TULBURRI DE METABOLISM

TULBURRI DE METABOLISM

Modificrile degenerative ale celulelor i esuturilor

Cauzele leziunilor celulare:

Factori genetici, imuni, endocrini, fizici, chimici (hipoxia), infecioi, nutriionali

Patogenie

Acioneaz pe sistemele celulare vulnerabile: aparat genetic, membran celular i citoschelet, sintez de proteine (structurale i enzimatice), respiraie celular (aerob-anaerob)

Rspunsurile celulare pot fi

Adaptative: metabolice i structurale

Lezionale: reversibile (subletale) i ireversibile (letale = moarte celular)

Rspunsurile celulare adaptative

Rspunsurile adaptative metabolice

Inaniia determin mobilizarea grsimilor din depozite

Hipocalcemia determin mobilizarea calciului din oase (nmuierea oaselor, fr modificarea structurii osoase)

Rspunsurile adaptative structurale

Hipertrofia (creterea dimensiunilor celulei) i hiperplazia (creterea numrului de celule) se datoreaz creterii activitii celulare

Atrofia (scderea dimensiunilor celulei i uneori a numrului de celule) i involuia (scderea n principal a numrului de celule) se datoreaz scderii activitii celulare

Metaplazia (trecerea dintr-o stare de difereniere celular n alta) adaptare de tip particular se datoreaz modificrii condiiilor de via ale celulei (ex. fumatul)

Mecanism

Aceste adaptri sunt declanate prin semnale de ordin:

Endocrin secreia unor substane care acioneaz la distan

Paracrin secreia unor subtane de ctre anumite celule, care acioneaz asupra celulelor nvecinate

Autocrin secreia unor substane care acioneaz asupra propriilor sisteme celulare (ex. factorii de cretere, fa de care nsi celula secretant are receptori)

Aceste semnale acioneaz asupra unor celule int diferite din punct de vedere al capacitii de proliferare:

Celule labile n condiii normale acest celule prolifereaz toat viaa i nlocuiesc celulele distruse n mod fiziologic, asigurnd turnoverul celular normal

Ex. celulele sue din stratul bazal al epiteliul pavimentos, celulele sue din coletul glandelor din mucoasa gastrointestinal

Celule stabile se divid numai n condiii anormale

Ex. esutul conjunctiv cicatricial, osos, cartilaginos, hepatic, etc.

Celule permanente nu se divid dect excepional

Ex. esutul nervos, muscular striat (scheletic i cardiac) etc.

HIPERTROFIA

Def: creterea n dimensiuni i greutate a unui organ pe seama creterii n volum i funcie a celulelor

Afecteaz celulele de tip permanent (care nu se pot nmuli)

Clasificare

Hipertrofia fiziologic

Miometrul uterului gravid lungimea fibrei musulare crete de 10x iar grosimea de 5x

sub stimuli hormonali: estrogeni, progesteron

Hipertrofia adaptativ

Muchii scheletici

Dup eforturi fizice prelungite

Muchiul cardiac

Exemple:

Ventricolul stng (VS) n hipertensiune arterial, stenoz aortic

Concentric

muchiul cardiac se ngroa iar camera ventricular se micoreaz

n hipertensiune arterial

Excentric

muchiul cardiac se ngroa iar camera se dilat

apare n stenoza aortic n care crete att presiunea sngelui din ventricul ct i volumul sanguin

Ventricolul drept (VS) n hipertensiunea pulmonar

Evoluie: n timp, musculatura hipertrofiat a inimii se decompenseaz, fibrele musculare suferind o hipoxie relativ apare atrofia fibrelor musculare care se asociaz cu o fibroz miocardul se subiaz i camera ventricular se dilat insuficiena cardiac (insuficiena inimii ca pomp)

Muchii netezi (uretere, vezic urinar, musculatura gastrointestinal etc)

Cauze: obstrucia fluxului printr-un conduct determin hipertrofia musculaturii suprajacente care ncearc s nving obstacolul (a segmentului situat proximal de locul obstruciei) Exemple:

vezica lupttoare hipertrofia vezicii urinare cauzat de mrirea n volum a prostatei musculatura stomacului se hipertrofiaz n stenoza piloric

media arterelor de tip muscular se hipertrofiaz n hipertensiunea arterial Organe parenchimatoase

Rinichiul restant dup o nefrectomie prezint o hipertrofie compensatorie

Hipertrofia hepatocitelor sub aciunea fenobarbitalului

HIPERPLAZIA Def: creterea n volum i greutate a unui organ pe seama creterii numrului de celule Afecteaz doar celulele care se pot nmuli (labile i stabile)

Clasificare:

Fiziologic

Endometrul n faza proliferativ a ciclului celular

Glanda mamar n pubertate

Adaptativ

Ficatul nodulii de regenerare din ciroz

Pielea, gingia la presiune crescut esutul hematopoietic i limfoid n infecii

Patologic

Hiperplazia glandelor endocrine

Boala Basedow hiperplazia tiroidei provocat de stimuli imuni

Hiperplazia organelor int ale glandelor endocrine: endometru, prostat, gland mamar

ATROFIA

Def: scderea n dimensiuni i greutate a unui organ pe seama scderii n dimensiuni i/sau numr ale celulelor componente Clasificare

Atrofia fiziologic - Involuia

n embriogenez particip la modelarea organelor

la nou nscut dispariia canalului arterial (dintre aort i artera pulmonar)

n copilrie involuia timusului

senilitate sau btrnee involuia tuturor organelor i esuturilor

Atrofia patologic

de inactivitate: aparatul gipsat - poate provoca osteoporoz (atrofie ososas)

ischemic: ateroscleroza produce o obstrucie incomplet a vasului i hipoxia organului respectiv organul se micoreaz n dimensiuni i se fibrozeaz scleroatrofie

ex. ateroscleroza arterei renale scleroatrofia rinichiului rinichiul mic hipoxic

de compresiune

hidronefroza: obstrucia cilor urinare i acumularea retrograd a urinii n bazinet i calice determin comprimarea din interior a parenchimului renal, care se atrofiaz putnd ajunge la 1-2 mm grosime

hidrocefalia: obstrucie n calea fluxului lichidului cefalorahidian (LCR), care se acumuleaz n ventriculii cerebrali i comprim din interior parenchimul cerebral care se subiaz de inaniie: caexia, emacierea

neurogen: paralizia datorat seciunrii mduvei spinrii, poliomielit etc.

endocrin: sdr. Sheehan

din boli autoimune

Macroscopic: organul este mai mic (atrofic), mai ferm (fibroza este frecvent asociat) i cu o culoare brun (mai ales n atrofia sau involuia din senilitate) n urma atrofiei apar corpi reziduali intracitoplasmatici = granule de culoare brun = lipofuscin explic culoarea brun a organelor atrofiate = atrofia brun

Diagnostic diferenial:

hipoplazia dimensiunea mai mic a organelor din natere

scleroza fibroza neasociat cu atrofie poate determina micorarea organului ntruct esutul fibrotic se retract n timp (spre deosebire de atrofie, scleroza deformeaz organul) ex. ciroza hepatic

METAPLAZIA

Def modificarea diferenierii unei linii celulare ctre o alt linie celular, din aceeai categorie ca i prima (epitelial sau mezenchimal); ambele linii celulare sunt normale, dar ceea de-a doua linie apare ntr-o localizare neobinuit Metaplazia n esuturile epiteliale

Metaplazia pavimentoas n bronii n locul epiteliului respirator normal (epiteliul pseudostratificat cilindric ciliat) apare un epiteliu pavimentos (propriu epidermului sau mucoaselor de tip pavimentos)

Apare datorit fumatului

Explic natura pavimentoas a carcinoamelor bronhopulmonare

Metaplazia intestinal n stomac Apare pe fondul gastritelor cronice atrofice

Explic carcinoamele gastrice de tip intestinal (cele mai frecvente tipuri de cancere gastrice)

Metaplazia gastric sau intestinal n esofag (tapetat n mod normal de epiteliu pavimentos) Esofagul Barret Apare pe fondul refluxului gastroesofagian

Metaplazia glandular sau pavimentoas n vezica urinar (tapetat n mod normal de uroteliu)

Metaplazia n esuturile mezenchimale Metaplazia osoas n plci aterosclerotice (ex. aort), cicatrici vechi, pahipleurit, focare tuberculoase, muchi cu miozit osificant etc.

Rspunsurile celulare lezionaleLeziunile celulare reversibile Def: leziunea celular poate determina moartea celular direct, sau printr-o serie de etape reversibile, care modific metabolismul celular fie intoxicnd celula cu ap (intumescena hidropic) fie cu grsime (steatoza)INTUMESCENA HIDROPIC Afecteaz organe interne ca: ficatul, rinichii, inima Macroscopic: organele sunt mrite de volum, greutate, turgescente, palide pe seciune organele sunt tulburi, asemntoare crnii fierte Exemple: Ficatul cu hepatit epidemicSTEATOZA (DISTROFIA GRAS, DEGENERESCENA GRAS, NCRCAREA GRAS) Afecteaz organele implicate sau dependente de metabolismul lipidic: ficatul, inima, rinichii, etc. Exemple: Steatoza hepatic Ficatul prezint n condiii normale cantiti mici de lipide, dar n steatoz hepatocitele se ncarc cu cantiti uriae de trigliceride neutre Cauze: alcoolul (toxic hepatic), staza hepatic, toxinele, diabetul zaharat, obezitatea etc. Macroscopic: Ficatul este crescut de volum i n greutate (1,5-3,5 kg), de culoare galben, de consisten moale, la secionare putndu-se observa picturi uleioase pe cuit Microscopic: n hepatocite, grsimile se acumuleaz sub forma unor vacuole mici (miroveziculare) care pot conflua, rezultnd vacuole mari (macroveziculare) Steatoza hepatic din alcoolism prima etap a bolii alcoolice a ficatului distrofia gras este iniial reversibil, dar poate determina n timp o fibroz hepatic, pusee de hepatit alcoolic i n final ciroz hepatic alcoolic Vacuolele de grsime care nu pot conflua, determinnd o steatoz microvezivular generalizat (nu numai hepatic ci i cardiac, renal etc.) sunt mai periculoase, putnd duce la decesul persoanei respective Tulburare metabolic grav, care poate aprea n sarcin, tratament cu tetraciclin, sindrom Reye (cauzat de infeciile virale la copii tratate cu aspirin, care duc la steatoz microvezicular generalizat, edem cerebral, convulsii, com i deces) Steatoza cardiac Inima tigrat

apare n hipoxii sau anemii marcate care se manifest inclusiv la nivelul miocardului fibrele miocardice cele mai ndeprtate de vasele coronariene se ncarc cu grsime, rezultnd benzi galbene (miocard cu distrofie gras) alternate cu benzi brune (miocard normal) Inima cu steatoz difuz miocardita difteric

toxina bacilului difteric eliberat n snge modific metabolismul fibrei miocardice Steatoza renal Apare n sindroamele nefrotice, datorit lipoproteinelor eliminate prin urin i care se depoziteaz n celulele tubulare renale Diagnostic diferenial Infiltraia gras infiltrarea cu esut adipos a unor teritorii n care n mod normal nu exist esut adipos (i care se asoiaz frecvent atrofiei) exemple: muhii scheletici atrofiai sunt deseori nlocuii de un esut adipos, care mascheaz atrofia mduva osoas i timusul sunt nlocuii la pubertate printr-un esut adipos grsimea subepicardic, uneori extrem de bine reprezentat, se poate infiltra n plin miocard, pn la endocard, slbind peretele i favoriznd rupturi ale miocardului infiltraia gras a pancreasului extrem de frecvent la persoanele obezeLeziunile celulare ireversibile sau moartea celular Def: starea n care celula i modific structura i nu-i mai poate ndeplini funcia Forme: Apoptoza Moarte celular care este declanat i efectuat printr-un mecanism programat genetic, semnnd cu un suicid celular Celula moart dispare fr a provoca nici o modificare secundar n organism Are rol de elimina celulele inadecvate organismului, cu scopul pstrrii integritii genomului celular Cauze: Apare n mod fiziologic n organogenez separarea degetelor n viaa embrionar, dispariia canalului arterial etc., reprezentnd mecanismul involuiei (atrofia fiziologic) n cursul rennoirii esuturilor normale pe parcursul vieii (celulele de tip labil cum ar fi celulele epiteliale ale tractului gastrointestinal, celulele epiteliului pavimentos etc.) Poate fi ns i indus: hormonal, imunologic (mecanism antiviral HIV, rejetul grefei, antitumoral) Necroza Moarte celular accidental i ansamblul modificrilor care apar secundar morii celulare (sunt observabile n cazul supravieuirii pacientului un anumit interval de timp) Mecanism apare prin digestia enzimatic a celulei i denaturarea proteinelor componente Tipuri de necroz celular Necroza de coagulare

Apare n infarctele albe i roii sau sub aciunea acizilor, toxinelor Are loc prin denaturarea i coagularea proteinelor celulare (asemntor albuului de ou fiert) Macroscopic: esutul necrozat este opac i palid Microscopic: esutul devine amorf (fr structur celular respectiv tisular) i este ndeprtat treptat (n cazul supravieuirii pacientului), prin asanarea teritoriului de ctre celulele inflamatorii (PMN neutrofile i macrofage); ulterior esutul este nlocuit de ctre un esut de granulaie i apoi de un esut fibros cicatricial (fibroz) esutul necrozat poate elibera n snge o serie de molecule proprii, evideniabile prin probe de laborator: Fibra miocardic necrozat elibereaz cretinkinaza, lactat dehidrogenaza (markeri ai necrozei miocardice) etc. Hepatocitul: transaminazele GOT i GPT (markeri ai hepatocitolizei) Muhiul striat scheletic: cretinkinaza muscular scheletic Pancreasul : amilaza (marker al necrozei pancreatice) Necroza de lichefiere - esutul necrozat se lichefiaz sau se ramolete Ramolismentul cerebral prin lipsa de proteine din esutul nervos i prezena unei mari cantiti de lipide (mielina) Inflamaiile piogene (bacterii piogene) enzimele bacteriene (stafilococ, streptococ) i cele ale polimorfonuclearelor neutrofile (primele celule defensive antibacteriene) lichefiaz esuturile transformndu-le n puroi Soda caustic ingerat accidental sau n scop suicidal determin lichefierea lent a mucoasei esofago-gastrice, putnd duce la perforaii, rezultnd mediastinite respectiv peritonite purulente Necroza gras (steatonecroza) = necroza esutului adipos (a nu se confunda cu steatoza) Pancreatita acut necrotico hemoragic

Enzimele pancreatice (peste 20 de tipuri) diger nsi esutul pancreatic precum i esuturile din jur, rezultnd o pancreatit i o peripancreatit lipaza pancreatic diger grsimile din interiorul pancreasului (uneori extrem de abundente) i din jurul pancreasului lipaza descompune grsimile n glicerol i acizi grai

glicerolul este resorbit, iar acizii grai se combin cu calciu rezultnd spunuri Macroscopic: Apar pete albe ca i ceara de lumnare (spunuri) pe pancreas i pe grsimea peripancreatic (inclusiv din mezenter i epiploon), care se transform treptat n pete cretoase (prin depunere excesiv de calciu)

Necroza gras traumatic - apare cel mai frecvent n esutul adipos al glandei mamare Zona de necroz este nsoit de obicei de o hemoragie Treptat apare un nodul conjunctiv cicatricial impregnat cu Ca i hemosiderin (vizibile radiologic), care se poate retracta (retractnd i tegumentul suprajacent), ambele aspecte fiind prezente ns frecvent i ntr-un cancer mamar Diagnosticul diferenial cu un cancer mamar este exclusiv histopatologic

Necroza cazeoas alb, moale, asemntoare brnzei de vac (ca i cazeumul) apare exclusiv n tuberculoz Necroza gomoas alb cenuie, cauciucat ca i guma arabic (gomoas)

patognomonic pentru sifilis

Gangrena Tip particular de necroz, care difer de celelate tipuri de necroz prin localizare, etiologie, aspect i semnificaie clinic (fiind mai mult o noiune chirurgical) i care are ca substrat iniial unul din tipurile de necroz anterior descrise (necroza de coagulare i necroza umed) Clasificare:

Gangrena uscat necroz de coagulare de cauz ischemic, care spre deosebire de necroza de coagulare obinuit produce mumifierea esuturilor i se localizeaz mai frecvent la extremiti (cel mai frecvent la membrele inferioare)

Apare n bolile vasculare ocluzive lente sau brutale

arteriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare = ateroscleroza arterei femurale care determin subocluzia ei lent i n consecin irigarea din ce n ce mai deficitar a extremitii distale a membrelor inferioare

trombembolie (mai rar)

Clinic:

zona de necroz ncepe la nivelul halucelui prin mumifierea lui zona se extinde lent n sus pn n regiunea n care irigaia este satisfcut i la nivelul creia va aprea o linie de demarcare net fa de esutul sntos

linia de demarcare net se poate transforma n linie de autoamputaie

regiunea necrozat este rece, fr pulsaii arteriale, cu piele zbrcit, pergamentoas, neagr, mumifiat, cu potenial de autoamputare (regiunea se usc i cade) Gangrena umed

Etiopatogenie:

apare pe fond de ischemie (necroz de coagulare) asociat cu o inflamaie (de obicei infecioas), care transform necroza de coagulare n necroz umed, sau prin transformarea unei gangrene uscate n gangren umed prin suprainfectarea ei

Exemple:

transformarea unui infarct intestinal n gangren intestinal, apendicita acut gangrenoas, colecistita acut gangrenoas, gangrena pulmonar, gangrena peretelui abdominal cauzat de drenarea chirurgical a unui abces profund (gangren postoperatorie sinergic Meleney), noma (gangrena cavitii bucale), gangrena scrotal Fournier, etc. Macroscopie: esutul necrozat este descompus de bacterii regiunea necrozat este de culoare cenuie, neagr, urt mirositoare (indoli, scatoli prezeni datorit germenilor de putrefacie), cu extindere rapid i fr limit net de demarcare fa de esutul sntos

Tratament

amputaie, care se efectueaz deasupra primei articulaii sntoase (gangrena labei piciorului necesit amputaie deasupra gleznei, iar cea extins la nivelul gambei deasupra genunchiului)

Gangrena gazoas cu evoluie extrem de rapid ctre deces Etiopatogenie

Apare n plgi profunde contaminate cu corpi strini (care ofer condiii de anaerobioz) i suprainfectate cu germeni anaerobi (ex. Clostridium Perfringes)

Germenii patogeni anaerobi secret mai multe tipuri de enzime care sunt responsabile de modificrile caracteristice gangrenei gazoase:1. lecitinaza distruge membranele celulare provocnd necroza celular2. hialuronidaza i colagenaza distrug matricea intercelular i fibrele de colagen, ajutnd la extinderea extrem de rapid a infeciei

3. enzimele de fermentare produc CO2 (dioxid de carbon), care explic bulele de gaz aprute la nivelul teritoriului necrozat

Macroscopic:

regiunea este tumefiat, roie i dureroas

la palparea tegumentului se simt crepitaii subtegumentare, datorate bulelor de gaz

la secionarea tegumentului se observ un exsudat serosanguinolent, urt mirositor, muchii fiind albstrui negricioi

se extinde extrem de rapid Determin oc toxico-septic i deces

Tratament ndeprtarea condiiilor de anaerobioz care permit proliferarea germenilor, antibioterapie i stimularea imunitii Modificrile metabolice ale celulelor i esuturilor cu acumulri de substane Def: reprezint depuneri intracelulare sau extracelulare de substane cum ar fi: fierul, bilirubina (provenit din dezintegrarea hematiilor), calciul i alte substane minerale, precum i melanina, colesterolul i alte lipide complexe, glicogenul i diverse proteine (amiloidul)HEMOSIDEROZA I HEMOCROMATOZA Def: depunerile intracelulare sau extracelulare de fier Premise fiziologice: Fierul exist n organism sub trei forme Funcional (hemoglobin, mioglobin) De transport sanguin (transferina) De depozit (hemosiderina) singura form de fier vizibil microscopic fiind precipitat, cu aspect granular, maroniu-auriu Absorbia fierului alimentar are loc n duoden, unde este reglat n funcie de necesiti Exist situaii n care apare o suprancrcare patologic cu fier a organismului rezultnd: Depuneri de fier localizate (hemosideroza) Depuneri de fier generalizate (hemocromatoza) Hemosideroza - hemosiderina se depune n cantiti mai mici n macrofagele prezente n teritoriul respectiv Hematoame, plmnul de staz, infarcte hemoragice, tumori maligne cu hemoragii secundare unor hemoragii Hemosideroz pulmonar esenial idiopatic Hemocromatoza hemosiderina se depunde n cantiti mari afectnd la nivelul tuturor esuturilor, att n macrofage ct mai ales n celulele parenchimale Clasificare: Hemocromatoza secundar altor afeciuni cum ar fi: Alcoolismul datorit unui sinergism n absorbia fierului i alcoolului Dieta bogat n fier, inclusiv medicamentos Anemiile hemolitice Transfuziile repretate de snge Produce depunerea hemosiderinei n macrofagele din multiple organe, fr a cauza tulburri majore Hemocromatoza primar, denumit i diabet bronzat Cauzat de un defect genetic al metabolizrii fierului Fierul se depune n principal n celulele parenchimatoase ale organelor, determinnd citoliza lor, fapt datorat citotoxicitii sale Organele afectate sunt multiple, iar unele dintre ele prezint afeciuni severe, cu insuficien de organ: Ficatul hemosiderina depus n hepatocite determin necroza lor rezult ciroz hepatic micronodular ficat cu parenchim micronodular, ferm, retractat datorit fibrozei i de culoare brun ciocolatie datorit hemosiderinei Pancreasul scleroatrofic i pigmentat, cu insuficien pancreatic enzimatic diabet zaharat prin afectarea insulelor Langerhans pielea bronzat datorit depozitelor de hemosiderin din macrofagele din piele i concomitent de melanin piele brun cenuie metalic care pare bronzat inima depozite n fibrele miocardice insuficien miocardic articulaiile organele sexuale interne amenoree (la femei)/sterilitate (la sexul masculin) femeile transmit boala descendenilor sunt protejate de efectele bolii, n ciuda defectului genetic, datorit emisiilor repetate de snge din ciclul menstrual sexul masculin fr tratament boala se manifest clinic pe la 20 de ani, cu ciroz hepatic i deces tratamentul const n emisii sanguine sistematice i ageni chelatori (fixeaz i ndeprteaz substanele toxice din snge)TULBURRILE METABOLISMULUI BILIRUBINEI Premise fiziologice Hematiile sunt produse la nivelul mduvei hemtogene din celule precursoare, dup care ajung n snge, iar dup un ciclu de via (turnover) de aproximativ 120 de zile sunt degradate n mod fiziologic la nivelul splinei Bilirubina (BR) este un produs final al dezintegrrii hemoglobinei care este n final preluat din snge de ctre hepatocite i excretat prin bil la nivelul duodenului Transferul bilirubinei din snge prin hepatocit n bil are loc prin mai multe etape ncorporarea n hepatocit Legarea de proteine intracelulelare Conjugarea cu acid glucuronic Excreia din hepatocit n capiliculul biliar (aflat ntre dou cordoane de hepatocite) i apoi n canaliculul biliar i ductele biliare din spaiul port Termeni uzuali Hiperbilirubinemia reprezint creterea bilirubinei serice totale la peste 1mg/dl ser (bilirubina total este reprezentat de bilirubina neconjugat i conjugat/refluat n snge) Icterul reprezint colorarea n galben a tegumentului, mucoaselor, scleroticelor, viscerelor, din cauza unei hiperbilirubinemii de peste 2mg/dl Colestaza reprezint retenia de bilirubin conjugat n ficat (dar i de sruri biliare, colesterol, etc, respectiv a bilei n ntregime) Icterul colestatic refluarea bilirubinei conjugate n snge, n urma unei colestaze hepatice Hiperbilirubinemii neconjugate Cauze: supraproduie de BR prin hemolize masive cum ar fi n eritroblastoza fetal din incompatibilitatea Rh (dintre mam i ft) rezult icterul neonatal, uneori foarte sever, cu retard psihomotor datorit depunerii BR n nucleii bazali ai creierului scderea prelurii BR de ctre hepatocite scderea conjugrii BR de ctre hepatocite de asemenea component a icterului neonatal, printr-un deficit enzimatic relativ (de conjugare a BR) la nou nscui (ficat insuficient de matur) leziuni hepatocitare cum ar fi cele din hepatita viral Hiperbilirubinemii conjugate fr colestaz hepatic cauzat de diverse boli ereditare care afecteaz excreia BR din ficat BR conjugat nu poate fi excretat i reflueaz napoi n hepatocit i n snge cu colestaz hepatic reprezint icterul colestatic (sau icterul obstructiv sau icterul mecanic sau icterul verdin) colestaza hepatic poate fi de cauz intrahepatic prin afeciuni ale hepatocitelor i ale canalelor biliare excretoare intrahepatice

colestaza hepatic poate fi de cauz extrahepatic datorit unor calculi obstructivi din ductele biliare extrahepatice, tumori ale ductelor (carcinom ductal), stricturi ductale (dup inflamaii, intervenii chirurgicale), compresiuni externe asupra ductelor (carcinomul de cap de pancreas) etc.

clinic se manifest cu icter verdin (datorit biliverdinei), prurit i xantoame cutanate

bila se acumuleaz n ductele biliare, apoi n hepatocite, pe care ulterior le necrozeaz i apoi n snge

evoluie fr tratament este nspre ciroz hepatic

n cazul unor colestaze extrahepatice exist tratamente chirurgicale

PATOLOGIA CALCIULUI

Def: depunerile de calciu n condiii patologice, att n esuturi ct i n secreiile a diferite organe (saliv, urin, bil etc.) Forme macroscopice: Depunerile din esuturile moi sub forma unor granule care duc la indurarea esuturilor Corpii psamomatoi (tumori, epifiz), simpexioanele (prostat) Pot fi considerate variante particulare ale calculilor pe baz de calciu Depunerile din caviti sau ducte excretoare sub form de calculi (pietre) pe baz de calciu Nisip, gravele, calculi n caviti sau ducte excretoare (colecist, calice, bazinet, vezic urinar, ducte excretoare pancreatice sau salivare etc.) Depunerile difuze de pe diverse esuturi normale sau patologice Plcile de ateroscleroz calcificate, cum ar fi aorta n coaj de ou Pericardita calcificant rezult un pericard cu aspect de plato (panzer hertz) Pahipleurita calcificant Nefrocalcinoza (pe esuturi normale) Forme anatomoclinice Calcificarea distrofic Calciul se depune n esuturi anormale, distrofice (degenerate sau necrozate) cum ar fi: Necroza gras, hematoamele vechi (nodulii siderocalcari), necroza de cazeificare din TBC, plcile de ateroscleroz, valvele lezate ale inimii (endocarditele valvulare), gua nodular, cancerul mamar, pericardita, pahipleurita Nucleii de precipitare ale calculilor Apare n condiii de calcemie normal Calcificarea metastatic Apare n condiii de hipercalcemie Calciul se depune n toate esuturile normale printr-un proces denumit halisterez Depunerile sunt generalizate, difuze, mai importante ns la nivelul rinichilor Cauze: Hiperparatiroidismul hormonii paratiroidieni scot calciul din oase, acesta depunndu-se n final pe diversele esuturi Hiperparatiroidismul secundar bolilor renale cronice care determin insuficien renal cronic Leziunile distructive osoase marcate (tumori, metastaze) Sunt afectate mai multe organe dar n principal rinichiul, determinnd aa numita nefrocalcinozLITIAZA SAU CALCULOZA Def: calculoza reprezint formarea unor mase de material precipitat provenite dintr-o secreie i depuse ntr-un canal excretor (poate fi format din orice substan precipitat, inclusiv calciu) Formarea calculilor: Prin creterea concentraiei unei anumite substane dintr-o secreie, ceea ce duce la precipitarea ei sub form de cristaloizi, care devin n continuare adevrai nuclei de precipitare secundar Prin apariia unor nuclei de precipitare de alt natur (microbi, celule descuamate, fibrina, corpi strini) care favorizaz precipitarea secundar a unor substane normale din secreie Prin staza secreiei (de orice cauz), care favorizeaz absorbia apei i hiperconcentrarea secundar a secreiei Se poate forma un cerc vicios ntruct orice staz a unei secreii favorizeaz suprainfecia secreiei cu formarea altor nuclei de precipitare, iar calculul format favorizeaz de asemenea obstrucia i staza secreiei Litiaza biliar Afecteaz 10-15% din populaia general Apare cel mai frecvent n colecist (vezicula biliar) i mai rar n ductele excretoare intra sau extra hepatice (ductele biliare din spaiul port, canalele hepatice comune, ductul coledoc, ampula lui Water etc) Compoziia biochimic a calculilor sugereaz etiopatogenia lor: Calculii colesterolici Apar mai frevent la femei, fiind favorizai de hipercolesterolemie, obezitate i hiperestrogenism Localizai de obicei n colecist Macroscopic, calculii sunt multiplii, mari, rotunzi, palid glbui, cu suprafaa dur i granular, iar pe seciune cu un aspect radiar Radiologic, calculii sunt radiotranspareni (nu se vd radiografic) Diagnosticul se bazeaz pe imaginea ecografic Calculii biliari pigmentari (formai din bilirubinat de calciu) Favorizai de hemolize repetate (pacienii prezint anemie hemolitic), dar pot fi favorizai de infecii la nivelul colecistului Localizai n colecist dar uneori se pot forma i pe ductele excretoare hepatice Macroscopic: multiplii (uneori foarte numeroi - zeci), mici (de la civa mm la 1cm), bruni negricioi (datorit pigmenilor biliari), faetai Vizibili ecografic dar i radiologic fiind radioopaci datorit calciului Determin frecvent complicaii datorit dimensiunii lor mici i a mobilizrii lor prin canalul cistic (canalul de evacuare a bilei din colecist ctre canalul coledoc) Dac rmn inclavai n cistic, determin excluderea funcional a colecistului i uneori colecistite Dac ptrund n canalul coledoc, determin colestaz hepatic i icter colestatic (icter obstructiv/mecanic/verdin) Efectele litiazei biliare Colici biliare (dureri deosebit de intense denumite colicative) Colecistite: colecistite acute (chiar cu piocolecist) sau colecistite cronice (+/- hidrocolecist sau mucocel vezicular) Perforaii ale colecistului cu peritonit biliar sau cu fistule colecisto-colonice Colangite ascendente (infecii ascendente ale canalelor excretoare hepatice care pot ajunge pn la formarea de abcese hepatice) Colestaz hepatic pn la icter colestatic (mai ales calculii pigmentari) Prin refluarea bilei n canalele excretoare ale pancreasului (ampula lui Water fiind comun ductului coledoc i ductului Santorini pancreatic) poate determina pancreatit acut necrotico-hemoragic Litiaza urinar Apar mai frecvent n pelvisul renal (sau bazinet) i mai rar n vezica urinar Din punct de vedere biochimoc pot ficlasificai n:

Calculii de oxalai de calciu

Peste 75% din calculi

Duri, nchii la culoare

Calculi din fosfai amoniaco magnezieni

Apar n infeciile urinare cu Proteus

Moi, uneori friabili

Pot umple pelvisul renal i calicele rezultnd un calcul coraliform

Calculi din urai

Se asociaz cu hiperuricemia (guta)

Calculi din cistin

Cistinurie defect metabolic

Efectele calculilor

Colica renal

Se datoreaz mobilizrii calculilor din pelvisul renal n ureter Dureri deosebit de intense, lancinante, iradiate din loja lombar spre regiunea inghinal

Se asociaz cu hematuria, mai ales n cazul calculilor faetai

Provoac un spasm al ureterelor pe calculi i staz retrograd

Staz urinar n caz de calcul inclavat n ureter

Staza urinar se manifest retrograd dilatnd ureterul (deasupra obstruciei), bazinetul i calicele ducnd n timp la atrofia parenchimului renal = hidronefroz

Litiaza salivar i pancreatic (pancreasul este similar unei glande salivare dar cu localizare abdominal) Calculii se pot palpa la nivelul ductelor glandelor salivare

Ex. calculii glandelor salivare submandibulare sau linguale (mai frecvent)TULBURRILE PIGMENTAIEI MELANICE Premise fiziologice: La nivelul epidermului (epiteliu pavimentos pluristratificat) exist 1 melanocit la 10 celule bazale Sinteza melaninei DOPAtirozinmelanin Transformarea tirozinei n melanin are loc sub aciunea unei enzime denumit tirozinaz Defectele de sintez ale melaninei Hipomelanozele Congenitale: Albinismul oculocutanat Transmitere genetic Absena total sau insuficiena funcional a tirozinazei i n consecin a melaninei Clinic: Piele alb lptoas, pr alb, pupile roii (retina este depigmentat, iar prin transparena ei se observ capilarele retiniene), fotofobie (nu suport lumina), risc de cancer cutanat (mai ales la expunere la soare, prin lipsa proteciei oferite de melanin) Dobndite: Vitiligo Pe feele extensoare ale extremitilor, periorificial Clinic: Depigmentare localizat, cu contur neregulat, n care lipsesc melanocitele care au fost distruse de anticorpi antimelanocitari Se asociaz frecvent cu alte boli autoimune ca: diabetul zaharat insulinodependent, boala Adisson autoimun, boala Basedow Graves Postinflamator: ageni chimici, biologici care au distrus local melanocitele Hipermelanozele Difuze: Boala Adisson reprezint insuficiena de corticosuprarenal Lipsa cortizolului seric determin stimularea hipofizei care secret ACTH (hormonul adrenocorticotrop sau corticotropina) care stimuleaz secreia de cortizol din suprarenal ACTH-ul are ns aceeai precursori ca i melanotropina (MSH), ceea ce determin stimularea inclusiv a sintezei de melanin, rezultnd hiperpigmentare cutanat i a mucoaselor (brun rocat) Circumscrise: Efelidele (pistruii) Numr de melanocite normal dar cu hiperfuncie suprancrcare cu melanin a melanocitelor Pete caf au lait (pete de culoarea cafelei cu lapte) Dac aceste pete sunt multiple sugereaz exitena unei neurofibromatoze von Recklinghausen: Boal genetic care asociaz tumori benigne ale nervilor periferici denumite neurofibroame, situate de obicei cutanat, asociate cu pete caf au lait, cu neuroame ale nervilor acustici i cu noduli pigmentari ai irisului Cloasma gravidic sau melasma Hiperpigmentare facial, a liniei albe abdominale, a organelor genitale externe la gravide Nevii pigmentari (alunie) Proliferare benign a melanocitelorDEPUNERILE DE COLESTEROL Premise fiziologice Colesterolul este utilizat n mod normal pentru sinteza membranelor celulare n anumite condiii patologice colesterolul se poate depune: Intracelular - n macrofage, care astfel se transform n celule xantomatoase Extracelular sub form de cristale de colesterol Ambele pot fi ntlnite n esuturi inflamate cronic, care vor prezenta o tent glbuie: n plcile de ateroscleroz, n arii de necroz gras, inflamaii cronice xantomatoase (pielonefrita xantomatoas, colecistita xantomatoas), ramolisment cerebral etc. Colesteroloza - depuneri de celule xantomatoase n mucoasa colecistului acesta cptnd aspect de vezicul frag (prezint puncte glbui pe un fond rou)PATOLOGIA MUCUSULUI Premise fiziologice Mucusul Face parte dintr-o categorie de substane denumite mucopolizaharide Macroscopic: muusul are aspectul unei secreii albicioase transparente, filante Secretat de celule epiteliale specializate: glande salivare, glande mucoase din mucoasa tractului gastrointestinal, sau traheobronic, etc Condiii patologice: Secreii excesive: Inflamaii catarale ale mucoaselor Rinita i faringita (guturaiul) cel mai frecvent de natur viral Gastrita cataral Astmul bronic Acumulri de mucus n caviti mucocelul veziculei biliare (pe fondul unei metaplazii intestinale a mucoasei veziculei biliare) mucocelul apendicular (apendicele obstruat poate acumula cantiti mari de mucus n anumite condiii cum ar fi hiperplazia caliciform secretant de mucus, tumori apendiculare secretante de mucus etc.) Acumulri de mucus n interstiii Mucocelul buzei inferioare secreie de mucus dintr-o gland salivar minor a mucoasei bucale, care n urma unui mic traumatism este reinut n ductul de excreie i apoi prin presiune eliminat n interstiiu Acumulri tumorale Chistadenoamele sau chistadenocarcinoamele ovariene mucinoase Cancerele mucinoase de tract gastrointestinal Complicaii: dac formaiunile cavitare sau tumorale se sparg n cavitatea peritoneal mucusul se elimin rezultnd un pseudomixom peritoneal