Extractia dentar9

Nicolae Gnua, Horaiu Bodnar, Alexandru Bucur

Extracia dentar reprezint manopera terapeutic de ndeprtare a unui dinte de pe arcad, folosind instrumentar i tehnici specifice. Extracia dentar este o intervenie de necesitate, la care se recurge de obicei atunci cnd metodele terapeutice conservatoare nu au indicaie sau nu au dat rezultate. Exist i unele situaii speciale care impun extracia dentar, aa cum este artat n continuare.

Indicaiile extraciei dentareStabilirea indicaiei de extracie dentar

necesit o evaluare clinic i radiologic atent. Totodat, se vor avea n vedere afeciunile locale i cele generale care pot influena decizia extraciei dentare.

Indicaiile de extracie a dinilor permaneni sunt multiple, fiind legate de starea dintelui respectiv, patologia structurilor adiacente i afeciunile asociate. Principial, un dinte trebuie extras atunci cnd metodele de conservare ale acestuia nu au indicaie sau au euat.

Indicaii legate de patologia dento-parodontal:dini cu distrucii corono-radiculare ntinse,

care nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor obturaii sau prin mijloace protetice - n special situaiile n care distrucia coronar este extins i subgingival;

dini cu gangrene complicate cu parodontit apical cronic (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul chirurgical endodontic sau conservator (rezecie apical) nu are indicaie sau a euat.

dini care au determinat complicaii supurative (abcese periosoase, adenite supurate), la care nu sunt indicate metodele de tratament endodontic sau chirurgical conservator;

dini care au determinat complicaii supurative grave (abcese ale spaiilor fasciale, flegmoane, osteomielita oaselor maxilare). Este de cele mai multe ori vorba de dinii laterali, cu procese infecioase periapicale importante, la care nu este indicat un tratament conservator;

dini care au determinat sau/i ntrein procese supurative sinuzale (sinuzita maxilar de cauz dentar);

dini cu parodontopatie marginal cronic profund i mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul parodontal conservator nu este indicat.

Indicaii legate de patologia pseudotumo- ral sau tumoral de cauz dentar: dini care, n urma iritaiei locale cronice, au

dus la apariia unor leziuni hiperplazice reactive i inflamatorii (epulis-like);

dini care suferit transformri chistice / tumorale benigne, precum i dinii vecini care sunt cuprini n procesul tumoral.

Indicaii legate de patologia traumatic oro-maxilo-facial: dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub

pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice;

dini cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dini cu fracturi transversale n treimea cervical sau medie;

dini fracturai sau luxai completn urma traumatismelor oro-maxilo-faciale;

dini aflai n focarul de fractur al oaselor maxilare, care pot genera sau ntreine supuraii n focar sau care mpiedic reducerea corect a fracturii.

Indicaii legate de anomalii de numr, form, poziie ale dinilor (se recomand stabilirea indicaiei de extracie n colaborare cu medicul ortodont): dini inclui ce nu mai pot erupe; dini inclui sau erupi ce provoac nghesuiri,

saumpiedic erupia sau redresarea ortodon- tic a dinilor vecini;

dini n malpoziie care produc leziuni traumatice importante ale prilor moi, i care nu pot fi redresai ortodonie;

alte indicaii de extracie n scop ortodonie.

Indicaii de extracie n cadrul tratamentului preprotetic: dini mult extruzai, egresai sau nclinai, care -

defavorizeaz tratamentul protetic; edentaia subtotal maxilar, atunci cnd pre

zena unui singur dinte mpiedic adaptarea marginal corect a protezei.

Situaii speciale n care se indic extracia dentar: la pacienii cu afeciuni generale care impun

necesitatea asanrii focarelor infecioase din cavitatea oral naintea unei intervenii chirurgicale majore sau nainte de tratamentul radiant.

lipsa posibilitilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dac acesta ar fi indicat (de exemplu n cazul pacienilor foarte n vrst, a pacienilor tarai, cu handicap psiho-motoretc).

Indicaiile de extracie a dinilor temporarisunt mai restrnse, dar cu toate acestea exist unele dificulti privind decizia terapeutic de extracie nainte de perioada de exfoliere fiziologic de pe arcad, fiind necesare anumite pre

cauii, ce vor fi discutate ulterior. Principial, indicaiile de extracie a dinilor temporari sunt: dini temporari care mpiedic erupia celor

permaneni sau determin o erupie a lor n malpoziie;

dini temporari cu procese carioase complicate, fr indicaie de tratament conservator, i care ntrein procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boal de focar);

dini temporari fracturai sau prezeni n focare de fractur, care mpiedic reducerea fracturii sau ntrein procese supurative.

O situaie special este anodonia dintelui permanent succesional, cu rmnerea pe arcad a dintelui temporar, relativ bine implantat, i dup perioada n care ar fi trebuit s fie nlocuit de dintele permanent. Este obligatoriu un examen radiologie, pentru a evalua prezena sau absena dintelui permanent n grosimea osului alveolar, n cazurile cu agenezia dintelui permanent, se recomand meninerea dintelui temporar.

Contraindicaii n extracia dentar

Extracia dentar este o manoper de necesitate. Eventualele precauii sau temporizri sunt determinate de unele afeciuni locale sau generale ale pacientului.

Contraindicaiile absolute ale extraciei sunt leucemia acut i infarctul miocardic recent (mai recent de 6 luni).

Contraindicaiile relative sunt legate de unele afeciuni locale sau generale. Acestea implic n unele situaii temporizarea extraciei dentare i acolo unde este necesar, aplicarea unui tratament specific pentru afeciunea local sau pentru compensarea afeciunii generale.

Contraindicaiile locale ale extraciei sunt: leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, sto-

matite, afte, cheilite, candidoze etc. ); sinuzita maxilar rinogen; procese supurative acute (pericoronarite acute,

celulita acut, abcese periosoase, abcese ale spaiilor fasciale, flegmoane) - acesetea impun mai nti drenajul coleciei i temporizarea extraciei pn la remiterea fenomenelor inflamatorii acute;

pacieni care urmeaz sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice; n aceste situaii, la nivel local exist un risc crescut de osteoradionecroz de

clanat de traumatismul local al extraciei dentare; de asemenea, la pacienii supui radio-chimioterapiei, (indiferent de regiunea afectat), se vor avea n vedere contrain- dicaiile i precauiile legate de starea general a pacientului;

tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facial - nu se vor practica extracii dentare ale unor dini situai ntr-o mas tumoral (prezumptiv) malign!

Contraindicaiile generale in de terenul pacientului i necesit de cele mai multe ori un abord interdisciplinar. n aceste situaii, este necesar temporizarea extraciei dentare pn la compensarea afeciunii de baz. De asemenea, n unele afeciuni, se vor avea n vedere precauiile specifice afeciunii generale.

Bolile cardiovasculare. Infarctul miocardic recent (sub 6 luni) este o contraindicaie absolut a extraciei dentare.

n cazul pacienilor cu cardiopatie ischemic sau/i cu hipertensiune arterial, se recomand efectuarea extraciilor cu anestezie local fr vasoconstrictori, precum i limitarea pe ct posibil a stresului legat de manoperele de extracie.

O problem care trebuie luat n consideraie la pacienii cu afeciuni cardiovasculare este necesitatea sau nu a antibioprofilaxiei endocardite! bacteriene, avnd n vedere faptul c extracia dentar este o manoper sngernd. Indicaia de antibioprofilaxie a endocarditei bacteriene se stabilete n funcie de clasele de risc: Risc major: purttori de proteze valvulare, en-

docardit bacterian n antecedente, malformaii cardiace complexe cianogene, unturi sistemico-pulmonare chirurgicale;

Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte septale necorectate, canal arterial, coarctaie de aort, cardiomiopatie hipertrofic, prolaps de valv mitral cu regurgitaie;

Risc sczut/neglijabil: malformaii cardiace corectate (de mai mult de 6 luni), prolaps de valv mitral fr regurgitaie, sufluri inocente sau funcionale, reumatism articular acut n antecedente (fr sechele valvulare), purttori de pacemaker, infarct miocardic cronic, by- pass coronarian.

Pentru pacienii cu risc major sau mediu, se va aplica protocolul standard de antibioprofilaxie a endocarditei bacteriene (protocol AHA 20075): administrarea de amoxicilin 2 g, n doz unic, per os, cu o or naintea extraciilor. La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.

n cazul administrrii intravenoase a antibioticului, aceasta se va face cu 30 de minute nainte de intervenie. La pacienii alergici la (3-lacta- mine, sau la care s-au administrat (3-lactamine n ultimele dou sptmni, se va recurge la un protocol alternativ, de exemplu cu clindamicin 600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600 mg).

Tratamentele anticoagulante. La pacienii sub tratament cu anticoagulante orale cumari- nice (Trombostop, Sintrom, Marcumar), este necesar aplicarea unui protocol specific, bine definit. Chiar i o extracie dentar simpl, dar fr aplicarea acestui protocol, se asociaz cu un risc major de sngerare masiv i extrem de dificil de controlat. Dup stabilirea indicaiei de extracie dentar, pacientul va fi trimis la medicul curant care a prescris respectivul anticoagu- lant, pentru a ntrerupe aceast medicaie i la nevoie a o nlocui cu anticoagulante heparinice. Se monitorizeaz apoi INR (International Nor- malisation Ratio, valori normale 0, 8 - 1, 2), urmnd a se practica extracia dentar doar dup ce INR ^ 2, 1 (acest lucru se ntmpl de obicei la 2-3-4 zile de la ntreruperea tratamentului cu- marinic). n mod obligatoriu se va sutura plaga postextracional. Se recomand ca msur suplimentar aplicarea unei plci de protecie confecionat preoperator sau extemporaneu, care se va menine 48-72 de ore postextracional, pentru a limita hemoragia postextracional. Se reia medicaia anticoagulant oral a doua zi dup extracie.

Diabetul zaharat Pacienii cu diabet zaharat sunt expui riscului unor complicaii postextracionale, datorate n principal vasculopatiei periferice diabetice (risc de hemoragie postextracional) i vindecrii deficitare. Pacienii diabetici au grade diferite de risc privind extracia dentar:

pacieni cu risc sczut: bun control metabolic, regim stabil, asimpto

matic!, fr complicaii (neurologice, vasculare, infecioase);

glicemie a jeun sub 200 mg/dl; HBAlc < 7%;

pacieni cu risc moderat: ocazional simptome, dar sunt intr-un echilibru

metabolic rezonabil, fr istoric recent de hi- poglicemie/cetoacidoz, prezint doar puine dintre complicaiile diabetului;

glicemie a jeun sub 250 mg/dl;HBAlc 7-9%;

pacieni cu risc crescut: multiple complicaii ale bolii, slab control me

tabolic, frecvente episoade de hipoglice- mie/cetoacidoz, nevoia de a ajusta frecvent tratamentul;

nivelurile glicemiei depesc frecvent 250 mg/dl;

HBAlc > 9%.n principiu, se pot efectua extracii dentare

n situaiile n care glicemia este relativ constant i mai mic de 180 mg/dl (pragul de eliminare renal). Se recomand efectuarea extraciilor la diabetici la jumtatea intervalului dintre dou mese. La aceti pacieni este indicat anestezia cu substane fr vasoconstrictor, att pentru a evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie, ct i pentru a reduce riscul de necroz a prilor moi, postanestezic. Postextracional, se indic sutura plgii i antibioterapie.

Leucemiile acute contraindic total extracia, deoarece plaga sngereaz, se suprainfecteaz uor, putndu-se complica deseori cu o gingivostomatit ulceronecrotic, alveolit, necroz osoas, chiar osteomielit. Leucemiile cronice \mpun msuri hemostatice locale (sutur) i antibioprofilaxia infeciilor locale.

Tulburrile hepatice determin modificri importante n hemostaz prin perturbarea sintezei factorilor ce intervin n coagulare (protrom- bin, fibrinogen, sinteza vitaminei K) i n aprare prin tulburarea sintezei proteice. Avnd n vedere posibila etiologie viral a afeciunii hepatice (hepatite B, C etc), se vor aplica msurile suplimentare de protecie ale personalului medical.

Infecia HIV/SIDA se poate transmite relativ uor; cu toate c n literatura de specialitate se consider c este mult mai puin contagioas dect hepatita. Gravitatea bolii i lipsa unui tratament specific impun msuri de protecie deosebite a medicului, personalului ajuttor i pacienilor. Bolnavul va fi protejat contra hemoragiei i a infeciilor postextracionale. Se impune o atenie deosebit n manipularea materialelor sanitare i instrumentarului folosit.

Imunosupresoarele sunt medicamente administrate la pacieni cu transplante, boli au- toimune, reacii de hipersensibilitate. Toate acestea scad semnificativ capacitatea de aprare a organismului, astfel c este necesar antibioterapia postextracional.

Corticoterapia determin scderea capacitii de aprare a organismului i favorizeaz apariia complicaiilor infecioase postextracionale. n cazul unor extracii la aceti pacieni nu se va ntrerupe administrarea coricosteriozilor,

fiind uneori necesar creterea dozei periopera- tor. Conduita postextracional trebuie s cuprind antibioterapie i o igien local riguroas.

Radioterapia la nivelul extremitii cefa- lice. Aa cum am artat i la Contraindicaiile locale, la pacienii care au urmat un tratament radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice (pentru tumori maligne din teritoriul oro-maxilo- facial, sau pentru tumori cu alte localizri cervico-faciale), adeseori oasele maxilare sunt expuse iradierii. Astfel, apar modificri semnificative la nivelul structurii osoase, existnd un risc latent de apoptoz n momentul diviziunii osteoblastelor n procesul de vindecare osoas; totodat apar modificri structurale ale micro- vascularizaiei osoase (fibroz a peretelui vascular etc). Dup un tratament radiant recent, o extracie dentar se complic aproape ntotdeauna cu osteoradionecroz. Din aceast cauz se indic extracia dinilor care prezint un risc de apariie a unei patologii dento-parodontale, nainte de a ncepe tratamentul radiant. Aceste extracii se vor practica nainte cu 10-14 zile de nceperea radioterapiei, pentru a permite vindecarea plgii postextracionale. n aceste cazuri, se va sutura totdeauna plaga postextracional, pentru a favoriza o vindecare rapid i fr complicaii.

Chimioterapia are o influen major asupra seriei albe i a trombocitelor sanguine. De regul, tulburrile apar la circa 3 sptmni de la ncetarea tratamentului. Se va monitoriza pacientul prin efectuarea seriat a hemogramei. Este permis practicarea extraciilor dentare numai atunci cnd leucocitele > 2. 000/mm3 i trombocitele > 50. 000/mm3.

Tratamentul cronic cu bisfofonai. Exist o multitudine de afeciuni care necesit tratament cronic cu bisfosfonai cum ar fi profilaxia osteoporozei (Alendronat-Fosamax), mielomul mult- plu precum i tratamentul metastazelor osoase ale tumorilor maligne din sfera genital (Zole- dronate-Zometa). Tratamentul cu bisfosfonai contraindic realizarea extraciei dentare, din cauza riscului de osteomielit mandibular, determinat de modificrile structurale osoase induse de aceast medicaie.

Sarcina este o perioad fiziologic ce presupune o serie de modificri fundamentale n starea femeii gravide. n primul trimestru de sarcin, n perioada organogenezei, este indicat restrngerea la maximum a administrrii medicamentelor, examenul radiologie fiind o

contraindicaie relativ i indicat numai n cazuri extrem de bine justificate. Anesteziile se vor administra cu mare pruden, n doze mici i tratamentul va fi ct mai netraumatizant. n ultimul trimestru de sarcin nu mai apar aceste probleme, ns prin manoperele noastre putem provoca o natere prematur, de aceea tratamentele se vor realiza n edine scurte, fr tratamente laborioase.

Examenul clinic i examenul radiologie

Examenul clinic local contribuie la stabilirea indicaiei de extracie dentar i la evaluarea gradului de dificultate al unei extracii: abordul dintelui; starea coroanei; mobilitatea dintelui; imposibilitatea deschiderii gurii dat de tris

mus, constricie etc.; poziia dintelui pe arcad sau n afara acesteia

(malpoziie).Examenul radiologic n contextul stabilirii

indicaiei de extracie dentar este reprezentat de obicei de radiografia retrodentar simpl (n inciden RIO) sau ortopantomogram. Examenul radiologie este necesar naintea oricrei extracii dentare, pentru a evidenia: numrul, mrimea si forma rdcinilor; direcia rdcinilor; septul interrardicular; spaiul periradicular; densitatea osoas; prezena sau absena leziunilor periapicale; raporturile cu elementele anatomice adia

cente.Evaluarea relaiei dintelui cu elemente

anatomice, cum ar fi sinusul maxilar sau nervul alveolar inferior, este uneori necesar i n acest caz se impune efectuarea unei radiografii de tip ortopantomogram. Pentru dinii cu raport sinu- sal ct i pentru extracia/odontectomia molarilor de minte, examenul radiologie (RIO, OPG) este obligatoriu.

Gradul de dificultate a unei extracii dentare depinde de o serie de factori locali, ce trebuie evaluai n cadrul examenului clinic i radiologie.

1. Accesul chirurgical. Primul factor care trebuie urmrit este deschiderea interarcadic pentru c orice limitare a deschiderii va mpiedica realizarea unei extracii simple, de rutin. Se va

stabili cauza trismusului (asocierea cu disfuncii ale ATM, leziuni traumatice, tumorale sau infecioase) i apoi localizarea i poziia dintelui ce va fi extras, iar n final tehnica de extracie a acestui dinte. Dinii n malpoziii sau incongruena dento-alveolar cu nghesuire reprezint o dificultate n poziionarea corect a cletelui i de multe ori trebuie ales un clete care s se adapteze, sau seva apela la un abord chirurgical.

2. Mobilitatea dinilor. Preoperator va fi apreciat mobilitatea dinilor. O mobilitate mai mare o ntlnim n cazul afeciunilor parodontale severe. Cnd dintele este foarte mobil ne putem atepta la o extracie simpl dar vom fi ateni la ndeprtarea n totalitate a esutului de granulaie din alveol, sngerarea n aceste cazuri fiind mai mare pn la ndeprtarea n totalitate a acestui esut granulativ nespecific. Dintele cu mobilitate mai mic dect cea normal va fi examinat cu atenie pentru a determina prezena hi- percementozei sau a anchilozei dento-alveolare. Anchiloza poate fi ntlnit frecvent la dinii de- vitali la care tratamentul endodontic s-a fcut cu mult timp nainte de extracie. In cazurile de anchiloz sau hipercementoz este bine s se recurg de la nceput la tehnicile speciale de extracie (alveolotomie, separarea rdcinilor).

3. Gradul de distrucie coronar. Aprecierea clinic va fi legat de prezena cariilor ntinse sau a obturaiilor voluminoase. Dac procesul carios a distrus pri importante din coroana dentar, exist o mare probabilitate de fractur a acesteia n timpul extraciei dentare. Similar, prezena unor restauraii mari de amalgam va duce la scderea rezistenei coronare n timpul extraciei, producndu-se fractura obturaiei i implicit a coroanei dentare. In aceste dou situaii este esenial s se aplice cletele ct mai apical posibil astfel nct s prind partea radicular a dintelui. De asemenea vom evalua starea dinilor vecini, iar dac acetia prezint obturaii ntinse sau o mobilitate de gradul l/ll vom folosi cu atenie deosebit elevatorul astfel nct acesta s nu se sprijine sub nici o form pe dinii vecini.

4. Relaia cu structurile vecine. Atunci cnd se practic extracia dinilor cu raport sinuzal este preferabil o separare a rdcinilor i apoi extracia separat a acestora, adic o extracie ct mai puin traumatizant, avnd n vedere c de cele mai multe ori ntre rdcina dentar i podeaua sinusului maxilar exist doar un strat subire de os. Pentru arcada inferioar, probleme apar la extracia molarilor de minte se-

miinclui sau inclui cnd va trebui determinat poziia rdcinilor n raport cu canalul mandibular.

5. Examenul radiologie al dintelui ce va fi extras asigur cele mai precise i mai detaliate informaii cu privire la dini, configuraia radicu- lar, procesele periapicale, raporturile cu structurile anatomice de vecintate.

6. Configuraia rdcinilor. Evaluarea radiologic a dintelui contribuie cel mai mult la aprecierea dificultii extraciei dentare. Mrimea rdcinilor, gradul de divergen, curbura acestora, precum i forma sau numrul lor sunt date necesare cu ajutorul crora vom stabili tehnica de extracie. De asemenea, examenul atent al radiografiilor poate indica densitatea osului nconjurtor dintelui ce va fi extras. Osul mai radiotransparent este probabil mai puin dens astfel c extracia va fi mai uoar. Osul opac indic o densitate mai crescut cu tendin de osteit condensant sau alte procese de tip scleros ce vor face extracia mai dificil.

7. Raportul dinilor temporari cu foliculii dinilor permaneni. Clinic, dar mai ales radiografie, trebuie apreciate rapoartele dintelui temporar cu foliculul dintelui permanent pentru a se putea aprecia dac acesta exist (n caz contrar se va menine dintele temporar pe arcad) sau dac foliculul poate fi lezat sau chiar smuls n timpul extraciei.

Pregtiri preextracionale

n general extracia dentar este o intervenie programat. Dac este cazul, se recomand mai nti detartrajul sau/i tratamentul dinilor cu gangren pulpar ntr-o edin anterioar celei pentru extracia dentar, pentru a limita expunerea septic a plgii postextracionale1. Pacientului i seva explica pe nelesul su necesitatea extraciei i i se vor prezenta riscurile legate de complicaiile postextracionale, nainte de extracia dentar, se recomand cltirea gurii cu soluii antiseptice (pe baz de clorhexidin).

Instrumentele de extracie i cmpul pe care stau acestea trebuie s fie sterile. Medicul se va spla pe mini folosind substane antiseptice i dezinfectante specifice unei manopere chirurgicale, i de asemenea va purta mnui de protecie; pentru extraciile simple nu este obligatorie folosirea mnuilor chirurgicale sterile. Extraciile complicate sau cele care se complic

pe parcurs i necesit crearea de lambouri i tre- panri osoase vor cere o inut chirurgical (halat steril, masc, mnui sterile pentru medic i asistent) i un cmp steril pe pacient care s previn infectarea plgii. Instrumentarul va fi ales n funcie de tipul extraciei.

Poziia pacientului va fi eznd n scaunul stomatologic, cu capul fixat pe tetier. Din considerente de ergonomie, pentru extracia dinilor inferiori, se recomand poziionarea sptarului scaunului stomatologic ct mai aproape de vertical, iar nlimea va fi reglat n aa fel nct extremitatea cefalic a pacientului s fie situat la nivelul coatelor medicului. Pentru extraciile dinilor superiori, scaunul va fi ridicat, sptarul scaunului se va fixa n poziie oblic, iar pacientul va avea capul n uoar extensie. n cazul extraciilor efectuate cu anestezie general, pacientul se aeaz n decubit dorsal pe masa de operaie, cu capul rotat de partea pe care se practic extracia pentru a avea vizibilitate i a preveni cderea fragmentelor de dinte, os, secreiilor n faringe.

Poziia medicului. Pentru extraciile dentare la pacientul aezat pe scaunul stomatologic, medicul va sta de regul n dreapta pacientului i n fa (n poziia de la ora dou). Cu mna stng va menine maxilarul sau mandibula, iar cu mna dreapt va efectua manoperele de extracie. Ca excepie, n cazul extraciei dinilor de pe hemiarcada inferioar dreapt, medicul va sta lateral de pacient i uor n spatele acestuia (n poziia de la ora patru). Cu mna stng va menine mandibula (dinspre partea stng a pacientului), iar cu mna dreapt va efectua manoperele de extracie. n cazul n care pacientul este culcat pe masa de operaie, medicul va sta pe partea care confer cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte opus.

Instrumentarul pentru ex- tractie

j

Pentru extracia dentar, n mod uzual, sunt necesare sindesmotoame, elevatoare i cleti de extracie.

Sindesmotoamele sunt instrumente formate dintr-un mner i o parte activ. Partea activ are forme diferite; este format dintr-o lam foarte subire i tioas, care seamn cu un elevator i care se insinueaz ntre dinte i marginea gingival, la colet, apoi ntre rdcin i alveol, secionnd ligamentul alveolo-dentar cat mai apical. Cu ajutorul acestora, se realizeaz prima etap a extraciei, i anume sindesmoto- mia (secionarea ligamentelor alveolo-dentare superficiale). n practic, de multe ori se folosesc elevatoarele, pentru sindesmotomie asociat cu manopere preliminare de dilatare a alveolei dentare (Fig. 2. 1).

Elevatoarele sunt instrumente asemntoare sindesmotoamelor, ns lama este mult mai robust. Lama poate avea form de jgheab (cea mai folosit) sau n vrf de lance. Elevatoarele pot fi drepte - cu partea activ n prelungirea mnerului - folosite n general pentru dinii maxilari, sau pot fi curbe - cu partea activ formnd un unghi fa de mner - folosite n general pentru extracia dinilor mandibulari. Elevatoarele curbe sunt perechi, feele lor active privind n oglind i fiind active lateral. Elevatorul picior de ciut este activ frontal i este uneori folosit la extracia resturilor radiculare. Elevatorul Lecluse sau n limb de crap este indicat n extracia molarilor de minte inferiori cu rdcini curbe (Fig. 2. 2).

Cletii sunt instrumente de o mare varietate, n funcie de forma i poziia dinilor. Cletii de extracie sunt alctuii din maner i partea activ (flcile) i au o serie de caracteristici care i difereniaz:

flcile sunt n prelungirea manerului sau paralel cu acesta pentru dinii de la maxilar

flcile fac un unghi drept sau obtuz cu mnerul pentru dinii mandibulari

cletii drepi pentru maxilar sunt utili n zona anterioar (frontal), cei n baionet pentru dinii posteriori (cu ct sunt mai cudai, cu att sunt pentru o zon mai distal)

cletii cu flci rotunde sunt pentru dini mono- radiculari

cletii cu flci prevzute cu pinteni sunt pentru dini pluriradiculari

cletii pentru molarii maxilari sunt pereche stnga-dreapta, cu excepia celor folosii pentru molarul trei, unde exist un singur clete

cletii pentru molarii mandibulari pot fi ndoii pe muchie; cletii ndoii pe lat sunt folosii la pacienii cu deschiderea arcadelor dentare limitat sau, mai frecvent, pentru molarul trei

flcile au partea activ cu striaii pentru o priz ct mai ferm asupra dintelui i prevenirea derapajelor.

Cletii de extracie au un anumit design pentru un dinte sau un grup de dini. Astfel, ergonomia aplicrii cletelui este maxim, iar dimensiunea flcilor corespunde diametrului la colet al dintelui, respectnd astfel conformaia lui anatomic; nu se va folosi un clete neadecvat, deoarece priza este instabil, crescnd riscul complicaiilor (Fig. 2. 3, 2. 4).

Instrumentarul ajuttor extraciei este folosit de obicei la crearea accesului la o rdcin rmas intraosos sau la separarea rdcinilor unui dinte pluriradicuiar. Deprttoarele, bistu- riele i decolatoarele se folosesc pentru crearea lambourilor muco-periostale care evideniaz coletul dinilor, furcaia radicular i corticalele osoase, permind manopere de degajare a

Figura 2. 3. Cleti de extracie pentru dinii superiori: a - clete de incisivi/canini superiori;b - clete de premolari superiori; c - cleti de molari superiori, pereche (prezint un pinten pe una dintre flci, care se aplic ntre rdcinile mezio- i disto-vesti- bular);d - clete de molari de minte; e - clete pentru resturi radiculare.

Figura 2. 4. Cleti de extracie pentru dinii inferori: a - clete de incisivi inferiori/de resturi radiculare la arcada inferioar;b - clete de canini/premolari inferiori;c - clete de molari inferiori (cudat pe muchie); d - clete de molar de minte inferior (cudat pe lat).

Figura 2. 5. Instrumentar ajuttor extraciei, cu sau fr alveolotomie: a - bisturiu (mner #3 i lam #15); b - decolatoare; c - chiurete alveolare de diferite dimensiuni; d - pens Gouge; e - port- ac; f - fir de sutur; g - pens chirurgical cu dini; h - forfecu de plastie, curb; i - foarfec pentru secionarea firelor de sutur.

rdcinii i continuare a extraciei.Frezele dentare i de os permit ndeprta-

rea esuturilor dure pentru crearea accesului ctre rdcin sau separarea unor rdcini care se pot extrage astfel uor, fiecare n parte. Folosirea instrumentarului rotativ necesit o rcire adecvat i o aspiraie eficient pentru prevenirea complicaiilor care pot apare datorit supranclzirii osului. Pensa Gouge este folosit pentru regularizarea marginilor osoase restante.

Acele i firele de sutur, precum i port- acul sunt folosite pentru a reaplica lambourile mucoase i a le menine n poziia corect de vindecare. Forfecuele de plastie sunt folosite de regul pentru secionarea mucoasei i a firelor de sutur (Fig. 2. 5, 2. 6).

Figura 2. 7. Trusa de extracie Hu-Friedy (personalizat Prof. Dr. A. Bucur): set de consultaie (oglind, pens, sond), chiurete, pens Gouge, deprttoare, port-ac, pens chirurgical, forfecu de plastie, sonde parodontale etc. La acestea se adaug instrumentarul specific n funcie de dintele/dinii extrai: sin- desmotoame, elevatoare, cleti.

Principii generale ale tehnicilor de extracie dentarExist patru etape principale descrise n

extracia dentar.Sindesmotomia reprezint secionarea li

gamentului circular al dintelui, care va permite cletelui sau elevatorului o insinuare ct mai profund subgingival fr a traumatiza gingivo- mucoasa alveolar.

Pentru aceast manoper se folosesc sin- desmotoamele. n practic, se folosesc de cele mai multe ori elevatoarele, cu ajutorul crora se realizeaz progresiv att sindesmotomia, ct i dilatarea alveolar (Fig. 2. 8, 2. 9).

Dilatarea osului alveolar se realizeaz progresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare i mobilizarea dintelui, folosind elevatorul. Acesta se inser n spaiul parodontal i, folosind principiile prghiilor, creeaz progresiv un spaiu ntre dinte i alveol, att prin dilatarea osului, ct i prin luxarea dintelui. Elevatorul este inserat n spaiul intermediar perpendicular pe dinte i rotat apoi spre dintele de extras producnd n acelai moment i o expansiune a osului alveolar. n unele situaii, dilatarea osului i luxarea dintelui cu elevatorul este suficient pentru a realiza extracia (vezi extracia cu elevatorul). De cele mai multe ori ns, aceast etap este doar una preliminar, urmnd ca dilatarea complet i luxarea dintelui s se realizeze cu ajutorul cletilor (Fig. 2. 10, 2. 11).

Aplicarea cletelui de extracie. Aplicarea cletelui de extracie se face ntotdeauna n axul dintelui. Flcile cletelui vor trebui s se adapteze anatomic la suprafaa radicular. De obicei se aeaz mai nti falca pe faa oral a dintelui i apoi cea vestibular. n cazul extraciei dinilor pluriradiculari vom urmri ca pintenii flcilor s fie insinuai interradicular corect, asigurndu- se o priz ct mai bun. Flcile cletelui vor fi meninute paralel cu axul vertical al dintelui pentru ca forele de presiune exercitate pe mnerele cletelui s fie eliberate de-a lungul axului vertical al dintelui pentru o eficien maxim n dilatarea i expansiunea osului alveolar. Cnd flcile nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui crete probabilitatea fracturrii rdcinii.

Luxarea dintelui cu ajutorul cletelui de extracie. Forele cele mai importante sunt orientate spre cortical cea mai subire, luxaia realizndu-se prin micri de basculare n sens

vestibulo-oral. Pe msur ce osul alveolar se dilat, cletele este reaplicat mai apical, aceasta ducnd la o dilatare suplimentar a osului. n cazul molarilor inferiori ct i a primului molar superior, luxarea prin basculare vestibulo-oral va avea o amplitudine mai mare spre oral avnd n vedere prezena crestei zigomato-alveolare maxilare i grosimea corticalei vestibulare dublat inferior de prezena liniei oblice externe, la nivelul mandibulei posterioare. Alturi de micrile de basculare, n luxarea dintelui putem uneori asocia i micri de rotaie efectuate n axul acestuia. Micrile de rotaie sunt indicate n cazul monoradicularilor cu rdcini drepte de

form conic (incisivii centrali, incisivii laterali superiori i uneori primul premolar inferior).

Extracia propriu-zis are locn momentul n care dintele devine suficient de mobil. Odat ce osul alveolar a fost dilatat suficient iar dintele a fost luxat, acesta cptnd un joc liber n alveol, se practic extracia propriu-zis, ndeprtnd dintele din alveol printr-o traciune n ax. Micarea de traciune va fi lent- progresiv combinat cu micri de basculare i eventual de rotaie insistnd n sensul n care osul cedeaz mai uor. Dintele nu va fi tras din alveol, ci ridicat uor, dup ce procesul alveolar a fost dilatat suficient.

Figura 2. 8. Folosirea sindesmotomului n contextul extraciei incisivului central superior.

Figura 2. 9. Folosirea sindesmotomului n contextul extraciei molarului unu inferior.

Figura 2. 10. Modul de luxare a dinilor superiori folosind elevatorul drept.

Figura 2. 11. Modul de luxare a dinilor inferiori, folosind elevatoarele curbe (pereche).

n cazul extraciilor multiple, se va ncepe cu dinii maxilari, pentru ca eventualele resturi dentare i esutul patologic s nu ptrund n alveolele mandibulare. De asemenea, se va ncepe cu extraciile din zona posterioar i se continu cu cele anterioare, pentru ca sngerarea din alveole s nu inunde cmpul operator.

Chiuretajul alveolei postextracionale este necesar dup orice extracie dentar, pentru a ndeprta esuturile patologice restante - esut de granulaie periapical sau parodontal, granu- loame sau chisturi periapicale. Chiuretajul se face cu o chiuret dreapt la maxilar, sau una curb la mandibul, adaptat dimensional volumului alveolei postextracionale. Chiuretajul fundului alveolei se va face cu presiune bine dozat, pentru a evita eventualele complicaii. Astfel, n cazul molarilor i premolarilor superiori, se va evita o apsare prea puternic a fundului alveolei, pentru a nu crea o comunicare oro-sinuzal, n cazul n care spaiul subantral (dimensiunea osului care separ sinusul maxilar de fundul alveolei postextracionale) este redus. Similar, la premolarii i molarii mandibulari, se va avea n vedere grosimea osului care separ alveola de canalul mandibular i se va adapta tehnica de chiuretaj alveolar astfel nct s nu se perforeze i s se ptrund cu chiureta n canalul mandibular, evitnd astfel lezarea pachetului vasculo- nervos alveolar inferior.

Sutura postextracional nu este obligatorie. Se recomand totui i n cazul extraciilor simple, chiar dac marginile plgii nu se pot afronta n totalitate, protejnd astfel cheagul alveolar i dirijnd cicatrizarea.

Tehnica extraciei dentare pe grupe de dini

Incisivii superioriIncisivii centrali maxilari au o rdcin

groas conic, de obicei dreapt. Rdcinile incisivilor laterali sunt mai lungi i mai subiri, prezentnd uneori o recurbare distal la nivelul 1/3 apicale. Osul alveolar prezint o grosime mai redus vestibular, ceea ce va permite dilatarea alveolar n aceast direcie.

Anestezia local poate fi asigurat prin urmtoarele metode: anestezie plexal vestibular transfrenular,

asociat cu anestezie la nivelul gurii incisive; anestezia la nivelul gurilor infraorbitare bila

teral, asociat cu anestezie la gaura incisiv, nu mai reprezint astzi o opiune practic.

Extracia dentar ncepe prin decolarea gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindes- motoamelor. Aceast decolare are rolul de a mri dimensiunile coroanei clinice a dintelui, permind fixarea flcilor cletelui ct mai api- cal posibil, cu obinerea unei prize foarte bune. Se aplic mai nti falca palatinal a cletelui, dup care se aplic falca vestibular, fr s se lezeze gingivomucoasa. Luxarea dintelui se realizeaz n sens vestibulo-oral, fiind mai ferm i mai ampl spre vestibular (unde cortical osoas este mai subire). Dup dilatarea alveolei n sens vestibulo-oral se folosesc fore de rotaie lente. Micarea de rotaie va fi minim n cazul incisivului lateral, n special dac radiologie s-a confirmat prezena recurbrii distale a rdcinii. Dup luxare, dintele va fi tracionat n sens vestibulo-incizal, folosind fore de traciune reduse (Fig. 2. 12).

Figura 2. 12. Aplicarea cletelui pentru extracia incisivilor superiori.

Caninii superiori Premolarul 1 superiorCaninul superior prezint cea mai lung

rdcin i are o form alungit pe seciune transversal i este dreapt pe seciune longitudinal.

Rdcina determin apariia unei denivelri la nivelul corticalei vestibulare cunoscut sub numele de eminen canin. Dei cortical vestibular este subire, destul de frecvent extracia caninilor maxilari este mai dificil, datorit lungimii rdcinii.

Tehnici de anestezie local: anestezie plexal i anestezie la gaura incisiv; anestezie la gaura infraorbitar i la nivelul

gurii incisive.Dup decolarea gingivo-mucoasei la nive

lul coletului dentar cu ajutorul elevatorului sau sindesmotomului drept, se aplic cletele ct mai profund n alveol i se dilat alveola dentar prin micri de basculare vestibulo-oral, micarea fiind mai ampl vestibular unde cortical este mai subire. Pe msur ce se obine dilatarea alveolei, se repoziioneaz cletele ct mai apical (Fig. 2. 13).

Dup luxaie, dintele este tracionat uor pe o direcie vestibulo-incizal. Extracia caninului poate determina o serie de complicaii legate de fracturarea unei poriuni din cortical vestibular n timpul manevrei de luxare vestibular.

Figura 2. 13. Aplicarea cletelui pentru extracia caninilor superiori.

Premolarul 1 superior are de obicei dou rdcini, i mai rar o singur rdcin (25-35% dintre cazuri). Chiar dac are o singur rdcin este posibil ca aceasta s prezinte o bifurcaie n 1/3 apical. Rdcinile pot fi foarte subiri i se pot fractura mai uor dect n cazul altor dini maxilari; cortical vestibular este mai subire dect cea palatinal.

Anestezia local se poate obine prin: anestezie plexal + infiltraie palatinal; anestezie plexal + gaur incisiv i palatin

mare.Dup decolarea gingivomucoasei de ta ni

velul coletului cu ajutorul elevatorului sau sindesmotomului drept, se aplic cletele ct mai apical, luxarea fiind aplicat n sens vestibulo- oral. Forele sunt relativ reduse n special n sens palatinal pentru a evita fracturarea rdcinii palatine care se descoper mai dificil. La aplicarea forelor n sens vestibular, cea mai mare probabilitate de fracturare o are rdcina vestibular. Trebuie evitat exercitarea oricrei fore de rotaie. Dintele va fi extras prin traciune n sens ocluzal i uor vestibular (Fig. 2. 14).

Figura 2. 14. Aplicarea cletelui pentru extracia primilor premolari superiori.

Premolarul 2 superiorPremolarul 2 maxilar este un dinte mono-

radicular cu o rdcin groas, astfel c se fractureaz relativ rar. Osul alveolar este mai subire vestibular, tabla palatinal fiind mai groas.

Tehnici de anestezie local: anestezie plexal asociat cu infiltraie palati

nal sau la gaura palatin mare; anestezie n canalul infraorbital (dup ptrun

derea cu acul pe 6-8 mm) asociat cu anestezie n anul palatinal sau la gaura palatin mare.

Dup decolarea gingivo mucoasei, se aplic cletele sub nivelul coletului, extracia necesitnd micri relativ puternice de basculare n sens vestibular i apoi n direcie vestibulo- ocluzal cu fore rotaionale de traciune (Fig. 2. 15).

Molarul 1 superiorMolarul 1 superior prezint 3 rdcini

groase i relativ puternice. Rdcinile vestibulare sunt foarte apropiate n timp ce rdcina palatinal este divergent, orientat spre palatinal. Osul alveolar are o structur spongioas. Tabla vestibular prezint o proeminen compact - creasta zigomato-alveolar.

Sinusul maxilar poate fi situat n imediata apropiere a rdcinilor sau chiar se poate insinua ntre apexuri existnd un risc crescut de perforare a podelei sinusale prin ndeprtarea unei poriuni din aceasta n timpul extraciei.

Anestezia local: vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilar,

asociat uneori cu anestezie plexal pentru rdcina meziovestibular;

palatinal: anestezie la gaura palatinal mare;Dup practicarea sindesmotomiei cu un

sindesmotom sau elevator drept, se aplic cletele de molari superiori care prezint un pinten pe falca vestibular, pentru a asigura o adaptare mai bun la nivelul bifucaiei rdcinilor vestibulare. Manevra de extracie debuteaz prin micri de basculare vestibulo-orale, mai puternice spre vestibular. Aa cum s-a artat n cazul extraciei premolarului superior, este preferabil s se aplice fore mai mari n sens vestibular, deoarece, dac se produce fractura rdcinilor vestibulare, acestea vor fi descoperite mai uor. Presiunile vestibulare produc expansiunea corticalei vestibulare cu ruperea ligamentelor dento-parodontale, permind extracia dintelui prin fore de traciune n ax asociate cu o micare de basculare vestibular.

Molarul 2 superiorMorfologia molarului doi este similar cu

cea a molarului unu maxilar, ns rdcinile sunt mai scurte i mai puin divergente, dintele fiind extras mai uor, folosind aceeai tehnic descris pentru primul molar maxilar.

Anestezia local: vestibular: anestezie la tuberozitate sau anes

tezie plexal la nivelul molarului doi; palatinal: anestezie la gaura palatin mare.

Instrumentarul este similar celui utilizat pentru extracia molarului unu superior.

Molarul de minte superior (erupt pe arcad)

Anestezia local:vestibular: anestezie la tuberozitate sau

plexal la nivelul molarului trei; palatinal: anestezie la gaura palatin mare.

Molarul trei maxilar erupt are de obicei rdcini conice i este extras cu cletele special pentru molari de minte superiori. De obicei, dintele este eliberat uor din alveol, deoarece osul vestibular este subire, iar rdcinile pot fi fuzionate. Atunci cnd molarul trei superior prezint rdcini divergente sau recurbate, bascularea vestibulo-palatinal se va practica prin micri de amplitudine redus, pentru a evita fracturarea rdcinilor efilate sau a tuberozitii maxilare (Fig. 2. 16).

Deseori molarul trei erupt poate fi extras doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci cnd prezint o singur rdcin, de form conic. Se poate folosi n acest scop elevatorul drept, sau cel curb, cu partea activ orientat spre distal. Vrful elevatorului se va insera ntre molarul doi i cel de minte, i printr-o micare de rotaie, se va luxa i extrage dintele spre n jos i posterior. Este foarte important un control perfect al direciei i forei micrii elevatorului, pentru a nu mpinge dintele n sinusul maxilar i pentru a evita fractura tuberozitii maxilare (Fig. 2. 17).

Statistic, coala german arat c incidena fracturilor de tuberozitate este mai mic atunci cnd este folosit elevatorul curb pentru extracia molarilor de minte superiori.

Figura 2. 16. Aplicarea cletelui pentru extracia molarilor de minte superiori.

Incisivii i caninii inferioriIncisivii inferiori au rdcini subiri i

scurte. Rdcinile incisivilor pot fi fracturate mai uor, astfel c, n cazul incisivilor cu implantare bun, se va ncerca extracia cu cletele numai dup ce s-a realizat o luxare corect. Osul alveolar de la nivelul frontalilor mandibulari este subire att lingual ct i vestibular. La nivelul caninului, osul alveolar poate fi ceva mai gros, n special de partea lingual.

Anestezia local se practic fie: vestibular:

anestezie plexal; anestezie la gaura mentonier; anestezie la spina spix; pentru incisivii centrali, anestezia se practic

bilateral (anestezie la spina Spix de partea incisivului central de extras asociat cu anestezie la gaura mentonier de partea opus / Spix bilateral).

lingual:anestezia nervului lingual n anul mandi

bulo-lingual n dreptul molarului de minte (atunci cnd nu se opteaz pentru tehnica la spina Spix).Pentru extracia acestor dini se folosesc

elevatoarele curbe i cletele pentru frontali in

feriori. Dup realizarea sindesmotomiei cu elevatoarele sau sindesmotoamele curbe, se aplic cletele ct mai apical. Micrile de basculare se realizeaz n direcie vestibulo-lingual avnd. amplitudine egal n ambele sensuri. Dup mobilizarea dintelui, acesta este ridicat din alveol prin traciune n ax, combinat cu o micare de basculare vestibular (Fig. 2. 18).

Premolarii mandibulariPremolarii mandibulari sunt dini mono-

radiculari, cu rdcini lungi, groase i rezistente. Extracia acestor dini poate fi dificil uneori, cnd rdcina prezint recurbri, bifurcaii la nivelul apexului sau ngrori apicale prin hiper- cementoz. Osul alveolar acoperitor este gros, compact, att lingual ct i vestibular, cortical vestibular fiind puin mai subire.

Anestezia: troncular periferic la spinaspix.

Dup sindesmotomie, se aplic cletele ndoit pe muchie, ct mai apical posibil. Luxarea dintelui se realizeaz prin micri de basculare vestibulo-lingual. Dac radiologie se constat c nu exist recurbri radiculare, se poate folosi i micarea de rotaie. n final, dintele este ridicat prin traciune n sens vestibulo-ocluzal (Fig.2. 19).

Molarii unu i doi mandibulariMolarii mandibulari au de obicei dou

rdcini, cele ale molarului unu fiind mult mai divergente dect cele ale molarului doi, n plus rdcinile pot fi convergente n 1/3 apical, accentund i mai mult dificultatea extraciei. Osul alveolar este dur i compact cu corticatele vestibular i lingual groase, ntrite de liniile oblice externe i interne, ceea ce face ca extracia molarilor mandibulari s fie cea mai dificil.

Anestezia local: anestezie la spina Spix i infiltraie vestibular

a nervului bucal; procedeul Veisbrem.

Cletele folosit pentru extracia molarilor mandibulari este cletele ndoit pe muchie, care prezint pinteni la vrf pe ambele flci, pentru a se adapta mai bine la nivelul bifurcaiei radiculare (Fig. 2. 20).

Dup sindesmotomie se adapteaz cletele la colet i se aplic o presiune apical ct mai puternic pentru a putea insera flcile ct mai apical. Se folosesc micri de basculare n sens vestibular i lingual pentru a dilata alveola i pentru a permite eliberarea dintelui n sens vestibulo-ocluzal. Cnd se extrage molarul doi mandibular, micarea de basculare va avea o amplitudine mai mare spre vestibular, unde cortical alveolar este mai subire.

Molarul de minte mandibular erupt

Are de obicei rdcini conice, fuzionate, dar acestea pot prezenta i alte dispoziii - o singur rdcin recurbat distal, rdcini multiple de diferite recurbri. Osul alveolar este mai subire lingual, prezentnd o mare duritate vestibular i la nivel retromolar. Anestezia se realizeaz prin aceleai procedee folosite pentru ceilali molari mandibulari.

n funcie de situaia clinic, se descriu dou tehnici distincte de extracie a molarului trei mandibular.

Extracia cu cleteleIndicaii:

rdcinile molarului de minte inferior sunt drepte - paralele sau uor divergente;

integritatea coroanei dentare a molarului trei permite priza cu cletele.

Tehnic: Dup sindesmotomie se aplic cletele pentru molarul de minte inferior (ndoit pe lat) ct mai apical. Luxarea se realizeaz prin micri de basculare vestibulo-lingual, cu amplitudine mai mare n sens lingual. Dup luxarea dintelui se asociaz micarea de basculare cu traciune n ax (Fig. 2.21).

Figura 2.21. Aplicarea cletelui pentru extracia molarului de minte inferior.

Figura 2.20. Aplicarea cletelui pentru extracia molarilor inferiori.

Extracia cu elevatorul LecluseIndicaii:

rdcinile molarului de minte inferior sunt recurbate distal;

integritatea coroanei dentare a molarului trei permite realizarea prghiei cu elevatorul Lecluse;

prezena molarilor unu i doi integri, cu implantare favorabil.

Subliniem faptul c extracia cu elevatorul Lecluse este principial contraindicat n situaia n care radiologie molarul trei prezint rdcini drepte.

Tehnic: partea activ a elevatorului Lecluse sau a elevatorului drept se insinueaz in- terdentar sub punctul de contact dintre molarii doi i trei, perpendicular pe procesul alveolar, avnd faa convex orientat ctre molarul de doisprezece ani i cea plan ctre molarul de minte. Prin rotaia n ax a elevatorului n sens mezio-distal, se mobilizeaz i extrage molarul de minte, rdcinile recurbate distal favoriznd alunecarea acestuia (Fig. 2.22).

Consideraii generale privind extractia cu elevatorul

9

Extracia rdcinilor i a segmentelor apicale restante, sau chiar a unor dini cu coroana (parial) integr, poate fi fcut i numai cu elevatorul. Principial, conceptul colii romneti este de a folosi elevatorul drept pentru dinii maxilari, i elevatoarele curbe pentru dinii mandibulari1-2. Se accept i conceptul colii germane, de a folosi practic pentru toi dinii elevatorul drept, apelnd doar la nevoie la elevatoarele curbe3; totodat, din precauie, pentru a evita posibilele accidente, aceiai autori recomand extracia molarului de minte superior folosind elevatorul curb.

Exist cteva reguli care trebuie s fie respectate la folosirea elevatorului drept: Elevatorul drept trebuie inut n mna dreapt

cu degetul arttor aplicat de-a lungul prii active, lsnd liber captul activ care se folosete pentru luxarea dintelui.

ntotdeauna se aplic vestibular, niciodat lingual sau palatinal

Suprafaa concav a prii active trebuie s fie in contact cu dintele care urmeaz a fi extras

Aplicarea elevatorului la nivelul dinilor superiori si posteriori trebuie s fie perpendicular pe axul dintelui. La ceilali dini poate fi aplicat perpendicular, orizontal sau in anumite unghiuri.

n timpul luxaiei nu trebuie s folosim ca sprijin dinii adiaceni, pentru c exist pericolul lezrii sau luxrii dintelui pe care ne sprijinim.

Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru extracia dinilor pluriradiculari pentru c exist pericolul de a se fractura rdcinile dac acestea anterior nu au fost separate.

Extracia dentar cu separaie interradicular

Este o tehnic indicat la dinii pluriradiculari, atunci cnd:examenul radiologie relev prezena unor

rdcini divergente - n aceste cazuri se poate decide nc de la nceput separaia interradicular, care va uura manevrele de extracie;

examenul radiologie relev prezena unei rdcini curbe, foarte divergente, sau cu fenomene de hipercementoz sau solidarizare interradicular (dinte barat), care nu ar permite extracia n bloc a rdcinilor;

dini cu distrucie a unei poriuni coronare, care nu permite o aplicare eficient a cletelui de extracie, iar extracia monobloc cu elevatorul nu este posibil;

dini cu distrucie coronar extins, la care rdcinile sunt nc unite la nivelul podelei camerei pulpare;

n cazul producerii unei fracturi coronare sau corono-radiculare n timpul manevrelor de extracie cu elevatorul sau cletele;

molari temporari fr rizaliz semnificativ a rdcinilor, ia care exist riscul de smulgere a mu- gurelui dintelui permanent, situat ntre rdcini.

Dac restul radicular este la nivelul osului

alveolar, rdcinile se separ cu instrumentar rotativ, prin crearea unui an adnc, care s secioneze n totalitate podeaua camerei pulpare. Separaia poate fi definitivat cu elevatorul drept inserat n anul creat, urmnd ca printr-o micare uoar de rotaie s se realizeze fractura complet cu separarea rdcinilor.n continuare, rdcinile se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cletele de rdcini (i nu cu cletele de molari, deoarece acesta nu este adaptat dimensional segmentelor radiculare rezultate). n cazul n care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesar asocierea alveolotomie! cu separaia radicular. Separaia radicular esten general aplicat pentru molarii superiori (avnd n vedere prezena a trei rdcini, care sunt relativ divergente) sau cei inferiori (avnd n vedere densitatea osoas, care de multe ori nu permite o dilatare suficient a alveolei pentru a extrage n bloc rdcinile).

n cazul molarilor superiori, se va practica o separaie radicular n T (sau n Y), rezultnd trei fragmente, reprezentate de cele trei rdcini ale acestor molari. n cazul molarilor inferiori, se va practica o separaie radicular liniar, vestibulo-oral, rezultnd dou fragmente, reprezentate de cele dou rdcini ale molarilor (Fig. 2.23, 2.24).

Extracia resturilor radiculareLa nivelul alveolei dentare poate s fie

prezent doar rdcina dentar, partea coronar a dintelui fiind distrus prin procese carioase extinse, traumatisme sau n cursul extraciei dentare.

n aceast situaie, nu se mai pot practica tehnicile uzuale de extracie, fiind necesar folosirea unor metode speciale, n funcie de situaia clinic. Aceste tehnici de extracie presupun n majoritatea cazurilor expunerea corticalei vestibulare prin realizarea de lambouri mucoperiostal i sacrificarea unei cantiti minime de os de la nivelul corticalei.

Rdcinile dentare pot fi extrase prin urmtoarele tehnici: extracia cu cletele de rdcini; extracia cu ajutorul elevatoarelor; extracia prin alveolotomie.

Extracia cu cletele de rdcini

Extracia cu cletele de rdcini este indicat n urmtoarele situaii: partea extraalveolar a rdcinii este suficient

de nalt i de rezistent pentru o bun adaptare a cletelui de rdcini;

rdcina dentar este situat sub limita procesului alveolar, ns se poate practica un an pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bun adaptare a cletelui de rdcini.

Este necesar o uoar decolare a gingivomucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajutorul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se aplic cletele pentru rdcini (fie superior, fie inferior, n funcie de localizarea rdcinii ce va fi extras), ct mai apical (Fig. 2.25).

Luxaia se realizeaz prin micri de basculare vestibulo-oral, la care se pot asocia rotaia n ax dac rdcinile sunt drepte, fr recurbri sau bifurcaii. Dup luxare, rdcina se extrage prin micri de traciune n ax. n cazul rdcinilor dinilor pluriradiculari, cletele va fi

aplicat dup ce se va practica mai nti separaia radicular.

Extracia-rezecie (descris de Witzel) este o variant de extracie cu cletele care presupune aplicarea acestuia pe creasta alveolar, atunci cnd ptrunderea flcilor n spaiul parodontal nu este posibil - astfel, se extrage dintele mpreun cu un mic fragment de cortical osoas (cel cuprins ntre flcile cletelui). Se practic n situaiile cu anchiloz dento-alveolar sever, la care ar fi oricum necesar alveolotomia, cu sacrificiu de substan osoas. Este adeseori necesar crearea prealabil a unui lambou plic. Decolarea gingivo-mucoasei vestibulare permite aplicarea flcii vestibulare a cletelui peste peretele alveolar, dintele fiind ndeprtat cu fragmentul de os cortical. Aplicarea acestei metode este posibil mai ales la arcada superioar sau la premolarii inferiori, acolo unde cortical vestibular este relativ subire. Metoda va fi folosit cu precauie deoarece implic sacrificarea unei pri din cortical vestibular, ducnd la apariia unui defect osos postextracional semnificativ. Avnd n vedere conceptele actuale de reabilitare oral implanto-protetci aceast metod nu mai este folosit astzi, cnd ostectomia este dirijat i nu la ntmplare.

Extracia rdcinilor dentare cu ajutorul elevatoarelorEste indicat n cazul n care rdcinile

dentare prezint pierdere de substan important, astfelnct nu se mai poate realiza adaptarea corect a cletelui de rdcini.

Se prinde elevatorul n palm, cu indexul aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea activ a elavatorului i pentru a asigura un control mai bun al micrii. Lama elevatorului se aeaz cu partea concav spre rdcin i cu faa convex spre osul alveolar (Fig. 2.26).

Dup ce vrful elevatorului a ptruns suficient de adnc ntre peretele alveolar i rdcin (prin micri de presiune i chiar uoare micri de rotaie), se exercit micri de basculare i rotaie avnd punctul de sprijin pe marginea alveolei.

Pe msur ce se obine luxaia rdcinii, se va insera elevatorul ct mai profund, pentru a ndeprta rdcina din alveol prin mecanism de prghie.

n cursul extraciei rdcinilor dentare ale molarilor premolarilor superiori, forele de presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora peretele sinusal cu mpingerea rdcinilor n sinus.

Uneori este necesar realizarea unui an 0 variant a acestei tehnici este de a crean osul alveolar (cu freze de os, tip Lindemann), cu instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiula limita dinte-os, care s permit insinuarea sau an n peretele lateral al rdcinii ce ur-elevatorului (Fig. 2.27). meaz a fi extrase, urmnd ca extracia s se

fac folosind elevatorul curb, ascuit (Fig. 2.28).

Figura 2.27. Practicarea unui an n esutul dentar, care s permit insinuarea elevatorului.

Extracia resturilor radiculare mici, situate profund n alveol

n cazuln care restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei, se poate ncerca insinuarea unui elevator fin ntre rdcin i peretele alveolar (Fig. 2.29).

La nevoie, se poate crea cu instrumentar rotativ (frez sferic mic sau Lindemann) un an n peretele alveolar, care s creeze un spaiu suficient pentru inserarea elevatorului, aa cum a fost descris i pentru extracia cu elevatorul a resturilor radiculare.

n cazul dinilor pluriradiculari, dac este prezent un sept interradicular care nu permite extracia respectivului fragment, se poate prac

tica rezecia acestui sept (cu pensa ciupitoare de os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va permite un acces suficient pentru extracia restului cu ajutorul elevatorului. Uneori, dac o rdcin a fost ndeprtat, este posibil ca restul radicular restant s fie ndeprtat prin alveola dentar rmas goal, odat cu rezecarea septului interdentar(trans-septal) (Fig. 2.30).

Dac restul radicular este luxat i se poate vizualiza orificiul canalului radicular se poate folosi pentru extracie un ac Hedstrom care se angajeaz n canal prin nfiletare, dup care va fi tracionat n ax (Fig. 2.31).

Dac metodele descrise nu permit extracia restului radicular restant, se recurge la alveolotomie.

Extracia prin alveolotomieAlveolotomia reprezint o metod chirur

gical de extracie prin expunerea parial a rdcinilor, dup trepanarea corticalei osoase vestibulare sau rezecia unei pri din peretele osos vestibular. A mai fost denumit i extracia n cmp deschis, avnd n vedere necesitatea crerii unui lambou de mucoas alveolar n contextul alveolotomie!.

Alveolotomia este indicat n urmtoarele situaii: rdcini situate profund intraalveolar, ce nu

pot fi extrase cu elevatoarele; rdcini deformate prin procese de hiperce-

mentoz; dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar; dini cu rdcini divergente, care nu permit ex

tracia obinuit, cu sau fr separaie inter- radicular;

dini cu rdcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros (dinte barat);

resturi radiculare profunde, rmase mult timp intraosos;

rdcini situate sub lucrri protetice conjuncte, la care se dorete conservarea respectivei lucrri protetice.

Alveolotomia poate constitui prima indicaie n extracia unor dini la care examenul radiologie a evideniat prezena hipercemento- zei sau a odontoamelor satelite sau poate constitui o alternativ de extracie, atunci cnd tehnicile uzuale nu au dat rezultate.

Pentru alveolotomie, trebuie s se asigure o vizibilitate bun a corticalei osoase vestibulare. Pentru aceasta, este necesar crearea unui lambou de mucoas alveolar. Se poate folosi unul dintre urmtoarele tipuri de lambouri: lamboul plic este un lambou rezultat prin in

cizia la nivelul anului parodontal, fr a prezenta incizii de descrcare. Este folosit doarn cazurile n care este necesar o alveolotomie marginal minim pentru extracia unor rdcini dentare; n general nu asigur o vizualizare suficient a osului pentru alveoloto- mii mai laborioase. Pentru o vizibilitate suficient, lamboul plic va fi extins nc aproximativ doi dini spre mezial i doi spre distal de restul radicular care trebuie extras;

lamboul triunghiular (sau n L) const n realizarea unei incizii orizontale, ta nivelul anului gingivo-dentar (sau pe coama crestei n zonele edentate) i a unei incizii de descrcare, verticat-obtice, n mucoasa vesti

bular, plasat mezial de zona de trepanare osoas. Se recomand ca incizia de descrcare (colul lamboului) s se plaseze la nivelul dintelui situat imediat mezial de cel de extras (sau respectiv la 6-7 mm mezialn cazul unei creste edentate);

lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie orizontal, plasat la nivelul anului gingivo- dentar i 2 incizii de descrcare, vertical oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei vestibulare.

Inciziile verticat-oblice trebuie plasate la nivelul unghiului mezio-vestibularsau disto-ves- tibular al dintelui, pentru a evita secionarea papilei dentare i pentru a nu determina tulburri ale procesului de vindecare. Inciziile vertical- oblice vor evita zonele cu proeminene osoase (eminena canin) deoarece pot aprea tensiuni pe linia de sutur. Linia de incizie trebuie situat pe os integru, astfel ca, la sfritul interveniei, ea s fie situat la o distan de 6-8 mm de defectul osos creat. Dac linia de incizie va fi situat deasupra defectului, ea va cobor n defect, determinnd dehiscena plgii.

Lamboul va fi astfel schiat nct s nu se produc lezarea structurilor de vecintate. Acest aspect trebuie avut n vederen specialn cazul extraciei premolarilor inferiori, unde este necesar menajarea nervului mentonier.

Lamboul trebuie s cuprind n grosimea lui att mucoasa i submucoas ct i periostul. Decolarea lamboului va fi minim, asigurnd doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepa- nat i o bun vizibilitate. Decolarea va fi iniiat de la colurile lamboului, folosind decolatorul orientat spre os.

Dup realizarea decolrii, lamboul va fi meninut deprtat, fie cu ajutorul unui deprttor, fie cu ajutorul decolatorului. Instrumentul de deprtare va fi totdeauna sprijinit pe os, i nu pe lambou, pentru a nu-l leza.

Alveolotomia propriu-zis se va realiza cu instrumentar rotativ (freze de os sferice sau cilindrice) i cu rcire. n funcie de extinderea alveolotomie! n plan vertical, se descriu mai multe posibiliti, prezentate n continuare.

Alveolotomia cu rezecie Alveolotomia cu rezeciemarginal limitat a tablei marginal parial/total a

osoase vestibulare tablei osoase vestibulareEste indicat n czui n care rdcinile

sunt situate n imediata apropiere a marginii alveolare. Tabla osoas se rezec de la marginea alveolei, pn cnd se obine o expunere suficient a rdcinilor pentru luxarea i ndeprtarea lor. n general,extracia se va face cu elevatorul (Fig. 2.32).

Figura 2.32. Alveolotomia limitat a tablei osoase vestibulare, urmat de extracia restului radicular cu elevatorul.

Este indicat n urmtoarele situaii: resturi radiculare mici, situate profund; rdcini deformate n regiunea apical (hiper-

cementoz); anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea

rdcinii.Trepanarea osoas se realizeaz la nivelul

corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ (freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann), progresiv, de la marginea alveolei spre apex. Dup expunerea complet a rdcinii, aceasta va fi extras cu ajutorul elevatoarelor (Fig. 2.33).

Figura 2.33. Alveolotomia cu rezecie total a tablei osoase vestibulare, urmat de extracia restului radicular cu elevatorul.

Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase n cortical

Uneori, pentru resturile radiculare profunde i de mici dimensiuni, se poate practica o fereastr n cortical vestibular, la nivelul apexului, cu instrumentar rotativ; aceasta va expune rdcina i spaiul periapical. Restul radicular se va extrage prin alveola postextracional, fiind mpins prin fereastra osoas creat (Fig. 2.34).

Extracia pe cale alveolar nalt (tehnica Wassmundt) pentru resturile radiculare

mpinse sub mucoasa sinusal

Uneori, n timpul extraciei rdcinilor premolarilor sau molarilor superiori cu elevatorul, cnd podeaua sinusal este subire sau absent, rdcina poate fi mpins submucos n cavitatea sinusal.

Aceste rdcini vor fi extrase pe cale alveolar nalt (tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35):

se realizeaz un lambou trapezoidal, prin trasarea a dou incizii de descrcare, oblic divergente, mezial i distal de alveola dentar.

se decoleaz lamboul mucoperiostal, expu- nndu-se cortical vestibular.

se rezec tabla osoas vestibular cu pensa ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ, pn se descoper restul radicular.

se ndeprteaz restul radicular cu o pens sau cu o chiuret.

se repoziioneaz lamboul mucoperiostal i se sutureaz.

Figura 2.35.ndeprtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolar nalt (metoda Wassmundt).

Chiuretajul, regularizarea osoas i sutura dup alveo

lotomieDup alveolotomie, indiferent de metoda

aplicat, se va efectua chiuretajul alveolei postextracionale, ca i dup o extracie dentar obinuit. Avnd n vedere faptul c n urma alveolotomie! pot rezulta margini osoase ascuite, este necesar regularizarea acestora cu instrumentar rotativ (frez sferic de os de dimensiuni mari), sau/i cu pensa ciupitoare de os. Se va verifica palpator ndeprtarea marginilor osoase ascuite.

Dup chiuretajul alveolar i regularizarea osoas, se va practica sutura lamboului, cu fire separate, suturndu-se mainti unghiurile lamboului, apoi papilele dentare, mucoasa din dreptul alveolei postextracionale, i apoi inciziile de descrcare.

Principii de tehnic pentru extracia dinilor temporari

Cletii care se folosesc pentru extracia dinilor temporari sunt de dimensiuni mai mici, cu partea activ ascuit si subire, pentru a se aplica corect la nivelul coletului dintelui. Tehnica este aceeai ca si la dinii permaneni, insa trebuie sa acordm o mare atenie extraciei molarilor temporari pentru a evita lezarea sau extracia concomitent a mugurelui dintelui permanent subiacent.

Astfel, deoarece coroana molarului temporar este scurt, este posibil ca prile active ale cletelui s prind o dat cu dintele temporar si coroana dintelui permanent situat imediat sub furcaie. Nu se recomand sindesmotomia pentru a nu leza mugurii dinilor permaneni, fie cu vrful elevatorului, fie prin aplicarea cletelui prea profund.

Dac rdcinile dintelui temporar, la examenul radiologie, sunt ataate de coroana pre- molarului permanent extracia trebuie s fie fcut cu separaie radicular.

Dac se fractureaz rdcina dintelui temporar ndeprtarea se face atent, prin manevre uoare, cu elevatorul, fr a veni n contact cu dintele permanent.

Extracia dinilor temporari este mult mai

uoar dect a dinilor permaneni pentru ca rdcinile lor sunt in marea lor majoritate resorbite.

Exist totui o situaie particular la nivelul molarilor temporari, atunci cnd resorbia radicular este parial si resturile radiculare se blocheaz intre coroana dintelui permanent si pereii alveolari.

In acest caz extracia este necesar deoarece fragmentul radicular nu se poate autoin- deprta, determinind tulburri de erupie. Cnd mobilitatea dintelui temporar nu este accentuat, pentru a preveni lezarea sau smulgerea mugurelui dintelui permanent, examenul radiologie preextracional este obligatoriu.

Atitudinea dup extracia dinilor temporari

Dac dintele temporar a fost extras cu mai mult de 1 an nainte de perioada normal de erupie a dintelui permanent subiacent, poate fi necesar utilizarea unor menintoare de spaiu, care s mpiedice reducerea spaiului necesar erupiei dintelui permanent care aparen cadrul procesului fiziologic de mezializare. Cel mai frecvent, acest fenomen este prezent dac molarul doi temporar este extras nainte de vrsta de 8-9 ani - astfel, molarul 1 permanent care erupe imediat posterior de acesta va suferi un proces . de mezializare cu ocuparea spaiului necesar premolarului 2.

Acest proces se va manifesta clinic abia la vrste mai avansate (11-12 ani) cnd are loc erupia caninului permanent la maxilar sau a premolarului 2 mandibular (care nu mai au spaiu pe arcad).

Clasificarea dispozitivelor menintoare de spaiu:

Dup tipurile de menintoare de spaiu, acestea pot fi clasificate astfel:

fixe: inel ortodonie cu arc de srm; inel ordtodontic cu dinte din acrilat ataat; dou inele ortodontice cu element inermediar;

mobile: proteze tip Kemeny.Dup rolurile pe care le ndeplinesc,

menintoarele de spaiu mai pot fi clasificate n: aparate izolate care au doar rolul de a asigura

meninerea spaiului; dispozitive ataate altor aparate ortodontice.

Dispozitivele mobile se folosesc n cazul copiilor mai mari, cnd nu exist pericolul nghiirii lor accidentale. Dispozitivele se menin pn cnd coroana dintelui permanent ajunge n planul submucozal, iar rdcina este format pe 2/3 din lungimea ei.

B I * a * 9 A Indicaii ngrijiri postextracionale

Dup extracia dentar simpl, se recomand aplicarea unui pansament Supraalveolar (o compres peste alveola postextracional). Nu se va aplica pansament intraalveolar, deoarece acesta constituie un corp strin, putnd fi cauza unei alveolite postextracionale. Se recomand pacientului urmtoarele: se menine pansamentul Supraalveolar timp

de o or; dac hemoragia persist dup ndeprtarea pansamentului, se recomand ca pacientul s revin de urgen n cabinet;

dieta se va relua dup ndeprtarea pansamentului, darn ziua interveniei aceasta va fi semilichid, la temperatura camerei. Este recomandat masticaia alimentelor pe hemiarcad opus, pentru a evita lezarea plgii postextracionale sau ptrunderea alimentelor n alveol;

se va evita cltirea gurii, precum i consumul de buturi carbo-gazoase n primele zile dup extracie, pentru a nu disloca cheagul format la nivelul alveolei postextracionale (cauz de hemoragie postextracional);

se pot face cltiri uoare cu soluii antiseptice pe baz de clorhexidin, dup 24 de ore de la extracie; preferabile sunt spray-urile bucale cu soluie antiseptic;

splatul dinilor este permis doarncepnd cu dimineaa urmtoare dup ziua extraciei, menajnd ns zona plgii postextracionale.

Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postextracionale: edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i

poate fi redus folosind un prini rece aplicat pe obraz, n dreptul zonei extraciei;

durerea postextracional - este n general moderat, dar se coreleaz de obicei cu gradul de dificultate al extraciei i pierderea de substan osoas rezultat; poate fi combtut cu antiinflamatorii i antialgice uzuale;

trismusul moderat - poate fi prezent n cazul extraciei laborioase a molarilor inferiori, i n

special a celor de minte; severitatea sa evolueaz de obicei n paralel cu edemul i durerea.

Din punct de vedere al interveniei locale, antibioterapia nu este necesar n cazul extraciilor simple. Totui, n cazul unor alveoloto- mii laborioase, cu pierderi semnificative de substan osoas, dup extracii multiple, sau la pacieni cu afeciuni asociate este recomandat antibioterapia.

Se recomand de asemenea controlul pacientului a doua zi dup extracii laborioase, pentru a evalua prezena unui eventual hematom. Firele de sutur neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile de la extracie.

Etapele vindecrii plgii postextracionale

ndeprtarea unui dinte iniiaz aceeai secven de inflamaie, epitelizare, fibrozare i re- modelare, care apare n cazul leziunilor tisulare.

Procesul de vindecare al alveolei se realizeaz prin granulaie secundar, fiind necesar un interval prelungit pn la finalizarea lui.

Alveola postextracional va conine os cortical (lamina dura), acoperit de ligamente parodontale rupte i de o band de mucoas fix la marginea acesteia. Alveola se umple cu snge i formeaz un cheag ce o va izola de mediul septic oral.

Etapa inflamatorie, desfurat pe parcursul primei sptmni, va consta n apariia fibro- blastelor i dezvoltarea capilarelor de neoformaie.

Epiteliul format va migra de-a lungul peretelui alveolar pn ajunge n contact cu epiteliul bucal de pe cellalt versant al alveolei postextracionale. Dac sub cheagul sanguin exist esut de granulaie, epiteliul bucal va migra peste el.

n primele 6-7 zile postextracional se acumuleaz n final osteoclaste de-a lungul corticalei osoase.

n sptmna a 2-a se produce o cantitate considerabil de esut de granulaie, care va ocupa alveola n totalitate. De-a lungul osului alveolar se depune esut osteoid, care limiteaz dimensiunile alveolei postextracionale.

Procesul continu n urmtoarele 2 sptmni (a 3-a i a 4-a), epitelizarea fiind complet la sfritul acestui interval, n care se iniiaz i depunerea de esut trabecular nou pe fundul alveolei.

Cortical osoas va fi resorbit complet abia dup 4-6 sptmni de la extracie, cnd radiologie nu mai este vizibil lamina dura. Pe msur ce alveola este ocupat de os, epiteliul se deplaseaz superior, spre creast, i poate ajunge la acelai nivel cu mucoasa fix adiacent.

Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la un an de la extracie este o band de esut fibros slab vascularizat (cicatricea) situat la nivelul crestei alveolare edentate.

Accidente i complicaii ale extractiei dentare

s

Accidentele i complicaiile extraciei dentare pot fi reduse la minim printr-o evaluare corect clinic i radiologic preextracional i prin respectarea principiilor de extracie n corelaie cu statusui local i generat.

n producerea acestor accidente sunt implicai o serie de factori legai de: particularitile morfologice ale dintelui ce ur

meaz a fi extras. particularitile morfologice ale structurilor de

vecintate. leziuni patologice preexistente. greeli de tehnic prin folosirea unor instru

mente sau manopere neadecvate.n mod didactic accidentele datorate ex

traciei dentare pot fi clasificate astfel: leziuni dentare. leziuni ale prilor moi perimaxialre. leziuni osoase accidente sinusale.mpingerea dinilor n spaiile perimaxilare. leziuni nervoase. luxaia ATM.

1. Leziuni dentare

Fractura coronar a dintelui de extras

Este accidentul care apare cel mai frecvent n timpul extraciei dentare, fiind favorizat de distrucii mari corono-radiculare prin procese ca- rioase, prezena unor obturaii voluminoase, carii de colet, etc. Fractura coronar a dintelui de extras poate s apar i datorit unei prize incorecte a cletelui sau prin manevre brutalen cursul luxrii dintelui. Acest accident ar putea fi prevenit printr-un examen clinic i radiologie complex, adaptnd soluiile terapeutice la situaia local. Dac s-a produs accidentul seva adapta conduita terapeutic la noua situaie clinic, respectiv extracia resturilor radiculare.

Fractura radicular a dintelui de extras

Este un accident frecvent care poate s apar chiarn cazul utilizrii unei tehnici chirurgicale corecte. Factorii de risc sunt: Rdcini subiri, efilate Rdcini curbe, cudate, n baionet Rdcini divergente (n special la primii molari

superiori) Sept interradicular gros Fenomene de hipercementoz Os alveolar dens Anchiloza dento-alveolar

Pentru a preveni acest accident este esenial evaluarea riscului de fractur radicular, n special a apexului prin examen radiologie, precum i adaptarea tehnicii chirurgicale corespunztoare (extracie cu separaie radicular, alveolotomie).

Fractura coronar a dintelui vecinEste un accident relativ frecvent favorizat

de subminarea coroanei dinilor adiaceni prin procese carioase extinse sau obturaii voluminoase. Dac la examenul clinic se observ acest aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscului de apariie a accidentului.

Accidentul poate s apar i din cauza unor erori n manevrarea instrumentarului de extracie: utilizarea unui clete inadecvat (flci prea late)

aplicarea incorect a cletelui de extracie, n afara axului dintelui

aplicarea incorect a cletelui de extracie, fr adaptarea la conturul dintelui

aplicarea defectuoas a elevatorului, cu punct de sprijin pe dintele vecin

deraparea instrumentarului de extracie.

Luxaia dintelui vecinAcest accident apare prin folosirea inco

rect a instrumentarului de extracie, n special a elevatorului care se sprijin pe dintele vecin, n loc s se sprijine pe alveola dentar. Dintele vecin luxat sau parial avulsionat va fi reaplicat n poziie corect i imobilizat. Este necesar monitorizarea vitalitii dintelui, cu devitaliza- rea acestuia atunci cnd apar leziuni ale pulpei dentare. n avulsii complete, cnd pereii alveolei sunt integri, se realizeaz replantarea. De obicei se produc luxaii cu mobilitate redus care nu necesit un tratament specific, eventual urmrirea vitalitii pulpare.

Fractura coronar a dinilor anatgoniti

Se produce din cauza aplicrii unor fore de traciune vertical necontrolat asupra cletelui de extracie, mai frecvent n cazul extraciei dinilor inferiori.

Extracia unui alt dinte dect cel de extras

Este un accident care, aparent, este imposibil s se ntmple. Totui, frecvena acestei erori este destul de mare. Medicul trebuie s evalueze i s coreleze clinic i radiologie statu- sul odonto-parodontal. Accidentul apare mai frecvent n cazul extraciilor dirijate n scop ortodonie. Dac dintele i esutul periapical sunt intacte, se poate ncerca replantarea imediat.

Smulgerea sau lezarea mugurilor dinilor permaneni

Se poate produce n timpul extraciei cu cletele a molarilor temporari, ale cror rdcini nsuficient resorbitenconjoar coroana dintelui subiacent, prin aplicarea prea profund a flcilor

cletelui pe dintele temporar, sau prin ptrunderea n profunzime cu elevatorul i lezarea sacului folicular sau a mugurelui dentar.

Se va realiza mai nti o evaluare radiologic preextracional i, n cazul n care rdcinile molarului temporar nconjoar coroana dintelui permanent, se va recurge la extracia cu separaie radicular. De asemenea, nu se va ptrunden profunzime cu flcile cletelui de extracie sau cu elevatorul.

Dac s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent, acesta seva reintroducem alveol i se va practica sutura mucoasei supraia- cente. Dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau mugurele dintelui permanent, seva practica sutura mucoasei supraiacente.

Evoluia poate fi favorabil, spre vindecare chirurgical, cu continuarea normal a evoluiei dintelui respectiv. Dac apare o su- puraie, este necesar extracia mugurelui dintelui respectiv.

2. Leziuni ale prilor moi perimaxilare

Lezarea prilor moi din cavitatea oral apare aproape ntotdeauna ca rezultat al folosirii unor fore excesive, necontrolate, n timpul extraciei dentare.

Leziunile pot fi: plgi gingivale liniare, produse prin deraparea

elevatorului sau prin aplicarea incorect a cletelui peste mucoas. Apare hemoragie care uneori poate fi abundent. Tratamentul const n suturarea plgii atunci cnd lambourile rezultate sunt viabile saun excizia fragmentelor de mucoas mici, devitale i apoi sutura plgii.

plgi ntinse cu decolri osaose importante produsen timpul extraciilor laborioase. Marginile mucozale sunt dilacerate, zdrobite, osul alveolar fiind descoperit parial. Tratamentul const n regularizarea marginilor osoase, excizia esuturilor moi devitale i repoziionarea prin sutur a prilor moi astfel rezultate, pentru a asigura acoperirea osului alveolar. Dac nu este posibil reacoperirea, osul va fi protejat cu o me iodoformat.

plgi ale mucoasei palatine produse prin deraparea elevatoarelor n timpul extraciei molarilor superiori. Dac se produce lezarea arterei palatine, poate s apar o hemoragien jet, fiind necesar ligaturarea vasului distal de plag.

plgi ale limbii produse prin deraparea eleva- toarelorn timpul extraciei molarilor inferirori. Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii importante din vasele linguale, uneori manifeste clinic, cu apariia hematomului disecant. Pentru controlul hemoragiei este necesar sutura n mas a plgii, deoarece hemostaz prin tamponament nu este eficient (Fig. 2.36).

plgi ale planeului bucal produse prin neparea mucoasei. Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii masive, cu apariia de hematoame disecante, complicaiile ulterioare fiind fie asfixia prin obstrucia cilor aeriene superioare, fie suprainfectarea hematomului. n cazul apariiei acestor hematoame disecante de limb i planeu este necesar asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare i trimiterea de urgen ntr-un serviciu de chirurgie oro-maxilo-facial (Fig. 2.36, 2.37).

3. Leziuni osoaseFractura corticalei alveolare

Este un accident frecvent n cazul extraciilor din zone cu cortical subire: cortical vestibular de la nivelul caninului su

perior i molarilor superiori cortical vestibular de la nivelul grupului fron

tal inferior cortical lingual din dreptul molarilor inferiori. tuberozitatea maxilar podeaua sinusului maxilar (cnd are raport

strns cu rdcinile dinilor sinusali).Dac se apreciaz un risc ridicat de frac

tur a procesului alveolar, seva recurge de la nceput ia extracia prin alveolotomie.

Atitudinea terapeutic fa de fracturile procesului alveolar depinde de tipul i amploarea fracturii: dac se produce o fractur complet de proces

alveolar cu fragmentul osos detaat de periost, acesta se ndeprteaz, apoi se regularizeaz marginile osoase i se sutureaz plaga.

dac fragmentul osos nu e deperiostat, acesta

se repoziioneaz i se sutureaz cu atenie plaga, n acest caz neexistnd pericolul de necroz, Vascularizaia fiind meninut prin vasele periostale.

Fractura corticalei linguale

Se poate produce n cursul extraciei molarilor inferiori. Acest accident se poate asocia cu mpingerea dintelui n planeul oral sau cu lezarea nervului lingual. Atitudinea terapeutic este similar oricrei fracturi de proces alveolar.

Fractura tuberozitii maxilare

Acest accident survine cel mai frecventn timpul extraciei unui molar de minte superior, sau chiar a molarului doi (cnd molarul trei lipsete), prin aplicarea unor fore orientate spre distal, cu elevatorul drept sau prin aplicarea flcilor cletelui de extracie pe cortical osoas.

De multe ori, fractura tuberozitii maxi-

Figura 2.38. Fractura tuberozitii maxilare n timpul extraciei molarului de minte superior.

lare duce la lezarea plexului venos perituberozi- tar, cu apariia unei hemoragii importante, sau a unui hematom, cu risc septic crescut (Fig. 2.38).

De asemenea, se pot produce comunicri oro-sinusale largi, mai ales cnd dintele extras antreneaz i un fragment osos tuberozitar (smulgerea tuberozitii maxilare).

Atitudinea terapeutic este similar celei pentru fracturile procesului alveolar. Dac fragmentul osos rmne ataat de periost, se va menine i se vor lua toate msurile pentru reintegrarea osoas.

Dac ns tuberozitatea este mobil sau a fost antrenat mpreun cu dintelendeprtat, exist mai multe opiuni terapeutice. Dac dintele i esutul osos formeaz corp comun, se poate ncerca reataarea tuberozitii mpreun cu dintele extras i monitorizare timp de 6-8 sptmni, urmat de extracia prin alveolotomie a molarului.

Dac tuberozitatea maxilar este complet detaat i separat de periost, aceasta se va ndeprta i se va nchide defectul prin sutura primar a mucoasei acoperitoare. Dac se constat prezena comunicrii oro-sinusale, atitudinea terapeutic va fi specific acestui accident.

Fractura mandibulei

Fractura mandibulei este un accident rar, asociat aproape exclusiv cu extracia sau odontectomia molarului de minte inferior. Examenul clinic i radiologie poate evidenia elemente care s constituie factori de risc pentru fractura mandibulei: incluzia profund a molarului de minte inferior, atrofia accentuat a mandibulei, prezena unor procese patologice la nivelul mandibulei (chist folicular, osteomielit etc.) ce pot favoriza producerea unei fracturi n os patologic.

Este contraindicat folosirea elevatorului Lecluse pentru extracia unui molar de minte inferior cu rdcini drepte , deoarece poate fi favorizat producerea unei fracturi de unghi mandibular.

Dac se produce fractura mandibulei, se finalizeaz extracia dentar (dac este posibil), iar atitudinea terapeutic este similar oricrei fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce fractura i se va aplica tratamentul de urgen specific fracturilor de mandibul, pacientul fiind trimis de urgen ntr-o clinic de chirurgie oro- maxilo-facial (Fig. 2.39).

4. Accidente sinusale

Condiiile anatomice i procesele resorb- tive periradiculare de la nivelul premolarilor i molarilor superiori favorizeaz apariia accidentelor sinusale care constau n: deschiderea sinusului maxilar. mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal

sau n plin cavitate sinusal (Fig. 2.40).Diagnosticul i tratamentul accidentelor

sinusale sunt descrisen capitolul Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar.

Figura 2.40. mpingerea unor resturi radicularen sinusul maxilar: a - imediat sub mucoasa sinuzal; b - n plin cavitate sinuzal.

5. mpingerea dinilor n spaiile perimaxilareSe produce prin aplicarea unor fore exa

gerate, necontrolate, care duc la perforarea structurilor osoase adiacente i mpingerea dintelui, sau a unui fragment dentarn spaiile perimaxilare.

Dac accidentul s-a produs, pacientul va fi informat despre acest lucru i se va adopta o atitudine terapeutic specific, n funcie de situaia clinic.

mpingerea molarului de minte superior n spaiul pterigomaxilar

Molarii trei superiori pot fi mpini distal, ptrunznd n spaiul infratemporal, dac se aplic manevre energice cu elevatorul, fr a dirija direcia de aplicare a forei. Se recomand aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni digitale a operatorului, pentru a evita acest incident. Se asociaz adesea cu fractura tuberozitii maxilare. Dintele este situat ntre lama lateral pterigoidian i m. pterigoidian extern. Uneori, dintele se situeaz imediat medial de ramul mandibular, producnd tulburri ale deschiderii cavitii orale. Prin ptrunderea de resturi dentare n fosa infratemporal, exist riscul unor complicaii septice severe, cum ar fi abcesul spaiului infratemporal sau chiar flegmonut hemifacial.

Dac accidentul se produce, se va ncerca imediat ndeprtarea dintelui ptruns n prile moi profunde, dac acest lucru este posibil. Uneori hemoragia datorat lezrii plexului venos pterigoidian va mpiedica rezolvarea imediat a acestui accident. Explorarea chirurgical i ndeprtarea dintelui se va face n servicii de chirurgie oro-maxilo-facial, dup investigaii ra- diologice prin care s se identifice poziia exact a dintelui.

mpingerea molarului trei inferior n planeul bucal

Acest accident este de obicei rezultatul aplicrii unor fore exagerate cu elevatorul spre posterior i lingual, n prezena unei corticale lin- guale foarte subiri sau absente.

Prin acest mecanism, molarul de minte inferior ptrunde n prile moi ale planeului bucal fie deasupra muchiului milohioidan, fie sub acesta (Fig. 2.41).

Pacientul va fi trimis de urgen n serviciul de chirurgie oro-maxilo-facial unde abor-

6. Leziuni nervoase

Figura 2.41. mpingerea molarului de minte in- feriorn prile moi ale planeului bucai: a - reprezentare schematic; b - imagine radiologic.

dul va fi oral pentru molarul mpins deasupra muchiului milohioidian sau pe cale cutanat cnd molarul este situat sub acesta.

O metod modern de localizare a dintelui n spaiile perimaxilare este navigaia chirurgical, un concept din cadrul chirurgiei asistate de computer. Metoda const n primul rnd n realizarea unui model virtual al regiunii vizate, pe baza unui CT preoperator. Se folosete intraoperator un sistem computerizat de localizare tridimensional (pe baz de raze infraroii sau unde electromagnetice), care va permite localizarea facil a dintelui n prile moi (vezi i capitolul Tratamentul complex al anomaliilor dento-maxilare, seciunea Un nou concept n chirurgia ortognatic - Chirurgia asistat de computer). Odat localizat, dintele poate fi ndeprtat cu mai mare uurin din spaiul respectiv. Astfel, timpul de intervenie este redus, iar riscul de lezare a unor structuri anatomice scade semnificativ odat cu limitarea manevrelor chirurgicale de explorare.

Este posibil ca extracia dentar s determine leziuni ale strucurilor nervoase adiacente. Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul alveolar inferior, nervul mentonier, nervul lingual, nervul nazopalatin.

Lezarea n. alveolar inferior i a n. mentonier

Nervul alveolar inferior, mpreun cu pachetul vascular adiacent, trece pe sub apexurile premolarilor i molarilor inferiori i la o oarecare distan de acesta. Acest raport anatomic este extrem de variabil. Evaluarea orientativ a raportului nerv-dinte se poate realiza radiologie preoperator (radiografie retrodentar, OPG etc.).

Extracia prin alveolotomie a premolarilor inferiori necesit o atenie sporit n evitarea lezrii n. mentonier. Dac se datoreaz reflectrii sau traciunii exagerate a lamboului creat, sensibilitatea va reveni n decurs de cteva sptmni. Cnd ns nervul mentonier a fost secionat, anestezia este definitiv.

Lezarea nervoas n cazul extraciilor molarilor de minte apare n 0,6-5% dintre cazuri. n majoritatea situaiilor, tuburrile se remit fr tratament - tulburrile se remit n timp pentru 96% dintre pacienii cu leziuni ale nervului alveolar inferior i 87% dintre cei cu leziuni ale nervului lingual.

Recuperarea funcional bun pentru nervul alveolar inferior este datorat probabil faptului c ne