TRAUMATISMELE

Clinica de Chirurgie Elias

Definitie

Schimb brutal de energie intre victima si mediul inconjurator

Modificari locale: contuzii, plagi

Modificari generale : SIRS, Sepsis, MSOF, Soc,

Deces (pricipala cauza de deces in populatia activa)

Agent traumatic Mediu

* mecanic * favorabil * termic Victima * ostil

* chimic * poluat

* electric * varsta * contaminat

* iatrogenic * starea biologica * factor agravant

* robustetea

* numarul

* agresivitatea

Organizarea unui sistem de traume

Prevenire Pregatire a cadrelor

Cercetare, evaluare

Acces la sistemul medical de urgenta/comunicatii

Expedierea unei echipe medicale de urgenta

Triaj

Control medical

Evacuare, transport adecvat

SPITAL

(CENTRU DE TRAUME)

SCORURI FIZIOLOGICE

Glasgow Coma Scale Deschide ochii Spontan 4

La stimul verbal 3

La stimul dureros 2

Nu isi deschide 1

Raspuns verbal Orientat temporo-spatial 5

Confuz 4

Cuvinte nepotrivite 3

Sunete neinteligibile 2

Nu raspunde 1

Raspuns motor Asculta comanda 6

Localizeaza durerea 5

Retrage la stimul dureros 4

Flexie anormala la durere 3

Extensie anormala la durere 2

Nu raspunde 1

Trauma Score (TS) Rata respiratorie 10-24/min.

25-35/min.

>35min.

1-9/min.

Nu respir

4

3

2

1

0

Expansiunea

respiratorie

Normal

Superficial sau retractil

1

0

PA sistolica

90mmHg

70-89 mmHg

50-69 mmHG

0-49 mmHg

Fr puls

4

3

2

1

0

Reumplere capilar Normal

ntrziat

Nu exist

2

1

0

GCS 14-15

11-13

8-10

5-7

3-4

5

4

3

2

1

E r o r i (TS)

20% din pacienii cu leziuni grave nu sunt

identificai;

nu ine seama de ali factori preexisteni traumei,

care pot agrava rspunsul fiziopatologic al gazdei;

subestimeaz severitatea leziunilor craniene;

aprecierea reumplerii capilare i a expansiunii

toracice (msurtori subiective i dificil de

efectuat mai ales noaptea) reprezint o surs

posibil de eroare.

Revised Trauma Score

Valoarea codificat 4 reprezint normalul; orice valoare sub 4 sugereaz necesitatea ngrijirii ntr-un centru specializat n traume. Evaluarea urmrilor traumei necesit utilizarea formulei:

RTS = 0.9368*GCSc+0.7326*TAc+02908*RRc.

C = valoarea codificat atribuit unor anumite valori ale GCS, TA i RR), RTS poate s varieze ntre 0 i 8.

Glasgow Coma

Scale (GCS)

Presiunea

arteriala

sistolica (TAs)

Rata respiratorie

(RR)

Valori codificate

(CV)

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 1-5 1

3 0 0 0

Scala CRAMS (CRAMS SCALE)

Un scor CRAMS < 8, sugereaz o traum major, iar unul < 9 o traum minor.

Circulaie

Umplere capiular normal i TA > 100

Umplere capilar ntrziat sau 85 < TA < 100

Umplerea capilar nu se evideniaz sau TA < 85

2

1

0

Respiraie

Normal

Anormal (tahipnee/bradipnee)

Absent

2

1

0

Abdomen

Abdomen i torace conformat

Abdomen i torace moale

Abdomen rigid

2

1

0

Rspuns motor

Normal

Rspuns doar la durere (pacient nedecerebrat)

Fr rspuns sau decerebrat

2

1

0

Vorbire

Normal

Confuz

Neinteligibil

2

1

0

SCORURI ANATOMICE

SCALA LEZIONAL ABREVIAT

(Abbreviated Injury Scale, AIS)

1 = leziune minor

2 = leziune moderat

3 = leziune sever neamenintoare de via

4 = leziune sever amenintoare de via

5 = status critic, supravieuire nesigur

6 = leziune (aproape) fatal

AIS este o list de aproape 100 de leziuni, grupate n funcie de 7 regiuni anatomice mai importante

ale corpului: cap/gt, fa, coloan vertebral, torace, abdomen, extremiti, pri moi, fiecare leziune

fiind codificat cu o cifr de la 1 la 6, cu semnificaiile de mai sus

SCORUL DE SEVERITATE LEZIONAL

(Injury Severity Score, ISS)

ISS este un scor folosit la evaluarea leziunilor politraumatizailor i are valori

cuprinse ntre 1-75

ISS se calculeaz nsumnd ptratele a trei dintre cele mai ridicate

valori AIS din trei regiuni diferite (cap/gt, fa, torace, coloan

vertebral, abdomen, coninut pelvin, extremiti, pri moi-

leziuni externe)

Un ISS = 16 sugereaz o probabilitate de deces de aproximativ 10%

Un pacient cu AIS = 6 va avea un ISS = 75

Erori: ISS se bazeaz pe cele mai ridicate AIS din orice regiune a corpului,

considernd laziuni cu acelai AIS de gravitate egal, fr s in cont de

localizarea acestora

EXAMENE DE LABORATOR

Hemograma : Hb, Ht, Grup, Rh, Leu, Plt

Sumar de urina- hematurie

Glicemie, Alcolemie, Toxice

Transaminaze

Uree, Creatinina

Lipaza, amilaza

Procalcitonina

Coagulare

Test de sarcina

EXAMEN RADIOLOGIC

Torace

Fracturi : coaste, stern, clavicula

Revarsate : pneumotorax, hemotorax

Modificari : parenchim, cord, mediastin, diafragm

Abdomen

Fracturi : vertebre, bazin

Revarsate : pneumoperitoneu, retroperitoneu, imagini hidroaerice

Corpi straini

Craniu, Coloana cervicala, Membre

Fracturi

Corpi straini

Pneumotorax

Hemopneumotorax

Fracturi costale

Fractura ram pubian

Fractura de bazin

Pneumomediastin

Pneumotorax traumatic

Ruptura diafragm

ECOGRAFIA

Focused Assessment Punctie virtuala With Sonography

for Trauma

Lichid Pleura Pericard Perihepatic Perisplenic Pelvis

Organe parenchimatoase : Ficat,splina,rinichi

Organe cavitare : stomac, intestin subtire si gros

Ruptura de splina cu

hemoperitoneu

Examen tomografic

Tomografie cerebrala

Tomografie toracica

Tomografie abdominala si pelvina

Gold standard

Stabileste diagnostice vitale si ierarhi terapeutice

Performante superiore si decisive

craniu

coloana vertebrala

torace

vase mari

Reconstructii tridimensionale

Stadializari cu consecinte terapeutice

- CT abdominal

Nu necesita ortostatism

Substanta de contrast functia renala

() Stabilitate hemodinamica

Ct hematom retroperitoneal

Ct traumatism cu leziuni hepato-

splenice grd v

Leziune hepatica

Ruptura de splina cu

hemoperitoneu

Plaga penetranta pericardo-

cardiaca

CT. contuzie pulmonara

Hemopericard

Leziune renala stanga

Ruptura diafragmatica

Ruptura diafragmatica

Leziune traumatica de colecist si

cai biliare extrahepatice

Ruptura splenica cu

hemoperitoneu

Hematom postraumatic hepatic

Leziune de intestin subtire cu

pneumoperitoneu

Leziune aortica cu imagine de

pseudoanevrism

Alte explorari imagistice

utilizare limitata

indicatii restranse

1. Angiografia

diagnostica - leziuni vasculare

terapeutica organe parenchimatoase, retroperitoneu, pelvis

2. Urografia,Cistografie

ruptura arborelui urinar:bazinet-ureter

nefrograma dupa CT

3. Scintigrafia

teoretic

Explorari invazive

clinica conservator

laborator punctie abdominala laparoscopie

ecografie punctie toracica laparotomie

CT

Lichid abdominal incert (eco,CT,Rx,clinic,biochimie)

Punctia abdominala / Lavajul peritoneal

negativ pozitiv

Lichid clar neclar Intestinal, bila, sange

Hematii 50000 50-100000 100000

Leucocite 100 100-500 500

Puncia toracica

Mai frecvent decat cea abdominala-Rx-

Pozitiva aer lichid Efect terapeutic- pleurostomie

sange toracoscopie

Negativa - risc de leziune pulmonara!

Laparoscopia

Indicatii

1. Diagnostic incert, investigatii negative

2. Diagnostic incert, punctie lavaj pozitiva

3. Diagnostic incert in context chirurgical ortopedic, toracic

4. Contuzii abdominale -leziune intestinala, mezenterica

-leziune hepatica, splenica hemoperitoneu

5. Plagi abdominale - leziuni diafragmatice

- leziuni colorectale

6. Fracturi severe de bazin

7. Coma , imposibilitatea urmaririi

8. Hipotensiune izolata , neexplicata

9. Comorbiditati accicentale ex.: sarcina rupta

10. Experienta chirurgilor

Laparotomia

Pacient instabil hemodinamic -semne clinice evidente de peritonita

-lichid cert in cavitatea peritoneala

-puntie lavaj pozitiva

- excluderea certa a etiologiei extraperitoneale

Pacient stabil hemodinamic

-leziune de organ intraparenchimatos

-leziune de tract gastrointestinal

-leziune de vezica urinara- uroperitoneu

-peritonita masiva, biliara, stercorala

-retentie de corp strain

-hematom mezenteric, retroperitoneal masiv

-leziune de diafragm

Laparotomia inutila

20%

1. Neterapeutica rationament

2. Negativa laparoscopie

echipa pluridisciplinara

Traumatismele partilor moi

integritatea tegumentului

Contuzii Plagi

Contuzile

Etiopatogenie

Agent vulnerant extern/ Corpul victimei 1. lovire directa simpla

2. lovire directa sprijinita ( strivire )

3. accelerare / decelerare

4. Alte surse de energie ex. : suflu explozie

Factori de diferentiere

Intensitate

Directie

Conditia victimei

Mediul ambiant

septicitatea

Contuzile Forme clinice

Contuzii superficiale

1. Echimoza 2. Hematomul supra-aponevrotic (Morel-Lavalle)

3. Seromul

Contuzii profunde (1) Hematomul profund sub-aponevrotic

expansiune - septicitate

compresie tromboflebita,ischemie

Atitudine

Expectativa

Expectativa + echo, CT, arteriografie

Chirurgie simpla

Chirurgie complexa + antibioterapie

Contuzile profunde (2)

Sindromul de strivire

Perioda de strivire 12 ore

- contuzii multiple

- anaerobioza

- catabolism

- mioliza

Perioada Postlezionala

- revascularizare

- edem rezorbtie de mioglobinea

- IRA

- IRA ireversibila

Tratament Boala sistemica strategie terapeutica

Reechilibrare

Atibioterapie

Chirurgie

Amputatie de necesitate

Hemodializa

Echimoza

Hematom intramuscular

Morel Lavalle

Hematom subunghial

Echimoza coapsa

Echimoza picior

Ecografie parti moi

Plagile clasificare (1)

A. In functie de profunzime. (cavitati seroase) 1. Plagi nepenetrante

- simple, fara leziuni viscerale

- complexe, cu leziuni viscerale

2. Plagi penetrante

- simple, fara leziuni viscerale

- complexe, cu leziuni viscerale

B. In functie de timpul scurs de la trauma (6 h)*

- plagi recente

- plagi vechi

* Septicitatea este elementul esential de prognostic al unei plagi

Plagile clasificare (2)

C. In functie de mecanismul de producere 1. Plagi intepate

- chirurgicale : septicitate variabila tratament local

severitate variabila

- nechirurgicale : plante, tintari,

albine, scorpioni, viespi, tratament general

paianjeni, serpi,

animale marine

2. Plagi taiate leziune tisulara

3. Plagi contuze septicitate locala

4. Plagi muscate septicitate indusa

Plagi prin arme de foc

Proiectile primare Proiectile secundare alice , gloante fragmente osoase

Orificiu de intrare traiect orifiu de iesire

Cavitatie

ciupercizare

(*) leziuni asociate

- cadere, proiectare

- proiectile secundare

Plaga contuza maxilo-faciala

Plagi intepate

Muscatura de paianjen/caine

Plagi prin impuscare/injunghiere

Plaga prin injunghiere

Plaga injunghiata cu lezare jejunala

Plaga impuscata - alice

Plaga impuscata cu leziune hepatica

Tratamentul plagilor

Principii medico chirurgicale

1. Toaleta locala

2. Bilant lezional consult interdisciplinar

3. Extirparea zonelor necrozate amploare variabila

4. Hemostaza

- temporara

- chirurgicala

5. Sutura plagi

- primara

- secundara

6. Antibiotice

7. Profilaxie antitetanica, antirabica

Etapele vindecarii plagii

TRATAMENTUL

MODERN AL PLAGILOR

COMPLICATE IN MEDIUL

CHIRURGICAL

Conf. Dr. Adrian MIRON

Vindecarea plagilor este un proces complex

si dinamic aflat intr-o legatura permanenta cu

mediul inconjurator si statusul biologic al

individului. Cunoasterea fiziologiei fazelor de

vindecare a unei plagi

(hemostaza,inflamatie,granulatie si maturare )

sta la baza intelegerii principilor de vindecare a

plagii.

Fazele vindecarii plagii

Hemostaza

Inflamatia

Proliferarea sau Granularea

Remodelarea sau Maturarea

Hemostaza

Trombocitele sunt cele care sigileaza vasele lezate, vasele de sange raspund prin vasoconstictie , insa raspunsul lor este unul temporar .Sub influenta ADP (adenozinfosfataza) trombocitele adera la colagenul vascular expus in urma leziuni.

De asemenea trombocitele secreta substante ce declanseaza cascada factorilor de coagulare ce duce in final la transformarea fibrinogenul in fibrina ce va intari cheagul trombocitar , realizandu-se astfel hemostaza definitiva.

Inflamatia

Aceasta faza dureaza de obicei pana la 4 zile dupa aparitia plagii. Ea se asociaza la nivel local cu triada: eritem,edem si hipertermie locala , la care adauga frecvent si durerea.

Raspunsul inflamator local duce la cresterea permeabilitatii vasculare si eliberarea de PMN (polimorfonucleate) in tesuturile din imediata vecinatate.Acestea , prin fagocitoza detrisurilor si a microorganismelor , indeplinesc rolul de prima linie de aparare impotriva infectilor.

Urmatorea linie de aparare este reprezentata de macrofage care au rol in fagocitoza bacterilor dar si in initierea urmatoarei faze (proliferarea) prin secretia de interleuchine (IL-1) si factori de crestere (FGF ,TGF si FGF)

Faza proliferativa

- Aceasta incepe la aproximativ 4 zile de la aparitia leziunii si dureaza de obicei pana in ziua 21 . Aceasta faza este caracterizata clinic de aparitia :

1 Tesutului de granulatie

2 Procesului de contractie a plagii

- Celulele implicate preponderent in aceasta faza sunt fibroblastii care secreta matricea de colagen ce va servi drept baza pentru regenerarea tesutului epitelial (epitelizarea). Exista deasemenea si fibroblasti specializati care au rol procesul de contractie a plagii.

EPITELIZAREA

Epitelizarea este realizata de catre

keratinocite , care spre finalul procesului sunt

supuse unui fenomen de diferentiere celulara

formand astfel stratul exterior al pielii (stratul

scuamos)

Faza de remodelare

Pricipalele celule implicate in procesul de

remodelare sunt fibrocitele . Acest proces

poate dura pana la 2 ani , acest fapt

explicand fragilitatea unei plagii aparent

vindecate in aceasta perioada .

Fazele vindecarii plagii Fazele vindecarii Interval dupa aparitia

plagii

Celule implicate in

aceasta faza

hemostaza imediat Trombocite

Inflamatie Ziua 1- 4 Neutrofile

Macrofage

Proliferare

Contractie

Epitelizare

Ziua 4- 21 Macrofage

Limfocite

Angiocite

Fibroblasti

Keratinocite

Remodelare

Ziua 21 2 ani Fibrocite

Fazele vindecarii plagii

Factori ce interfera cu vindecarea

plagii Traumatism (initial sau repetitiv)

Arsuri atat termice cat si chimice

Retentie de corpi straini

Compromiterea vascularizatiei ,arteriale ,venoase sau mixte

Infectia

Imunitate scazuta

Stari patologice coexistente (insuficienta cardiaca / respiratorie, disfunctii hepatice, renale,neoplazie,discrazii sanguine)

Boli metabolice ,incluzand diabetul

Malnutritie

Iradiere

Reactii adverse ale unor medicamente

Factori psihosociali

Principii terapeutice ale tratamentului

modern in mediul umed de vindecare al

plagilor Scade deshidratarea si moartea celulara

Stimuleaza angiogeneza

Stimuleaza debridarea autolitica

Stimuleaza reepitelizarea

Scade rata infectilor ,reprezentand o

bariera antibacteriana

Scade durerea

Scade costurile

Caracteristicile pansamentului

ideal :

Indepartarea excesului de exudat si

toxine

Umiditate crescuta la nivelul interfetei

dintre plaga si pansament

Permite schimburile de gaze

Asigura o buna izolatie termica

Protejaza impotriva unei infectii

secundare

Nu contine elemente toxice

Nu provoaca leziuni in momentul

indepartarii