RADU VIERU SOCACIU

MEDICIN LEGAL

NOTE DE CURS

2012

CUPRINS

CAP I. NOTIUNI INTRODUCTIVE 1.1. Definiia i preocuprile medicinei legale. Relaia medicinei legale cu

tiinele juridice. 1.2. Legislaia privind organizarea i funcionarea medicinei legale n

Romnia. CAP II. TANATOLOGIE MEDICO-LEGAL

2.1. Generaliti 2.2. Definiia i etapele morii. 2.3. Diagnosticul morii. 2.4. Aprecierea momentului morii (tanatocronologia). 2.5. Clasificarea medico-legal a morii. 2.6. Moartea suspect i moartea subit.

CAP III. TRAUMATOLOGIE MECANIC 3.1. Generaliti 3.2. Clasificarea i descrierea agenilor traumatici mecanici 3.3. Leziuni traumatice primare. 3.4. Leziuni traumatice ale muchilor i tendoanelor. 3.5. Leziuni traumatice ale nervilor 3.6. Leziuni traumatice ale vaselor sanguine 3.7. Leziuni traumatice osteo-articulare 3.8. Raportul de cauzalitate n tanatogeneza traumatismelor mecanice. 3.9. Modaliti i mprejurri de producere a traumatismelor mecanice.

3.9.1. Cderea i precipitarea. 3.9.2. Accidentele de circulaie. 3.9.3. Leziunile i moartea prin arme de foc 3.9.4. Asfixii mecanice.

CAP IV. LEZIUNILE I MOARTEA PRIN AGENI FIZICI 4.1. Leziunile i moartea prin temperaturi nalte. 4.2. Leziunile i moartea prin frig. 4.3. Leziunile i moartea prin electricitate.

CAP V. PRUNCUCIDEREA 5.1. Aspecte legislative 5.2. Expertiza medico-legal n pruncucidere

CAP VI. EXAMINRI MEDICO-LEGALE REFERITOARE LA PERSOANE N VIA

6.1. Aspecte legislative. 6.2. Expertiza medico-legal traumatologic. 6.3. Expertiza medico-legal psihiatric. 6.4. Expertiza medico-legal a capacitii de munc. 6.5. Expertiza medico-legal a filiaiei. 6.6. Expertiza medico-legal pentru amnarea/ntreruperea executrii pedepsei privative de libertate pe motive medicale. 6.7. Expertiza medico-legal pentru stabilirea virginitii i demonstrarea violului.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

Medicin legal

1

INTRODUCERE Medicina legal se studiaz n anul IV, fiind corelat cu parcurgerea dreptului penal, criminalisticii i a criminologiei. In esen, medicina legal furnizeaz mijloace obiective de prob Justiiei, concretizate n constatri medico-legale, expertize medico-legale i alte lucrri medico-legale.

Competenele pe care le vei dobndi sunt urmtoarele:

Pe msur ce vei parcurge modulul de Medicin legal vei avea de rezolvat 2 lucrri de verificare. Vei rspunde n scris la aceste cerine folosindu-te de suportul de curs i de resursele bibliografice indicate. Vei fi evaluat n funcie de gradul n care ai reuit s operaionalizezi obiectivele. Pentru neclariti i informaii suplimentare, vei apela la tutorele de disciplin indicat n programa analitic aferent disciplinei. Informaia de specialitate oferit de notele de curs este minimal, astfel c se impune i parcurgerea bibliografiei recomandate, rezolvarea testelor de autoevaluare i a lucrrilor de verificare. Doar n acest fel, vei putea fi evaluat cu o not corespunztoare efortului de studiu depus.

Pictograme des utilizate n lucrare Pe marginile lucrrii se pot observa cteva imagini mici, numite pictograme. Aceste pictograme sunt utilizate pentru a evidenia diferite tipuri de informaii. Scopul lor este de a atrage atenia asupra unor aspecte care merit a fi luate n considerare. Pictogramele utilizate au urmtoarea semnificaie:

nelegerea noiunilor de baz privind organizarea, funcionarea instituiilor de meidcin legal, competena teritorial a Institutelor de medicin legal din ara noastr;

Familiarizarea i nsuirea noiunilor de baz privind activitea expertal medico-legal: constatri i expertize pe cadavru, pe persoana nvia i alte activiti medico-legale menite s ajute la nfptuirea procesului de justiie;

Insuirea obiectivelor principale a tuturor tipurilor de constatri i expertize medico-legale;

Explicarea activitilor de baz minimale medico-legale necesare juritilor;

Explicarea noiunilor medico-legale minimale ntr-o form comprehensibil i accesibil juritilor;

Precizarea obiectivelor de baz la diferite tipuri de constatri i expertize medico-legale;

Familiarizarea viitorilor juriti cu tehnicile i tehnologiile specifice activitii medico-legale;

Abilitatea de a colabora cu specialitii din alte domenii.

Medicin legal

2

este folosit la nceputul fiecrui capitol, pentru a prezenta obiectivele acestuia. Obiective reliefeaz cunotinele i aptitudinile pe care le vei dobndi pe parcursul capitolului.

semnalizeaz informaiile importante care ar trebui reinute. Este des folosit pentru a reliefa definiii.

are rol de a evidenia spaiul destinat rezolvrii de ctre student a testelor propuse, aici studentul putnd pune n practic cunotinele dobndite pe parcursul capitolului.

semnalizeaz bibliografia (minimal / folosit n elaborarea notelor de curs).

Medicin legal

3

CAP I. NOTIUNI INTRODUCTIVE 1.1. Definiia i preocuprile medicinei legale. Relaia medicinei legale cu tiinele

juridice. 1.2. Legislaia privind organizarea i funcionarea medicinei legale n Romnia.

Obiective specifice La finalul capitolului vei avea capacitatea:

1.1. Definiia i preocuprile medicinei legale. Relaia medicinei legale cu tiinele juridice

Medicina legal este o specialitate de grani ntre disciplinele medicale i cele juridice,

care a luat fiin i a evoluat din necesitatea slujirii ideii de dreptate i adevr . Ca tiin a adevrului, medicina legal are sarcina de a pune la dispoziia justiiei probe

cu caracter tiinific medical menite s ajute justiia la aflarea adevrului, care contribuie la soluionarea uor cauze penale, civile sau de alt natur.

1.2. Legislaia privind organizarea i funcionarea medicinei legale n Romnia

n ara noastr organizarea i funcionarea instituiilor de medicin legal sunt reglementate de urmtoarele acte normative:

Ordonana Guvernului nr.1/2000 privind organizarea activitii i funcionarea instituiilor de medicin legal (publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I nr.22/21.01.2001), aprobat cu unele modificri prin Legea nr. 459/2001 i modificat prin Ordonana Guvernului nr.57/2001;

Hotrrea Guvernului nr.774/2000 pentru aprobarea Regulamentului de aplicare a dispoziiilor Ordonanei Guvernului nr.1/2000 privind organizarea activitii i funcionarea instituiilor de medicin legal (publicat n Monitorul Oficial al Romniei Partea I, nr.459/19.09.2000);

Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale, aprobate prin Ordinul Ministrului Justiiei i Ministrului Sntii nr.134/C/255/2000.

Din Ordonana Guvernului nr. 1/2000 cu modificrile ulterioare i regulamentul de aplicare al acestui act normativ, se desprind urmtoarele aspecte principale.

Activitatea de medicin legal face parte integrant a asistenei medicale i const n efectuarea de expertize, examinri, constatri, examinri de laborator i alte lucrri medico-legale asupra persoanelor n via, cadavrelor, produselor biologice i corpurilor delicte, n vederea stabilirii adevrului n cauzele privind infraciunile contra vieii, integritii corporale

S nelegi organizarea i funcionarea instituiilor de medicin legal din Romnia;

S cunoti tipurile de lucrri i acte medico-legale; S cunoti competena teritorial a Institutelor de Medicin legal din

Romnia; S cunoti principalele articole din legea penal i civil care se refer la

activitatea medico-legal.

Medicin legal

4

i sntii persoanelor ori n alte situaii prevzute de lege, precum i n efectuarea de expertize medico-legale psihiatrice i de cercetare a filiaiei.

Activitatea de medicin legal asigur mijloace de prob cu caracter tiinific organelor de urmrire penal, instanelor judectoreti, precum i la cererea persoanelor interesate, n soluionarea cauzelor penale, civile sau de alt natur, contribuind prin mijloace specifice, prevzute de lege, la stabilirea adevrului.

Orice ingerin n activitatea medico-legal este interzis. Instituiile de medicin legal sunt singurele uniti sanitare care efectueaz, potrivit

legii, constatri, expertize, precum i alte lucrri medico-legale. Activitatea de medicin legal se realizeaz prin urmtoarele instituii sanitare cu

caracter public: - Institutul Naional de Medicin Legal Mina Minovici Bucureti, unitate cu

personalitate juridic n subordinea Ministerului Sntii i Familiei; - Institutele de medicin legal din centrele medicale universitare: Cluj-Napoca, Iai,

Timioara, Trgu-Mure i Craiova, uniti cu personalitate juridic n subordinea Ministerului Sntii i Familiei;

- Serviciile de medicin legal judeene i cabinetele de medicin legal din oraele nereedin de jude, aflate n structura organizatoric a serviciilor de medicin legal judeene, subordonate, din punct de vedere administrativ, direciilor de sntate public.

Pe lng Institutul Naional de Medicin Legal Mina Minovici Bucureti funcioneaz Comisia superioar medico-legal, cu sediul la acest institut.

n cadrul institutelor de medicin legal din centrele medicale universitare, precum i n cadrul Institutului Naional de Medicin Legal Mina Minovici Bucureti funcioneaz comisii de avizare i control al actelor medico-legale.

La sediul Institutului Naional de Medicin Legal "Mina Minovici" Bucureti funcioneaz Consiliul superior de medicin legal care are urmtoarele atribuii principale:

- coordoneaz activitatea de medicin legal, din punct de vedere tiinific i metodologic, n vederea asigurrii unei practici medico-legale unitare pe ntregul teritoriu al rii;

- propune Ministerului Sntii componena nominal i modul de funcionare ale Comisiei superioare medico-legale i ale comisiilor de avizare i control al actelor medico-legale;

Institutele de medicin legal, n limitele componenei teritoriale au urmtoarele atribuii principale: - efectueaz, din dispoziia organelor de urmrire penal, a instanelor judectoreti sau

la cererea persoanelor interesate, expertize i constatri, precum i alte lucrri medico-legale;

- efectueaz noi expertize medico-legale dispuse de organele de urmrire penal sau de instanele judectoreti;

- execut examene complementare de laborator, solicitate de serviciile de medicin legal judeene, de organele de urmrire penal, de instanele judectoreti sau de persoanele interesate;

- ndeplinesc, pentru judeele n care i au sediul, respectiv pentru municipiul Bucureti, atribuiile ce revin serviciilor de medicin legal judeene;

Serviciile de medicin legal judeene au n principal urmtoarele atribuii: - efectueaz expertize i constatri medico-legale din dispoziia organelor de urmrire

penal sau a instanelor judectoreti, precum i n cazurile de deficiene n acordarea asistenei ori n cazuri n care, potrivit legii, sunt necesare expertize medico-legale psihiatrice;

Medicin legal

5

- efectueaz orice alt expertiz sau constatare medico-legal, n cazul n care se apreciaz c aceasta nu poate fi efectuat de cabinetul de medicin legal;

- efectueaz, cu plat, examinri medico-legale, la cererea persoanelor interesate, precum i orice alte lucrri medico-legale, cu excepia celor care intr n componena cabinetului de medicin legal;

- efectueaz noi expertize medico-legale, cu excepia celor care intr n competena institutelor de medicin legal;

Cabinetele de medicin legal au urmtoarele atribuii: - efectueaz orice expertiz i constatare medico-legal, din dispoziia organelor de

urmrire penal sau a instanelor judectoreti, cu excepia celor care intr n atribuiile serviciilor de medicin legal;

- efectueaz examinri medico-legale la cererea persoanelor interesate. Comisia superioar medico-legal verific i avizeaz din punct de vedere tiinific, la

cererea organelor n drept, concluziile diverselor acte medico-legale i se pronun asupra eventualelor concluzii contradictorii ale primei expertize cu cele ale noii expertize medico-legale. n cazul n care concluziile actelor medico-legale nu pot fi avizate, comisia superioar recomand refacerea parial sau total a lucrrilor primite pentru avizare, formulnd propuneri n acest sens sau concluzii proprii.

Comisiile de avizare i control al actelor medico-legale din cadrul institutelor de medicin legal examineaz i avizeaz:

- actele de constatare sau de expertiz medico-legal, efectuate de serviciile de medicin legal judeene, n cazurile n care organele de urmrire penal sau instanele judectoreti consider necesar avizarea;

- actele noilor expertize efectuate de serviciile medico-legale judeene nainte de a fi transmise organelor de urmrire penal sau instanelor judectoreti.

Controlul activitii de medicin legal se realizeaz, conform legii, prin comisii mixte, numite prin ordin comun al Ministrului Sntii i al Ministrului Justiiei. n cazul n care, n urma verificrilor efectuate, comisiile mixte apreciaz c au fost nclcate unele dispoziii legale, acestea sesizeaz, dup caz, organele judiciare sau structurile competente ale Colegiului Medicilor din Romnia.

Componena teritorial a institutelor de medicin legal, n conformitate cu prevederile Regulamentului de aplicare a dispoziiilor Ordonanei Guvernului nr.1/2000 este urmtoarea:

- Institutul Naional de Medicin Legal Mina Minovici Bucureti deservete municipiul Bucureti i juteele Arge, Braov, Buzu, Clrai, Constana, Dmbovia, Giurgiu, Ialomia , Prahova, Tulcea, Vlcea, Ilfov i Teleorman;

- Institutul de Medicin Legal din Cluj-Napoca, deservete judeele Alba, Bistria-Nsud, Cluj, Maramure, Satu Mare, Slaj i Sibiu;

- Institutul de Medicin Legal din Iai, deservete juteele Bacu, Botoani, Brila, Galai, Iai, Neam, Suceava, Vaslui i Vrancea;

- Institutul de Medicin Legal din Timioara, deservete judeele Arad, Cara-Severin, Hunedoara, Timi i Bihor;

- Institutul de Medicin Legal din Trgu-Mure, deservete judeele Covasna, Harghita i Mure;

- Institutul de Medicin Legal din Craiova, deservete judeele Dolj, Gorj, Mehedini i Olt.

Modul concret prin care instituiile de medicin legal ajut organele judiciare n soluionarea diverselor cauze const n efectuarea de expertize, constatri i alte lucrri medico-legale. Actele medico-legale ntocmite de institutele de medicin legal, serviciile de medicin legal judeene i cabinetele de medicin legal sunt prevzute n Seciunea II din Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-

Medicin legal

6

legale. n conformitate cu art.9. din acest act normativ actele medico-legale sunt raportul de expertiz, raportul de constatare, certificatul, buletinul de analiz i avizul.

Raportul de expertiz medico-legal este actul scris ntocmit de un expert la solicitarea organului de urmrire penal sau a instanei de judecat i care cuprinde datele privind expertiza efectuat. Expertiza medico-legal se efectueaz n situaiile prevzute la art. 116 i 117 din Codul de Procedur Penal precum i la art.201 din Codul de Procedur Civil.

Raportul de constatare medico-legal reprezint actul ntocmit de medicul legist la solicitarea organului de urmrire penal sau a instanei de judecat i care cuprinde date privind constatarea efectuat. Constatarea medico-legal se efectueaz n situaiile prevzute la art. 112 i 114 din Codul de Procedur Penal.

Certificatul medico-legal este actul ntocmit de medicul legist la cererea persoanelor interesate i care cuprinde date privind examinarea medico-legal.

Buletinul de analiz reprezint actul ntocmit de specialitii instituiilor de medicin legal sau de persoanele competente din cadrul instituiilor de medicin legal, care cuprinde date privind examenul complementar.

Prin aviz medico-legal se nelege actul ntocmit de Comisia superioar medico-legal, precum i de comisiile de avizare i control al actelor medicale, la solicitarea organelor judiciare, prin care se aprob coninutul i concluziile actelor medico-legale i se recomand efectuarea unor noi expertize sau se formuleaz concluzii proprii.

Unele reglementri privind ntocmirea actelor medico-legale se gsesc n Codul de Procedur Penal n seciunile referitoare la constatarea tehnico-tiinific i constatarea medico-legal i la expertize, respectiv la art.115, art.122, art. 124 i art 125.

n conformitate cu art.49 din Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale, noua expertiz medico-legal se efectueaz de ctre o comisie de experi, indiferent dac prima expertiz a fost efectuat de ctre un singur medic legist sau de mai muli medici legiti. Comisia de expertiz se compune din cel puin doi experi cu un grad profesional egal sau superior expertului sau experilor care au efectuat expertiza anterioar, n caz de grade profesionale egale utilizndu-se grade didactice superioare.

Test de autoevaluare nr.1:

Bibliografie minimal 1. DERMENGIU D. i colab. Curs de Mrdicin Legal, Ed. Tehnoplast

Company SRL, Bucuresti 2005 2. VIERU SOCACIU R. Teorie i practica medico-legal n contextual

legislaiei actuale , Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu,Cluj-Napoca, 2002

1. Enumer instituiile de medicin legal din Romnia. 2. Enumer tipurile de lucrri i acte medico-legale 3. Prezint competena teritorial a IML Cluj-Napoca

Medicin legal

7

CAP II. TANATOLOGIE MEDICO-LEGAL 2.1. Generaliti 2.2. Definiia i etapele morii 2.3. Diagnosticul morii 2.4. Aprecierea momentului morii (tanatocronologia) 2.5. Clasificarea medico-legal a morii 2.6. Moartea suspect i moartea subit

Obiective specifice La finalul capitolului vei avea capacitatea:

2.1. Generaliti

Tanatologia medico-legal (thanatos = moarte i logos = tiin) este partea medicinei legale care se ocup cu studiul complex al morii. Acest capitol studiaz n esen fenomenele care preced instalarea morii, denumite stri terminale i fenomenele care succed instalrii morii reale, denumite modificri cadaverice.

2.2. Definiia i etapele morii

Moartea reprezint o ncetare ireversibil a funciilor vitale - respiraie i circulaie - cu ncetarea consecutiv a metabolismului.. Din punct de vedere fiziopatologic, fenomenul de baza care precede i genereaz

moartea este anoxia. Celulele i esuturile care alctuiesc corpul omenesc au o rezisten diferit la lipsa de oxigen. Cele mai sensibile celule la anoxie sunt neuronii corticali care rezist doar 3-5 minute, n timp ce fibrele musculare striate rezist pn la 30 minute, iar cele netede pn la 2 ore. Rezistena diferit a celulelor i esuturilor la anoxie face ca ntre via i moartea biologic (moartea real) s se interpun o serie de stadii intermediare denumite stri terminale. Acestea sunt reprezentate de agonie, moartea clinic i moartea cerebral .

a) AGONIA. Agonia este etapa de trecere de la via la moartea clinic. Etimologic provine de la grecescul agon=lupt, deci ar semnifica lupta ntre viaa care nu a ncetat i moartea care nu a nceput. n cursul agoniei se produce o diminuare marcat a funciilor vitale acestea funcionnd sub limitele lor de eficien. Datorit acestui fapt agonia este cunoscut i sub denumirea de "vita reducta" (via redus).

Fazele agoniei. n general agonia evolueaz n mai multe faze. De obicei debuteaz cu o faz euforic caracterizat prin logoree, stare de agitaie, micri necoordonate, tahipnee cu respiraii superficiale, ritm cardiac neregulat cu reducerea amplitudinii pulsului. n cea de a doua faz se produce scderea marcat a funciilor de baz. Respiraiile devin superficiale i rapide cu perioade de apnee i uneori respiraie periodic. Apare bradicardie cu puls slab perceptibil. Faciesul ia aspect hipocratic, privirea devine fix, apar transpiraii reci i extremitile devin cianotice.n ultima faz corpul devine imobil, extremitile se rcesc i simurile dispar progresiv (primul care dispare fiind vzul i ultimul auzul).

Durata agoniei variaz n funcie de cauza morii. Agonia poate fi: absent - n boli cu evoluie supraacut, unele intoxicaii supraacute, leziuni grave

encefalice (zdrobirea craniului i coninutului, mpucarea n cap, etc);

S cunoti definiia i etapele morii; S diagnostichezi moartea; S nelegi criteriile care se utilizeaz n estimarea momentului morii; S cunoti formele medico-legale i judiciare de moarte; S cunoti aspectele legislative ale expertizei medico-legale pe cadavru.

Medicin legal

8

de scurt durat (de ordinul minutelor) - n asfixii mecanice, mori subite, intoxicaii, etc.

de durat lung (ore sau chiar zile) n decese prin afeciuni cronice. b) MOARTEA CLINIC. Moartea clinic este etapa de trecere de la via la moartea

real. Se caracterizeaz prin ncetarea respiraiei i oprirea activitii cardiace. Dureaz aproximativ 5 minute, dup acest interval aprnd modificri ireversibile ale neuronilor corticali, instalndu-se moartea cerebral. Pe parcursul etapei de moarte clinic se poate interveni prin metode de reanimare.

c) MOARTEA CEREBRAL (cortical). Moartea cerebral se caracterizeaz prin ncetarea oricrei activiti corticale (cu traseu izoelectric pe EEG).

d) MOARTEA REAL (biologic). Moartea real este etapa care urmeaz dup moartea clinic. Odat cu instalarea acestei etape apar modificrile cadaverice denumite i semnele morii reale. FORME PARTICULARE. Formele clinice particulare ale strilor terminale sunt reprezentate de moartea aparent, viaa vegetativ i supravieuirea artificial. Moartea aparent este o realitate medical, ntlnit n special n unele intoxicaii (hipnotice, opiacee), n refrigeraie (hipotermie), n anemii severe, n electrocutare .a. Clinic se caracterizeaz prin imobilitate corporal, anestezie, dispariia reflexelor, reducerea marcat a funciilor respiratorie i cardio-circulatorie, acestea neputnd fi puse n eviden prin mijloacele clasice de investigaie (inspecie, palpare, auscultaie). Prin acest tabou clinic, moartea aparent poate fi confundat cu moartea real. Coma depit este o moarte cerebral cu meninerea spontan a funciilor vegetative de baz (respiraie i activitate cardio-respiratorie). Supravieuirea artificial este o com depit cu meninerea funciilor vitale prin manopere de reanimare i terapie intensiv (ventilaie asistat, stimulator cardiac, etc).

2.3. Diagnosticul morii n diagnosticul morii se utilizeaz dou categorii de semne, unele cu valoare relativ - semnele clinice i altele de certitudine - modificrile cadaverice.

2.3.1. Semnele clinice ale morii Semnele clinice sunt semne imediate de moarte, majoritatea avnd valoare relativ n diagnosticul morii. Unii autori le numesc i semne negative de via. Semnele clinice ale morii sunt reprezentate de:

oprirea respiraiei; oprirea activitii cardio-circulatorii; dispariia reflexelor; dispariia funciei cerebrale. a) Lipsa respiraiei. Se manifest clinic prin absena micrilor respiratorii la inspecie

i lipsa murmurului vezicular la auscultaie. b) Oprirea activitii cardio circulatorii. Se evideniaz prin lipsa pulsului la palpare,

absena zgomotelor cardiace la auscultaie, tensiunea arterial zero i traseu izoelectric pe EKG. c) Dispariia reflexelor. n mod obinuit, ultimul reflex care dispare este cel corneean.

Dispariia acestui reflex nu este semn sigur de moarte pentru ca el dispare i n strile de com profund.

d) Dispariia funciei cerebrale. Dispariia funciei cerebrale se manifest clinic prin abolirea strii de cunotin, dispariia sensibilitii i motilitii, hipotonie muscular cu relaxare sfincterian i midriaz i traseu izoelectric pe EEG (semn sigur de moarte cerebral sau cortical).

Medicin legal

9

2.3.2. Modificrile cadaverice Modificrile cadaverice, denumite i semnele morii reale, apar dup instalarea morii biologice i constituie semne de certiutudine ale morii. Pot fi sistematizate n dou mari categorii:

E modificri precoce care apar n primele 24 ore de la deces; E modificri tardive care apar dup 24 ore de la instalarea morii .

2.3.2.1.Modificri cadaverice precoce Modificrile cadaverice precoce sunt reprezentate de:

rcirea cadavrului; deshidratarea cadavrului; lividitile cadaverice; rigiditatea cadaveric; autoliza. a) Rcirea cadavrului este consecina opririi circulaiei i a ncetrii

metabolismului cu pierderea consecutiv de cldur n mediul nconjurtor. n mod obinuit la o temperatur a mediului ambiant ntre 15- 200C, rcirea cadavrului se face cu aproximativ 20C/ora, n primele 4 ore de la instalarea decesului i ulterior cu un grad pe or.Cnd temperatura central (determinat intrarectal) atinge valoarea de 20C, aceasta este considerat ca semn sigur de moarte.

b) Deshidratarea cadavrului este consecina ncetrii circulaiei i evaporrii apei n mediul ambiant. Acest proces ncepe n zonele cu epiderm subire (buze, scrot la brbat, regiune vulvar la femei). n aceste zone prin deshidratare, pielea se usuc, se ntrete, devine galbuie i ulterior cu o tent brun, lund aspect asemntor pergamentului, motiv pentru care n practica medico-legal se utilizeaz termenul de "pergamentri" sau "zone de pergamentare".n cadrul deshidratrii se produc o serie de modificri la nivelul globilor oculari:

- globii oculari se nmoaie, pierzndu-i starea de tensiune; - corneea devine opalescent i n dreptul pupilelor apare o pat albicioas denumit

pata lui Liarch (la 6-8 ore de la deces). c) Lividitile cadaverice denumite i pete cadaverice, sunt consecina ncetrii

circulaiei sanguine i migrrii sngelui prin vase, n zonele declive, sub aciunea gravitaiei.Lividitile cadaverice ncep s apar n mod obinuit dup circa 20-30 minute de la instalarea decesului. Morfologic se prezint sub forma unor pete de culoare roz-violacee.n evoluia lividitilor se disting 3 faze evolutive: 1.Hipostaza (2-14 ore) - apar pete la nceput mici, care se extind treptat, cu tendin la confluare. Se localizeaz pe prile declive i necomprimate ale cadavrului. n faza de hipostaz lividitile dispar la digitopresiune dar se reformeaz rapid dup ncetarea acesteia. Dac modificm poziia cadavrului, dispar din zonele iniiale i reapar n noile zone declive. 2.Faza de difuziune (14-24 ore) n care lividitile sunt extinse, confluente. La digitopresiune plesc dar nu dispar n totalitate. Dac modificm poziia cadavrului, nu dispar din zonele iniiale dar se formeaz i n noile zone declive. 3.Faza de imbibiie (dup 20-24 ore ) n care lividitile sunt intense i extinse pe suprafee mari. Nu se modific la digito-presiune. Dac modificm poziia cadavrului rmn n zonele iniiale i nu se formeaz n noile zone declive (devin fixe). Culoarea poate prezenta variaii n funcie de cauza morii:

- lividiti de culoare roie aprins apar n intoxicaiile cu monoxid de carbon (CO), acid cianhidric i cianuri i n morile prin hipotermie (refrigeraie);

- lividiti cafenii apar n intoxicaii cu substane methemoglobinizante. Importana medico-legal:

- reprezint cel mai precoce i mai sigur semn de moarte real;

Medicin legal

10

- ofer indicii importante asupra timpului scurs de la instalarea decesului; - furnizeaz date referitoare la poziia cadavrului n momentul morii i a eventualelor

schimbri de poziie a cadavrului; - pot furniza date referitoare la cauza morii. d) Rigiditatea cadaveric este o modificare cadaveric precoce care const ntr-o

contractur muscular progresiv care intereseaz muchii striai i musculatura neted. Prin interesarea musculaturii scheletice se produce o nepenire a articulaiilor. Rigiditatea se instaleaz dup o perioad de relaxare a musculaturii cu o durat variabil de 2-6 ore de la deces (n medie 4 ore). Apare iniial la muchii masticatori, apoi se extinde n sens cranio-caudal, interesnd progresiv musculatura gtului, membrelor superioare, trunchiului i membrelor inferioare (legea Nysten). n evoluia rigiditii se disting 3 faze evolutive:

1. Faza de instalare Etapa de instalare dureaz circa 12 ore. n aceast faz dac se nvinge forat, rigiditatea se instaleaz din nou.

2. Faza de stare sau de generalizare (dup 12 pn la 24 ore post mortem) n aceast faz rigiditatea se generalizeaz , se nvinge foarte greu prin manopere de forare, dar odat nvins nu se mai reface.

3. Faza de rezoluie (dup 3648 ore de la deces). n aceast etap rigiditatea dispare progresiv n acelai sens n care s-a instalat (cranio-caudal). Coincide cu debutul putrefaciei. Intensitatea i rapiditatea instalrii rigiditii cadaverice pot prezenta o serie de variaii:

- rigiditate rapid, intens, de durat mai mare, se ntlnete n boli convulsivante (de exemplu tetanos) sau n intoxicaii cu substane convulsivante (stricnin, paration);

- rigiditate tardiv, de intensitate redus i cu durat mai scurt apare la caectici, n decese prin septicemii sau prin intoxicaii cu fosfor i ciuperci otrvitoare ;

O form particular este rigiditatea cataleptic (spasmul cadaveric). Este o form de rigiditate de intensitate foarte mare, care se instaleaz brusc, fixnd adeseori cadavrul n poziia n care este surprins n momentul morii. Se ntlneste n decapitri, leziuni cranio-cerebrale grave (zdrobirea craniului i coninutului, mpucarea n cap), leziuni grave ale trunchiului cerebral , intoxicaii supraacute cu substane convulsivante. Importana medico-legal

- constituie un semn de certitudine a morii; - n funcie de stadiul evolutiv se poate aprecia timpul scurs de la instalarea

decesului; - ofer date referitoare la poziia cadavrului, dac aceasta nu a fost modificat nainte

de instalarea rigiditii; - n unele cazuri d indicii asupra cauzei morii.

e) Autoliza Autoliza este o modificare cadaveric distructiv precoce produs prin aciunea enzimelor proprii, n special a hidrolazelor lizozomale. Aceast modificare precede putrefacia

2.3.2.2.Modificri cadaverice tardive Modificrile cadaverice tardive apar dup 24 de ore de la instalarea morii i pot fi sistematizate n urmtoarele categorii:

* Modificri distructive: - putrefacia; - distrugerea cadavrului de ctre animale. * Modificri conservative naturale: - mumificarea; - adipoceara;

Medicin legal

11

- lignificarea; - nghearea (congelarea natural). * Modificri conservative artificiale: - mblsmarea; - nghearea (congelarea artificial). - * Modificri distructive

Putrefacia Putrefacia este o modificare cadaveric distructiv, care determin descompunerea substanelor organice n substane anorganice. Acest proces continu autoliza i se realizeaz sub aciunea florei microbiene. Putrefacia ncepe la nivelul intestinului, unde se gsesc n mod obinuit bacterii saprofite. Sub aciunea florei microbiene de putrefacie existente n intestinul gros i mai ales la nivelul cecului, se degaj hidrogen sulfurat care difuzeaz prin peretele anterior al abdomenului, combinndu-se cu hemoglobina i rezultnd sulfhemoglobina (compus de culoare verde), care determin apariia petei verzi de putrefacie. Pata verde de putrefacie apare n mod obinuit la 48-72 ore dup deces. Iniial se formeaz n fosa iliac dreapt (regiunea topografic unde intestinul este cel mai apropiat de peretele abdominal) apoi i n fosa iliac stng, ulterior extinzndu-se pe ntreg abdomenul i la baza toracelui. Dac exist o plag suprainfectat sau o colecie purulent (abces, flegmon, piotorax, etc.) pata verde de putrefacie se localizeaz la nceput n jurul plgii sau n dreptul focarului purulent. n septicemii putrefacia are evoluie rapid, determinnd o coloraie verde a pielii, muchilor i organelor interne (cadavre verzi). Pe tegumente, n special pe nivelul membrelor, pot s apar nite dungi cafenii-violacee, pe traiectul venelor superficiale, realiznd aa numita "circulaie postum". n evoluia putrefaciei prin degajare de gaze se produce tumefierea cadavrului, faa devine de nerecunoscut (putnd ridica probleme n stabilirea identitii cadavrului) abdomenul se destinde; apare emfizem subcutanat i visceral; pe tegumente apar flictene care conin un lichid spumos, tulbure ; sngele devine spumos. Prin presiunea exercitat de gaze asupra organelor interne pot aprea expulzia de materii fecale i urin, eliminarea coninutului gastric prin gur i nas, eliminarea prin cile respiratorii superioare a unei spume roietice; la femeile decedate n stare de graviditate se poate produce expulzia ftului din uter ("nateri n sicriu"). n evoluia putrefaciei se produce lichefierea organelor, care treptat se transform ntr-o magm negricioas, urt mirositoare. Treptat prile scheletului se separ unele de altele. n general scheletizarea unui cadavru nhumat are loc n circa 7-10 ani.

Modificri cadaverice conservative naturale Aceste modificri apar ntr-o serie de condiii de mediu care ncetinesc sau chiar mpiedic evoluia putrefaciei.

a) Mumificarea natural se realizeaz n mediu cu temperatur ridicat, umiditate redus i ventilaie bun (pmnt uscat, nisipos, afnat, podul caselor n timpul verii). n aceste condiii se produce o deshidratare masiv care oprete mersul putrefaciei.

Aspectul cadavrului devine asemntor mumiilor egiptene n sensul c se usuc, pierde n volum i greutate, iar tegumentul devine pergamentos de culoare brun nchis. b) Adipoceara este procesul de saponificare a grsimilor cadavrului. Apare la cadavrele care stau n ape neaerate (fntni prsite, lacuri, bli) i la cele nhumate n terenuri umede, argiloase. n aceste condiii grsimile sunt descompuse n acizi grai i glicerin; acizii grai reacioneaz cu sruri de calciu i magneziu rezultnd spunuri insolubile care protejeaz cadavrul de aciunea distructiv a putrefaciei.

Medicin legal

12

Morfologic zonele de adipocear au o culoare alb-cenuie sau glbuie, consistena moale, miros de brnza rnced; dup uscare zonele devin sfrmicioase cu aspect cretos. c) Lignificarea este rar ntlnit. Apare n medii bogate n turb i n mlatini cu reacie intens acid care mpiedic putrefacia. Pielea cadavrului devine dur, brun, cu aspect de piele tbcit. Prin pierderea calciului oasele devin brune i moi. Cadavrul scade n volum i greutate. d) nghearea natural apare n zone cu temperaturi foarte sczute (zone polare, altitudini mari). La temperaturi foarte sczute putrefacia este mpiedicat, cadavrul pstrndu-se fr a suferi modificri de volum i structur. Dezghearea duce la instalarea rapid a putrefaciei.

2.4. Aprecierea momentului morii (tanatocronologia)

Precizarea momentului instalrii decesului constituie un aspect cu o importan deosebit pentru organele judiciare. Importana acestei probleme a dus la conturarea unui subcapitol al medicinei legale - tanatocronologia. Estimarea momentului morii este cu att mai exact cu ct intervalul de timp scurs de la deces pn la examinarea cadavrului este mai scurt i din ce n ce mai aproximativ pe msur ce acest interval se prelungete. Principalele criterii de apreciere a datei morii sunt urmtoarele:

- modificrile cadaverice; - modificrile oculare; - Examinarea coninutului gastric; - metode de tanatochimie.

Studiul modificrilor cadaverice Sub acest aspect aprecierea datei morii se bazeaz pe studiul stadiului evolutiv n care se gsesc semnele morii reale n momentul examinrii. Modificri oculare

- persistena reaciei pupilare la atropin (cca 4 ore) i la pilocarpin (cca 8 ore) ; - apariia petei Liarch la 6-8 ore de la deces.

Examinarea coninutului gastric permite aprecierea intervalului de supravieuire dup ultimul prnz. n general la un adult dup un prnz mixt alimentele staioneaz n stomac n medie 3-4 ore. Lipsa alimentelor n stomac indic faptul c ultimul prnz a fost consumat cu cel puin 5-6 ore naintea instalrii decesului. Prezena alimentelor nedigerate n coninutul gastric sugereaz c intervalul de la ultimul prnz pn la instalarea morii este de circa 2-3 ore. n practica medico-legal, pentru a se putea exprima momentul decesului pe baza examinrii coninutului gastric este necesar ca prin anchet s se stabilesc date precise referitoare la ultimul prnz (ora sau intervalul orar i n ce a constat). Cunoscnd aceste date precum i durata medie de staionare n stomac a diferitelor alimente se poate aprecia timpul scurs de la ultimul prnz pn la instalarea decesului. Metode de tanatochimie. Tanatochimia studiaz modificrile post mortem ale unor substane n snge, lichidul cefalo-rahidian i n organe (ex: amoniacul n ser, azotul rezidual n organe, concentraia K, Na, P n L.C.R.). Aceste metode au valoare n primele 15-30 ore de la deces; dup acest interval putrefacia modific rezultatele dozrilor.

2.5. Clasificarea medico-legal a morii Din punct de vedere medico-legal moartea se clasific n:

moarte violent; moarte neviolent;

Medicin legal

13

A. Moartea violent Moartea violent este moartea care se datoreaz aciunii brutale i brute a unor factori traumatici externi asupra organismului (mecanici, chimici, fizici, biologici, psihici). Sub aspect judiciar moartea violent poate fi:

- omucidere; - sinucidere; - accident.

La acestea se adaug: - eutanasia (omorul la cerere); - execuia.

O form particular i rar de moarte violent este moartea prin inhibiie. Este moartea care se produce prin aciunea unui factor traumatic extern de mic intensitate asupra unei zone reflexogene, prin declanarea unui reflex inhibitor (ex: traumatizarea minim a regiunii cervicale, corespunztor sinusului carotidian, traumatizarea minim a plexului solar prin lovire de intensitate redus n regiunea epigastric).

B. Moartea neviolent Moartea neviolent este moartea produs de factori intrinseci organismului. Poate fi patologic i natural. Moartea patologic este consecina diferitelor boli acute sau cronice. Moartea natural este foarte rar i poate fi ntlnit la vrste naintate prin uzura organismului. n aceste cazuri autopsia nu evideniaz nici o modificare tanatogeneratoare.

2.6. Moartea suspect i moartea subit

Legea penal din ara noastr prevede obligativitatea expertizei medico-legale pe cadavru n toate cazurile de moarte violent, cnd moartea este etichetat ca fiind suspect sau cnd nu se cunoate cauza morii. n Codul de Procedur Penal, la art. 114 se arat c organul de urmrire penal dispune efectuarea unei constatri medico-legale "n caz de moarte violent, de moarte a crei cauz nu se cunoate, ori este suspect".

2.6.1. Moartea suspect Termenul de moarte suspect este n esen un termen juridic, care implic o activitate

de anchet i o constatare sau expertiz medico-legal pe cadavru. Noiunea de moarte suspect include decesele inexplicabile, decesele produse n

mprejurri necunoscute i n locuri neobinuite i decesele survenite cu totul neateptat la persoane n plin stare de sntate aparent. Deci, prin condiiile i circumstanele de producere este o moarte care ridic suspiciuni pentru nlturarea crora se impune efectuarea unei expertize medico-legale pe cadavru i a unei anchete judiciare.

n Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale n seciunea 5 referitoare la constatarea i expertiza medico-legal pe cadavre, la art.34 se prevede c autopsia medico-legal a cadavrului se efectueaz la solicitarea organelor judiciare i este obligatorie atunci cnd moartea este violent, cnd cauza morii nu este cunoscut i cnd cauza morii este suspect. La acelai articol se arat c un deces este considerat ca moarte suspect n urmtoarele situaii:

moarte subit; decesul unei persoane a crei sntate, prin natura serviciului este verificat

periodic din punct de vedere medical; deces care survine n timpul unei misiuni de serviciu, n incinta unei intreprinderi

sau instituii;

Medicin legal

14

deces care survine n custodie, precum moartea persoanelor aflate n detenie sau private de libertate, decesele n spitalele psihiatrice, decesele n spitalele penitenciare, n nchisoare sau n arestul poliiei, moartea asociat cu activitile poliiei sau ale armatei n cazul n care decesul survine n cursul manifestaiilor publice sau orice deces care ridic suspiciunea nerespectrii drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortur sau oricare alt form de tratament violent sau inuman;

multiple decese repetate n serie sau concomitent; cadavre neidentificate sau scheletizate; decese survenite n locuri publice sau izolate; moartea este pus n legtur cu o deficien n acordarea asistenei medicale sau

n aplicarea msurilor de profilaxie ori de protecia muncii; decesul pacientului survenit n timpul sau la scurt timp dup o intervenie

diagnostic sau terapeutic medico-chirurgical.

2.6.2. Moartea subit Moartea subit face parte din categoria morilor suspecte. Spre deosebire de moartea suspect care este un termen juridic, moartea subit este o noiune medical i se poate defini ca o moarte neviolent, de cauz patologic, instalat cel mai adesea brusc, survenit pe neateptate, la persoane n stare de sntate aparent sau la bolnavi care n perioada premergtoare decesului nu au prezentat o simptomatologie care s denote o agravare a bolii de baz sau evoluia spre o complicaie letal. Moartea subit survine n locuri foarte variate (domiciliu, loc de munc, mijloace de transport, drumuri, localuri publice, sli de spectacol, etc.). Prin bruscheea i circumstanele instalrii, moartea subit trezete numeroase suspiciuni, motiv pentru care a fost ncadrat n categoria morilor suspecte. Cauzele morii subite pot aparine practic ntregii patologii, i difer n funcie de sex i vrst. La aduli i vrstnici majoritatea morilor subite se datoresc unor boli ale aparatului cardio-vascular. Moartea subit de origine cardio-vascular este mult mai frecvent la sexul masculin, cu inciden maxim ntre 55-65 ani, observndu-se ns tot mai multe cazuri la vrste tinere. Cauzele cele mai frecvente de moarte subit cardio-vascular sunt ateroscleroza coronarian i cerebral, cu complicaiile majore ale acestora: infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale (hemoragii i infarcte cerebrale). Alte cauze sunt reprezentate de hipertensiunea arterial sever, miocardite (ndeosebi virale), rupturi anevrismale (aortice, cerebrale), accidente trombembolice (pulmonare, cerebrale), endocardite, valvulopatii. Moartea subit de origine respiratorie este determinat n principal de pneumonii lobare, bronhopneumonii, pneumonii interstiiale, tuberculoza pulmonar, astm bronic, edem glotic. Moartea subit digestiv se produce prin hemoragii digestive de cauze variate (ulcer gastro-duodenal, varice esofagiene rupte, etc), forme grave de hepatit viral, pancreatit acut n special forma necrotico-hemoragic, enterocolite grave, ocluzie intestinal, infarct intestino-mezenteric. Moartea subit renal este determinat de diferite forme de glomerulo-nefrite i nefrite interstiiale grave, scleroze renale, decesul producndu-se prin insuficien renal acut. Dintre afeciunile genitale feminine pe primul plan se situeaz sarcina extrauterin rupt, apoi eclampsia i embolia amniotic. Moartea subit la copii Moartea subit la copii deine incidena maxim la grupa de vrst 0-1 an.

Medicin legal

15

n perioada perinatal cauzele cele mai frecvente de moarte subit sunt: boala membranelor hialine, incompatibilitatea de Rh, hemoragii meningo-cerebrale (survenite n cursul traumatismului obstetrical din nateri prelungite i neasistate), bronhopneumonii prin aspirat amniotic, malformaii congenitale (n special cardio-vasculare), fibroelastoza endocardic, pneumonii atipice i meningo-encefalite cu debut n viaa intrauterin.

n primul an de via dintre cauzele de moarte subit pe primul loc se situeaz afeciunile aparatului respirator (broniolita capilar, bronhopneumonia, pneumonia interstiial) urmate de dispepsiile acute. Alte cauze sunt reprezentate de meningoencefalite, complicaiile bolilor infecto-contagioase (tusea convulsiv, scarlatina, rujeola, etc.).

Test de autoevaluare nr. 2:

Bibliografie minimal 1. BELI V. Medicina legal curs pentru facultile de tiine juridice,

Ed.Societii de Medicin Legal din Romnia, 1995 2. DERMENGIU D. i colab. Curs de Mrdicin Legal, Ed. Tehnoplast

Company SRL, Bucuresti 2005 3. VIERU SOCACIU R. Teorie i practica medico-legal n contextual

legislaiei actuale , Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu,Cluj-Napoca, 2002

1. Definete moartea i etapele ei. 2. Enumer semnele morii reale. 3. Enumer caracteristicile de baz a lividitilor cadaverice dup 24

de ore de la deces. 4. Enumer formele medico-legale i judiciare de moarte. 5. Stipuleaz ce prevede art.114 C.pr.pen. referitor la obligativitatea

constatrii medico-legale pe cadavru.

Medicin legal

16

CAP III. TRAUMATOLOGIE MECANIC 3.1. Generaliti 3.2. Clasificarea i descrierea agenilor traumatici mecanici 3.3. Leziuni traumatice primare. 3.4. Leziuni traumatice ale muchilor i tendoanelor. 3.5. Leziuni traumatice ale nervilor 3.6. Leziuni traumatice ale vaselor sanguine 3.7. Leziuni traumatice osteo-articulare 3.8. Raportul de cauzalitate n tanatogeneza traumatismelor mecanice. 3.9. Modaliti i mprejurri de producere a traumatismelor mecanice.

3.9.1. Cderea i precipitarea. 3.9.2. Accidentele de circulaie. 3.9.3. Leziunile i moartea prin arme de foc 3.9.4. Asfixii mecanice.

Obiective specifice La finalul capitolului vei avea capacitatea:

3.1. Generaliti Traumatologia mecanic studiaz efectele aciunii factorilor traumatici mecanici asupra organismului. Aceste efecte pot fi directe i secundare. Efectele aciunii ageilor traumatici mecanici sunt condiionate de mai muli factori i anume:

caracteristicile agentului traumatic (form, consisten, greutate, dimensiuni, particulariti, etc.);

fora cu care acioneaz; regiunea corporal interesat; reactivitatea individual la aciunea agentului traumatic mecanic.

3.2. Clasificarea i descrierea agenilor traumatici mecanici

Agenii traumatici mecanici pot fi clasificai n 3 mari categorii : corpuri contondente; instrumente cu vrfuri i lame ascuite; proiectile.

I.Corpuri contondente - cu suprafa mic (pn la 16 cm2 )

neregulat (piatr, pumn); regulat cu diferite forme geometrice: sferic, cilindric (piatr, bt, etc), poliedric, cu muchii i coluri (ciocan, crmid, rang metalic cu muchii, etc.).

S clasifici medico-judiciar agenii traumatici mecanici; S clasifici i s recunoti leziunile traumatice primare; S faci legtura cauzal ntre deces i leziunile traumatice

tanatogeneratoare; S nelegi n ce circumstane se pot produce traumatisme mecanice.

Medicin legal

17

- cu suprafa mare plan (scndur, sol cu suprafa plan); neregulat (sol cu proeminene, vehicule).

Prin aciunnea corpurilor contondente se produc leziuni de tip contuziv: echimoze, hematoame, excoriaii i plgi contuze. B.Obiecte cu vrfuri i lame ascuite (arme albe) 1.Obiecte neptoare. Au form alungit i se termin cu un vrf mai mult sau mai puin ascuit. Acioneaz prin apsare sau prin apsare i rsucire concomitent. Prin aciunea obiectelor neptoare se produc plgi nepate. Exemple: ac, andrea, furc, tij subire, urubelni, etc. 2.Obiecte tietoare. Au una, dou sau mai rar mai multe muchii liniare, subiri, tioase. Acioneaz prin apsare i micare concomitent n lungul axului. In general, numai prin apsare nu se produc leziuni. Prin aciunea acestor obiecte se produc plgi tiate. Exemple: brici, lam de ras, cuit fr vrf, o bucat de geam, etc. 3.Obiecte neptoare-tietoare. Au un vrf ascuit i una, dou i mai rar mai multe lame tioase. Exemple: cu o lam ascuit (cuit, briceag, pumnal, bisturiu cu vrf); cu dou lame ascuite (iul); cu mai multe muchii tioase (floret, stilet). Acioneaz la nceput cu vrful apoi cu lama tioas. Produc plgi nepate-tiate. 4.Obiecte despictoare. Sunt obiecte relativ grele, cu o muchie mai mult sau mai puin tioas. Produc plgi despicate (tiate-despicate). Exemple: topor, satr, sap, etc. C.Proiectile - se vor studia la subcapitolul Leziunile i moartea prin arme de foc . n funcie de particularitile diferitelor categorii de ageni traumatici mecanici leziunile traumatice prezint caractere morfologice diferite, care n general permit recunoaterea tipului de agent vulnerant. Referitor la mecanismul de producere a leziunilor traumatice produse prin aciunea agenilor traumatici mecanici exist mai multe posibiliti: -lovire activ (acceleraia) - agentul traumatic n micare lovete corpul n poziie fix sau relativ fix; -lovire pasiv (dezacceleraia) - corpul n micare se lovete de un plan dur sau de diferite obiecte n poziie fix sau relativ fix; -compresiune - ntre dou planuri dure; -mecanisme lezionale complexe.

3.3. Leziuni traumatice primare

Clasificare. n funcie de integritatea tegumentului, leziunile traumatice primare se pot clasifica n dou categorii: leziuni fr soluie de continuitate: echimoza i hematomul; leziuni cu soluie de continuitate: excoriaiile i plgile.

3.3.1. Leziuni traumatice fr soluie de continuitate

3.3.1.1.Echimoza

Echimoza const dintr-un revrsat sanguin de ntindere variabil localizat la nivelul tegumentelor i a unor mucoase (bucal, vaginal), produs prin ruperea vaselor mici dermo-hipodermice sau din corionul mucoasei. Se poate produce prin lovire cu sau de corpuri dure i prin compresiune. Morfologie. Forma echimozelor este variabil. Uneori reproduc forma agentului traumatizant. De exemplu: echimozele liniare sunt produse prin lovire cu un obiect alungit (vergea, bt); echimozele ovalare sunt produse prin compresiune cu pulpa degetelor;

Medicin legal

18

echimozele semilunare sunt produse cu unghiile. Localizarea echimozelor este variabil. Uneori, pe baza localizrii se poate aprecia mecanismul de producere. De exemplu, echimozele palpebrale se produc cel mai frecvent prin lovire activ; echimozele pe prile proeminente (coate, genunchi) se produc de obicei prin cdere. Culoarea se modific n timp. Modificrile de culoare in de transformarea hemoglobinei din focarul hemoragic. Iniial culoarea este roie datorit oxihemoglobinei. Apoi prin reducerea oxihemoglobinei culoarea devine albastr-violacee, aceasta persistnd 2-3 zile. n continuare culoarea devenine cafenie (ntre zilele 3 i 7) i apoi verzuie la periferie. Dup 7-8 zile devine glbuie. Resorbia se realizeaz n 10-20 zile, fiind mai lent n esuturile laxe. Referitor la timpul de ngrijiri medicale, n general echimozele nu necesit ngrijiri medicale. Se pot acorda ns cteva zile de ngrijiri medicale (maximum 4-6 zile) n caz de echimoze pe suprafee extinse.

3.3.1.2. Hematomul Hematomul reprezint un revrsat sanguin relativ bine delimitat ntr-un esut sau organ. Se produce prin ruperea unor vase de calibru mai mare dect n cazul echimozelor. Clinic apare o tumefacie fluctuent, echimotic, dureroas spontan i la palpare. Complicaiile hematoamelor pot fi: locale (fenomene de compresiune pe structurile de vecintate, cu tulburri funcionale, suprainfecie cu abcedare) i generale (oc traumatic n caz de hematoame mari i multiple). Sub aspect evolutiv hematoamele mici se resorb spontan. Hematoamele mari necesit drenaj chirurgical. Alte posibiliti evolutive sunt organizarea conjunctiv i nchistarea.

3.3.2. Leziuni traumatice cu soluie de continuitate

3.3.2.1.Excoriaia Excoriaia este o leziune cu soluie de continuitate superficial a pielii. Se poate produce prin mecanism activ respectiv loviri tangeniale cu corpuri rugoase, mai rar cu corpuri ascuite sau cu muchii, sau pasiv, prin frecare de un corp dur cu suprafa rugoas (trre, cdere). Cnd intereseaz exclusiv epidermul apare limforagie urmat de formarea unei cruste seroase de culoare glbuie. Dac sunt interesate i papilele dermice se produce sngerare cu apariia unei cruste hematice de culoare brun-roietic. Morfologie. Forma excoriaiilor este variat: liniare, semilunare, neregulate. n mecanismul de trre apar excoriaii liniare i paralele, cu aspectul unor dungi de frecare, localizate pe prile proeminente. Cnd excoriaia este extins pe o suprafa mai mare se utilizeaz termenul de placard excoriat. La cadavru excoriaiile recente se pergamenteaz. Sub aspect evolutiv n primele 6 ore excoriaia este umed sau sngernd, apoi se acoper cu o crust seroas sau hematic. Dup 3-4 zile crusta se desprinde de la periferie i se detaeaz dup 7-8 zile, rmnnd o zon rozacee, care dispare treptat fr s lase cicatrice. Excoriaiile necesit n general 1-2 zile ngrijiri medicale. Timpul se poate prelungi pn la 4-6 zile n caz de excoriaii multiple, pe suprafee mari sau de excoriaii suprainfectate.

3.3.2.2.Plgile Plaga este o leziune cu soluie de continuitate mai profund a tegumentelor i mucoaselor. Clasificarea plgilor se poate face dup mai multe criterii:

* dup instrumentul cu care sunt produse i aspectul morfologic:

Medicin legal

19

- plgi contuze; - plgi nepate; - plgi tiate; - plgi nepate-tiate; - plgi despicate; - plgi mpucate. * dup profunzime: - plgi superficiale; - plgi profunde - care pot fi nepenetrante sau penetrante ntr-o cavitate

(cranian, toracic, abdominal). Plgile penetrante pot fi perforante (cnd intereseaz organe cavitare) i transfixiante (cnd traverseaz un organ parenchimatos).

dup evoluie: - plgi simple sau necomplicate (se vindec per primam); - plgi complicate (se vindec per secundam).

Ca timp de ngrijiri medicale, n general, plgile simple, necomplicate, necesit 7-8 zile ngrijiri medicale pentru vindecare.

Plaga contuz (plaga zdrobit) Plaga contuz se produce prin lovire cu sau de un corp dur contondent . Morfologic se caracterizeaz prin margini neregulate, fund anfractuos i prezena unor puni tisulare ntre marginile plgii. Existena acestor puni tisulare face ca dehiscena plgii s fie mic.

Plaga nepat Plaga nepat se produce prin aciunea instrumentelor nteptoare. Leziunea produs de aceste instrumente prezint o plag cutanat la locul de ptrundere, un canal i uneori o plag la locul de ieire. Aspectul morfologic al plgii cutanate la locul de ptrundere difer n funcie de forma i diametrul instrumentului. Dac instrumentul neptor are diametrul foarte mic (de exemplu acul), apare o plag punctiform de culoare rocat. Dac instrumentul are diametrul mare apare o plag alungit n form de fant sau butonier cu extremitile (unghiurile) rotunjite. Acest aspect poate ridica probleme de diagnostic diferenial cu plaga nepat-tiat la care ns unul sau ambele unghiuri sunt ascuite. Canalul are adncime variabil. Poate fi unic sau ramificat (prin retragere incomplet i introducere sub un alt unghi). Permite aprecierea direciei de aplicare a loviturii. Plaga la locul de ieire are aceleai caractere morfologice cu plaga de la locul de intrare.

Plaga tiat Plaga tiat este produs prin aciunea instrumentelor tietoare sau a instrumentelor neptoare-tietoare, atunci cnd acestea acioneaz numai cu muchia tioas. Morfologic se caracterizeaz prin margini netede i lipsa punilor tisulare ntre buzele plgii. Marginile sunt de obicei ndeprtate (datorit retraciei esuturilor i lipsei punilor tisulare) dehiscena plgii fiind n general apreciabil. Lungimea plgii este condiionat de lungimea lamei i micarea de alunecare imprimat instrumentului. Profunzimea depinde de gradul de ascuire al lamei, fora de compresiune i rezistena esutului fiind mai profunde n zone cu rezisten mai sczut (gt, abdomen, fese, coapse). Unei plgi tiate i se descriu 3 elemente morfologice: cap (punctul de atac), corp i coad (punctul terminal). n general la nivelul punctului de atac unghiul este mai deschis i profunzimea este mai mare, iar la nivelul punctului terminal unghiul este mai nchis i profunzimea este mai mic. Uneori coada se continu cu o fin excoriaie liniar denumit "codi de oricel". n practica medico-legal identificarea acestor elemente este foarte

Medicin legal

20

important ntruct furnizeaz date referitoare la direcia de aplicare a loviturii i implicit la poziia victim-agresor (n caz de agresiune).

Plaga nepat-tiat Plaga nepat-tiat este produs prin aciunea instrumentelor neptoare-tietoare. Leziunea produs prin aciunea acestor instrumente se caracterizeaz prin prezena unei plgi cutanate la locul de ptrundere i a unui canal; n unele cazuri poate s apar o plag cutanat la locul de ieire. Morfologic forma plgii cutanate la locul de ptrundere este condiionat de particularitile instrumentului neptor-tietor:

- dac instrumentul are un singur ti apare o plag n form de butonier cu un unghi ascuit (corespunztor muchiei tioase) i unul rotunjit sau patrulater (corespunztor muchiei netioase);

- dac instrumentul are dou tiuri apare o plag cu aspect de butonier cu ambele unghiuri ascuite;

- cnd instrumentul are mai multe muchii tioase plaga are un aspect stelat cu mai multe unghiuri ascuite. Dimensiunile plgii se determin dup apropierea buzelor plgii. Lungimea plgii este egal cu limea instrumentului n lovirile perpendiculare i este mai mare n lovirile oblice. Limea plgii este mai mare dect grosimea instrumentului datorit retraciei tisulare. Marginile plgii sunt netede, fr puni tisulare. Canalul reproduce direcia loviturii, poate fi unic sau ramificat.. Plaga cutanat la locul de ieire a instrumentului are aceleai caracteristici morfologice ca i plaga de la locul de ptrundere.

Plaga despicat Plaga despicat este produs prin aciunea instrumentelor despictoare. Morfologic se poate asemna cu o plag tiat sau cu o plag contuz, n funcie de gradul de ascuire al muchiei tioase. Lungimea plgii este de obicei egal cu lungimea muchiei despictoare. Instrumentele despictoare produc n general leziuni grave, plaga cutanat nsoindu-se de obicei cu leziuni osoase i leziuni viscerale subjacente.

3.4. Leziunile traumatice ale muchilor i tendoanelor

Leziunile traumatice ale muchilor i tendoanelor pot fi nchise i deschise. Leziunile nchise. Leziunile traumatice nchise sunt ntlnite n traumatisme de tip

contuziv. Ca aspecte lezionale putem ntlni rupturi musculare (pariale sau complete), rupturi de tendoane, hematoame, infiltrate sanguine musculare de ntindere variabil care disec fibrele i fasciculele musculare. n traumatismele contuzive grave, cu zdrobiri musculare extinse, poate apare sindromul de strivire, care poate duce la moarte prin oc traumatic sau insuficien renal acut, datorit obliterrii tubilor uriniferi cu mioglobina eliberat din muchii zdrobii. Leziunile deschise sunt reprezentate de plgile profunde cu interesare muscular. Se pot realiza seciuni pariale sau complete ale muchilor i tendoanelor. Aceste leziuni sunt nsoite de sngerri importante datorit vascularizaiei foarte bogate a muchilor.

3.5. Leziunile traumatice ale nervilor Leziunile traumatice ale nervilor pot aprea n cadrul unor traumatisme nchise i deschise. Dup modul de producere pot fi directe i indirecte (secundare). Leziunile directe se produc prin aciunea direct a agentului traumatic. Astfel, n traumatismele deschise pot aprea secionri complete sau pariale ale nervilor. n

Medicin legal

21

traumatismele nchise se pot produce leziuni prin compresiunea nervilor ntre agentul traumatic i un plan osos. Leziunile indirecte se pot produce prin ischemie (n caz de leziuni vasculare) sau prin deplasarea fragmentelor osoase (n caz de fracturi cu deplasare). Manifestrile clinice sunt diferite n funcie de nervii interesai i constau n tulburri de sensibilitate, tulburri motorii, tulburri trofice i vegetative. Leziunile traumatice ale nervilor pot genera sechele morfo-funcionale cu infirmitate sau invaliditate post-traumatic.

3.6. Leziunile traumatice ale vaselor sanguine Vasele sanguine sunt foarte frecvent lezate att n traumatismele deschise ct i n traumatismele nchise. Aspectul morfologic al leziunilor vasculare depinde de tipul de agent vulnerant. Astfel armele albe produc seciuni pariale sau complete ale vaselor. n traumatismele contuzive pot aprea rupturi vasculare, zdrobiri sau leziuni ale intimei. Principala consecin a leziunilor vasculare este hemoragia, care poate fi extern i intern. n cadrul hemoragiei interne sngele se poate revrsa n esuturi i organe (hematoame) sau n caviti preformate (hemotorax, hemopericard, hemoperitoneu, etc.). Gravitatea hemoragiei depinde de calibrul vasului, tipul vasului (arterial sau venos) i aspectul leziunii. Din punct de vedere al mecanismului tanatogenerator, n leziuni ale vaselor de calibru mare decesul se produce ntr-un interval scurt de timp, prin hemoragie masiv i rapid. n cazul lezrii unor vase de calibru mijlociu i mic, decesul se produce prin oc hemoragic ntr-un interval de cteva ore de la producerea leziunilor. n cazul expertizelor medico-legale pe persoane n via, leziunile vasculare care necesit hemostaz chirurgical de urgen constituie leziuni primejdioase pentru via.

3.7. Leziunile traumatice osteo-articulare

3.7.1. Fracturile Fractura reprezint ntreruperea continuitii unui os sub aciunea unui factor traumatic mecanic. Clasificarea fracturilor se poate face dup mai multe criterii:

Dup mecanismul de producere: directe - se produc la locul de impact; indirecte - se produc la distan de locul de aplicare a forei traumatice.

Fracturile directe se pot produce prin ndoirea osului sau prin compresiune ntre dou planuri dure. Fracturile indirecte se pot produce prin:

- flexie (ndoirea diafizei cnd fora se exercit la una sau ambele extremiti ale unui os) rezultnd fracturi diafizare;

- rsucirea unei extremiti a osului, aprnd fracturi cu aspect spiroid; - smulgere, producndu-se fracturi limitate la poriuni mici de os, la locul unei

inserii musculare (smulgeri de apofize, epicondili). Dup localizare fracturile oaselor lungi se pot clasifica n:

fracturi epifizare; fracturi diafizare; fracturi epifizo-diafizare; fracturi intraarticulare.

Dup aspectul morfologic:

Medicin legal

22

fracturi incomplete: fisuri, fracturi pariale, nfundarea unei tblii,etc fracturi complete: simple multiple, cominutive, orificiale.

Fracturile complete pot fi cu sau fr deplasare. Dup integritatea prilor moi:

fracturi nchise; fracturi deschise.

Leziunile de pri moi din cadrul fracturilor deschise se pot produce direct prin aciunea agentului traumatic, sau secundar prin capetele osoase fracturate i deplasate.

Obiectivele expertizei medico-legale. Expertiza medico-legal n caz de fracturi are urmtoarele obiective:

-stabilirea diagnosticului de fractur (prin examen clinic i obligatoriu prin examen radiologic); -stabilirea mecanismului de producere; -aprecierea timpului de ngrijiri medicale, care include perioada imobilizrii (pn la consolidare) i timpul de recuperare funcional. -stabilirea sechelelor morfofuncionale.

3.7.2. Luxaiile

Luxaiile sunt leziuni traumatice caracterizate printr-o modificare a raportului anatomic normal al suprafeelor articulare ale oaselor. Pot fi complete (cnd suprafeele articulare i pierd n totalitate contactul) i incomplete sau subluxaii (suprafeele articulare mai rmn parial n contact). Se pot produce prin traciune, torsiune sau deplasarea lateral a epifizei unui os. Diagnosticul obiectiv se bazeaz pe examenul clinic coroborat n mod obligatoriu cu examenul radiologic. Timpul de ngrijiri medicale nu depete 25-30 zile n caz de luxaie simpl, corect repus.

3.7.3. Entorsele Entorsele sunt leziuni traumatice caracterizate prin distensii capsulo-ligamentare a unei

articulaii. Determin tulburri funcionale pe perioade de timp variabile n funcie de gravitate. Clinic se caracterizeaz prin durere, impoten funcional relativ, tumefacie echimotic. Ca timp de ngrijiri medicale, entorsele necesit n general sub 20 zile.

3.8. Raportul de cauzalitate n tanatogeneza traumatismelor mecanice

Raportul de cauzalitate n tanatogeneza traumatismelor mecanice constituie unul din aspectele fundamentale ale practicii medico-legale ntruct are ca scop stabilirea pe baze tiinifice a raportului care exist ntre traumatism i producerea morii. Aceast problem complex a fost rezolvat foarte sintetic de coala romneasc de medicin legal.

Schematic raportul de cauzalitate n tanatogeneza traumatismelor mecanice poate fi redat astfel (dup Quai):

A. CAUZALITATE DIRECT (PRIMAR) a) NECONDIIONAT

Complex morfofuncional cauzator al morii Traumatism

Medicin legal

23

b) CONDIIONAT

Factorii condiionali: - adjuvani (endogeni, exogeni) - nu rup nexul de cauzalitate - determinani - pot rupe nexul cauzal

B. CAUZALITATE SECUNDAR - ntotdeauna condiionat

3.8.1. Cauzalitatea direct Cauzalitatea direct poate fi necondiionat i condiionat.

Cauzalitatea direct necondiionat n aceast form de cauzalitate, ntre traumatism i complexul morfofuncional care produce moartea nu se interpune nici o verig. De exemplu: zdrobirea craniului i coninutului, decapitarea, leziuni grave ale organelor vitale.

Cauzalitatea direct condiionat n cauzalitatea direct condiionat ntre traumatism i complexul morfofuncional care produce moartea intervin o serie de factori condiionali care pot avea un rol adjuvant sau determinant n producerea morii.

Factorii adjuvani pot fi endogeni (stri patologice preexistente) i exogeni (factori de mediu, tratamente, consum de alcool, etc.). Intervenia factorilor adjuvani nu rupe nexul de cauzalitate. Pentru exemplificare prezentm cazul unui individ decedat prin traumatism cranio-cerebral cu fractur de calot i baz cranian i leziuni meningo-cerebrale (hematom subdural, hemoragie subarahnoidian, contuzie cerebral). n plus s-au constatat modificri de ateroscleroz cerebral iar examenul toxicologic a evideniat c individul era sub influena buturilor alcoolice. n exemplul dat traumatismul produce n mod nemijlocit leziunile meningo-cerebrale care duc la moarte. Intervenia factorilor adjuvani, respectiv alcoolul, prin creterea permeabilitii vasculare, sau ateroscleroza prin creterea fragilitii vasculare, au cel mult un rol agravant al leziunilor meningo-cerebrale, fiind deci un factor adjuvant. n aceast situaie raportul de cauzalitate nu se poate rupe existnd o legtur direct ntre cauz (traumatism) i efect (moartea prin leziuni meningo-cerebrale).

Factorii condiionali determinani pot rupe nexul de cauzalitate. Vom exemplifica cu cazul unui individ care decedeaz n urma unui traumatism de mic intensitate al extremitii cefalice. La autopsie se constat un mic infiltrat sanguin epicranian, hemoragie subarahnoidian difuz i un anevrism cerebral rupt. n acest caz boala preexistent (anevrismul cerebral) determin leziunea tanatogeneratoare (hemoragia subarahnoidian). Traumatismul de mic intensitate, prin el nsui, n condiii obinuite nu putea duce la moarte i cel mult a favorizat ruperea anevrismului. Dar anevrismul se putea rupe i n alte condiii (efort fizic, defecare, act sexual, etc.). n aceste condiii nexul de cauzalitate se poate rupe, traumatismul neputnd fi incriminat ca fiind direct cauzal n producerea morii.

3.8.2. Cauzalitatea secundar Cauzalitatea secundar este o form de cauzalitate ntotdeauna condiionat. n acest tip de cauzalitate traumatismul determin leziuni care prin gravitatea lor nu duc la moarte, dar n

Traumatism Factori condiionali Complex morfofuncional care produce moartea

Traumatism Complex morfofuncional

care nu produce moartea Complicaii care duc la

moarte

Medicin legal

24

evoluie, determin complicaii grave care produc decesul. De exemplu, o agresiune soldat cu o plag penetrant abdominal produs de un cuit, cu perforarea unei anse intestinale. Leziunea prin gravitatea ei nu produce moartea, dar n lipsa unui tratament adecvat duce la peritonit, care determin decesul prin stare septic. n aceast form de cauzalitate intervin numeroi factori condiionali, exogeni i endogeni. n exemplul dat acetia sunt reprezentai de felul, precocitatea i corectitudinea tratamentului aplicat, reactivitatea organismului, etc.

3.9. Modaliti i mprejurri de producere a traumatismelor mecanice

3.9.1. Cderea i precipitarea Cderea i precipitarea sunt consecina pierderii echilibrului cu izbirea corpului de un

plan dur. Cderea simpl (cderea pe acelai plan) const n schimbarea poziiei corpului cu izbirea pe acelai plan, respectiv planul de susinere. Precipitarea (cderea de la nlime) const n trecerea corpului de pe un plan pe un altul situat mai jos, sub aciunea gravitaiei. n cdere i precipitare leziunile se produc prin lovirea pasiv de un plan dur.

Pierderea echilibrului poate avea cauze interne i externe. Cauzele interne (endogene) sunt reprezentate de boli care determin pierderea strii de

cunotin (epilepsie, sincopa cardiac, accidente vasculare cerebrale, etc.), tulburri ale sistemului labirintic, tulburri de vedere, afeciuni neurologice, autopropulsia.

Cauzele externe (exogene) pot fi determinante (heteropropulsia) i favorizante (terenul alunecos, obscuritatea, diferite obstacole,etc.).

Att cderea ct i precipitarea se pot produce din poziia de repaus a corpului sau din cea de micare, cu sau fr intervenia unei fore externe (heteropropulsie).

n cursul unei precipitri se disting 3 faze: Faza de pierdere a echilibrului; Faza de cdere propriu-zis; Faza de izbire de planul dur. n cderea pe acelai plan sau de la nlimi foarte mici (pn la 1-2 m), cea de-a doua

faz este inexistent sau aproape inexistent. Dac impactul se face pe planuri nclinate izbirea este urmat de alunecarea i rostogolirea corpului.

Gravitatea leziunilor n cdere i precipitare este dependent de mai muli factori: - viteza de cdere - condiionat de nlimea de la care se cade i greutatea corpului; - caracteristicile planului de impact; - zona corpului cu care se realizeaz impactul; - fora de propulsie imprimat corpului. 3.9.1.1.Cderea simpl Cderea simpl sau cderea pe acelai plan se poate produce din poziie staionar sau

din micare (mers sau fug). Pierderea echilibrului este de origine endogen n primul caz i exogen (teren alunecos, obstacole) n al doilea caz. Un rol important n producerea cderii revine strii de ebrietate.

Leziunile sunt n general de gravitate redus, reprezentate de echimoze, hematoame, excoriaii, plgi contuze i fracturi. Leziunile prin cdere au o serie de caracteristici: apar pe pri proeminente, care vin prima dat n contact cu planul dur (piramida nazal, occipital, coate, genunchi, palme) i sunt localizate ntr-un singur plan (planul de contact). Excepie face cderea urmat de rostogolire pe un plan nclinat cnd apar leziuni pe planuri diferite.

Moartea n cderea pe acelai plan survine foarte rar. Este posibil n cderi cu heteropropulsie (lovire activ urmat de cdere) i n cderi survenite dup pierderea strii de cunotin, situaie n care micrile de redresare a corpului sunt practic inexistente. Decesul

Medicin legal

25

se poate produce prin leziuni meningo-cerebrale, consecutive lovirii capului de sol sau de diferite obiecte din jur i foarte rar prin hemoragie intern datorat unor rupturi de ficat i splin (de obicei pe fond patologic preexistent).

3.9.1.2.Precipitarea Precipitarea este cderea de la un nivel superior la un nivel situat inferior, fiind

denumit i cderea de la nlime. Leziunile produse prin precipitare sunt leziuni de gravitate mare, cu mortalitate mare. Sub aspect judiciar precipitarea poate fi sinucidere, accident i foarte rar omucidere.

Mecanismul de producere al leziunilor n precipitare poate fi direct i indirect. Mecanismul direct poate s fie primar, secundar i mediat. Leziunile prin mecanism

direct primar sunt cele care apar n regiunea care relizeaz contactul iniial cu planul dur. De mecanismul direct secundar in leziunile produse prin izbirea ulterioar a restului corpului de planul dur, dup ce s-a realizat contactul iniial. Mecanismul direct mediat apare n cderi n ax vertical (n picioare, pe genunchi, ischioane, pe vertex), cnd fora traumatic se transmite la distan, prin intermediul coloanei vertebrale, determinnd leziuni la distan de zona de impact (de exemplu fractura mediat de baz cranian).

Leziunile prin mecanism indirect apar de asemenea la distan de zona de impact, fiind consecina dezacceleraiei brute sau a unor contracii musculare violente.

Uneori n precipitare se pot produce leziuni n timpul fazei de cdere propriu-zis, prin izbirea de o serie de obstacole ntlnite n traiectoria de cdere (stlpi, arbori, balcoane, etc.).

Modaliti de impact n precipitare n precipitare exist mai multe modaliti de impact al corpului cu planul dur i anume: Impactul segmentului cranian concomitent cu restul corpului, care se poate

face n planul anterior, posterior sau unul din planurile laterale ale corpului. Impactul cu segmentele inferioare ale corpului, respectiv cderea n picioare,

pe genunchi sau pe ischioane. Impactul cu segmentul cranian (cderea pe vertex).

Ultimele dou modaliti enumerate constituie variante de precipitare n ax vertical, denumite pe scurt precipitare n ax.

I.Impactul segmentului cranian concomitent cu restul corpului n aceast variant contactul corpului cu planul dur se face pe o suprafa mare.

Leziunile apar pe un singur plan, respectiv pe planul de impact (anterior, posterior sau unul din planurile laterale). Pot aprea leziuni n mai multe planuri n caz de lovire de diferite obstacole pe traseul de cdere sau cnd impactul se face pe un plan nclinat, cnd urmeaz rostogolirea victimei.

Asp ect e l e le z iona le ntlnite n aceast form sunt extrem de variate, adeseori imitnd aspecte lezionale multiple.

Leziunile de pri moi sunt condiionate de particularitile planului de impact, de fora de izbire, precum i de mbrcmintea victimei . Se pot ntlni leziuni cu sau fr soluie de continuitate. Adeseori exist discordan evident ntre gravitatea leziunilor externe i a leziunilor osoase i viscerale, n sensul c leziunile externe sunt de gravitate redus, contrastnd cu cele interne de gravitate mare.

Dintre leziunile extremitii cefalice frecvena cea mai mare o dein fracturile craniene cu iradieri la baz, asemntoare celei produse prin mecanismul de compresiune. Cnd impactul are loc pe o suprafa neregulat cu proeminene, apar fracturi cu nfundare. n cderile de la nlimi mari (peste 10 m) apar fracturi cominutive, iar n precipitrile de la nlimi foarte mari (peste 15 m) apar explozii craniene cu zdrobirea craniului i coninutului. Fracturile craniene se asociaz de cele mai mullte ori cu leziui meningo-cerebrale cu caracter bipolar, fiind prezente n zona de impact i n focarul de contralovitur. Prin gravitatea lor, leziunile meningo-cerebrale constituie adeseori cauza morii.

Medicin legal

26

Leziunile coloanei vertebrale (luxaii i fracturi) sunt foarte frecvent ntlnite n precipitare, mai ales de la nlimi mari.

Leziunile scheletului toracic. Fracturile costale sunt foarte frecvent ntlnite i adeseori imit aspectul fracturilor costale produse prin compresiune.

Fracturile bazinului. n cderile de la nlimi mari, indiferent de planul de impact al corpului, apar fracturi multiple de sacru, de ramuri ilio i ischio-pubiene, pubis i disjuncii suturale mari, uni sau bilaterale, putnd imita aspectul lezional din mecanismul de compresiune.

Fracturile oaselor membrelor. n cderi de la nlimi mici (pn la 5m), de obicei apar fracturi la un singur membru. De la nlimi cuprinse ntre 5 i 10 m apar fracturi multiple, iar de la nlimi mai mari de 10 m fracturile membrelor sunt constante, interesnd att membrele superioare, ct i membrele inferioare.

Leziunile viscerale (rupturile viscerale). n cderile de la nlimi de pn la 5 m, leziunile viscerale sunt foarte rare i apar numai pe organe cu modificri patologice preexistente. n cderile de la 5-10 m nlime aceste leziuni sunt destul de frecvente, iar de la nlimi de peste 10 m sunt constante, interesnd mai multe organe.

II.Impactul pe segmentele inferioare Aceast modalitate de impact poate mbrca 3 aspecte: cderea pe plante (membrele

inferioare fiind n extensie), cderea pe genunchi (gambele fiind flectate pe coapse) i cderea pe ischioane (gambele fiind flectate pe coapse i coapsele pe abdomen).

Leziunile directe primare au aspect diferit n funcie de segmentul cu care se realizeaz impactul.

n cderea pe plante putem ntlni infiltrate hemoragice difuze ale feelor plantare ale picioarelor, luxaii tarso-metatarsiene, fracturi de calcaneu, fracturi uni sau bimaleolare i, mai rar, fracturi ale metatarsienelor.

n cderea pe genunchi pot s apar fracturi de rotul, luxaii de genunchi, fracturi de platou tibial, fracturi ale epifizei distale a femurului.

n cderea pe ischioane apar infiltrate hemoragice fesiere i sacroiliace, fracturi de ramuri ischiopubiene, fracturi ale condililor femurali.

Leziunile caracteristice n precipitarea cu impact pe segmentele inferioare ale corpului sunt leziunile mediate, produse prin transmiterea forei traumatice n axul vertical prin structurile osoase. Din aceast categorie leziunea tipic este fractura de baz de craniu cu traiect circular n jurul gurii occipitale, cu telescoparea intracranian a coloanei vertebrale cervicale care duce imediat la moarte prin lezarea bulbului rahidian.

III.Impactul cu segmentul cranian (cderea pe vertex) n precipitarea n ax vertical cu impact pe extremitatea cefalic, denumit n practica

medico-legal i cderea pe vertex, leziunea tipic este fractura mediat de baz cranian, cu aspectul unei fracturi circulare n jurul gurii occipitale, asociat cu telescoparea intracranian a rahisului i moarte fulgertoare prin leziuni bulbare. n afar de aceast leziune tipic, n impactul pe vertex se pot produce fracturi liniare sau cominutive la nivelul vertexului i fracturi de corpi vertebrali prin tasare, n special la nivelul coloanei cervicale. n precipitarea de la nlimi de peste 10-15 m ntlnim fracturi de tip explozie cranian cu zdrobirea craniului i coninutului.

3.9.2. Accidentele de circulaie Accidentele rutiere constituie una din cele mai frecvente cauze de morbiditate i

mortalitate pe plan mondial, fiind considerate ca o adevrat "boal a civilizaiei moderne", Accidentul rutier este un fenomen complex determinat de mai muli factori - uman,

tehnic, natural (meteorologic) - cu repercursiuni negative de ordin medical, social, economic i juridic.

Medicin legal

27

n literatura de specialitate termenul de accident de circulaie definete orice accident produs de un vehicul pe cile publice de transport.

n determinismul accidentelor de circulaie intervin trei factori: - factorul uman (n postura de conductor auto i pieton); - factorul vehicul; - factorul drum (osea).

Factorul uman are rolul determinant n cele mai multe accidente rutiere. n majoritatea cazurilor accidentul este consecina nerespectrii normelor de securitate a circulaiei pe drumurile publice, imputabil att conductorului auto ct i pietonilor.

Factorul autovehicul intervine n producerea accidentelor rutiere prin deficienele tehnice ale sistemului de frnare, direciei, defectele pneurilor, la sistemul de iluminare i semnalizare.

Cel de-al treilea factor care intervine n determinismul accidentelor rutiere este starea oselei prin deficiene de construcie, gropi, factori ocazionali (mzg, polei), lipsa unei semnalizri corespunztoare a diferitelor pericole pe drumurile publice (drum accidentat, posibilitatea de derapare, curbe periculoase, etc.) pentru avizarea din timp a conductorilor auto.

n majoritatea cazurilor, n producerea accidentelor rutiere sunt implicate autovehicule, dar pot fi produse i de alte tipuri de vehicule: biciclete, motociclete, vehicule cu traciune animal, etc. n accidentele de circulaie produse de autovehicule, gravitatea leziunilor este condiionat n principal de viteza de deplasare a autovehiculului i de particularitile autovehiculului implicat. n accidentele rutiere produse de autovehicule pot fi implicai pe de o parte pietonii i pe de alt parte persoanele din autovehicul.

= A c c i d en ta r e a p i e t on i l o r n producerea leziunilor la pietoni putem ntlni mecanisme variate, care pot fi

sistematizate n 3 categorii : 1.Mecanisme simple: lovire, compresiune, trre. 2.Mecanisme asociate (asocieri de dou mecanisme simple): lovire-proiectare, lovire-cdere, clcare-trre, clcare-comprimare; 3.Mecanisme complexe (asocieri de mai mult de dou mecanisme simple): lovire-proiectare-clcare;lovire-proiectare-trre;lovire-proiectare-comprimare;lovire-proiectare-clcare-comprimare;lovire-proiectare-clcare-trre; etc. I.Mecanisme simple Lovirea neasociat cu alte mecanisme (proiectare, cdere) este foarte rar ntlnit. Apare cnd viteza autovehiculului este foarte mic. Leziunile sunt de intensitate mic (echimoze, hematoame, excoriaii, plgi contuze) fiind localizate la locul de impact. Compresiunea poate avea dou aspecte distincte: clcarea cu roata i comprimarea ntre prile joase ale autovehiculului i sol. Compresiunea se asociaz de obicei cu lovirea i proiectarea. Clcarea simpl se poate ntlni n situaia n care victima este culcat pe carosabil (stare de ebrietate, suicid). Gravitatea leziunilor depinde de greutatea autovehiculului, garda la sol i viteza de deplasare.

Leziunile prin clcare sunt leziuni grave care duc foarte frecvent la moarte. Constau n fracturi cominutive la diferite nivele i zdrobiri de organe. n clcarea capului apare zdrobirea craniului i coninutului.

Leziunile prin comprimare ntre prile joase ale autovehiculului i sol sunt de asemenea grave, situate pe dou planuri opuse ale corpului. Constau n fracturi multiple i rupturi de organe. Trrea neasociat cu alte mecanisme este rar ntlnit. Se produce prin agarea victimei de o parte a autovehiculului i trrea ei pe o distan variabil, cu frecarea de sol.

Medicin legal

28

Leziunile de trre constau din placarde excoriate, excoriaii liniare, paralele, cu aspectul unor dungi de frecare. Uneori apar denudri mari de tegumente pe prile descoperite, scalpri pariale i leziuni ale prilor proeminente ale oaselor. II.Mecanisme asociate Mecanismele asociate sunt cele mai frecvent ntlnite n accidentele rutiere. Dintre mecanismele asociate cel mai des ntlnit este cel de lovire-proiectare. Mecanismul de lovire-proiectare presupune lovirea victimei de ctre un autovehicul n micare, urmat de aruncarea i proiectarea acesteia pe planul dur al oselei. Se produce cnd viteza autovehiculului este mai mare de 40-50 km/or. Leziunile pot fi grupate n dou categorii:leziuni de lovire ileziuni de proiectare. - Leziunile de lovire (de impact direct) sunt reprezentate de echimoze, excoriaii, hematoame, plgi contuze, rupturi musculare, fracturi, localizate la zona de impact. Gravitatea leziunilor depinde de fora de lovire, suprafaa de impact i zona lovit. n unele cazuri apar leziuni care reproduc anumite particulariti ale zonei care lovete(de exemplu echimoze i excoriaii care reproduc forma ramei de la far sau desenul mtii de la radiator). Leziunile de lovire se localizeaz mai frecvent pe planul posterior i lateral al corpului. Nivelul leziunilor depinde de tipul autovehiculului. Autovehiculele mici i mijlocii produc leziuni de lovire la un nivel relativ jos, situate de obicei sub regiunea lombar. n cazul autovehiculelor mari cu faa vertical sau aproximativ vertical, leziunile de lovire se ntind pe suprafa mare, fiind mai des localizate la nivelul trunchiului, membrelor superioare i capului. Pe hainele i corpul victimei pot rmne la locul de impact corpi strini, provenii de pe autovehiculul care a lovit (fragmente de vopsea, de material plastic). Toate aceste elemente sunt foarte utile pentru identificarea autovehiculului n accidentele cu fuga de la locul accidentului. Pe de alt parte, pe partea de autovehicul care a lovit se pot gsi urme biologice (pete de snge, fire de pr, fragmente tisulare) sau fragmente textile provenite din mbrcminte. - Leziunile de proiectare sunt de regul mai grave dect cele de lovire, avnd urmtoarele caracteristici principale: - ntindere pe o suprafa mare a corpului;

- leziuni externe de mic intensitate, contrastnd cu leziunile osoase i viscerale grave; - frecvena mare a leziunilor cranio-cerebrale, care prin gravitatea lor constituie de cele mai multe ori cauza morii. Localizarea leziunilor de proiectare n raport cu cele de lovire depinde de nivelul la care se produce lovirea de ctre autovehicul:

- n lovirile nalte, situate deasupra centrului de greutate al victimei, leziunile de proiectare se situeaz n planul opus leziunilor de lovire; - cnd lovirea este joas, sub centrul de greutate al victimei, leziunile de proiectare apar pe acelai plan cu cele de lovire.

Mecanismul de lovire - cdere este mult mai rar ntlnit i apare cnd viteza autovehiculului este redus. Leziunile sunt asemntoare celor din mecanismul de lovire-proiectare, dar sunt mult mai puin ntinse. Leziunile de lovire sunt reprezentate de echimoze, hematoame i rar de rupturi musculare i fracturi. Leziunile de cdere constau n echimoze, excoriaii, plgi contuze, localizate pe prile proeminente i rareori n fracturi. Leziunile cranio-cerebrale sunt foarte rare i puin grave. III.Mecanisme complexe. Leziunile produse n cadrul mecanismelor complexe se caracterizeaz n principal prin multipolaritate, gravitate mare, prezena obligatorie a leziunilor osoase plurifocale, imposibilitatea individualizrii fiecrei leziuni n parte n raport cu mecanismul de producere.

= A c c i d en ta r e a p e r s oa n e l o r d i n au to v eh i cu l Accidentarea persoanelor din autovehicul se realizeaz cel mai frecvent prin coliziunea ntre dou autovehicule sau ntre un autovehicul i un obstacol. Cele mai grave sunt impactele n plan frontal. Adesea coliziunea este urmat de rsturnarea i uneori rostogolirea autovehiculului.

Medicin legal

29

Prin coliziune se produce o dezacceleraie brusc cu proiectarea ocupanilor de pe locurile lor i lovirea de pereii interiori ai autovehiculului. n unele cazuri ocupanii pot fi proiectai n afara autovehiculului (prin parbriz, prin deschiderea portierelor), lovindu-se de diferite obstacole i realizndu-se o succesiune de impacte. n urma dezacceleraiei brute se declaneaz energii enorme, responsabile de gravitatea leziunilor. Echivalentul cinetic al dezacceleraiei brute prin coliziune este cderea de la nlime. Experimental s-a demonstrat c la o coliziune a unui autovehicul care ruleaz cu viteza de 75 Km/or efectele dezacceleraiei sunt similare unei cderi de la circa 20-22 m nlime.

Leziunile persoanelor din autovehicul difer n funcie de locul ocupat, cunoaterea acestor leziuni fiind important pentru a determina locul ocupat de fiecare n autovehicul n momentul accidentului i pentru stabilirea persoanei care a condus. Conductorul auto prezint n primul rnd leziuni taumatice toraco-abdominale produse prin impactul cu volanul, constnd n fracturi costale i de stern cu nfundare, adeseori asociate cu rupturi pulmonare, de cord, vase mari i uneori de ficat i splin. Se mai pot ntlni fracturi ale membrelor inferioare localizate la nivelul gambelor, genunchilor (rotulei) i mai rar la nivelul colului femural i al cavitii cotiloide a coxalului. Leziunile cele mai grave le sufer ocupantul locului din fa de lng conductorul auto denumit i "locul mortului". Acesta prezint leziuni cranio-cerebrale grave asociate cu leziuni faciale produse prin izbirea de parbriz sau de stlpul acestuia, traumatism toraco-abdominal cu fracturi costale, rupturi de plmni, inim, vase mari, ficat, splin, rinichi i fracturi de gambe i genunchi produse prin izbire de bord. Adeseori apar leziuni prin proiectare prin parbrizul spart. Leziunile conductorului auto i ale ocupantului de lng acesta pot fi atenuate prin utilizarea centurii de siguran i prin dotarea autovehiculelor cu sistem airbag. Ocupanii din spate sufer n general leziuni mai uoare. Leziunile se produc prin izbirea de sptarul scaunului din fa sau de pereii autovehiculului. n impacte puternice pot aprea leziuni grave prin izbirea de stlpii laterali. Uneori ocupanii din spate pot fi proiectai n afara autovehiculului prin deschiderea portierelor sau chiar prin parbriz.

Relaia alcool accidente rutiere Una dintre cele mai frecvente cauze favorizante sau determinante n producerea

accidentelor de circulaie o constituie consumul de alcool. n ara noastr, legislaia n vigoare interzice conducerea autovehiculului sub influena buturilor alcoolice. Conducerea unui autovehicul pe drumuri publice cu o alcoolemie de pn la 0,80g constituie contravenie, iar cu o alcoolemie de peste 0,80g reprezint infraciune, indiferent dac s-a comis sau nu un accident rutier. n cazul producerii unui accident, conducerea sub influena buturilor alcoolice constituie o circumstan agravant. n practica medico-legal, probarea delictului de a conduce autovehicule sub influena alcoolului se face prin recoltare de probe biologice pentr