INSTITUTUL CLINIC FUNDENICENTRUL DE MEDICINA INTERNA

PNEUMONII

DR. I.COPACI

EPIDEMIOLOGIEComunitare(1 studiu, n=236)Medie (%)Nosocomiale(5 studii, n=1137)Medie (%)Sectii ATI(4 studii, n=185)Medie (%)S. pneumoniae36.03921.6H. influenzae10.25.23.8Legionella spp.0.43.617.8S.aureus0.81.98.7M. catarrhalis?1.9?Bacili Gram negativi1.31.01.6M. pneumoniae1.310.82.7C. pneumoniae?13.1?C. psittaci1.32.62.2C. burnetti01.20Virusuri13.112.89.7Virusurile gripale A si B8.110.75.4Altele1.724.9Nici una45.330.832.4

Factori favorizanti asociati cu agenti patogeni specifici la pacienti selectionati cu pneumonie comunitaraFactor favorizantAgenti patogeniAlcoolismS. pneumoniae, anaerobi, bacili Gram negativiBPOC/fumatS. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis,Legionella spp.Pacienti institutionalizatiS. pneumoniae, bacili Gram negativi, H.influenzae, S. aureus, anaerobi, C. pneumoniaeIgiena dentara deficitaraAnaerobiLegionelloza epidemicaLegionella spp.Contact cu lilieci sau soluri cu ingrasamintede origine aviaraHistoplasma capsulatumExpunere la pasariC. psittaciExpunere la iepuriFrancisella tularensisInfectie HIV (stadiu precoce)S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosisUtilizatori de droguri i.v.S. aureus, anaerobi, M. tuberculosisObstructie a cailor respiratoriiAnaerobiGripa activa in comunitateVirusuri gripale, S. pneumoniae, S. aureus, S.pyogenes, H. influenzaeSuspiciune de aspiratie in cantitate mareAnaerobi, pneumonita chimicaAfectiuni pulmonare (bronsiectazii saufibroza chistica)Ps. aeruginosa, Burkholderia (Pseudomonas)cepacia, S.aureus

FIZIOPATOLOGIEMECANISME DE APARARE PULMONARAMecanice: pasajul nazal tortuos, perii nazali, stranutul, tusea, activitatea muco-ciliara, bariera epiteliala;Secretorii: mucus (cai respiratorii), fluid epitelial alveolar (surfactant, fibronectin, imunoglobuline), complement, lizozim;Celulare: macrofage alveolare, neutrofile, monocite; raspuns mediat celular (limfocite T) si umoral (limfocite B); citokine (TNF, IL1).FACTORI FAVORIZANTI AI INFECTIILOR RESPIRATORIIFumatul, poluarea atmosferica;Consumul de alcool;Frigul (vasoconstrictia mucoasei arborelui traheo-bronsic);Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizati dupa tratamente antibiotice repetate, in serviciile ATI;Staza pulmonara, hipoxia alveolara;Obstructia bronsica;Boli debilitante (ciroza hepatica, DZ, neoplazii, insuficienta renala); Stari de imuno-depresie (limfoame maligne, splenectomie, sindrom nefrotic);Medicatie cortizonica sau citostatica.TRANSMISIA1. Aspiratia organismelor care colonizeaza orofaringelePatogeni pulmonari comuni: S. pneumoniae, S. pyogenes, M. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis;Patogeni anaerobi:Fusobacterium nucleatum, Actinomices, Porphyromonas gingivalis, streptococi anaerobi - provin din creasta gingivala si placile dentare (>10 unitati formatoare de colonii/gram);Bacili Gram negativi aerobi in orofaringe (

Factori care cresc morbiditatea si mortalitatea in pneumoniile comunitarePacientVarsta > 65 aniHomelessSpitalizari in anul precedent;Co-morbiditatiEtilismFumat excesivDiabet zaharatImunosupresieNeoplaziiInsuficienta renalaInsuficienta cardiacaBPCOBoala cronica hepaticaAsplenism functional;Caracteristici cliniceFrecventa respiratorie > 30/min.Temperatura > 38,3oCTAs < 90 mm HgTAd < 60 mm HgAlterarea statusului mentalBoala extrapulmonara (ex. meningita);Teste biologiceLeucocite < 4.000/mm3 sau > 30.000/mm3AnemiePaO2 < 60 mm HgPaCO2 > 50 mm HgTeste renale anormaleRX: afectare bilaterala sau mai multi lobi sau progresie rapida a infiltratelor in 48 ore de la internare.

ALGORITMPacienti cu pneumonie achizitionata in comunitateVarsta pacientului > 50 ani?Printre APP ale pacientului se afla vreuna dintre urmatoarele co-morbiditati?neoplasminsuficienta cardiaca congestivaboala cerebro-vascularaafectiune renalaafectiune hepaticaPacientul prezinta vreuna din urmatoarele modificari la examenul fizic?status mental alteratAV > 125/min.frecventa respiratorie > 30/min.TAs < 90 mm Hgtemperatura < 35oC sau > 40oCPacientul apartine clasei de risc IPacientul apartine clasei de risc II-VNu Nu Nu Da Da Da Risc Clasa de risc Punctaj I scazut II < 70 puncte III 71-90 punctemoderat IV 91-130 punctecrescut V > 130 puncteStratificarea scorului de risc

SISTEMUL DE SCORIFICARECaracteristicile pacientului Puncte acordateFactori demograficivarsta: sex masculin varsta (in ani) sex feminin varsta (in ani) - 10pacient institutionalizat + 10Co-morbiditatineoplasm + 30afectiune hepatica + 20insuficienta cardiaca congestiva + 10afectiune cerebro-vasculara + 10afectiune renala + 10Date la examenul fizicstatus mental alterat + 20frecventa respiratorie > 30/min. + 20TAs < 90 mm Hg + 20temperatura < 35oC sau > 40oC + 15AV > 125/min. + 10Date de laboratorpH < 7,35 + 30BUN > 10,7 mmol/l + 20Na < 130 mEq/l + 20glicemie > 13,9 mmol/l + 10hematocrit < 30% + 10PO2 < 60 mm Hg + 10revarsat pleural + 10

MORTALITATEA PE CLASE DE RISC LA PACIENTII CU PNEUMONIE

Clasa de riscPunctajNumarpacientiMortalitatea(%)Recomandariprivind tipultratamentuluiINu exista factoripredictivi3 0340.1AmbulatorII< 70 puncte5 7780.6AmbulatorIII71 - 90 puncte6 7902.8Spitalizare (descurta durata)IV91 - 130 puncte13 1048.2SpitalizareV> 130 puncte9 33329.2Spitalizare

CURBconfuzie (AMT 8 sau mai putin)uree > 7 mmol/lfrecventa respiratorie > 30/min.TAd < 60 mm Hg sau TAs < 90 mm HgNici un criteriu prezentUn criteriu prezentDoua sau mai multe criterii prezenteA se considera factorii de risc pre-existenti:varsta > 50 aniafectiuni croniceFactori de risc aditionali:PaO2 < 8 kPaSaO2 < 92%CAP bilat./multilobaraRationament clinicA se considera tratamentul ambulatorTratament in spital ca CAP non-severaTratament in spital ca CAP severaAmoxicilina 500 mg x 2/zi sau Eritromicina 500 mg x 4/zi p.o.Amoxicilina 500 mg x 2/zi p.o. sau i.v.Eritromicina 500 mg p.o. sau i.v. in caz de alergie la peniciline Cefuroxime 1,5 g x 2/zi i.v. plus Eritromicina 500 mg x 4/zi p.o.Da Nu Foarte grav?Nr. criterii Mortalitate (%) 0 2.4 1 8 2 23 3 33 4 82

RECOMANDARI PRIVIND RECOLTAREA, TRANSPORTUL SI PRELUCRAREA SPUTEI EXPECTORATE1. Proba trebuie obtinuta prin tuse profunda si ar trebui sa aiba aspect purulent (macroscopic); trebuie obtinuta anterior initierii tratamentului antimicrobian, in prezenta unui medic sau a unei asistente.

2. Proba trebuie transportata imediat la laborator pentru a fi prelucrata prompt. Intarzieri de 2-5 ore la temperatura camerei determina scaderea frecventei izolarii Streptococului pneumoniae, Stafilococului aureus si a bacililor Gram-negativi, cu cresterea procentului de flora indigena.

3. Fragmentul purulent este selectionat pentru coloratie Gram si culturi. Cand este disponibil, ar trebui efectuat testul Quellung.

4. Screening-ul citologic trebuie realizat la magnificatii joase (x 100), pentru determinarea compozitiei celulare. Criteriile pentru culturi sunt variabile: clasic, erau necesare < 10 celule epiteliale scuamoase si > 25 PMN/camp. Unii investigatori au demonstrat ca < 10 celule epiteliale scuamoase/camp ar fi un criteriu adecvat; altii au ajuns la concluzia ca < 25 celule epiteliale scuamoase/camp ar trebui sa reprezinte un criteriu minim, bazandu-se pe corelatia cu rezultatele aspiratului transtraheal. Evaluarea citologica nu este utila pentru screening-ul probelor, in vederea detectiei Legionella sau a Mycobacteriilor.

5. Culturile ar trebui efectuate utilizand tehnicile standard si ar trebui raportate ca evaluari semicantitative. Majoritatea patogenilor sunt raportati ca 3-4 + (crestere), indicand mai mult de 5 colonii.

TERAPIA CU ANTIBIOTICE INITIALA (EMPIRICA) A PNEUMONIILOR COMUNITAREA. Motivatia terapiei empiriceetiologia ramane necunoscuta in 30-50% din cazurinu exista criterii clinico-radiologice predictive pentru o anumita etiologienu exista un antibiotic care sa acopere tot spectrul etiologic al PCexamenul bacteriologic al sputei ofera rezultate tardive si deseori neconcludente.Scoala franceza considera ca in 80% din cazuri etiologia este: pneumococ, M. pneumoniae, C. pneumoniae.B. Criterii pentru evaluarea necesitatii spitalizarii1. Pacienti cu semne de gravitate si/sau factori de risc, care trebuie spitalizati in sectii non-ATIafectare recenta a starii de constienta (dezorientare temporo-spatiala, stupor, coma)anomalii severe ale semnelor vitale (TAs < 90 mm Hg, AV > 120/min)rata respiratorie > 30/minhipoxie arteriala (PaO2 < 60 mm Hg)complicatii (empiem, artrita septica, meningita, endocardita)anomalii biologice recente (Na < 130 mEq/l, Ht < 30%, neutrofile < 1.000/mm3, creatinina > 2,5 mg/dl)comorbiditati (neoplazii, boli renale sau hepatice, insuficienta cardiaca congestiva, boli cerebro-vasculare)pneumonie de aspiratieobstacol bronsic subiacent cunoscut.2. Pacienti aparent sanatosi, fara semne de gravitate si fara comorbiditati, care pot fi tratati ambulatorpacienti cu varsta < 50 anipacienti fara comorbiditatipacienti fara anomalii clinice: afectarea starii de constienta, tahicardie > 125/min, tahipnee > 30/min, TAs < 90 mm Hg, temperatura 40o.

3. Adulti cu comorbiditati, dar fara factori de risc, care pot fi tratati ambulator sub o supraveghere atentapacienti incadrati la pct.2 numai din cauza varstei, sau a unei comorbiditati, sau a unei singure modificari clinice sau biologicerestul pacientilor de la pct.2 + pacientii de la pct.3 pentru care terapia orala cu antibiotice este insuficienta, neecsitand o terapie injectabila scurta spitalizare.4. Pacienti care trebuie spitalizati urgent in servicii ATItahipnee > 30/min.PaO2/FiO2 < 50 mm Hgpacienti care impun ventilatie asistatapneumonie multilobara sau bilaterala sau extinderea taliei opacitatii radiologice cu >50% in 48 oresoc (TAs < 90 mm Hg sau TAd < 60 mm Hg)pacienti care necesita tratament vasopresor pt. mai mult de 4 orediureza < 20 ml/h sau diureza in 4 ore < 80 ml/h, in absenta unei alte cauze de IRA.

RECOMANDARILE SOCIETATII TORACICE AMERICANE CA TRATAMENT DE PRIMA LINIE IN TOATE PNEUMONIILE COMUNITARE SEVERE

Pacienti spitalizati, non-ATI

Fara boli cardio-pulmonare si/sau factori de risc

Cu boli cardio-pulmonare si/sau factori de risc

Tratament de prima linie

i.v. Azitromicina singura

i.v. beta-lactamice + i.v. sau p.o. macrolide (Azitromicina, Eritromicina sau Claritromicina)

Pacienti tratati ambulator

Fara boli cardio-pulmonare si/sau factori de risc

Cu boli cardio-pulmonare si/sau factori de risc

Tratament de prima linie

Macrolide (Azitromicina sau Claritromicina)

Beta-lactamice + macrolide (Azitromicina, Eritromicina sau Claritromicina)

Pacienti spitalizati ATI

Fara risc de P. aeruginosa

Cu risc de P. aeruginosa

Tratament de prima linie

i.v. beta-lactamice + i.v. Azitromicina sau i.v. fluorochinolone

i.v. anti-Pseudomonas beta-lactamice + i.v. aminiglicozide + i.v. Azitromicina

RECOMANDARILE SOCIETATII AMERICANE DE BOLI INFECTIOASE PENTRU PNEUMONIA COMUNITARATRATAMENT AMBULATORmacrolide saudoxiciclina saufluorochinolonealternative: amoxicilina si clavulanat de potasiu, cefuroxime, cefpodoxime, cefprozil.PACIENTI SPITALIZATI IN SECTII MEDICALEbeta-lactam + macrolid saufluorochinolona singura.PACIENTI SPITALIZATI IN SECTII ATIbeta-lactam + macrolid saubeta-lactam + fluorochinolona.BETA-LACTAMICE RECOMANDATE:ceftriaxone;cefotaxime;combinatii de beta-lactami si inhibitor de beta-lactamaza:ampicilina si sulbactam;piperacilina si tazobactam.FLUOROCHINOLONE RECOMANDATE:levofloxacin;gatifloxacin;moxifloxacin.

RECOMANDARI DE TERAPIE EMPIRICA CU ANTIBIOTICE1. PC tratate ambulator: macrolid sau FQAP; alternative: coamoxiclav sau cefuroxim sau cefpodoxim;2. PC spitalizate: cefalosporine generatia a III-a + macrolid sau coamoxiclav macrolid sau FQAP in monoterapie; alternative: cefuroxim macrolid sau azitromicina;3. PC spitalizate in servicii ATI: cefalosporine generatia a III-a + macrolid (sau fluorochinolone); betalactamine inhibitori de betalactamaza.Macrolide: eritromicina, azitromicina, claritromicina.FQAP: levofloxacina, grapafloxacina, trovafloxacina, sparfloxacina.Cefalosporine generatia a III-a: cefotaxim, ceftriaxon.Betalactamine + inhibitori de betalactamaza: amoxicilina + acid clavulanic (coamoxiclav), ampicilina + sulbactam, ticarcilina + acid clavulanic, piperacilina + tazobactam.EVALUAREA RASPUNSULUI LA ANTIBIOTICEPC pneumococica:febra dispare dupa 2,5 zile de la debutul terapiei (6-7 zile la varstnici, la cei cu bacteriemie)hemoculturile se negativeaza dupa 2 zileexamenul bacteriologic al sputei se negativeaza dupa 24-48 orerezolutia radiologica: in medie 3 saptamani (13 saptamani la cei cu patologii asociate)PC cu Legionella:febra dispare in medie dupa 5 zileremisiune radiologica dupa 11 saptamaniPC cu M. pneumoniae:febra se remite in 1-2 zilemodificarile radiologice se remit in 1-2 saptamani

PC cu H. influenzae:febra dispare in 2-4 zilePC cu P. carinii:febra se remite in 6 zileremisiune radiologica in 3-6 saptamani.

PNEUMONIA PNEUMOCOCICAS. pneumoniae - coc incapsulat Gram pozitiv;polizaharid al capsulei - 80 tipuri (1, 2, 3, 6, 7, 14, 19, 23).PATOGENIEinfectia se realizeaza pe cale aeriana;pneumococii aspirati in alveole exsudat bogat in proteine porii Cohn alte teritorii;apar anticorpi anticapsulari specifici - ziua 5-10;drenajul limfatic al germenilor (precoce) bacteriemie.FACTORI FAVORIZANTI AI PNEUMONIEI PNEUMOCOCICEdeficite ale imunitatii umorale (mielom multiplu, LLC, limfoame, infectie HIV) si productiei de complement;leucopenie;asplenie: congenitala, splenectomie, anemie falciforma;multifactoriala: varste extreme, tratament corticoid, malnutritie, ciroza, DZ, IR, alcoolism, expunere la frig;viata in comunitati inchise;infectii respiratorii precedente: gripa;factori debilitanti locali: tabagism, astm bronsic, BPCO.MORFOPATOLOGIE1. Stadiu de congestie;2. Stadiu de hepatizatie rosie - dupa 24-48 ore pleurita fibrinoasa;3. Stadiu de hepatizatie cenusie;4. Stadiu de rezolutie.

Complicatii:Faza de hepatizatie galbena (serotip 3) supuratie;Pneumonie cronica;Diseminare bacteriana;FIZIOPATOLOGIEventilatie suprimata/perfuzie pastrata efect de sunt si hipoxemie.CLINICdebut: frison solemn, febra, junghi toracic, tuse initial uscata, apoi productiva/ruginie, aderenta la vas;stare generala alterata;examen obiectiv: sindrom de condensare.PARACLINICleucocitoza (2-3 x N) - deviere la stanga;CICD in cazurile severe;gazometrie:hipoxemie;hipocarbie;pH > 7,4.hemoculturi - pozitive in 20-30% din cazuri;examen sputa (NaCl):cultura (agar + sange + 10% CO2);coloratie Gram:diplococi Gram pozitivi (> 50 bacterii per 100 x camp) PMN (sputa purulenta) sugestiv pt. pn. pneumococica < 10 celule scuamoase per 100 x camp

LBA (CFU > 103 - 105/ml lichid);DNA hibridizare;PCR.DIAGNOSTIC RADIOLOGICopacitate ocupand un lob, mai multe segmente sau un segment (aspect triunghiular cu varful in hil);fisura interlobara bombeaza;in cazurile severe - pneumonie multilobara;efuziune pleurala (30%).EVOLUTIEsub tratament: febra scade in 24-36 ore, condensarea pulmonara regreseaza in 3-5 zile, iar infiltratul radiologic in 10-14 zile.COMPLICATIIpleurezie sero-fibrinoasa (aseptica) - se resoarbe in 1-2 saptamani;empiem (1%);abces pulmonar (serotip 3);atelectazii;pericardita;infectii metastatice;glomerulonefrita acuta;meningita;artrita septica;endocardita.

DIAGNOSTIC DIFERENTIALpneumonia cu H. influenzae (cocobacili Gram negativi):non-capsulat - BPOC;capsulat - serotip B - tineri;pneumonia cu S. auriu;pneumonia cu S. grup A (S. pyogenes):stare toxica fata de examenul clinic pulmonar;infiltrat mic, situat periferic + efuziune pleurala sero-sanguinolenta in cantitate mica + nas eritematos (toxina eritrogenica) tonsilita sau faringita exsudativa;coloratia Gram nu este de ajutor (coci Gram pozitivi);pneumonia cu B. catarrhalis:pneumonie acuta la batrani cu bronsita cronica sau BPOC;coloratie Gram : diplococi Gram negativi;pneumonia cu M. pneumoniae, Chlamydia, Legionella.TRATAMENTPenicilina G:MIC < 0,1 g/ml: 1,2 -2,4 MU/zi;MIC = 0,1-2 g/ml: 6 MU/zi;MIC > 2 g/ml: Vancomicina, Teicoplanina, Clindamicina, Fluorochinolone, Rifampicina;masuri suportive: hidratare;corectare hidro-electrolitica;oxigen;analgezice;expectorante.

SEROTIPURILE PNEUMOCOCICE SI REZISTENTA LA PENICILINA84 serotipuri;serotipurile 6, 14, 19 si 23:sunt cele mai rezistente la penicilina si antibiotice;corespund serotipurilor de portaj intalnite la copii;au imunogenitate redusa si adezivitate crescuta la mucoasa respiratorie;au persistenta indelungata in nazofaringele copiilor.serotipurile 1, 3, 4, 7, 11, 15, 18:au capacitate de portaj redusa si rezistenta crescuta la fagocitoza sistemica;sunt frecvent implicate in patologia invaziva (bacteriemie);aparitia de serotipuri noi prin includerea de gene de rezistenta (9V 23F).GENETICA PRPmodificare a 3 din cele 5 PBP din structura pneumococului: PBP 1A, 2B, 2X;PBP cu afinitate redusa la peniciline sunt codate de gene mozaicate (accepta secvente straine de la alte specii streptococice);exista focare de mutatii: Spania - 23F - multirezistenta (tetraciclina, cloramfenicol, peniciline) - depistata in intreaga lume; 6B - importata si predominand in UK si Islanda;la nivel molecular, cefalosporinele de generatia a III-a se leaga doar de PBP 1A si 2X, modificarea acestora conducand la aparitia rezistentei, dar pot ramane sensibili la penicilina - PBP 2B nefiind modificat;multirezistenta = rezistenta concomitenta la 3 antibiotice;in Franta si Ungaria 70% din tulpini sunt multirezistente;rezistenta la Rifampicina este in crestere;cand exista rezistenta la peniciline, exista si la cefalosporine, macrolide, Doxiciclin, Biseptol.

BETA-LACTAMINEImipenem, Cefotaxim, Ceftriaxon - au activitate mai mare decat Penicilina; sunt eficiente in infectiile cu pneumococ cu sensibilitate scazuta la peniciline;inhibitorii de beta-lactamaza nu influenteaza activitatea anti-pneumococica;carbapenemii - eficienta buna in infectii severe - sepsis.MACROLIDErezistenta este in continua crestere - in SUA 19% din totalul pneumococilor sunt rezistenti la macrolide, iar PRP 68%;sensibilitatea pneumococilor: Claritromicina > Eritromicina > Azitromicina;in Franta domina rezistenta prin modificarea enzimatica a ribozomului bacterian - rezistenta incrucisata la macrolide si lincosamide;in SUA domina rezistenta prin eflux, care lasa intacta sensibilitatea la lincosamide si la macrolide C16 (Josamicina si Spiramicina).SINERGISTINEactivitate anti-pneumococica foarte buna;Pristinamicina 50 mg/Kgc/zi;Dalfopristina/Quinipristina (Synercia).FLUOROCHINOLONEOfloxacina, Pefloxacina, Ciprofloxacina - au activitate redusa pe pneumococ;fluorochinolone anti-pneumococice: Trovafloxacina, Moxifloxacina, Clinafloxacina, Levofloxacina, Grepafloxacina, Sparfloxacina;actioneaza ca antibiotice timp-dependente;CMI=0,25 mg/L, T1/2 lung.GLICOPEPTIDEVancomicina, Teicoplanina;inhiba cresterea peretelui bacterian prin blocarea formarii peptidoglicanului.

KETOLIDETelitromicina (Ketek) tb 400 mg - 2 tb/zi doza unica.OXAZOLIDINONEinhiba sinteza proteica in stadiu precoce;Linezolid i.v. si p.o. - rezistenta nula.LIPOPEPTIDEDaptomicina.

PROGNOSTICmortalitate:< 5% - cazuri tratate;25% - cazuri netratate.

factori de prognostic:bacteriemie;afectare multilobara;neutropenie;aspergilom, CH;comorbiditati (afectiuni cardiace, pulmonare);varsta;serotip 3;complicatii extrapulmonare.

PNEUMONIA STAFILOCOCICA

coc Gram pozitiv, aerobic si facultativ anaerobic, catalazo-pozitiv;stafilococii patogeni fermenteaza glucoza anaerobic;tulpinile producatoare de coagulaza: S. aureus hemolitic pe mediu de agar-sange;este prezent in regiunea nazala la 20-30% din persoane.

PATOGENEZA

capsula polizaharidica serotipul 5 si 8 predomina; peretele contine:acid teichoic peptidoglican activeaza complementul soc + CID;proteina A Fc IgG;are receptori pt. laminina si fibronectina;catalaza degradeaza peroxidul de hidrogen;coagulaza coagulare intravasculara necroza ischemica;90% din tulpini produc lactamaza;tulpini MRSA producerea de PBP2 alterata, cu afinitate scazuta pt. lactami;plasmide R-dobandite;infectia se produce pe cale bronhogena si hematogena.

FACTORI FAVORIZANTI AI INFECTIEI STAFILOCOCICE1. Disfunctie neutrofilica innascuta:afectarea chemotaxisului:sdr. Chdiak-Hiyashi;sdr. de hiper IgE;anomalii de adeziune - absenta CD11/CD18 (2 integrine);defecte ale activitatii microbicidale:boala granulomatoasa cronica (defecte ale NADPH oxidata);deficienta G6PD.2. Disfunctie neutrofilica dobandita:droguri: etanol, glucocorticoizi;traume, arsuri;pancreatita (sdr. de detresa respiratorie);boli imune prin complexe imune.3. Neutropenii (< 500 PMN/L);4. Anomalii ale imunitatii umorale:anomalii ale imunoglobulinelor:hipogamaglobulinemia:legata de cromozomul X;variabila comuna;asociatie cu IgM;deficienta selectiva de IgM;deficienta selectiva de IgA;malignitati hematopoietice (mielom multiplu, B-cell CLL);boli non-maligne: sdr. nefrotic, enteropatia cu pierdere de proteine;defecte primare ale componentelor complementului: deficienta de C3 si C5.

MORFOPATOLOGIEbronhopneumonie cu focare multiple si centru necrotic;rar: pneumonie masiva necrotizanta.CLINICdebut: febra, tuse, dispnee progresiva, expectoratie muco-purulenta cu striuri hemoptoice;evolutiv: stare generala grava, zone de submatitate in ambele campuri pulmonare.DIAGNOSTICexamen sputa;hemoculturi pozitive in 20% din cazuri;RX: opacitati infiltrative in pneumatocele (mozaic radiologic).COMPLICATIImortalitate: 15%;empiem (15-40%), abcese pulmonare, piopneumotorax, meningita, endocardita acuta.TRATAMENTi.v. timp de 2-3 saptamani;Nafcilina (1,5 g la 4 ore) sau Oxacilina (2 g la 4 ore) + Gentamicina (1 mg/Kgc la 8 ore);infectii cu MRSA Vancomicina 30 mg/Kgc/zi in 2-3 doze;Claritromicina 1-2 g/24 ore i.v.;Cefepim (Maxipim) 2-4 g/24 ore;Meropenem (Meronem) 1 g la 8 ore;Piperacilina/Tazobactam 4 g la 8 ore;Ampicilina/Sulbactam (Unasyn) 9-12 g/24 ore.

STAFILOCOCUL AURIU METICILINO-REZISTENTfrecventa variaza de la o tara la alta, in functie de spital, de sectie;riscul de infectie cu SAMR creste cu portajul nazal;73% din infectiile cu SAMR provin de la pacienti purtatori, in timp ce pt. SAMS nu exista o relatie intre infectie si portaj;SAMR nu prezinta factori de virulenta particulari, comparativ cu SAMS;rezervorul de SAMR este in special uman.BAZA GENETICA A REZISTENTEI LA METICILINA1. PBP cu afinitate redusa pt. peniciline;PBP 2 este principalul mecanism de rezistenta la meticilina;gena care codifica aceasta proteina - mec1;2. hidroliza oxacilinei de catre o beta-lactamaza produsa in cantitate foarte mare;daca se adauga inhibitor de beta-lactamaza, CMI revine la valori scazute (suse BORSA);3. modificarea afinitatii PBP 1 si PBP 2, cu cresterea nivelului CMI;4. producerea de meticilinaze.TESTE BACTERIOLOGICE PT. IDENTIFICAREA SAMRdeterminarea coagulazei;determinarea factorului de afinitate pt. fibrinogen;determinarea proteinei A;determinarea DNA-azei;testul Pastorex Staph-plus (Sanofi): determinarea FAF, proteinei A si a polizaharidelor capsulare.

ANTIBIOTICE UTILIZATE IN INFECTIILE CU SAMRGLICOPEPTIDEVancomicina: 2 g/24 ore (30 mg/Kgc/zi) - 1 g la 12 ore;efecte secundare: tromboflebita, reactii alergice, sdr. om rosu, leucopenie, ototoxicitate, nefrotoxicitate;Teicoplanina:administrata i.m. (biodisponibilitate 90%) si i.v.;legare de proteine plasmatice 97%;eliminare prin filtrare glomerulara;T1/2 = 47 ore;efect postantibiotic 4,5 ore;i.v. 6 mg/Kgc/zi, la 12 ore primele 3 doze, apoi 6 mg/Kgc/zi.OXAZOLIDINONELinesolid.ACID FUSIDIC, FOSFOMICINA SI RIFAMPICINAutilizabile in asociere;active in 50% din cazuri;Acid fusidic:500 mg x 3/zi, p.o;i.v. 500 mg diluat in 250 ml;se evita la cei cu afectiuni hepatice.PRISTINAMICINA

PNEUMONIA CU GERMENI GRAM NEGATIVIKlebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, etc.;reprezinta 12-20% din pneumoniile comunitare;infectia se produce, de regula, pe cale bronhogena (aspirare din nasofaringe);eliberare de endotoxine soc toxic, activarea coagularii si fibrinolizei, leziuni endoteliale vasculare, detresa respiratorie acuta.PNEUMONIA CU H. INFLUENZAEgermeni Gram negativi, care determina frecvent suprainfectii bronsice la bolnavi cu BPCO, alcoolici, imunodeprimati;cresterea pe mediu necesita hemin (factor X) si/sau factor V;sunt 6 serotipuri capsulare (serotipul b este cel mai frecvent);polizaharidul capsular (polinibosil-ribitol) - factor de virulenta si antifagocitar;incidenta = 5,6 cazuri/100.000 locuitori, 75% sunt femei cu pneumonie bacteriemica;mortalitate = 28%.CLINICpneumonie si traheobronsita.RADIOLOGICcondensare lobara sau infiltrate alveolare multiple.TRATAMENTAmpicilina 2-4 g/24 ore, 7 zile;rezistenta in 20% cazuri prin -lactamine si in 3% cazuri rezistenta non-enzimatica (PBP modificat) - Augmentin sau cefalosporine generatia a III-a.

PNEUMONIA CU K. PNEUMONIAEbacil Gram negativ, incapsulat si aerob, saprofit al cailor respiratorii superioare;serotipurile 1-6 (B.F.) determina pneumonie severa; serotipurile 7-80 determina pneumonii asemanatoare cu E.coli.MORFOPATOLOGIEalveolita cu distributie lobara multilobara abcedare.CLINICstare generala alterata soc toxic;examen fizic: sdr. de condensare (sputa gelatinoasa).RADIOLOGICopacitate masiva lobara, predominant in lobii superiori sau segmentele posterioare abcedare;macroopacitati diseminate.COMPLICATIIempiem;piopneumotorax;abcese cronice multiple;pericardita;meningita;artrita.TRATAMENTaminoglicozid + cefalosporina generatia a III-a;fluorochinolone.

PNEUMONIA CU L. PNEUMOPHILAfamilia Legionellaceae cuprinde peste 30 specii de bacili non-capsulati Gram negativi, aerobi, cu crestere lenta; peste 60 serogrupuri;reprezinta 7% din pneumoniile comunitare si 10% din pneumoniile nosocomiale;factori de risc: fumat, alcoolism, varsta inaintata, boli cronice.PATOGENEZAfacultativ intracelular pt. macrofage - monocite (mip +);activeaza complementul;macrofage: coiling phagocitosis (CR1, CR3);rezistent la liza complementului mediata de anticorpi;rol important al imunitatii celulare: limfocitele T MAF, IFN, IL2.CLINICpneumonie:prodrom dupa 24 ore: febra, tuse seaca;manifestari gastro-intestinale, encefalopatie toxica;examen fizic: sdr. de condensare + raluri;complicatii: abces pulmonar, empiem, insuficienta respiratorie, soc, CID, TTP, insuficienta renala.febra Pontiac: boala auto-limitata 2-5 zile.LABORATORleucocitoza > 20.000/L (20% cazuri);hiponatremie, azotemie, teste hepatice alterate;microhematurie, proteinurie.

RADIOLOGIEinfiltrate nodulare multiple;pleurezie (20-50% cazuri).DIAGNOSTICculturi (mediu: agar cu ketoglutarat);testul direct al anticorpilor fluorescenti (2-4 ore) in sputa;ELISA pt. antigen urinar;testul indirect al anticorpilor fluorescenti in sange (titru > 1:128).TRATAMENTEritromicina 4 g/24 ore i.v. sau Claritromicina 1-2 g/24 ore;Rifampicina 600 mg/24 ore;durata tratamentului: 3 saptamani.MORTALITATE15%.PNEUMONIA CU E. COLIbacil Gram negativ, non-capsulat;mecanism: se dezvolta dupa bacteriemie cu punct de plecare genito-urinar sau gastrointestinal, sau aspiratie endogena a organismului din orofarinxul colonizat;afecteaza pacientii cu varsta medie - avansata, cu boli cronice (DZ, CICD, BPCO, CH).CLINICfebra, frisoane, tuse productiva purulenta, pleurezie;la alcoolici: pneumonie + meningita;tahicardie disproportionata fata de febra;

bronhopneumonie sau pneumonie lobara cu abcedare;pleurezie parapneumonica.DIAGNOSTICE.coli in sange, sputa, urina, fluid pleural.MORTALITATE29-60%.PNEUMONIA CU PROTEUSbacil Gram negativ, mobil;mecanism: aspiratie de secretii faringiene;barbat alcoolic, in varsta, cu BPCO.CLINICaccentuarea simptomelor bronsitice episod acut de febra, frisoane, tuse productiva, dispnee;condensare la nivelul lobului superior.RADIOLOGIE infiltrat in segmentul posterior al lobului superior drept sau segmentul superior al lobului inferior drept, cu formare de abcese;vindecare prin fibroza extensiva.PNEUMONIA CU ACINETOBACTERcocobacil Gram negativ;afecteaza predominant pacientii varstnici, alcoolici, fumatori;expunere la siliciu.

CLINIC febra, tuse, pleurezie, sputa hemoragica detresa respiratorie soc.PARACLINIC leucopenie cu granulocitopenie in majoritatea cazurilor;hipoxemie severa.EVOLUTIE rapida spre deces < 72 ore, in pofida tratamentului antibiotic.PNEUMONIA CU PSEUDOMONAS AERUGINOSArara, sub 10% din pneumoniile cu Gram negativi;afecteaza predominant pacienti varstnici, cu boli debilitante.CLINICstare toxica, confuzie, febra, sputa purulenta;bradicardie si modificare a curbei febrile.RADIOLOGIE infiltrate pulmonare focale sau difuze (mimeaza EP cardiogen);forma difuza: pneumonie necrotizanta, vasculita.PARACLINICbacteriemie si neutropenie.EVOLUTIEforma bacteriemica - mortalitate > 80% vs. forma non-bacteriemica - mortalitate = 30-60%.TRATAMENTPiperacilina, Mezlocilina, Ceftazidim, Aztreonam sau Imipenem + aminiglicozide.

PNEUMONIA CU MYCOPLASMA PNEUMONIAE1944 - Eaton - pneumonie atipica;Mycoplasma (1961):> 150 specii;200 nm; contine ARN si ADN;nu are perete celular;facultativ anaerobe;identificat pe mediu artificial imbogatit - mediu agar: centru intunecos cu periferie luminoasa;patogeni: M. pneumoniae, M. hominis, M. fermentaris, M. urealyticum.M. pneumoniae:reprezinta 2-15% din pneumoniile comunitare si 30% din pneumoniile la tineri < 30 ani;apar in orice sezon;incubatia: 2 saptamani (4 zile - 3 saptamani);forme severe: Hb SS sau SC, sdr. Down, hipogamaglobulinemie.CLINIC75% traheobronsita, 5% pneumonie atipica, 20% asimptomatici;astmatici: bronhospasm;80% cazuri: tuse si temperatura > 37,8oC;debut: cefalee, mialgii, astenie dureri faringiene, adenopatii cervicale, coriza, tuse seaca; rar: bronhiolita;durere pleuritica (5%);cianoza - la cei cu afectare pulmonara extensiva;otita, meningita buloasa (5%);submatitate, raluri la baze.

Afectare pulmonara:infiltrat mononuclear peribronhic si peribronhiolar cu PMN intraluminale;rareori: formare de membrane hialine si pneumonie organizata cu hemoragie alveolara sau material proteinaceu.Complicatii extrapulmonare:neurologice: encefalita, meningita, mielita transversa, sdr. polio-like, sdr. Guillain - Barr;cutanate: rash maculo-papular, pitiriazis rosea, eritem nodos, eritem multiform;hematologice: anemie hemolitica, trombocitopenie, CID, PTT, anomalie Pelger- Hut, sdr. histiocitic hemofagocitic. Aglutininele la rece + IgM antiM. apar in a 2-a saptamana de boala (70% cazuri);cardiace: pericardita, miocardita;osteo-articulare: artrita migratorie;oftalmologice: irita, conjunctivita, nevrita optica.DIAGNOSTICBiologic:leucocitoza usoara (< 15.000/mm3);examen sputa - coloratie Gram: celule inflamatorii;serologie:CF test (4xN) sau titru > 1:32;ELISA (IgM sau IgG);PCR;aglutinine la rece > 1:64.Radiologic:accentuarea interstitiului;atelectazii lineare;linii Kerley B;

infiltrate nodulare;adenopatii hilare (30% cazuri);efuziune pleurala (25% cazuri).TRATAMENTEritromicina sau Tetraciclina;Azitromicina;Claritromicina 10-14 zile 2-3 saptamani.

PNEUMONIA CU CHLAMYDIA PNEUMONIAEagent TWAR;10% din infectii evolueaza spre pneumonie;bacterie intracelulara;se multiplica in macrofagele alveolare, celulele endoteliale si induce ciliostaza;determina imunitate partiala;IgM - infectie primara; IgA - reinfectie.CLINICevolutie blanda, dar prelungita (3-6 saptamani);faringita severa, febra, tuse;evolutie bifazica: faringita - remisiune - pneumonie dupa 1-3 saptamani;raluri la auscultatie;20% cazuri: coinfectie cu alti patogeni;VSH crescut, leucocite normale.RADIOLOGICopacitati alveolare subsegmentare;infiltrate interstitiale.DIAGNOSTICcultivarea este dificila;teste serologice: fixarea complementului si microimunofluorescenta (IgM > 1:16 sau IgG > 1:512).COMPLICATIImajoritatea cazurilor nu necesita spitalizare;infectia cronica cu C. pneumoniae: bronsita cronica, astm, sarcoidoza;artrita, eritem nodos;BCI, leziuni aterosclerotice.

TRATAMENTTetraciclina, Eritromicina, fluorochinolone.ORNITOZA (PSITACOZA)infectie pulmonara acuta cauzata de C. psittaci;contine AND si ARN, are perete similar cu germenii Gram negativi;se transmite prin contact cu pasari sau interuman (25%).CLINICincubatie: 7-15 zile;tuse productiva, uneori hemoptoica;febra, frisoane, mialgii;in cazuri severe - condensare lobara;rar - efuziuni pleurale;splenomegalie (10-30% cazuri);ocazional: limfadenopatie, pericardita, meningo-encefalita.RADIOLOGICcondensare focala (10-20% cazuri);infiltrate peribronsice;pneumonie confluenta;rar - cavitati.LABORATORsputa: PMN -;leucograma: normala sau crescuta;Ac fixatori de complement - in saptamana 2-4.

COMPLICATIIpericardita, miocardita;afectare hepatica: hepatita;meningita;tromboflebita periferica;mortalitate = 2-40% (SARD).TRATAMENTtetracicline 2 g/24 ore, 10-14 zile;Cloramfenicol;Eritromicina.FEBRA QCoxiella burnetti (oaie, capra, vite, capusa);se transmite prin lapte nefiert, praf contaminat, muscaturi de capuse.CLINICincubatie: 2-4 saptamani;debut brutal: febra (10 zile 3 saptamani), cefalee, frisoane, transpiratii, mialgii difuze, tuse de mica intensitate, neproductiva;dureri toracice, de obicei pleuritice (10-40%);obiectiv: febra, bradicardie, raluri fine in lobii inferiori;ocazional: condensare si efuziune pleurala;splenomegalie (5-10%), rash maculo-papular.RADIOLOGICopacitati segmentare si subsegmentare;opacitati rotunde multiple, dupa o expunere inhalatorie;adenopatie hilara.

LABORATORAc aglutinanti si reactie de fixare a complementului (in saptamana 2-3);reactia Weil-Felix este negativa.COMPLICATIIinsuficienta hepatica;artrita;irita;radiculita;pericardita, endocardita (valva aortica);tromboflebita.TRATAMENTTetraciclina;Cloramfenicol.INFLUENZASINDROAME PULMONARE1. Afectarea TRI fara evidenta radiologicadebut: febra, tuse uscata, cefalee, mialgii, prostatie;dupa 48 ore: intensificarea tusei, care devine productiva, dispnee, dureri pleuritice;raluri inspiratorii + diminuarea zgomotelor respiratorii;ocazional wheezing (bronhiolita);RX: normal sau accentuarea desenului bronsic.

2. Pneumonia bacteriana secundaraafecteaza cilii respiratori, inhiba mobilizarea leucocitelor si favorizeaza aderenta bacteriilor;dupa 3-14 zile de la debutul simptomelor gripale - inrautatirea starii generale: recurenta febrei, tuse cu expectoratie purulenta sau hemoptoica;culturile din sputa: pneumococ, stafilococ (15-30%), H. influenzae, S. pyogenes.3. Pneumonia virala primaraapare mai ales la cei cu boli cardio-pulmonare sau sarcina;simptome gripale la debut;dupa 12-36 ore: dispnee, tuse productiva cu sange detresa respiratorie;raluri inspiratorii, wheezing, cianoza;leucocitoza cu predominenta PMN;sputa: mononucleare;RX: infiltrate bilaterale care iradiaza din hil (similar EP cardiogen);mortalitate = 80%;histopatologie: traheita, bronsita si bronsiolita, alveole pulmonare cu fluid edematos, mononucleare si PMN.4. Pneumonia virala si bacteriana concomitentasimptome gripale, sputa hemoptoica sau purulenta, frisoane, dureri pleuritice;detresa respiratorie;condensare uni sau multilobara;RX: infiltrate difuze condensari focale;leucocitoza = 1.000 - 30.000/mm3;sputa: PMN, bacterii;S. aureus in majoritatea cazurilor;mortalitate = 50% (leucopenia - factor prognostic nefavorabil);Amantadina previne intrarea virusului gripal A in celule (administrat in maxim 48 ore de la debut).

CAUZE DE PNEUMONIE RECURENTA ATIPICAInfectiiBronsiectaziiOrganisme atipice: Mycobacterium, Legionella, PneumocystisEdem pulmonar cardiogenExpunere la factori de mediu sau toxiciPneumonita de hipersensibilitateDroguriPneumonie eozinofilica acutaBoli reumatologice si autoimunePneumonita lupica acutaHemoragie alveolara difuzaVasculita asociata cu anticorpi antineutrofil citoplasmatic, sdr. GoodpastureHemosideroza pulmonara idiopaticaBoli idiopaticePneumonita interstitiala acuta (sdr. Hamman-Rich)Fibroza pulmonara interstitiala cu accelerareBronsiolita obliteranta cu pneumonie in organizareBronsiolita respiratorie cu boala pulmonara interstitiala - pneumonita interstitiala descuamativaProteinoza alveolara pulmonara

PNEUMONIA CU MORAXELLA CATARRHALIScocobacil Gram negativ;colonizeaza nazofaringele in 7,4% adulti si 30% copii;reprezinta 1-3% din pneumoniile comunitare;80-90% produc -lactamaza.CLINICvarsta medie: 60 ani;acutizarea bronsitei cronice (octombrie-mai);imunodeprimati: DZ, corticoterapie, malignitati.RADIOLOGIEbronhopneumonie focala, infiltrate interstitiale sau interstitial-alveolare; 1/3 cazuri: condensare lobara.DIAGNOSTIC izolarea germenului din sange sau fluid pleural (rar); sputa - diplococ Gram negativ.TRATAMENTAmpicilina + acid clavulanic sau sulbactam;cefalosporine generatia a III-a.