CURS VIII

DERMATITA DE CONTACT

Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” TimișoaraDisciplina ALERGOLOGIE

Luminița Cernescu, MD PhD

2012

allergy

DEFINIȚIE• prototipul reacției de hipersensibilizare de tip întârziat (tip IVa)

• cea mai comună boală profesională

• mediată de limfocite sensibilizate anterior

• caracterizată prin apariția unor leziuni cutanate:

– eczematoase

– vezicule, bule

– placarde - eritematoase solzoase slab delimitate - în faza acută

- lichenificare - în faza cronică

• histologic și morfologic - identică cu alte forme de eczemă (dermatită atopică, dermatită de contact iritativă)

• Testul patch – util în diferențierea dermatitei de contact alergică de alte tipuri de eczeme

L. C.

ETIOPATOGENIE• Ag implicate = haptene

– natura organică sau anorganică

– greutate moleculara mică (< 1kDa)

• pentru a deveni antigenice haptenele necesită cuplarea prin legături covalente cu proteine “carrier“ → complexe haptenă-carrier

• gradul de sensiblizare este direct proporțional cu stabilitatea complexului haptenă-carrier

• aplicarea topică la nivelul pielii a haptenei → sensibilizare

• umiditatea și temperatura ridicată - favorizează penetrarea Ag L. C.

Elsevier. Male et al. Immunology 7e – www.studentconsult.com

ETIOPATOGENIE - Sensibilizarea

Celulele Langerhans - de importanță majoră în inducerea sensibilizării

↓Ingeră prin pinocitoză și scindează

complexul haptenă-carrier↓

Exprimă la suprafața celulei fragmentele peptidice rezultate în asociere cu HLA-DR

↓Activarea celulei Langerhans

↓Prezintă Ag procesat limfocitelor Th la

nivelul ganglionilor limfatici locoregionali↓

Limfocite T de memorie Ag-specifică

L. C.

ETIOPATOGENIE - ReexpunereaCelulele Langerhans prezintă Ag

limf. Th1 de memorie de la nivelul pielii

Interacţiunea cel. Langerhans – limf. Th1

Eliberare de IL-1 din cel. Langerhans

IL-1 acţionează asupra Th1

Eliberare de IL-2 → proliferare autocrină şi paracrină a limf. Th1

+Eliberare de IFN-γ → ↑ expresiei HLA-DR pe celulele Langerhans → activare limf. Tc, macrofagelor şi a celulelor NK

L. C.

TABLOU CLINIC• debut - la orice vârstă

• incidenţă - crescută cu înaintarea în vârstă

• terenul atopic nu este un factor de risc

• leziunile tipice se dezvoltă la - 5-21 zile de la prima expunere

- 12- 96 ore după expuneri ulterioare

• particularităţile clinice – depind de tipul de alergen implicat

• pacientul relatează dezvoltarea eritemului, urmat de apariţia de papule şi vezicule

• pruritul succede apariţia dermatitei şi este omniprezent în cadrul bolii

• cele mai sensibile zone - pleoapele, gâtul şi zona genitală

• cele mai rezistente zone - palmele, tălpile şi scalpul

L. C.

IDENTIFICAREA ALERGENILOR • anamneză amănunţită asupra expunerii casnice sau profesionale la

alergeni de contact

• stabilirea intervalului de timp dintre expunere și apariția manifestărilor clinice

• expunerea pe cale inhalatorie la alergeni de mediu:

– uleiul de ambrozie - fermieri

– fumul provenit din arderea toxicodendronului conține oleoresina → contact indirect cu haine sau blană de animale contaminate

• expunerea sistemică la medicamente sau substanțe înrudite:

– sensibilizare anterioară prin aplicare topică - poate genera o erupție generalizată

Ex. Sensibilitatea la etilendiamină – după administrarea orală de aminofilină (= teofilin-etilendiamină) poate apărea o erupție generalizată

L. C.

IDENTIFICAREA ALERGENILOR • leziunile apar de obicei aproape de locul de contact cu alergenul:

– la nivelul picioarelor - contactul cu pantoful

– la nivelul încheieturii mâinilor, lobului urechii sau a gâtului - contactul cu bijuterii

– la nivelul feței - aplicare de cosmetice, șampoane

– la nivelul pleoapelor – aplicare de farduri, rimel sau creion dermatograf

– la nivelul mucoasei orale - stomatită de contact cauze: pastă de dinți, apă de gură, alimente, materiale dentare de

tipul acrilului și rășini epoxidice răspuns clinic – inflamația buzelor, senzație de arsură, gingivită și

stomatită cu leziuni erozive sau ulcerative incidență relativ scăzută datorită duratei scurte de contact cu

suprafața mucoasă și acțiunii de diluare și tamponare a salivei

L. C.

ALERGENI FRECVENT IMPLICAȚI• Produse cosmetice: – parfumuri (arome)– balsam de Peru– formaldehidă– parabeni– acid sorbic– lanolin– propylene glycol, paraphenyl endiamin, acid paraaminobenzoic

• Medicamente: – Steroizi topici - frecvent: Toxocortol pivalate, Budesonide– Antibiotice - Neomicin, Bacitracin

‼ Dau reacții încrucișate cu Gentamicina și alte Aminoglicozide– Benzocaine - Procaina, Tetracaina, Cocaina

‼ Dau reacții încrucișate între ele și cu: Acidul paraaminosalicilic, Procainamide, Sulfonamide

L. C.

ALERGENI FRECVENT IMPLICAȚI• Metale: nickel, crom, cobalt, aur

• Latex (industria de fabricare a cauciucului):

– posibili alergeni implicați: tiuranul, mercaptotiobendazolul - acceleratori folosiți în

fabricarea cauciucului natural și sintetic p-fenilendiamina (PDD) - din cauciucul negru

– aceștia sunt, de asemenea, componente majore ale vopselelor de păr și ale vopselelor pentru ciorapi și dresuri

• Plante:

– iedera otrăvitoare

– ambrozia

– floarea-soarelui, gălbenele, brusture, mușețel, coada șoricelului, margarete, cicoare, arnică, anghinare

L. C.

ALERGENI FRECVENT IMPLICAȚI

L. C.

Alergen SursăNichel catarame , rame ochelari, bijuterii, monede, unelte de casă

Crom piele, înălbitori, chibrite, ciment

Formaldehidă conservanți, cosmetice, țigarete, hârtie de ziare, balsam rufe, haine rezistente la șifonare

Cloroizithiazoninonă conservanți din creme și lichide cu uz tehnic

Dibromocianobutan conservanți și cosmetice

Mercapto-benzothiazol

produse din cauciuc (în special ghete și mănuși), catetere

Thiuram produse din cauciuc, fungicide din vopsea și săpunuri, colorant păr cu parafenilendiamina, colorant haine, ciorapi și dresuri

Plante Primula obconica (Europe), Rhus (iedera otrăvitoare -North America), lalele

TABLOU CLINIC • Stadiul acut:

– leziuni predominante: eritem, papule, vezicule şi edem

– zona afectată – în general, bine delimitată

– edemul poate fi prezent în zonele cu țesut celular subcutanat slab reprezentat - pleoape și zona genitală

• Stadiul subacut: – veziculele sunt mai puțin pronunțate

– pot fi prezente cruste, descuamări și ușoară lichenificare

• Stadiul cronic: – rare leziuni papuloveziculare

– predomină lichenificările și descuamările

Obs. Țesutul iritat, inflamat sau infectat este mai susceptibil la apariția dermatitei de contact.

L. C.

TABLOU CLINIC

L. C.

TABLOU CLINIC

L. C.

DIAGNOSTIC POZITIVTESTUL CUTANAT PATCH

• metodă de diagnostic a hipersensibilității de tip IV (de tip întârziat)

• constă în aplicarea unor substanțe specifice la nivelul pielii cu intenția producerii unor zone mici de dermatită alergică de contact

• o reacție pozitivă - nu este o dovadă absolută că substanța testată este cauza actuală a dermatitei → poate reflecta un episod anterior de dermatită sau poate să nu aibă nici o relevanță clinică

EXTRACTE ALERGENICE• seria standard – conține alergenii de contact cei mai frecvenți

• alte serii sau alergeni individuali, în funcție de anamneză

• materiale proprii ale pacientului

OBSERVAȚIE• 80 – 90% din dermatitele de contact sunt induse de alergenii incluși

în seria standard

Metale Sulfat de nichel, bicromat de potasiu, clorură de cobalt

Medicamente Benzocaine, neomicin sulfat

Parfumuri cosmetice Parfum- mix, balsam de peru

Conservanți cosmetici Paraben- mix, Quaternium 15, Kathon CG

Ingrediente cosmetice Colofoniu, alcool lanolinic, thiomersol, formaldehidă, parafenilendiamină

Componente ale cauciucului

Mercaptobenzotiazol, mercapto- mix, carbamați, thiouram- mix, parafenilendiamine- mix

Rășini Rășină epoxidică, rășină de paratertiaributilfenol

EXTRACTE ALERGENICE• Emulgatori

• Antibiotice / antimicotice

• Anestezice locale

• Substanțe parfumate

• Materiale dentare

• Metale

• Lipici de plastic, lacuri

• Chimicale de gumă

• Lubrifianți de răcire

• Substanțe dezinfectante

• Conservanți

• Coloranți

• Substanțe de uz casnic

• Fotoalergeni

• Substanțe de protecție solară

TESTAREA CUTANATĂ PATCHINDICAȚII

1. Suspiciune clinică de dermatită de contact

2. Eczeme de origine necunoscută

3. Eczeme declanșate în urma contactului cu un alergen (ex. dermatita atopică)

4. Exanteme induse în urma administrării de substanțe medicamentoase

CONTRAINDICAȚII

1. Eczeme acute

2. Iradiere intensivă cu raze UV

3. Tratament cu medicamente imunosupresive (glucocorticoizi topici, ciclosporină)

OBSERVAȚIE• în urma testării poate fi indusă o sensibilizare de natură iatrogenă

TEHNICĂ• locul de testare – pielea de la nivelul toracelui posterior

Condiții de testare– suprafața de testare nu trebuie să prezinte leziuni, situație în care se

pot alege brațele sau coapsele

– întreruperea tratamentului cu corticosteroizi cu o săptămână înainte

– antihistaminicele nu influențează rezultatul testului

Materiale necesare

• plasturi de testare

• substanțe de testare (în vaselină sau lichid)

• marker pentru piele

• șabloane pentru citire

TEHNICĂ• se pun extractele alergenice pe

plasturi (aprox. 25 µl = 2-3 mm) și se protejează împotriva uscării cu ajutorul unor folii protectoare

• se lipesc plasturii pe porțiunea superioară a spatelui, de-o parte și de alta a coloanei vertebrale la o distanță de 1-4 cm

• după 24-48 ore se marchează poziția plasturilor pe piele, după care aceștia se îndepărtează

• se citesc rezultatele testării în acel moment și la 72 și 96 ore

TEHNICĂ

INTERPRETAREA REZULTATELORSimbol Reacție

Ø Nici o reacție(+) localizare nesigură, eritem șters și sub formă de pată; doar

eritem nu înseamnă alergie+ eritem, infiltrație, papule discrete posibile

++ eritem, infiltrație, papule, vezicule+++ eritem, infiltrație, papule, vezicule confluenteIR Reacție iritativă (toxică)

+ ++ +++

REACȚIA IRITATIVĂDeosebirea dintre o reacție alergică și una iritativă se face pe baza următoarelor caracteristici:

•reacția alergică prezintă adeseori tendința de a depăși suprafața de testat

•apariția eritemului abia după 48 de ore este specific pentru o reacție alergică

•eritemul se însoțește de infiltrații, papule sau vezicule

•reacțiile puternic iritative sunt bine demarcate, cu aspect lucios și prezență de eroziuni

24 h 48 h 72 h Desfășurarea reacției

Reacție iritativă ++ + -“reacție descrescendo” – reacția scade odată cu trecerea timpului

Reacție alergică - ++ ++“reacție crescendo” – reacția crește odată cu trecerea timpului

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL1. Dermatita seboreică – leziunile sunt neregulate, acoperite

cu un strat grăsos– frecvent la nivelul scalpului, a

pliurilor nazo-labiale și a zonei T a feței

2. Dermatita atopică– apare, în general, la sugar și

copilul mic– pielea este uscată– pruritul debutează înaintea

leziunilor– zonele cel mai frecvent afectate

sunt suprafețele de flexie

L. C.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL3. Dermatita primar iritativă– agresiune chimică sau fizică la

nivelul pielii fără expunere anterioară la iritant

– debutează la scurt timp după expunere cu o uscăciune ușoara, eritem și descuamare

4. Psoriazisul– plăci eritemaroase, bine

delimitate, cu scuame alb-argintii– leziunile sunt distribuite simetric

pe suprafețele de extensie (genunchi, coate)

L. C.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

5. Urticaria de contact– răspuns imediat sub formă de

eritem și papule– cea mai frecventă cauză -

persulfatul de amoniu - agent oxidant folosit la decolorarea părului

L. C.

TRATAMENT‼ Evitarea agentului cauzator - singura măsură terapeutică eficientă Informarea pacientului despre posibilele surse de expunere și evitarea

substanțelor responsabile În cazuri severe și persistente de dermatită de contact ocupațională:

– utilizarea echipamentelor de protecție

– schimbarea locului de muncă

– utilizarea cremelor dermatologice protectoare pe bază de uree Comprese locale umede și reci – reduc inflamația și pruritul

În funcție de severitatea leziunilor și zona afectată:

– dermatită limitată și localizată

– dermatită severă și extinsă (>20% din suprafața corpului)

1. Tratamentul inflamației – CORTICOSTEROIZI

2. Tratamentul pruritului - ANTIHISTAMINICE

L. C.

Clasificarea europeană a corticosteroizilor topici

L. C.

Grupa Substanța, concentrația (cremă, unguent)

I (scăzut) Hydrocortisone 0.5% ; 1% (Hidrocortizon)Hydrocortisone acetate 0.5%; 1%; 2,5%

II (moderat) Hydrocortisone butyrate 0.1% (Locoid)Hydrocortisone valerate 0.2% Prednicarbate 0.1% Triamcinolone acetonide 0.1% (Triamcinolon)

III (puternic) Betamethasone dipropionate 0.05% (Helpoderm)Betamethasone valerate 0.1% (Betaderm) Fluocinolone acetonide 0.25% (Fluocinolon)Fluticasone propionate 0.05% (Cutivate)Mometasone furoate 0.1% (Elocom)Methylprednisolone aceponat 0.1% (Advantan)

IV (foarte puternic) Clobetasol propionate 0.05% (Dermovate)

Dermatita limitată și localizată Comprese cu apă rece sau soluție de subacetat de aluminiu:

– minimizează extinderea

– facilitează absorbția și intensifică proprietățile antiinflamatoare ale

corticosteroizilor topici

Corticosteroizii topici:

– zona palmo-plantară:

• Corticosteroizi foarte potenți: Clobetasol propionat 0.05% (Dermovate)

• Corticosteroizi potenți:

Metilprednisolon acetonat 0.1% (Advantan)

Betametazonă dipropionat 0.05% (Helpoderm)

Mometazonă furoat 0.1% (Elocom)

L. C.

Dermatita limitată și localizată– trunchi si membre:

• Corticosteroizi potenți: Metilprednisolon acetonat 0.1% (Advantan) Betametazonă dipropionat 0.05% (Helpoderm) Mometazonă furoat 0.1% (Elocom)

• Corticosteroizi de potență medie: Hidrocortizon butyrat 0.1% (Locoid) Triamcinolon acetonid 0.1% (Triamcinolon)

– zonele cu piele subțire (față și zonele de flexie) și copii:

• Corticosteroizi de potență medie: Hidrocortizon butyrat 0.1% (Locoid) Triamcinolon acetonid 0.1% (Triamcinolon)

• Coticosteroizi de potență slabă: Hidrocortizon acetat 1% (Hidrocortizon)

L. C.

Dermatita severă și extinsă Corticosteroizi sistemici

Prednison cp. 5 mg

Metilprednisolon cp. 4, 16, 32 mg

–10 -14 zile cu scăderea progresivă a dozei

–scăderea dozei pe parcursul a 4-5 zile duce adeseori la o exacerbare a dermatitei câteva zile după întreruperea tratamentului = fenomen de rebound

‼ Reguli pentru terapia cu corticosteroizi sistemici :

1.Utilizarea preparatului cel mai puțin costisitor (Prednison)

2.Utilizarea unei doze suficiente - 1 mg/kg/zi

3.Evitarea administrării prelungite - rar > 2 săptămâni

Tratamentul infecțiilor secundare - Antibiotice (oral sau injectabil) în funcție de germenii identificați din cultură

‼ Antibioticele topice locale se evită datorită riscului de sensibilizare

L. C.

1-2 mg/kg/zi la adulți 0,5 - 1 mg/kg/zi la copii

TRATAMENTUL PRURITULUI Antihistaminice de generația a 2-a – de preferat datorită efectelor

adverse reduse

Loratadina (Claritine)

Desloratadina (Aerius)

Cetirizina ( Alerid, Zyrtec, Celerg)

Levocetirizina (Xyzal)

Fexofenadina (Telfast)

Antihistaminice de primă generație – utile pentru efectul sedativ

Hydroxyzin (Atarax)

Clemastin (Tavegyl)

L. C.