PATOLOGIACOLOANEI VERTEBRALE IN REABILITAREA MEDICALA

Afectiunile degenerative ale coloanei vertebrale

Traumatismele vertebro-medulare

Notiuni de anatomie a CV

CV= complex anatomic de structuri foarte variate→permitrahisului indeplinirea simultana unor functii multiple:

• Rezistenta la solicitari mecanice

• Flexibilitate

• Protectie a structurilor canalului vertebral/gauri de conjugare

• Suport de insertie pt. viscere toraco=abdominale

• Raporturi anatomice/functionale cu alte structuri:craniu, centuri scapulara si pelviana→interdependentaanatomica si functionala

Unitatea functionala vertebralaFunctional Spinal Unit-FSU

“Segmentul motor”motion segment

• 2 vertebre adiacente

• DIV

• Ligamente/muschi

• Elemente vasculo-neurale

SECTOR ANTERIOR

SECTOR POSTERIOR

ROLURI BIOMECANICE DIFERITE

SECTOR ANTERIOR• CORP VERTEBRAL• DIV:

1. inel fibros-lamele fibrocartilaginoase concentrice- mai subtire/mai putin rezistent in portiunea

posterioara

2.nucleul pulpos-Gelatinos(proteoglicani+apa)

- incompresibil/deformabil/mobil

-mentine DIV sub presiune si comprima radial fbrele inelului fibros

-degenerescenta→se poate fragmenta si migraposterior→cervicalgie/ lombalgie

• LIGAMENTELE LONGITUDINALE VERTEBRALE COMUN

LLCA SI LLCP)

SECTOR POSTERIOR• Struct. osoase:pediculi/

lame/ apofize

• Artic.interapofizare

• Sist.musculo-ligamentar(galbene/interspinoase/supraspinos/intertransverse)

• Gauri de conjugare

• Canalulrahidian+continut

• Elementele nervoasecorespunzatoare etajuluivertebral

CV LOMBARAL. de cauza mecanica:• DIV• Artic Interapofizare posterioare• Canal medular(stenoze)• Tes. Moale(mm, lig, fascii)

L. cauza vertebrala:• Discite• Traumatisme vertebrale• Fracturi osteoporotice/tasari• Metastaze vertebrale,bazin sacru• Patologia art. sacroiliace: inflamatorii(SASN),

infectii, distorsii

Patologia organe pelvi-abdominale(litiaza renala, anexite, dureri

apendiculare cronice, pancreatite, U. g-d, etc )Lombalgia psihogena(5-36% fara cauza

organica)

LOMBOSACRALGIA

(LOMBALGIA)LOW BACK PAIN(LBP)

CV CERVICALACervicalgii cronice:• Discartroze/artroze interapofizare• Modific. de postura(primare/secundare-

boli, activit. profesionale cu posturidefectuoase)

Torticolis acutSindrom dureros cervico-

cefalic(afect.degenerative “inalte”, DIM C2-C3, C3-C4, nevralgia Arnold)

Nevralgia cervico-brahiala – NCB-(“sciatica bratului”)

• NCB asociate cu mielopatie (semne de suferinta medulara!!!!)

• NCB asociate cu tulburarivasculare(compresiunea arterei vertebrale)

AFECTIUNI DEGENERATIVE ALE CVC

CV TORACALA(DORSALA)

• Mai frecv afectata prin solicitari produseprin incarcarea statica

↓

• Afect, degenerative mai frecv. =spondilodiscartroza ≠ HD(rare!!)

• Particularitati de inervatie

↓

• Dureri resimtite in etajul superior al CV DORSALE, avand cu proces patologic situatla nivelul CV CERVICALE!!!!!!

• Dureri la nivelul CV dorsale – expresie a patologiei VISCERALE

↓

Dureri “referite”

viscero-vertebrale sau vertebro-viscerale

PARTICULARITATI

anatomice sineurofiziologice

CLASIFICAREA DORSALGIILOR(1)RAHIDIENE EXTRARAHIDIENE

(DE ORIG. VISCERALA)

ENDORAHIDIENE(NEUROLOGICE)

PSIHOSOMATICE

OASE Cancer Neurinoame Manifestarivertebrale de natura cenestopataexcludere!!!!!!!

MUSCULO-LIGAMENTARE

Pleurezii Meningioame

DISC INTERVERTEBRAL

Infarctul miocardic Ependimoame/alteT. medulare

PROIECTIA DURERII DE LA NIV. CV CERVICALE

Anevrism de aorta SM(semnLhermitte)

Adenopatiimediastinale

Ulcer duodenal

Cancer corppancreatic

CLASIFICAREA DORSALGIILOR(2)RAHIDIENE

OASE MUSCULO-LIGAMENTAR DISC INTERVERTEBRAL PROIECTIA DURERII DE LA CVC

Fract. vertebraleposttraumatice(Kummel-Verneuil)

Insuficienta vertebraladureroasa a tinerelorlongiline

SpondilodiscitaTBC=Morb Pott

Inervatia senzitiva a zoneia reg dorsale=asiguratapartial de filete nv.din plexul cervical→nroaseanastomoze intreradacinile cervicale/primiinvi. rahidieni dorsali

↓

Dureri interscapulare/ interscapulovertebrale, unilaterale, relevate prinpalpare de o cervicartroza(ex.)

Tasari pe os fragilizat(OP,OM,T.maligneprimitive-ff.rare)

Sdr. trofostatic de menopauza

Spondilodiscite non-TBC(stafilo, brucelozice)

B. Paget Spondilodisciteinflamatorii(SA)

Meta(prostata, san, pulmon, tiroida)

HD dorsala- f. rara/nerecunoscutaclinic

Hemopatie(Hodkin)

B. Scheuermann

SA

Tulb. Statica(scolioze)

Spondilozahiperostozanta-Forrestier

Dorsartroza

PATOLOGIA DEGENERATIVA A CV LOMBARE

1. Diversitate!!!

• Structuri anatomice f. diverse/arie restransa(osoase, articulatii interapofizare=artic.”veritabile”, continutul saculuidural)

• Procese patologice f. diverse: inflamatorii, infectioase, traumatice, metabolice, neoplazice, DEGENERATIV

2. Problema de sanatate publica

3. Cel putin 80% din populatia adulta→1-2 pusee algicelombare de gravitate≠

4. Abordata diferit in ≠ specialitati medicale(MG, reumato, NCH, neuro ortop,med. Interna, Reabilitarea Medicala)

PRINCIPALELE TIPURI DE SUFERINTA LOMBARA

•Discopatia lombara(protruzia, hernia)

Sdr. miofasciale

•Sdr.fibromialgic

•Sdr.fatetal(facet joint syndrome)= artic. Interapofizare

•Sdr. secundare HDL operate

•Stenoza de canal lombar

Spondilolistezis

HDL

Clasificare anatomo-patologica

1. HD anterioara:f.rara; stopata de LLCA; fara

expresie clinica; baza pt. formare de osteofitanterior

2. HD laterala:fara rasunet clinic≠CVC(!!!!

Compresiune art. Vertebrala/radacina cervicala)

3. HD posterioara→simptome

algodisfunctionale de tip compresiune radiculara

• Intraspinale(LLCP:sub/extraligamentare)

• Intraforaminale(gaura de conjugare)

• Extraforaminale(np migreaza in g.c→depasesteorificiul extern→sub muschii santurilor vertebrale)

• Excluse(mat. nuclear herniat se rupe de restulnp→poate migra cranial/caudal, afectand o altaradacina decat cea de la niv. discului)

Clasificarea etiopatogenica/clinica(de SÈZE-ARSENE)

FAZA I FAZA II FAZA III FAZA IV

SUBSTRAT ANATOMIC

INSTABILITATE DIV/laxitate a NP in IF

PROTRUZIA DIV→”bombeaza”spre canal vertebral, FARA pierdereaintegritatiianatomice

HERNIARupere IF→ subst. nucleara parasestecavitatea DIV siherniaza, interceptand o rad. nervoasa

MODIFICARIDEGENERATIVE(discartroza/artrozainterapofizara)

CLINIC Scurte/rareepisoade de durerelombara la solicitarimecanice maiintense

Durere loco-regionala(punereain tensiune a LLCP/partiiposterioiare a IF→ f. bogat inervate!!!!)

Functie de gravitateaconflictului disco-radicular

↓3 stadii

•Lombalgie cronica•Lumbago acut•Interesareradiculara(sciatalgie, cruralgie)•Stenoza de canal vertebral

OBIECTIV nesemnificative Sdr. vertebral static + dinamic

HDL STADIUL III

• STADIUL 1: sdr. de iritatie radiculara(forma nevralgica); durerela origine + durere radiculara

• STADIUL 2: sdr. de compresie radiculara(forma nevritica); dureri si parestezii in terit. radicular respectiv, ± altare ROT, hipoestezie cu traiect dermatomal

• STADIUL 3: sdr. de intrerupere radiculara; compromitereconductibilitate nervoasa→ deficit motor al muschilordependenti de radacina afectata

↓

PAREZA↓

PARALIZIE↓

FMS=3 FMS=0-1-2

SINDROAME CLINICE IN HD LOMBARA(CERVICALA)

1. SDR. RAHIDIAN(VERTEBRAL) STATIC+ DINAMIC

2. SDR. RADICULAR obligatorii pt. dg.+

3. SDR. DURAL

4. SDR. MIOFASCIAL posibile/NU oblig.

5. SDR. PSIHIC

MENTIUNI

• Clasificare de Seze-Arsene-utila/bazata doarsimptomele radiculopatiei

• HDL- NU doar compresiune pur mecanicaDIV/radacina

• Fenomene fiziopatologice complexe

-biomecanice

-inflamatorii

- ischemice

- metabolice

SINDROMUL RAHIDIAN(VERTEBRAL)

(1)

Def.=grup de simptome/semne , instalate la debutul/in cursulevolutiei bolii

1. Durerea lombara:- factori declansatori(efort fizic mare, redresare din flexie

torsiune CV, expunere prelungita frig/umezeala, microtraumatismele repetate asupra CVL)-NU sunt obligatori

- Sediu:LS, lombosacrofesier dr/stg

- Evolutie progresiva lenta, cu extindere pe zone mai largi

- Intensificata de orice tentativa de mobilizare a CVL(in pat, ortostatism dificil/preferinta pt. ortostatism vs pozitiesezand- “chinga musculara” a muschilor abdominali)

- N. B. Disparitia brusca a durerii lombare – instalare sdr. De intrerupere a conductibilitatii nervoase in radacina afectatade HD!!!!!!

SINDROMUL RAHIDIAN(VERTEBRAL)

(2)

2. Contractura musculara=“antalgica, de aparare”-uni-/bilaterala- evolutia sa = semn al evolutiei conflictului disco-radicular- Examinare = in ortostatism cu bratele ridicate in prelungirea

corpului/anteflexia CVL

3. Tulb. de statica(sdr. rahidian static)- Plan frontal=Scolioza(antalgica, de aparare); dextro-

/levoconvexa;!!!absenta ei NU e semn de “benignitate” a conflictului disco-radicular(ex HD posteromediana)

- Plan sagital=stergerea lordozei fiziologice→ rectitudine/rar cifozalombara

SINDROMUL RAHIDIAN(VERTEBRAL)

(2)

2. Contractura musculara=“antalgica, de aparare”-uni-/bilaterala- evolutia sa = semn al evolutiei conflictului

disco-radicular- Examinare = in ortostatism cu bratele ridicate

in prelungirea corpului/anteflexia CVL

3. Tulb. de statica(sdr. rahidian static)- Plan frontal=Scolioza (antalgica, de aparare);

dextro-/levoconvexa;!!!absenta ei NU e semnde “benignitate” a conflictului disco-radicular(ex HD posteromediana)

- Plan sagital=stergerea lordozei fiziologice→ rectitudine/rar cifoza lombara

4. Tulb. de dinamica (sdr. rahidiandinamic)incapacitatea CVl de a efectua misc. standard F/E/ IL/ROT

SDR. RADICULARTotalitatea semne/simptome(obiective + subiective) –exprima suferinta 1/mm radacini nervoase

Durere

Caracter dermatomial

Tulburari de sensibilitate - obiective (hipoestezie)

- subiective (parestezii)

Deficit motor al musculaturii tributare

↓/ abolire ROT

Manevre de elongatie radiculara(Lassegue/Lassegue inversat/ Lasseguecontrolateral)

Trasee dermatomialeManevre de elongatie

• LASSEGUE/BRAGGARD

L5-S1

• LASSEGUE INVERSAT

L3-L4

CVCModificari senzitive Deficit motor ROT

C1-C2 Nu pot fi afectate de o HD

C3-C4 CVC sup.+mijlclavicula

Pot exista dificultatiin respiratie(nv.frenic include fbreC3-C4 )

-C5 CVC;fata ant./ant-ext.

umar;fata ant. Brat;cot; STOP epicondil

deltoid deltoidian

C6 CVC;fata ext.umar;fataext.brat;cot;lg.supinator;police/index

biceps brahial±lung supinator(brahioradial)

bicipitalstiloradial

C7 Post.umar;tricepsbrahial;olecran;fatadorsala pumn;fatadorsala degete 3-4

tricepsExtensor degete

tricipital

C8 CVC; fata post.umar; fata internabrat/antebrat;deget5+1/2 deget 4

flexori degeteabductori/adduct. degete

cubito-pronator

CVLModificari senzitive Deficit motor ROT

L2 Fata ant.-lat. a coapsei

Flexori+adductoricoapsa

cremasterian±rotulian

L3 Reg.rotuliana;fatinterna gamba

Extensori gambaFlexori/adductoricoapsa

rotulian

L4 Fata internagamba+glezna

Extensori gambaFlexori=adductoricoapsa

rotulian

L5 Fata ext.gamba;fatadorsalapicior;haluce

Dorsiflexori picior+haluce -

S1 Sfata dorsalagamba;margineaextern picior;ultimele 3 degete

Flexori plantari ahilian

MENTIUNI

Functie de localizarea/dimensiuneaHD, poate fi afectata

↓

Radacina emergenta din gaura de conjugare(exiting nerve root)

(HD laterale/foraminale)

Ex: HDL4(discul L4-L5) comprimaradacina L4

Sdr.coada cal

Radacina care “traverseaza” (traversing nerve root)

(HD mediane si paramediane)

Ex:HDL4(discul L4-L5) comprimaradacina L5

SDR. COADA DE CAL/con medular

• HD postero-mediana

• p↑ asupra sac

• Compresiune pe mm radaciniaflate la acest nivelului dural

• Cel mai frecv. Afectate S1-S2-S3

Manifestari senzitive

Tulb. de sensibilitate subiect./obiect.

“în şa”

Manifestari motorii

parapareza

abolire ROT

Tulb.sfincteriene

“overlap” de simptome

necesita explorari amanuntite

SDR. DURAL

• ↑presiunii LCR in canalul medular, in interiorul sacului duralcu ↑compresiunii asupra radacinii rahidiene→accentueaza

“criza de spatiu”

• Clinic= accentuarea durerilor locale lombare(cervicale) si a celor iradiate la ↑presiunilor in marile cavitati: torace, abdomen, cap(tuse, stranut, sughit, voma)

SDR.MIOFASCIAL

• Prezenta pcte“trigger”= pctedureroase in masamusculara L-S-F

• “iradieri” de tip pseudoradicular

• Raspuns pozitiv la testulinfiltratiei anestezice

• Pot parazitainterpretarea semnelorde lomboradiculita

SDR. NEUROPSIHIC

• Totalitate modificarilor comportamentale si de reactivitate neuropsihica ale bvului cu HD

• Nu sunt f. frecvente; Nu sunt f. pronuntate

• Specifica pt. cazurile cu evolutie trenanta

DIAGNOSTIC +• Anamneza

• Examen clinic

• Imagistica(Rx, CT. IRM)

DE CORELAT CU EX.CLINIC!!!

• Studii neurofiziologie(NCS+ EMG)- complementar IRM

- radacina afectata

-stadiul evolutiv(denervareacuta, denervare cronica, semne de reinervare)

DG.DIFERENTIALHD LOMBARA

1. Afect. parti moi(sdr. miofascial. fibromialgia)

2. SASN

3. Afectiuni disco-vertebrale de natura infectioasa(spondilodiscitaTBC,brucelozica, nespecifica)

4. Afectiuni de natura traumatica(fracturi vertebrale)

5. Afectiuni degenerative CVL(stenoza canal lombar, spondilolisteza)

6. Afectiuni vertebrale de tip metabolic(OP, osteomalacie, Paget, HPTH)

7. Afectiuni neoplazice primare/metastatice(osoase/parti moi)

8. Afectiuni extravertebrale(viscerale): renale, digestive, genitale

9. Lombalgii psihosomatice

10. Lombalgie + dureri MI ≠ AOMI/TVP

11. Lombalgie + dureri MI + parestezii difuze ≠ polinevrite, PNP virale,

metabolice, etc)

DG.DIFERENTIALHD CERVICALA

1. Tendinitele umarului/sdr.”impingement”

2. Algoneurodistrofia bipolara (sdr.”umar-mana”) - CRPS=Complex Regional Pain Syndrome tip I

3. Epicondilita(C5)

4. Sdr. canal carpian(C6)

5. Suferinta medulara(tumori intramedulare, siringomielia, SM)

!!!!!! HD cervicale → mielopatie!!!!!!!!

6. Neurinoame dezvoltate in gaura de conjugare

7. Suferinta radiculare de tip viral(herpes zoster)

8. Alte suferinte discale: spondilodiscite, neo corp vertebral(plaman, prostata, san, tiroida)

9. Hemopatii maligne(Hodgkin)

10. B. Paget→ NCB prin ingrosarea pediculilor

11. Sdr. De apertura toracica superioara(scaleni, coasta cervicala)

12. Neo sân cu adenopatii axilare(afectare C6, C7)

TRATAMENT

1. Medicamentos

2. Fizical-kinetic

3. Chirurgical

4. Balnear

Functie de stadiulACUT/SUBACUT/CRONIC

Prezenta/absenta deficituluimotor

Comorbiditati (precautii/contraindicatii de aplicare a unorproceduri de fizioterapie)

INDICATII CHIRURGICALE

Absolute

• HDL cu sdr.radicular de tip “intrerupere a conductibilitatii nervoase” cu paralizie distala

• HDL cu deficit motor de tip pareza, dar instalatrecent(107 zile)

• 3. HDL cu sdr. coada de cal

Relative

HDL

• cu debut acut, recent

• dureri intense

• grave modif. de staticavertebrala

TRATAMENT MEDICAMENTOS

ANTIALGICE

• uzuale/majore;

• coanalgezie cu anticonvulsivante, antidepresive triciclice,etc

AINS +IPP

CORTICOTERAPIE +IPP

• sistemice, infiltratii paravertebrale, intraforaminale(ghidaj CT), blocuri anestezice

MIORELAXANTE

±NEUROTROP

±SEDATIV

TRATAMENT FIZICAL(proceduri de fizioterapie)

ELECTROTERAPIE

• C. continuu(galvanic): aplicatii paravertebrale(transversale), longitudinale;

• C.J.F: - rol ANALGETIC:CDD, TENS(Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation); Trabert

-rol de STIMULARE ELECTRICA a musculaturiidenervate(NMES= Neuro-Muscular Electrical Stimulation): pareza/paralizie

• C.M.F: aplicatie lombara transversala

• C.I.F(diatermia):unde scurte, microunde(!!!!contraindicata in stadiile acute!!!!)

• Ultrasunetul terapeutic

• Terapia cu campuri magnetice de joasa frecventa

• LLLT(Low Level Laser Therapy)

TERMOTERAPIA

• HIDROTERMOTERAPIE generala :bai de plante, bai de namol, dus subacval

• TERMOTERAPIE locala: parafina, namol, Solux(radiatie infrarosie)

MASAJ

• Sedativ/ Trofic/ Reflex

EXERCITIUL FIZIC TERAPEUTIC

(KINETOTERAPIA)

• Individuala/de grup

• Patul bvului/sala de KT

• Cazi de HKT/ bazin

!!!! REGULI DE KINETOPROFILAXIE(Primara/Secundara)= “scoala spatelui”!!!!

TRATAMENTUL BALNEAR

Eforie Nord, Techirghiol, Mangalia, Baile Herculane, Baile Felix. Amara, Pucioasa