).

Factorii epidemiologici principali

1. Izvorul de infectie

bolnavul cu forma tipica si atipica de boala, contagios 14-21 de zile, prin varsaturi, materii fecale

infectatii inaparent

purtatorii, care pot fi: cronici (1-5% din bolnavi, timp de 3-4 luni, mai frecvent pentru tipul El Torr) sau aparent sanatosi, care apar în focarele de holera

rezervor de vibrion pot fi animale marine (crustacee, moluste).

2. Transmiterea, prin mecanism fecal-oral

prin contact direct cu bolnavul

prin contact cu mâinile murdare, cu obiecte contaminate

prin consum de apa sau alimente contaminate (fructe de mare, peste)

prin transport pasiv de catre vectori (muste)

Rezistenta vibrionului la 20-300C, este de 2-5 zile pe fructe, peste sau alte vietuitoare marine.

3. Receptivitate

generala, mare pentru infectiile subclinice (5-10 pâna la 100 infectii inaparente fata de un caz de boala).

Indicele de contagiozitate este mare.

La persoanele cu grupa sanguina 0, apar forme mai grave.

4. Imunitate

dupa infectie, specifica de tip

Factorii epidemiologici secundari- naturali de mediu: hipertermia, inundatiile, umiditatea crescuta- economico-sociali: igiena precara- biologici: înmultirea mustelor

Tablou clinic

Tabloul clinic este variabil, de la infectie asimptomatica, episod diareic pasager pâna la diaree severa, fulminanta, cu risc crescut de letalitate.

Incubatia: 1-3 zile.Debutul este brusc, cu scaune diareice aparute de cele mai multe ori în afebrilitate. În formele fulminante hipertoxice, decesul poate surveni în aceasta etapa, înainte de aparitia diareei caracteristice.

Perioada de stare: se caracterizeaza prin diaree apoasa profuza (la adult pierderile lichidiene pot atinge uneori 1l/ora). Scaunele au aspect de ”zeama de orez”, sunt frecvente, si eliminarea lor nu se însoteste de colici abdominale. Varsaturile sunt apoase, apoi bilioase.

Bolnavii nu sunt febrili, temperatura axilara este usor scazuta, iar cea rectala usor crescuta.

Sindromul acut de deshidratare se instaleaza destul de rapid, bolnavii acuzând sete intensa, uscaciunea tegumentelor si mucoaselor, pliul cutanat abdominal este persistent, vocea este stinsa, ochii sunt înfundati în orbite. Se adauga crampe musculare atroce datorate pierderilor de electroliti. Oliguria poate evolua spre anurie datorita hipovolemiei care induce IRA functionala.

Pierderile lichidiene determina hipotensiune arteriala severa, pulsul periferic este slab sau imperceptibil. Bolnavii ajunsi în colaps algid sunt apatici, cu extremitati reci si stare de slabiciune extrema. Decesul se produce prin soc hipovolemic, acidoza metabolica si retentie azotata.

Daca interventia terapeutica este prompta si eficienta, simptomatologia se amendeaza, diareea se remite, se reface debitul circulator si se reia functia renala. Tulburarile metabolice persistente, necorectate în timp util, pot determina decesul si în aceasta etapa.

Formele medii au o evolutie de 8-10 zile.

Simptome

După o perioadă de incubaţie între 2-3 zile urmează de obicei trei stadii evolutive:

stadiul de vomă, fecalele fiind moi cu aspect de orez , apar rar colici

stadiul de deshidratare (exicoză), hipotermie , apar riduri, faţă suptă cu oase proeminente

stadiul general grav, cu febră, dezorientare, comă, erupţii cutanate. In cazul complicaţiilor apar forme de pneumonie, parotidită şi septicemie

S-a observat că persoanele cu grupa „0” sanguină sunt mai predispuşi la îmbolnăvire.La stabilirea diagnosticului se ţine cont de evoluţia bolii, certificată prin identificarea vibrionului holeric în fecale sau în coţinutul vomitat.

Diagnostic de laborator

A. Diagnostic bacteriologicProduse patologice: materii fecale din scaunul emis de bolnav, lichid de varsatura (în cazurile de suspiciune în care nu a aparut scaunul).

La convalescenti, contacti, suspecti si purtatori se recolteaza materii fecale din rect prin sonda Nelaton sau cu un tampon, sau se provoaca scaunul printr-un purgativ salin.

In scop epidemiologic se pot cerceta si probele recoltate din apa sau din produse alimentare.

Transportul probelor la laborator trebuie sa se faca rapid, astfel încât sa permita însamântarea în maximum 2 ore de la recoltare. În caz contrar se vor folosi medii speciale de conservare pe timpul transportului (apa peptonata, mediul Cary-Blair, mediul Monsur).

1. Examenul direct

ultramicroscopia se recomanda în cazurile surprinse la debut sau foarte devreme dupa acesta;

imunofluorescenta directa sau indirecta.

2. Cultivarea parcurge o etapa preliminara de îmbogatire a inoculului cu apa peptonata cu telurit de K incubata la termostat 6-8 ore. Apoi se fac treceri pe medii solide: Monsur, BSA (bila salt agar), geloza nutritiva cu adaos de gelatina sau taurocolat-telurit, mediul TCBS.

3. Identificarea coloniilor

stereoscopie în lumina oblica;

aglutinare pe lama cu antiser O1 bivalent (Ogawa si Inaba); coloniile suspecte vor fi repicate pe un mediu selectiv si reconfirmate serologic printr-o noua aglutinare pe lama cu antiseruri specifice din fiecare tip;

alte metode complementare: testul oxidazei, testul de producere a hidrogenului sulfurat, fermentarea zaharurilor, cercetarea gelatinazei, nu sunt obligatorii.

4. Identificarea biotipului de vibrion

reactia Voges-Proskauer;

aglutinarea hematiilor de oaie sau de gaina (prezenta la El Torr);

hemoliza hematiilor de oaie (prezenta la El Torr);

sensibilitatea la polimixina (El Torr este rezistent);

sensibilitatea la fagul IV Mukerjee (El Torr este rezistent).

B. Diagnostic serologic permite diagnosticul retroactiv

reactia de aglutinare (pozitiva doar 2-3 luni dupa boala);

testul anticorpilor vibriocizi (de durata pe viata);

hemaglutinare indirecta;

ELISA permite decelarea anticorpilor antitoxici recenti (IgM) si a celor de durata (IgG);

testul neutralizarii enterotoxinei, folosit pentru sondarea prevalentei infectiei latente în colectivitati; testul identifica persoanele care au facut infectii inaparente sau nediagnosticate.

Profilaxie

1. Masuri fata de izvorul de infectie

depistare precoce: epidemiologic, clinic, prin examene de laborator

izolarea cazurilor, obligatorie în spitalul de boli infectioase; se efectueaza 3 examene coprobacteriologice, dupa administrare de purgative, la interval de 2 zile, la 48h de la întreruperea tratamentului; daca culturile sunt negative se externeaza.

declarare, nominala, anuntare imediata, telefonic la MS.

suspectii vor fi tratati ca si bolnavii pâna la confirmare sau infirmare

contactii: carantina 7 zile, cei directi vor fi internati si li se vor efectua 3 coproculturi la interval de 2 zile; vor fi eliberati numai dupa 3 coproculturi negative; li se administreaza chimioprofilaxie cu tetraciclina 2g/zi sau doxiciclina 100mg/ zi, timp de 3 zile.

purtatorii: vor fi depistati prin coproculturi; se încearca sterilizarea lor în spital cu Tetraciclina 2g/zi, Furazolidon 400mg/zi, timp de 3 zile.

Toti bolnavii, contactii, purtatorii, vor fi recontrolati la 10 si 30 zile de la declararea stingerii focarului; vor fi investigati coprobacteriologic, timp de 2 ani, prin 2 examene în lunile mai si iulie.

2. Masuri fata de caile de transmitere

dezinfectie continua si terminala pentru lichidul de varsatura, materii fecale, obiectele bolnavului, vesela, salon (sterilizare umeda, caldura uscata, clor)

dezinsectia cu compusi DDT sau HCH

in epidemii, masuri speciale privind circulatia trenurilor, avioanelor, care vin din zone endemice, masuri speciale de igiena privind apa potabila, evacuarea rezidurilor

3. Masuri fata de receptivi

imunizarea activa, cu vaccin inactivat, administrat subcutanat, ofera protectie redusa, 40%, cu durata de 3-4 luni, fara a oferi protectie fata de starea de purtator, deci nu este indicata la venirea dintr-o tara cu endemie.

Dupa 10 zile de la aparitia ultimului caz, timp de 3 luni se urmareste:

depistarea, neutralizarea surselor restante

examene coprobacteriologice la 10, 30 zile la fostii bolnavi, suspecti, purtatori, contacti, inclusiv personalul ce-a actionat în epidemie

asanarea conditiilor de mediu

culegerea de informatii privind deplasarea fostilor bolnavi

Prevenţia se bazeaza pe masuri sanitare privind circuitul apelor folosite si latrinele si pe reguli de igiena simple: curatenia perfecta a alimentelor si mainilor, apa de baut la sticle capsulate sau fiarta. Putin eficace, vaccinul clasic nu mai este recomandat: sunt in curs de evaluare noi vaccinuri.

Tratament

Trebuie aplicat precoce prin izolare în spital, în conditii stricte.

De prima urgenta este corectia volemiei si acidozei metabolice, si prevenirea hipopotasemiei prin masuri care se iau de urgenta imediat dupa depistarea cazului. Cantitatea de lichide administrate trebuie corelata cu volumul pierderilor prin scaun si varsaturi.

Tratamentul antimicrobian precoce duce la eradicarea infectiei si deci la prevenirea recaderilor si a portajului cronic. Se pot utiliza: Tetracicline, Cotrimoxazol, Fluorochinolone.

Cel mai important obiectiv al tratamentului este rehidratarea organismului prin administrare pe cale orală de soluţii ce conţin glucoză, carbonat de sodiu, clorură de sodiu şi clorură de potasiu

Antibioticele folosite sunt:

Fluorochinolone, de tipul ciprofloxacinei

Azitromicină

Alte medicamente folosite:

Sulfamide (în profilaxie Sulfadoxină)

Chimioterapice