GENERALIT~}I

1

PAGE 20

PAGE 18

PAGE 12

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA

CURS I LUCRRI PRACTICE DE TEHNICI N KINETOTERAPIE

PENTRU STUDENII SPECIALIZRII FIZIOKINETOTERAPIE

CONF. DR.MED. DAN NEME

ASIST.UNIV. DR. ALINA TOTOREAN

Timioara 2003CUPRINS

1.Date generale despre fiziologia efortului-pag.42.Metode de kinetoterapie-pag.72.1. Metode cu caracter general: De facilitare neuro-muscular= Exerciiul fizic terapeutic

(sistemul ATE) -pag.72.2. Metode speciale de facilitare neuromuscular -pag.9 Metode mai puin uzitate-pag.9 Metodele cele mai folosite-pag.101. Metoda Kabat -pag.102. Metoda Bobath -pag.163.Metoda Temple Fay -pag.224.Metoda Vojta -pag.235.Metoda Frenkel -pag.243. Metode de evaluare i kinetoterapie n afeciunile cele mai des ntlnite n practica medical-pag.273.1. Metode de evaluare i kinetoterapie n deviaiile axiale ale coloanei vertebrale-pag.273.1.1. Metode de evaluare-pag.273.1.2. Metode de kinetoterapie -pag.333.1. 2.1. Metode cu caracter general-pag.33Relaxarea-pag.33Corectarea posturii i aliniamentului corpului-pag.34Creterea mobilitii articulare-pag.36Corectarea deficitului respirator-pag.42Antrenamentul la efort-pag.463.1.2.2. Metode speciale-pag.46 Creterea forei musculaturii trunchiului-pag.461. Grupaj sistematizat de exerciii -pag.462. Exerciii nesistematizate ce pot fi performate la domiciliu-pag.48 Metodele Klapp i Cotrel de redresare a scoliozelor-pag.50 Metoda Heckscher-pag.513.1.2.3. Programe de terapie-pag.51 Programe minimale n deviaii ale coloanei vertebrale-pag.51 Program orientativ pe durata de un an-pag.553.2. Metode de evaluare i kinetoterapie n sehelele posttraumatice-pag.653.2.1. Metode de evaluare-pag.653.2.1.1. Bilanul (testing) articular i muscular -pag.653.2.1.2. Evaluarea sindromului senzitiv-pag.673.2.1.3. Fia de evaluare general pentru aparatul locomotor -pag.673.2.1.3. Evaluare funcional -pag.701. Scala Kurrtzke-pag.712. Indicele funcional Lee-pag.713.2.2. Metode de kinetoterapie-pag.723.2.2.1.Creterea forei i rezistenei musculare-pag.723.2.2.2. ntinderea esuturilor (stretching-ul) -pag.933.2.2.3. Reeducarea sensibilitii-pag.1013.2.2.4. Programe de kinetoterapie n sechelele posttraumatice-pag.101I. Sechele cutanate i subcutanate-pag.101II. Sechele articulare-pag.III. Sechele musculare-pag.IV. Sechele osoase-pag.V. Sechelele nervilor periferici-pag.VI. Algoneurodistrofia -pag.VII. Sechele postoperatorii-pag.VIII. Sechele generale = sindroame de imobilizare ( sindrom de dezadaptare ) -pag.IX. Postamputaii i protezare-pag.X. Programul pentru recuperarea minii (cnd au aprut schiri de micare) -pag.3.3.Metode de evaluare i kinetoterapie n afeciunile neurologice -pag.1053.3.1. Metode de evaluare i metode de kinetoterapie n sindromul de neuron motor periferic-pag.1053.3.1.1. Metode de evaluare i metode de kinetoterapie -pag.1053.3.1.1. Programe de kinetoterapie n sindromul de neuron motor periferic -pag.1053.3.2. Metode de evaluare i kinetoterapie n sindromul de neuron motor central-pag.1093.3.2. 1. Metode de evaluare-pag.109I.. Evaluare funcional global -pag.109II.Fia de evaluare anatomo-funcional complex Kurtzke-pag.110III. Fia de evaluare general a hemiplegicului-pag.111IV. Evaluarea paraplegicului-scala Ashworth-pag.113V.Evaluarea spasticitii localizate i a spasmului-pag.114VI.Evaluare general a copilului dup metoda Bobath privind posibilitile funcionale i calitatea lor-pag.114VII.Evaluarea copilului cu sechele motorii de encefalopatie cronic infantil -pag.1153.3.2.2. Programe de kinetoterapie n afeciunile neurologice-pag.1164. Programe de kinetoterapie n principalele tipuri de afeciuni-pag.1264.1. Afeciuni reumatismale-pag.1264.2. Afeciuni cardio-vasculare-pag.1324.3. Afeciuni respiratorii-pag.1374.4. Afeciuni digestive ( hiper- i hipotone) -pag.1434.5. Afeciuni psihiatrice -pag.1444.6. Afeciuni genitale la femei-pag.1444.7. Afeciuni dismetabolice-pag.145BIBLIOGRAFIE-pag.1481.Date generale despre fiziologia efortuluiAvnd n vedere faptul c efectuarea unui program de kinetoterapie implic realizarea unui efort fizic din partea pacientului am considerat necesar s prezentm cteva date sumare despre fiziologia efortului, pentru a nelege mai bine antrenamentul la efort.

A. Tipuri de efort

Tipuri de contracii musculare implicate n efortul fizic

1.Contracia izometric (contracia static)- tensiunea muscular crete fr modificarea lungimii fibrei musculare, iar circulaia muscular este suspendat, muchiul intr n datorie de O2 i are loc acumulare de catabolii.

2.Contracia izotonic (contracia dinamic)-se produce cu modificarea lungimii muchiului, determinnd micarea articular, iar pe tot parcursul micrii, tensiunea de contracie rmne aceeai.

3.Contracia izokinetic- contracie dinamic, dar viteza de micare este reglat n aa fel nct

rezistena este n raport cu fora aplicat n fiecare moment al amplitudinii unei micri. Rezistena variaz uorn funcie de lungimea muchiului, pentru a menine aceeai tensiune

muscular.

Efortul fizic la care trebuie antrenat un bolnav n cadrul antrenamentului la efort (AE) este acel nivel al activitii fizice la care parametrii cardio-respiratori nu se pot adapta rapid i corespunztor valoric. Metodele AE:-mersul

-activiti de autongrijire i casnice

-urcatul i cobortul pantelor

-bicicleta ergometric i covorul rulant

-alergarea

-notul

-terapia ocupaional (TO)

-sportul terapeutic

-munca

Cea mai modern exprimare a intensitii unui efort se face prin echivalentul metabolic (EM=energia necesar acoperirii nevoilor energetice n condiii bazale de repaus=consumul a 3,5-4 mlO2/kg corp/min sau a 1,2 cal/min). Clasificarea tipurilor de efort:1. foarte uor=3EM

2. uor=3-5EM

3. moderat=5-7EM

4. greu=7-9EM

5. foarte greu=>9EM.

B.Contracia muscular de efort i cheltuiala energetic de efort

n organism, o extremitate a muchiului are inserie fix, iar cealalt mobil. Contracia muscular dezvolt o for ce tinde s apropie cele dou extremiti, dac se aplic pe extremitatea mobil o for exterioar de sens opus.

a) Din punct de vedere fizic:muchiul nu efectueaz lucru mecanic dect n cazul n care fora muscular este superioar forei externe ( ineria, gravitaia, frecarea, rezistena opus micrii).

b) Sub raport fiziologic muchiul efectueaz:

-lucru dinamic activ pozitiv cnd se scurteaz

-lucru static n cazul contraciei izometrice

-lucru dinamic rezistent (sau negativ) n contracia cu alungire.

Acoperirea substratului energetic al lucrului mecanic

a) n cursul activitii musculare n prima etap, substratul energetic este reprezentat de rezervele energetice anaerobe (glicoliza=ciclul Embden-Meyerhof); n faza aerob sngele prin aportul de O2-

glucoz-acizi grai asigur ntreinerea de durat (n anumite limite) a metabolismului i activitii musculare (CO2+H2O=ciclul Krebs).

b) Debitul circulator al muchiului este de 4l/min/100gmuchi.

1. n cursul lucrului dinamic

-irigaia crete proporional cu intensitatea acestuia, prin deschiderea capilarelor i vasodilataia periferic (pn la 150ml/min ntr-un lucru dinamic intens).

-diferena arterio-venoas a O2, crete uor n timpul lucrului muscular (n repaus sngele venos eferent conine 8-10%O2 iar n activitate dinamic coninutul su n O2 se reduce la 5-7volume%).

2. n cursul lucrului static

-debitul circulator n loc s creasc, scade invers proporional cu presiunea intramuscular i cnd aceasta depete valoarea presiunii arteriale debitul circulator al muchiului tetanizat se reduce la valori apropiate de 0 = lucrul static cu intensitate nu se poate efectua dect scurt timp, prelungirea sa fiind nsoit de durere provocat de ischemie.

-contracia static intens se desfoar n anaerobioz, cu datoriecrescut de O2.

C. Surse energetice n efort

n cursul activitii biologice muchiul consum energie. Randamentul(20-30% la Tcorp=37C) se realizeaz printr-un proces chimicodinamic i nu termodinamic.

Substratul energetic este reprezentat prin arderea glucidelor, lipidelor, proteinelor.

1. n etapa I: are loc transformarea moleculelor complexe ale acestor substane eliberatoare de energie n hexoze (glucide), glicerin i acizi grai (lipide) i acizi aminai (proteine).

2. n etapa II: din substanele anterioare iau natere produii fundamentali ai metabolismului intermediar:

-acetil coenzima A (din hexoze, glicerin, unii acizi grai i aminai)

-acidul cetoglutaric (din acizii aminai)

-acidul oxalacetic (din acidul aspartic).

3. n etapa III: prin intermediul ciclului acizilor tricarboxilici Krebs, aceti produi finali sunt descompui, prin reacii oxidative enzimatice ce au loc n mitocondrii, n CO2 i H2O, cu eliberarea unei importante cantiti de energie.

4. n etapa IV:prin procesul de fosforilare, energia eliberat n reaciile precedente este depozitat n acceptorii celulari de energie (ADP i creatin), care combinndu-se cu fosfatul anorganic formeaz compleci bogai n energie (ATP i CP), ce sunt folosii apoi n timpul lucrului muscular.

D.Termoreglarea n efort

Cldura muscular-n condiii de repaus i de activitate se msoar pe muchiul izolat. Suma cldurii degajate i a lucrului mecanic prestat de muchi reprezint cheltuiala energetic total a muchiului.Cldura muscular este reprezentat de:

a) Cldura muscular de repaus=forma de energie chimic degradat pentru a menine structura molecular a mecanismului contractil muscular i a structurilor sarcoplasmatice,precum i polarizarea membranelor excitabile.

b) Cldura produs de contracii.

1.cldura iniial=degajarea termic contemporan perioadei de laten i contracie (scurtare i revenire) i are trei componente ce sesucced n timp:

-cldura de activare:legat de activitatea elementelor contractile n perioada de laten a unei secuse musculare, fiind independent de faptul dac muchiul se scurteaz sau nu.

-cldura de scurtare: la cldura produs de ntreinere se adaug cldura produs de scurtarea muchiului.

-cldura de relaxare: nu este cauzat de procese chimice ci este de natur fizic, depinznd de lucrul mecanic efectuat n perioada de relaxare.

2. cldura tardiv = degajare termic consecutiv contraciei (putnd dura cteva zeci de minute), depinznd exclusiv de prezena O2 i constituind metabolizarea oxidativ a produilor metabolismului

anaerob muscular din timpul contraciei,iar reacia final este resinteza ATP-ului i completarea rezervelor sale n muchi.

Hipertermia (HT) din efortul fizic,proporional cu intensitatea acestuia,este expresia degajrii cldurii produse de muchi n activitate.

a) Ea particip n procesul de termoreglare ca reacie termogenetic de adaptare la frig: producia de cldur este reglat reflex, iniial prin creterea tonusului muscular i apoi prin contracii-clonice care cuprind grupuri musculare din ce n ce mai extinse, ntr-o ordine determinat de organizarea final a aparatului termoreglator (termogeneza tremurnd).

b) Ea determin i creterea temperaturii centrale a corpului,cu att mai mult cu ct efortul este mai intens i de durat

-se observ creteri de pn la 40C n efortul intens

-revenirea are loc n 30-60 minute

-HT de efort se datoreaz imposibilitii aparatului termoreglator(careeste activat n efort prin secreia sudoral i vasodilataie cutanat),de a menine echilibrul ntre pierderea de cldur i producerea ei.

E. Modificrile sanguine n efort

1.Hemoconcentraie prin trecerea unei cantiti de lichid circulant prinpereii capilarelor i expulzarea n urma aciunii splenice.

2. Glicemia este n general meninut n efort.

3. Lactacidemia crete dup un efort epuizant cu datorie nsemnat de O2.

4. Procesele energetice n muchi cresc instantaneu nc din perioada final a fazei de laten,odat cu cldura de activare:la nceputul efortului au un caracter anaerob=consumul de O2 crete progresiv=creterea diferenei arterio-venoase de O2 cu hipoxemie(scade PaO2).

5.Hipoxia de efort nu produce de regul eritrocitoz,ns crete canttateade Hb total prin creterea volumului sanguin 20-30%.

6.Sunt influenate de asemenea i enzimele de oxidaie din muchi.

7.Este activat i fibrinoliza(care ar putea explica rolul activitii musculare n prevenirea arteriosclerozei).

F.Oboseala muscular

Definiie:diminuarea activitii musculare,reversibil prin repaus.

Condiii de apariie=activitate muscular la un nivel supeior regimului critic de activitate (puterea cea mai ridicat a muchiului ce poate fi meninut mai multe ore n ir).

Simptome: 1.scderea progresiv a forei maxime de contracie(mecanic)

2.creterea amplitudinii EMG globale i a celei integrate pentru aceeai for de contracie(electric)

3.difuzia contraciilor i la alte grupe musculare, mai ales la muchii feei+ diminuarea preciziei micrilor+tremurturi (nervos)

4.scderea randamentului.

Mecanism:nervos (central) sau muscular (periferic) prin lucru local intens,dar exist numeroase dovezi pentru mecanismul periferic al oboselii

1.prin ischemie local i epuizarea rezervelor energetice locale(cu scderea pH-ului), determin decuplarea excitaie-contracie;se pare c centrii nervoi ce intervin compensator pentru corectarea acestei insuficiene periferice (prin creterea numrului i a intensitii

stimulilor trimii spre periferie) obosesc n mod secundar.

Refacerea dup oboseala muscular

1.la ncetarea efortului muscular, vasodilataia local produs de acestadetermin ndeprtarea produilor finali de degradare (acid lactic i piruvic) cu creterea pH-ului, ndeprtarea ionilor procesului de durere(H+) i aport de substrat energetic.

2.acesta determin reformarea ATP-ului din ADP i CP, coninutede fibra muscular.

3.deoarece rezervele de CP intracelular nu sunt prea mari,sub influena Ca2+, ATP-ul este resintetizat i prin metabolizarea glicogenului muscular, refcut ulterior n urma aportului energetic exogen (alimentaie).

2.Metode de kinetoterapie

2.1. Metode cu caracter general: De facilitare neuro-muscular= Exerciiul fizic terapeutic

(sistemul ATE)( Activitatea (Poziiile sau posturile i micrile efectuate n cadrul acestor poziii sau posturi )

a.conceptul relaiei permanente ntre poziii/posturi i micare

1.caracteristicile poziiilor de start, ce pot fi fundamentale (ortostatic, eznd, n genunchi, decubit, n atrnat) derivate din cele fundamentale (aproximativ 100) sau cele folosite n deficiene motorii determinate de leziuni SNC (decubit lateral i rostogolirea, decubit ventral cu sprijin pe coate, patrupedia, n genunchi, ortostatism, decubit dorsal cu rotaia pelvisului, eznd, podul, mersul)

2.aplicarea principiuli progresivitii: pentru tonifiere muscular, pentru amplitudine, pentru coordonare, n timp

b. promovarea micrilor i parcurgrea etapelor controlului motor

1. mobilitatea= capacitatea de a iniia o micarea i de a o executa pe toat amplitudinea ei fiziologic

2. stabilitatea = capacitatea de a menine posturile gravitaionale i antigravitaionale ca i poziiile mediane ale corpului, realizat prin cocontracie i reflexele tonice posturale (acestea din urm determin meninerea unei contracii n zona de scurtare a muchiului, contra gravitaiei sau contra R manuale aplicate de fiziokinetoterapeut)

3. mobilitatea controlat = capacitatera de a executa micri n timpul oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corporal cu segmentele distale fixate sau de a rota capul i trunchiul n jurul axului longitudinal n timpul acestei posturi, necesitnd

-obinerea unei fore de micare n limita disponibil de micare

-promovarea unei reacii de echilibru n balans

-dezvoltarea unei abiliti de utilizare a amplitudinilor funcionale de micare, att n articulaiile proximale ct i n cele distale

4. abilitatea = manipularea i explorarea mediului nconjurtor cu parte distal a membrelor, fiind, de fapt, capacitatea de a mica segmentele n afara posturii i locomoiei (reprezint ultimul i cel mai nalt nivel al controlului motor, membrul superior fiind segmentul cu cele mai mari necesiti de abilitate)

( Tehnica (tipurile de contracii musculare)

a.Tehnici fundamentale (de baz)

1. prizele minilor

2. comenzile i comunicarea

3. ntinderea

4. traciunea i compesiunea

5. rezistena maximal

6. secvenialitatea normal a micrii

7. ntrirea

-iradierea influxulu nervos de la musculatura puternic (proximal) la cea slab (distal)

-iradierea de la membrul sntos la cel bolnav

-reflex: de baz tonice ale gtului i labirintice, primitive de flexie i extensie, de postur i echilibrare

-vizualizarea direct a micrii

-reciprocitatea ntre 2 scheme

b.Tehnici speciale cucaracter general

1. inversarea lent (IL):contracii concentrice ritmice ale agonitilor i antagonitilor

2. inversarea lent cu opunere (ILO): IL cu contracie izometric la sfritul micrii

3. contracii repetate (CR):contracii izotonice pe musculatura antagonist normalexecutarea pe direcia musculaturii slabe

-de for 0-1 i nu se iniiaz micarea voluntar:la lungimea maxim a muchiului se declaneaz strech-reflexul prin micri pasive dac muchiul rspunde se aplic rezisten (R), dar cu conservarea contraciei izotonela sfritul amplitudinii se aplic izometria

-de for 2-3 i sunt slabi pe toat zona de micare: n timpul micrii izotone se efectueaz ntinderi rapide n diverse puncte ale arcului de micare

-activi pe toat zona, dar fr for egal:n puncte de for sczut se face contracie izometricsuit de ntinderi manualemicare izoton cu R pn la capt

4. inversarea agonist (IA): micarea izoton pe toat amplitudinea contra R la capt se revine pe distan mic, tot cu R din nou pn la capt, cu Rse repet

5. secvenialitatea pentru ntrire (SI):cnd o component dintr-o schem de micare este slab se execut contracia izoton pn la punctul unde exist component muscular puternic (zona mijlocie pentru flexori i zona scurtat pentru extensori) izometria muchiului puternic pentru cteva secunde cnd se efectueaz contracie izoton repetat a muchilor slabi i performarea, din cnd n cnd, de ntinderi rapide pe musculatura slab

c.Tehnici specifice

((pentru promovarea mobilitii

-n cazul existenei hipertoniei musculare

1. iniiere ritmic (IR):relaxeaz i las-m s i mic braul, piciorul mic-l odat cu mine aplicarea unei uoare RIL

2. relaxare-opunere=hold-relax (RO):la punctul de limitare se execut o contracie izometric (ine i nu m lsa s-i mic braul/piciorul) relaxare lenttrecere activ de punctul de limitare a micrii

-agonist: izometria muchilor retracturai,

-antagonist: izometria muchiului respectiv

3. relaxare-contracie (RC)-la punctul de limitare, pe antagonist ce limiteaz micarea, se cere pacientului s roteze i s trag, respectiv s mpingrelaxare lent

4. rotaie ritmic (RR): segmentul ridicat de pe planul patuluirotaii pasive stnga-dreapta n axul segmentului,10 minutedup obinerea relaxrii se execut micare limitat pasivactiv

5. stabilizare ritmic (SR):executarea simultan i apoi alternativ de contracii musculare pe agoniti i antagoniti (cocontracie) i ntre ele nu se relaxeaz (ine i nu m lsa s-i mic braul/piciorul) relaxare lent

- n cazul existenei hipotoniei musculare: micarea activ de relaxare-opunere (MARO): pe direcia musculaturii slabe n zona medie spre scurtat, se execut contracii izometrice (mna kinetoterapeutului este R) la maximul ei se solicit o relaxare brusc i kinetoterapeutul execut rapid o micare spre zona alungit a musculaturii slabe + cteva ntinderi rapidepacientul revine activ la poziia cea mai scurtat+-ajutorul fiziokinetoterapeutului

((pentru promovarea stabilitii

1. n condiiile de descrcare

-contracii izometrice n zona scurtat (CIS): contracii izometrice (R=mna kinetoterapeutului) cu corpul n decubit lateral la zona de maxim scurtare a musculaturii extensoare (trunchiul ranversat posterior)

-izometria alternant (IzA):n poziia de CIS se execut contracii izometrice alternative pe agoniti i antagoniti, fr schimbarea poziiei corpului

2. n condiii de ncrcare: patrupedia (ntrit de ILO cu amplitudine sczut i SR), n genunchi, eznd, ortostatism

((pentru promovarea mobilitii controlate: variate posturi din patrupedie

((pentru promovarea abilitii

1. progresia cu rezisten (PR):progresia fcut de kinetoterapeut pacientului n ortostatism sau contrarea micrilor umrului/ a unui membru2. secvenialitate normal a micrii (SN):coordonarea componentelor unei scheme de micare cu for adecvat dar secvenialitate incorect3. inversarea agonist

( Elementele facilitatorii sau inhibitorii ale rspunsului motor

a. Elemente proprioceptive

1. ntinderea (strech-ul):rapid (faciliteaz micarea) sau prelungit (inhib agonitii)

2. R aplicat unei micri:la muchii hipotoni cnd se asociaz ntinderea i pentru prevenirea colapsului se aplic CIS, pentru hipertrofia fibrelor extrafusale a muchior slabi se folosete R maxim aplicat muchilor puternici

3. vibraia:inhibitorie sub 100Hz, facilitatorie ntre 100-200Hz

4. telescoparea (compresiunea) ce favorizeaz stabilitatea:posturare patruped, executarea de ctre fiziokinetoterapeut a compresiunii n ax dinspre distal spre proximal

5. traciunea, ce favorizeaz micarea: executat de kinetoterapeut lent i insistent n axul segmentului

6. acceleraia liniar i angular

7. rostogolirea ritmic repetat

b. Elemente exteroceptive

1. atingerea uoar

2. periajul Margaret Rood dinspre proximal spre distal

3. temperatura cald, rece sau neutr

4. tapotarea uoar paravertebral

c. Elemente combinate proprio- i exteroceptive

1. contactele manuale

2. presiunea pe tendoanele lungi

d. Elemente telereceptive

1. vz

2. auz

3. miros

e. Elemente interoceptive : stimularea sinusului carotidian din patrupedie

2.2. Metode speciale de facilitare neuromuscular

Metode mai puin uzitate

1. Metoda Phelps de terapie a paraliziilor spastice cerebrale de la diferite nivele prin folosirea poziiilor reflex inhibitorii, a micrii reciproce voluntare, a micrii automate, a ritmrii micrilor pe muzic, a mijloacelor ortopedico-chirurgicale corective

2. Metoda Margaret Rood de terapie a paraliziilor spastice cerebrale prin dezvoltarea funciilor vitale i parcurgerea etapelor de dezvoltare neuro-motorie (etapelor controlului motor) cu ajutorul stimulrilor proprioceptive

3.Metoda Brunnstrom de terapie a adulilor hemiplegici prin folosirea reflexelor medulare i cerebrale primitive, cnd obinerea micrii fine i precise este determinat de antrenarea sinergiei, a micrii globale, dismetrice

4.Metoda Le Metayer de terapiei a paraliziei membrului superior prin intervenie direct asupra membrului superior, ce are ca scop nvarea ct mai rapid a gesturilor i activitilor cotidiene, iar activitile mai complexe se vor realiza cu membrul superior sntos opus

5. Metoda Tardieu de terapie a copiilor cu leziuni spastice cerebrale i un intelect relativ bun n vederea obinerii unei adaptri maxime i ct mai rapide a leziunilor existente la condiii de via acceptabile, prin folosirea unui arsenal terapeutic complex:

-micri pasive urmate de micri active sub stimulare auditiv muzical

-obinerea relaxrii prin: eliberarea pacientului de fric i dezvoltarea reaciilor de echilibru, corectarea posturilor vicioase generatoare de spasticitate crescut cu ajutorul unor sisteme mecanice

-apareierea (ortezarea) ortopedic ce determin meninerea permanent a punctelor cheie n poziii reflex-inhibitorii i are ca efecte mpiedecarea retraciilor fibroase, reducerea progresiv a contracturii i cedarea n parte a spasmului, favoriznd, astfel, meninerea posturii, mersul i desfurarea unor activiti cotidiene

-reeducarea funcional prin reeducarea activitilor comune zilnice cu ajutorul unor dispozitive special adaptate deficitului i pacientului, ergoterapie recreativ i profesional

6. Metoda Peto de terapie a copiilor peste 3 ani cu leziuni spastice cerebrale i un intelect relativ bun, ce se bazeaz pe intenionarea ritmic a gesturilor (repetarea pn la saietate a comenzilor i a micrilor active, pe baza shemei de dezvoltare a copilului normal, pn acestea se execut corect, n funcie deficitul motor i psihic) ntr-un cadru de via draconic i fr participarea prinilor sau folosirea unor elemente ajuttoare

7. Metoda Carr-Sheperd de terapie a adultului cu leziuni spastice cerebrale prin folosirea, n special, a micrilor i activitilor pe care pacientul le cunotea naintea accidentului, acesta fiind nvat s-i controleze singur contractura excesiv, iniial pasiv i apoi activ, n cadrul efecturii activitilor de baz din via i nu a unor exerciii speciale, fiziokinetoterapeutul avnd numai rolul de corectare a micrilor i de a oferi sugestii de executare Metodele cele mai folosite1. Metoda Kabat de terapie a paraliziilor spastice cerebrale cu facilitarea funciei musculare i obinerea unei contracii musculare mai puternice dect cea provocat numai de un efort voluntar simplu, prin folosirea unor stimuli proprioceptivi variai i executarea voluntar a contraciei cu maxim de efort sub rezisten maximal;

( exist 2 tipuri de prize caracetristice:

- Pentru membrul superior: Fiziokinetoterapeutul st de partea membrului superior care lucreaz. Mna sa stng pentru membrul superior stng, dreapta pentru membrul superior drept prinde mna bolnavului. Degetele III, IV i V sunt prinse ntre degetul mare i arttorul minii omonime a fiziokinetoterapeutului. Mediusul i inelarul fiziokinetoterapeutului se gsesc ntre indexul i degetul mare al pacientului, n timp ce degetul mic cuprinde primul metacarpian. Cealalt mn a fiziokinetoterapeutului cuprinde braul pacientului, imediat sub articulaia umrului.

- Pentru membrul inferior: Fiziokinetoterapeutul st de partea membrului inferior respectiv. Mna omolog cuprinde piciorul peste faa sa dorsal, astfel nct cele patru degete se aeaz peste marginea intern a piciorului. Cealalt mn se aeaz pe faa intern a coapsei

( Executarea voluntar a contraciei cu maxim de efort sub rezisten maximal se realizez pe direcii specifice i n diagonal fa da axa de simetrie a corpului=diagonale(Pentru membrul superior

(Diagonala I

Micarea de jos n sus. Pacientul este culcat pe spate, la marginea mesei de tratament. Membrul superior respectiv se afl ntins pe lng corp n uoar abducie (45(); mna n extensie i n pronaie privete cu podul palmei spre mas, degetele fiind ndeprtate n extensie. Capul este rotat de partea membrului superior respectiv.

Fiziokinetoterapeutul st de partea membrului superior care lucreaz. Mna sa stng pentru membrul superior stng, dreapta pentru membrul superior drept prinde mna bolnavului. Degetele III, IV i V sunt prinse ntre degetul mare i arttorul minii omonime a fiziokinetoterapeutului. Mediusul i inelarul fiziokinetoterapeutului se gsesc ntre indexul i degetul mare al pacientului, n timp ce degetul mic cuprinde primul metacarpian. Cealalt mn a fiziokinetoterapeutului cuprinde braul pacientului, imediat sub articulaia umrului.

Micarea. Braul pacientului descrie o micare n diagonal, ca i cum ar arunca ceva peste umrul opus. Braul se anteduce, se roteaz n afar i se adduce; cotul se ndoaie uor, antebraul se supineaz, mna i degetele se flecteaz. Capul se roteaz de partea cealalt, urmrind micarea minii .n tot cursul micrii, fiziokinetoterapeutul opune rezisten tuturor componentelor ei, gradnd rezistena i insistnd asupra elementelor eseniale pentru cazul respectiv.

Micarea de sus n jos. Din poziia final a primei diagonale, membrul superior este dus n poziia iniial, urmrind n sens invers aceeai micare: rotaia extern, extensia i abducia umrului, pronaia antebraului, extensia minii, extensia i ndeprtarea degetelor. Rezistena este aplicat la nivelul prizei palmare, iar cu mna cealalt, pe faa posterioar i extern a braului.

Pentru muchii articulaiei cotului. nainte de sfritul micrii de jos n sus se opune rezisten flexiei cotului. Micarea se execut dup aceeai schem, astfel nct, la sfritul micrii, mna cu degetele flectate, se gsete n dreptul urechii opuse La micarea de sus n jos se opune rezisten extensiei cotului.

Varianta primei diagonale. Poziia pacientului este ca i la prima diagonal, cu corectivul c umrul este uor flectat, braul rotat nuntru, pronaia maxim, astfel nct podul palmei privete n afar.

Rezistena se opune flectrii degetelor, supinaiei, flectrii antebraului, extensiei i abduciei umrului. La sfritul micrii, degetele ndoite ating umrul de aceeai parte.

Fig.1

(Diagonala a II-a

Micarea de sus n jos. Pacientul este culcat pe spate pe masa de tratament cu membrul superior ridicat deasupra capului, n abducie de 30(; antebraul n pronaie maxim, braul rotat n afar, degetele n extensie i abducie, mna n extensie.Fiziokinetoterapeutul st de partea membrului superior respectiv. Mna pacientului se prinde n acelai mod, ca i n diagonala I. Cu cealalt mn se aplic rezisten pe bra.

Micarea. Se ndoaie degetele, apoi mna; se supineaz antebraul; se adduce braul, se roteaz nuntru i se flecteaz. Cotul este relaxat n tot timpul micrii. La sfritul micrii se execut flexia i opoziia policelui.

n totalitate membrul superior respectiv descrie o micare diagonal ampl pn pe oldul opus, ca i cum ar lua un obiect de deasupra capului pentru a-l bga n buzunarul opus al pantalonului

Micarea de jos n sus. Din poziia final de mai sus, membrul superior este dus n poziia iniial, executnd extensia degetelor i a minii, pronaia antebraului, abducia, extensia i rotaia extern a braului.

Pentru muchii articulaiei cotului. Pe a doua jumtate a parcursului micrii de jos n sus se opune rezisten flexiei cotului, astfel nct braul ajunge n extensie, n timp ce minile ajung n dreptul urechii de aceeai parte. De aici se reia extensia cotului pn la extensia iniial.

La micarea invers, se opune rezisten antebraului.

Varianta celei de-a doua diagonale, pentru cot. Se pornete din poziia iniial a celei de-a doua diagonale. Braul se roteaz n afar i se extinde, cotul se flecteaz, antebraul se proneaz, mna i degetele se flecteaz, astfel nct n final mna ajunge n dreptul peretelui lateral al toracelui. Micarea se execut la marginea mesei.Micarea contrar se execut n sens invers.

A doua variant. Din poziia iniial a celei de-a doua diagonale se duce mna n pronaie pentru umrul opus.

Pentru flexorii i extensorii pumnului. Exerciiile au loc pe toat ntinderea schemelor, opunnd rezisten micrilor corespunztoare din cadrul acestor scheme.

O poziie deosebit poziia medie a primei diagonale: cu articulaiile uor flectate, cotul pacientului se sprijin n abdomenului fiziokinetoterapeutului. Cealalt mn a fiziokinetoterapeutului cuprinde antebraul pacientului.

Pentru degete. n afara schemelor globale, reeducarea micrilor degetelor se face n mod separat, oblignd toi muchii, dar n special pe cei interesai, s lucreze conform aciunii lor specifice, sub rezisten maxim posibil.

Fig.2( Pentru membrul inferior

( Diagonala I

Micarea de jos n sus. Pacientul este culcat pe spate, cu membrul inferior extins, n abducie, cu uoar rotate intern a oldului; piciorul se afl extins n pronaie. Fiziokinetoterapeutul st de partea membrului inferior respectiv. Mna omolog cuprinde piciorul peste faa sa dorsal, astfel nct cele patru degete se aeaz peste marginea intern a piciorului. Cealalt mn se aeaz pe faa intern a coapsei.

Micarea se execut cu genunchiul n extensie i are loc gradat: extensia degetelor piciorului, flexia dorsal a piciorului i supinaia sa, adducia, flexia i rotaia extern a coapsei.

ntreg ansamblul de micri se execut sub rezisten.

Micarea de sus n jos. Din poziia de la sfritul micrii de jos n sus se fac: flexia degetelor, extensia piciorului, extensia, abducia i rotaia intern a coapsei

Fig.3( Diagonala a II-a

Micarea de sus n jos. Pacientul este culcat pe spate, cu membrul inferior addus dincolo de linia median, uor rotat n afar; piciorul n extensie i supinaie, degetele flectate.Fiziokinetoterapeutul face priza la fel ca n cazul diagonalei I, numai c mna prinde coapsa pe faa sa extern.

Micarea: se efectueaz extensia degetelor, flexia dorsal i pronaia piciorului, flexia coapsei cu abducie i rotaia sa intern.Micarea are loc, ca n cazul primei diagonale, n amplitudinea sa maxim, de sus n jos.

Variante pentru micrile genunchiului se pot realiza n ambele diagonale.

-La sfritul micrii de sus n jos a diagonalei I se continu extensia oldului cu flexia genunchiului (n afara mesei de tratament). n micarea invers se execut mai nti extensia genunchiului, apoi flexia coapsei, cu rotaia ei intern din momentul n care se ridic de la

planul mesei.

Fig.4-Se execut flexia genunchiului din partea final a celei de-a doua diagonale.

-Din prima diagonal, flexia coapsei este asociat cu flexia genunchiului, astfel nct se atinge cu clciul (piciorul n flexie) genunchiul opus. n micarea contrarie se ncepe cu extensia genunchiului i se continu cu extensia coapsei.

( Exerciii pentru cap

Pacientul este culcat pe spate, cu capul n afara mesei de tratament.

Fiziokinetoterapeutul este aezat pe un scaun, la capul pacientului; cu palma minii drepte susine ceafa pacientului; mna stng se aplic sub brbia acestuia.

Micarea. Flexia i extensia capului sub rezisten. Preferabil, aceste micri se execut asociat cu rotirea capului: din extensie cu rotare la dreapta, n flexie cu rotare la stnga, pn cnd brbia atinge clavicula, i din extensie cu rotare la stnga, n flexie cu rotare la stnga, n flexie cu rotare la dreapta.

( Exerciii pentru trunchi

Exerciiile pentru trunchi respect aceleai principii specifice metodei; ele se fac sub rezisten maxim i pe diagonale i asociate cu micri de rotaie

Cteva exemple:

( Culcat pe spate, cu minile deasupra capului, mpreunate la cca. 30( n dreapta axei mediale a corpului; braele i trunchiul ndeplinesc o micare de flexie n partea opus, ca n activitatea de spart lemne.

( Culcat pe o parte; fiziokinetoterapeutul aezat la spatele pacientului, cu o mn pe frunte i alta pe genunchi, se opune flexiei totale a trunchiului (ghemuiri).

( n micarea contrar, cu o mn pe ceaf i alta pe coapse, deasupra spaiilor poplitee, se opune rezisten extensiei trunchiului, capului i membrelor inferioare.

( Pacientul eznd; fiziokinetoterapeutul, n faa sa, se opune cu ambele mini, aezate pe umeri, aplecri nainte a trunchiului, iar n micarea contrarie, cu minile pe faa posterioar a umerilor, micri de aplecare napoi. Micarea aceasta se execut i cu rotaia trunchiului. Mna dreapt a fiziokinetoterapeutului se opune n acest caz proieciei anterioare a umrului stng, n timp ce mna stng oprete umrul drept s fie tras napoi i invers.

Micrile se execut din poziie culcat pe o parte sau pe spate , din poziie eznd sau din poziie n genunchi.

( Micri combinate ale membrelor (n schema de tratament mai avansat intr i micrile combinate ale membrelor).

( Micri asimetrice

- Pentru membrele inferioare. Bolnavul este culcat pe spate; membrele sale inferioare se gsesc lipite unul de altul i deviate 30( - 40( n afara axului median, n rotaie; genunchii extini, picioarele n extensie, cu degetele flectate.

n aceast poziie, unul din membrele inferioare se gsete n abducie (n poziia iniial a diagonalei I), iar cellalt n adducie (n poziia iniial a diagonalei a II-a).Fiziokinetoterapeutul se afl de partea membrului inferior n adducie. Dac acesta este membrul inferior stng, cu mna stng cuprinde labele picioarelor, iar cu faa posterioar a antebraului ncrucieaz gambele. Mna dreapt se aplic pe coapse, deasupra genunchilor, ajutndu-se de antebra, care ncrucieaz treimea superioar a coapselor.

Micarea. Membrele inferioare urmeaz diagonalele, conform poziiei lor iniiale. Astfel, pentru exemplul pe care l-am ales, la poziia fiziokinetoterapeutului (membrul inferior stng n adducie), membrul inferior stng se flecteaz i se roteaz nuntru, intrnd n abducie, n timp se membrul inferior drept se flecteaz, se roteaz n afar i se adduce. Micarea se efectueaz pn la flexia de 90( a coapselor. Ca i n executarea diagonalelor i se continu cu flexia dorsal a picioarelor.

Dup acest exemplu se pot executa micri asimetrice dup toate diagonalele, cu sau fr flexia genunchilor sau a coatelor, cu sau fr participarea musculaturii trunchiului.

-Micarea de baz asimetric pentru membrele superioare se face cu unul din membre pe diagonal I, iar cu cellalt n micarea contrar a diagonalei a II-a. astfel, n poziia iniial, dac membrul superior stng este n abducie, cu extensia degetelor i a pumnului, membrul superior stng se afl n poziia final a diagonalei a II-a (la buzunar), cu degetele i pumnul flectate.

( Micri simetrice.

-Acestea se execut cu membrele superioare sau inferioare aezate simetric, n una din cele dou diagonale. n aceast micare, fiziokinetoterapeutul execut priza i deci rezistena numai pe extremiti (mini sau picioare). Rezistena este implicit mai mic. Exerciiile se execut ctre sfritul edinei de tratament, cnd pacientul a folosit deja capacitatea sa de efort n exerciiile simple sub maximum de rezisten.

-Pentru membrele inferioare, micarea sub rezisten se execut mai ales n sensul adduciei i al rotaiei interne sau al abduciei i rotaiei externe a membrelor inferioare i mai puin asupra flexiei coapselor, pe care rezistena fiziokinetoterapeutului nu o poate controla .

-Micrile simetrice, ca i cele asimetrice, mbrac o mare varietate de exerciii, ele putndu-se executa att din culcat ct i din eznd. De exemplu, n decubit dorsal, cu picioarele alturate, se execut flexia genunchilor cu clciele lipite; aceast micare implic flexia picioarelor, flexia oldurilor, abducia i rotaia n afar a coapselor, iar n extensie, adducia i rotaia intern a coapselor. Asupra tuturor acestor micri se aplic rezistena de la nivelul picioarelor, clciele rmnnd tot timpul lipite unul de altul.

( Micri reciproce.

-n aceste micri, membrele execut cele dou diagonale n sens invers. Astfel n timp ce membrul superior drept execut micarea diagonalei I de jos n sus, membrul superior stng execut diagonala a II-a de sus n jos. La mijlocul micrii, cele dou membre superioare urmeaz s se ncrucieze.

-n acelai mod se fac exerciiile reciproce cu membrele inferioare.

-Micri reciproce se execut i prin combinarea micrii de sus n jos a unui membru superior cu micarea de jos n sus a membrului inferior contralateral.

-Varietatea exerciiilor asimetrice, simetrice i reciproce este foarte mare. Micrile reciproce, ca i cele simetrice, sunt micri care se execut sub rezisten mai mic. Ele sunt ns micri de mare coordonare.

(Respiraia

-Pentru reeducarea micrilor respiratorii, autorul recomand ca ntre exerciii s se execute micri de respiraie sub rezisten.

-n inspiraie, rezistena este opus de fiziokinetoterapeut prin aplicarea minilor pe faa anterioar sau lateral a toracelui. Minile se opun mririi volumului cutiei toracice.

-n expiraie, fiziokinetoterapeutul schimb poziia minilor n aa fel, nct degetul mare al minii drepte i marginea cubital a minii stngi opun rezisten rebordurilor costale, iar cu vrfurile celor trei degete ale minii stngi, sub apendicele xifoid, se opune rezisten muchiului diafragm.

(Un exemplu shematic de terapie Kabat este prezentat n figura urmtoare:

Fig.5

2. Metoda Bobath

((de terapie a paraliziilor spastice cerebrale prin inhibarea sau suprimarea activitii tonice reflexe (cu ajutorul unor poziii reflex-inhibitorii, ceea ce are ca rezultat reducerea i reglarea tonusului muscular) i facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru n secvena lor de dezvoltare adecvat, urmat de realizare progresiv a activitilor elementare

((de terapie a adulilor hemiplegici prin efectuarea de exerciii pasive i apoi active din poziii specifice

-Poziiile reflex-inhibitorii sunt total sau, mai adesea, parial opuse posturii iniiale anormale a pacientului. Pentru copilul mic aceste posturi au numai un caracter pasiv. Ele constau ntr-un mare numr de tehnici de mnuire a copilului, care speculeaz efectele de ndreptare, tonice, ale gtului i, mai trziu, reflexele de echilibru. Prin interaciunea unor variate reflexe tonice se pot crea modaliti noi de micare pentru pacient.La copilul mai mare aceste poziii pot fi meninute activ pentru mai mult timp, sub controlul fiziokinetoterapeutului.Adultul poate fi meninut timp ndelungat ntr-o asemenea poziie reflex-inhibitorie.

-Spre deosebire de tehnica lui Phelps, soii Bobath nu limiteaz poziiile reflex-inhibitorii la un membru. Ele depind de reflexele tonice ale gtului i de reflexele labirintice, deci poziia capului i a corpului n ntregime este foarte important. Fiziokinetoterapeutul poziioneaz deci mai nti capul i gtul, apoi trunchiul, umerii i oldurile, pentru a obine o redistribuie a tonusului mai apropiat de normal n segmentele inferioare. Aezarea pacientului ntr-o poziie reflex-inhibitorie nu reduce spasticitatea. De fapt, la nceput pacientul rezist i spasticitatea poate fi i mai mare dect nainte. Ajustarea pacientului la noua sa poziie este cea care d rezultatul dorit. Odat cu descreterea spasticitii, prin meninerea poziiei reflex inhibitorii, rezistena cedeaz. Fiziokinetoterapeutul poate s reduc n acest moment asistena sa pasiv. La sfrit, va fi posibil s ia minile de pe pacient, lsndu-l sa-i controleze singur noua poziie. n acest mod pacientul ctig treptat controlul asupra posturii sale spastice i nva s ias din aceast postur.

-Posturile reflex-inhibitorii pleac de la marile articulaii, care sunt folosite pentru unturi, ca puncte-cheie. n acest fel, tonusul muscular este redus n membre i momentul spastic nedorit din poziionarea copilului este nlturat. Adesea, mai ales n stadiile trzii ale tratamentului, este suficient s poziionm numai punctele-cheie, fr s mai imprimm poziia tuturor segmentelor. Cu articulaia-cheie astfel poziionat, membrul respectiv se poate mica liber

-Este greu s se descrie poziiile inhibitor-reflexe n totalitatea lor, cu att mai mult, cu ct ele sunt variabile n funcie de pacient, de forma spasticitii lui i de vrsta sa. La fiecare pacient n parte trebuie cutat calea adecvat de inhibiie, poziia cea mai avantajoas pentru libertatea micrilor. Cteva exemple:

(Copilul mic cu sindrom Little prezint o tendin de ghemuire, cu imposibilitatea extensiei membrelor inferioare.

(Aceast categorie de copii prezint nc, pn trziu, un reflex Moro pozitiv. Deci, dac vom lua copilul de palme i l vom ridica n sus, vom obine extensia capului i a membrelor, poziie inhibitor-reflex din care membrele pot fi apoi micate mai uor.

(O asemenea poziie reflex-inhibitorie n extensie poate fi obinut i prin stimularea reflexului Landau, ridicnd copilul de pe pat, i poziia de decubit ventral, cu o mn aplicat sub burt.

(Mult mai frecvent, poziii reflex-inhibitorii se pot obine la copil prin aezarea ntr-o anumit poziie a capului. n acest caz intr n aciune reflexele tonice ale gtului, favoriznd n acest mod fie extensia, fie reflexia membrelor.

(Astfel, hemiplegicul prezint o dificultate n extensia segmentelor membrului superior. Aeznd capul rotat de partea membrului interesat i n uoar extensie, se obine relaxarea tonusului flexor, reeducarea fcndu-se mai uor. Uneori, efectul efectul se obine mai pregnant prin rotarea capului de partea invers sntoas , dar cu flexiunea capului. Dup cum se remarc, aciunea este dictat de reflexele primare tonice ale gtului.

(n decubit dorsal, reflexul tonic labirintic produce la unii bolnavi spasticitatea n extensie, manifestat prin retracia capului i a centurii scapulare, cu extensia, adducia i rotaia intern a membrelor inferioare, extensia accentuat a picioarelor.

(Dac este prezent i reflexul tonic asimetric al gtului, aspectul se modific: capul este ntors ntr-o parte, membrele de partea unde este ntors capul prezint o accentuare a tonusului extensor, n timp ce membrele de partea opus nregistreaz o descretere a acestui tonus i pot fi flectate. Pentru a produce o poziie reflex inhibitorie n acest caz, capul este adus n poziie simetric i puternic flectat nainte, braele sunt ncruciate pe piept, astfel nct minile s apuce umerii opui, pentru a contracara tendina lor de retracie, i amndou membrele inferioare sunt flectate n olduri i genunchi i abduse. n aceast poziie, micarea picioarelor devine liber, fr nici o contracie spastic .

(Alteori, eliberarea micrilor genunchiului se obine aeznd copilul cu membrele inferioare n extensie, n abducie i rotaie extern, picioarele fiind n extensie.

-Rezultatul poziionrii copilului are un dublu aspect: n poziiile reflex inhibitorii de tip simplu, pe care le-am descris mai sus i care, sunt mai mult sau mai puin complet inversul poziiei anormale a copilului, toi muchii care se aflau n contracii spastice se gsesc elongai. De aici, poziionarea nsi produce o cretere a excitaiei n muchii elongai, deci n cei spastici. Copilul va vrea deci s se mite n poziia sa anormal anterioar, dar acest lucru nu trebuie s I se permit.

- Bobath spunea c:

Secretul tratamentului st n alegerea cu grij i gradarea poziiilor reflex-inhibitorii, avnd n vedere faptul c, ulterior, copilul va trebui s le adopte singur, fr dificultate. Perioada iniial de rezisten este urmat de o perioad de linite i ajustare.Copilul nceteaz s mai reziste i se poziioneaz singur. Tonusul muscular devine mai normal i el ncepe s se mite aproape normal, dei ntr-un mod primitiv. Micrile involuntare i grimasele nceteaz i expresia facil devine mai vie.La nceput, aceast perioad de poziionare este de scurt durat. Ea este urmat de o faz de cretere gradat a tensiunii, care, dac nu este imediat oprit, poate deveni foarte puternic. Copilul este ajutat din nou s se ghideze singur i starea de inhibiie este restaurat. Inhibnd n acest fel, n mod repetat, activitatea tonic reflex, starea comparabil cu normalitatea este gradat prelungit, copilul este ncurajat s ia singur aceast postur reflex-inhibitorie i s i-o controleze singur.

-n tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitorii sunt modificate de ndat ce acest lucru este posibil, printr-o nou rupere a posturii originale. n locul unei posturi complet inverse, se introduc combinaii mai mari i mai variate de poziii flexoare i extensoare. Prin introducerea unui mare numr i a unor variate astfel de poziii combinate, noi ntrerupem n mod constant unturile stabilite ale cilor reflexe tonice n mai multe puncte. Slbim astfel n mod gradat reflexele tonice i deschidem o mare varietate de unturi noi. Influxul excitator este astfel redirijat n canale de activiti motorii poteniale, blocate pn acum de activitatea tonic reflex dominant. Pe msur ce activitatea tonic scade, copilul nva treptat s o controleze mai nti prim meninerea activ a noii poziii, mai trziu micndu-se astfel, fr interferena activitii tonice reflexe.

-Aezarea pacientului n poziiile reflex-inhibitorii reprezint numai primul pas al tratamentului. Aceste poziii nu trebuie privite n mod static; ele sunt poziii de plecare pentru micri specifice. Fiziokinetoterapeutul trebuie s vegheze asupra meninerii cu strnicie a poziiei reflex-inhibitorii. Pacientului nu i se va cere s execute nici o micare nainte de a ne fi asigurat c micarea respectiv nu se va putea executa n mod normal i cu un efort normal. Fizioterapeutul i d seama de acest lucru, efectund mai nti aceeai micare n mod pasiv. Ulterior, pacientul este nvat s-i mite singur segmentele n mod selectiv, mpiedicnd prin poziii reflex-inhibitorii micrile din articulaiile vecine. Pacientul trebuie s nvee s se mobilizeze n cadrul i n afara poziiilor reflex-inhibitorii: s se ridice i s-i dezvolte reaciile de echilibru.Aa cum se exprima Bobath: Spasticitatea va descrete i tonusul muscular va fi deinut destul de sczut, atta timp ct micarea este n progres. Dar singura garanie a unei reduceri permanente a tonusului muscular const n reactivarea reaciilor posturale integrate la nivelul superior n reaciile de ndreptare i echilibru i n stabilirea ferm a conexiunilor lor sinaptice.

-Aceast reactivare este obinut prin folosirea facilitrii. Ea const ntr-o tehnic care obine micri de rspuns spontan din partea copilului controlat ntr-o postur reflex-inhibitorie. Aceste micri de rspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetiie.

(Tehnica de obinere a micrilor de rspuns spontan este bazat pe existena reflexelor posturale integrate la un nivel superior. Astfel se poate provoca, cum artam, extensia capului i a membrelor n cadrul unui reflex Landau, tiind c la copii spastici acest reflex persist mult mai mult vreme dect la copii normali (apare i mult mai trziu).

(Extensia membrelor superioare este facilitat n cadrul reflexului pregtirea pentru sritur, dup ce acesta a aprut.

(Se vor stimula, prin toate mijloacele, relaiile de echilibru ale corpului, provocndu-le i ntrindu-le prin repetare. n poziia eznd, n patru labe, n genunchi i n picioare, aceast stimulare se realizeaz prin mpingeri uoare ale corpului micului pacient.

(Astfel, n poziia eznd se vor aplica mici i scurte presiuni pe un umr al pacientului, mpingndu-l cnd ntr-o parte cnd n cealalt sau n fa i napoi. Pacientul va fi nvat s reacioneze i prin ridicarea braului de partea nspre care este mpins (reflex normal de aprare), reflex care lipsete de obicei n caz de paralizie spastic a membrului respectiv. Aceste stimulri nu numai c ntresc reaciile de echilibru al corpului, dar nva pacientul s execute micile micri ajuttoare unui gest sau unei activiti

(Este important ca n poziia n picioare, la aceste stimulri ale echilibrului, bolnavul s nvee s reacioneze i cu membrele inferioare. Astfel, mpins uor din spate, s nvee s duc nainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reacie de echilibru normal, indispensabil mersului normal.

- Un model rezumativ, dar complex al aplicri metodei Bobath de terapie a paraliziilor spastice cerebrale la copil este urmtorul:(Stimulrile sincronizate ale micrilor de reptaie (trre) necesit intervenia a 2 operatori. Dup cteva edine de repetiie vor interveni cu cel mai mare interes.

(ntoarcerea (rotirea) trebuie s porneasc prin stimulrile produse asupra umerilor.

(ntoarcerea pornete de la micrile imprimate asupra MS (minile au fost n prealabil plasate n extensie i supinaie) . Efortul produs de copil pentru a se ntoarce este cu att mai mare cu ct mingea este deplasat n sens invers.

(Odat cu copilul se obinuiete cu deplasrile prin trre (reptaie) pe minge sau pe un plan nclinat i dac sprijinul pe MS e posibil e suficient s fie stimulat la nivelul MI.

(Redresarea activ a picioarelor n flexie dorsal ntrete schema de flexie. Rezistena copilului la nclinrile pe spate crete. Dac este inut la nivelul coapselor stimulrile FKT exercit o presiune asupra adductorilor care ntresc automat fora dezvoltat (desfurat) n schema de flexie. Pentru a stimula reaciile de echilibru e necesar s alterneze nclinrile n care schema anterioar este solicitat i acelea n care este stimulat schema de extensie.

(n cazul n care este vorba n mod special de un exerciiu terapeutic al oldului drept, situaia motric de plecare este aceeai. Stimularea exercitat de FKT la nivelul piciorului stng, la nivelul adductorilor i flexorilor genunchiului este mai intens. Copilul va fi antrenat ntr-un joc pentru a-i ridica genunchiul cu for, ceea ce antreneaz n mod automat o ridicare mai puternic a bazinului prin pelvitrohanterienii posteriori i abductori.

(4 tipuri de stimulri principale pot fi recunoscute:

.stimularea extensiei pornind cu MI

.stimularea n care sprijinul este pe MS

.stimulara n care este determinat s-i in privirea nainte

.dorina de apucare

(Schema de redresare lateral produs prin stimulare obinuit n aceast manevr este ntrit de rezistena oferit de FKT la sfritul reaciei i de ctre chemarea (strigtul) mamei care determin copilul s priveasc n sus.

(Utilizarea simultan a stimulrilor produse la nivelul MI i a trunchiului cu orientarea privirii i rotaia capului determin copilul s efectueze ntoarcerea adesea repetat n cursul micrilor anterioare.

(Meninerea capului este obinut n poziia eznd.

Un membru este flectat automat prin aciuni asupra piciorului i permite punerea n postur asimetric. Micrile sunt astfel produse cu mna dreapt a FKT pentru a face s se mite bazinul pe old , n timp ce mna stng menine capul ridicat i flectat. Corpul copilului se relaxeaz global, fr ca capul s se mite ceea ce indic c musculatura gtului este ea nsi relaxat.

(Ducerea cotului n spate antreneaz decontracia muchilor umrului.

(Se poate folosi o minge pentru a aeza copilul pe ea. FKT controleaz poziia prin aciunea la nivelul oldurilor i provoac desfurarea schemei de rotaie ( cu piciorul ntors activ n inversie) i solicit reaciile de echilibru ale copilului, pstrnd ns sprijinul piciorului pe sol.

(Reaciile de echilibru ca rspuns la balansarea MI sunt provocate de micri de retroversie mai mult sau mai puin accentuate i simetrice. Micrile de retroversie ale bazinului sunt nsoite de micri n sens invers ale mingii pentru a menine echilibru fizic.

(Organizarea poziiei de plecare aezat pe rulou pn cnd copilul n mod spontan adopt postura. Se efectueaz deplasrile laterale cu schimbarea sprijinului, apoi cu rotarea umerilor i a ntregului corp merge s caute obiecte pn ajunge la covor.

(Controlul staiunii n picioare prin reacii de echilibru solicit alternativ scheme globale de flexie i extensie. Controlul acestor reacii este propus mai nti n poziia ghemuit i la revenirea n poziia iniial (stnd).

(Folosirea cadrului permite primele deplasri mergnd nainte de a utiliza canadienele (crjele) sau de a porni fr sprijinul la nivelul minilor.

(Dezvoltarea i nvarea reaciilor de paraut (sritur) anterioare: plecnd de la poziia aezat pe taloane (clci) corpul se mic nainte pentru a stimula sprijinul pe un membru . Alternarea schimbrii sprijinului este provocat de manevrele de executate asupra MI . Accentuarea stimulrii provoac ridicarea MS fr sprijin (liber) i deschiderea automat a minii care se va aeza n ntregime (deschis) pe covor.

(Dup relaxarea MI i provocarea triplei flexii bilaterale i active care are ca efect stabilizarea celor 2 olduri picioarele sunt puse pe covor pe clci. Sprijinul simetric este asigurat i trunchiul se ridic.

(Postura luat spontan copil nu-i permite s se sprijine pe genunchi. Picioarele sunt n eversie. Corectarea poziiei picioarelor reduce contraciile active ale muchilor oldurilor, permite apropierea genunchilor i sprijinul feselor pe clcie. Trunchiul se ridic . Contactul minilor cu ruloul dezvolt o reacie de sprijin i devine posibil micarea unui MI n fa, apoi cellalt membru pentru a ajunge n poziia ghemuit.

(Dup desfurarea schemei posturale asimetrice este produs o stimulare de ctre rotaia coapselor i copilul se ridic sprijinndu-se pe cot.

(Dup ce a fost provocat schema de rotaie n jurul axului corpului i a MI stabilizarea oldurilor permite ridicarea trunchiului i iniierea (schiarea) echilibrului n timp ce copilul manevreaz o jucrie.

-Aspecte critice

(Metoda Bobath este astzi o metod de prestigiu, dac nu prin rezultate directe, mai greu de apreciat, mcar prin noutatea ei. Metoda speculeaz cunotine vaste de neurofiziologie i, trebuie s recunoatem, aduce contribuii importante n tratamentul infirmitii motorii centrale. Elementele de mare pre ale acestei metode sunt reprezentate prin tehnicile de provocare reflex a anumitor micri i, mai ales, prin aceast att de preioas reeducare a reaciilor de echilibru.

(Poziiile reflex inhibitorii constituie un punct vulnerabil i discutabil al metodei, dei el este poate cel mai original. Aceste posturi nu acioneaz totdeauna aa cum prevede autorul. Ele sunt cel mai active la copilul foarte mic, la copilul mai mare efectele fiind din ce n ce mai slabe.

(n ataxiile de origine central unde tractul cerebelos este de obicei afectat, rezultatele nu vor fi tot att de bune; metoda ofer totui o posibilitate terapeutic care nu trebuie neglijat.

-Un exemplu shematic de terapie Bobath este prezentat n figura urmtoare:

Fig.6- Pentru a mbogii diversitatea mijloacelor de tratament kinetic, vom reda i un plan de exerciii propus de Berta Bobath pentru hemiplegicul adult:(n primul stadiu, poziia pacientului n pat are o mare importan. Poziia de decubit dorsal este o poziie care produce spasticitatea extensorilor; bolnavul trebuie nvat i ncurajat s stea ceva mai mare parte din timp pe partea sntoas, cu braul bolnav ntins deasupra capului, cu cotul ntins, cu membrul inferior homolateral ntr-o poziie natural de semiflexie. Curnd va putea sta i de partea bolnav, avnd grij ca umrul respectiv s fie anteproiectat i cotul extins.

(Iat exerciiile recomandate de aceast autoare:

(Ex. 1. Mobilizarea pasiv a umrului, n special rotaia extern i extensia lui .

(Ex. 2. Braul extins n anteducie, extensia pasiv a pumnului i a degetelor, apoi exerciii active, sub rezisten ale acelorai segmente .

(Ex. 3. Ridicarea activ a braului n rotaie intern. Bolnavul duce mna pe marginea de la capt a patului .

(Ex. 4. Flexia genunchiului, cu flexia dorsal a piciorului i extensia degetelor. oldul este n extensie.

(Ex. 5. ntoarcerea n decubit dorsal. Micarea ncepe din trunchi, umrul urmnd micarea. Braul i mna sunt meninute n extensie .

(Ex. 6. Pacientul st n decubit dorsal, cu genunchiul de partea afectat uor flectat i braul extins pe lng corp. supinaia i pronaia antebraului .

(Ex. 7. Din aceeai poziie, ridicarea braului pe lng corp n rotaie extern. Coborrea membrului superior n sacade.

(Ex. 8. Acelai exerciiu, cu controlul fiziokinetoterapeutului i cu rezisten aplicat la nivelul umrului .

(Ex. 9. Acelai exerciiu, supinaia i pronaia antebraului la ridicarea maxim a membrului superior, mna sprijinit pe marginea de la cap a patului.

(Ex. 10. eznd, i sprijin greutatea corpului pe membrul superior afectat. Mna respectiv se sprijin pe planul mesei sau al banchetei pe care st bolnavul, n extensie cu podul palmei degetele fiind desfcute, policele n abducie.

(Ex. 11. Aceeai poziie cu transferul greutii de pe un membru superior pe cellalt.

(Ex. 12. eznd, prinde cu braele umerii fiziofiziokinetoterapeutului, care st n picioare, n faa pacientului, prinznd la nivelul umerilor pacientului scapulele acestuia; extensia coloanei .

(Ex. 13. n decubit dorsal: ridic membrul superior n sus i flecteaz cotul, ducnd palma la frunte.

(Ex. 14. Aceeai poziie, atingnd apoi cu palma gura, umrul opus, trunchiul i readucnd mna n poziia iniial .

(Ex. 15. Aceeai, dar n decubit lateral. n aceast poziie, braul este dus n abducie i din 90( (la zenit) cotul se flecteaz pentru a duce mna la gur.

(Ex. 16. n decubit ventral, sprijinit pe antebrae i pe podul palmelor. Flexia i extensia genunchiului, cu opriri intermitente .

(Ex. 17. n aceeai poziie, transfer greutatea corpului cnd pe o mn, cnd pe cealalt.

(Ex. 18. n genunchi, n patru labe: transferul greutii corpului de o parte i de cealalt .

(Ex. 19. n genunchi, nclinare de o parte i de alta, fiziokinetoterapeutul asistnd echilibrul i meninnd n extensie braul, mna i degetele de partea afectat .

(Ex. 20. n eznd, sprijinit cu minile, braele n rotaie extern, astfel nct vrfurile degetelor sunt ndreptate napoi: transferul greutii napoi i nainte.

(Ex. 21. eznd; ridicarea braului n sus prin nainte, cu palma n sus.

(Ex. 22. Ridicarea din eznd, fr ajutorul minilor, de pe scaune de nlimi variabile.

(Ex. 23. n picioare, fiziofiziokinetoterapeutul asistnd extensia braului, a minii i a degetelor; transferul greutii corpului de o parte i alta, nainte i napoi.

(Ex. 24. n picioare: flexia genunchiului cu extensia oldului, mai nti pasiv , apoi activ, cu meninerea extensiei oldului la diferite de amplitudine.

(Ex. 25. Exerciii de pire. Se vor nota: flexia moderat n old i genunchi i flexia dorsal a piciorului.

-Pentru Grossiord, problema tratamentului adultului care a suferit un accident vascular cerebral este n primul rnd o problem de kinetoterapie.

(El recomand tratamentul kinetic sub rezisten maxim, aceasta avnd polul de a reface mecanismul comenzii centrale i de a contribui la nlturarea mai rapid a spasticitii. Grossiord consider c 60% din hemiplegicii aduli pot fi recuperai pentru munc.

(Reeducarea neuromotorie trebuie s cuprind nvarea rapid a gesturilor cotidiene. Bolnavul trebuie s nvee s mnnce, s se mbrace, s se rad i s se spele singur. Hemiplegicii drepi vor fi nvai s scrie cu mna dreapt.

(Ergoterapia este de mare importan n tratamentul acestor pacieni. Cei tineri vor trebui, uneori, s nvee o nou meserie, pe care s o poat ndeplinii cu infirmitatea lor actual.

3.Metoda Temple Fay de terapie a copiilor cu leziuni cerebrale grave ce determin sindrom hipoton generalizat i lipsa cooperrii active, prin nvarea pasiv i apoi activa unor scheme de micare pornind de la primele stadii ale dezvoltrii ontogenetice (shem de trre homolateral amfibian ( shem de trre heterolateral reptilian ( shem de trre n patru labe mamalian) ( eznd, ortostatism, mers,activitile vieii zilnice, pe fondul unor stimulri complexe senzoriale, dac aceast etap este posibil

Fig.74.Metoda Vojta de terapie a paraliziilor spastice cerebrale

((la copilul mic cu ajutorul rostogolirii i trrii (iniial n shem de trre homolateral amfibian i apoi n shem de trre heterolateral reptilian) prin acionarea asupra unor puncte de principale i auxiliarea la nivelul membrului superior i inferior

Fig.8 -Poziia iniial de trre reflex i situaia general a zonelor.Poziia capului determin poziia membrelor, de partea feei sau de partea cefei.Trrea reflex este obinut plecnd de la dou poziii iniiale inverse, zise reciproce, aceast zon este n consecin bilateral i terapeutul dispune deci de 18 puncte de acces la reeaua nervoas aferent (proprioceptori, exteroceptori, esut conjunctiv) combinate la nesfrit. Presiunile sunt aplicate pe una sau mai multe zone, kinetoterapeutul instalndu-se astfel nct s poat controla poziia pacientului i aplicnd dac dorete o rezisten continu rspunsurilor motorii declanate. Pentru reuit, terapeutul poate s se ajute prin folosirea diferitelor pri ale corpului su. (antebra, genunchi, spate etc).

Fig.9 -Alte exemple ale poziiei de plecare: a)-poziia semipatrupedic numit prima poziie; b)-poziia de decubit lateral, faza 4 a rostogolirii reflexe; c)-decubit lateral, faza 3 a rostogolirii reflexe.

EMBED MSPhotoEd.3

EMBED MSPhotoEd.3 a. b. c.

Fig.10a.-Direcia rspunsurilor motorii corespunznd schemei de trre reflex:Micrile fazice ale membrelor (deplasri vizibile ale segmentelor corpului) i rotarea capului sunt condiionate de crearea activ a punctelor fixe la extremitile diagonalei de sprijin (cot-fa i picior-ceaf); terapetul trebuie s fie atent. Activitatea motorie izometric a acestei diagonele include un travaliu usor difereniat al muchilor paravertebrali i rdcinilor membrelor.

b - Direcia de traciune a lanurilor musculare n trrea reflex.

c. - Principalele elemente musculare ale diagonalei de sprijin n timpul trrii reflexe.

Coordonarea activitii musculare antigravitaionale, a aliniamentului rahidian activ, rotaia opus a centurilor, contraciile musculare care iradiaz n extremitile membrelor, prefigureaz pe cele ale schemelor superioare ale locomoiei ncruciate umane ( cvadrupedia, mersul).

Constituirea activ a punctelor fixe periferice, autorizeaz organizarea de jocuri musculare n lanuri oblice care exercit pe prghiile osoase traciuni doar pe direcii difereniate. Lanurile deschise au un scop fazic i determin deplasrile segmentare, lanurile inchise au scopul stabilitii i condiio-neaz emergena funciei antigravitaionale i locomotorii. Legtura convergent a lanurilor musculare este coloana vertebral, n particular jonciunea dorsolombar.

Terapeutul trebuie permanent avizat s tie c:

- Regiunea dorso-lombar este frecvent sediul cifozei infantile n afeciunile neuro-pediatrice, ce compromit stabilitatea axului rahidian.Aceast regiune este de asemenea locul opoziiei rotaiilor fiziologice, intrevenind n schemele locomotorii ncruciate (patrupedie, mersul uman)

- Rotaia vertebral coordonat este nc apanajul tuturor funciilor posturo-motrice fine i n ansamblul patologiilor neurologice de origine central.

- Jonciunea dorso-lombar este supus n viaa activ a copilului ca i a adultului, la o infinitate de fore mecanice necesitnd un control neuromuscular automat riguros asupra informaiilor proprioceptive.

Aceast enumerare subliniaz interesul de a procura pacienilor notri de toate vrstele, la traversarea activrii jocurilor musculare automatice precise, o imagine corporal de calitate, care face ndelung apel la sensibilitatea profund i contribuie la elaborarea sau la restaurarea schemei corporale incontiente.

((la copilul mai mare

-inhibarea spasticitii prin fixarea copilului ntr-o poziie ghemuit pe burt (poziii igneti)

-folosirea unor exerciii active pentru combaterea adduciei coapselor, genu flexum,piciorului equin

Fig.115.Metoda Frenkel de terapie a ataxiilor locomotorii ce folosete resturile de propriocepie rmase indemne dup boal printr-o serie de exerciii ce se execut sub controlul vederii

-Metoda se bazeaz pe o serie de exerciii care se execut cu controlul vederii. Fiind vorba de reeducarea unei micri pierdute, aceasta se reia de la formele sale cele mai simple, trecndu-se treptat prin stadii mai complicate, pn la nvarea mersului, chiar i cu ochii nchii. Pentru o bun reeducare se cere ca micarea s ating performana preciziei, netrecndu-se la un exerciiu mai dificil, pn cnd ea nu se execut curat i uor.

-Pentru a evita oboseala i plictiseala, se va introduce o oarecare varietate. n aceste cazuri, progresiunea exerciiilor nu cere creterea intensitii de efort micrile n general nu trebuie s implice un lucru intens muscular , ci creterea complexitii lor.

-Legea progresului mai sufer, n aceast metod, dou derogri: se ncepe cu micri mai ample i mai rapide, care sunt mai uor de executat de ctre bolnav, i se trece apoi la micri de amplitudine mai mic, mai precise i efectuate ntr-un ritm mai lent.n faza cnd bolnavul ajunge s fie ridicat din pat, trebuie avut o deosebit grij ca pacientul s nu cad, ceea ce ar duce la pierderea ncrederii n sine.Exerciiile se execut individual, n mod ideal de 2 ori/zi, cte o jumtate de or, sau o dat pe zi trei sferturi de or pn la o or, fiind urmate de o edin de masaj.

Exerciiile n poziia culcat. Bolnavul st pe pat sau pe masa de tratament, cu capul ridicat pe perne sau pe un sptar, astfel nct s-i poat vedea bine membrele inferioare. Exerciiile se execut alternativ cnd cu un membru, cnd cu cellalt. Fiecare exerciiu se repet de 3-4 ori ntr-o edin, numrndu-se cu o voce uniform, monoton.

(Grupa I include:

(Flexia oldului i a genunchiului, piciorul rmnnd pe planul mesei de tratament. Extensie.

(Flexia membrului inferior ca mai sus, abducia i adducia coapsei. Extensie.

(Exerciiul numrul 1, dar numai jumtate din drum.

(Exerciiul 3, combinat cu exerciiul 2.

(Exerciiul 1, cu oprirea micrii la voina bolnavului, n timpul flexiei i al extensiei.

(Exerciiile de mai sus, cu oprire precis la comanda fiziokinetoterapeutului.

(Grupa a II-a cuprinde urmtoarele exerciii:

(Flexia oldului i a genunchiului; clciul este ridicat cteva laturi de deget de la planul mesei. Extensie.

(Clciul unui picior este dus pe rotula genunchiului opus. La loc.

(Ca n exerciiul 2, cu oprire voluntar.

(Ca n exerciiul 2, cu oprire la comanda fiziokinetoterapeutului.

(Clciul unui picior este aezat pe mijlocul tibiei opuse, apoi este ridicat i aezat alturi de gamba opus (pe masa de tratament). Extensie.

(Clciul unui picior este aezat pe rotula opus, ca n exerciiul 2, apoi alturi de genunchi. Se aeaz apoi la mijlocul tibiei i alturi de ea, ca n exerciiul 5, urmeaz aezarea pe maleola intern a gleznei opuse i alturi de ea. Extensie.

(Clciul alunec de-a lungul gambei opuse de sus n jos, oprindu-se pe rotul, mijlocul tibiei i maleola intern.

(Exerciiul 7, executat de jos n sus.

(Flexia i extensia gambelor pe marginea patului.

(Flexia membrului inferior stng cu abducia sa; simultan se face flexia membrului inferior drept. Membrul inferior stng este addus, n timp ce membrul inferior drept este extins. Extensia membrului inferior stng. Se repet cu poziia schimbat a membrelor inferioare.

(Membrul inferior stng flectat, dreptul n abducie, apoi n flexie. Se adduce membrul inferior drept, apoi se extind ambele, fr ca s fie atins masa cu clciele pn la sfritul exerciiului.

(Fiziokinetoterapeutul aeaz degetul pe membrul inferior al pacientului, care duce pe acel punct clciul opus.

(Ca n exerciiul 12, dar cnd pacientul atinge degetul, acesta i schimb locul i clciul trebuie s-l urmeze.

Clciul drept se aeaz pe rotula stng; membrul inferior stng se flecteaz n aceast situaie.

Exerciiile din poziie eznd. Poziia eznd nu reprezint o progresiune fa de poziia culcat; exerciiile se pot face concomitent, ca i cele n poziia n picioare:

(Repetarea exerciiilor din poziia culcat.

(Ridicare ntr-un scaun i aezarea la loc:

(La comanda 1 se flecteaz uor gambele sub marginea scaunului

(La comanda 2 se apleac uor trunchiul i capul nainte.

(La comanda 3 se ridic, cu extensia genunchilor i a oldurilor.

. Aezarea se face invers.

. Acest exerciiu se face mai nti prin sprijinire n mini de marginile scaunului, apoi fr sprijin i, n sfrit, cu ochii legai.

(Se ating cu piciorul vrful sau clciul diferite puncte marcate pe podea sau indicate de fiziokinetoterapeut.

(Se aeaz scaunul n spatele altui scaun sau n faa unui spalier. Pacientul trebuie s-i duc piciorul i s-l sprijine pe bara scaunului din fa sau pe una din barele spalierului. Micarea trebuie s cuprind, n ordine: flexia oldului, extensia genunchiului i lsarea plantei piciorului pe bara respectiv.

Fig.12Exerciii n poziia n picioare. n aceast poziie se face reeducarea mersului. Reeducarea mersului se face pe diagrame desenate pe podea sau pe o plan de lemn. Diagrama are o lime de 21,59 cm (8 inches i jumtate) i este mprit longitudinal n pai de cte 68,58 cm (27 inches). Fiecare pas este mprit, n mod vizibil, n jumti i sferturi.

Fig.13(Reeducarea ncepe cu mersul lateral, care este considerat mai uor, fiindc poate fi ajutat de balansul corpului. Dac este cazul, bolnavul va fi sprijinit de sub axile de ctre fiziokinetoterapeut. Se ncepe cu jumtatea de pas, micnd un picior, apoi aducndu-l pe cellalt lng primul i aa mai departe. Se trece la sfertul de pas i numai dup aceea la pasul ntreg.

(Apoi se combin: un sfert de pas la dreapta, un sfert de pas la stnga, o jumtate de pas la dreapta, un pas ntreg la stnga .a.m.d. Se comand: unu, doi, trei, la fiecare pas executat. La unu se mut un picior, la doi se transfer greutatea pe piciorul de atac, la trei se mut cellalt picior lng primul.

(Se face n acelai fel reeducarea mersului nainte i a mersului napoi.

(ntoarcerile se nva tot dup o diagram, n form de cerc, desenat pe podea. Bolnavul nva s se ntoarc, mutnd picior lng picior, cte un sfert din rotaia ntreag, astfel nct el s poat executa o ntoarcere de 180( n dou mutri (doi pai) .

(ntr-un stadiu mai avansat este nvat s urce i s coboare scri, s mearg cu greuti n mini, s treac obstacole.

Exerciii pentru membrele superioare. Reeducarea membrelor superioare urmeaz aceleai principii; bolnavul este nvat s-i controleze cu vederea precizia micrilor:

(Bag degetele n gurile neregulat forate ntr-o mas sau ntr-un panou.

(Aeaz chibrituri sau beioare n orificii asemntoare.

(Culege obiecte mici (pietre, piese de ah) i le aeaz sau le cldete n grmezi.

(nva s scrie i s deseneze pe diagrame tiprite.

3. Metode de evaluare i kinetoterapie n afeciunile cele mai des ntlnite n practica

medical3.1. Metode de evaluare i kinetoterapie n deviaiile axiale ale coloanei vertebrale3.1.1. Metode de evaluare

I. Fia de evaluare general a scoliozeiA. ETIOPATOGENIC

( Prin scolioz postural (3)trebuie neleas o curbur corectabil complet n flexie, decubit sau prin suspendare i la care nu se observ, clinic sau radiologic, anomalii structurale ale vertabrelor sau toracelui.

( Scolioza secundar (2) trebuie identificat cu scolioza de compensare a unui dezechilibru pricinuit coloanei vertebrale de ctre asimetria pelvisului osos, inegaliatea membrelor inferioare, anchiloze articulare n poziii vicioase ale articulaiei cocofemurale ,etc.

( Scoliozele structurale (1) se caracterizeaz prn persistena rotaiei vertebrale i a deformrilor costale la flexia anterioar a coloanei vertebrale. Aceste elemente, odat instalate, snt permanente i corijabile doar chirurgical. Radiologic, corpii vertebrali apar rotai spre convexitatea curburii, iar procesele spinoase, spre concavitate. Dap un timp se pot observa i modificri structurale ale vertebrelor (vertebre trapezoidale, oblice) sau vertebre modificate chiar la nceput (cuneiforme, hemivertebre).

B.N FUNCIE DE VALORILE RADIOLOGICE ALE CURBURII

(Uoare(3): < 20-30 unghi Cobb

(Medii (2)= 25-50 unghi Cobb

( Severe (1): > 50 unghi Cobb

C N FUNCIE DE CARACTERISTICILE CLINICE

(GRADUL 0 (4): spate normal (curburi fiziologice)( GRADUL I (3): curbur mic, supl, corectabil n flexie anterioar a trunchiului

(GRADUL II (2): rotaia vertebrelor curburii, care devine incomplet reductibil n flexie i la care se adaug curburile compensatorii

( GRADUL III (1) : curbura principal este ireductibil, apar rotaia i ireductibilitatea parial a curburilor compensatorii

(GRADUL IV (0): scolioz fix, sudat

D. DIN PUNCT DE VEDERE AL ECHILIBRULUI(Echilibrat (2): fir de plumb occiput-san interfesier

(Dezechilibrat (1): fir de plumb occiput-lateral de san interfesier

DATA

SCORUL TOTAL(MEDIA ARITMETIC:A+B+C+D)

Tab.1

II. Diagnosticul clinic

Fig.14III. Diagnostic radiologic

Fig.15IV. Exerciii test

Fig.163.1.2. Metode de kinetoterapie3.1. 2.1. Metode cu caracter general

Relaxarea

(Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson i care are la baz relaxarea progresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune (contracie) muscular, n antitez cu cea a lipsei de contracie (relaxare). Se vor executa deci, dup o anumit tehnic contracii decontracii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracia trebuie s aib fora din testingul muscular, adic doar att ct segmentul respectiv este ridicat antigravitaional. Aceast ridicare trebuie fcut de pacient sub imaginea c de-abia o poate executa. Progresiunea const n realizarea mental a efortului de ridicare, desprinznd tot mai puin segmentul de planul patului, pn cnd practic nu-l mai desprinde deloc dect mental (contracie gndit). Decontractarea se face printr-o concentrare maxim de relaxare, care determin cderea liber a segmentului sub imaginea de eliberare, de cdere.

SHAPE \* MERGEFORMAT

Fig17(Au mai fost descrise o serie de alte modaliti de a realiza relaxarea muscular general sau numai a toracelui i umerilor, cunoscut fiind atitudinea caracteristic a bolnavului dispneic respirator: umerii ridicai i mpini nainte, gtul pare scurtat, toracele superior ridicat, globulos, cu hipertonia muchilor.

(S-a preconizat, astfel, gimnastica ritmic artistic sau, dup metoda E. Gindler i H. Stolze, o gimnastic colectiv cu micri absolut libere, neimpuse, din diverse poziii, cu autourmrirea propriei respiraii. S-ar obine o contientizare a echilibrului muscular, a posturii corpului, a strilor de tensiune muscular.

(Exist i metode mai simple. Astfel, I. Parow recomand ca pacientul s stea absolut nemicat n pat timp de 20 minute, respirnd ct mai neforat, expirnd cu pronunarea unui sau unui pfff etc.Cu timpul, aceast edin atrage automat relaxarea muscular general.

(A. Maccagno propune o metod mai rapid. Bolnavul, n decubit dorsal, cu perna sub genunchi i sub cap (poziie de relaxare), se ntinde maxim posibil cu minile n sus pe lng cap i cu membrele inferioare de asemenea ntinse. Apoi se relaxeaz din nou se ntinde etc.

(Tot cu scop de relaxare se pot aborda aa-numitele posturi de relaxare care se vor expune n capitolul urmtor (tehnici n kinetoterapie).

Corectarea posturii i aliniamentului corpului

-Tehnica corectrii posturii i aliniamentului corpului este urmtoarea:

1. postur corectat/hipercorectat

SHAPE \* MERGEFORMAT

SHAPE \* MERGEFORMAT

SHAPE \* MERGEFORMAT

Fig. 182. micri pasive(active asistate(active

SHAPE \* MERGEFORMAT

SHAPE \* MERGEFORMAT

SHAPE \* MERGEFORMAT

SHAPE \* MERGEFORMAT

SHAPE \* MERGEFORMAT

SHAPE \* MERGEFORMAT

Fig. 19Remarc: n cadrul adoptrii posturii corectate/hipercorectate i ulterior a realizrii micrilor pasive(active asistate(active se poate adopta programul NASS (National Ankylosis Spondylitis Society), prezentat n figurile 18 i 19.

3. contracii izometrice

4. tehnici i metode de facilitare neuro-muscular proprioceptiv

5. metoda Universitii Stanford: cuprinde un grupaj sistematizat de exerciii pentru alinierea coloanei cervicale(coloanei toracice i a centurii scapulare(coloanei lombare i a pelvisului(extremitii inferioare (ce poate fi realizat din diverse poziii), dup care se adopt postur corectat/hipercorectat

Fig. 20-exerciii adaptate dup exerciiile Universitii Stanford i care pot fi realizate i la domiciliu

- Antrenamentul postural la domiciliu este de un real folos i se realizeaz prin:

( Adoptarea unor posturi cotidiene:1. Bolnavii trebuie sftuii s-i supravegheze permanent atitudinea corect, n staiune ca i n mers, concentrndu-se ndeosebi asupra meninerii capului ridicat, cu privirea ndreptat nainte, i a retropulsiei umerilor. Se va monitoriza postura prin msurarea nlimii corpului i a distanei occiput perete, pentru a surprinde cea mai mic tendin de a ceda poziiei vicioase de flexie. Bolnavul va adopta de 3 ori pe zi, 3-5 minute poziia de ortostatism cu spatele la perete, n aa fel ca acesta s fie atins cu clciele, umerii i ceafa.2. Bolnavul va fi convins s adopte cu contiinciozitate i s pstreze poziia dreapt a spatelui chiar i atunci cnd se apleac dup un obiect.

3. Poziia n scaun trebuie s fie cu spatele drept, scaunul s fie cu ezut rigid, la nevoie se folosesc bretelele pentru poziionare corect.

4. Perioada din timpul nopii este adesea lsat n totalitate sub influena artritei. Bolnavul are nevoie de un somn odihnitor, care va fi realizat prin folosirea unui pat cu saltea rigid sau o suprafa tare (plan nclinat de lemn). Se evit saltelele moi, cu ap, pernele, cu excepia unei perne mici sub coapse, genunchi sau sub gt. Se vor evita, de asemenea, pernele mari, moi, nalte, patul moale care se muleaz prea mult dup conformaia corpului i permit flexia genunchilor i a oldurilor.

5. Decubit dorsal (DD) pe pat tare, fr pern sub cap cu oldurile i genunchii perfect ntini, o perni sub lombe.

6. ederea pe scaun cu sptar nalt, realiznd un contact permanent al spatelui cu sptarul pn la spinele scapulei, la nivelul lombei o pern.

7. Masa de lucru trebuie s fie la nivelul pieptului, antebraele pe mas, ochii la distan de 30-40 cm de lucrul de pe mas, condiii ce foreaz meninerea corect a trunchiului.

8. Evitarea unei ederi ndelungate pe fotoliu sau pe scaun.

9. n ortostatism se caut permanent meninerea distanei maxime ntre xifoid i pube (postura cea mai erect).

10. DD pe pat tare fr pern sau o unic pern sub coloana dorsal, minile sub ceaf, coatele s ating patul.

11. DD, pern mic sub coloana dorsolombar, doi saci cu nisip pe faa anterioar a umerilor i ali doi saci pe genunchi.

12. Decubit ventral (DV) n sprijin pe antebrae - poziia sfinxului".

13. DV cu perna sub piept, fruntea se sprijin de o perni, saci cu nisip pe coloana dorsal i pe bazin.

(Exerciii terapeutice la domiciliu

1. Exerciiu de extensie a coloanei: bolnavul n decubit ventral i ntinde braele n afar la nivel cu umerii, apoi ridic capul, pieptul, umerii i braele ct mai departe posibil de sol; urmeaz relaxarea; exerciiul se repet de 10-20 ori.

2.Expansiunea cutiei toracice: bolnavul, n decubit dorsal, i ncrucieaz minile sub ceaf, mpinge coatele spre sol n timp ce respir profund, i ine respiraia timp de 10 secunde apoi expir lung i se relaxeaz; exerciiul se repet de 10-20 ori.

3. Combinarea exerciiilor pentru extensia coloanei i expansiunea cutiei toracice (avnd dou obiective, este extrem de util, se repet n secvene de 10-20 repetri de 1-2-3 ori pe zi): bolnavul st n poziie vertical (ortostatism) cu faa la un col, al camerei, se sprijin cu palmele de perete i alunec n fa ndoind coatele, i extinde gtul uitndu-se n sus i respir adnc; nu flecteaz membrele inferioare.

4. Stretching-ul coapsei.

5. n eznd pe un taburet sau chiar pe duumea, cu spatele la un perete se caut contactul prin trei puncte (sacru, omoplai, occiput) derulnd" coloana dea lungul zidului de jos n sus.

6.Din poziie patruped" cu braele flectate, nasul la sol, se lordozeaz, apoi se cifozeaz coloana pentru contientizarea poziiei.

7. n ortostatism, clciele la 15 cm de perete se ia contact cu zidul prin sacru, apoi cu omoplaii, apoi cu occiputul; se menine aceast poziie 1-2 minute, apoi se rupe" i se reface

Creterea mobilitii articulare

A. Asuplizrile la nivelul segmentului axial, ce au drept scop diminuarea sau chiar reducerea durerii, decongestionarea-relaxarea muscular n aceasta regiune, mbuntirea mobilitii pe toat excursia de micare.

a) Zona cervico-dorsal

1.Pacientul n DD cu capul n afara suprafeei de sprijin, este susinut de fiziokinetoterapeut (FKT) obinndu-se o relaxare i astfel o diminuare a durerii. Se execut:

( Flexia capului activ.FKT se gsete aezat pe scaun n spatele pacientului, execut priza pe occiput i contrapriza pe frunte. Micarea de flexie a capului este realizat activ de pacient pe toat amplitudinea posibil, dup care FKT i aduce aportul exercitnd ntindere lung pentru a face micarea pe toat amplitudinea. Se va ine cont de apariia pragului dureros; amplitudinea maxim se ctig progresiv. Poziia extrem este meninut 30 sec. Se repet de 5 ori a cte dou serii.( Extensia activ a capului. FKT are aceeai poziie ca anterior, iar dup ce pacientul a executat activ micarea pe "excursia" posibil de micare, intervine pentru a mri arcul de micare realiznd o ntindere prelugit, avnd contact astfel: contrapriza pe menton i priza pe occiput. Poziia extrem este meninut 30 sec. dup care se revine lent n poziia iniial. Se repet de 5 ori a cte dou serii.

(nclinarea lateral a capului stnga-dreapta. FKT realizeaz priza pe regiunea superioar a umrului de partea cruia se face nclinarea i contrapriza de partea opus nclinrii deasupra urechii. FKT conduce micarea pe toat amplitudinea innd cont de limitarea dureroas - se vor ctiga gradele de mobilitate progresiv. Poziia extrem este meninut 30 sec. dup care se revine lent n poziia de baz; se vor face 4 repetri pentru fiecare parte, n 2 serii.

( Rotaia capului stnga-dreapta activ-alternativ. FKT i trece un antebra naintea gtului i face priza pe fa lateral a acestuia, n timp ce cu cealalt mn realizeaz contrapriza de partea rotaiei capului la nivelul lobului temporal. Iniial pacientul realizeaz activ micarea de rotaie a capului, ncercnd s priveasc peste umr, dup care FKT va interveni n vederea obinerii amplitudinii maxime de micare. Poziia extrem se menine 30 sec. dup care se revine n poziia iniial. Se vor face 4 repetri pentru fiecare parte n 2 serii.2.Din poziia de baz patrupedie, pacientul execut n mod activ micri din segmentul axial cervical de:

flexie-extensie n fa i n spate, de asemenea pe diagonal de 45;

micri de lateralitate stnga-dreapta;

rotaii stnga-dreapta privind peste umr.

Fiecare component de micare se repet de 6 ori.

Fig.213. Poziia iniiala este DD cu genunchii flectai, plantele pe sol i sprijin pe occiput. Pacientul ncearc detaarea regiunii dorsale de pe sol, meninnd regiunea lombar i occiputul n contact cu suprafaa de spijin, umerii nu vor "decola" de pe pat. Se revine n poziia iniial. Exerciiul se repet de 6 ori (fig. 22 a)

4.Din eznd cu MS abduse la 90 din articulaia scapulohumeral (SH), pacientul execut alternativ cu fiecare MS o retroducie, cellalt MS rmne n abducie la 90, privirea urmrete excursia de micare a braului prin rotaia activ a capului; n timpul rotaiei se inspir profund dup care se revine n poziia iniial cu expir lent. Se vor face 8 repetri pentru fiecare parte. (fig. 22 b)

Fig.22a b 5.Din poziia eznd pe scaun, cu MS atrnnd pe lng corp, pacientul realizeaz flexia trunchiului pe coapse pn ce urechea dreapt atinge genunchiul stng; se revine n poziia de baz i se repet cu partea opus. Se repet de 6 ori pentru fiecare parte.

b) Zona dorso-lombar

Pornind de la principiile metodei Klapp:

coloana vertebral este meninut paralel cu solul, astfel se elimin aciunea nefavorabil a gravitaiei putndu-se mobiliza n acest fel mai uor;

n poziia partruped coloana vertebral se poate decontractura semnificativ permind obinerea mai uor a nclinrilor laterale corectoare i pe o amplitudine mai mare;

efectul corector al micrii poate fi localizat la nivelul dorit al rahisului.

Folosit ca poziii iniiale poziiile patrupedice "lodozante" ale metodei Klapp i o serie de variante cinetice active cu caracter asuplizant, altele de alungire i nu n ultimul rnd corective:

1. n poziia "rsturnat" lordozant (cu trunchiul n uoar hiperextensie) aciunea maxim se face la nivel L4-L5. Se realizeaz o micare de inflexiune lateral alternativ stnga-dreapta, cu coatele flectate, minile fac priza pe ceaf. Se repet de 7 ori pentru fiecare parte.

Fig.232. n poziia "redresat" lordozant, cu trunchiul nclinat i cu MS atrnnd ctre sol, dar vrfurile degetelor nu ating solul, aciunea corectiv maxim se face la nivelul L1-L3. Se realizeaz alternativ stnga-dreapta micri de inflexiune lateral ale trunchiului; poziia extrem va fi punctat" - mna de partea inflexiunii face priz pe talonul de aceeai parte. Se repet de 8 ori pentru fiecare parte.

3.n poziia "semiredresat" lordozant, aceeai poziie ca la exemplul 2, dar meninnd vrful degetelor n contact cu solul sau cu spalierul - aciunea corectiv maxim se face n D11-D12. Din aceast poziie se fac inflexiuni laterale ale trunchiului, degetele nu prsesc solul, dar trunchiul i privirea se roteaz. Se face alternativ stnga-dreapta. Se repeta de 7 ori alternative.

4.n poziia "orizontal" lordozant aciunea corectiv maxim se face n D9-D10.

Fig.24-variant de poziionare

Din aceast poziie se realizeaz urmtoarele variante de micare :

Cu braele ntinse i deprtate la nivelul umerilor, palmele alunec pe sol pn ce sternul se apropie de sol, coapsele rmn n poziie vertical, iar nasul (dac e posibil) ia contact cu solul. n aceast poziie se fac balansri cu lordozare puternic. Exerciiul alungete coloana vertebral, produce lordoza la nivelul coloanei dorsale, corecteaz cifoza superioar dorsal frecvent prezena n SA. Exerciiul se repet de 6 ori n 2 serii.

Aceeai poziie iniial ca la exerciiul anterior; se ridic lent, simultan braele i toracele pn la vertical. Se repet de 5 ori

Din aceeai poziie patruped se duce un MS spre zenit, rsucind trunchiul i capul dup palm (privirea urmrete palma pe toat amplitudinea de micare). Se repet de 8 ori pentru fiecare parte. Se repet de 4 ori pentru fiecare parte.

Fig.25 Poziia iniial identic cu cea de la exerciiul anterior; se ridic ntins cte un MI i/sau MS executnd o extensie din articulaia centurii. Se repet de 8 ori pentru fiecare MI i/sau MS.

Fig.265.Din poziia iniial "semiaplecat" lordozat, se realizeaz nclinarea pieptului ctre sol, prin flexia coatelor i a minilor aezate pe sol n adducie (vrfurile degetelor sunt orientate spre interiorul bazei de sprijin), se continu micarea prin alungirea trunchiului spre nainte cu brbia ct mai aproape de sol (fr desfacerea prizelor) i se revine n poziia iniial. Aciunea maxim este la nivelul D6-D7. Se repet de 8 ori.

Fig. 276.Pornind din poziia iniial "aplecat" lordozat, unde flectnd ct mai mult coatele i atingnd solul cu pieptul se continu micarea cu alungirea spre nainte a trunchiului, iar apoi se revine n