Şef. lucr. Dr. Mihaela Monica SCUTARIUCurs anul III

Facultatea de Medicină Dentară

Semiologia stomatologică este o disciplină clinică fundamentală,fundamentată pe conceptul sistemic al integrării bio-psiho-sociale.

Etimologic, semiologia provine din cuvintele semeion = semn şi logos =ştiinţă, studiu.

DEFINIŢIESemiologia stomatologică este ştiinţa care se ocupă cu studiul,descrierea şi interpretarea semnelor clinice şi a simptomelor dela nivelul sistemului stomatognat, precum şi cu precizareametodologiei clinice şi paraclinice de evidenţiere a lor.

Simptomele reprezintă manifestări subiective, tulburări funcţionalesau senzaţii anormale, resimţite de bolnav, care indică prezenţa uneiboli, constituind de regulă motivele prezentării la consult. Simptomelese pot însoţi sau nu de semne obiective.

Semnele (simptomele obiective) reprezintă manifestări externe,obiectivabile, ale unei tulburări organice sau funcţionale. Ele pot fievidenţiate prin examinarea fizică, obiectivă, a pacientului, dar pot fiobservate şi de către acesta (o deformare, tumefiere, etc.).

Simptomatologia reprezintă suma semnelor şi simptomelor întâlnite laun bolnav pe parcursul examinării clinice şi paraclinice.Simptomatologia ne orientează spre diagnosticarea unei boli şipermite diferenţierea ei de alte afecţiuni.

Simptomatologia poate fi: nespecifică – comună multor boli specifică – caracteristică unei anumite boli, realizând tabloul clinic alacesteia şi cunoscută de regulă sub numele de sindrom.

În stabilirea diagnosticului, semiologiei îi revine un rol esenţial. Pentrudiagnostic sunt importante atât simptomele şi semnele patognomonice bolilorsistemului stomatognat (ex.: pierderea dinţilor într-o edentaţie), cât şisemnele şi simptomele ce traduc interrelaţia sistem stomatognat – organismuman (ex.: edentaţia determină, în raport cu extinderea ei în spaţiu şi timp,complicaţii digestive şi psihice).

Putem afirma că semnele şi simptomele constituie manifestări ale bolilor şiformează, prin sumare, simptomatologia, cu studiul căreia se ocupăsemiologia.

ÎncadrarePrin obiect şi metodă, semiologia stomatologică, ca latură a învăţământului,se plasează între disciplinele preclinice şi cele medico-chirurgicale de bază, pede o parte, şi disciplinele clinice de specialitate, pe de altă parte.

Semiologia stomatologică se constituie într-o punte de legătură întreînvăţământul preclinic şi cel clinic, fapt ce îi conferă caracteristicile uneidiscipline fundamentale.

Orice simptom sau semn de la nivelul sistemului stomatognat poate fi omanifestare locală a unei boli generale, sau poate avea răsunet asupraîntregului organism. Semiologia stomatologică constituie punctul de plecareal examenului clinic, ce stă la baza diagnosticului oral.

TerminologieTerminologia folosită în semiologia stomatologică cuprinde limbajulmedical utilizat în medicina stomatologică modernă (ex.: “sistemstomatognat” în loc de “aparat dento-maxilar”).

Simptomele şi semnele sunt exprimate diferit de pacienţi, în funcţie denivelul limbajului lor, dar trebuie transpuse în limbajul medical almedicinii stomatologice (ex.: gâlci – ganglioni; rana – plagă; usturime– durere; umflătură – deformare, tumefiere; vineţeală – echimoză;muşcătură – ocluzie; înţepenirea sau încleştarea gurii – trismus;sângerare – hemoragie; uscăciunea gurii – hiposialie, xerostomie;carie – leziune odontală coronară; plombă – obturaţie, etc.).

ObiectiveObiectivele semiologiei stomatologice vizează:

culegerea, studiul şi interpretarea simptomatologiei clinice şi paraclinicede la nivelul sistemului stomatognat, în contextul homeostaziei biologice; însuşirea corectă a metodologiei examinării clinice şi paraclinice; analiza şi sinteza datelor obţinute prin examinare; formularea ipotezelor diagnostice.

Sistemul medic-pacient presupune condiţii specifice pentru ambele elementecare îl compun. Medicul şi pacientul se află într-o relaţie dinamică decolaborare, cooperare, stabilită în vederea precizării bolii sub diferitele eiaspecte şi stadii. Ambele elemente sunt sisteme biologice sub influenţafactorilor de mediu, deci vor suferi influenţe specifice mediului comun.

Obiective

În fapt, diagnosticul nu este decât boala însăşi, sau mai bine zis,denumirea bolii de care suferă pacientul.

Bolile sistemului stomatognat sunt multiple şi specifice elementelor sale: leziuni odontale coronare parodontopatii edentaţiimalocluzii sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat stomatite tumori traumatisme supuraţii

MetodologieSemiologia stomatologică utilizează pentru obţinerea informaţiilor,următoarea metodologie:

metode clinicemetode paraclinice consultaţii interdisciplinare.

Obţinerea informaţiilor prin examinarea clinică a pacienţilor se facepe baza metodelor comune utilizate în medicina generală: anamneza,inspecţia (observaţia), palparea, percuţia, ascultaţia, ce prezintăparticularităţi de tehnică în corelaţie cu simptomatologia sistemuluistomatognat. La acestea se adaugă unele metode specifice deexaminare clinică (explorarea cu sonda, stiletul butonat,transiluminarea, etc.).

MetodologieExamenele complementare (paraclinice), completează datele obţinutela examenul clinic. Sunt utilizate examenele paraclinice folosite înmedicina generală, dar adaptate specificului stomatologic (ex.:examenul stomatoscopic, citologic, radiologic, etc.) şi examenecomplementare specifice (ex.: kinezimandibulografia, studiul demodel, diafanoscopia, teste de vitalitate, etc.).

Consultaţiile interdisciplinare se realizează în cadrul disciplinelor despecialitate clinice, pentru a ne confirma unele ipoteze diagnostice(cariologia, parodontologia, chirurgia oro-maxilo-facială, ortodonţia),sau a disciplinelor medico-chirurgicale generale, pentru confirmareasau infirmarea unor simptome, semne sau afecţiuni generale şi pentruobţinerea avizului în vederea abordării pacientului.

Metodologia utilizată în semiologia stomatologică

Metodologia clinică(examen clinic)

Metode paraclinice

Consultaţiiinterdisciplinare

ObservaţiaAnamneza Inspecţia Palparea PercuţiaAscultaţiaMăsurători antropometrice

Morfopatologice Enzimatice Citologice Bacteriologice Imunologice Hematologice Cardiologice Radiologice ElectromiograficeMandibulo-kineziografice Tonometrice Fotostatice Gnatosonice Studiul de model Teste de vitalitate dentară

Sursele de informaţieSursele de informaţie necesare culegerii informaţiilor prodiagnosticesunt reprezentate de pacient, de mediul în care trăieşte şi îşidesfăşoară activitatea şi de sursele epidemiologice.

Pacientul este cea mai importantă sursă de informaţii. Unele dinaceste informaţii sunt oferite în mod spontan de către bolnav (laprima vedere, prin observarea bolnavului şi în cadrulinterogatoriului), altele trebuiesc căutate în mod activ de către medic(semnele obiective), prin diferite metode clinice şi paraclinice.

Informaţiile oferite de bolnav sunt: tipul constituţional – terenul, tipul morfologic, tipul depersonalitate, reactivitatea imunologică aspectul exterior general – ţinuta, postura, mersul, vorbirea,gestica, atitudinea (comportamentul), altitudinea (nivelul deînţelegere) antecedentele sale generale şi stomatologice acuzele subiective rezultate din motivele prezentării semnele clinice morfologice şi funcţionale rezultate din examenulobiectiv al pacientului rezultatele examenelor paraclinice.

Însoţitorii pacientului sunt solicitaţi ca surse de informaţie, în anumitesituaţii legate de vârsta acestuia (copii, tineri, vârstnici), sau de unelesituaţii contextuale, când pacientul nu poate oferi informaţii (pacienţiisunt accidentaţi grav, handicapaţi, etc.).

Informaţiile se pot obţine de la rude, prieteni, vecini, colegi sau cadresanitare medii în cazul pacienţilor instituţionalizaţi.

Oricât de multe informaţii am avea despre bolnav, ele nu suntsuficiente pentru a se ajunge la un diagnostic etiologic, dacă nu aveminformaţii despre mediul în care trăieşte şi îşi desfăşoară pacientulactivitatea (mediul existenţial).

Mediul existenţial al pacientului include o sumă de factori ceinfluenţează şi modelează starea sa de sănătate:

factori fizici – mecanici, climatici, radiaţii factori chimici – mediu toxic (acizi, Pb, Hg, Cu) biologici – microorganisme psihologici - stressul, etc.

Sursele epidemiologice se referă la: identificarea agenţilor cauzatori de boală, pe care pacientul i-a pututîntâlni pe parcursul existenţei sale şi care pot interveni cu anumităincidenţă într-o anumită colectivitate (ex.: incidenţa crescută a cariei lacofetari) cunoaşterea stării de receptivitate a pacientului (stări alergice) incidenţa şi prevalenţa bolilor în raport de populaţia căreia îi aparţinepacientul.

Sistemul stomatognat are în componenţa sa un ansamblu de elementeaflate într-o strânsă interdependenţă între ele şi cu restulorganismului din care fac parte.

Principalele componente ale sistemului stomatognat sunt: oasele maxilare articulaţiile temporo-mandibulare sistemul neuromuscular sistemul dento-parodontal ţesuturile de susţinere cutanate şi mucoase glandele salivare – sistemul salivar vasele sanguine şi limfatice nervii aferenţi.

Sistemul stomatognat trebuie înţeles: ca un tot unitar, în care afectarea unui element poate determinamanifestări la nivelul celorlalte elemente componente ca un subsistem al organismului uman integrat; orice manifestare localăpoate induce modificări în restul organismului sau factorii generali(genetici, constituţionali) pot influenţa dezvoltarea şi reactivitateaţesuturilor sistemului stomatognat.

În condiţii normale, organismul, în totalitatea lui, ca şi elementelecomponente ale sistemului stomatognat, se află într-o stare de echilibru. Acestechilibru este asigurat printr-un proces biologic complex, ce asigură reglareacontinuă şi protecţia sa faţă de forţele din afară, ce tind să-l dezorganizeze,proces numit homeostazie. Dacă mecanismele de reglare funcţioneazănormal, organismul reuşeşte să-şi păstreze toţi parametrii în limitelenormale.

Orice dereglare a acestor mecanisme conduce la dereglări ale homeostaziei –dishomeostazie – la diferite nivele.

Homeostazia sistemului stomatognat este guvernată de următorii factori: FACTORII SUPRASISTEMICI – asigură condiţiile generale desănătate locală a structurilor stomatognate pe filiera nespecifică :genetică, neurologică, biochimică, celulară, imunocelulară,comportamentală, termică FACTORI INTRASISTEMICI – acţionează pe filiera specifică :biomecanică, biologică, neuromusculară, realizând echilibrulmorfologic şi funcţional al sistemului.

Evaluarea semiologică a pacientului în stomatologie cuprinde: aprecierea simptomatologiei bolii prezente aprecierea terenului general şi local, în raport de care se potprevedea evoluţia şi prognosticul bolii, apariţia altor boli individualizarea examinării, diagnosticului şi tratamentului aprecierea reactivităţii faţă de tratament.

I. FACTORII SUPRASISTEMICI1. FACTORUL GENETIC – asigură “tiparul de familie” în care evolueazăindividul pe tot parcursul existenţei sale. Este factorul ce influenţează atâtaspectul morfologic (corp, cap, maxilare, dinţi), aspectul funcţional (activitatecerebrală, neuromusculară, neuropsihică), cât şi ratele de dezvoltare şi evoluţie.

Afecţiunile genetice includ manifestări specifice la nivelul tuturor elementelorstomatognate. Influenţa factorului genetic este evaluată prin anamneză –antecedentele heredo-colaterale generale şi stomatologice. Există boli transmisedin generaţie în generaţie : anomalii dento-maxilare (prognatism mandibular,ocluzie adâncă), boli generale (lues, hemofilie). Poate exista o predispoziţie laboală care trebuie depistată.

Depistarea factorilor genetici se face printr-o anamneză atentă, ce combină“ancheta familială” cu examenul obiectiv şi în cazurile speciale cu studii asupragenelor.

2. FACTORUL IMUNOLOGIC – asigură răspunsul umoral şi celular alorganismului în faţa acţiunii factorilor exogeni şi endogeni.

Sistemul imunitar este un sistem de control homeostazic, ce acţioneazăspecific în faţa agresiunilor.

Funcţia sistemului imunitar, la nivelul sistemului stomatognat, sedesfăşoară specific, fiind cunoscute mecanismele de apărare localănespecifică, ce acţionează la nivelul mucoaselor, tegumentelor, salivei, etc.

Interrelaţia sistem stomatognat – organism uman pe filiera nespecifică sedesfăşoară şi sub raport morfologic, neurologic, endocrin, psihic,metabolic, biochimic.

3. FACTORUL MORFOLOGIC (soma, habitusul, constituţia) – estecel mai uşor de evaluat, datorită vizibilităţii.

Morfologia constituţională generală este corelată cu morfologiacranio-facială şi permite încadrarea pacientului în diferite tipuriconstituţionale.

Există numeroase clasificări tipologice în raport de talie, greutate,raportul între greutatea corpului şi greutatea scheletului, sistemulneuromuscular şi tipul masticator, sistemul dento-parodontal.

3. FACTORUL MORFOLOGICClasificările tipologice din studiile de specialitate sunt numeroase,reflectând deasemeni aspectul interrelaţional dintre sistemul stomatognatşi organismul uman

Faţa şi figura, cavitatea orală şi elementele stomatognate pot firevelatoare pentru procesele patologice generale.

Există modificări locale izolate, înscrise pe anumite segmente alesistemului stomatognat, dar şi modificări globale, de ansamblu, ceconstituie “măşti patognomonice” pentru afecţiunile generale şi locale.

4. FACTORUL NEUROLOGIC – asigură reglarea nervoasă centrală ahomeostaziei, circuitele reflexe nervoase şi neurohormonale asociatecontrolului feed-back al homeostaziei

Echilibrul sistemului nervos este esenţial în derularea fenomenelor vitale,atât pentru organism, cât şi pentru sistemul stomatognat.

5. FACTORUL ENDOCRINSistemul neurohormonal influenţează evoluţia biologică a pacientului şitrebuie apreciat sub aspect dinamic, fiziologic şi patologic, în raport de vârstăşi sex.

Reglarea neurohormonală este a doua cale de realizare a homeostaziei ceacţionează prin conexiune inversă (feed-back), direct sau indirect (mediat).

Echilibrul endocrin cunoaşte variaţii la acelaşi individ în raport cumomentele de evoluţie biologică, cronologică; aceste momente pot fi “etapede criză”: adolescenţa (pubertatea), climacteriu, andropauza la bărbaţi,ciclul şi sarcina la femei. În aceste etape de criză, influenţa factorilorpatologici poate să determine mai uşor reacţii de dezechilibru(dishomeostazie).

6. FACTORUL PSIHIC este complex şi uneori dificil de analizat, impunândcolaborare interdisciplinară de specialitate. Echilibrul comportamental oscileazăîntre trebuinţe şi motivaţie şi se află sub determinism genetic. În analizareafactorului psihic se vor avea în vedere : constituţia psihică, reacţiilecomportamentale şi tipurile constituţionale psihologice.

Studiile interdisciplinare pe axa stomatologie-psihologie au evidenţiat numeroaseşi variate reacţii faţă de tratamentele stomatologice. În funcţie de atitudinea lormintală, Lejoyeux clasează bolnavii în 5 tipuri psihologice comportamentale, încadrul stomatologiei :

normal nepăsător – nu ia în consideraţie gravitatea bolii nerăbdător – vrea tratament rapid, schimbă medicii grijuliu – conştiincios, colaborează, dar şi exagerează hipocondricul – exagerează simptomele, deformează situaţia reală.

7. FACTORII FUNCŢIONALI sunt : factorul metabolic, biochimic şi enzimatic. Eiconcură la realizarea proceselor vitale şi pot avea reflectare la nivelul organismului îngeneral sau al sistemului stomatognat.

II. FACTORII INTRASISTEMICIFactorii intrasistemici ai sistemului stomatognat acţionează pe filiera specificăbiomecanică şi biologică, asigurând echilibrul morfologic şi funcţional al sistemului.

1. PARAMETRII INTRASISTEMICI AI HOMEOSTAZIEI sunt reprezentaţi de:morfologia şi funcţia elementelor sistemului stomatognat : arcade, muşchi,ATM, oase maxilare rapoarte statice şi dinamice mandibulo-craniene ce asigură constantele de bazăale sistemului:

relaţia de postură relaţia centrică relaţia de ocluzie dinamica mandibulară.

2. NOŢIUNI ELEMENTARE DE MORFOLOGIE FUNCŢIONALĂ ASISTEMULUI STOMATOGNATSistemul stomatognat este protejat de factorii de mediu prin tegumentelecervico-faciale şi prin mucoasa cavităţii orale.

A. Tegumentele cervico-facialePielea prezintă particularităţi specifice regiunii cervico-faciale:

este subţire, fină, mobilă dă inserţie muşchilor pieloşi ţesutul celular subcutanat este traversat de muşchii pieloşi şi uşureazăalunecarea părţilor moi pe planurile osoase, participând la funcţiafizionomică vascularizaţia este foarte bogată.

B. Ţesutul celular subcutanatŢesutul cutanat cervico-facial prezintă o distribuţie neuniformă, cuparticularităţi topografice în funcţie de zonă.

C. Planul muscular cervico-facialPlanul muscular cervico-facial cuprinde :

muşchii sistemului stomatognat, care se clasifică în : muşchii pieloşi aifeţei, muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii vălului palatin şi airegiunilor învecinate, muşchii limbiimuşchii cefeimuşchii prevertebrali, cu rol în asigurarea relaţiilor posturale.

C.1. Muşchii pieloşi ai feţei sunt muşchii : periorali, auriculari, ai fanteipalpebrale. Ei asigură expresivitatea feţei, volumul şi protecţia orificiilor :bucal, nazale, auriculare şi oculare, în raport de capacitatea lor decontractare şi dilatare.

Dintre aceştia, muşchii periorali au importanţă deosebită, prin raporturile pecare le stabilesc intraoral cu elementele sistemului stomatognat şi prin rolullor în funcţia acestuia.

C.1. Muşchii pieloşi ai feţeiMuşchiul orbicular al buzelor – este aproximativ circular, cu direcţieorizontală, şi contribuie la forma şi dimensiunea orificiului bucal, laaspectul morfologiei buzelor, expresivitatea facială şi prehensiuneaalimentelor, modelarea arcadei dento-alveolare frontale, stabilizareaprotezelor.

Muşchiul triunghiular al buzelor – are originea pe menton şi inserţia pecomisură (modiolus). Acţiunea sa se reflectă în direcţia comisurilorbuzelor, care poate fi orizontală sau ascendentă (situaţii normale), saudescendentă când reflectă starea psihică (depresie, supărare) saumodiicări de tonicitate.

Muşchiul pătratul bărbiei – are inserţie osoasă pe linia oblică externă şiinserţie pieloasă la nivelul marginii inferioare a orbicularului buzeiinferioare.

Muşchiul moţul bărbiei (mentalis) – are inserţia fixă osoasă pe rebordulalveolar în dreptul incisivilor şi caninilor inferiori, iar inserţia mobilă petegumentele care acoperă mentonul.Există şi variaţii morfologice pentru aceşti muşchi, în funcţie de tipurileconstituţionale.

Muşchiul buccinator – este situat în grosimea obrajilor şi se inseră superiorde la tuberozitatea maxilară la nivelul primului molar; inferior – de-a lungulliniei oblice externe, posterior pe ligamentul pterigo-mandibular, anterior lanivelul nodulului comisural. Acest muşchi formează pereţii externi (laterali)ai cavităţii orale, împreună cu orbicularii (anterior), fiind acoperiţi numai demucoasa orală spre interior. La edentatul total sau edentatul parţial întins,prin raportul acestor muşchi cu versantul extern aş crestei edentate,realizează pungile Eisenring la maxilar şi pungile Fish la mandibulă.Aprecierea lor este importantă şi la dentat, prin faptul că acţiunea lorantagonică cu muşchii limbii realizează culoarul neural, în care se dezvoltăarmonios arcadele dento-alveolare.

C.2. Muşchii mobilizatori ai mandibulei – sunt clasificaţi în:

ridicători : temporali, maseteri, pterigoidieni interni coborâtori

direcţi : milohioidieni, geniohioidieni, digastric (burta anterioară) indirecţi : digastric (burta posterioară), stilohioidian, sternohioidian,omohioidian, tirohioidian

propulsori principali : pterigoidieni externi secundari : pterigoidieni interni, maseteri

retropulsori principali : temporali secundari : maseteri, pterigoidieni interni

diductoripterigoidieni externi (contracţie unilaterală)pterigoidieni interni (contracţie unilaterală)

C.3. Muşchii vălului palatin – formează formaţiunea anatomo-clinică cu acelaşinume, fiind acoperiţi de mucoasă pe ambele feţe. Sunt patru perechi şi unulnepereche, deci în total 9 muşchi : peristafilin extern, peristafilin intern,palatoglos, faringostafilin, azigos al uvulei (nepereche), ce formează lueta.

Rolul lor este dinamic în deglutiţie, fonaţie, având o direcţie variabilă în raportde starea constituţională şi tonicitate. Au inserţie perpendiculară pe periferiacâmpului protetic şi în contracţie modifică zona.

C.4. Muşchii faringelui – cel mai important muşchi este constrictorul superior alfaringelui, cu 4 fascicule : pterigoidian, pterigomaxilar, faringoglos,milofaringian.

Fascicolul milofaringian se inseră pe linia oblică internă, în porţiunea distală,fiind un reper important la edentatul total.

C.5. Muşchii limbii – sunt în număr de 17, dintre care opt sunt perechi şi unulnepereche (transversul limbii).

Genioglosul este cel mai voluminos şi mai puternic şi se inseră anterior peapofizele genii superioare, fiind în interrelaţie funcţională cu miohioidianul.Echilibrul muşchilor limbii este antagonic muşchilor oro-faciali, prin aceastaasigurându-se “culoarul neutral” în care se dezvoltă arcadele dentare.

Funcţional, acţiunea muşchilor este sincronă dreapta şi stânga, spre deosebire dea celorlalţi muşchi din organismul uman, datorită mandibulei, care este unică, şia articulaţiilor temporo-mandibulare, care nu pot funcţiona alternativ.

Contracţiile musculare sunt : izotonice – când deplasează mandibula izometrice – când realizează ocluzia anizotonice – în masticaţia cu intreruperea bolului alimentar

Muşchii Inserţii anatomo-clinice AcţiuneaTemporal

Trei fascicole:- anterior (vertical)- mijlociu (oblic)- posterior (orizontal)

- superior : linia temporală inferioară- inferior : apofiza coronoidă (vârf,margini, faţă internă)

- ridică mandibula- deplasează mandibula în sus şi înapoi- lateralitate- retropulsie

Maseter

Două fascicole:- superficial (oblic)

- profund (vertical)

- superior : marginea inferioară aarcadei zigomatice (2/3 anterioare) şiosul malar- inferior : faţa externă a gonionului şi1/3 inferioară a ramului montant- superior : ½ posterioară a marginiiinferioare a arcadei zigomatice- inferior : faţa externă a mandibulei lanivelul bazei apofizei coronoide

- principală – ridicător- secundară – propulsor, retropulsor

Muşchii Inserţii anatomo-clinice AcţiuneaPterigoidian intern

- superior : fosa pterigoidă, fosascafoidă, faţa externă a aripii interne aapofizei pterigoide, faţa internă a aripiiexterne a apofizei pterigoide, faţaposterioară a apofizei piramidale aosului palatin, faţa posterioară atuberozităţii maxilare- inferior : faţa internă a gonionului şi aramului ascendent până în apropiereaspinei Spix

- principal ridicător- lateralitate (contracţie unilaterală cu pterigoidianul extern)- protruzie (contracţie bilaterală cu pterigoidianul extern)

Milohioidian

- superior : linia oblică internă- posterior : osul hioid- inferior : rafeul aponevrotic median

- coborâtor propriu-zis al mandibulei

Muşchii Inserţii anatomo-clinice AcţiuneaGeniohioidian

- anterior : apofizele genii inferioare- posterior : osul hioid

- coborâtor

Digastric

- burta anterioară

- burta posterioară

- anterior : foseta digastrică, retrosimfizar - posterior : osul hioid

- anterior : hioid (unită cu burta anterioară printr-un tendon intermediar)- posterior : apofiza mastoidă

- coborâtor propriu-zis

- coborâtor indirect împreună cu stilohioidianul, sternohioidianul, omohioidianul, tirohioidianul.

Muşchii Inserţii anatomo-clinice AcţiuneaPterigoidian extern

Două fascicole:- superior (sfenoidal)

- inferior (pterigomaxilar)

- anterior : aripa mare a sfenoidului- posterior : menisc şi capsulă articulară

- anterior : faţa externă a aripii externe apterigoidei, faţa externă a apofizeipiramidale a osului palatin, faţaposterioară a tuberozităţii maxilare- posterior : faţa anterioară a coluluicondilului mandibular (fosetacondiliană).

- propulsor- lateralitate (contracţie unilaterală cu pterigoidianul intern)

D. Sistemul osos stomatognatFormează o unitate arhitecturală ce se dezvoltă funcţional şi care seconcretizează în sistemul trabecular de transmitere şi amortizare a forţelordeclanşate în sistemul stomatognat. Cele două componente principale suntmaxilarul şi mandibula, la care se adaugă elemente din neurocraniu –temporal, frontal, etmoid, sfenoid.

MAXILARUL este un os “cavitar” ce adăposteşte sinusul maxilar şi arepatru apofize : alveolară (ce adăposteşte dinţii), palatină (ce formează boltapalatină), frontală, malară (ce realizează cu zigomaticul arcada zigomato-alveolară).Sinusul maxilar comunică cu fosele nazale prin meatul mijlociu şi poate avearapoarte variabile cu rădăcinile dinţilor laterali (premolari şi molari, uneorişi canini).

Reperele anatomice se constituie în elemente clinice cu importanţă deosebităîn evaluarea semiologică, dar şi în tratament.

Apofiza alveolară – are forma arcuată şi formează suportul deimprimare al rădăcinilor dentare, care, clinic, se identifică cu arcadaalveolară. Dispariţia dinţilor determină şi dispariţia alveolelor , cuatrofia crestelor alveolare de tip centripet.

Apofizele palatine ale oaselor maxilare – alcătuiesc bolta palatină,împreună cu osul incisiv şi lama orizontală a oaselor palatine, unite lanivelul suturii cruciforme.Pe această sutură, în porţiunea mijlocie se poate dezvolta o formaţiuneosoasă de formă şi mărime variabile, numită torus palatin, consideratăde unii autori ca o variaţie anatomică normală şi de alţii ca semn deafectare metabolică osoasă asemănătoare “tofilor gutoşi”.

În funcţie de localizare şi formă, Landa clasifică diferitele forme de torus în 5tipuri:

torus rotunjit, unic, variind ca mărime de la imperceptibil cu ochiulliber, dar palpabil, până la dimensiunea unei jumătăţi de alună, situat în1/3 posterioară a palatului torus longitudinal, nepronunţat în înălţime, situat în 2/3 posterioare torus longitudinal pronunţat, situat în 2/3 anterioare a bolţii palatine torus alungit, îngust, situat în 1/3 anterioară a bolţii palatine torus extins pe toată lungimea bolţii palatine, de la gaura palatinăanterioară, la joncţiunea palat dur-palat moale.

Apofizele zigomatice ale oaselor maxilare au formă triunghiulară şi segăsesc pe versantul vestibular al procesului alveolar, în dreptul molaruluide 6 ani, determinate fiind de o îngroşare a osului la acest nivel, datorităunor forţe excesive.

MANDIBULA este un os mobil, median, simetric, impar, alcătuită dintr-un corp(porţiunea orizontală) şi două ramuri ascendente laterale, verticale (montante).

Corpul mandibulei este alcătuit din 2 segmente care se unesc pe linia mediană. Pe faţa externă prezintă elemente anatomice importante: simfizamentonieră, linia oblică externă cu traiect oblic în sus şi înapoi, găurilementoniere (între apexurile premolarilor); tot faţa externă oferă 6 locuri deinserţie musculară, pentru: incisivul inferior, mentonier, moţul bărbiei,pătratul, triunghiularul buzelor şi buccinator. Pe faţa internă prezintă câteva elemente anatomice importante:

o linia oblică internă, cu traiect în sus şi înapoi, cu inserţia muşchiuluimilohioidian şi milofaringiano apofizele genii superioare, cu inserţia genioglosuluio apofizele genii inferioare, cu inserţia muşchiului geniohioidiano torusul mandibular – exostoză pe faţa internă a mandibulei, îndreptul premolarilor bilateralo două depresiuni glandulare: pentru glanda sublinguală (deasupraliniei oblice interne) şi pentru glanda submaxilară (sub linia oblicăinternă).

Marginea inferioară, numită şi marginea bazilară a mandibulei, are înzona laterală o incizură – incizura bazilară, a cărei adâncime este în relaţiecu tipul de dezvoltare generală şi locală.Marginea superioară (alveolară) a corpului prezintă apofiza alveolară,care, la edentat, constituie creasta alveolară, cu o rezorbţie centrifugă.

Ramurile verticale formează cu ramul orizontal un unghi variabil, numit şiunghi goniac. Valorile normale ale unghiului goniac sunt în funcţie de evoluţiaindividului şi în raport cu solicitările mandibulei, astfel:

1350-1400 – la nou-născut 1200 – prima dentiţie – la copil 1000-1150 – la adult1200-1300 – la vârstnicul edentat.

Porţiunea superioară a ramurilor verticale ale mandibulei prezintă elementeanatomice esenţiale: condilul mandibular, ce participă la realizarea articulaţieitemporo-mandibulare, apofiza coronoidă, incizura sigmoidă situată între condilşi apofiză (mai adâncă la tocător). Faţa internă a ramurilor verticale prezintăelemente anatomice cu rol clinic deosebit pentru anestezia tronculară periferică(spina Spix) şi inserţia musculară a pterigoidianului intern.

E. Articulaţia temporo-mandibularăEste o articulaţie ce are componentele clasice : suprafeţe articulare,menisc, ligamente, sinovială, nervi, vase sanguine şi limfatice, darprezintă şi particularităţi morfologice determinate de funcţionalitatea eispecifică :

inserţia muşchiului pterigoidian extern, pe menisc şi capsulă prezenţa cartilagiului condilian ca centru osteogenetic de creşteresecundar celui angular şi coronoidian funcţionalitatea simultană a celor două articulaţii sub influenţasistemului neuromuscular.

Suprafeţele articulare sunt reprezentate de elemente craniene (condiliitemporali şi cavităţile glenoide), precum şi de elemente mandibulare(condilii mandibulari).

E. Articulaţia temporo-mandibulară Cavitatea glenoidă prezintă o adâncime de 6-8 mm, un diametrutransversal (25 mm) mai mare ca cel sagital (20 mm) şi o orientare acelor două axe transversale spre posterior şi median, formând ununghi de 1500-1700, cu vârful înaintea găurii occipitale.

Profunzimea lor variază în funcţie de ocluzie şi de stereotipul demasticaţie.

Porţiunea anterioară a cavităţii glenoide (preglaseriană) estearticulară, iar cea posterioară este nearticulată.

În stări patologice (abrazii dentare, edentaţii întinse sau totale,protezări incorecte), condilii alunecă spre distal, comprimând tăbliaosoasă subţire ce-i desparte de craniu.

Panta posterioară a tuberculului articular (condilul temporal) are olungime de 9 mm, ce asigură deplasarea condilului mandibular.Înclinarea sa este diferită în funcţie de stereotipul masticator şipredominanţa mişcărilor mandibulare şi poate avea valori variabile :

50-250 frecător (cu predominanţa mişcărilor orizontale). 250-400 – intermediar 400-550 – tocător (cu predominanţa mişcărilor verticale).

Condilii mandibulari au formă elipsoidală, cu diametrul mare de 20-25mm şi cel mic de 10 mm. Condilii mandibulari prezintă 2 versanţi:

anterior – articular, ce prezintă în porţiunea inferioară oconcavitate pentru inserţia pterigoidianului extern posterior – extracapsular

Poziţia lor normală în cavitatea glenoidă este centrică, simetrică dreapta-stânga, dar în unele stări patologice se găsesc în poziţii excentice(anterioare, posterioare).

Meniscul articular este un fibrocartilagiu de forma unei lentilebiconcave. Oferă inserţie muşchiului pterigoidian extern în porţiuneasa anterioară.

Rolul meniscului este multiplu: de tampon, amortizând presiunile masticatorii de a realiza congruenţa elementelor articulare de a împărţi cavitatea articulară în două componente :menisco-temporală şi menisco-condiliană, în care se realizeazămişcările de bază.

Capsula articulară este o membrană ca un manşon, ce include celedouă suprafeţe articulare. Are rol de a regla mişcările articulare şi dea limita mişcările condilului şi meniscului datorită ligamentelor

Ligamentele articulaţiei temporo-mandibulare sunt : intrinseci : lateral intern, lateral extern extrinseci :

o sfenomandibular,o pterigomandibular – vizibil clinic (Se inseră pe croşetularipii interne a sfenoidului şi faţa postero-internă a osuluialveolar, unde se termină linia oblică internă. El oferăinserţie constrictorului superior al faringelui şibuccinatorului);o stilomandibular.

În dinamica sa, condilul efectuează două mişcări de bază: o mişcare de rotaţie la nivelul compartimentului menisco-condilian o mişcare de translaţie la nivelul compartimentului menisco-temporal.

F. Cavitatea orală este compartimentul major de la nivelul sistemuluistomatognat şi adăposteşte elemente morfologice şi funcţionale deosebite.Cavitatea orală este împărţită de arcadele dento-alveolare în 2compartimente :

Vestibulul bucal – reprezintă porţiunea situată anterior arcadelordento-alveolare, având ca limite:

antero-lateral : buzele şi obrajii, prin faţa lor mucozală postero-medial : arcadele dento-alveolare superior şi inferior : zona de reflexie a mucoasei mobile (mucoasapasiv mobilă, sau linia ghirlandată)

Cavitatea orală propriu-zisă, care este delimitată: postero-anterior : de arcadele dento-alveolare superior : de bolta palatină superior şi posterior : de vălul palatin posterior : comunică cu faringele inferior : limba şi planşeul bucal

F.1. Mucoasa orală tapetează cavitatea şi se aseamănă structural cu pielea(tegumentele), fapt ce explică similarităţile lezionale manifestate ca semne aleunor boli locale sau generale.

Epiteliul şi corionul sunt cele două straturi, între care se interpune înanumite zone stratul mucos, ce conferă rezilienţă mucoasei. În zonele supusepresiunilor funcţionale, corionul fixat de periost prezintă îngroşări – rugilepalatine, care sunt de regulă simetrice, perechi, situate în 1/3 anterioară abolţii palatine.

Mucoasa orală capătă denumiri anatomo-topografice în funcţie de zonele pecare le acoperă: labială, jugală, vestibulară (gingivală), palatină, faringiană şimucoasa planşeului bucal.

Din punct de vedere clinic şi funcţional, în raport de aderenţa sa la planulosos, mucoasa orală se împarte în mucoasă fixă, mucoasa pasiv mobilă şimucoasa mobilă.

Mucoasa mobilă – acoperă faţa internă a buzelor, obrajilor, văluluipalatin, pilierii amigdalieni, limba şi planşeul bucal.

o Mucoasa labială se delimitează de tegumentele labiale (roşulbuzelor) prin zona Klein.

o La nivelul mucoasei jugale, în dreptul molarului de 12 anisuperior, se deschide orificiul canalului Stenon al glandeiparotide.

Aspectul normal al mucoasei jugale include şi prezenţa unei liniimai albicioase ce corespunde planului de ocluzie, numită “lineaalba” (interliniu articular) şi care este o variaţie morfologică.

o Mucoasa planşeului bucal este determinată pe linia mediană deprezenţa frenului lingual. De o parte şi de alta a acestuia se găsescorificiile canalelor glandelor salivare submaxilare şi submandibularemarcate de caruncule sublinguale.

Aspectul clinic al mucoasei planşeului bucal variază la edentat, fiindcaracteristică prolabarea acesteia şi hernierea peste cresteleedentate, în scopul compensării funcţionale a absenţei arcadelordentare.

Mucoasa linguală este anatomic diferită, în raport de faţa ventrală şidorsală.

Mucoasa feţei dorsale a limbii prezintă, ca elemente anatomice distincte,papilele:

o filiforme – în 2/3 anterioareo fungiforme pe margini şi vârfo caliciforme – circumvalateo foliate – în 1/3 posterioară.

Mucoasa pasiv mobilă – are un aspect ghirlandat (ondulat), fiindnumită şi zona neutră sau linia ghirlandată.

Limitele de reflexie ale mucoasei pasiv mobile pe mucoasa fixă (aderentă)se particularizează prin prezenţa frenurilor labiale (superior şi inferior)şi a plicilor alveolo-jugale laterale, canine – premolare şi mandibulare,ale căror inserţii pe mucoasa fixă pot fi variabile în raport de variaţiilemorfologice.

Mucoasa fixă – se găseşte pe versantul vestibular şi oral al proceseloralveolare, fiind analizată ca mucoasă parodontală (gingia aderentă). Seîntâlneşte de asemeni la nivelul bolţii palatine şi crestelor edentate(mucoasa masticatorie).

Rezilienţa mucoasei fixe se apreciază în raport de gradul de înfundarefaţă de planul osos şi este o caracteristică cu valoare semiologică atât ladentat, cât mai ales la edentat. Gradul de rezilienţă se raportează lavalorile considerate normale de la nivelul bolţii palatine.

Mucoasa bolţii palatine prezintă modificări anatomice funcţionalespecifice, care se raportează dinspre anterior spre posterior, în raport delinia mediană. La nivelul liniei mediane există un rafeu fibros, curezilienţă de valoare “0”, datorită aderenţei maxime la periost.

Imediat retroincizal pe rafeul median se găseşte papila bunoidă, oformaţiune depresibilă, ovalară în sens antero-posterior, ce protejeazăcanalul nazo-palatin anterior. Simetric faţă de linia mediană, în treimeaanterioară a bolţii palatine, se găsesc rugile palatine, simetrice de regulă,în număr de 3, 5 sau 7, care au rol în fonaţie şi articulare. Valoareanormală a rezilienţei este, la acest nivel, egală cu “3”. Posterior, sprevălul palatin, se găsesc paramedian, zonele de alunecare Schröder, curezilienţa cea mai mare datorită ţesutului submucos, valoarea normalăfiind “4”.

Posterior, linia de demarcaţie a mucoasei palatine faţă de mucoasavălului palatin este reprezentată de o zonă de mucoasă pasiv-mobilă,zona distală de închidere marginală a protezelor, sub formă de acoladă şicare este denumită “linia Ah” (fiind evidenţiabilă prin pronunţareafonemelor “Ah”).

F.2.Limba este un organ muscular cu rol funcţional deosebit în cadrulsistemului stomatognat. Comportamentul lingual este esenţial în masticaţie,fonaţie, deglutiţie, respiraţie şi variază pe parcursul evoluţiei ontogenice.

Limba este în antagonism funcţional cu muşchii orofaciali, realizând cu eiculoarul neutral necesar alinierii dinţilor în arcadele dento-alveolare. Prinpoziţia ei în cadrul funcţiilor, limba acţionează nu numai asupra dinţilor,influenţându-le poziţia intra şi interarcade, ci şi asupra bolţii palatine,stimulând sau nu dezvoltarea ei armonioasă.

Limba, sub aspectele ei semiologice, poate reflecta afecţiuni generale saulocale, acute sau cronice.

Sub aspectul funcţiilor, limba sesizează modificări, uneori deosebit de fine,datorită receptorilor periferici.

F.3. Unităţile dento-parodontaleDinţii şi parodonţiul lor sunt elementele cel mai des luate în consideraţie destomatologi, dar şi de pacienţi, datorită simptomatologiei caracteristice.

Analiza morfofuncţională a lor cuprinde trei aspecte principale: dintele ca element singular în asociaţie cu parodonţiul său ce constituieodontomul dintele în ansamblul arcadelor dento-alveolare, sub raport intraarcadic dintele în raport de arcada antagonistă (ocluzia).

a. Din punct de vedere singular, dintele prezintă caracteristici morfologicespecifice poziţiei şi funcţiilor sale: coroana clinică situată supragingival rădăcinile situate intraalveolar coletul dintelui care poate fi clinic sau anatomic.

Rădăcina este diferită structural de osul alveolar şi oasele maxilare, având rolîn:

stabilizarea dintelui transmiterea biologică a forţelor protecţia canalului radicular.

Diferenţe există însă şi între dinţii temporari (deciduali) şi dinţii permanenţi,atât la nivel coronar, cât şi radicular.

PARODONŢIUL - reprezintă ansamblul ţesuturilor structurale funcţional,cu rol de menţinere şi susţinere a dintelui în alveolă. Legătura articularădinte-parodonţiu se numeşte gomfoză (Gafar) şi presupune corelaţiisistemice.

Morfologia parodontală este vizibilă clinic şi paraclinic (pe radiografii) şicuprinde: gingia papilară, gingia marginală, gingia ataşată, spaţiulperiodontal cu ligamentele parodontale (desmodonţiu), osul alveolar,cementul radicular.

Mucoasa gingivală fixă (ataşată) formează: peretele intern al vestibulului maxilar şi mandibular, având un aspectcaracteristic boselat, datorită reliefărilor rădăcinilor dentare peretele antero-lateral la nivelul bolţii palatine, cu a cărei mucoasă secontinuă versantul mucozal intern lingual, care se continuă cu mucoasaplanşeului bucal.

La nivelul mucoasei neataşate se deosebesc 2 elemente: gingia marginală vestibulară şi orală, ce are contur festonat concavspre ocluzal, paralel coletului anatomic şi care realizează coletul clinic aldintelui gingia papilară vestibulară şi orală, care se uneşte la nivelul nişeimasticatorii prin col, formând papila gingivală. Gingia marginală arelăţimea de 0,5 – 1,5 mm, până la 2 mm şi formează peretele extern alşanţului gingivo-dentar (sulcus), peretele intern fiind faţa dentară.

Pe secţiune, gingia marginală are formă de margine de cuţit. Normal,clinic, ea are coloraţie roz, o consistenţă fermă, şi un aspect de coajă deportocală.

Cementul radicular oferă inserţia ligamentelor alveolo-dentare şi semodelează funcţional permanent prin fenomenele de apoziţie şi rezorbţie,precum şi de raportul între cele două fenomene în funcţie de vârstă.

Osul alveolar este considerat os dentar cu o plasticitate funcţionalădeosebită sub influenţa fenomenelor de apoziţie şi resorbţie şi subacţiunea forţelor musculare, care orientează trabeculaţia.

b. În cadrul arcadelor dento-alveolare, alilierea unităţilor dento-parodontale realizează cea mai “economicoasă” formă de rezistenţă aunor elemente singulare la forţele de solicitare.

Forma arcadelor dento-alveolare se modulează în raport cu echilibrulneuromuscular, deşi este determinată genetic. În mod normal în dentiţiadefinitivă, la maxilar, arcada are formă de semielipsă şi la mandibulă deparabolă.

Arcadele temporare au formă de semicerc, iar cele mixte, forme detranziţie de la semicerc la semielipsă sau parabolă, prin alungirea lorînspre posterior.

Spaţiile de sub contactele interproximale realizează între doi dinţi nişapapilară, iar cele de deasupra nişele masticatorii.

c. Morfologia arcadelor în ansamblul lor, prezintă o serie decaracteristici, care asigură, prin contactare funcţională, ocluzia, cepoate fi analizată sub cele trei aspecte:

parametrii morfologici ocluzia statică ocluzia dinamică.

Din punct de vedere gnatologic, parametrii morfologici ai ocluzieide la nivelul arcadelor dentare, sunt reprezentate de:

ariile ocluzale maxilare şi mandibulare cuspizii de sprijin cuspizii de ghidaj curbura frontală panta retroincizală curbele sagitale curbele transversale planul de ocluzie.

Ocluzia statică poate fi analizată pe considerentele cheilor Angle,care vizează rapoartele interarcadice pe grupe de dinţi (molari,premolari, canini, incisivi) în cele trei planuri (sagital, transversal,vertical):

sagital – la nivel molar, axul cuspidului MV al molarului de 6 anisuperior se proiectează la nivelul şanţului dintre cuspidul mezio şicentro-vestibular al M1 inferior; la nivel canin, axul vertical alcaninului maxilar continuă faţa distală a caninului mandibular; lanivel incisiv – depăşirea frontală orizontală a dinţilor inferiori de ceisuperiori (overjet) transversal – arcada maxilară o circumscrie pe cea mandibularăcu un cuspid (la nivel lateral); corespondenţa celor două liniiinterincisive (frontal) vertical – dinţii superiori îi depăşesc pe cei inferiori cu un cuspid(la nivel molar); frontalii superiori îi depăşesc pe cei inferiori cu 1/3(overbite), sau pot exista rapoarte cap la cap (ocluzia labiodontă).

Ocluzia dinamică analizată în relaţie centrică şi de intercuspidaremaximă, poate fi variată.

Ocluzia terminală se realizează din poziţia de repaos postural, fiindmemorizată şi reproductibilă, motiv pentru care se analizează atât înscop diagnostic, cât şi terapeutic.

Ocluzia dinamică funcţională include traiectorii şi poziţii test (protruzie,retruzie, lateralitate dreaptă şi stângă) care asigură contacte dento-dentare cu localizare precisă pe partea activă şi absente pe parteainactivă.

G. Glandele salivareAu rol funcţional deosebit, prin secreţia salivei. Sunt în număr foarte mare,formând aglomerări citosecretorii mici şi mari:

Glandele accesorii - se găsesc la nivelul mucoasei orale (cu excepţiamucoasei gingivale):

labială jugală palatină, linguală (marginale limbii)

Glandele principale sunt principalele aglomerări mari, ce constituite : glandele parotide glandele submandibulare sublinguale.

Saliva are valoare semiologică deosebită, fiind un fluid compus din: secreţia glandelor salivare, constituind saliva mixta, ce diferă însă desecreţia pură lichidul gingival crevicular

Saliva are proprietăţi şi compoziţii specifice: debit de 1000-1500 ml, ce se reduce în somn şi creşte prin stimularefiziologică sau psihologică aspect filant şi opalescent reacţie pH de 5,7-6,8 (mai scăzut la copii) este hipotonică, cu presiune osmotică mai crescută decât plasma.

Compoziţia salivei variază în funcţie de specie, debit, glanda salivară, şi are unritm circadian individual în funcţie de natura stimulului, regimului alimentar,durata stimulării, secreţia hormonală.

Rolul funcţional al salivei este multiplu: digestiv, protectiv de menţinere atroficităţii normale a ţesuturilor orale, de autocurăţire, antimicrobian, deumectare şi protecţie a mucoasei şi dinţilor, excretor.

H. Inervaţia sistemului stomatognat este somatică, senzitivă, motorie,asigurată de perechile de nervi cranieni V, VII, IX, X, XII.

Inervaţia senzitivă asigură recepţia pentru sensibilitatea: exteroceptivă (tactilă, termică, dureroasă şi specializată –gustativă, prin nervii VII, IX, X) proprioceptivă

Receptorii specializaţi sunt reprezentaţi de motoneuronii α din nucleiimotorii.

Inervaţia motorie este somato-motorie, astfel că perechile de nervi cranieniasigură comanda pentru muşchi după cum urmează:

V - muşchii masticatori VII - muşchii mimicii IX - muşchii extrinseci ai limbii XII - muşchii limbii şi muşchii coborâtori ai mandibulei.

Inervaţia vegetativă pentru glandele salivare este parasimpatică.

I. Sistemul limfatic stomatognat concentrează 40% din limfa organismuluiuman şi are rol deosebit prin colectarea limfei din teritorii bine precizate.Caracteristice pentru drenajul limfatic sunt lungimea şi calibrul vaselorlimfatice reduse, fapt ce explică absenţa limfangitei.

Examinarea semiologică este corelată cu regiunea pentru care fiecare grupganglionar asigură drenajul. Creşterea fluxului limfatic determină dureri,labilitate şi reducerea funcţiei hipofizare.

J. Sistemul vascularDistribuţia sanguină este asigurată de vase arteriale, venoase şi ramificaţiicapilare ce asigură circuitul sanguin la nivelul tuturor elementelorstomatognate.

3. FUNCŢIILE SISTEMULUI STOMATOGNAT – DATE GENERALE

A. Masticaţia este un proces complex, la care participă articulaţia temporo-mandibulară, muşchii, dinţii, limba, obrajii şi glandele salivare.

Ea are la bază reflexul condiţionat alimentar.

Perfecţionarea şi modelarea acestei funcţii se face pe măsura erupţiei dinţilortemporari, apoi definitivi, fapt ce permite realizarea rapoartelor de ocluzie încorelaţie cu articulaţia temporo-mandibulară şi dezvoltarea specializată amuşchilor masticatori.

Fiecărui individ îi este caracteristic un tip de masticaţie, denumit stereotipindividual de masticaţie (tocător, frecător, intermediar).

B. Deglutiţia se realizează prin contactul celor două arcade în poziţie deocluzie centrică, ce stabilizează mandibula. Normalitatea ei depinde denormalitatea muşchilor, a limbii, articulaţiei, arcadelor dentare, glandelorsalivare. Deglutiţia se desfăşoară în trei faze : orală, faringiană şi esofagiană.La deglutiţia orală participă elementele sistemului stomatognat.

Faza orală a deglutiţiei poate fi perturbată de diferitele afecţiuni alesistemului stomatognat.

Ea se desfăşoară astfel: începe cu poziţionarea bolului pe faţa dorsală a limbii şi aducerea celordouă arcade în contact, cu stabilizarea mandibulei urmează contracţia muşchilor ridicători şi ai muşchilor limbii vârful limbii se aplică pe bolta palatină anterioară limba blochează reîntoarcerea bolului, iar vălul palatin se opunereflexelor nazale şi epiglota acoperă intrarea spre laringe.

C. Fonaţia este un proces amplu, la care participă mai multe elementestomatognate. Coloana de aer expulzată din pulmon este modelată la nivelulcavităţii orale prin modificarea acesteia sub acţiunea muşchilor mobilizatoriai mandibulei, muşchilor orofaciali şi ai limbii, care o transformă într-un tubfonetic care este modificat în sens vertical, sagital, şi transversal, având unanumit volum, o anumită formă şi poziţie.

4. REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE CAPULUI ŞI GÂTULUIPuncte craniometrice şi planuri de reper faciale

A. Regiunile topografice principale ale capului şi gâtului, de interes pentruexaminarea clinică a pacientului sunt localizate median (frontală, nazală,labială, mentonieră, submentonieră) şi lateral (supraorbitară, palpebrală,suborbitară, geniană, submandibulară, temporală, zigomatică, maseteriană,preauriculară, auriculară, parotidiană, mastoidiană).

Şanţurile faciale cu valoare semiologică deosebită sunt: nazo-labiale, nazo-geniene, labio-geniene, labio-mentonier.

B. Punctele craniometrice şi planuri de reper facialePunctele antropometrice faciale – didactic clasificarea topografică utilizatăinclude: puncte mediane, puncte paramediane şi puncte laterale.

Punctele mediane: Trichion (Tr) – se găseşte la intersecţia părului cu planul medio-sagital. Este un punct tegumentar variabil. Ophrion (Oph) – intersecţia tangentei la arcada orbitarăsuperioară cu planul medio-sagital. Glabela – punct situat la nivelul celei mai accentuate proeminenţea osului frontal pe linia mediană. Nasion (N) – intersecţia suturii naso-frontale la planul medio-sagital. Se găseşte situat la distanţă de 1 cm sub punctul Ophrion. Subnazal (Sn) – intersecţia tangentei la limita inferioară a septuluinazal cartilaginos cu planul medio-sagital. Corespunde reperuluiosos reprezentat de spina nazală anterioară.

Punctele mediane: Labial superior (Ls) – intersecţia limitei cutaneo-mucoase aroşului buzei superioare cu linia mediană. Stomion (St) – intersecţia liniei interlabiale cu linia mediană. Labial inferior (Li) – intersecţia liniei cutaneo-mucoase a buzeiinferioare cu linia mediană. Pogonion (Pg) – punctul cel mai anterior al mentonului pe liniamediană. Gnation (Gn) – punctul cel mai inferior de pe osul mandibular pelinia mediană.

Punctele craniometrice paramediane: Canthus – punctul corespunzător unghiului extern al ochiului. Orbitale (Or) – punctul cel mai inferior d pe marginea inferioară aorbitei. Corespunde de obicei cu linia mediană a pupilei, cândpacientul priveşte la infinit. Cheilion (Ch) – punctul cutanat cel mai exterior al comisuriilabiale, al joncţiunii mucoasei labiale superioare şi inferioare.

Punctele craniometrice laterale: Zygion (Zy) – punctul cel mai extrem al arcadei zigomatice Kondilion (Kdl) – punctul cel mai superior al condiluluimandibular, care se găseşte situat la 13 mm de tragus, pe linia tragio-palpebrală. Tragion (T) – punctul tegumentar situat la intersecţia şanţuluipretragian cu marginea inferioară a arcadei zigomatice. Porion (Po) – este punctul osos corespunzător punctului Tragion şise găseşte situat la intersecţia tangentelor duse prin punctul cel maisuperior şi cel mai anterior al conductului auditiv extern.

Planuri şi linii clinico-antropometrice Verticale

Planul medio-sagital – ce trece prin rafeul median al palatului înunghi drept cu planul Frankfurt. Planul Dreyfuss (naso-frontal) – reprezentat de tangenta laNasion, perpendiculară pe planul Frankfurt.

Verticale Planul Simon (orbito-frontal) – reprezentat de planul vertical cecoboară din orbitale şi este perpendicular pe planul Frankfurt.

Orizontale Linia bipupilară – uneşte centrul celor două pupile şi are direcţieparalelă pe planul de ocluzie frontal. Linia bicomisurală – ce uneşte punctele Ch-Ch. Linia tragio-palpebrală – ce uneşte Tragusul cu unghiul extern alochiului Planul bizigomatic (Zy-Zy). Planul bigoniac (Go-Go). Planul Frankfurt – denumit şi orizontala de la Frankfurt, uneştepunctele Orbitale – Tragion şi este utilizat ca plan de referinţă înpoziţionarea pacientului la examenul clinic şi radiografic. Planul Camper – între punctele Tragus – aripa nasului, fiind înrelaţie cu planul de ocluzie. Planul bazal mandibular – planul ce uneşte punctele Gn-Go.

Indici faciali şi cranieni Indicile facial – reprezintă valoarea raportului care există întreînălţimea şi lărgimea feţei înmulţită cu 100, şi se poate calcula dupăformula:

distanţa Oph – Gndistanţa bizigomatică

Acest indice permite încadrarea feţei în trei categorii (Lejoyeux): leptoprosopii , la care indicele facial este mai mare de 104mezoprosopii, la care indicile facial este între 97 şi 104 euriprosopii, la care indicile facial este mai mic de 97

Indicile cefalic reprezintă valoarea raportului dintre lăţimea craniuluişi lungimea sa înmulţit cu 100. El se poate calcula după formula:

diametrul transversal al craniuluidiametrul antero-posterior al craniului

I.F. = X 100

I.C. = X 100

GENERALITĂŢIExamenul clinic stomatologic, asemeni consultaţiei medicale,reprezintă primul act medical pe care medicul stomatolog îlefectuează atunci când pacientul se prezintă la cabinet.

DEFINIŢIEExamenul clinic reprezintă modalitatea de investigare abolnavului, în vederea culegerii informaţiilor necesare stabiliriiunui diagnostic şi instituirii unui plan de tratament.

I. SCOPUL EFECTUĂRII EXAMENULUI CLINIC: descoperirea abaterilor de la normal, la nivel general şi la nivelulsistemului stomatognat decelarea semnelor şi simptomelor, ca manifestări ale unor afecţiunistomatologice, sau ca manifestări orale ale unor boli generale descrierea semnelor şi simptomelor stabilirea relaţiilor cauzale stabilirea direcţiilor de evoluţie şi a prognosticului identificarea complicaţiilor precizarea tratamentelor efectuate anterior stabilirea diagnosticului ce stă la baza unui plan de tratamentindividualizat.

Relevantă pentru importanţa şi necesitatea examenului cliniceste recomandarea O.M.S. : “Never treat a stranger”.

II. STABILIREA DIAGNOSTICULUIPe baza examenului clinic se stabileşte diagnosticul iniţial. În funcţie descopul său, diagnosticul clinic poate fi:

un examen clinic sumar care să permită stabilirea un diagnostic alurgenţei, atunci când pacientul se prezintă cu o urgenţă; dupărezolvarea acesteia se va efectua examenul clinic final.Ex.: la traumatizaţi se va face iniţial un bilanţ al funcţiilor vitale şi alleziunilor grave pentru evaluarea riscului vital, urmat de un examenamănunţit al bolnavului. un examen clinic final post-tratament, complet, diferenţiat peelementele sistemului stomatognat, cu reevaluarea stării de sănătate apacientului şi precizarea diagnosticului final, ce va reflecta şi eficienţatratamentului. examenul efectuat în cadrul dispensarizării, cu reevaluarea stării desănătate, comparabilă ca stadiu evolutiv cu situaţia iniţială şidiagnosticul final.

III. CONDIŢIILE NECESARE EXAMENULUI CLINIC

Desfăşurarea examenului clinic se desfăşoară în condiţii specifice, cu respectareaunor reguli stricte ce privesc:

Pregătirea echipei medicale Pregătirea cabinetului Pregătirea pacientului.

1. Pregătirea echipei medicaleAtribuţiile fiecărui membru al echipei în examinarea clinică ţin cont deaptitudinea, atitudinea şi nivelul de pregătire (altitudine) al acestora.

Responsabilitatea efectuării examenului clinic şi stabilirea diagnosticului corect îirevin în întregime medicului, chiar dacă în practica modernă, asistenta are un roldinamic în examinare.

Condiţiile cerute medicului examinator sunt: informarea permanentă şi completă în domeniu cunoaşterea şi respectarea algoritmului examinării cunoaşterea metodologiei de examinare, a cât mai multor metode, pe care săle aplice distinctiv, diferenţiat, în funcţie de valoarea lor diagnostică. completarea principalelor metode de diagnostic utilizate în medicinagenerală cu metodele speciale folosite în stomatologie. cunoaşterea morfologiei şi funcţionalităţii normale a organismului îngeneral şi a sistemului stomatognat în special, în funcţie de variabilitateacontextuală individuală (stări fiziologice, vârstă, sex, rasă, climă, zonăgeografică) cunoaşterea semiologiei şi patologiei generale şi locale a tuturor afecţiunilorgenerale şi clasificarea lor pe criterii, clase, subclase, semne patologice.

Medicul va începe examinarea prin aplicarea metodelor semiologice principale:inspecţia, palparea, percuţia, ascultaţia. În funcţie de datele obţinute, mediculpoate recomanda completarea acestora cu metode speciale de examinare.

Pregătirea echipei medicale vizează: ţinuta medicului – cu echipament de protecţie (halat, bonetă, mască,mănuşi, fără bijuterii, fără ceas). spălarea mâinilor înainte şi după fiecare pacient, sau ori de câte oriatinge tetiera, sau la trecerea de la examenul extraoral la cel intraoral alegerea unei poziţii ergonomice a medicului în timpul examinării.

Poziţia ergonomică este recomandată de FDI şi Organizaţia Internaţională deStandarde (ISO) în cadrul standardelor de lucru. În acest sens, o bunăorganizare de ansamblu a cabinetului, plasează cavitatea orală în centrul deactivitate al echipei, cu instrumentarul la îndemînă, pe măsuţă, în dreaptamedicului, la distanşă convenabilă de braţ. Zona de activitate trebuie să fie maicoborâtă decât nivelul cotului, prin reglarea fotoliului anatomic.

Poziţia ergonomică a medicului este şezândă, pe un scaun cu rotile, în faţa şi înpartea dreaptă a pacientului (în dreptul orei 9), cu asistenta în poziţie diagonalopusă.

În funcţie de manoperă, medicul îşi poate schimba poziţia în spatele pacientului,privindu-l de sus (în dreptul orei 12), sau diametral opus poziţiei iniţiale.

Atitudinea medicului, atentă, psihoprotectivă, prietenoasă, calmă, convingătoareare importanţă în obţinerea cooperării şi în câştigarea încrederii pacientului.

Asistenta are rolul de a optimiza relaţia medic-pacient, de a crea un climatpsihologic favorabil până la venirea medicului, prin ţinută, comportament şiconversaţie.

2. Pregătirea cabinetului

Cadrul organizatoricOrganizarea ergonomică şi pregătirea cabinetului înainte şi după fiecarepacient, crearea unui cadru favorabil pentru comunicare nonverbală suntpremizele unui examen clinic desfăşurat în condiţii de calm, confort şisiguranţă.

În organizarea şi pregătirea cabinetului se va ţine seama de următorii factori: păstrarea ordinii şi a curăţeniei, armonia tonurilor iluminarea adecvată îndepărtarea imaginilor anxioase pentru pacient; ex.: urme ale tratamenteloranterioare (sângerări, salivă, seringi), prezenţa instrumentarului folosit pemăsuţă, proteze sau amprente ale altor pacienţi.

Pregătirea truselor de examinat – trebuie efectuată în faţa pacientului, pentrua-l asigura de individualitatea şi starea lor aseptică, pentru a-i crea o senzaţie desiguranţă. Instrumentarul de examinat se aşează pe un câmp steril de bumbac,sau pe o tăviţă metalică sterilă.Trusa de examinat va cuprinde setul standard de consultaţie: două oglinzidentare, pensa, sonda, excavatorul şi un fuloar rotund de cement.Oglinda dentară – este utilizată la îndepărtarea părţilor moi şi examinareaindirectă a unor zone din cavitatea orală ce nu sunt direct vizibile: dinţi, mucoasă.Pensa – este utilizată la vehicularea materialelor de izolare şi a instrumentarului,precum şi la verificarea mobilităţii dentare.Sonda dentară (9, 10, 17 cu o cudură sau cu dublă cudură) – de preferat flexibilă,se foloseşte pentru explorarea palpatorie a suprafeţelor dentare şi depistareacariilor, tartrului, examinarea pereţilor şi conţinutului cavităţii, verificareaadaptării marginale a microprotezelor şi obturaţiilor. Mânerul sondei se foloseştela percuţia dintelui.Sonda parodontală (cu diviziuni în mm) – este utilizată pentru explorarea şimăsurarea pungilor parodontale şi depistarea nivelului inserţiei epiteliale.

Instrumentarul se completează în funcţie de etapa de examinare cu: tensiometru instrumentar pentru măsurări antropometrice : ocluzometru Willis, riglăgradată, compas, şubler hârtie de articulaţie, benţi de ceară de forma arcadei, pentru bilanţulocluzal, fir de mătase lupă pentru detalii la nivelul dinţilor, mucoasei apăsător de limbă aspirator de salivămaterial moale : comprese, rulouri, bulete creion chimic dermatograf (pentru trasarea

reperelor), trusă de culori pentru codificarea unor date instrumentar de detartraj şi soluţii antiinflamatoare (clorhexidină) revelatori de placă bacteriană (soluţii, tablete).

Iluminarea cabinetului – trebuie să fie corespunzătoare în momentulexaminării clinice:

este de preferat lumina naturală, deoarece permite o apreciere corectă adetaliilor nu se exclude iluminarea prin plafonieră, care trebuie să aibă ointensitate optimă pentru câmpul de examinat este esenţială utilizarea iluminăriifocalizate, întrucât aceasta asigură protecţia ochilor pacientului şi previneoboseala vizuală a echipei. Sunt utilizate lămpile dentare ce aumobilitatea şi plasarea corespunzătoare şi care oferă intensitatea şiculoarea apropiată de cea naturală.

Organizarea cabinetului include şi pregătirea evidenţelor necesaretranscrierii datelor obţinute din examenul clinic şi anume: foaia deobservaţie, chestionarele şi documentele obiective ale pacientului ce seataşează foii de observaţie : bilete de trimitere, bilete de externare, carnet desănătate, rezultate ale examenelor complementare, etc.Foaia de observaţie reprezintă :

document medical în care se înscriu toate datele culese de la bolnav,rezultatele examenelor paraclinice şi ale consultaţiilor interdisciplinare document medico-legal ce serveşte în litigii, când pacientul sau familiase adresează justiţiei document de cercetare ştiinţifică ce reprezintă o rezervă de date şi destocare a unor cazuri mai deosebite, ce vor putea fi prelucrate ştiinţific,pe grupe de vârstă, sex, afecţiuni, tratamente, etc. document didactic.

3. Pregătirea pacientului – începe din momentul când acesta este luat în evidenţăde către personalul auxiliar pentru înregistrarea datelor generale : Pacientul este preluat de către asistentă din sala de aşteptare şi instalat înscaunul stomatologic, după degajarea ţinutei (înlăturarea îmbrăcăminţii groase,a baticelor, căciulilor, fularelor, eventual degajarea nodului la cravată). Instalarea pacientului în fotoliul anatomic se face în poziţie semişezândă,relaxată. În funcţie de examinarea ce urmează a fi efectuată pacientul va fiprotejat cu o bavetă individuală sau, pentru o examinare completă, se indicăeliberarea feţei, capului şi regiunii latero-cervicale până la claviculă (fărăbavetă). Tetiera, reglabilă, permite poziţionarea corectă a capului în funcţie de zonaexaminată. Pacienţii cu afecţiuni generale (cardiopatii, discopatii, afecţiuni respiratorii), cenu se pot conforma poziţiei anatomice, fotoliul va rămâne înclinat la 70% faţă depodea. Manevrarea fotoliului în poziţia dorită se face în funcţie de zonaexaminată, după examinare fotoliul fiind readus în poziţia confortabilă, pentru apermite pacientului ridicarea fără efort.

IV. ALGORITMUL CLINICExamenul clinic în stomatologie presupune respectarea unei ordini deexaminare, etapele desfăşurându-se într-o succesiune logică.

Avantajele examinării pe etape sunt: eficienţa – scurtarea timpului necesar examinării complexitatea – evitarea omisiunilor în examinare randamentul – uşurarea sistematizării, interpretarea şi analizasemnelor şi simptomelor, permiţând corelaţiile diagnostice.

Etapele principale ale examinării pacientului sunt: EXAMENUL SUBIECTIV

1. culegerea datelor informative2. anamneza

EXAMENUL OBIECTIV examenul obiectiv general examenul obiectiv loco-regional

o examenul estraoral (cervico-facial)o intraoral

examenul relaţiilor fundamentale mandibulo-craniene şi aldinamicii mandibulare examenul funcţional examinarea stării de igienă şi a gradului de educaţie sanitară.

Examenul clinic se pot completa cu examene paraclinice ce vor permite: stabilirea indicilor clinico-biologici (pozitivi şi negativi), stabilirea diagnosticului şi planului de tratament.

Din punct de vedere semiologic, algoritmul examenului clinic pe etapeleprincipale se corelează cu formula propusă de Coleman – ISOAP, în care :

I – identificare S – simptome O – semne obiectiveA – analiza semnelor şi simptomelor P – planul de rezolvare al cazului.

EXAMENUL SUBIECTIV1. CULEGEREA DATELOR INFORMATIVEÎnainte de a începe examenul clinic propriu-zis, în foaia de observaţie se noteazădatele generale informative asupra identităţii bolnavului (biografia în rezumat),obţinute prin interogatoriu sau din documentele pacientului (carte de identitate,bilet de trimitere, etc.).

Datele informative cuprinse în foaia de observaţie sunt: numele şi prenumele sexul vârsta (anul naşterii) profesia şi locul de muncă adresa şi numărul de telefon numărul de telefon al medicului de familie (care îl are subsupraveghere) date legate de asigurare date legate de categoria socială (veteran de război, invalid, pensionar,etc.).

Datele înscrise în foaia de observaţie de către asistentă sau registratorulmedical, vor fi verificate de medicul examinator, spre a fi evaluate din punctde vedere semiologic (indici clinico-biologici).

Cunoaşterea de către medic a numelui şi prenumelui pacientuluipermite o adresabilitate corectă şi civilizată, asigurând o primă punte decomunicare medic-pacient.

Vârsta şi sexul, reprezintă indici clinico-biologici generali de evaluare ceconferă organismului particularităţi individuale. În funcţie de vârstă şisex, fiecare individ prezintă o patologie specifică, diferită, la agenţiipatogeni.

Stabilirea indicelui de îmbătrânire - geroindex, pe baza corelaţiei întrevârsta biologică şi cea cronologică, determinarea discrepanţei între vârstabiologică şi cea cronologică, permit abordarea corectă a unor problemede adaptare a pacienţilor la unele tratamente stomatologice.Ex.: în cazul pacienţilor de 60 de ani ce arată de 50, este posibil refuzultratamentului cu proteze mobile.

Particularităţi existente la diferite grupe de vârstă, ce influenţează examenulsubiectiv:

Vârstniciio sunt frecvent edentaţi total şi colaborarea cu ei este dificilăo există o frecvenţă crescută a afecţiunilor, mascate sau nu : cardio-vasculare, diabet, reumatismaleo reactivitatea generală şi locală este scăzută, ceea ce explică caria şiparodontopatia, cu prezenţa complicaţiilor şi un prognostic nefavorabilo prezenţa modificărilor faciale şi orale caracteristice vârstei : abraziune,forme de parodontopatie, carii de coleto programarea acestor pacienţi la tratament trebuie făcută la orematinale, cu şedinţe de scurtă durată, în raport cu starea generalăevaluată la fiecare şedinţă.

Adulţiio necesită de regulă restaurări întinse, ce vor fi efectuate în şedinţe redusenumeric, cu redarea morfologiei secundare.

Adolescenţiio cariile sunt pentru ei o problemă acutăo prezintă frecvent dizarmonii dentare şi ocluzale ce răspund mai uşor latratament la această vârstăo prezintă forme de parodontopatii specifice (parodontopatia juvenilă)o restaurările vor ţine cont de redarea morfologiei primare (culorideschise pentru materialele de restaurare), cu atenţie la preparări,datorită camerei pulpare mari. Se vor utiliza materiale şi tehnici specificevârstei.

Copiiio necesită şedinţe scurte, neobositoare,

nedureroaseo redau cu dificultate simptomatologiao au reacţii imprevizibileo colaborează dificil.

Sexul – se constată o receptivitate specifică – sexotropism, pentru unele boligenerale şi stomatologice :

o femeile sunt mai receptive la boli infecto-contagioase, afecţiuni biliare,gastro-intestinale şi metaboliceo bărbaţii sunt mai receptivi la boli generale ca : diabet zaharat,hipertensiune arterială, ateroscleroză, cardiopatie ischemică, tumori gastro-intestinale, etc.

În funcţie de anumite perioade, la femei, se pot manifesta asupra sistemuluistomatognat diferite influenţe hormonale :

o inflamaţii extrogenice asupra mucoasei oraleo afecţiuni parotidiene, osteoporoza la climacteriumo afecţiuni ale parodonţiului (gingivite) în perioada sarcinii sau a pubertăţii.

Exigenţe în privinţa restauraţiilor dictate de sex :o sexul feminin solicită restauraţii mai fizionomice, cu artificii specificeo sexul masculin solicită restauraţii mai rezistente, cu specific estetic.

Profesiao indică de regulă clasa socio-economică din care provine pacientulo indică poziţia şi rolul în societate, responsabilităţile sociale ce ar puteainfluenţa tratamentul stomatologico explică etiologia unor afecţiuni stomatologiceo oferă indicii în privinţa condiţiilor de desfăşurare a activităţiiprofesionale : stress fizic sau psihic, efort intelectual, mediu toxic, etc.o indică unele caracteristici ale tratamentului : ritmul şi tipultratamentului.

În cazul pacienţilor cu responsabilităţi sociale (actori, profesori, jurişti),şedinţele de tratament sunt programate astfel ca aceştia să-şi poată desfăşuraactivitatea în condiţii bune. La aceştia, tratamentul preprotetic, protetic şitratamentele protetice provizorii se vor realiza într-o singură şedinţă, pentrurestabilirea funcţiilor. Va prima funcţia fizionomică şi fonetică în defavoarearezistenţei mecanice, pacientul asumându-şi responsabilitatea acestui deficit.

În unele profesii, poate fi explicată etiologia unor afecţiuni stomatologice :o la muzicienii ce utilizează instrumentele plasate extraoral (vioara), potsurveni deplasări şi deformări ale mandibuleio la muzicienii ce folosesc instrumente de suflat, se pot întâlni : abraziiimportante incizale la nivelul dinţilor frontali, malocluzii severe cu overjetmărit şi overbite modificat, mobilizarea dinţilor frontalio la pacienţii care lucrează în mediul toxic (Hg, Pb, Cu), survin adeseorigingivite, stomatite cu caracteristici specifice în funcţie de mediul toxico la cei ce lucrează în construcţii (betonişti), apare o uzură importantă adinţilor datorată particulelor abraziveo la cofetari, se remarcă o frecvenţă ridicată a cariilor datorată excesuluide hidrocarbonaţio la cizmari, croitori, tâmplari, ticurile profesionale legate de ţinereaobiectelor dure între dinţi pot determina uzura incizală şi parodontopatia

o muncile stresante ce solicită atenţie, încordare, poziţiile vicioase,contracţiile unor grupe musculare, pot duce la un sindrom disfuncţional alsistemului stomatognat

o la cei ce lucrează piese de fineţe pot surveni afecţiuni ale articulaţieitemporo-mandibulare, prin poziţia de postură modificată în timpullucrului.

2. ANAMNEZAAnamneza, denumită şi examen clinic indirect, este o etapă a examenuluisubiectiv care deschide calea spre diagnosticul oral, fiind prima etapă aexamenului clinic propriu-zis.

Este etapa în care se culeg primele informaţii prodiagnostice.

DEFINIŢIEAnamneza este o elaborare coerentă a modului de apariţie, desfăşurareşi evoluţie a unor suferinţe generale şi locale stomatologice, ca şi a unorevenimente anterioare, ce ar putea influenţa diagnosticul şi deciziaterapeutică.

Anamneza furnizează cea mai mare parte a datelor prodiagnostice,deţinând o pondere de 70% din examenul clinic; 20 % din examenulclinic îi revine examenului obiectiv, iar 10% examenelor paraclinice.

Un diagnostic stabilit pe baza unei anamneze incomplete sau incorectepoate determina risc crescut în erori şi complicaţii nedorite.

Metodologia anamnestică cuprinde :a. Interogarea bolnavului (diagnosticul cu pacientul)b. Chestionarul scrisc. Combinarea interogatoriului cu chestionarul.

a. Interogarea bolnavului – reprezintă cel mai simplu şi mai la îndemânămijloc de culegere a informaţiilor.Anamneza poate debuta cu ascultarea bolnavului de către examinator, etapăîn care i se sugerează acestuia să-şi povestească suferinţa în limbaj propriu.Examinatorul îşi poate face astfel o părere asupra:

nivelului de pregătire al bolnavului (atitudine) cunoştinţelor pe care le are bolnavul despre boala sa posibilităţile de cooperare (aptitudine) atitudinii bolnavului prin : gestică, mimică, tonul vocii, limbaj.

Metoda este eficientă pa pacienţii care îşi cunosc bine boala şi la cei anxioşi,examinatorul având rolul de a orienta discuţia în direcţia patologiei indicatede motivele prezentării.

Înterogatoriul (interviul diagnostic) constă într-un dialog medic-pacient, bazat pe întrebări şi răspunsuri, individualizat după : sex,vârstă, stare generală, stare psihică, etc.

Întrebările trebuie să incite pacientul la reamintirea şi relatareatuturor datelor ce au legătură cu motivele prezentării la medic.

Dificultăţi în obţinerea datelor anamnestice se întâlnesc la copii,vârstnici cu hipoacuzie, senili, surdo-muţi, bolnavi psihici, pacienţiiresponsabili, care dau răspunsuri stereotipe sau cu omisiuni. În cazulacestora fie se folosesc întrebările scurte, precise, la subiect (de genul:unde doare? De ce doare? Cât doare?), fie se obţin informaţii de laînsoţitori.

La adolescenţi datele obţinute vor fi verificate cu cele furnizate deaparţinători.

Avantajele interogatoriului : informaţia este completată cu aspecte ale comunicării nonverbale, oferiteprin observaţia atentă a mimicii, gesticii, posturii, ticurilor obţinerea colaborării pacientului prin crearea acelei punţi decomunicare psihologică favorabilă continuării examenului clinic.

Dezavantajul metodei este legat de experienţa examinatorului, începătoriipreferând chestionarul.b. Chestionarul scris – reprezintă acea comunicare scrisă, la care pacientulrăspunde prin “DA” şi “NU” şi care implică responsabilitatea pacientuluicare îl semnează, dar şi responsabilitatea medicului, care trebuie să verificedatele prin dialogul cu pacientul.Avantajele chestionarului :

economia de timp compensează lipsa de experienţă a examinatorului sunt verificate toate domeniile de interes, fără omisiuni.

Dezavantajele chestionarului :metoda este mecanicistă este lipsită de observaţia directă a pacientului se împiedică crearea punţii de comunicare interumană medic-pacient pacienţii nu-i dau atenţia cuvenită şi pot da răspunsuri incomplete,eronate fiind rigide, standardizate prin terminologie şi limbaj, depăşescnivelul intelectual al bolnavului şi scapă unele corelaţii utile; de aceeachiar când se utilizează chestionarul nu se renunţă la discuţiaanamnestică.

Eficacitatea chestionarului poate fi limitată din următoarele motive :medicii omit discuţia de clarificare a unor probleme din chestionar se ocupă de chestionar personalul auxiliar, care nu este în stare săpună întrebările pentru clarificare.

c. Chestionarul scris completat cu interogatoriul – excludedezavantajele celor două metode utilizate separat.

ALGORITMUL ANAMNEZEI1. Motivele prezentării2. Istoricul bolii prezente (anamneza specială)3. Antecedentele personale generale (anamneza generală)4. Antecedentele personale stomatologice5. Antecedentele heredo-colaterale generale (anamneza familială)6. Antecedente heredo-colaterale stomatologice7. Condiţii de viaţă şi muncă (anamneza socială).

1. Motivele prezentării – reprezintă simptomele subiective majore, dominante,care determină pacientul să se prezinte la consultaţie, se identifică cu acuzelesubiective şi orientează tehnica examenului clinic. Din răspunsurile primite dela pacient se identifică simptomele principale care crează disconfortulacestuia.Motivele prezentării pot fi :

unice, în cazurile de urgenţămultiple, de obicei – acestea trebuiesc analizate şi gradate în funcţie de:

o ordinea apariţieio localizarea topograficăo caracteristicile sesizate de pacient.

Motivele prezentării se iau în ordinea expusă de pacient şi se notează în foaiade observaţie în ordinea importanţei lor, ca simptome patognomonice pentrudiferite afecţiuni suspectate.

Exemple : în cazul unei tumori de maxilar, pacientul acuză mobilitatea dinţilor,sângerări la masticaţie, miros neplăcut pe narina de partea afectată; înacest caz motivele principale care l-au determinat să se prezinte la medicsunt durerea şi formaţiunea tumorală. în cazul unui traumatism cu fractură la nivelul oaselor maxilare,indiferent de motivele enumerate de pacient, în ordinea importanţei,motivul principal este mobilitatea anormală a fragmentelor fracturate,urmată de modificarea rapoartelor de ocluzie, etc., toate acesteaconducând la modificarea funcţiilor sistemului stomatognat.

În cazul urgenţelor, se rezolvă motivul principal de prezentare la medic –durerea, ulterior continuându-se examinarea.Dacă pacientul nu prezintă o urgenţă, se evaluează motivul principal pentrucare bolnavul s-a prezentat la consultaţie. Ex.: în cazul unui edentat, deşi potexista tulburări masticatorii, pacientul solicită în principal satisfacereafuncţiei fizionomice.

Atunci când nu este posibilă rezolvarea imediată, pacientul este informat corectasupra naturii bolii (ex.: tumoră), a motivului pentru care nu poate fi rezolvat şitrimis la un consult de specialitate interdisciplinar.Starea de fapt poate fi reprezentată de o simptomatologie subiectivă polimorfă:

durerea sub toate formele de manifestare, cu localizări variate (odontale,parodontale, articulare, musculare, mucozale), este pe primul plan casimptom subiectiv în sindroamele dureroase tulburări funcţionale : masticatorii, fizionomice, fonice, de deglutiţie,gustative, olfactive, secretorii (determinate de afecţiuni inflamatorii,traumatisme, tumori) parafuncţiile (bruxism) tulburări asociate : auriculare, rino-faringiene, linguale soluţii de continuitate la nivelul părţilor moi, deformări, tumefieri soluţii de continuitate osoase, mobilitate anormală formaţiuni tumorale sesizate de pacient sau de anturaj

Starea de fapt poate fi reprezentată de o simptomatologie subiectivăpolimorfă:

accidente şi complicaţii post tratament – odontal, parodontal, cedetermină durere şi/sau tulburări funcţionale accidente ale aparatelor gnatoprotetice conjuncte : decimentareaelementelor de agregare, perforarea, fractura faţetei fizionomice,modificarea de culoare a componentei metalice sau acrilice, fracturacorpului de punte, etc. accidente ale aparatelor gnatoprotetice amovibile : fractura sau fisurabazei şi dinţilor, instabilitatea bazei, fractura elementelor de menţinere şistabilizare.

Alte motive de prezentare a pacientului la cabinetul stomatologic : programaţi pentru consultaţii de rutină, dispensarizare, screening

neprogramaţi :o trimişi de un serviciu (consult interdisciplinar)o nemulţumiţi de tratamentul anterior, când doresc schimbareamediculuio pacienţi ce solicită sfatul, aprecierile unui al doilea medic stomatologo pacienţi ce solicită aprecieri la tratamentele efectuate de alţistomatologi în vederea pregătirii unor acuzaţii (de regulă aceştia“imaginează” unele motive de consultaţie).

2. Istoricul bolii prezente (anamneza specială) – oferă o descriere cronologicăamănunţită a suferinţei, a modului de apariţie şi de desfăşurare asimptomelor care au determinat prezentarea la medic, de la debut şi pănă înprezent.Istoricul se va face secvenţial, în funcţie de motive, în ordinea importanţei şigravităţii acestora. Bolnavul, este lăsat să povestească modul cum a debutat şievoluat boala sa, diferenţiat pe tipul afecţiunii.

Din istoric se vor clarifica : cronologia apariţiei simptomelor, succesiunea şi ierarhizarea lor (primulsimptom apărut, simptome care au urmat, dacă simptomele locale au fostprecedate sau urmate de simptome generale) localizarea simptomelor pe zone topografice, pe elemente ale sistemuluistomatognat (dinţi, parodonţiu, mucoasă, limbă, articulaţie), pe zone mairestrânse, sau pe zone extinse, cu precizări privind evoluţia momentul debutului fiecărui simptom, cu specificarea datei, momentuluidin zi (ex.: în bruxism, durerile articulare apar dimineaţa şi diminuă încursul zilei, iar durerile în pulpite apar şi se accentuează seara). Mulţipacienţi se referă la ultimul puseu şi nu la vechimea bolii, dar o anamnezăatentă va permite aceste precizări. modul cum a debutat : brusc sau insinuos, spontan sau provocat şicircumstanţele în care apar (factorii declanşatori)

evoluţia în timp de la debut pănă la prezentare :o staţionarăo lentă spre agravare sau calmareo rapidăo discontinuă, în pusee, cu perioade de remisiune, ameliorare,reacutizare, cronicizare

factorii care o agravează sau ameliorează complicaţiile survenite în timp

o locale (pulpite, gangrene)o loco-regionale (complicaţii sinusale, adenopatii)o generale (psihice, digestive)

tratamentele urmate : locale sau generale, după prescripţii sauautomedicaţie, intervenţii suportate, cu ce materiale, vaccinuri efectuatecu ser antitetanic (la traumatizaţi).

atitudinea bolnavului faţă de boală şi de tratamentul aplicat, modul cums-a adaptat şi a reacţionat la tratament prezenţa fenomenelor de intoleranţă sau a reacţiilor adverse

o reacţii alergice, chimico-toxice, la materialele de obturaţie,materialele protetice, anestezice, medicamenteo fenomene de galvanism – senzaţie de curentare, gust modificat

sângerări excesive după intervenţii chirurgicale data ultimei vizite la cabinetul stomatologic, motivul şi tratamentulefectuat.

Istoricul va fi condus prin întrebări axate pe simptomele principale pentrucare pacientul s-a prezentat la medic.

În cazul durerii se va preciza: localizarea în faciesul drept sau stâng, lamaxilarul superior sau inferior; dacă este de provenienţă dentară,parodontală, articulară sau musculară.

La durerile dentare se menţionează : dacă este localizată la un dinte sau la mai mulţi dinţi; dacă este iradiantă pe un ram al trigemenului sau pe o zonă mai întinsă; dacă bolnavul poate localiza dintele dureros; caracteristicile durerii privind intesnitatea şi durata în timp : continuă,discontinuă, intermitentă în crize, ascuţită, arzătoare, înţepătoare, surdă,vagă, pulsatilă, lancinantă, sfâşietoare, etc.; ritmicitatea durerii legată de o anume oră sau perioadă a zilei.

Caracteristicile privind intensitatea durerii pot sugera gradul de afectarepulpară.

Istoricul durerii este deasemeni important atunci când, după un consult atent,nu se găseşte o cauză obiectivă a acesteia; în acest caz se va lua în consideraţieo cauză psihică.

În cazul unui pacient cu traumatism dento-maxilar cu posibilitate de fractură,interogatoriul trebuie să aducă informaţii privind :

momentul producerii traumatismului (recent sau nu, ora, ziua), cuprecizarea dacă este urgenţă primară (în primele 24 ore), sau dacă estevechi traumatizat, conduita terapeutică în cele două cazuri fiind diferită modul de producere al traumatismului, mecanismul şi agentul cauzal :accident de sport, accident de circulaţie, cădere, victimă a agresiunii uneialte persoane sau a unui animal. În cazul lovirii cu un obiect contondent semenţionează materialul din care era confecţionat deoarece la examenulradiologic nu sunt vizibile totdeauna resturile retenţionate la nivelulţesuturilor : aşchii de lemn, sticlă, mase plastice.

Modalităţile de producere vor fi atent consemnate în foaia de observaţieatunci când există posibilitatea unor litigii, deoarece pacienţii îşi pot schimbadeclaraţiile de la o şedinţă la alta şi se vor nota şi consemna relatărilemartorilor.

Se consemnează deasemeni în foaia de observaţie pierderea conştiinţei sau astării de agitaţie, deoarece traumatismele masivului facial se însoţesc adeseade leziuni cerebrale, care reprezintă urgenţe majore.

Istoricul în cazul pacienţilor edentaţi care se prezintă pentru refacereafuncţiilor tulburate, va cuprinde informaţii privind : cronologia pierderiidinţilor, cauza pierderii acestora, a momentului producerii, tratamenteleurmate, materialele folosite şi modul cum le-a suportat.

3. Antecedente personale generale (anamneza generală)Istoricul medical reprezintă o enumerare a afecţiunilor generale alepacientului, de la naştere şi până în momentul prezentării, sub aspectfiziologic şi patologic. Se are în vedere că sistemul stomatognat este un sistemintegrat ce nu poate fi separat de contextul general şi că patologia sa este înstrânsă corelaţie cu patologia generală.

Cunoaşterea şi includerea în diagnostic a bolilor generale este importantă dinurmătoarele motive:

permite stabilirea individualităţii biologice şi psihologice a pacientului permite evaluarea manifestărilor locale în context general (manifestăriorale determinate de boli generale) influenţează conduita terapeutică în afecţiunile stomatologice,temporizând sau contraindicând tratamente stomatologice, evitând astfelapariţia complicaţiilor permite luarea unor măsuri de evitare a riscurilor pentru bolnav saupentru personalul medical în cazul bolilor contagioase sau cu risc viral este o obligaţie legală ce poate avea implicaţii juridice, în cazul unormanopere stomatologice la pacienţii cu risc, care nu au fost interogaţi.

Antecedentele personale generale se vor corela cu : vârsta, sexul, stărilefiziologice, momentul evolutiv biologic al pacientului (creştere, dezvoltare,maturitate, involuţie, sarcină, ciclul la femei, etc.).

Metodologia utilizată în obţinerea antecedentelor generale include : autoaprecierea bolnavului asupra stării sale generale, care trebuieobiectivată prin documente dialogul cu bolnavul chestionarul scris.

Dialogul cu bolnavul va fi condus astfel încât să permită decelarea bolilor : de care bolnavul are cunoştinţă nediagnosticate, dar presupuse pe baza simptomelor şi tratamentelor expusede bolnav diagnosticate, dar fără posibilitatea de a fi precizate de bolnav, caz în care sesolicită biletele de externare, carnetul de sănătate, etc.

Medicul stomatolog nu este obligat să stabilească un diagnostic de boală generalăpe baza unor semne şi simptome, rolul său fiind limitat la a evalua starea generalăîn vederea luării unei decizii terapeutice. El poate dirija cazurile suspecte darnediagnosticate către un medic specialist, pentru precizare de diagnostic şi aviz.

În vederea completării istoricului medical, la pacienţii cu tendinţă de ignorare abolilor anterioare sau prezente, pot fi utilizate următoarele întrebări :

Dacă a fost internat în spital şi pentru ce? dacă este sau nu în tratamentul vreunui medic generalist, dacă iamedicamente, ce anume şi pentru ce ? dacă se ştie alergic şi cu predispoziţie la erupţii şi eventuale reacţii adverse? dacă a fost pensionat pe caz de boală la o vârstă mai tânără şi pentru ce?

Apar suspiciuni pentru unele boli generale, atunci când la efectuarea anamnezei,apar acuze ce persistă mai mult de 1 lună, cum ar fi :

slăbire în greutate nejustificată febră repetată, transpiraţii nocturne oboseală, dureri pectorale, dureri articulare sau osoase tulburări respiratorii (dispnee) edeme palpebrale, tumefierea extremităţilor senzaţia nespecifică de indispoziţie denumită “stare de rău general”.

Întrebările asupra bolilor generale vor fi organizate pe aparate şi sisteme, se vorlua în consideraţie antecedentele fiziologice şi cele patologice, insistând asupraimportanţei cunoaşterii acestora.

a. Antecedentele personale generale fiziologice – sunt mai importante la femei, încazul tulburărilor hormonale, ce influenţează elementele stomatognate. Astfel detulburări se întâlnesc în : sarcină, lactaţie, pubertate, climacteriu, sau în cazultratamentelor cu anticoncepţionale.Exemple: În sarcină

o influenţele hormonale acţionează asupra vaselor gingivale, făcând gingiamai sensibilă la inflamaţie şi la factorii iritativi, cu apariţia “gingivitei desarcină”, tranzitorie, cu proliferări exagerate, inflamatorii, ce pot fiminimalizate prin indicaţii de igienizareo se evită pe cât posibil medicaţia, fiind permise doar medicamente ce nu auinfluenţă asupra fătului

În sarcinăo se permite administrarea antibioticelor (penicilina, eritromicina,ampicilina), anestezicelor (lidocaina, xilina fără vasoconstrictor), cu avizulscris al obstetricianuluio NU este permisă administrarea de tetraciclinăo sunt contraindicate examenele radiologice şi anestezia generalăo se evită intervenţiile chirurgicale şi anestezia loco-regională în primele 3 lunişi în ultimele 2 luni de sarcinăo se evită procedurile lungi şi dureroaseo în urgenţe se utilizează anestezic fără vasoconstrictor, cu premedicaţie(anestezia potenţializată)o poziţia gravidei în fotoliu trebuie să fie cu fotoliul ridicat, pentru evitarea“sincopei de sarcină”, datorată venei cave inferioare. În perioada sarcinei,apariţia sincopei este explicată prin presiunea exercitată de uter asupra veneicave inferioare, care reduce cantitatea de sânge ce vine la inimă, cu urmăriasupra debitului cardiac, a vascularizaţiei creierului şi a oxigenării acestuia.

În sarcinăo în sarcină, orice tratament va ţine cont de înţelegerea echilibrului dintrenecesarul tratamentului stonatologic şi riscul pentru făto dezechilibrul hormonal, asociat cu dezechilibrul ionic (Ca, Mg, P, K, Na),poate influenţa : excitabilitatea neuro-musculară, cu apariţia spasmelor, oboseliimusculare, durerilor musculare; poate influenţa elementele osoase şi dento-parodontale, mucozale, musculareo anamneza oferă informaţii asupra evoluţiei sarcinilor anterioare, acomplicaţiilor survenite, a naşterilor pemature, sau la termen dar distocice, carepot semnala debutul unor afecţiuni sau manifestarea lor corelată cu acestmoment.

Pubertatea şi menopauzao constituie momente de criză ale organismului feminin, cu risc dedishomeostazie generală şi locală, cu apariţia osteoporozei şi spasmofiliei.

Anticoncepţionaleleo influenţează organismul prin modificarea “constelaţiei endocrine” cuconsecinţe specificate în studiile nosologice.

Andropauzao poate constitui un moment dificil la bărbaţi, prin modificările psiho-somatice,ce pot induce manifestări disfuncţionale ale muşchilor (bruxismul), sau oaselor(osteoporoza).

În cadrul antecedentelor fiziologice, se va ţine seama şi de imunizările prinvaccinare făcute de pacient, în special pentru virusurile hepatic şi gripal, sau celeantitetanice (în condiţiile unor plăgi traumatice).

b. Antecedente personale generale patologiceSunt consemnate, într-un limbaj accesibil pacientului, toate bolile generale, peaparate, accidentele, operaţiile, insistând asupra celor care au legătură cu afecţiuneaprezentă, care influenţează structurile orale, care induc riscul unor complicaţii şimodulează conduita terapeutică (contraindică sau temporizează tratamentulstomatologic).

Afecţiunile cardio-vasculareCele mai importante afecţiuni cardio-vasculare ce impun precauţii întratamentul stomatologic sunt : valvulopatiile, afecţiunile de originereumatismală (cardita reumatismală), bolile congenitale, protezele valvulare,angina pectorală, infarctul miocardic, aritmiile, insuficienţa cardiacă,hipertensiunea arterială.

Măsurile de precauţie se vor lua în funcţie de importanţa tratamentuluistomatologic, de riscul la complicaţii, de faptul că boala este cunoscută,pacientul fiind diagnosticat, luat în evidenţă şi tratat de un specialist (boalăcompensată), sau necunoscută pacientului (boală decompensată) - depistată înurma unui consult interdisciplinar.

ÎN CAZUL EXISTENŢEI AFECŢIUNILOR CARDIO-VASCULARE ORICE TRATAMENT STOMATOLOGIC NECESITĂ AVIZ ŞI

COLABORARE CU MEDICUL SPECIALIST

Afecţiunile cardio-vasculareMăsurile de precauţie vizează :

o colaborarea şi avizul scris al medicului specialist pentru unele manoperestomatologiceo prevenţia endocarditei bacteriene prin administrare de antibiotice,înaintea oricărei intervenţii (antibioprofilaxia)o depistarea şi eliminarea surselor de infecţie din cavitatea orală prin :igienizarea orală corectă, completă, prin clătiri cu soluţii antiseptice(clorhexidina) înainte de intervenţii, tratamentul cariilor, parodontopatiei,afecţiunilor pulpare, extracţia dinţilor nerecuperabilio tratamente cât mai puţin dureroase, cu programări la ore fixe, şedinţescurte, matinale, neobositoareo sedarea moderată a sistemului nervos, pentru înlăturarea anxietăţii,agitaţiei (premedicaţie).o evitarea anesteziei generale, utilizarea anesteziei locale fărăvasoconstrictor.

Pacienţii cu proteze valvulare prezintă un grad mare de risc, orice intervenţiesângerândă necesitând internare. Tratamentele se vor efectua numai subsupravegherea strictă a cardiologului, cu întreruperea sau scăderea progresivă atrombostopului, în vederea prevenirii hemoragiilor.La pacienţii cu cardiopatii ischemice pot apărea crize pe fond de stres emoţional,cauzat de unele manopere stomatologice.Riscul terapeutic stomatologic la pacienţii cu angină stabilă, fără infarct înantecedente este mai redus. În vederea reducerii anxietăţii se recomandăpacienţilor psihoterapie, şedinţele de tratament fiind scurte, având nitroglicerinala îndemână. În cazul tratamentelor complexe se recomandă spitalizarea, cutemporizare până la ameliorarea bolii. Se va acorda atenţie durerii iradiantemandibulare, ca semn al cardiopatiei ischemice dureroasă, existând risculextracţiilor nejustificate din cauza erorii de de diagnostic.În cazul pacienţilor cu infarct, tratamentele se vor efectua numai în colaborare şicu avizul medicului, pentru orice manoperă stomatologică şi verificarea semnelorvitale la fiecare şedinţă.

Grupe de infarct :o infarct recent, sub 6 luni, când există riscul major de a face un nou infarct pescaunul stomatologic. Se contraindică orice intervenţie chirurgicală cel puţin 6luni; se permit doar intervenţiile de urgenţă, celelalte tratamente fiindtemporizate.o infarctul cu risc mediu, de peste 6 luni – bolnavul continuă să aibă simptome(angor, aritmii) şi necesită precauţii; se aplică tratamente netraumatizante, cuproceduri de rutină, având avizul medicului cardiolog.o infarct vechi, fără simptome, cu risc minor dacă în ultimii 2 ani nu au survenitaccidente coronariene; precauţiile sunt cele obişnuite, cu şedinţe scurte,nestresante, prevenţia durerii şi un coronodilatator la îndemână (nitroglicerina).

Aritmiile apărute adesea pe fond de stress pot fi :o asimptomatice – descoperite întâmplător prin EKG şi modificări ale pulsului(bradicardie - sub 40 bătăi pe minut, sau tahicardie – peste 140 bătăi pe minut)o simptomatice – se impun precauţii, cu evitarea stress-ului pentru evitareariscului de stop cardiac; în vederea efectuării tratamentelor stomatologice seutilizează anestezice fără vasoconstrictor.

Insuficienţa cardiacă limitează intervenţiile de ambulator, fiind luate aceleaşiprecauţii menţionate anterior :

o poziţia fotoliului va fi verticalăo se poartă un dialog continuu cu pacientulo se întrerupe tratamentul la cel mai mic semn de oboseală, pacientul fiindreprogramato în perioada tratamentului pacienţii digitalizaţi sunt mai susceptibili la aritmii,greţuri şi vărsături

Hipertensiunea arterială (HTA) întâlnită frecvent, de regulă este asimptomatică,fiind depistată în cadrul examenului de rutină sau pe baza simptomelor specifice,manifeste în perioada tratamentului:

o dureri de cap dimineaţa, care dispar în cursul zileio ameţeli, oboseală, slăbiciuneo palpitaţiio epistaxis – în cazuri severeo vedere neclară.

Având în vedere complicaţiile cerebro-vasculare şi dificultăţile în oprireahemoragiilor, la pacienţii hipertensivi, se înregistrează tensiunea arterială atât laprima vizită cât şi la fiecare etapă de tratament.După tratament fotoliul va fi ridicat lent, pentru a evita ameţelile asociatehipotensiunii de ortostatism, pacientul fiind supravegheat pentru acomodare 2-3minute.Evaluarea limitei normale a tensiunii arteriale trebuie adaptată vârstei şi sexului;în literatură sunt date diferite valori pentru presiunea sistolică şi diastolică,corelarea lor făcându-se în funcţie de vârstă.Afecţiunile respiratorii – produc modificări orale (policarii, halitoză, afecţiuniparodontale, modificări salivare, etc.) şi riscuri în efectuarea manoperelorstomatologice, importante fiind :

o obstrucţiile căilor aeriene superioare (polipi, deviaţii de sept), ce potdetermina disfuncţii sistemice, care, în raport de vârstă şi momentul instalăriipot degenera în obiceiuri vicioase, ce persistă şi după înlăturarea cauzei(sindromul adenoidian la copil), sau pot cauza accidente pe parcursultratamentelor stomatologice.

Precauţii necesare în tratarea pacienţilor cu funcţia respiratorie compromisă :o poziţia şezândă la examinareo alegerea cu grijă a anesteziei (locale)o evitarea utilizării digăio evitarea utilizării narcoticelor, barbituricelor ce scad şi mai mult funcţiarespiratorieo suplimentarea tratamentului cu corticosteroizi la pacienţii subtratament, atunci când sunt supuşi stress-ului terapeutico colaborarea şi avizul medicului internist.

În cazul astmului bronşic alergic, este implicat frecvent factorul imunologic,declanşarea crizelor putând fi indusă de unele antigene cum sunt : noxele dincabinet (praful), manoperele şi materialele stomatologice, poziţia pacientului,stress-ul.Precauţii luate în cazul pacienţilor ce suferă de astm bronşic alergic :

o evitarea administrării de aspirină, care poate induce crize de astmo reducerea stress-ul emoţional şi a anxietăţii, prin premedicaţieo cunoaşterea frecvenţei crizelor şi a medicaţiei pentru astmo testarea cutanată faţă de alergeni (anestezic, materiale acrilice, materiale deamprentare)o temporizarea tratamentelor stomatologice în cazul decompensării.

Anterior amprentării pacienţilor cu afecţiunile renale (insuficienţa renală,nefropatii) - caracterizate prin retenţia de lichide în ţesuturi şi în mucoasa orală,se procedează la reducerea edemului prin administrarea de diuretice. Atunci cândafecţiunile renale sunt secundare focarelor dento-parodontale, se va urmăriîntreţinerea stării de sănătate orală, prin tratarea infecţiilor dentare.

Pacienţii cu dializă : vor fi programaţi la tratamente stomatologice când nu suntdializaţi; sub protecţie cu antibiotice, în condiţii de spitalizare, cu avizulspecialistului.Afecţiunile gastro-intestinale (ulcerul, gastritele, cancerul gastric) pot ficonsecinţe ale unor boli stomatologice, sau pot interfera cu acestea. În bolile hepatice importante sunt formele de hepatită epidemică, hepatităcronică, ciroză.Hepatita epidemică are o incidenţă crescută pentru formele virale tip A şi B,caracterizate prin :

o scăderea reactivităţii organismuluio fragilitate vasculară crescută (induce creşterea susceptibilităţii lastomatopatii)o risc crescut de contagiozitate la nivelul cabinetului, ce impun măsurisuplimentare de protecţie.

Formele virale C, D şi E impun decelarea corespunzătoare a stadiului de evoluţie.

Hepatita virală B :o este frecvent transmisă pe cale parenteralăo pacienţii prezintă riscul de a rămâne purtători în 10% din cazuri şi de a otransmite; la aceştia, prin examene de laborator se precizează dacă sunt înstare activă sau de purtătoro în cazul bolii active, se vor lua măsuri de precauţii în programareaintervenţiilor, cu tratament general de pregătire în funcţie de severitateadisfuncţiei hepatice, cu determinarea profilului coagulării.o se adaptează dozarea tratamentelor medicamentoase ce se metabolizeazăprin ficato va fi aleasă anestezia loco-regională, cu toxicitatea cea redusă.

În cazul hepatitei cronice şi a cirozei apar frecvente tulburări metabolice ceinfluenţează reactivitatea organismului, cu tulburări de hemostază ce cresc risculla hemoragii şi fragilitate vasculară. Se recomandă până la stabilizarea sistemică,aplicarea unui tratament paleativ şi riguros de igienizare, calmarea durerii,tratarea infecţiei şi sângerării.

Bolile metabolice de interes pentru stomatolog sunt : diabetul, avitaminozele,obezitatea, care afectează sistemul stomatognat şi influenţează capacitateapacientului de a suporta stress-ul intervenţional.Deşi cei mai mulţi pacienţi cu diabet îşi cunosc boala, înaintea oricărui tratamentstomatologic este necesară evaluarea nivelului glicemiei şi glicozuriei, atunci cândaceştia prezintă :

o complicaţii orale - candidoze, parodontopatii, leziuni musculareo complicaţii sistemice.

Programarea tratamentelor stomatologice de rutină se vor face în funcţie destarea glicemiei şi glicozuriei, în cazul unui diabet controlat tratamentele fiindobişnuite, dar sub permanentă observare.Pacienţii vor fi instruiţi să-şi administreze doza de insulină şi alimentaţia înainteaoricărei manopere.Poate fi necesară creşterea dozei de insulină şi antibioprofilaxia în cazulintervenţiilor chirurgicale, în infecţii acute, urmărindu-se eventualele semne alehipoglicemiei, decompensarea putând induce riscul comei diabetice.

Obezitatea poate influenţa reactivitatea locală a ţesuturilor, cu apariţiacomplicaţiilor : arteroscleroza, hipertensiunea arterială.Avitaminozele şi dezechilibrele ionice sunt frecvente, pacienţii prezentândmanifestări tegumentare şi orale (gingivale, mucozale, osoase).Afecţiunile dermatologice, specifice sau nespecifice, pot avea manifestări primarela nivelul sistemului stomatognat şi impun decelarea lor sub aspectul preveniriicontaminării (lues), sau sub aspectul manifestărilor secundare simptomatice orale,ce impun alegerea terapeuticii corespunzătoare tipului de afecţiune (lupus,sclerodermie). Cancerul şi leziunile precanceroase – este importantă depistarea acestor leziuniprecoce, la nivelul cavităţii locale. Pentru stomatolog sunt importante tratamentelecu radiaţii (iradierile) deoarece:

o pot afecta ţesuturile mucozal, glandular şi ososo creşte riscul cariilor de coleto creşte incidenţa infecţiilor virale şi fungiceo la iradierile pe mandibulă există riscul osteo-radionecrozei, indicându-seevitarea extracţiilor în primele 6 luni post-radiaţii, sau chiar mai mult.

Pacienţilor iradiaţi în zona cap-gât li se va face o evaluare a sănătăţii orale pebaza analizei clinice şi radiografice; se va întocmi un plan de igienizare şi asanarecare va cuprinde :

o restaurarea dinţilor cu carii simple sau complicate prin obturaţii nemetaliceo tratamente endodonticeo îndepărtarea dinţilor nerecuperabili sau compromişi parodontalo îndepărtarea lucrărilor metaliceo terapia parodontală.

Hemopatiile cu risc vital de interes în stomatologie sunt :o disfuncţiile plachetare congenitale sau induse medicamentos prin aspirină,manifeste prin petaşii la nivelul tegumentelor şi mucoaseloro coagulopatiile, în special hemofilia A, tulburare congenitală datoratădeficitului factorului VIII.o leucozele acute şi cronice prezintă frecvente manifestări orale, importantfiind controlul hemostazei şi protecţia cu antibiotice.

La depistarea hemopatiilor, se va lua în considerare istoricul sângerărilorspontane sau prelungite după intervenţiile stomatologice.Se vor institui măsuri specifice de evitare a posibilelor hemoragii.În intervenţiile chirurgicale (extracţie, gingivectomie, rezecţie apicală) se iauurmătoarele precauţii:

o intervenţia sângerândă se efectuează numai cu avizul hematologuluio efectuarea tratamentelor dentare periodice cu evitarea sângerării, pentru anu surveni complicaţiileo extracţiile vor fi efectuate în condiţii de spitalizare, sub tratamente cuproduse ce ridică nivelul plasmatic, cu urmărirea zilnică a pacientului timp de72 ore (perioada cu cel mai mare risc de distrugere a cheagului).

Bolile infecto-contagioase de interes pentru stomatolog sunt întâlnite sub forme :o acute (endemice) – cu manifestări orale ce preced uneori exantemul şi creazăconfuzii cu afecţiuni stomatologiceo cronice – specifice, cu risc de contagiozitate, ce impun măsuri de protecţiepentru personal şi pacienţi : tuberculăză, lues, SIDA).

Stările alergice trebuie avut în vedere potenţialul alergizant al unor materialestomatologice : acrilate, clorura de zinc, novocaina, etc.Afecţiunile endocrine – pot influenţa echilibrul sistemului stomatognat; se voranaliza influenţele hormonale asupra elementelor sistemului stomatognat(mucoasă, parodonţiu, structuri dentare, osoase, musculare, articulare). De interespentru stomatolog sunt afecţiuni :

o tiroidiene : hipertiroidia - trebuiesc luate precauţii la utilizarea epinefrineiconţinută în anestezicul local sau firul retractor, ce poate provoca înmomentul utilizării, apariţia unor tulburări tiroidiene (febră, tulburăripsihice, aritmii) hipotiroidia – cu frecvente tulburări ale sistemului nervos central şianomalii dento-maxilare

o paratiroidiene : spasmofiliao ale suprarenalei (Adisson).

Afecţiunile cerebro-vasculare – pacienţii pun probleme datorită risculuiproblemelor vasculare şi a dificultăţilor de comunicare. Precauţiile în efectuareatratamentelor stomatologice sunt aceleaşi cu cele luate în cazul cardiacilor :

o colaborare cu specialistul în privinţa medicaţieio şedinţe scurte, programate matinalo verificarea tensiunii arteriale şi a constantelor coagulării pe tot parcursulmanoperelor stomatologiceo utilizarea minimă a vasoconstrictorilor şi anestezicelor locale, cu avizul scris almedicului specialisto reducerea stresului cu doze mici de sedative sau tranchilizante, în raport cuprescripţia specialistuluio în primele 6 luni de boală, până la stabilizare, pacientului i se vor aplica doartratamente paleative.

Afecţiunile osteo-articulare cronice cu risc crescut de hemoragie, în cazul uneiintervenţii, ca urmare a consumului de aspirină, sunt : artrita reumatoidă,osteoartrita şi guta – cu posibile legături cu articulaţia temporo-mandibulară şistructurile osoase.

Afecţiunile neuro-psihice – de interes pentru stomatolog sunt :o psihozele – fac dificilă cooperarea cu pacientulo boala Parkinson – lipsa coordonării neuromusculare centrale face dificilăaplicarea unor manopere stomatologice şi adaptarea cu protezele mobileo epilepsia

existenţa riscurilor în cursul manoperelor stomatologice prindeclanşarea crizelor comiţiale, cu pierderea bruscă a conştiinţei şiprezenţa contracţiilor clonice ale musculaturii extremităţilor, ce pot durapână la 5 minute. în cursul anamnezei sunt solicitate informaţii privind vechimea crizelor,tipul de criză (mică sau mare), numărul acestora pe lună, data ultimeicrize şi durata ei, medicaţia urmată. tratamentul stomatologic se efectuează doar dacă pacientul este luatsub control dacă survine o criză, pacientul va fi supravegheat şi după ieşirea dincriză, acesta fiind confuz, dezorientat

o epilepsia tratamentul cu hidantoină la pacienţii epileptici determină frecventhiperplazii gingivale, ce nu trebuiesc confundate cu cele de altă natură tratamentele protetice se vor efectua în colaborare cu neurologul, înşedinţe scurte, din materiale rezistente, dure se minimalizează protezele din acrilat şi porţelan (casant), ceprezintă riscul fracturării şi inhalării fragmentelor.

Afecţiunile psihice stau frecvent la originea unui sindrom disfuncţional alsistemului stomatognat. Ele se preced, se manifestă concomitent sau succed unsindrom disfuncţional.

Bolile de sistem (colagenozele) – lupusul eritematos, sclerodermia –interesează atât prin manifestările locale de la nivelul sistemului stomatognat,cât şi prin dificultăţile ce survin în unele manopere stomatologice.

SIDAo este o afecţiune cu risc de contagiozitate deosebit, necesitând măsuri deprotecţie a personalului şi pacienţilor, prin respectarea regulilor privindsterilizarea instrumentarului, dezinfecţia operatorie, ţinuta de protecţie.o rolul stomatologului în abordarea şi tratarea pacienţilor HIV pozitiviasimptomatici, care au afecţiuni stomatologice, este acela de a decelamanifestările orale, de a menţine o stare de sănătate orală şi igienizareoptimă şi de a preveni procesele infecţioase.o primele semne de manifestare orală ce servesc la diagnosticarea boliisunt leucoplazia şi candidoza, recent fiind identificate parodontite şigingivite cu evoluţie rapidă spre supuraţii şi necroză.o datorită tulburărilor trombocitopenice, cu risc de producere ahemoragiilor este indicată investigarea suplimentară a constantelorcoagulării şi acceptul generalistului pentru intervenţiile ce provoacăsângerare.

Xerostomia – întâlnită ca simptom în unele afecţiuni generale sau ca afecţiunede sine stătătoare, se caracterizează prin : reducerea cantităţii de salivă, cuafectarea capacităţii de autocurăţire: modificarea pH-ului salivar; favorizeazăapariţia cariilor; influenţează nefavorabil funcţiile şi menţinerea protezelormobile. Tratamentele medicamentoase actuale sau anterioare, pot sugera :

o afecţiuni generale de care pacientul evită să aminteascăo o reacţie alergicăo riscul interferenţelor nefavorabile cu unele medicamente indicate pentrutratarea unei afecţiuni stomatologice actuale (anestezice).

Se vor evita medicamentele care prin scăderea secreţiei salivare, provoacă uscareamucoasei orale care predispune la apariţia leziunilor traumatice şi scăderearezenţiei protezelor. Ex. : diureticele şi hipotensivele provoacă o pierdere rapidă alichidelor din ţesuturi.Consumul formelor insolubile de aspirină pot determina leziuni ulcerative ce potsimula semnele altor afecţiuni orale.

Trebuiesc cunoscute tratamentele cu preparate cortizonice sauanticoagulante, pentru ca întreruperea lor, în vederea efectuării anumitormanopere stomatologice, să se facă progresiv, evitându-se posibilele consecinţenefaste. Pentru efectuarea anamnezei generale, pot fi utilizate chestionarelescrise, completate de bolnav în sala de aşteptare sau acasă.

Chestionarul va fi semnat atât de pacient pentru confirmarea datelorcompletate, cât şi de medicul ce verifică chestionarul, prin dialog cu pacientulpe marginea răspunsurilor date.

Pe baza datelor anamnestice generale, se stabileşte diagnosticul deprobabilitate pentru starea generală, pacientul fiind orientat spre disciplinelede specialitate pentru confirmare, precizare de diagnostic şi indicaţiiterapeutice.

Medicul stomatolog poate apela la un consult interdisciplinar adresatmedicului şcolar, medicului de întreprindere, medicul de familie, sau de laclinica unde a fost internat.

4. Antecedentele personale stomatologice – oferă informaţii privind :o accidentele legate de erupţia dinţilor la vârsta copilăriei (erupţie precoce sauîntârziată), erupţia molarilor de minteo afecţiuni odontale şi tratamentele acestorao afecţiuni parodontale şi tratamentele acestorao edentaţii şi tratamente proteticeo traumatisme maxilo-faciale şi sechelele acestorao intervenţii chirurgicale pe elemente ale sistemului stomatognato dizarmonii dento-maxilare şi tratamente ortodonticeo obiceiuri vicioase :

sugerea degetului (cu specificarea degetului), a buzelor sau a unorobiecte roaderea unghiilor (onicofagia) interpoziţia pasivă a limbii în zona frontală sau laterală; ticul depulsiune al limbii interpoziţii de obiecte între arcade (cuie şi ace la cizmari, ace lacroitori)

roaderea unor obiecte : pipa, radiera, rama de la ochelari, buzainferioară ticurile de succţiune a obrajilor sau a buzelor deglutiţia infantilă respiraţia orală, considerată obicei vicios cand nu există obstacolepe căile aeriene superioare.

Trebuiesc corelate antecedentele personale cu antecedentele heredo-colaterale,anamneza familială având importanţă deosebită în depistarea afecţiunilorgenerale şi stomatologice transmise genetic.

5. Antecedentele heredo-colaterale generaleSe analizează posibilitatea predispoziţiei la boală, pe baza existenţei în familiea unor boli genetice. În literatura de specialitate sunt menţionate peste 150 detablouri clinice, la care bolile genetice determină manifestări orale.

Pe baza anchetei familiale se pot depista bolile sistemice care afecteazăultimele 3 generaţii, de interes pe linie generală şi stomatologică fiind:

o bolile cu determinism strict genetic (cu transmitere genetică)o bolile cu predispoziţie ereditară – dobândite prin patrimoniu genetico bolile familiale – ce pot fi suspectate la pacienţii cu condiţii de mediucomun (diabet, ulcer, hipertensiune arterială)o boli cu transmitere prin contagiune : lues, tuberculoză, rubeolă, gripă,ce pot avea repercusiuni asupra urmaşilor, determinând anomaliio bolile mamei în perioada de sarcină, ce pot determina afecţiunicongenitale.

6. Antecedente heredo-colaterale stomatologiceo anomalii dento-maxilare (~ 10% ar fi de cauză genetică) : prognatismmandibular, ocluzia adâncă, macrodenţia, amelogeneza imperfectă,dentinogeneza imperfectăo parodontopatiio policariio malformaţii congenitale.

7. Anamneza socială – condiţii de viaţă şi de muncăMediul în care pacientul îşi desfăşoară activitatea oferă date asupra cauzelorsau surselor de îmbolnăvire, cu influenţă :

o directă asupra organismului şi sistemului stomatognat (prezenţa noxelorprofesionale : Pb, Hg, Cu, pulberi, acizi)o indirectă, prin caracterul muncii depuse:

munci grele, fizice, ce solicită anumite grupe musculare şi articulaţiile munca intelectuală, prin stress.

Ticurile profesionale – cauza frecventă a unor modificări la nivelulstomatognatAlimentaţia – factor cu multiple valenţe pentru organism în general şipentru sistemul stomatognat în particular. Pentru menţinerea homeostazieieste recomandată o alimentaţie ritmică, adaptată necesarului organismului, înfuncţie de vârstă, activitatea desfăşurată, etc.Anamneza oferă date referitoare la igiena şi deprinderile alimentare :

o alimentaţie raţională sub raportul principiilor alimentare (proteine, glucide,lipide)

o alimentaţie abuzivă – cu excese privind alimentele ce ar putea constituifactor de risc pentru starea de nutriţie generală, cu tulburări metabolicemanifeste la nivelul sistemului stomatognato hidrocarbonatele între mese

reduc autocurăţirea şi secreţia salivară măresc potenţialul acidogen cresc suscebilitatea la carie.

o alimentaţie abuzivă în toxice (tutun, cafea, alcool, condimente) esteconsiderată factor de risc pentru leziunile canceroaseo alimentaţia carenţială în principii : avitaminozele scad reactivitatealocală şi generalăo ritmicitatea meselor – alimentaţia dezordonată este un factor importantin apariţia unor afecţiuni stomatologice (litiaza salivară) sau generale(ulcerul)o ritmul masticator (alert, mediu, sau lent) – are rol în dezvoltareamusculaturii oro-faciale.

o preferinţele pentru textura alimentelor (moi, consistente, fibroase)Masticaţia viguroasă a alimentelor bogate în fibre, adaptează mai bineproeminenţele cuspidiene în şanţurile şi fosetele antagoniste prinabraziune, menţinând o ocluzie funcţională, prevenind anomaliile dentarede poziţie sau caria; determină o salivaţie abundentă ce favorizeazăautocurăţireao predominanţa mişcărilor masticatorii – orientează asupra stereotipuluide masticaţie : masticaţia unilaterală sau bilaterală pot explica existenţaasimetriilor faciale sau existenţa unor afecţiuno dentare, mucozale sauparodontale.

Condiţiile de mediu – poluarea zonelor endemice în care trăieşte pacientul,factorii ambientali, pot influenţa starea generală prezentă, prin solicităridiferite ale homeostaziei organismului.

Concluzii privind anamnezaParticularităţile anamnezei se orientează în raport de motivele prezentăriipacientului :

vârsta sexul starea generală starea psihică (caracterul, temperamentul) gradul de urgenţă al afecţiunii prezente relaţiile pe care le poate oferi pacientul sau însoţitorii acestuia.

Anamneza trebuie să fie alertă, precisă, ţintită pe problemele cheie atuncicând afecţiunea prezintă caracter de urgenţă, pentru a nu pune în pericolviaţa pacientului.

Vârstele extreme (copii, bătrâni) – impun o anamneză specifică, orientată pecriteriul fragilităţii biologice şi spihologice.

GENERALITĂŢIExamenul clinic, care stă la baza elaborării diagnosticului, cuprindeanamneza şi examenul obiectiv. Deşi tratate separat din punct devedere didactic, în practică este eficient ca cele două examene să seexecute simultan, pe regiuni anatomice. Examenul clinic obiectiv,trebuie executat sistematic, minuţios şi, în cazul în care se considerănecesar, va fi însoţit de examene complementare.

DEFINIŢIEExamenul obiectiv reprezintă modalitatea de culegere a informaţiilordespre starea prezentă, prin decelarea semnelor fizice şi funcţionaleprin care se exteriorizează stadiile de boală.

Examenul medical-fizic al pacientului, urmează anamnezei, urmăreşteevaluarea generală psihosomatică a stării generale prezente şi relaţia cavităţiiorale cu restul organismului.

Cavitatea orală reflectă ca o oglindă existenţa unor boli generale şi starea desănătate a pacientului, devenind “barometrul indicator”, semnalul de alarmăsau cheia de diagnostic primar a multor afecţiuni generale.

Patologia generală a organismului înfluenţează starea de sănătate asistemului stomatognat, patologia sistemului stomatognat influenţând larândul ei starea generală a organismului. Examenul medical complet, corectşi munuţios executat pe baza semnelor şi simptomelor, poate depista sauconfirma prezenţa unor boli generale, a unui teren patologic de carepacientul nu are cunoştinţă.

Examenul general va include întotdeauna un examen general fizic şi unexamen al stării psihice.

METODOLOGIA DE EXAMINARE

Evaluarea stării generale prezente a pacientului uzează înprincipal de: observarea activă a pacientului din momentul intrării încabinet şi pe tot parcursul interogatoriului evaluarea semnelor vitale tipice: temperatura, puls,respiraţie, presiune arterialămăsurători biometrice generale (talie, greutate).

ALGORITMUL examinării de ansamblu a pacientuluiurmăreşte aspectele somatice şi psihice:

starea de conştienţă constituţia morfologică – tipul constituţional talia, înălţimea, greutatea starea de nutriţie simetria generală echilibrul static (postura) echilibrul dinamic (mersul) starea psihică dezvoltarea cranio-facială.

Se procedează la o examinare iniţială a stării de conştienţă apacienţilor vârstnici, cu psihic afectat sau cu riscuri vitale(traumatizaţi cu stări de obnubilare, stări comatoase, stăriseptice, hemoragii postextracţionale) şi a capacităţii lor deorientare în timp şi spaţiu.

Evaluarea stării de conştienţă începe odată cu înregistrareadatelor anamnestice şi se continuă în cursul examenului obiectiv,urmărind depistarea riscului vital, prin: reacţia la stimuli verbali : dezorientat în spaţiu şi timp, nupoate răspunde la întrebări, prezintă stări de confuzie reacţia la stimuli dureroşi.

Starea de conştienţă poate fi influenţată de : vârstă, stări emotive, afecţiuni psihice cronice, afecţiuni somatice cu influenţă psihică, traumatisme cranio-cerebrale, infecţii, afecţiuni cronice decompensate, etc.

În cazul afectării stării de conştienţă, pentru obţinerea informaţiilorse apelează la anturajul bolnavului şi la consultul interdisciplinar.

Habitusul este un termen ce defineşte conformaţia de ansamblu,apreciindu-se :

constituţia corpului dezvoltarea armonioasă a segmentelor corpului, unele în raportcu altele şi faţă de acele de simetrie.

Aprecierea dezvoltării generale se bazează pe : imaginea clinică pe care examinatorul o are asupradimensiunilor corpului şi asupra proporţiilor, la diferite vârste şisexemăsurători biometrice prin care se obiectivează observaţia.

Dezvoltarea armonioasă a corpului este dată de raportul unitarîntre înălţime şi distanţa măsurată între vârful degetelor de lacele două mâini, cu braţele întinse lateral.

Din punct de vedere al dezvoltării generale, pacientul poate fi : normosom (normotrofic) – când există o concordanţă întrevârsta cronologică şi dezvoltarea generală hiposom (hipotrofic) – când pacientul pare mai mic decâtvârsta cronologică hipersom (hipertrofic) – când pacientul pare mai maredecât vârsta cronologică.

Aprecierea constituţiei pacientului se face după următoarele tipuriconstituţionale :

astenic – slab, subponderal stenic – tipul atletic, dezvoltat armonios, bine proporţionat hiperstenic – dezvoltarea scheletului şi musculaturii în exces picnic – scund, cu dezvoltare în exces a ţesutului adipos înraport cu masa osoasă scheletală caşectic – reducerea masei musculare şi a ţesutului adipos prinmalnutriţie, boli cronice debilizante (semn facial : topirea buleiBichat) obez – dezvoltarea în exces a ţesutului adipos, urmare aalimentaţiei excesive sau a unor boli endocrine.

Talia (statura) – se referă la înălţimea corpului exprimată înmetri, corelată cu vârsta şi sexul. Poate fi influenţată defenomene involutive şi de unele stări patologice (afecţiuniendocrine, osteo-articulare).

La vârstnici talia este diferită faţă de perioada maturităţii caurmare a modificărilor de postură prin cifoza dorsală şi a tasăriivertebrelor.

Greutatea – masa ţesutului gras variază mult cu pierderea sausupraîncărcarea cu apă, fiind în general greu de apreciat.

Aprecierea stării de nutriţie se face pe : considerente biometrice (talie şi greutate), pe baza indiceluiponderal (IP) exprimat în kg/m2

datele clinice, oferite prin măsurători ale pliului cutanat.

Indicele ponderal se calculează cupă formula : IP = G/T2

În funcţie de valoarea pliului cutanat se consideră a fi : valori normale 19-25 subponderal < 19 supraponderal > 25 obez > 30-35

Simetria corporală de ansamblu – ia în consideraţie planul medio-sagital, ceîmparte corpul în două părţi egale, organismul fiind programat pedezvoltarea simetrică (constantă homeostazică). Se consemnează asimetriilede dezvoltare corporală, ce se pot însoţi de asimetrii la nivelul sistemuluistomatognat. Aceste asimetrii pot fi consecinţa unor deficienţe tisulare ceorientează medicul spre o boală degenerativă care poate provoca hipertrofiasau atrofia unor ţesuturi.Aceste asimetrii pot fi :

congenitale dobândite

o primareo secundare (tranzitorii sau permanente).

Ex. : curbarea laterală a coloanei în scolioză poate fi congenitală saudobândită, şi trebuie depistată ca atare.

Echilibrul static sau postura - poziţia corpului (studiulatitudinilor şi al poziţiilor) oferă date valoroase de diagnosticgeneral şi permite corelaţii cu elementele musculare, osoase,articulare de la nivelul sistemului stomatognat (poziţiiantalgice).

Echilibrul dinamic sau mersul – maniera de deplasare apacientului din momentul intrării acestuia în cabinet, poate fiun indicator de diagnostic pentru unele afecţiuni generaleneuromusculare, posttraumatice, sau boli degenerative alesistemului nervos.

Starea psihică se apreciază urmărindu-se tipul psihologic constituţional, carepoate fi :

echilibrat – comunicativ, cooperant, reţinut dezechilibrat – necomunicativ, necooperant, revendicativ; acest tipconstituţional suferă variaţii în funcţie de necesităţi şi motivaţie, caredetermină o anumită reacţie comportamentală psihosomatică, care poate fifavorabilă, defavorabilă sau absentă (pacient obnubilat).

Examinarea limbajului, gesticulaţiei, vocii, privirii, mimicii – poate oferiinformaţii asupra :

psihologiei persoanei, temperamentului, nivelului de cultură tulburărilor de articulare (disartria), ce dau indicii asupra existenţeiunor tulburări neurologice, a unor leziuni la nivelul sistemului nervoscentral modificărilor vocii cauzate de afecţiuni generale respiratorii sau deafecţiuni locale ce modifică rezonatorul bucal.

Examenul mâinilor – poate fi relevant în decelarea : temperaturii,transpiraţiilor, edemelor, pigmentărilor, tremurăturilor, stării denutriţie, stării sistemului osteo-articular. Unghiile pot prezenta semnespecifice ale unor afecţiuni generale.

Dezvoltarea cranio-facială – se apreciază prin observaţie şimăsurători biometrice şi oferă informaţii referitoare la modificările ceapar pe parcursul evoluţiei biologice, sau apariţia unor modificăricaracteristice ce însoţesc unele afecţiuni generale (faciesuripatognomonice). Evaluarea generală se corelează cu dezvoltareacranio-facială a pacientului sub aspectul simetriei, formei şi mărimii,proporţiile fiind raportate la valorile normei biologice.

Examinarea semnelor vitale – reprezintă aspectul final al evaluării generale apacientului, oferind informaţii imediate despre funcţiile fiziologice esenţiale,care vizează sistemul cardio-vascular, sistemul respirator, digestiv şi sistemulnervos central.

În cadrul acestei examinări sunt înregistrate pulsul, temperatura corpului şipresiunea sanguină, în special la pacienţii cărora urmează să li seadministreze anestezie generală, anestezie cu vasoconstrictoare sautratamente stomatologice care presupun unele riscuri (hemoragii, sincopă) şila care, din anamneză, sunt semnalate probleme generale de sănătate.

Evaluarea semnelor vitale este recomandată şi în cazul când pacienţii nucunosc sau nu recunosc unele afecţiuni generale, dar care prezintă modificărispecifice, semnalate de medic în cursul anamnezei.

PULSUL – se determină de obicei la bolnavii spitalizaţi cu probleme cardiace,sau în ambulator, la bolnavii cu tulburări de ritm, la care urmează se se efectuezeintervenţii chirurgicale.Determinarea pulsului se face în zonele accesibile, unde arterele sunt superficiale,brahial şi radial; se obţin astfel informaţii simultane asupra ritmului cardiac, adebitului cardiac şi circulaţiei periferice. În urgenţele medicale şi traumatismeînregistrarea pulsului carotidian oferă indicaţii asupra circulaţiei sângelui sprecreier. Ca localizări anatomice ale punctelor de palpare se iau reperele:

inferior şi medial de unghiul mandibularmedial de muşchiul sternocleidomastoidian

Vizualizarea pulsaţiilor cervicale poate semnala existenţa unor afecţiuni cardiacespecifice, cu risc vital.Este suficientă o numărare pentru 20-30 secunde pentru a afla, prin multiplicare,numărul pulsaţiilor pe minut. La adult, normal pulsul variază între 60-90bătăi/min (la bărbaţi 70 bătăi/min, la femei 80 bătăi/min), iar la copii 100bătăi/min.

RESPIRAŢIA – se apreciază numărul de respiraţii prin mişcăriletoracelui timp de 20-30 secunde şi se calculează pe minut. În modnormal, la adult, numărul de respiraţii/min. variază între 12-20. Înevaluarea funcţiei respiratorii sunt importante de evaluat ritmul şiprofunzimea respiraţiei, traduse adesea prin bradipnee (respiraţielentă la vârstnic) şi tahipnee (respiraţie accelerată). Pacienţiineurastenici au tendinţa la respiraţii scurte.

TEMPERATURA CORPULUI – poate fi măsurată de stomatolog fiecu termometrul cu mercur, fie electronic. Valoarea normală lapacienţii inactivi (spitalizaţi) este de 370C şi 98,60F. Aceste valori crescla pacienţii sănătoşi, activi, în zilele călduroase şi la copii după joacă.Temperatura scade în timpul somnului, fenomen ce traduce apărareaumorală şi celulară a corpului.

Hipertermia (creşterea temperaturii peste valoarea normală),este un semnal de alarmă pentru o boală infecţioasă, supuraţiiale oaselor maxilare şi ţesuturilor moi, infecţii acute, viroze, etc.

Pentru orientarea diagnostică generală sunt importante şisemnele asociate febrei : tuse, dispnee, tulburări digestive,modificări de culoare, ca şi semnele care se asociază febrei(frisonul, transpiraţia).

TENSIUNEA ARTERIALĂ – este un indicator important al funcţieicardiace şi uneori al funcţiei renale. Variaţiile acesteia faţă de limitanormală vor fi luate în consideraţie în orice manoperă stomatologică.Depistarea de către stomatolog a hipertensiunii arteriale poate fi maiimportantă pentru sănătatea pacientului decât tratamentulstomatologic în sine. Deşi există dispozitive automate de măsurare atensiunii arteriale, medicul stomatolog trebuie să ştie să o măsoareprin metoda ascultatorie; măsurătoarea se repetă de mai multe ori cupacientul în diverse poziţii, pentru evitarea erorilor în diagnostic.

Valorile normale la adult sunt :o presiunea sistolică 100-140 mm coloană Hgo presiune diastolică 60-90 mm coloană de Hg.

Medicul stomatolog are un rol limitat de depistare a hipo- sauhipertensiunii în cadrul examenului general, pacienţii fiindtrimişi ulterior la cardiolog, cu avizul şi recomandările căruia sevor realiza tratamentele stomatologice.

Atunci când anamneza şi examenul medical general evidenţiazăun teren patologic, pacienţii vor fi supuşi unor investigaţiicomplementare, complexe, de specialitate.

METODOLOGIA EXAMENULUI OBIECTIV LOCALCUPRINDE :Tehnici comune medicinii generale : inspecţia palparea percuţia ascultaţia olfacţia.

Tehnici specifice sistemului stomatognat :măsurători antropometrice explorări instrumentale (sondarea)

INSPECŢIA – este cea mai importantă metodă de examinare obiectivă oralăşi intraorală, având valoare diagnostică încă din această etapă a examenuluiclinic.Inspecţia se realizeară prin observarea pacientului :

de la distanţă de aproape statică – pasivă, în repaus, fiind mai eficientă când pacientul nu se ştieobservat în dinamică – activă, cu observarea pacientului după modificarea stării derepaus (ex. examenul dinamic al ocluziei, examinarea dinamicii mandibulare,examinarea muşchilor în contracţie) directă, cu ochiul liber indirectă – în oglindă, sau mediată de aparate optice (lupa) în lumină obişnuită, sau prin tehnici speciale de iluminare (transiluminare) comparativă dreapta-stânga, raportând patologicul la normalul cunoscut.

PALPAREA – însoţeşte inspecţia şi o completează, fiind orientată deinformaţiile obţinute din anamneză şi din observaţie, pe care leconfirmă în mod obiectiv. Se bazează pe simţul tactil şi stereometric(volumetric).

Palparea se realizează în anumite condiţii : Poziţia bolnavului – aşezarea bolnavului confortabil în fotoliulstomatologic, cu accesibilitatea regiunilor ce urmează a fi palpate,cu musculatura relaxată Poziţia medicului – va fi comodă, pentru a favoriza libertateamişcărilor. Medicul va sta în faţa şi în dreapta pacientului sau,pentru unele metode, în spatele pacientului, în dreptul orei 12.Mâinile trebuie să fie calde, ne transpirate, protejate de mănuşi deprotecţie, iar unghiile tăiate.

Tehnica palpării – diferă în funcţie de regiunea examinatăşi de starea de sensibilitate locală. Regula generală, pentrucazurile de tulburarea manifestă a sensibilităţii, este capalparea să se înceapă de la distanţă şi să se continue sprelocul dureros, să nu fie limitată numai la regiunea indicată debolnav, ci să se extindă şi la regiunile învecinate şi simetrice.Palparea se realizează simultan, bilateral dreapta-stânga,apreciind comparativ structurile simetrice. Este o metodăeficientă de depistare a modificărilor ascunse la nivelulţesuturilor moi (glandă parotidă, muşchi).

Metodologia utilizată în practica curentă include : Palparea statică – realizată cu ţesuturi în repaus Palparea dinamică – completează palparea statică abuzelor, muşchilor, articulaţiei temporo-mandibulare, peparcursul efectuării mişcărilor funcţionale sau a unor testespecifice. Indirectă – mediată de interpunerea unui obiect întreexaminator şi zona palpată (sonda dentară, sondaparodontală, fuloarul).

Directă :oManuală

Monomanuală – realizată cu o singură mână Bimanuală – cu o mână se deplasează ţesuturile, iar cucealaltă mână se sprijină ţesuturile de partea opusă(palparea planşeului extraoral-intraoral)

o DigitalăMonodigitală – pterigoidianul intern Bidigitală – pensarea muşchiului maseter,sternocleidomastoidian Cu pulpa celor 4 degete – regiunea condiliană, muşchiultemporal

o Combinată

Explorarea prin sondare – constă în utilizarea unui instrument subţire, cuajutorul căruia se determină conţinutul unui traiect îngust sau a unei cavităţiîn condiţii normale sau patologice. Poate evidenţia unele leziuni inflamatorii,defecte de dezvoltare, obstrucţii (canale ale glandelor salivare majore),comunicări buco-sinusale accidentale, permite măsurarea profunzimii unorpungi gingivale, explorarea de cavităţi carioase cu conţinutul şi sensibilitateaacestora.

Examinarea şi diferenţierea unor leziuni tegumentare însoţite de modificăride culoare (congestii) se poate face prin palparea mediată de o lamă de sticlă,metodă denumită vitropresiune sau diascopie. În cazul congestiilordeterminate de modificări vasculare, ţesuturile se albesc sub presiunea lameide sticlă, ce determină expulzarea sângelui şi se recolorează rapid odată cuîncetarea presiunii, prin reumplerea vaselor. În cazul în care ţesuturile nu sealvesc la vitropresiune, atunci congestia se datorează extravazării sângelui înţesutul conjunctiv, fapt ce permite diferenţierea leziunilor.

În raport de planurile cervico-faciale se pot utiliza : Palparea superficială – se realizează prin atingeri uşoare aletegumentelor şi mucoaselor, cu faţa palmară a mâinii saudegetelor, cu un rulou, o compresă fără apăsare, sau prinalunecare. Permite aprecierea : temperaturii, sensibilităţii,umidităţii, denivelărilor. Este o metodă de orientare folosităînaintea utilizării celorlalte metode de palpare. Palparea profundă – se efectuează pe elementele sistemuluistomatognat, prin presarea moderată a zonei examinate. Apăsareava fi diferită de la caz la caz, în funcţie de prezenţa sau absenţaunei baze solide, realizându-se cu vârful, cu pulpa degetelor sau cupalma, pe planurile profunde, atunci când există o bază solidă.

Palparea profundă oferă informaţii privind :o Zonele dureroase :

localizarea întinderea lor – urmărind prin mimica bolnavului reacţiile reflexe deapărare musculară.

o Caracteristicile fizice ale unor leziuni patologice la nivelul părţilor moi şi aplanului osos :

conturul , forma , dimensiunea consistenţa delimitarea faţă de ţesuturile vecine (dacă este bine delimitată, sau dacăeste difuză şi nu se poate face o distincţie a separării de ţesuturi) fixitatea şi aderenţa la ţesuturile vecine (la tegumente, planurile profunde) mobilitatea (osoasă caracteristică fracturilor, ganglionară faţă de ţesuturilevecine) caracteristicile de suprafaţă (mobilitatea tegumentelor ce acoperăformaţiunile profunde).

Pensarea digitală – se realizează atunci când nu avem o bazăsolidă, prin prinderea ţesuturilor între 2 degete, acolo unde esteposibil (arătătorul şi mijlociul de la cele 2 mâini - pentru palpareaplanşeului, sau indexul şi policele - pentru maseter).

Pensarea digitală apreciază :o turgescenţa şi elasticitatea tegumenteloro starea de nutriţie (ţesutul subcutanat)o consistenţa limbiio modificări la nivelul unor muşchi (sternocleiomastoidian,maseter)o formaţiuni tumorale mici, circumscriseo gradul de rezorbţie al ramului orizontalo poziţia gonionului.

Termeni utilizaţi pentru aprecierea rezistenţei la palpare (răspunsulţesuturilor la palparea la presiune) :o Compresibilitatea – se referă la faptul că o presiune mai importantămodifică forma ţesuturilor. În funcţie de rapiditatea cu care ţesuturilerevin la forma normală după încetarea presiunii, se utilizează termeniide: consistenţă moale, elastică, fermă renitentă, fluctuentă.

Consistenţa moale – sugerează un conţinut semisolid şi este întâlnităîn cazul unor structuri modificate de volum (ex.: tumori de părţi moi).Structurile se deformează la palpare şi revin încet la forma iniţială,după încetarea presiunii Consistenţa fermă – renitentă – senzaţia este asemănătoare palpăriiunui rinichi, dând la palpare o senzaţie de rezistenţă. Modificările lapresiune sunt minime, aproape imperceptibile; este o senzaţiepercepută între moale şi dur (ex.: formaţiuni nodulare tumorale cuaderenţă cronică).

Consistenţa elastică – termen utilizat pentru ţesuturile palpate, careoferă o rezistenţă minimă la presiune, iar revenirea la forma şiconturul iniţial este rapidă după încetarea presiunii. Este întâlnită înleziunile vasculare, formaţiuni tumorale benigne de părţi moi (lopom,chist sebaceu, papilom, fibrom, hemangiom).Există unele tumori osoase care au erodat tăblia osoasă şi se percep lapalpare între ferm şi elastic, nefiind nici ferm, nici elastic; în acest cazpentru descriere se utilizează termenii “spre ferm” sau “spre elastic” Fluctuenţa – este senzaţia caracteristică pe care o dă palparea încazul formaţiunilor umplute cu lichid. Este consistenţa întâlnită în :chist, supuraţii (abces), hematom recent cu sânge încă necoagulat.Fluctuenţa se apreciază prin palparea bimanuală, bidigitală, prinapăsarea formaţiunii cu pulpa degetului unei mâini, iar pulpadegetului celeilalte mâini este ţinută pasiv pe suprafaţa formaţiunii

o Răspunsul depresibil la presiune – indică faptul că structurilepalpate oferă o rezistenţă minimă şi se înfundă la palpare şi revinîncet la volumul iniţial – “semnul godeului”. Se întâlneşte în edem.

o Colabrarea – este turtirea produsă atunci când în urmacompresiunii, o formaţiune rămâne turtită, pereţii se apropie,indicând eliminarea conţinutului (colecţii delimitate, superficiale,de tipul abcesului, chistului sebaceu).

o Senzaţia pergamentoasă – percepută la palpare, este întâlnită încazul chisturilor, odată cu distrugerea tăbliei osoase externe, cândaceasta rămâne foarte subţire şi dă senzaţia de coajă de ou spart.

o Crepitaţia – este termenul utilizat pentru senzaţia percepută lapalpare, asemănătoare foşnetului unei foiţe de celofan, sau zăpeziicare scârţâie. Se întâlneşte în:

supuraţii gangrenoase supuraţii flegmonoase difuze emfizem cutanat prin introducerea de aer în ţesuturi, prinpuncţia anestezică traumatism ce interesează peretele antero-extern al sinusuluimaxilar, prin pătrunderea aerului din sinus în ţesuturi fracturi recente la care nu a survenit încă edemul şi care aparprin frecarea unor fragmente osoase în momentul mobilizării la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, prin frecareasuprafeţelor osoase.

o Induraţia – este senzaţia percepută la palpare ca o întărire,fiind diferită de senzaţia de rigiditate legată de o calcificare. Esteasemănătoare apăsării unei mingi de cauciuc umflate şi este otrăsătură caracteristică unor tumori maligne, cicatrici cheloide.

o Duritatea osoasă – este senzaţia durităţii ţesutului osos, cesugerează că structura este calcificată (ex.: tumori osoase ce numodifică tăblia osului – osteom, exostoze, torus palatin).

o Duritatea lemnoasă – este senzaţia de structură densă, dură,ce nu cedează la presiune. Este întâlnită în actinomicozătrismus, supuraţii grave.

ASCULTAŢIA – este utilizată ca metodă de percepere azgomotelor produse de diferite structuri osoase, articulare, dento-dentare.

Se poate utiliza ca metodă :o Directă – simplă, când zgomotele se percep neamplificat(cracmentele din articulaţia temporo-mandibulară, ladeschiderea şi închiderea gurii zgomotele ocluzale, sunetele dinpercuţia dinţilor)oMediată – indirectă, când zgomotele sunt perceputeamplificând prin interpunerea unui dispozitiv intermediar, cumar fi stetoscopul simplu sau stereostetoscopul (utilizat pentruarticulaţia temporo-mandibulară).

PERCUŢIA – în stomatologie este mai restrânsă decât înmedicina generală şi este de regulă mediată de mânerul sondei, laexaminarea dinţilor (lovirea ţesuturilor dentare prin mişcări scurteşi repetate şi aprecierea sunetului). Percuţia este o aplicaţiespecială a ascultaţiei cu care se asociază.

Poate fi utilă în :o diagnosticarea unor afecţiuni pulpareo diagnosticarea unor afecţiuni parodontaleo decelarea excitabilităţii neuro-musculare cu valoarediagnostică, sau în disfuncţiile sistemului stomatognat (semnulChvostec).

OLFACŢIA – utilizarea simţilui olfactiv în stomatologie permiteobţinerea unor informaţii cu valoare diagnostică pentru uneleafecţiuni orale. În general mirosul aerului expirat de bolnav este uşordulceag, fiind mai greoi dimineaţa, dar poate avea variaţii uşoare încursul aceleiaşi zile, fiind influenţat de fluxul salivar, de populaţia debacterii orale, etc.

MĂSURĂTORILE – se efectuează cu tehnici speciale de etapă :extraoral (măsurători biometrice), pe modele de studiu, pe radiografii,utilizând instrumente ce redau datele cifric (compasul, rigla, şublerul)

EXAMENUL FUNCŢIONAL – utilizează teste funcţionale clinice deevaluare a funcţiilor : masticatorii, fonetice, fizionomice, deglutiţiei,respiratorii, secretorii. Apare uneori necesară provocarea sauaccelerarea funcţiilor, după care se urmăreşte răspunsul.

Este un obiectiv extraoral al teritoriului stomatognat precedeîntotdeauna examenul intraoral şi este efectuat în scopul decelăriisemnelor fizice şi funcţionale ce însoţesc simptomele subiective aleafecţiunii prezente.

Algoritmul examenului facial este corelat cu motivele prezentării şinatura afecţiunii pentru care s-a prezentat pacientul. Se realizeazăprin inspecţie şi palpare sistematică a feţei şi regiunilor învecinate(submandibulară, cervicală), celelalte metode de examinare fiindutilizate restrâns pe elemente ale sistemului; măsurătorile biometricespecifice completează măsurarea.

Examenul extraoral se realizează din norma de faţă şi norma deprofil, examinând succesiv părţile moi, muşchii, reliefurile osoase,ganglionii loco-regionali, articulaţia temporo-mandibulară. Acestteritoriu este accesibil examinării, fiind expus vederii.

INSPECŢIA DIN FAŢĂ – se examinează aspectul morfologicstatic şi dinamic de ansamblu, conturul feţei, coloraţiategumentelor, aspectul proeminenţelor şi şanţurilor anatomice,integritatea tegumentelor, simetria şi forma craniului, simetriafeţei, proporţia etajelor.

1. Inspecţia de ansamblu – este prima etapă a examenuluiextraoral, ce se orientează pe expresia feţei (mimică, fizionomie),dar şi pe elementele sale constituente. Examinarea se realizează desus în jos, pornind de la frunte la gât, analizând simetric şicomparativ : ochii, pleoapele, nasul, comisurile, mentonul, obrajiicu pliurile, zonele temporale, maseterine, parotidiene, urechile cutragusul şi conductul auditiv extern.

În timp ce se discută cu bolnavul:o Se apreciază expresia facială (mimica), ce exprimă, prinaspectul global, dar şi prin fiecare componentă în parte,indispoziţii, stări temperamentale, stări psihice sau patologice(suferinţe).

o Se urmăresc spasmele muşchilor mimicii (ticuri ale feţei),paralizii posibile, contracţii involuntare (mişcări permanente alemandibulei, cu sau fără contacte ocluzale în Parkinson),hiperreactivitate musculară (bruxism), activitate exagerată alimbii (ticuri), etc.

Prin mobilitatea componentelor feţei, voluntară sau involuntară,mimica creată asigură limbajul morfo-psihic, cu rol deosebit încomunicarea interumană.

În inspecţia de ansamblu pe elemente constituente ale feţei, un rolimportant îl are examenul ochilor, pe parcursul căruia se pot decelasemne ale unor afecţiuni generale, semne ale unor sindroame deinteres pentru ortodonţie, sau semne ale unor traumatisme cranio-faciale.

Se examinează cu atenţie:o Globii oculari – poziţia şi mobilitatea lor (exoftalmie, enoftalmie)o Pleoapele:

Ocluzia palpebrală Simetria şi egalitatea sau inegalitatea deschiderii fantelorpalpebrale Uşurinţa sau dificultatea închiderii (închiderea estedefectuoasă în edem palpebral şi când este interesat planşeulorbitei) Echimozele palpebrale – semne patognomonice în fracturileoaselor maxilare

o Pupilele: Culoarea Integritatea Dacă sunt pe aceeaşi linie sau la nivele diferite (simetrice sauasimetrice) Dacă sunt pe aceeaşi linie verticală cu comisurile (asimetriceîn strabism) Distanţa interpupilară – ca reper antropometric înmăsurarea etajelor feţei, modificarea lor fiind semnpatognomonic în unele anomalii dento-maxilare, edentaţii, etc. Egalitatea sau inegalitatea pupilelor Reacţia la lumină Culoarea şi integritatea irisului, sclerelor.

Examenul piramidei nazale urmăreşte:o Forma, mărimea şi simetria în raport de axa sagitalăo Culoarea şi integritatea tegumenteloro Secreţiile (modificate în sinuzita maxilară, traumatisme)o Simetria orificiilor narinare, dezvoltarea lor.

Dacă există accesibilitate pentru aer, deviaţia de sept fiind o cauză deobstrucţie nazală ce determină disfuncţia respiratorie (respiraţia orală).

Pentru examinarea marginii bazilare a mandibulei şi regiunea planşeuluipacientul va fi poziţionat cu capul în extensie; marginea bazilară amandibulei poate fi mascată de un edem, iar regiunea planşeului poate fideformată de ganglionii limfatici sau de glandele salivare, ce pot modificaconturul facial.La vârstnici o importanţă diagnostică deosebită o au venele gâtului, care potieşi în evidenţă şi pot pulsa, aceste manifestări fiind adeseori asociateafecţiunilor cardio-vasculare.

2. Conturul feţei (forma feţei) – este influenţat de conformaţiagenerală a feţei. Se examinează sub aspect structural, morfo-funcţional, dar şi psihologic, printr-o inspecţie de ansamblu, efectuatădin faţa pacientului. Se încadrează conturul într-o formă geometrică,în limitele variabilităţii normalului, ce poate fi corelată cu timpulconstituţional specific fiecărui individ, sau se poate încadra înpatologie prin abaterile de la forma normală.

Forma feţei poate fi:o Ovalăo Pătratăo Rotundă – cu frecvenţă crescută la copiio Trapezoidală – în termeni antropologici sau pentagonală, în termeniortodontici:

Cu baza mare superior – prevalează diametrul bizigomatic Cu baza mare inferior – prevalează diametrul bigoniac.

o Dreptunghiulară – cu diametrul bizigomatic relativ egal cu diametrulbigoniaco Triunghiulară.

Clasificarea tipurilor constituţionale (descrise de Sigaud), corelate cuforma feţei, în examinarea conturului facial:o Tipul cerebral este caracterizat prin :

Faţă şi figură cu contur trapezoidal sau triunghiular, cu bazamare superior, ce orientează spre preocupări filozofice Predominanţa etajului superior al figurii, prin creştereadiametrului transversal.

o Tipul digestiv este caracterizat prin : Figura şi faţa cu contur trapezoidal cu baza mare inferior Predominanţa dimensională a etajului inferior, cu distanţa Go-Go mărită.

o Un individ scund va prezenta : O faţă scurtă cu :

Etaj inferior micşorat Unghi mandibular micşorat

o Un individ mediu va prezenta :O faţă medie cu :

Etaje egale Contur facial mediu (normal)

o Un individ înalt va prezenta : O faţă lungă cu :

Etaj inferior mărit Unghi mandibular mărit.

Se vor examina şi evalua cu atenţie modificările de contur facial surveniteîn diferite ipostaze patologice (dizmorfoze morfologice sau funcţionale).

4. Şanţurile naturale ale feţei pot fi :o Naso-genieneo Labio-mentoniereo Naso-labial (filtru)o Paracomisuraleo Pretragieneo Ridurile

Se apreciază prin inspecţie simetria şanţurilor naturale ale feţei,ştergerea sau accentuarea acestora şi eventualele modificări alereliefurilor.

6. Examenul simetriei - se realizează prin inspecţie şi măsurătoribiometrice, cu pacientul stând în fotoliu confortabil, în poziţieînclinată spre decubit, iar medicul stând în dreapta pacientului, îndreptul orei 9, sau în spatele acestuia, în poziţia orei 12. Se degajeazăfaţa de batic, de păr şi se începe cu aprecierea formei şi simetrieicraniului, continuând cu simetria feţei.

Simetria şi forma capului – se vor examina privind pacientul dinspate, de sus în jos. Forma craniului poate fi încadrată în unul dintipurile cranio-faciale ce prezintă importanţă în ortodonţie:

o brahicefal – cutia craniană rotundă, maxilarele late, bolta palatină lata,plana sau medie.o dolicefal – craniu înalt, cu faţa îngustă, maxilare înguste, boltă adâncăo mezocefal – tipul intermediar

Simetria facială – se va analiza atât în sens transversal, static şi dinamic,cât şi în sens vertical, când se apreciază proporţiile între etajele feţei.Pentru aprecierea simetriei în sens transversal, se marchează planul desimetrie median, care trece prin Nasion şi Subnazal, şi cu ajutorul uneirigle transparente se apreciază simetria celor două hemifeţe.

Când poziţia punctului Subnazal este afectată de o despicătură labio-maxilo-palatină, atunci planul median este trasat prin punctele Trichion-Nasion.

Se compară simetria celor 2 jumătăţi ale feţei faţă de acest plan median,analizând egalitatea sau inegalitatea unor puncte craniometrice : Zygiondreapta şi stânga, Gonion dreapta şi stânga faţă de planul medio-sagital.

Deseori se constată o asimetrie pe linia etajului inferior al feţei, provocată dedeplasarea liniei mediene. În mod normal, linia mediană nu trebuie să aparădeplasată, ci trebuie să fie în continuarea liniei interfrenulare şi incisivesuperioare şi inferioare. De aceea, evaluarea simetriei se va completaobligatoriu cu examinarea liniei mediane a fiecărei arcade în ocluzia centrică,RC, comparând-o cu planul medio-sagital. Se verifică dacă există ocorespondenţă între cele 2 linii când:

o prezenţa unei o eventuale asimetrii ar fi de cauză morfologicăo se observă o necorespondenţă ce determină asimetria feţei prin devierealiniei mediane a mandibulei.

Simetria facială se examinează şi în dinamică, indicând pacientului sădeschidă gura.

Există pacienţi cu simetrie statică la care se poate constata o asimetrieîn dinamică ce sugerează existenţa unor afecţiuni la nivelul A.T.M.,sau desimetrizări statice, care se corectează în dinamică.

Simetria feţei în sens vertical – se analizează prin observarea egalităţiietajelor feţei, apreciată prin inspecţie şi măsurători antropometriceîntre planurile orizontale ce trec prin punctele craniometrice (Tr, Na,Sn, Gn), situate pe linia mediană şi care împart figura între etaje:

o Superior (frontal) : Trichion – Nasiono Mijlociu (nazal) : Nasion – Subnazale (acceptat de antropologi),Ophrion – Subnazale (folosit de stomatologi)o Inferior (bucal) : Subnazale – Gnation.

Cele trei etaje obţinute (superior, mijlociu şi inferior) sunt în mod normalegale între ele :

Tr – N = N – Sn = Sn – Gn

Etajul inferior este cel care modifică frecvent simetria în sens vertical :anomalii dento-maxilare, edentaţii parţial întinse, edentaţii totale.Dimensiunea sa verticală se determină cu mandibula în poziţie de RC, PR,metodele antropometrice fiind combinate adesea, pentru o mai bunăsiguranţă, cu metodele funcţionale.

Metodele antropometrice utilizate în măsurarea etajelor feţei, folosesc caetalon etajul mijlociu, în funcţie de care se măsoară variabilitateadimensiunii verticale a etajului inferior:

o Metoda Leonardo Da Vinci – măsoară distanţa etajului mijlociu Sn-N şi o compară cu distanţa Sn-Gno Metoda Leonardo Da Vinci modificată – compară distanţele Sn-Oph cu Sn-Gno Metoda Boianov – compară distanţa intercomisurală cu distanţa St-Gn şi urmăreşte egalitatea : Ch-Ch = St-Gno Metoda Boianov modificată – are în vedere variabilitatea distanţeiintercomisurale şi consideră că distanţa interpupilară pe care outilizează este mai fixă şi foloseşte egalitatea: St-Gn = distanţainterpupilarăo Metoda Willis – utilizează ocluzorul Willis, ce măsoară egalitateadistanţelor Sn-Gn = fanta labială – fanta palpebrală.

o Metoda “compasului de aur Appenrodt” - se măsoară distanţaSn-Gn cu gura deschisă şi aceeaşi distanţă cu gura închisă,obţinându-se un raport relativ constant de 5/3, denumit şi“numărul de aur”.

o Metoda planului Frankfurt – utilizează în examinare egalitateadistanţelor dintre planul Frankfurt – vertex şi planul Frankfurt – planulbazal mandibular.

Valorile obţinute prin măsurători antropometrice, vor fi exprimate în „mm”şi vor fi consemnate în foaia de observaţie corect, fiind utile ca reperepreextracţionale în restaurările protetice ulterioare, în perioada când demodifică dimensiunea verticală a etajului inferior (edentaţie) şi pentrustabilirea diagnosticului de integrare a relaţiilor mandibulo-craniene(malrelaţii).

La pacienţii edentaţi total sau cu edentaţii parţial întinse, la care nu avemposibilitatea examinării dimensiunii verticale a etajului inferior în ocluziecentrică, va fi necesară evaluarea dimensiunii verticale de postură. Pentruaceasta, inducerea mandibulei în poziţie de postură, se va realiza prinrelaxare musculară, sau prin utilizarea de teste fonetice Wild (“ma”),Silvermann (“esse”). Distanţa Sn-Gn va fi cu 2-4 mm mai mare decât cea aetajului mijlociu etalon.

INSPECŢIA DE PROFILExamenul facial din profil (din “norma laterală”) – urmăreşteevaluarea unor elemente importante pentru diagnostic : profilullateral, unghiul naso-labial, postura buzelor şi treapta labială,şanţul labio-mentonier, poziţia mentonului, unghiul goniac,aspectul ramului bazilar.

Profilul facial – se apreciază prin inspecţie, urmărindu-se cuatenţie linia profilului cutanat. Examenul clinic al profilului vafi coroborat cu examenul fotostatic şi examenul radiografic.

Pentru examinarea profilului se vor lua în consideraţie planuride referinţă verticale şi orizontale ce delimitează câmpul facialde profil:

o Planul Frankfurt ce uneşte punctele Orbitale – Tragiono Planul Dreyfus (Naso-Frontal) – reprezintă verticala cecoboară din punctul Nasion sau tangenta la glabelă şi esteperpendiculară pe planul Frankfurt, fiind considerată şi liniaprofilului.o Planul Simon (Orbito-Frontal) – coboară din punctulOrbitale, prin caninul superior, comisură şi atinge punctulGnation, fiind perpendicular pe planul Frankfurt.

Tehnica de examinare clinică a profilului facial :o Pacientul este aşezat în poziţie corectă de examinare, şezând,cu coloana vertebrală verticală şi poziţia capului astfel orientatăîncât planul Frankfurt să fie paralel cu duşumeaua.o Medicul este situat în dreapta pacientului şi priveşteperpendicular pe planul medio-sagitalo Se utilizează un echer transparent din plastic şi se fixează unadin cele două laturi ce formează unghiul drept pe planulFrankfurt, iar cealaltă se aplică pe planul Orbito-Frontal, pecare este marcat cu creionul dermatograf punctul Gn. Seurmăreşte cu atenţie poziţia punctului Gn faţă de planul dereferinţă, dacă este anterior, posterior sau normal.

o Dacă punctul Gn este situat anterior faţă de planul dereferinţă Orbito-Frontal, atunci profilul este concav, fiinddenumit şi profil prognat, cu modificarea rapoartelorscheletale (mandibula mezializată) şi a rapoartelor ocluzale(mezializate)o Dacă punctul Gn este situat posterior de planul Orbito-Frontal, profilul este convex (retrognat), cu mandibuladistalizată în retruzie, situată în spatele liniei profilului şi curapoarte ocluzale distalizate.

Materializarea planului Naso-Frontal se face cu o riglă transparentă ce treceprin punctul Nasion şi peste planul perpendicular pe planul Frankfurt. Seestimează poziţia planului Sn faţă de acest plan, orientându-ne spre tipul deprofil :

o Plasarea punctului Sn anterior de planul Naso-Frontal ne indică unprofil convex printr-o prognaţie maxilară sau retrognaţie mandibularăo Plasarea punctului subnazal posterior de planul Naso-Frontal ne indicăun profil concav, cu o retrognaţie maxilară sau prognaţie mandibularăo Plasarea punctului Sn pe planul de referinţă indică un profil drept-ortognatic, cu existenţa unui echilibru antero-posterior între cele treietaje.

La pacientul adult se consideră ca normal profilul uşor convex sau drept, întimp ce la copil, profilul normal este uşor convex.

Postura buzelor din profil reflectă poziţia incisivilor şi se aliniazădupă o linie imaginară ce uneşte vârful nasului cu ţesuturile moi alementonului, denumită “tangenta gurii”. În mod normal, buzele se aflăîn spatele acestei linii, dar pot avea caracter protruziv sau retruziv,după cum se află în faţa sau în spatele acestei linii. Se va avea învedere pentru interpretare normalitatea caracterului protruziv rasial.

Treapta labială – reprezintă raportul static între cele două buze însens sagital. Se examinează cu atenţie dacă buza superiorară acoperăşi depăşeşte anterior conturul buzei inferioare. Când acest raport estemodificat, se corelează cu poziţia dinţilor frontali.

Şanţul labio-mentonier – se apreciază dacă este normal, şters sau accentuat.Poziţia mentonului – se examinează tot din norma de profil, urmărindu-se dacăeste :

o în normogenie,o deplasată spre : – anterior (progenie), sau spre – posterior (retrogenie).

Unghiul mandibular – este unghiul format din ramul ascendent şi corpulmandibulei în zona gonionului. Este mai mare de 900, sau chiar mai mare lavârstnic (130-1400). Se apreciază închiderea sau deschiderea unghiului goniac.Unghiul mandibular se măsoară în practică folosind două rigle ce se aplică :

o prima - tangent la marginea anterioară a corpuluio a doua - tangent la marginea posterioară a ramului ascendent

Apoi se procedează la măsurarea unghiului dintre ele. se măsoară unghiul dintreele.

Inspecţia de profil permite şi aprecierea planului bazal mandibular : aspectul şiorientarea acestuia.

PALPAREA – însoţeşte inspecţia şi o completează, fiindorientată de informaţiile obţinute din anamneză şi dinobservaţie, pe care le confirmă în mod obiectiv.

Se realizează cu bolnavul aşezat în poziţie confortabilă, cuaccesibilitatea regiunilor ce urmează a fi palpate şi se efectueazăatât în regiunea indicată de bolnav, cât şi în regiunile învecinate.

Palparea se realizează sistematizat, începând cu palpareasuperficială şi continuând cu palparea profundă, tehnica fiinddiferită în funcţie de regiunea examinată şi de starea desensibilitate locală.

PALPAREA SUPERFICIALĂ – permite aprecierea temperaturii, umidităţiişi sensibilităţii tegumentelor faciale.

o Temperatura – este decelată la palparea locală prin atingere uşoară cufaţa palmară a mâinii şi degetelor fără apăsare.

Creşterea temperaturii se manifestă prin: Febră – ce traduce o stare generală afectată Căldură locală – semn caracteristic existenţei unor leziuniinflamatorii, sau supuraţii.

Scăderea temperaturii este un semn de afectare generală, constituind ourgenţă atunci când se asociază cu transpiraţii reci.

o Umiditatea ne dă indicaţii asupra : uscăciunii tegumentelor (deshidratare) transpiraţiei tegumentelor în cazul stărilor febrile, tulburărilorendocrine, stărilor emotive, aceasta variind şi în funcţie de climat.

o Sensibilitatea tegumentară – examinarea tegumentelor are învedere:

sensibilitatea tactilă – decelată prin atingeri simetrice cudegetul, compresa, ruloul, apreciind dacă pacientul simte la felsau dacă sensibilitatea este dispărută (abolită) sensibilitatea termică – decelată prin atingeri uşoare ategumentelor pe zone simetrice cu eprubete ce conţin apă latemperaturi diferite sensibilitatea dureroasă – se apreciază prin înţepare uşoarăcu o sondă în teritoriul de inervare a celor trei ramuri atetrigemenului şi a nervului facial, remarcând dacă estecrescută, scăzută sau abolită. Pentru verificarea sensibilităţiiramului oftalmic se încearcă declanşarea reflexului palpebralprin atingerea cu vată a corneii.

Examinarea sensibilităţii are valoare deosebită în fracturi ale oaselormaxilare, accidente intraoperatorii ce interesează trigemenul sau facialulşi în suspiciuni de malignitate (parestezii).Palparea superficială permite sesizarea denivelărilor, a deformărilorexistente şi reprezintă o metodă de orientare înaintea aplicării altormetode de palpare.

Palparea tegumentelor prin pensare permite aprecierea :o turgescenţei (elasticităţii), ce este influenţată de afluxul de sânge,limfă, grad de îmbibare cu lichide. În condiţii fiziologice, deşi nuaderă de planul osos, pielea nu poate fi încreţită, cu excepţiavârstnicilor, datorită deshidratării.o stării de nutriţie – prin evaluarea ţesutului subcutan, care poate fi:normal dezvoltat, în exces, sau în minus; topirea bulei lui Bichat estesemn al malnutriţiei generale.

PALPAREA PROFUNDĂ – a ţesuturilor moi şi a scheletului osos serealizează pe elemente ale sistemului stomatognat : muşchi, contururi şireliefuri osoase, ganglioni, puncte de emergenţă ale nervului trigemen,articulaţie temporo-mandibulară. Palparea permite decelarea unor zonesensibile, a unor abateri de la normal şi evaluarea caracteristicilor acestora.

1. Palparea muşchilor – completează inspecţia acestora, modificările sesizatefiind posibile semne de disfuncţie Palparea masei musculare şi a inserţiiloracestora se realizează simetric, comparativ, prin manevre blânde, ţinânddegetele întinse pe suprafaţa muşchiului, cu presiune egală, pentru a dapacientului posibilitatea să sesizeze diferenţele, sensibilitatea. Pacientul nuva fi întrebat dacă simte durere, pentru a nu fi influenţat, ci dacă simtediferenţă între cele două părţi; se urmăreşte reflexul palpebral şi mimicapacientului pe tot parcursul palpării. Palparea inserţiei este obligatorie,sensibilitatea fiind mai frecventă la acest nivel. Palparea masei muscularepoate decela spasme musculare, zone de “trigger”, procese patologice.

Palparea muşchilor se realizează :o Static – în repaus posturalo Dinamic – în contracţiile comandate şi funcţionale

o cu gura închisă, când strânge dinţiio cu gura deschisă, opunându-se deschiderii, închiderii,propulsiei, diducţiei (manevrele Netter).

Prin palparea masei musculare se evaluează:o Dezvoltarea normală a muşchiului, cu eventuale modificări volumetriceo Tonicitateao Consistenţao Sensibilitatea : punctele dureroase, zonele de iradiere, zonele trigger(acele focare de iritaţie care, atunci când sunt stimulate, sunt sensibilelocal şi dau naştere la dureri iradiante)Zonele trigger se notează în foaia de observaţie, circumscriind zona, iarzonele de iradiere vor fi marcate prin săgeţi.

Ordinea de efectuare a palpării muşchilor :o Mobilizatori ai mandibulei : temporal, maseter, pterigoidian extern,pterigoidian intern, milohioidian, digastric, sternocleidomastoidianoMuşchii mimicii : orbicular, buccinator.

Muşchiul temporal se palpează static şi dinamic, medicul stând în faţaşi în dreapta pacientului.

Palparea statică:o Inserţia superioară – extraoral, cu pulpa degetelor aplicate pescuama osului temporal, între liniile temporală superioară,deasupra originii urechii şi linia temporală inferioară, spreregiunea supraorbitală.o Masa musculară – prin alunecarea degetelor (bidigital) petraiectul fibrelor, de sus în jos, pe cele 3 fascicule : anterior,mijlociu, posterior.

o Inserţia inferioară – se palpează intraoral astfel : pentru partea dreaptă se introduce indexul mâinii drepte cupulpa orientată spre exterior în vestibulul superior drept,pacientul având gura întredeschisă. La deschiderea largă agurii se poate percepe apofiza coronoidă cu inserţia inferioarăa muşchiului la acest nivel. pentru partea stângă, palparea se realizează cu indexulmâinii stângi.

Palparea în dinamică, în contracţie, se face prin 2 metode :o cu gura închisă, indicând pacientului sâ strângă dinţiio cu gura deschisă, când ne opunem mişcării de închidere.,

Muşchiul maseter – se palpează extraoral, cu pulpa degetelor, inserţiasuperioară pe arcada zigomatică, se continuă coborând de-a lungul maseimusculare prin pensare profundă între index şi police, sau palparecombinată intraoral-extraoral, iar pe gonion se palpează extern inserţiainferioară.Pacientul este invitat să închidă gura, să strângă dinţii, apoi să deschidă,şi se prinde muşchiul între index (extraoral) şi police (intraoral). Sepalpează masa musculară şi marginea anterioară.

Muşchiul pterigoidian intern – nu este atât de accesibil palpatoriu.o Extraoral – se palpează inserţia inferioară pe faţa internă agonionuluio Intraoral – se palpează marginea sa anterioară cu pulpa indexuluiplimbat de sus în jos, pe marginea antero-internă a ramuluiascendent, pacientul având gura larg deschisă.

Muşchiul pterigoidian extern – este de asemeni mai puţin accesibil palpării.Se palpează fascicolul inferior pterigoidian prin apăsare cu pulpa indexului,sau cu degetul mic, dorsal şi cranial de tuberozitatea maxilară (în fornix-ulpara şi retrotuberozitar).Există autori ce contestă posibilitatea palpării acestui fascicul, datorităinserţiilor sale pe faţa externă a aripii externe a apofizei pterigoide şi pecondil şi intraarticular pe menisc şi capsulă. Aceştia consideră că examinarealui s-ar face mai bine prin înregistrarea răspunsului său atunci când neopunem mişcării de lateralitate. Pentru aceasta, se plasează mâna dreaptăsub menton, se ţine mentonul în palmă, iar mâna stângă se sprijină pe cap(medicul fiind în faţa şi dreapta pacientului) şi se indică pacientului sădeschidă gura, impotrivindu-se mişcării. Dacă există un spasm pterigoidian,poate apărea sensibilitate dureroasă preauriculară imediată. În aceeaşimanieră, se indică pacientului să deplaseze mandibula lateral, opunându-semişcării. Partea afectată va prezenta o senzaţie de disconfort atunci cândpacientul opune rezistenţă.

Muşchiul geniohioidian – se poate palpa presând cu indexul şimediusul inserţia sa pe apofizele genii inferioare

Muşchiul digastric – permite palparea inserţiei burţii anterioarebidigital, plasând pulpa indexului şi mediusului în foseta digastrică,para şi retrosimfizar.

Muşchiul sternocleidomastoidian – permite palparea inserţiilor pemastoidă, stern, claviculă şi a masei musculare prin pensare, indicândpacientului să se întoarcă pe partea opusă capului.

Muşchiul milohioidian – permite palparea inserţiei şi masei musculare:Inserţia se palpează pe linia oblică internă (milohioidiană), plimbândpulpa indexului de la mâna dreaptă pentru dreapta, şi inversând mânapentru partea stângăMasa musculară se examinează prin palparea bimanuală a planşeului : seplasează două degete de la mâna dreaptă sublingual, iar cealaltă mânăsprijină planşeul extraoral.

Muşchii orofaciali (orbicular, buccinator) – se palpează cu toate degetele,prin presiuni exercitate pe planurile dure, compresând uşor muşchii pesuportul dentomaxilar, sau combinând palparea bidigitală intraorală şiextraorală, prinzând muşchiul între index şi police. Se pot obţineinformaţii asupra stării nutriţionale şi a modificării volumetrice.

Tonicitatea muşchiului orbicular se verifică pentru cele 2 fascicule :o Fasciculul intern – se utilizează două oglinzi sau două degete(index şi police) cu care se îndepărtează comisurile, în timp ce i seindică pacientului să se opună mişcării, strângând buzeleo Fasciculul extern – se exercită o compresiune pe obraji după cepacientul îşi umflă obrajii cu aer, şi se urmăreşte cât de uşorcedează orificiul bucal (cedează cu uşurinţă când există hipotonie).

Tonicitatea buccinatorului se apreciază prin :o Pensarea obrajilor şi indicaţia de sugere a lor, ceea ce este dificilăîn hipotonieo Umflarea obrajilor cu aer, ce se realizează cu dificultate înhipotonie.

Examinarea tonicităţii muşchilor narinari este foarte importantă înortodonţie. Se pensează cele două narine între index şi police şi se observăuşurinţa cu care revin la normal. Revenirea la normalitate într-un timp maiîndelungat poate fi un indicator al respiraţiei orale.Tonicitatea muşchilor ridicători, coborâtori, diductori, propulsori se verificăşi prin manevrele Netter.

Muşchiul limbii – se palpează astfel : se prinde vârful limbii cu o compresă şise tracţionează, iar cu cealaltă mână se palpează prin pensare corpulmuscular. Pentru verificarea tonicităţii se utilizează manevra Netter.

Algoritmul de palpare a muşchilor sistemului stomatognat respectăordinea generală extraorală (de sus în jos) şi intraorală.Prin palpare se vor urmări pentru fiecare muşchi :

o Sensibilitatea inserţiilor musculareo Consistenţa, tonicitatea şi sensibilitatea maselor musculare.

Datele obţinute se vor corela cu informaţiile obţinute prin anamneză(simptome) şi din inspecţia statică şi dinamică în : postură, contracţiicomandate şi funcţionale.

Palparea muşchilor va începe extraoral şi va fi bimanuală, simultană,simetrică şi comparativă (dreapta-stânga), statică şi dinamică (contracţiicomandate).

Ordinea de palpare a muşchilor :o inserţiile superioare ale temporaliloro fasciculele maselor temporaleo inserţiile superioare ale maseteriloro masele musculare maseterineo inserţiile inferioare maseterineo inserţia extraorală a pterigoidianului interno inserţia superioară a sternocleidomastoidianuluio masa musculară a sternocleidomastoidianuluio inserţia inferioară a sternocleidomastoidianului.

o în continuare, cu degetele ambelor mâini se revine extraoralanterior şi inferior pentru palparea muşchiului digastric extraoral,după care se palpează mentalisul, muşchii orbiculari şibuccinatori.o se palpează apoi unimanual, bidigital, intra-extraoral muşchiiorbiculari şi buccinatorio cu mâna dreaptă se continuă prin palpare monodigitalăspecifică, examinarea inserţiei inferioare a temporalului de parteadreaptă.o se palpează intra şi extraoral maseterul cu indexul mâinii drepteintraoral şi policele extraoral, la poziţia gurii deschise apacientului; apoi indexul va fi îndreptat spre faţa internă aramului vertical drept al mandibulei, pentru palparea maseimusculare a pterigoidianului intern.

o cu aceeaşi poziţie a mâinii drepte se coboară indexul spreversantul lingual al mandibulei, pentru cercetarea inserţieiosoase a milohioidianului; se va trece apoi sub planşeu mânastângă, pentru palparea bidigitală bimanuală a maselormusculare milohioidiene şi geniohioidiene, indexul mâiniidrepte venind spre linia mediană şi spre anterior.o schimbând poziţia mâinii drepte cu pulpa indexului orientatăspre vestibulul stâng maxilar, se ajunge în zonaretrotuberozitară stângă, pentru palparea pterigoidianuluiextern.

Palparea intraorală se va continua pentru muşchii de partea stângăa pacientului, urmată în aceeaşi ordine:

o inserţia inferioară a m. temporal stângo m. maseter stângo m. pterigoidian intern stângo m. milohioidian stângo m. geniohioidian stângo m. pterigoidian extern drept.

Palparea intraorală se încheie cu cea a muşchilor limbii.

2. Palparea planului osos – urmăreşte examinarea contururilorosoase şi a suprafeţelor osoase. Se palpează simetric, comparativ,descendent, în următoarea ordine:

o Contururile osoaseArcada orbitară superioară – se palpează plimbândpolicele bilateral dinspre median spre unghiul extern alochiului Rebordul inferior al orbitei – se palpează plimbândindexul bilateral dinspre unghiul intern spre unghiul externArcada zigomatică – se palpează cu toate degeteleplimbate pe lungimea ei Marginea posterioară a ramului ascendent, unghiulmandibulei, marginea bazilară până la linia mediană.

o Suprafeţele osoase – se palpează simetric cu toate degeteleaplicate pe :

Scheletul osos al piramidei nazale Peretele antero-extern al sinusului maxilar Faţa externă a osului malar Faţa externă a ramului ascendent Faţa externă a ramului orizontal, continuând palpareaprin pensarea acestuia, ce permite aprecierea gradului deatrofie la pacienţii edentaţi total (mandibula în creion).

Se apreciază prin palpare:o Integritatea osoasă cu eventualele soluţii de continuitate, pierderi desubstanţăo Sensibilitateao Deformărileo Denivelările în treaptă (fracturi)o Mobilitatea anormală a unor segmente osoase, când se va completapalparea cu examenul intraoral al procesului alveolar şi examenulocluzieio Reduceri de volum ale oaselor (atrofii).

Prin palpare se pot declanşa şi asculta zgomotele de crepitaţiedeterminate de frecarea suprafeţelor fracturate. Uneori din cauzaedemului, unele contururi şi suprafeţe osoase nu se pot palpa.

Palparea grupelor ganglionare – are valoare diagnosticădeosebită şi este obligatorie înaintea oricărei biopsii. Se acordăatenţie deosebită diferenţierii unei inflamaţii de o tumoră, cândpalparea ganglionilor ne poate da indicii valoroase.

Tehnica – palparea se realizează folosind cele patru degete ceexercită o presiune minimă, care să remarce ganglionii dedimensiuni mici, ce ar scăpa neremarcaţi la o presiune maimare.Palparea se face pe grupe ganglionare, comparativ, simetric :suboccipitali, retroauriculari (parotidieni), preauriculari,genieni, submandibulari, submaxilari, submentali, jugulo-carotidieni, supraclaviculari.

Poziţia medicului este în faţă şi în dreapta pacientului, darpentru grupul submaxilar poate sta în spatele pacientului,ţinând mâna stângă pe cap şi aplecând capul pacientului prinapăsări uşoare spre marginea bazilară, compresându-i planulosos.

Pentru partea opusă se inversează mâinile. Ganglioniisubmaxilari fiind localizaţi între piele şi glanda salivarăsubmandibulară, va fi necesară şi o palpare bimanuală,bidigitală concomitentă cu palparea planşeului (un deget plasatla nivelul planşeului, intraoral şi celălalt extraoral), ce vapermite decelarea ganglionilor pe glanda salivară.

Ganglionii jugulo-carotidieni se palpează înainteasternocleidomastoidianului de la unghiul mandibulei la claviculă(cei superficiali) şi îndărătul muşchiului (cei profunzi).

Ganglionii supraclaviculari se palpează cu pulpa degetuluiîndărătul claviculei, indicând pacientului să tuşească. Palpareaganglionilor este semnificativă pentru clasificarea tumorilor.

Multe din cancerele orale metastazează la ganglioniisubmandibulari. Tumorile posterioare ale cavităţii orale şi oro-farinxului metastazează frecvent la ganglionii jugulo-carotidieni.

În mod normal, ganglionii nu sunt palpabili. Dacă sunt palpabili, seapreciază caracteristicile acestora :

o numărulo sediul (unilateral, bilateral)o forma (rotundă, ovală)o dimensiunea (când sunt măriţi de volum se apreciază comparativ cu : oalună, măslină, nucă, ou)o suprafaţao consistenţa (dură, lemnoasă, renitentă, moale, fluctuentă, mixtă)o mobilitateao aderenţa (fixitatea sau libertatea faţă de tegument şi planurileprofunde)o sensibilitatea (spontană sau la apăsare)o limitele (clare sau neclare), dacă sunt izolaţi, înşiraţi sau grupaţi în bloc.

4. Palparea glandelor salivare mari – palparea submandibularăşi a parotidei poate decela abateri de la normal la nivelulglandelor precum şi prezenţa sensibilităţii; palparea va ficorelată cu exprimarea secreţiei salivare la nivelul orificiilorintraorale, precum şi cu simptomatologia pacientului.

5. Examenul articulaţiei temporo-mandibulare (ATM) – serealizează în strânsă corelaţie cu examenul muşchilor şi examenulocluziei, componente care participă la buna sa funcţionalitate.

Examinarea ATM se realizează sistematic, printr-un examensubiectiv atent condus în cadrul anamnezei, ce se referă la acuzelepacientului şi un examen obiectiv minuţios, ce constă în inspecţie,palpare şi ascultaţie.

o Inspecţia statică a regiunii pretragiene se realizează întâiseparat pentru fiecare articulaţie, apoi comparativ dreapta-stânga, din faţă şi profil, urmărind modificările de culoare,integritatea, asimetriile (deformările) de la nivelul regiunilorcondiliene şi poziţia statică a mentonului.

o Inspecţia dinamică – la deschiderea şi închiderea guriiurmăreşte:

Excursiile condiliene Excursiile mentonului din faţă (traiectoria dreaptă pe liniamediană) şi din profil (traiectorie în arc de cerc)Amplitudinea deschiderii gurii.

Prin palpare se apreciază : sensibilitatea regiunii pretragiene poziţia condililor denivelările regiunii pretragiene (tumefieri, deformări) excursiile condiliene : simetria, sinergia, amplitudinea zgomotele articulare.

o Palparea statică a regiunii pretragiene permite examinarea feţei externea condilului, prin intermediul părţilor moi. Se realizează simetric cu cele4 degete întinse pe suprafaţa de examinat, când se pot percepe denivelărisau se poate decela sensibilitate. Palparea statică se realizează şi bidigital,cu indexul în conductul auditiv şi policele pretragiano Palparea dinamică – a articulaţiei foloseşte aceleaşi două metode :

Palparea cu cele 4 degete întinse pretragian, în timp ce pacientulexecută mişcări de deschidere şi închidere, metodă care prezintădezavantajul de a nu surprinde poziţia finală a condililor, darpermite aprecierea amplitudinii excursiilorcondiliene. Palparea bidigitală – executată cu indexul în conductul auditivextern şi policele pretragian la nivelul puctului condilian (la 13 mmde tragus, pe linia tragio-palpebrală), în timp ce pacientul deschide şiînchide gura, cu avantajul de a surprinde poziţia finală a condililor,fără a permite aprecierea amplitudinii excursiilor la deschidere.

o Sensibilitatea elementelor articulare – se execută presiuni pementon în sens postero-superior, în timp ce bolnavul stă cu guraîntredeschisă.o Amplitudinea deschiderii gurii – se măsoară distanţa dintremarginile incizale ale frontalilor superiori şi inferiori cu şublerul.În cazul fracturilor în regiunea ATM, o percuţie blândă amentonului în repaus declanşează o durere reflectată în ATM.oAscultaţia se realizează :

direct – nemediat, când se percep zgomote cu caracterneamplificat indirect – mediată de un dispozitiv intermediar (stetoscopsimplu sau stereoacustic) ce permite decelarea zgomotelorsuccesiv sau concomitent în cele 2 articulaţii (cracmente,crepitaţii).

Examenul obiectiv al ATM este uneori dificil din cauzablocajului articular cu gura închisă sau deschisă, din cauzadurerii sau trismusului; în aceste situaţii examinarea completăse va realiza după încetarea simptomelor acute, urmărindu-seevoluţia lor în raport cu tratamentul.

Dacă deschiderea gurii este redusă, condilii nu se deplaseazăanterior şi degetele percep doar rotaţia lor. La o deschidere maimare, capul condilului părăseşte degetul explorator,deplasându-se spre anterior în mişcare de translaţie.

GENERALITĂŢIExamenul intraoral completează datele obţinute prin anamneză şi examenulfacial. Diagnosticul de probabilitate stabilit pe baza datelor anamnestice şi peconstatările faciale poate să extindă centrul de greutate al consultaţieiintraorale pe : dinţi, parodonţiu, ţesuturi moi, oasele maxilare, modificărilefuncţionale ale ocluziei, anomaliile de poziţie ale dinţilor sau maxilarelor, etc.Examenul intraoral se realizează în aceleaşi condiţii ca şi cel extraoral, cubolnavul aşezat confortabil în fotoliul dentar în poziţie şezândă, sau cufotoliul înclinat în decubit dorsal, cu capul sprijinit şi orientat diferit înfuncţie de zona examinată:

o Cu fotoliul ridicat şi capul în extensie pentru examinarea maxilaruluisuperior, vestibulului maxilar arcadei superioare, bolţii palatineo Cu fotoliul mai coborât şi capul aşezat mai vertical, pentru examinareavestibulului inferior, arcadei dento-alveolare mandibulare, limbii, planşeului.

METODOLOGIA de examinare cuprinde : inspecţia palparea percuţia ascultaţiametode speciale

măsurători biometrice examinarea prin palpare mediată cu sonda sau cu fuloarul.

Examinarea se realizează sistematic, concentric, dinspre exterior spre interiorulcavităţii orale.Înainte de începerea examenului :

o se îndepărtează protezele mobile şi aparatele ortodontice din cavitateaorală,o pacientul îşi clăteşte gura cu apă, sau se utilizează jetul de apă de la unituldentar (dento-spray) pentru îndepărtarea salivei şi resturilor alimentare ce arputea modifica imaginea reală.

MATERIALE ŞI INSTRUMENTE instrumentarul de examinat obişnuit va fi completat cuexcavatorul, fuloarul, sonda dentară şi parodontală apăsător de limbă, aspirator de salivă, depărtător de buze fir dentar (aţă, mătase)material pentru obiectivarea sau înregistrarea contactelorocluzale (hârtie de articulaţie, ceară, material termoplastic) soluţii, tablete revelatoare de placă hârtie specială pentru pH rigla, compasul (pentru aprecierea unor dimensiuni) substanţe pentru aprecierea vitalităţii pulpare stilet butonat pentru explorarea traiectului fistulos.

ALGORITMUL EXAMENULUI INTRAORAL examinarea roşului buzelor şi orificiului bucal examinarea mucoasei labio-jugale examinarea vestibulului bucal maxilar examinarea arcadei dento-alveolare maxilare examinarea unităţilor dento-parodontale examinarea bolţii palatine, vălului palatin, zonei faringiene examinarea vestibulului bucal mandibular examinarea arcadei dento-alveolare inferioare examinarea planşeului examinarea limbii şi glandelor salivare examinarea rapoartelor ocluzale.

Îndiferent dacă este o consultaţie intraorală de rutină sau este o consultaţiespecială, este obligatorie examinarea buzelor şi orificiului bucal.

EXAMINAREA BUZELOR – constă în principal în evaluarea roşuluibuzelor, prin inspecţie şi palpare.Înspecţia se realizează din faţă şi din profil şi urmăreşte :

coloraţia – ca semn revelator pentru unele afecţiuni generale, saumodificări patologice locale întinderea roşului buzelor, normală sau diminuată; simetric sauasimetric conturul buzelor (arcul Cupidon) : normal sau modificat (simetric sauasimentric), accentuat, aplatizat simetria buzelor umiditatea (uscăciunea) aspectul comisurilor

o forma (ascuţită, totunjită)o poziţia lor (normală, deplasată)o simetria

integritatea : normală sau modificată (fisuri, ulceraţii, plăgi, formaţiunipatologice, cicatrici, fistule, despicături) poziţia buzelor textura buzelor : catifelată, fină, aspră.

Palparea buzelor se va face bidigital, putând evidenţia în grosimea buzelorcorpii străini, formaţiuni patologice la care se descriu caracteristicile.

EXAMINAREA ORIFICIULUI ORAL – se realizează prin inspecţie statică şi dinamică. Inspecţia statică – se face cu gura închisă, apreciindu-se fanta labială :

o Simetria fantei labialeo Ocluzia labială (competenţa labio-labială) : când fanta este inchisă, buzele vin încontact una cu cealaltă. Se apreciază nivelul la care este plasat planul ocluziei labialefaţă de marginea incizală a dinţilor (normal este plasat la nivelul planului de ocluziedentar). Se urmăreşte dacă fanta labială apare întredeschisă, cu vizibilitatea dinţilor, agingiei (incompetenţă sau competenţă labio-dentară când dinţii superiori vin încontact cu buza inferioară).

Inspecţia în dinamică – în momentul deschiderii gurii se apreciază:o Amplitudinea deschiderii – dacă este normală, mărită sau micşorată; se măsoară curigla gradată între marginile incizale ale dinţilor frontali (în mod normal deschidereaare 4 cm).o Deschiderea dacă este :

o realizată cu uşurinţăo limitatăo imposibilă

o Simetria deschiderii – se apreciază dacă este normală sau modificată.

EXAMINAREA MUCOASEI LABIO-JUGALE – se realizează prin inspecţieşi palpare digitală. Pentru vizualizare se îndepărtează cu 1 sau 2 oglinzipărţile moi, luminându-le direct sau indirect, sau se eversează uşor buza, maiîntâi superior, apoi inferior. Se mai pot folosi două spatule lingualedepărtătoare, cu care se întinde mucoasa pe zone şi se inspectează atent.Pentru detalii se poate utiliza lupa sau stomatoscopul. Inspecţia – se examinează mai întâi porţiunea de mucoasă a regiunii labiale,urmată de mucoasa jugală, urmărind :

o aspectul mucoasei (normal sau lobulat), vascularizaţiao aspectul raportat la spaţiile edentate (prolabarea)o coloraţia şi orice zonă modificată de culoareo interliniul articular (“linea alba”) – zonă keratinizată de mucoasă cepleacă de la comisură şi merge paralel cu planul de ocluzie spre posterior

o existenţa sau nu a spoturilor Fordyceo impresiunile dentare prezente sau nuo orificiul canalului Stenon, în dreptul molarului doi superior : aspectul,integritatea, permeabilitatea, aspectul salivei care se scurgeo zona retrocomisurală se examinează cu atenţie, fiind considerată zonăde risc pentru leziuni precanceroaseo integritatea mucoasei labio-jugale (prezenţa unor formaţiuni patologiceşi descrierea caracteristicilor acestora). Este foarte importantă ordonareaspaţială a modificărilor lezionale, întrucât extinderea, localizarea depredilecţie pentru unele zone permite adesea unele concluzii diagnostice.

Palparea – se va realiza bidigital sau bimanual, cu indexul şi mediusul de lao mână introdus intraoral, iar cealaltă mână plasată extraoral. Metoda oferădate asupra variaţiilor de consistenţă şi de grosime ale ţesutului.

EXAMINAREA VESTIBULULUI MAXILAR – se examinează prin inspecţie şipalpare digitală sau cu fuloarul, de la o extremitate la alta, de la dreapta lastânga, după vizualizarea zonei, prin îndepărtarea cu 2 oglinzi. Palparea cu uninstrument bont va releva grosimea, deplasarea şi rezilienţa ţesuturilor moi ceacoperă osul. Inspecţia – se examinează :

o Profunzimea vestibulului, dacă este normală sau modificată de formaţiunipatologice, sau prin rezorbţia crestei edentate (în special la edentatul total)o Mucoasa şanţului vestibular reprezentată de mucoasa pasiv mobilă (dinfundul de sac, zona de reflexie, linea ghirlandată), se examinează urmărindaspectul, coloraţia, integritatea. Deplasând fuloarul din aproape în aproapese apreciază lăţimea şi supleţea acesteia.o Mucoasa fixă gingivală de pe versantul vestibular al procesului alveolar seinspectează sub o bună iluminare, urmărind lăţimea, coloraţia (congestie,echimoze), regiunea apexurilor (integritatea, eventualele deformări, soluţii decontinuitate, fistule), ce se descriu. Aspectul simetriei procesului alveolar nepoate orienta spre existenţa unor anomalii.

Palparea – procesului alveolar se realizează monodigital. Se poate percepe :o aspectul boselat datorat reliefării formei rădăcinilor, caracteristicfenomenului de adaptare la traumatismul ocluzalo exostoze datorate unor canini incluşi, sau deformărilor osoaseo corticala osoasă, dacă este groasă sau subţireo şanţul dintre procesul alveolar şi baza maxilarului, dacă este tranşant saunu (cu importanţă la copiii la care urmează să erupă dinţii definitivi), cândatestă lipsa de spaţiuo deformări determinate de existenţa unor procese osoase dure sau proceseinflamatorii fluctuante.

Existenţa unei fistule la nivelul procesului alveolar impune explorarea cu stiletulbutonat. Prezenţa ei este materializată uşor după tumefierea circulară, cumucoasa roşie şi cu un punct central mai proeminent, iar la palpare apariţia uneipicături de puroi.Explorarea cu stiletul permite aprecierea traiectului fistulos – dacă este închis,deschis, dacă stiletul duce în plan moale, plan osos, sau se opreşte într-un calcul.

Examinarea formaţiunilor mobile de la periferie :o plicile alveolo-jugaleo frenul labial superioro bridele post intervenţii – create chirurgical.

Se apreciază nivelul inserţiei acestora faţă de coletul dintelui şi de muchia crestei,apreciindu-le în milimetri distanţa (inserţie joasă sau înaltă), grosimea bazei deinserţie şi dacă inserţia este unică, dublă sau triplă, simetria, dacă formaţiunilemobile sunt naturale sau create chirurgical.Se apreciază elasticitatea şi supleţea vestibulului, se urmăreşte dacă vestibulul esteliber sau ocupat de formaţiuni patologice tumorale, inflamatorii ce ţin de mucoasăsau de os. Se descriu aceste formaţiuni amănunţit precizând dacă sunt unice saumultiple, limitele, volumul (diametrele), aspectul suprafeţei (netedă, neregulată,vegetantă), dacă sunt superficiale sau profunde, consistenţa, relaţiile cu ţesuturile devecinătate şi cu apexul dintelui, iar în cazul ulceraţiilor se estimează marginile(subţiri, îngroşate), aspectul bazei (suplă, indurată).La pacientul cu edentaţii întinse sau totale se vor descrie zonele funcţionale perifericeale vestibulului, de la dreapta la stânga, apreciind amplitudinea, înălţimea, lăţimea,linia ghirlandată, conţinutul lor.

EXAMENUL ARCADEI DENTO-ALVEOLARE MAXILARE – serealizează după pregătirea câmpului de examinat, prin:

o clătireo detartrajul depozitelor importante de pe dinţio uscarea suprafeţelor cu aer, buletă de vată, pentru ca saliva să numodifice imaginea reală.

Examinarea se realizează sistematic, minuţios, începând cu o examinare deansamblu a arcadei, întrucât cele mai frecvente anomalii de ocluzie sunt datede tulburări ale rapoartelor în sens sagital, transversal şi vertical ale arcadei.Se va efectua în continuare o examinare atentă a unităţilor odonto-parodontale şi aparatelor gnatoprotetice existente.

Examinarea de ansamblu a arcadei - realizată prin inspecţie şi completată custudiul pe model urmăreşte :

o forma arcadeio simetriao dezvoltarea arcadei în raport cu vârsta dentară, vârsta cronologică şidimensiunile dinţilor.

Forma arcadei – se apreciază dacă este normală sau modificată. În general,forma normală pentru cele două arcade este :

o semicerc – la dentiţia temporarăo semielipsă – la maxilaro parabolă – la mandibulă.

Simetria – se apreciază examinând dinţi simetrici omologi şi se completează cuexaminarea pe model. În mod normal, arcadele sunt simetrice în sens sagital şitransversal, dar pot apare şi asimetrii (desimetrizări : arcade în formă de U, V,W, M, omega, trapez).

Simetria în sens sagital se apreciază prin examinarea şi compararea de dinţisimetrici. Simetria în sens transversal se apreciază pentru cele douăhemiarcade după un plan sagital.

Dezvoltarea arcadei – se apreciază după existenţa spaţierilor sauînghesuirilor. Existenţa unor spaţieri sub formă de treme, diasteme laarcadele temporare sau mixte, ne asigură că dinţii definitivi se vor puteaalinia.Lipsa spaţierilor poate fi semn de incongruenţă (înghesuire) pentru dentiţiadefinitivă, sau semn de macrodonţie.Prezenţa spaţierilor se notează prin săgeţi indicatoare.

Vârsta dentară – se apreciază dacă dinţii erupţi pe arcadă corespund cuvârsta de erupţie (vârsta cronologică este vârsta pe care o are pacientul înactul de identitate).

EXAMINAREA UNITĂŢILOR ODONTO-PARODONTALE – se va realizametodic, sub o bună iluminare, utilizând metodologia :

o inspecţia directăo inspecţia indirectă mediată prin lupă oglindăo palparea cu sonda dentară pe toate suprafeţele, insistând la suprafeţeleproximale, ocluzale (în şanţuri şi fisuri)o percuţia orizontală şi în ax cu mânerul unei sonde, ascultând sunetul produso testarea vitalităţii pulpeio utilizarea firului de mătase în examinarea punctului de contact şi în depistareacariilor proximaleo măsurători biometrice specifice.

Examinarea dinţilor – se realizează într-o anumită ordine, începând cu apeluldinţilor de la dreapta la stânga la maxilar, de la 18 la 28 şi de la stânga ladreapta la mandibulă, de la 38 la 48, specificând dacă dintele este prezent sauabsent.

Atunci când dintele este prezent se apreciază :o Apartenenţa lui la dentiţia definitivă sau temporară, utilizând codurilefiecărui dinte în cadrul formulei dentare, cu cifre de la 11 la 48 pentrudentiţia definitivă şi de la 51 la 85 pentru dentiţia temporară.Se apreciază :

dacă numărul de dinţi este normal, mărit sau micşorat forma dintelui – normală sau modificată (la frontali este piramidală, ladinţii laterali este paralelipipedică) volumul dentar – normal, mărit sau micşorat dimensiunile (măsurarea diametrului la colet raportat la diametru, lapunctul de contact) – normale sau modificate culoarea şi transluciditatea, ce ţin de vârstă calitatea implantării – normală sau deficitară; interesează poziţiacoletului, raportul corono-radicular poziţia pe arcadă raportată la cele 3 planuri : sagital, transversal,vertical

sediul pe arcadă – normal, înafara arcadei sau înăuntrul arcadei retentivităţile medio-distale, radiculo-triturante morfologia dintelui – dacă este primară sau secundară. Morfologiaprimară este prezentă la vârste tinere, dinţi în malpoziţie sau fărăantagonişti. Morfologia secundară apare în urma abraziunii şi-i vomaprecia gradul, cu stabilitatea indicilor, în funcţie de ţesuturile dentareinteresate (smalţ, dentină, pulpă) şi orientarea faţetelor, ce estecorespunzătoare stereotipului individual de masticaţie. integritatea dintelui – normală sau modificată prin pierdere desubstanţă, determinată de carii, fisuri, fracturi, abraziune, atriţie. Dacăintegritatea este modificată prin carie, se va preciza :

• localizarea leziunii – pe care faţă este, dacă interesează mai multesuprafeţe, sau dacă este la colet• substanţa dentară interesată – smalţ, dentină, cement, pulpadentară• întinderea leziunii – în suprafaţă, în profunzime.

o Sensibilitatea fundului cavităţii – spontană, provocată de palparea cu sondaa pereţilor sau fundului cavităţii, sau provocată de excitanţio Conţinutul cavităţii şi consistenţa acestuia – moale, dură.

Dacă pierderea de substanţă este localizată pe faţa proximală, important deapreciat este raportul acesteia faţă de puncţul de contact şi aspectul cresteimarginale (distrusă sau subminată).Dacă pierderea de substanţă este localizată pe faţa ocluzală se urmăreşte dacăproduce desfiinţarea cuspizilor, crestelor marginale, fosetelor.

Fiecare unitate odontală va fi examinată prin inspecţie şi palpare cu sonda petoate suprafeţele, insistând în şanţurile şi gropiţele ocluzale, unde existămodificări de culoare, pe feţele proximale şi 1/3 cervicală la nivelul coletului, ceeste frecvent sediul unor leziuni carioase, apreciindu-se nivelul acestora faţă deparodonţiul marginal.

Se acordă o atenţie deosebită examinării molarului de minte (M3), care, prinpoziţia sa topografică, prezintă condiţii favorabile (zone de retenţie) pentruapariţia cariilor, iar prin evoluţia sa poate determina modificări specificepatognomonice.

Când dinţii sunt foarte strânşi şi sonda dentară nu pătrunde proximal, sepoate depista existenţa unei carii prin explorarea cu firul de mătase (aţă)introdus interdentar, sau prin metode suplimentare de iluminare(diafanoscopia).

Examinarea cu firul de mătase ne indică prezenţa cariei interproximale, prinscămăşarea acestuia, sau secţionare în momentul îndepărtării, din cauzamarginilor ascuţite.

Examinarea dintelui se încheie cu aprecierea punctului de contact mezial, iarexaminarea dintelui următor începe cu aprecierea punctului de contactdistal.

Leziunile dinţilor netrataţi se notează ca atare (prin codificările stabilite).

Când dintele prezent este tratat odontal printr-o obturaţie plastică seexaminează:

o materialul din care este realizată obturaţia, dacă este fizionomic sau nu,dacă este plastic sau neplastico calitatea acestora prin inspecţie şi palpare cu sondao dacă reface morfologia feţei ocluzale şi a celor lateraleo dacă modelajul este corect sau incorect; în exces sau în minuso adaptarea marginală şi eventualele carii secundareo stabilitatea obturaţiei în timp (durata obturaţiei); instabilitatea seobservă prin mobilizarea obturaţiei la palparea cu sondao aspectul de suprafaţă – netedă sau rugoasă, ştiind că o suprafaţărugoasă poate conduce la o traumă ocluzalăo raportul cu parodonţiul marginal – la distanţă, în contact normal sauexcesiv.

Dacă dintele este tratat endodontic, tratamentele endodontice se recunosc după :o modificarea de culoare a dintelui, radiografii, anamnezăo percuţie (matitate)o teste de vitalitate (răspuns negativ)o palpare cu sonda când cavitatea este deschisă, ce va decela materialul deobturaţie, capătul conului.

Atunci când dintele nu este vital şi nu este tratat endodontic, de un real folos înevaluare este mirosul emanat de resturile pulpare mortificate.

Dacă dintele este acoperit cu microproteză, se va specifica :o tipul de microprotezăo materialul din care este realizatăo corectitudinea realizării tehnologice: refacerea morfologiei faţetelor lateraleşi ocluzale, a punctului de contact şi a funcţiilor tulburate.

o adaptarea cervicală: axială – se controlează cu ajutorul sondei dentare ce urmăreşte nivelulmarginii cervicale faţă de parodonţiul marginal şi cât pătrunde aceastaîn sulcusul gingival transversală – ce se verifică sau se identifică prin :

• vârful sondei, care agaţă dacă coroana este prea largă• firul de mătase – ce se scămoşează• ischemia produsă prin compresiunea gingiei• sângerarea papilei.

Examinarea prin percuţie la dinţii afectaţi, oferă date suplimentare cu valoaresemiologică, asupra afectării pulpare, sau a afectării parodonţiului apical.Sensibilitatea dinţilor la percuţie se va aprecia comparativ, executând întâipercuţia dinţilor vecini dintelui afectat şi ajungând prin percuţie succesivă ladintele afectat. Pentru comparaţie se execută şi percuţia dinţilor omologi de pehemiarcada opusă.

Percuţia în ax prin loviri scurte cu mânerul sondei pe suprafaţa ocluzală permite:o diferenţierea unui dinte vital de unul devital (sunet clar/mat)o depistarea suferinţei întregii pulpe prin sensibilitate dureroasă la percuţieo depistarea dintelui cauzal când durerea este percepută pe o zonă maiîntinsă şi sunt mai mulţi dinţi cu leziunio depistarea inflamaţiei acute a parodonţiului apical; se completează cuinspecţia şi palparea regiunii periapicale şi a procesului alveolar pentrudepistarea modificărilor de culoare, tumefierii, sensibilităţii, fluctuenţei,atunci când sunt mai mulţi dinţi sensibili la percuţie.

Percuţia orizontală – aplicată pe faţa vestibulară a dintelui şi combinată cupalparea cu pulpa indexului în vestibul permite diagnosticarea suferinţei cronicea parodonţiului apical prin senzaţia de freamăt radicular, când se percepevibraţia rădăcinii, ce atestă distrugerea osoasă întinsă periapical şi o poziţieaproape de os a vârfului rădăcinii.

Examinarea sensibilităţii dentare – în vederea aprecierii vitalităţiidentare, se realizezază prin utilizarea testelor de vitalitate.

Clinic, vitalitatea se poate aprecia prin modificările de culoare aledintelui, sau prin sunetul mat la percuţie, dar metodele sunt nesigure.

De aceea se recurge la testele de vitalitate pulpară, ce utilizează stimulicapabili să producă răspuns dureros din partea pulpei.Stimulii pot fi: termici, electrici, sau mecanici.Aceştia se utilizează cu atenţie, pentru ca senzaţia dureroasă să nu seproducă din stimularea parodonţiului.Răspunsul depinde de tipul de reactivitate a pacientului (de exemplu :tipul nervos – răspuns puternic).

Mijloacele termice sunt producătoare de temperatură şi permit testarea prin:o temperaturi ridicate – căldură sub diferite forme de utilizareo gutaperca sub formă de bastonaş încălzită şi aplicată în cavitate pe uninstrument trecut prin flacărăo un fuloar încălzit aplicat pe suprafaţa dintelui la colet, când temperaturaeste percepută la 800Co temperaturi coborâte :

clorura de etil (-4 -100) aplicată la coletul dintelui pe o buletă de vată freon 12 (-290) aplicat pe o buletă de vată dă răspuns imediat; poate fifolosit şi sub formă de aerosoli proiectaţi pe suprafaţa dintelui (difluordiclormetan la -11 – 160) zăpada carbonică prin scăderea temperaturii până la -720 constituie unmijloc puternic de stimulare; se utilizează sub formă de bastonaşeaplicate timp de 2-4 secunde pe suprafaţa ocluzală a dintelui şi numaicând nu se obţine răspuns se aplică pe suprafaţa vestibulară conuri de gheaţă aplicate pe dinte.

Avantajele metodelor termice sunt: se utilizează atât în mediul umed cît şi pedinţii acoperiţi cu coroane; se pot stabili stimuli care ameliorează sauexacerbează durerea.Dezavantajele metodei – nu oferă aprecieri cantitative; sugerează doar faptul căpulpa este vitală.Mijloacele electrice – oferă aprecieri calitative şi cantitative asupra vitalităţiipulpei. Se foloseşte curentul continuu şi cel alternativ de joasă şi înaltă frecvenţă.

Se testează comparativ cu un dinte omonim cu pulpă sănătoasă, la care stratul dedentină este egal. Curenţii de joasă frecvenţă sunt produşi de pulpatestul de launitul dentar. Se notează pragul de excitabilitate electrică la care răspundedintele.

o când pragul este crescut, dintele este în curs de mortificare, sau există oinflamaţie cronică.o când pragul este scăzut, dintele prezintă o inflamaţie acută.o când răspunsul pulpar lipseşte la intensităţi crescute, pulpa este mortificată(dintele este devital).

Metoda frezajului explorator – este indicată numai când celelalte metode nudau rezultate:

o Apreciază vitalitatea prin apariţia durerii la frezaj, fiind utilizată la dinţiicu obturaţii mari sau cu coroane care trebuiesc refăcute.o La dinţii care prezintă cavităţi se frezează dentina de pe fundul cavităţii cuo freză sferică, iar la dinţii integri se acţionează la locul de elecţie pentrutrepanare.o Frezajul se opreşte în momentul când se simte durere.

Atunci când dintele este absent de pe arcadă, aflăm din anamneză dacă acestalipseşte fiind extras după perioada de erupţie, sau dacă nu a erupt (incluzie,anodonţie), în acest caz fiind necesar un examen radiografic.

La apelul dinţilor se va consemna absenţa dintelui ca “spaţiul protetic potenţial”(spaţiul edentat). Acest spaţiu se examinează prin inspecţie, palpare şi măsurători(cu compas, riglă, şubler, sonde parodontale).

La spaţiul edentat se examinează:o limitele – specificând care dinte îl delimitează mezial şi distal. Spaţiul poatefi terminal, fiind delimitat doar mezial de dintele prezent, sau intercalat, dacăeste limitat mezial şi distal de dintele restanto amplitudinea (lungimea dintre dinţii limitrofi) – dacă este egală cu adinţilor absenţi sau este modificată prin migrarea dinţilor limitrofio lăţimea vestibulo-orală – apreciată prin tangentele la feţele vestibulare şiorale ale dinţilor limitrofio înălţimea – de la muchia crestei edentate la arcada antagonistă, când celedouă arcade sunt în ocluzie, sau după înălţimea suprafeţei ocluzale a dinţilorlimitrofi. Modificarea înălţimii va preciza rezorbţia crestei, migrarea dinţilorantagonişti în spaţiul edentat, abrazia dinţilor limitrofi.Dacă dinţii limitrofi sunt resturi radiculare sau preparaţi, se iau înconsiderare dinţii vecini ai acestora. Dacă dinţii limitrofi sunt abrazaţi,înălţimea spaţiului este micşorată.

Creasta edentată – din acest spaţiu, este formată din suportul osos şi mucoasă.o Se precizează înălţimea, lăţimea, forma pe secţiune, versanţii, muchia crestei,orientarea din profil şi în ce clasă Atwood se încadrează. La mucoasă se vapreciza aspectul, integritatea, sensibilitatea, rezilienţa, mobilitatea orizontală.o În cazul edentaţiilor recente se poate decela în momentul examinării crestei ocomunicare buco-sinusală, frecvent ca o complicaţie a extracţiei premolarilor,evidenţiată prin testul Valsalva : la suflarea nasului cu nările pensate se observăaerul care deviază cu zgomot prin orificiul de comunicare împreună cu sânge şimucozităţi.o Dacă spaţiul protetic potenţial este terminal sau pacientul este edentat total, seva examina cu atenţie tuberozitatea maxilară (retentivitatea, polul inferior) şituberculul piriform la mandibulă.o Dacă spaţiul protetic este ocupat de un aparat gnatoprotetic conjunct sauadjunct, se vor examina aparatele. Examinarea aparatelor gnatoproteticeamovibile se va efectua atât în afara cavităţii orale cât şi în cavitatea orală,aplicate pe câmpul protetic.

La aparatele gnatoprotetice conjuncte se examinează :o elementele de agregare – tipul de realizare (dintr-o bucată, din douăbucăţi), materialul (metalice, metalo-ceramice, mixte), realizarea morfologieifeţelor ocluzale şi laterale, adaptarea cervicală, axială, transversală.o corpul de punte – tipul, raportul cu creasta, contactul cu antagoniştii,respectarea spaţiului pentru papilă, unirea cu elementele de agregare.o eventualele accidente, deteriorări survenite în timp : fisuri, fracturi,decimentări ale elementelor de agregare sau faţetelor fizionomice, perforaţii,care pot constitui motive de prezentare ale pacienţilor.

La aparatele gnatoprotetice amovibile – se va aprecia: tipul, materialul,elementele componente (şei, arcade, conector principal şi secundar),corectitudinea designului şi execuţiei tehnice, deteriorări ale dinţilorartificiali sau ale bazei, şeilor, elementelor de menţinere şi stabilizare.La examenul cu aparatul în cavitatea orală se va urmări dacă suntrealizate obiectivele biomecanice (menţinere, stabilitate statică şidinamică), obiectivele biologice şi funcţionale.

Toate informaţiile obţinute la examinarea dinţilor se notează în foaia deobservaţie prin coduri, respectând notarea internaţională prin două cifre, pe celepatru cadrane, sau desenând în contextul imprimat imaginile clinice.

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2848 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

55 54 53 52 51 61 62 63 64 6585 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Notarea dinţilor în sistem internaţional pentru dentiţia definitivă şi temporară

INDICATIVELE STOMATOLOGICE SEMIOLOGICEÎn completarea foii de observaţie, limbajul scris se asociază cu o serie de simboluridesenate, care semnifică modificările la nivelul arcadelor dento-alveolare şi dento-parodontale sun aspecte diferite.

Simboluri folosite în consemnarea aspectelor clinice:o “X” = dinte absent – în cuvinte se va descrie spaţiul protetic potenţial careexistă în acest caz.o Pentru dintele erupt incomplet (în curs de erupţie sau anclavat) seîncercuieşte cu roşu coroana, pentru a semnaliza prezenţa capuşonului mucosşi se adaugă săgeata verticală cu vârful spre apical pentru a semnalainfrapoziţia.o Modificările de poziţie şi implantare se notează prin săgeţi indicatoare careprecizează prin vârful lor direcţia de plasare a dintelui în planurile sagital,transversal, vertical; rotaţiile se traduc prin săgeţile curbe, sensul fiindindicat de vârful săgeţii (exemple 17 vestibulodispoziţie, 13distovestibulorotaţie).o Absenţa punctelor de contact între incisivi se notează ca diastemă, iar întreceilalţi dinţi ca treme prin săgeţi indicatoare cu vârf dublu, peste care seînscrie în milimetri spaţiul măsurat existent (ex.: diastema 11, 21 = 3 mm,trema 22-23 = 2 mm).

Modificările de integritate se traduc în următoarele coduri, respectând imagineaclinică:

o contur gol pentru carii sau obturaţii provizoriio contur haşurat pentru obturaţii fizionomiceo contur plin pentru obturaţii nefizionomice.

Aparatele gnatoprotetice conjuncte se desemnează aşa cum sunt ele:o coroanele fizionomice/corpurile de punte fizionomice = contur haşurato coroanele semifizionomice/corpurile de punte semifizionomice = conturcaroiat (dublu haşurat)o coroanele nefizionomice/corpurile de punte nefizionomice = contur plin,uniform.

Textul scris pe foaia de observaţie trebuie să precizeze exact caracteristicile carese analizează clinic, precum şi modul în care aparatul gnatoprotetic corespundesau nu cerinţelor.În condiţiile în care există protezare compusă mixtă adjunctă-conjunctă, seconsemnează întocmai cu situaţia clinică existentă, atât aparatul conjunct cât şicel adjunct.

Pentru protezarea amovibilă se folosesc codurile de culoare:o roşu – pentru şei, conectorul acrilico albastru – conectorul principal şi secundari metalicio galben – pentru dinţii artificialio verde – pentru elementele de menţinere şi stabilizare.

Aspectul parodontal se traduce prin:o roşu – pentru nivelul marginii gingivaleo albastru – pentru nivelul inserţiei epiteliale (osul alveolar)o negru – pentru leziunile de furcaţie.

Contactele dento-dentare în ocluzogramă se traduc exact ala cum sunt eleînregistrate la nivelul dinţilor, cu negru pentru intercuspidizarea maximă, verdepentru relaţia centrică, albastru pentru laterotruzia dreaptă, stângă, protruzie,de partea activă, iar interferenţele se notează cu galben.

Indicativele semiologice stomatologice desenate în figura de mai jos reprezintă situaţiiclinice corespunzătoare:

1. Dinte absent (18)2. Dinte în erupţie, cu infrapoziţie (28)3. Săgeţi indicatoare ale modificărilor de poziţie (17 vastibulopoziţie, 15

oropoziţie cu suprapoziţie, 12 meziovestibulopoziţie, 13 distovestibulorotaţie)4. Săgeţi indicatoare ale spaţierilor interdentare (distema 11-21, trema 22-23)5. Cod pentru desemnarea cariei (26)6. Cod pentru obturaţia fizionomică (11)7. Cod pentru obturaţia nezionomică (17, 27)8. Coroană fizionomică, corp de punte fizionomic (38, 36, 37), incluse în

aparatul gnatoprotetic conjunct, fizionomic, acrilic.9. Coroană semifizionomică (41), corp de punte semifizionomic (42, 43), incluse

în aparatul gnatoprotetic conjunct, semifizionomic10. Coroană nefizionomică (44, 46), corp de punte nefizionomic (45), incluse în

aparatul gnatoprotetic conjunct11. Coroană de substituţie asociată cu coroană nefizionomică metalică (34).

Descrierea aparatelor gnatoprotetice se realizează conform examenului clinicprecizând criteriile şi modul în care acestea se regăsesc în cadrul evaluarii.De exemplu:

a) Aparat gnatoprotetic conjuct, acrilic, compus din coroane fizionomice38, 36, corp de punte fizionomic acrilic pentru 37, conceput cu rol detranziţie şi temporizare cu modelaj necorespunzător, adaptare incorectăcervicală, axială şi ocluzală stabilitate redusă, fracturat la nivelulcorpului de punte.b) Inlay-onlay de substituţie în dublă piesă protetică din crom-coblatcompus în IOS şi miocroproteză de acoperire nefizionomică cu modelaj şiadaptare necorespunzătoare.c) Aparat gnatoprotetic conjunct din crom-cobalt, turnat, compus dincoroană semifizionomică agregată pe 41, coroane nefizionomice pentru44, 46 şi corpuri de punte semifizionomice (42,43) şi nefizionomic (45)conceput şi realizat necorespunzător, cu adaptare precară a elementelorde agregare şi stabilitate redusă.

EXAMENUL PARODONŢIULUIExamenul parodonţiului marginal se face pentru fiecare dinte în parte prininspecţie, palpare (digitală şi măsurători cu sonda parodontală) şi prin percuţie.Se examinează:

o starea mucoasei gingivale atât papilare, marginale şi a gingiei ataşate;o prezenţa de depozite moi, tartru, pungi gingivale - profunzimea, secreţia şiconţinutul lor, recesiunea gingivală, leziuni de furcaţie, mobilitate, factoriiritativi locali: tartru, placă, depozite moi.

Prin inspecţie se apreciează:o forma şi conturul papilei (normal este subţire, efilată, triunghiulară, cusuprafaţa netedă) precum şi a gingiei marginale (normal o linie curbă, aspectde bizou sau lamă de cuţit);o culoarea în mod normal este roz pal, modificându-se în inflamaţii;o volumul papilei (normal coincide cu nişa papilară şi se retractă în cursulinvoluţie fiziologice) şi a gingiei marginale (normal, nivelul ei este la niveluljoncţiunii smalţ-cemet dacă nu este mărit sau micşorat prin recesiune);o integritatea – păstrată sau afectată.

Palparea digitală sau cu sonda permite să apreciem:o consistenţa – fermă în mod normal (gingia se depresionează, se albeşte şirevine, recolorându-se). Consistenţa poate să diminueze, devenind moale,depresibilă, spongioasă, lăsând urme la apăsare.o secreţia (prin presiune digitală la baza pungii) poate fi seroasă, purulentă,sanguină;o textura;o profunzimea sulcusului gingival şi a pungii parodontale;o conţinutul pungii (tartru, depozite moi, secreţie, lucrări protetice);o leziuni de furcaţieo recesiuneo tendinţă la sângerare.

Profunzimea sulcusului măsurată cu sonda gradată cu vârf bont este în modnormal de până la 1,8-2mm. Orice creştere este considerată pungă parodontală.Pentru apreciere se va plimba sonda parodontală ţinută tangenţial pe suprafaţacoronară cu o uşoară presiune şi se apreciază distanţa în milimetri dintremarginea gingivală şi epiteliul de joncţiune.

Se notează cifric în milimetri pe fiecare faţă. Se ia în considerare valoarea ceamai mare a profunzimii sulcusului. Când există dinţi în erupţie, rezultatele pot fifalse şi se ia în considerare valoarea unui dinte complet erupt. Când pungileexaminate sunt false, examinarea trebuie să fie efectuată cu atenţie pentru a fisiguri că nu există şi deplasarea inserţiei epiteliale.

Aprecierea retracţiilor gingivale (recesiune) se măsoară de la marginea liberă agingiei la joncţiunea smalţ-cement şi se notează în milimetri în foaia deobservaţie.

Distanţa dintre liniile imprimate în foaia de observaţie este de 2mm şi notarea seface pentru:

o nivelul marginii gingivale libere cu roşu, cu linie continuă pentru vestibularşi întreruptă pentru oral;o nivelul osului alveolar (profunzimea pungii) cu albastru;o nivelul marginii gingivale libere când există hipertrofie gingivală cu negru.

Examinarea cu sonda parodontală a leziunilor de furcaţie se realizează cu osondă specială boantă, uşor curbată, introdusă în spaţiul interradicular şi seurmăreşte la ce profunzime vestibule-orală pătrunde, notându-se în foaia deobservaţie. Se examinează pierderea osoasă în sens orizontal şi vertical şi nivelulrecesiunii.Examinarea tendinţei la sângerare se face prin palpare cu sonda parodontalăintrodusă la baza papilelor meziale şi distale, fără presiune sau prin plimbareasondei în sulcius.

Mobilitatea dentară se poate aprecia:o clinic prin inspecţie – când pacientul realizează ocluzia şi dinţii cumobilitate se deplasează vestibular;o percepere palpatorie: digitală – când pacientul închide în ocluzie pulpadegetului pe dinte simte vibraţia dinţilor mobili; cu pensa pentru dinţiifrontali prin prindere între braţele pensei, iar pentru cei laterali cu pensa cubraţele închise plasată pe suprafaţa ocluzală;

o percepere instrumentală cu periodontometrul – instrument electronic ce dăvalori pentru gradele de mobilitate.

0 - lipsa mobilităţii: mai mic de 0,2 mm;I - mobilitate: 0,2 -1 mm;II - mobilitate: 1 – 2 mm;III - mobilitate: peste 2 mm şi în ax.

Studiul mobilităţii unui dinte este necesar mai ales după traumatisme dentare şila dinţii din apropierea unei linii de fractură.

Examinarea prezenţei factorilor iritativi: tartru, depozite moi, microproteze, cariide colet, obturaţii debordante, absenţa punctului de contact, dinţi în malpoziţienivelul inserţiei plicilor alveolo-jugale şi a frenului, ne-ar putea orienta sprediagnosticul etiologic de afectare parodontală.

EXAMENUL BOLŢII PALATINESe realizează prin inspecţie directă şi indirectă (în oglindă) şi prin palpare digitalăşi instrumentală (fuloarul) apreciindu-se calitatea suportului mucos şi osos,integritatea, adâncimea, simetria şi forma.Adâncimea bolţii palpatine se apreciează prin inspecţie, completată la dentat prinmăsurători pe model, ce utilizează compasul tridimensional. Valorile întâlnite sunt:

6-8 mm pentru bolta plană;8-10 mm pentru bolta medie;10-12 mm pentru bolta adâncă;mai mare de 12 mm pentru bolta foarte adâncă.

Forma pe secţiune observată prin inspecţie în cavitatea bucală şi a modelului nepoate indica o forma în U,V, ogivală, gotică.Simetria bolţii palatine este apreciată clinic prin inspecţie şi este completată pemodel prin utilizarea simetroscopului.Palparea digitală poate sesiza prezenţa unei exostoze (torusul palatin) a căreiformă, localizare şi dimensiuni (sagitale, transversale şi verticale), se apreciază prininspecţie.

Mucoasa bolţii palatine (aspect, culoare, formaţiuni anatomice, integritate) seapreciează prin inspecţie, palpare digitală şi cu fuloarul. Examinarea unorformaţiuni anatomice (rugi palatine) urmăreşte să precize numărul, dispoziţia,simetria, aspectul lor, proeminenţa sau aplatizarea, raportul lor cu creastaedentată.

Rezilienţa mucoasei reflecă gradul de înfundare verticală şi se examinează cufuloarul pe linia mediană, zona rugilor palatine, zonele Schröder-paramediane,având importanţă la pacienţii cu proteze mobile cu sprijin muco-osos.Examinarea integrităţii mucoasei urmăreşte forma şi dimensiunile leziunilor,limitele, consistenţa, raporturile cu ţesuturile vecine. Examenul zonei Ah şi aregiunii posterioare a cavitaţii bucale se realizează prin inspecţie, palpare cufuloarul, static şi dinamic (metoda Valsalva). Zona Ah este zona de trecere întrepalatul dur şi moale fiind considerată zona funcţională periferică la edentat. Înfuncţie de poziţia vălului palatin (verticală, oblică sau orizontală) se aprecieazălăţimea zonei Ah. Se apreciază mobilitatea palatului moale, dacă se realizeazăbilateral simetric, sau unilateral. Se examinează cu atenţie aspectul, coloraţia şiintegritatea mucoasei de la acest nivel.

EXAMENUL REGIUNII POSTERIOARE A CAVITĂŢII BUCALE constăîn examenul peretelui posterior al faringelui (are aspect granular larespiratorul oral), pilierii, amigdalele (proeminente, atrofice, operate) lueta,vălul palatin static (culoare, aspect, poziţie, integritate) şi dinamic.Examinarea amigdalelor ne poate oferi informaţii referitoare la o infecţiecronică (hipertrofiile amigdaliene determină poziţii anormale ale limbii cumodificarea arcadelor în dezvoltare), iar absenţa lor ar fi un indiciu asupraunor complicaţii anteriore. Se apreciază prezenţa altor anormalităţi.

EXAMENUL VESTIBULULUI MANDIBULAR se realizează în aceeaşimanieră ca la maxilar.

EXAMENUL ARCADEI DENTO-ALVEOLARE MANDIBULARE şi aunităţilor odonto-parodontale urmăreşte acelaşi algoritm, dar se efectueazăde la stânga la dreapta.

EXAMENUL PLANŞEULUI BUCALSe realizează prin inspecţie şi palpare digitală sau cu fuloarul. Cândpacientul este edentat total sau parţial întins se examinează mai întâi zonelefuncţionale periferice de la stânga la dreapta, urmărind: limitele,dimensiunile (amplitudinea, înălţimea, laţimea), elementele importanteanatomice ce ar putea influenţa tratamentul protetic.

Prin inspecţie se examinează:o aspectul, coloraţia şi integritatea mucoasei;o simetria sau asimetria planşeului bucal;o orificiile canalelor Wharton ale glandelor salivare: aspect,permeabilitate, saliva;o franjurile sublinguale, hernierea glandelor sublinguale pe creastaedentată;o dacă planşeul este liber sau ocupat de formaţiuni patologice.

Palparea se face bidigital sau bimanual între 1-2 degete sublingual,intraoral şi degetele celeilalte mâini situate extraoral, submandibular.

Se apreciează:o consistenţa şi sensibilitatea (normal suplu, nedureros la palpare)sunt modificate în funcţie de tipul de leziune existentă – inflamatorie,tumorală, chistică – prin împăstare, indurare, fluctuenţă;o perceperea unor formaţiuni tumorale, calculio grosimea ţesuturiloro glandele salivare din grosimea planşeului – submandibulară şisublingualăo ganglionii submaxilari.

EXAMENUL LIMBIIExamenul limbii se fectuează prin inspecţie directă şi indirectă (în oglindă, culupa) şi prin palpare statică în repaus şi dinamică. Examinarea se face încavitatea orală şi în afara acesteia.Prin inspecţie se examinează faţa dorsală, ventrală, baza, marginile frenul. Seapreciează:

o culoarea mucoasei, dacă e normală sau modificatăo aspectul papilelor volumul acestora, prezenţa sau absenţa lor peanumite zone sau pe toata suprafaţa (depapilare)o depozitele limbii se examinează după clătire şi ştergerea limbii cu ocompresă, pentru a nu fi confundate cu resturile alimentareo integritateao volumul limbii corelat cu dezvoltarea arcadelor, cu edentaţia, apreciinddacă modificarea de volum este reală sau falsă (pseudomacroglosic)o poziţia limbii : se examinează limba în repaus, cu gura întredeschisă,fără a avertiza pacientul.

Se apreciază dacă poziţia limbii este simetrică sau asimetrică, dacă esteplasată cu vârful pe coroana dinţilor inferiori, la distanţă de dinţi(posterioară), între arcade sau între crestele edentate;o frenul limbii : se examinează lungimea, baza de inserţie, nivelul de inserţiefaţă de versantul lingual al procesului alveolar şi vârful limbiio mobilitatea limbii se examinează indicând pacientului să ridice limba sprebolta palatină, să o scoată în afara cavitaţii orale (apreciată în corelaţie custarea generală, iar aspectul frenului corelat şi cu fonaţia);o aprecierea tonicitaţii se realizează cu ajutorul testelor Netter:

se protractă vârful limbii în afara cavitaţii orale şi ne opunem mişcăriiţinând indexul pe vârful limbii. pacientul impinge limba în obraji, în buze şi ne opunem mişcării pacientul proiectează vârful limbii spre nas exercitând presiuni pedeget sau pe mânerul unei oglinzi se prinde limba cu o compresă şi se indică pacientului să o retracte.

Palparea limbii completează inspecţia. Palparea superficială permite oapreciere a sensibilităţii, uscăciuni sau umidităţii, temperaturii. Palpareaprofundă apreciază consistenţa, formaţiunile şi caracteristicile acestora.Examenul funcţional al limbii se face în timpul fonaţiei, deglutiţiei (reflexe şicomandate) observându-se comportamentul limbii, poziţia ei faţa de arcade.

EXAMENUL OCLUZIEIOcluzia trebuie cunoscută şi examinată în toate domeniile stomatologiei,analiza ei fiind în strânsă corelaţie cu examenul articulaţiei temporo-mandibulare şi examenul muşchilor:

o în ortodonţie ocluzia este importantă de cunoscut pentru a puteaurmări şi dirija dezvoltarea armonioasă a sistemului stomatognato în chirurgia maxilo-facială pentru reducerea fracturilor cu reechilibrăriocluzale care să evite suprasolicitările unor dinţi;o în protetica dentară pentru reabilitări ocluzale echilibrate.

o în odontologie pentru a nu dezechilibra ocluzia prin obturaţiio în parodontologie trebuie cunoscută importanţa traumei ocluzale înparodontopatii (cofactor) şi ineficienţa tratamentelor dacă nu se ia înconsideraţie şi nu se intervine asupra factorului ocluzal.

Examinarea rapoartelor ocluzale cuprinde mai multe etape:o examinarea parametrilor morfologiei ocluzaleo examinarea rapoartelor ocluzale statice;o examinarea rapoartelor ocluzale dinamice.

Examinarea contactelor ocluzale se face prin inspecţie , după obiectivarealor cu hârtie de articulaţie sau înregistrarea lor în ceară sau materialthermoplastic. Rezultatele obţinute permit întocmirea unor fişe deanaliză ocluzală şi realizarea ocluzogramei.

1. Examinarea parametrilor morfologiei ocluzale se face în cavitatea orală, secompletează cu examinarea pe model şi urmăreşte:

o morfologia ariilor ocluzale maxilare şi mandibulare – continuitatea saudiscontinuitatea (scurtarea sau întreruperea) aspectul lor : naturale,artificiale sau mixte; lăţimea ; modificările şi cauzele lor;o cuspizii de sprijin – prezenţa (număr mare sau redus) sau absenţa;înalţimea; integritatea sau afectarea lor (carii, abraziune, tratamenteodontale sau protetice); aspectul lor : naturali, artificiali sau micşti.o cuspizii de ghidaj – prezenţa sau absenţa; numărul; integritatea; pantelecuspidiene) înclinarea orizontală, medie sau verticală); fosetele şi crestelemarginale –prezenţa, integritatea modificările şi cauzele lor;o panta retroincisivă (asigură ghidajul anterior) – prezenţa sau absenţa,continuitatea, înclinarea (orizontală, medie sau verticală), lăţimea (de lamarginea incizală la cingulum), aspectul cingulumului (şters, accentuat);o curbele de ocluzie sagitale – simetrie, formă, profunzime (maxime lamolarul prim permanent).

Se apreaciază cu ajutorul unei rigle plasate pe vârful caninului şi faţaocluzală a ultimului molar;o curbele de ocluzie transversale: simetrie, profunzime în funcţie deînclinarea suprafeţelor ocluzale, dacă sunt regulate sau nuo curbura frontală – simetria curburii, modificările eio congruenţa grupului frontal mandibular ce influenţează normalitateamişcării de protruzie.o planul de ocluzie – normal, denivelat (prin migrări dentare, LOC,lucrări protetice, edentaţii întinse, tulburări de erupţie a dinţilor).

2. Examinarea rapoartelor ocluzale statice interarcadice se realizează pegrupe de dinţi (molar, premolar, canin, incisivi) în cele trei planuri (sagital,transversal, şi vertical) prin inspecţie şi prin măsurători precizând în mmabaterile de la normal. Pentru examinare se îndepărtează cu oglinda buzele şiobrajii îndicând pacientului să apropie dinţii, să înghita şi să rămână înaceastă poziţie, în care urmărim rapoartele existente – cheia Angle.

3.Verificarea rapoartelor ocluzale dinamice se efectuează în 5 etape:o intercuspidarea maximă,o relaţie centricăo lateralitatea dreaptăo lateralitatea stângăo protruzie.

Se vor analiza contactele ocluzale în poziţii teste, mişcare test, ocluzia terminală şipartea nelucrătoare (inactivă) în poziţiile de lateralitate şi protruzie.Intercuspidarea maximă şi relaţia centrică reprezintă două secvenţe statice aledinamicii mandibulare.

Examenul ocluziei în intercuspidare maximăÎn primul rând se examinează traiectoria de închidere în intercuspidare maxima(posturală). Plecând din această postură, cerem pacientului să apropie uşorarcadele repetând mişcarea şi urmărim dacă în momentul atingerii dinţilor aparinterferenţe ce deviază linia interincisivă în afara planului median (contactedeflective).

Pentru examinarea contactelor dento-dentare în intercuspidare maximă se indicăpacientului să apropie arcadele prin lovituri repetate şi scurte când urmărimprin inspecţie, după obiectivare cu hârtie de articulaţie sau înregistrare cu cearăocluzală, stopurile ocluzale apreciind multitudinea lor, tipul (cuspid-fosetă,cuspid-ambrazură, cuspid-pantă cuspidiană sau cuspid-cuspid), întinderea(punctiformă sau în suprafaţa), intensitatea modul de distribuire (armonios,nearmonios).

Pentru obiectivare, se usucă suprafeţele ocluzale ale dinţilor şi, cu hârtie dearticulaţie de forma arcadei (sau două benzi aplicaţie pe suprafaţa ocluzală) seimprimă contactele în urma lovirilor scurte şi repetate interarcadice. Un marcajpronunţat indică prezenţa de contacte premature şi suprasolicitări dentare.

Se poate utiliza pentru înregistrare o bandă de ceară sub forma arcadei (cheieTench) sau material termoplastic plastifiat în care se imprimă contactele ocluzale,zonele de perforare a cerii obiectivează şi contactele premature, interferenţele.

Examinarea ocluziei centrice se face în scop diagnostic, terapeutic şi pentrutransfer pe articulator. Se face după introducerea mandibulei în această poziţieprintr-o metodă cunoscută (Ramfford, Barelle, Brill, Dawson), pacientul fiind înpoziţie şezândă cu capul sprijinit de tetieră, sau culcat.

Determinarea relaţiei centrice prin metoda (a) Barelle, (b) Ramfford

Sunt necesare un psihoclimat favorabil şi condiţii de relaxare a musculaturiimanducatoare pentru înlătuarea spasmelor, oboselii prin antrenament,miogimnastică, mişcari de relaxare (deschidere largă protruzie şi ţinerea în acestepoziţii timp de două minute, sau ţinerea unui rulou între dinţii frontali timp de20 minute), prin medicaţie miorelaxantă sau prin inhibitori de ocluzie.

La primul contact dentar obţinut se verifică dacă există:o point-centric: corespondenţa contactelor cu cele obţinute în intercuspidaremaximăo long centric: necorespondenţa contactelor din relaţie centrică cu celeintercuspidare maximă, când, după realizarea contactului mai existăposibilitatea alunecării uşoare înainte pe o traiectorie sagitală redusă, de 0,2-1,7 mmo wide-centric: necorespondenţa contactelor între intercuspidare maximă şirelaţie centrică în sens transversal când mai există posibilitatea alunecăriiuşoare pe o distanţa de 1 mm.

Toate contactele dento-dentare care se încadrează în afara acestor dinstaţe în senssagital şi transversal (triunghiul de toleranţa în centric al lui Spirgi) realizeazămalocluzii. Obiectivarea contactelor în relaţie centrică se face prin aceeaşimetodologi. Hârtia de articulaţie trebuie să fie de culori diferite, pentru relaţiacentrică şi intercuspidarea maximă şi se măsoară în milimetri distanţa dintrepunctele obţinute, Metoda fotoelastică de obiectivare a contactelor utlilizează o foliede plastic transparent, ce permite examinarea prin transparenţă cu ajutorul luminiipolarizate. zonele deformate descompun lumina polarizată (franje).Examinarea în lateralitate dreaptă şi apoi stângă se face urmărind:

o mişcarea test - din intercuspidare maximă în lateralitate, deplasarea făcându-se cu contact dentar, apreciindu-se continuitatea, simetria şi amplitudineamişcării (amplă, redusă blocată)o poziţia test cu contacte:o de partea activă – protecţie canină (când dinţii omonimi sunt în contact doarla nivel canin) sau funcţie grup (contacte între toţi dinţii omonimi distalicaninului)o partea inactivă –dezocluzia dinţilor laterali (fenomen Christensen lateral) sauprezenţa interferenţelor în cazurile normale.

Examinarea protruziei – ghidajul anterior se face prin deplasarea mandibulei cuarcadele în contact din intercuspidare maximă, relaţie centrică, în poziţie “cap lacap” (poziţie test) şi se evalueaza:

o mişcarea test: simetri, numărul de dinţi pe care se realizează , amplitudineamişcării (dependenţa de gradul de supraocluzie)o poziţia test: numărul de dinţi care sunt în contact , dezocluzia în zonadistală a arcadei sau eventuale interferenţe nelucrătoare.

Obiectivarea contactelor şi în această situaţie se poate face cu hârtie dearticulaţie, ceară sau fir de mătase interpus între arcade pe partea nelucrătoare,neputând fi îndepărtat atunci când există un contact.

Palparea cu pulpa indexului în vestibul percepe contactul prematur atunci cândpacientul apropie dinţii prin lovituri repetate.

Inspecţia cu ochiul liber sau cu lupa a faţetelor de uzură la nivelul fiecărui dinteşi concordanţa cu faţetele antagoniste în diferite mişcări ne obiectiveazăcontactele premature.

Se realizează în relaţie de postură şi relaţie centrică, în condiţii de calm, derelaxare, fără stress în poziţie semişezândă, comfortabilă, cu capul sprijinit pentrurelaţia centrică şi nesprijinit pentru relaţia de postură. Relaţia de postură se induceprin teste fonetice (Wild, Silverman). Relaxarea se poate obţine şi după realizareaoboselii musculare prin mişcări de deschidere-închidere (10-20 de mişcări), apoideglutiţie, timp în care mandibula se poziţionează în relaţie de postură.

După inducerea relaţiei de postură se verifică normalitatea reperelor:o articular – condili centraţi în cavitatea glenoidă, nepalpabilio muscular – echilibru tonic antagonic, antigravific al grupelor muscularemanducatoareo osos – distanţa ce separă Sn de Gn este mai mare decât etajul mijlociu cu 2 –4 mmo dentar – spaţiul liber de vorbire de 2-4 mm (înregistrat cu creion dermatografpe dinţii frontali)o labial – buzele contactează fără eforto lingual – între faţa dorsală a limbii şi bolta palatină se află un spaţiu denumitspaţiu Donders.

Pentru relaţie centrică, după inducerea mandibulei în această poziţie (prinuna din metode: Ramfiord, Barelle, Dawson) se verifică corectitudineareperelor:

o articular – condili centraţi în cavitatea glenoidăo muscular – contracţie echilibrată a musculaturiio osos : distanţa Sn-Gn la o dimensiune verticală de ocluzie este egală cuetajul mijlociu; coincidenţa planurilor medio-sagitale maxilar şimandibular; distanţa Zy-Go este egală dreata cu stânga.

Când există ocluzie centrică se verifică şi reperele:o dentar : point centric sau long centric şi corespondenţa liniilorinterincisiveo faringo-glandular (deglutiţia).

Se realizează în cadrul mişcărilor cu contact dentar (din intercuspidaremaximă în relaţie centrică şi revenire, deschidere-închidere, lateralitatedreapta şi stângă şi revenire, propulsie şi retropulsie) şi fără contact dentar.

Se apreciază: simetria mişcării, amplitudinea, traiectoria de mişcare acondililor, excursiile condiliene, cooperarea neuro-musculară.Se pleacă de la aprecierea statică a poziţiei mentonului faţă de linia medio-sagitală trasând cu creionul dermatograf pe tegument linia mediană, sauintroducând interincisiv maxilar şi mandibular câte o scobitoare, deviereastatică între cele două repere se consemnează în milimetri.

Examenul dinamic al mandibulei, fără contact dentar urmăreşte excursiileacesteia la mişcările de deschidere, lateralitate şi propulsie.

Se realizează prin teste funcţionale clinice de rutină, ce necesită uneoriprovocarea funcţiei sau accelerarea ei pentru a putea aprecia răspunsul.

Examenul funcţional se desfăşoară în paralel cu examinarea structurilorextraorale şi intraorale ale sistemului stomatognat şi constă în evaluarea:

o funcţiilor sistemului stomatognat: masticaţia, fonaţia, fizionomia,deglutiţia; funcţia secretorie a glandelor salivareo parafuncţiiloro obiceiurilor vicioase.

Pentru analiza funcţiilor se folosesc datele anamnestice, corelate cuobservaţia pacientului în cadrul examenului obiectiv extraoral şi intraoral şicompletate cu testele funcţionale de rutină clinice şi uneori paraclinice.

FUNCŢIA MASTICATORIEÎn cadrul examinării se va avea în vedere orice modificare anormală survenită lanivelul parametrilor amintiţi, ce conduce la tulburări în exercitarea funcţieimasticatorii. Apare noţiunea de “eficienţă masticatorie” ce se referă la : durataacţiunii de fărâmiţare a alimentelor şi dimensiunea fragmentelor alimentarerezultate. Acestea depind pe de o parte de forţa masticatorie produsă prin acţiuneamuşchilor mobilizatori ai mandibulei, iar pe de altă parte de presiunea masticatorieinfluenţată de aspectul suprafeţelor ocluzale (relieful, integritatea, numărul desuprafeţe disărute).Insuficienţa masticatorie este direct proporţională cu numărul de unităţimasticatorii desfiinţate.Examinarea funcţiei masticatorii se face prin teste clinice şi teste de laborator.a.Teste clinice : Se da pacientului să mestece diferite alimente şi se numărămişcările mandibulare efectuate până la înghiţire. Numărul de mişcări variază înfuncţie de aliment:

o miez de pâine : 20-24 mişcărio miez şi coajă de pâine : 30-34 mişcărio carnea de consistenţă medie: 40-46 mişcări.

Proba este utilizată şi pentru evaluarea eficienţei masticatorii la pacienţiiprotezaţi amovibil perioada acomodării cu protezele

b.Teste de laborator: pacientul mestecă un aliment şi când este gata de înghiţit seevacuează într-un vas, se trece printr-o sită şi se face corelaţia între numarul defragmente şi numărul de mişcări masticatorii.

DEGLUTIŢIA se realizează prin contactul celor două arcade în poziţie de ocluziecentrică, ce stabilizează mandibula. Normalitatea ei depinde de normalitateamuşchilor, limbii , articulaţiei, arcadelor, glandelor salivare.Deglutiţia se apreciază clinic observând pacientul prin inspecţie fără a-l avertizacând urmăreşte:

o extraoral: închiderea fantei labiale, poziţia mandibulei faţă de maxilar,simetria contracţiei musculare, ridicarea planşeului bucal prin contracţiamilohioidianuluio intraoral: se urmăreşte poziţia limbii în raport de arcadele dentare care vinîn contact.

Palparea extraorală urmăreşte contracţia muşchilor milohioidian, temploral,maseter, orbicular. În deglutiţia atipică cu limba poziţionată interdentar secontractă temporalul, iar maseterul şi orbicularul sunt hipotoni.Pentru examinarea intraorală, se îndepărtează buza inferioară cu oglindapentru vizualizarea câmpului, se indică pacientului să înghită şi seexaminează prin inspecţie.

În deglutiţia normală vârful limbii se plasează în treimea anterioară a bolţiipalatine, şi în treimea gingivală a incisivilor superiori. În deglutiţie atipicălimba se plasează interdentar, anterior şi/ sau posterior.

Se va urmări cu atenţie dacă deglutiţia se realizează în poziţie centrică sauexcentrică a mandibulei (edentaţii întinse, prin lipsa tamponului ocluzal).

Linguograma (tehnica Payne) permite o evaluare a poziţiei limbii îndeglutiţie după zonele de distribuire a unei paste ce conţine sodiu fluorescent1% (Orabase).

FUNCŢIA FONETICĂÎn realizarea funcţiei fonetice participă aceleaşi elemente ale sistemuluistomatognat implicate în realizarea celorlalte funcţii:

o muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii mimicii, muşchii limbiio articulaţia temporo-mandibularăo saliva ce favorizează alunecarea limbii şi parţilor moio buzeleo arcadele dentare : poziţia dinţilor, integritateao bolta palatină cu elementele morfologice: rugi, papilăo libertatea căilor nazale.

Examinarea funcţiei fonetice cuprinde:a) analiza integrităţii elementelor amintiteb) ascultarea pacientului pe parcursul anamnezeic) înregistrarea pacientului care citeşte un text cu voce tare sau să pronunţe

anumite cuvinte ce conţin foneme: labiale (p,b,m); linguale (t,d,l,n); guturale(k, g)

d) insepectarea poziţiei buzelor, limbii în fonaţiee) înregistrarea poziţiei limbii în fonaţie prin palatograme. Acestea reproduc zona

specifică de contact între limbă şi palat în momentul pronunţării unui anumitsunet prin metoda cineradiografică. Se observă pe un ecran deplasarea limbiiacoperită cu un strat radioopac.

f) înregistrearea prin teste fonetice a spaţiului maxim de vorbire (free way space-ul, metoda Wild), prin pronunţia vocalei “a”, cu valori de 5-10 mm în vorbireaobişnuită şi a spaţiului minim de vorbire (Silverman) prin pronunţia fonemei“s” cu valori 2-4 mm egale cu separearea incizală când mandibula este înrepaus. Înregistrarea se realizează trasând tangente la marginea incizală afrontalilor superiori pe faţa vestibulară a frontalilor inferiori şi prinmăsurătorile conexe.

FIZIONOMIA (armonia trăsăturilor faciale) se apreciază după:o configuraţia morfologică, integritatea scheletului osos facial şi a părţilormoi ce-l acoperăo arcadele dentare: gradul de vizibilitate a dinţilor, integritatea forma şipoziţia dinţilor frontalio rapoartele mandibulo-craniene, rapoartele între etajele feţii.

Trebuiesc decelate în momentul examenului obiectiv toate afecţiunileexistente la nivelul sistemului stomatognat ce modifică expresia facială(edentaţii frontale, edentaţii parţiale întinse şi toate ce modifică dimensiuneaverticală a etajului inferior, anomalii dento-maxilare, leziuni odontalecoronare pe dinţii frontali, tratamente odontale, protetice din aliajenefizionomice sau incorect realizate).

RESPIRAŢIA se evaluează clinic prin inspecţia pacientului, stabilindu-setipul respirator: nazal, oral, mixt. Date orientative pentru tipul respirator nile pot oferi:

o dezvoltarea generală (în raport de la dezvoltarea cutiei toracice)o dezvoltarea facialăo dezvoltarea sinusurilor, proeminenţa pomeţiloro aspectul piramidei nazale : simetria, dezvoltarea narinelor, joculnarinelor în inspir-expir (tonusul narinar)o aspectul arcadei maxilare (forma, simetria)o aspectul bolţii palatine (forma, simetria, adâncimea)o competenţa fantei labiale.

Aprecierea tonusului narinar prin pensarea narinelor când pacientul aregura închisă, ne dă indicaţii asupra respiraţiei, prin timpul de revenire alnarinelor la forma şi dimensiunile iniţiale.

Observaţia se completează cu teste clinice suplimentare:o Rinoscopia anterioară poate evidenţia obstacole pe căile aeriene superioare.o Testul aburirii oglinzii permite verificarea simetriei, întinderii ariilor coloanelorde aer care vin în expir în contact cu oglinda cosmetică răcită în prealabil.

EXAMENUL SECREŢIEI SALIVARE se realizează frecvent prininspectarea mucoaselor, a orificiului canalului Stenon, a orificiilorparafrenulare sublinguale. Se examinează scurgerea salivei prin orificiu,după izolarea zonei cu un rulou de vată, vizualizându-se uscarea papilei şi azonei vecine, sau umezirea ruloului şi zonei cu un rulou de vată,vizualizându-se uscarea papilei şi a zonei vecine, sau umezirea ruloului şi azonei de mucoasă; accelerarea scurgerii se poate realiza prin apăsare şimasajul glandei, sau stimularea reflexă. Secreţia salivei, normal în 24 ore estede 1000-1500 ml. Examinarea ei permite o apreciere cantitativă şi calitativă(culoare, miros, vâscozitate).

Se cunoaşte foarte bine importanţa plăcii bacteriene în declanşsareaprocesului inflamator în parodontopatii, în declanşarea procesului carios, îninfluenţarea prognosticului oricărui tratament stomatologic, de aceea aparenecesară această etapă diagnostică în raport de care se stabilesc coordonateleeducaţiei sanitare.

Vizualizarea stării de igienă se face prin:o examen clinic direct – inspecţie ;o palpare cu latul sondei la nivelul dinţiloro revelarea plăcii bacteriene cu substanţe colorante.

Examenul clinic direct permite aprecierea prin inspecţie a prezenţeiresturilor alimentare, a căror depozitelor moi şi a tartrului. Se compleateazăprin raclarea cu latul sondei ce adună depozitele moi care se îndepărteazănumai sub jet puternic de apă.

Prezenţa plăcii bacteriene se apreciază:a) fără colorare: prin inspecţie şi palpare cu sonda, ce depistează un depozit

aderentb) prin colorare, utilizând revelatori de placă sub formă de soluţii, tablete,

spray-uri ce conţin una din substanţele:o albastru de metil 2%o albastru de toluidină 1%o fuxină bazică 0,03%o eritrozinăo substanţe colorante tipizate – Plactor.

Pentru utilizare se aplică soluţia pe o buletă de vată ţinută în pensă pe suprafaţadinţilor după vaselinarea ţesuturilor, sau se ţine tableta în gură pentru dizolvare,plimbând-o pe suprafaţa dinţilor, sau se clăteşte cu soluţia colorantă, apoi cu apăşi se apreciază vizual suprafaţa de dinte colorat stabilindu-se indicii de igienă,indicii de placă.

Examenul clinic al sistemului stomatognat are ca scop final formulareadiagnosticului care trebuie să precizeze starea lui de echilibru (homeostazie)sau dezechilibru (dishomeostazie) la care se găseşte în momentul efectuăriiconsultaţiei. Acest echilibru care este dinamic, evolutiv trebuie raportat lafactorul bioritmic şi la posibilităţile de adaptare pe care le are organismuluman şi implicit sistemul stomatognat, deci, aprecierea este relativă şi nuabsolută. Pentru a diagnostica sistemul stomatognat este necesară şi o foarte bunăcunoaştere a variaţiilor normalului biologic, care pentru elementelestomatognate presupune:

absenţa simptomelor şi a semnelor clinice sau preclinice respectarea simetriei morfo-funcţionale cranio-faciale în contextulorganismului uman integritatea morfologică a elementelor stomatognate în corelaţie cu ceaa organismului uman.

În contextul homeostaziei între compomponentele sistemului stomatognat şicele ale organismului uman există corelaţii la nivel microscopic ce asigurăechilibrul dinamic (adaptarea la factorii de mediu). Echilibrul stomatognat poate fi perturbat la orice nivel pe filiera factorilorsuprasistemici sau intra sistemici importante fiind intensitatea, durata deacţiune a agenţilor patogeni precum şi factorul teren (diateza) care permitefie o inadaptare la agresiunile la care este supus sistemul stomatognat. Putem concluziona că examenul clinic este indiferent de gradul detehnologizare la care a ajuns medicina, un punct cheie în practica medicalăce asigură fără dubii un diagnostic corect şi implicit un tratamentcorespunzător. Deşi pare dificil, algoritmul examinării prin complexitatea datelor conţinuterespectarea lui la fiecare pacient permite dezvoltarea experienţei clinicepentru fiecare medic şi asigură evitarea omisiunilor uneori cu risc vitalpentru pacient.

SIMPTOMELE SUBIECTIVE – stabilite în cadrul anamnezei, sunt reprezentatede motivele principale care îl determină pe pacient să se prezinte la medic.

Principalele simptome subiective pe care le acuză bolnavul în cursul consultuluistomatologic sunt:

tulburările de sensibilitate tulburările funcţionale

masticatorii fizionomice fonetice de deglutiţie secretorii (salivare) gustative respiratorii olfactive.

Principalele tulburări de sensibilitate întâlnite în practica stomatologică sunt: durerea anestezia parestezia paralizia.

DUREREA – este cel mai frecvent simptom pentru care se prezintă unbolnav la cabinet, determinată fiind cel mai adesea de afecţiunile pulpareşi complicaţiile acestora. Perturbările emoţionale puternice ce o însoţesc,pot produce aparent simptome de tipul durerii fizice. Durerea şianxietatea sunt aproape inseparabile în stomatologie. Durerea creeazăanxietate, iar anxietatea la rândul ei creşte sensibilitatea, fiind capabilă săproducă ea singură durere.

DEFINIŢIE – DUREREA este o senzaţie subiectivă, rezultată în urma acţiunii unuistimul nociv şi traduce o dereglare psihică sau fizică.Este considerată “sistemul de alarmă” ce semnalizează acţiunea unor agenţi nociviasupra organismului. Orice pierdere a sensibilităţii dureroase, expune organismul lapericole, de aceea prezenţa durerii este considerată un simptom major.Cele mai frecvent utilizate criterii de clasificare ale durerii cranio-faciale sunt celetopografice, clinice şi fiziopatologice.După criterii topografice, durerea poate fi:

o Durerea localizată – percepută la locul unde acţionează stimulul (traumatic,infecţios).o Durerea referită (iradiantă) – nu este simţită la locul de origine, ci în zonacutanată periferică de distribuire.o Durerea proiectată – simţită într-un teritoriu de distribuţie diferit de cel alzonei afectate (ex.: durere hemimandibulară stg., transferată de la altă parte acorpului, de la un infarct).o Durerea difuză – situată pe o zonă mai întinsă, dar fără o localizare precisă.

După origine, durerea se clasifică în:A. Durerea somatică – cu substrat morfologic ce include:

a. cefalgiab. algiile faciale simptomatice, pe elemente ale sistemului stomatognat.

B. Durerea psihogenă – fără substrat morfologic.A. Durerea somaticăa) Cefalalgia – durerea de cap, denumită şi “cranio-facială” este cea maifrecventă formă a durerii, ce are ca mecanism de producere un spasmvascular. Stomatologii nu sunt obişnuiţi să diagnosticheze acest sindrom şi-llasă pe seama neurologicol. Cefalalgia trebuie cunoscută de mediculstomatolog pentru diagnostic diferenţial şi ca simptom asociat afecţiunilordentare, musculare, articulare dar şi ca formă de manifestare a unorafecţiuni generale cu risc vital (hipertensiune, accident vascular, tumoricerebrale).Nu vor fi tratate fără a consulta un medic neurolog decât atunci cândreprezintă cu siguranţă un semn al disfuncţiei sistemului stomatognat.

Cefalalgiile pot fi:1. Cefaleea clasică, caracterizată prin:

o dureri unilaterale în jurul ochilor, frunţii, gâtului, tâmplei, maxilaruluio durata de câteva ore, până la 1-2 zileo frecvenţa mai mare la femei, influenţată de stress, ciclu, menopauză.

2. Cefaleea vasculară de tip migrenos, include:o migrena obişnuită, cu dureri difuze de durată şi intensitate variabile,frecvent unilaterală, însoţită de tulburări dispeptice (greţuri, vărsături),tulburări senzorialeo cefaleea histaminică Horton, durere cu caracter pulsatil, în salve, cecuprinde o hemifaţă, de la câteva minute la câteva ore; se repetă la câteva oreşi durează astfel 2-10 săptămâni. Se însoţeşte de manifestări vegetative.

3. Durerea paroxistică nocturnă, este o cefalalgie orbitală, unilaterală, ce apare însomn la 1-2 ore şi este însoţită de semne vegetative: lăcrimare, rinoree, edemfacial; poate dura 2-3 săptămâni, dispare ani de zile şi revine.

4. Durerea de cap tensionată, este determinată de stări emoţionale, stăridepresive sau munci stresante. Este totdeauna bilaterală, fiind însoţită de osenzaţie tipică, pulsatilă, ce sugerează o componentă vasculară. Poate ficonstantă ziua şi noaptea şi poate dura săptămâni.

5. Cefalalgia cauzală, este determinată de cauze generale şi cauze locale.Cauzele generale ce produc creşterea tensiunii intracraniene includ :

o hipertensiunea arterialăo tumori intracranieneo leziuni traumaticeo boli sistemiceo intoxicaţii medicamentoase.

Medicul stomatolog nu tratează acest tip de durere, dar are obligaţia să odiagnostice şi să dirijeze pacientul către specialişti.Medicul are obligaţia de a trata algiile de cauză locală.

Deseori cefalalgia este un simptom asociat unei disfuncţii a articulaţieitemporo-mandibulare (A.T.M.), asociindu-i-se simptomele a cel puţin treidintre disfuncţiile următoare :

o zgomote articulareo limitarea mişcării mandibulei sau laterodeviaţie la deschidereo blocaje de deschidereo dureri articulareo bruxismo prezenţa dizarmoniilor ocluzaleo sensibilitatea la palparea muşchilor.

În caz de disfuncţie, cefaleea prezintă unele caracteristici:o este adesea reflectată în regiunea temporală, frontală, occipitalăo este surdă sau de severitate medieo durează 6-8 oreo apare la trezire.

b. Algiile faciale simptomatice, au forme variate în funcţie de origine, fiind expresiaunor afecţiuni patologice la nivelul sistemului stomatognat. Cauzele locale care ducla apariţia algiilor simptomatice cu substrat morfologic pot fi variate. Origineaacestora poate fi:

1. articulară2. musculară3. osoasă4. alveolară5. sinusală6. odontalgiile7. mucozală8. provocată de afecţiuni ale glandelor salivare9. nevralgiile

1. Durerea articulară (artralgia) – poate fi întâlnită în afecţiuni ce intereseazăarticulaţia temporo-mandibulară şi se prezintă sub mai multe forme: localizată,referită sau psihogenă.

Durerea articulară localizată prezintă următoarele caracteristici:o durerea este prezentă în regiunea condiliană, pretragian, uni sau bilateralo intensitarea este variabilă, de la o simplă jenă dureroasă, dureri surde, sausenzaţii de amorţeală la mişcările mandibulei, la junghiuri ce apar în repaus, saudureri vii nevralgiforme maxilo-temporaleo este exacerbată de mişcările mandibulei (deschiderea şi închiderea gurii)o palparea conductului auditiv extern este dureroasă.

Durerea articulară are o etiologie plurifactorială, fiind pusă după unii autori peseama neconcordanţei elementelor ce participă la articulaţie (condili, cavitateglenoidă). Schwartz presupune că durerea ar avea şi o componentă musculară, fiinddeterminată de stress.

Cauzele durerii articulare localizate sunt:o trauma directă sau trauma indirectă asupra maxilarelor ce reprezintă cauzamajoră şi cea mai frecventă, incluzând 2/3 din cazuri

o iatrogenia prin:o extracţii dificileo microtraumatisme prin proceduri prelungite asupra articulaţiei, muşchiloro malocluzii cu distalizarea mandibulei, în cadrul unor tratamenteortodontice sau protetice

o parafuncţii (bruxism)o ocluzia traumatogenă prin contacte premature, interferenţe ocluzaleo edentaţii parţiale întinse, edentaţii totale, cu înfundarea condilului în cavitateaglenoidă şi compresiune pe nervul auriculo-temporal, pe coarda timpanului şi peţesutul lax, bogat inervato infecţii (artrite reumatoide)o tumorio cauze degenerativeo modificarea rapoartelor anatomice între menisc şi suprafeţele articulare osoaseprin luxaţie, cu ieşirea condilului din cavitatea glenoidă.

Durerea articulară referită – în articulaţia temporo-mandibulară presupuneexistenţa unor zone de declanşare la distanţă de articulaţie, denumite “zonetrigger” şi poate proveni din:

o spasm muscular de vecinătate (presiunea sau înţeparea muşchiului poatedeclanşa durerea în articulaţie)o leziuni ale urechii, limbii, parotideio carcinom naso-faringian.

Durerea în acest caz este sesizată într-un teritoriu diferit de cel al declanşării.Zona de declanşare este zona tigger, iar zona de proiectare este zona de referinţă.

Durerea articulară psihogenă – este acea durere care nu are un suport real.Deseori durerea articulară este calificată pe nedrept ca articulară, ea datorându-se unui spasm muscular cauzat de o interferenţă ocluzală.

2. Durerea musculară – trebuie corelată cu simptomele articulare (crepitaţii, limitareadeschiderii gurii) şi simptomele ocluzale din sindromul disfuncţional.

Caracteristici:o poate fi spontană sau provocată de mişcările mandibulei şi palparea muşchilorîn special a inserţieio este o durere profundă, de la senzaţia de amorţeală la dureri intense alemuşchilor temporal, maseter, pterigoidian externo localizare uni sau bilaterală cu proiecţie diferită în funcţie de muşchi:

de la maseter spre regiunea geniană de la temporal spre ureche, tâmplă de la pterigoidian spre faringe de la geniohioidian spre limbă.

Concludent pentru confirmarea originii musculare este faptul că durerea apare lapalparea muşchiului şi este calmată la infiltraţii cu novocaină.

Cauzele durerii musculare sunt:o traumatismeleo reumatismulo dinţii incluşi (molarul trei)o parafuncţiile – bruxismul cu dureri ce apar frecvent dimineaţao solicitări musculare din:

ticuri profesionale munci grele ce solicită contracţii musculare edentaţii întinse sau protezări incorecte ce modifică spaţiul de inocluziefiziologică, relaţia centrică şi determină oboseală musculară, spasm şi durere

o stressul şi alţi factori psihologici pot fi implicaţi în producerea oboseliimusculare şi a durerii

Unii autori consideră că şi guma de mestecat poate provoca durere musculară prinoboseala musculară pe care o produce.

3. Durerea osoasă – este durerea localizată de bolnav la oasele maxilare. Poate fiînsoţită sau nu de tumefieri ale părţilor moi şi febră. Este uşor de identificat cândfactorii etiologici au origine superficială şi mai greu de identificat când sursa esteprofundă (sinusală).

Cauzele durerii osoase pot fi:o infecţii nespecifice ale oaselor maxilare (periostită, osteită, osteomielită)o procese circumscrise : tuberculoză, tumorio procese difuze : osteoporozăo fracturi ale oaselor maxilare.

Caracteristicile durerii variază în funcţie de factorul cauzal şi de forma clinică:o în formele de osteită acută – durerile sunt mai puternice şi se însoţesc detumefieri ale părţilor moi, adenopatie loco-regională dureroasă şi semne generale(febră, frison, tahicardie).o în formele cronice, durerile sunt mai surde, cu caracter difuz, cu aspect dehemicranie, ce este patognomonică.o în ostiomielite poate avea un caracter pulsatil, localizată profund în zonaafectată, cu iradieri în hemifaţă şi hemicraniu.

4. Durerea alveolară – este localizată la nivelul alveolei dentare. Poate fi durere reală,sau o durere fără suport real.

Cauzele durerii alveolare reale:o mobilitate dentară în parodontopatii (prin solicitare ligamentară) sautraumatismeo existenţa de corpi străini, resturi radiculare, tumori, procese inflamatoriipersistente în grosimea osului alveolar, obturaţii endodontice incomplete saudebordanteo cauze iatrogene survenite prin:

tratament endodontic ce determină ortodonalgia imediat după aplicareaaparatului ortodontic şi care se reduce în 2-3 zile tratamente protetice incorecte ce solicită parodonţiul profund intervenţii chirurgicale ce nu respectă condiţiile de asepsie (extracţiitraumatizante).

Cea mai frecventă formă de durere alveolară întâlnită în practică este durerea “post-operatorie”, ce apare ca urmare a extracţiei dentare, cauza cea mai comună fiindosteita alveolară.

Caracteristicile durerii alveolare sunt cele ale durerii osoase:o este violentă, pulsatilă, nevralgiformăo creşte în intensitateo iradiază în hemicraniu şi hemimandibulăo nu cedează la antalgiceo se însoţeşte de stare generală afectatăo se întâlneşte de adenopatie.

Durerea alveolară trebuie corelată cu datele anamnestice, din care să reiasăexistenţa unei extracţii recente şi cu examenul caracteristic, relevant pentru:

o aspectul plăgii postextracţionale fără tendinţă de cicatrizareo prezenţa unui cheag murdar, sfacelat, cu depozite purulente fetideo persistenţa ţesutului de granulaţie.

5. Durerea sinusală – este întâlnită în sinuzite maxilare, frecvent de cauzădentară (50% din cazuri), cancer de planşeu sinusal şi prezintă caracteristici înfuncţie de forma clinică. Debutează sub forma unor dureri de tip pulpitic la dinţiisinusali cu carii complicate, la dinţii trataţi anterior (premolari, molari), sau lanivelul unei alveole în urma unei extracţii.

Caracteristicile durerii sinusale:o durerile pulsatileo apar mai ales dimineaţa, cu dispariţie temporară în cursul zilei şiexacerbate în cazul obturării ostiumului nazal sau comunicării buco-sinusaleo cuprind etajul mijlociu, focalizate fiind pe sinuso iradiază spre orbită, regiunea fronto-temporală, occipitalăo exacerbate de poziţia declivă a capului şi de zdruncinăturio este însoţită de senzaţia de tensiune unilaterală şi senzaţie de plenitudine înregiunea genianăo cacosmie subiectivă.

6. Odontalgiile – reprezintă durerile cranio-faciale de origine dentară şi senumără printre cele mai frecvente forme ale durerilor oro-faciale şi printre celemai violente.

Durerile dentare însoţesc aproape toate afecţiunile odontale de orice natură ar fiele, inclusiv în unele etape fiziologice de evoluţie a dentiţiei, cum este erupţiaprimei dentiţii şi apariţia dentiţiei definitive.

Durerile asociate erupţiei dinţilor temporari sau definitivi sunt de intensitatemoderată; pot fi localizate sau difuze. Frecvent însoţesc tulburările de erupţie alemolarului de minte cu implantare anormală, prin presiunea directă pe care oexercită asupra nervilor aferenţi.

Durerea este intermitentă, rareori continuă, uneori de intensitate foarte mare, cuaspect de hemicranie însoţită de fenomene neuro-vegetative generale şi locale.

Durerea de origine dentară, pentru a putea avea valoare diagnostică trebuiecorelată cu datele anamnestice, examenul obiectiv, examenele paraclinice (testede vitalitate, examen radiografic).

Durerea dentară poate fi:o localizată – când pacientul poate preciza dintele sau dinţii afectaţio iradiantă spre anumite zone, în funcţie de topografia dintelui cauzal şi naturaprocesului patologic (inflamator, traumatic).

Dacă dintele cauzal este maxilar, iradierea va fi:o pretragiano supraorbitaro suborbitar.

Dacă dintele cauzal este mandibular, iradierea va fi:o mentoniero laterocervical.

Dacă dintele cauzal este molarul trei (prin complicaţii de erupţie), el devinesursa unui proces iritativ ce determină durerea referită în regiunile inervate denervul dentar inferior şi plexurile sale şi va iradia spre : ureche, articulaţie,regiunea temporală, regiunea amigdaliană, de aceeaşi parte.

Deşi se consideră că fiecare dinte are o regiune distinctă de manifestare adurerii referite, această repartiţie nu are valoare absolută, deoarece durereareferită de cauză dentară poate să apară uneori şi în alte regiuni decât celemenţionate : vertex, regiunea occipitală, intraauricular, retroorbitar. Aceasta s-ardatora interconexiunilor între nervii cranieni : trigemen, facial, glosofaringian,vag şi plexul cervical, ce determină perceperea durerii pe zone mai extinse. Astfelafecţiunile dento-parodontale mandibulare determină dureri pe arcadasuperioară şi invers, fără a depăşi linia mediană.

Durerea dentară poate fi însoţită de fenomene vegetative loco-regionale: roşeaţafeţei, lăcrimare, rinoree, etc.

În funcţie de factorul declanşator, durerea dentară poate fi:o spontană – atunci când apare brusc, în formele inflamatorii pulpare acuteo provocată de factori iritativi (mecanici, chimici, termici) – ce acţioneazăasupra dentiţiei expusă în mediul oral şi stimulează direct prelungirileodontoblastice.

Expunerea dentinei poate apare în leziuni anatomice produse prin:o eroziunio abraziune, atriţieo leziuni carioase ce depăşesc smalţul şi interesează dentina parţial (mai mult de½), sau totalo recesiune gingivalăo fracturi dentare ce interesează smalţul, dentina şi camera pulparăo traume operaţionale excesive, iatrogene, prin prepararea cavităţilor carioase şia substructurii organice.

Caracteristicile principale ale durerii care orientează spre forma clinică de afectarepulpară şi spre gradul de reversibilitate al acestuia sunt:

o localizareao duratao ritmicitateao factorii declanşatorio modalitatea de remisiune.

Afectarea pulpară reversibilă cum este hipersensibilitatea dentinară, durerea prezintăurmătoarele caracteristici:

o este localizată la dintele cauzalo este de scurtă duratăo este provocată de agenţi: termici, chimici, electrici, mecanici (actul masticator)o cedează imediat după încetarea acţiunii factorului declanşatoro apare consecutiv leziunilor anatomice dentare cu expunerea dentinei.

Durerile provocate ce durează câteva secunde după încetarea acţiunii factoruluideclanşator şi au la bază modificări metabolice şi biochimice survenite ca urmare afermentaţiei acide din zonele dentare retentive (coletul dintelui, defecte cuneiforme,cavităţi vechi preparate), orientează spre o formă de afectare pulpară reversibilă –hiperestezia dentinară. În cazul afectării ireversibile a pulpei dentare – forma acută, durerea este spontană,cu debut progresiv, dar rapid accentuată la cald sau rece, dulce, decubit dorsal, cupredominanţă nocturnă, intensitate foarte mare, cu iradieri (sinalgii dentare) sprefosa temporală, ureche, regiunea cervicală; se însoţeşte de fenomene vegetative(hipersalivaţie, hipersudoraţie, rinoree, lăcrimare).

În cazul afectării totale a pulpei dentare pacientul nu poate preciza dintelebolnav, în timp ce în cazul afectării parţiale a pulpei pacientul poate precizadintele bolnav. Această durere nu cedează totdeauna la calmante.

O durere puternică cu caracter pulsatil exacerbată la cald şi calmată la receorientează spre o pulpită purulentă.

O durere vagă cu caracter cauzalgic de arsură, cu iradiere plecată de la undinte ce prezintă o carie veche netratată, obturaţii vechi sau incomplete, cariisecundare, abraziune accentuată, poate orienta spre o afectare cronică a pulpei(pulpită cronică).

7. Durerea mucozală – este localizată la nivelul mucoasei bucale şi linguale şi estecauzată frecvent de modificările survenite în integritate.Durerile sunt de intensitate variabilă, de la senzaţii de prurit, arsuri, înţepături,usturimi, până la dureri importante, cu localizări variabile, uneori limitate dezone restrânse, alteori generalizate la întreaga mucoasă (stomatite).

Cauzele generale şi locale ale durerilor mucozale:o cauze generale : afecţiuni generale ce modifică integritatea mucoasei (anemii,avitaminoze B1, B12, C, diabet, alergii, intoxicaţii, lues, tuberculoză, bolidermatologice)o cauze locale

inflamatorii : în infecţii ale părţilor moi de origine microbiană, virotică(Herpes-Zoster, lichen plan eroziv, stomatite aftoase, stomatite micotice,gingivite ulcero-necrotice) tumorale traumatice prin muşcarea obrajilor (accidentală, malocluzii), iritaţiiprotetice, dentare, iritaţii chimice prin substanţe caustice, prin tutun, alcool.

Iritaţiile ce produc dureri sunt cauzate adeseori de proteze mobile în diferitecircumstanţe prin:

o compresarea mucoasei între două planuri dure, reprezentate pe de o parte desuportul osos al câmpului protetic şi baza protetică pe de altă parte; mucoasanefiind adaptată la solicitări, apare o intoleranţă la duritatea bazei protetice.

o prezenţa unor spiculi osoşi la nivelul crestei edentate ce comprimă mucoasaşi traumatizează terminaţiile nervoase mucozale, determinând o hiperestezie;durerea apare la atingerea crestei cu alimente, prin palpare sau la contactulcu proteza.o existenţa unor asperităţi pe suprafaţa mucozală a protezeio supraextinderea marginilor în vestibul, zona Ah, zonele linguale; durerilepot apare imediat după inserţia protezei, prin acţiune secantă, sau tardiv, înurma rezorbţiei şi atrofiei cresteloro prezenţa unui torus maxilar, mandibular ce sunt exostoze, nedespovăratesau despovărate insuficiento contacte ocluzale dezechilibrate ce solicită anumite zone de mucoasăo intoleranţa la componentele materialelor acrilice (monomer, colorant,plastifiant).

Disconfortul sub formă de durere se întâlneşte adeseori la nivelul limbii subdiferite forme de manifestare : glosalgii, glosopirozis.

Glosalgia – este durerea localizată la nivelul limbii, motivată de cauze evidentegenerale, locale şi de vecinătate provenind de la o litiază salivară, afecţiunipulpare, afecţiuni faringo-amigdaliene.

Glosopirozisul – este o senzaţie de arsură la nivelul limbei, manifestată adeseasub forma unor senzaţii de fulgerături, înţepături, amorţeală, prurit, întâlnităfrecvent în galvanismul bucal, determinat de diferenţele de potenţial surveniteprun utilizarea obturaţiilor sau lucrărilor protetice din aliaje diferite. Durerea nueste însoţită de leziuni evidente.

Durerea psihogenă la nivelul mucoasei poate sta adesea la originea refuzuluiprotezelor amovibile, atunci când cauzele ce o produc nu sunt remediate. Va fidescrisă la durerea fără substrat morfologic.

8. Durerea în afecţiuni ale glandelor salivare (sublinguale, submaxilare,parotide), prezintă caracteristici ce diferă în funcţie de cauză: inflamatorie,tumorală, prin calculi salivari.

Durerea datorată unui calcul salivar (litiază salivară) – apare cu un caracter decolică dureroasă. Se manifestă printr-o criză dureroasă vie, asociată cu prânzul(adesea precesată de un prânz copios), cu localizare specifică (frecvent în limbăparalingual, preauricular), însoţită de tumefierea glandei de aceeaşi parte caurmare a retenţiei salivei în glandă, sau a blocării canalului excretor prin calculi,dopuri de mucus. Orificiul canalului excretor apare roşu, uşor dilatat, prin care sescurge o cantitate redusă de salivă. Durerea dispare brusc prin eliminarea salivei,după 10-30 de minute, când dispare şi tumefierea. Durerea la nivelul glandei de cauză inflamatorie (parotidite, submaxilite), esteînsoţită de mărirea de volum a glandei, congestia şi edemaţierea orificiului excretorprin care apare puroi la presiunea pe glandă. Se însoţeşte de afectarea stăriigenerale. Durerea glandulară de cauză tumorală apare frecvent la glanda parotidă, nu casimptom primar ci tardiv, în faza de malignizare, când se însoţeşte de unele semneale malignizării:

o creşterea rapidă în volumo fixarea de planurile înconjurătoare

o modificarea aspectuluio ulcerarea ţesuturilor acoperitoareo metastază ganglionară.

9. Nevralgiile – sunt dureri ce survin pe traiectul unui nerv (trigemen,glosofaringian). Pot avea drept cauze infecţiile virale, sau pot fi de cauzănecunoscută, când sunt denumite “esenţiale” (nerv oftalmic, trigemen). Nevralgia de trigemen, denumită şi “ticul dureros al feţei” – are distribuţia pearia inervată de trigemen, fiind unilaterală.Prezintă un caracter paroxistic, este o durere severă, ascuţită, ce debutează bruscca o descărcare electrică, persistentă, cu perioade de atac şi de remisiune, deobicei diurnă, durează câteva secunde (10-20) până la câteva minute, şi se repetă;este însoţită de fenomene vegetative (spasm, rinoree, lăcrimare, roşeaţă).

Sunt provocate de stimuli obişnuiţi, prin atingerea zonelor trigger : apă rece,căscat, râs, tuse, efort masticator, periaj dentar. Faţa are un aspect crispat. Nucedează la calmante, iar tratarea dinţilor afectaţi nu o influenţează, ceea ceconduce adesea la extragerea nejustificată a unor dinţi.

Nevralgia de glosofaringian, este asemănătoare nevralgiei de trigemen, dardiferă prin distribuţia diferită, interesând baza limbii cu iradieri spre ureche,fiind declanşată de deglutiţie, masticaţie, tuse. Poate fi atât de puternică încâtpacientul evită să înghită saliva şi încearcă să menţină limba şi gura cât maimobile. Durerea post herpes-zoster trigeminal – trebuie diferenţiată de nevralgia detrigemen, caracterizându-se printr-o durere persistentă pe o zonă cu cicatricivizibile, după un prurit facial. Anamneza oferă date despre Zona Zoster facială. Cauzalgia – este senzaţia dureroasă ce se produce după leziuni traumatice peterminaţiile nervoase periferice, prin ruperea acestora în urma unor intervenţiichirurgicale, sau extracţii. Apare imediat, sau la câteva săptămâni dupăintervenţie, sub forma unor arsuri, înţepături la nivelul bontului nervos rezultatprin ruperea terminaţiilor nervoase.

10. Durerile vasculare – sunt durerile vii, pulsatile, cu caracter continuu, cuexacerbări în valuri, determinate de climă, emoţii, fiind localizate la nivelul feţeipe traiectul arterelor faciale şi temporale superficiale, însoţite fiind deturgescenţa vaselor şi congestia feţei.

B. Durerea psihogenă – este durerea fără substrat morfologic, fără o cauză reală.Termenii urilizaţi pentru acest tip de durere sunt : disestezie orală, parestezieoro-linguală, limbă dureroasă, glosodinie, glosopirozis. “Sindromul gurii dureroase” este cea mai obişnuită formă şi se manifestă prin:

o durere cronică generalizată la mucoasa orală, cu intensitate variabilă de lamoderat la sever, fără ca leziunile clinice definite să fie prezenteo senzaţia de arsură difuză, sâcâitoare, ce interesează în principal limba(regiunea anterioară), bolta palatină (anterior), buzele (faţa internă a buzeiinferioare), gingiao predomină la femei în legătură cu tulburările ovariene (menopauza)o este asociată cu scăderea secreţiei salivare şi cu modificări gustative. Uniiautori o pun pe seama xerostomiei, constatând că durerea se ameliorează laingestia de lichide şi în timpul masticaţiei, ce creşte fluxul salivaro este corelată şi cu purtarea de proteze defectuoase, dar se întinde şi lamucoasa neacoperită de proteză.

Sugestive pentru durerea psihogenă sunt :o localizarea imprecisăo fixitatea caracteruluio persistenţa în timp, fără să cedeze mulţi anio caracteristica durerii : este vagă, bizară, exageratăo declanşarea durerii nu este provocată de nici unul dintre stimulii cunoscuţi(alimente reci, calde, masticaţie)o deşi este descrisă ca o durere continuă pacientul poate dormi şi mâncao efectele analgezicelor sunt total ineficiente, dar diminuarea durerii şiîmbunătăţirea dispoziţiei se poate constata la medicamente psihoafective,antidepresiveo pot apare tulburări psihice variabile : stări depresive, simptome bizareo pacientul refuză ideea unei afecţiuni psihice şi refuză ajutorul psihiatruluio depresia şi tulburările emoţionale sunt dăunătoare, putând accentuadurerea.

Durerea fantomă, denumită şi “durerea psihosomatică Marbach”, apare laadulţi, vârstnici, fiind predominantă la femei (65% din cazuri):

Criterii diagnostice :o localizată la nivelul unui dinte sau la nivelul crestei edentateo continuarea durerii după tratament endodontic, sau după extragerea unuidinte dureroso absenţa semnelor obiective clinice şi paracliniceo răspuns normal la terapia antalgică.

Se consideră că acest tip de durere s-ar datora tezaurizării unor senzaţiidureroase la nivel cortical sau subcortical, unde se instalează un focar deexcitaţie, ce emite stimuli dureroşi şi proiectează senzaţii dureroase la niveluldintelui tratat sau a crestei edentate.

ANESTEZIA, PARESTEZIA (HIPOESTEZIA) – se manifestă prin scăderea sensibilităţiiunei regiuni până la abolire.Se întâlneşte frecvent în teritoriul de distribuţie:

o al infraorbitalului, cauzate fiind de sinuzitele maxilare, carcinom, fractura de malaro al nervului mandibular, descrisă ca “sistemul Vincent”.

Se manifestă adeseori ca o anestezie sau parestezie de buză, ale cărei cauze pot fi:o traumatismele ce se soldează cu o fractură de mandibulă, cu strivirea nervilor(anestezia nervilor dentari inferiori), când anamneza şi mobilitatea osoasă vor orientaspre cauza scăderii sensibilităţiio blocarea nervilor dentari inferiori prin puncţia anestezicăo expunerea orificiului mentonier prin rezorbţia importantă a cresteio tumori maligne ce compresează nervul mandibularo afecţiuni inflamatorii ale oaselor maxilare (osteomielită)o tetania ca urmare a hipocalcemiei, cu creşterea excitabilităţii neuro-musculare şiparestezii ale buzeio nevralgia post herpes Zoster ce se însoţeşte de parestezii ale buzei.

Hipoesteziile sunt localizate frecvent pe trigemen, unilateral, fiind asociate unor durericontinui sau paroxistice, cu iradieri în hemicraniu.

PARALIZIA – este localizată frecvent pe nervul facial (paralizia Bell) şi poateapare uni sau bilateral prin compresiunea nervului, având cauze de origine:

o intracraniană (tumori, traumatisme)o extracraniană (intervenţii chirurgicale, inflamaţii secundare unei infecţiivirale).

Disfuncţionalitatea nervului facial se apreciază după:o fanta palpebrală ce rămâne deschisă, fără ca pleoapele să se apropie laînchiderea ochiloro deplasarea în sus a globilor oculari la închidere (semnul Bell), unilateralo imposibilitatea ridicării comisurii pe partea afectată, în zâmbeto ştergerea ridurilor pe partea afectatăo asimetrii faciale accentuate în dinamicăo facies inexpresiv.

Paralizia linguală – poate surveni prin secţionarea nervului hipoglos post exerezătumorală, sau după afecţiuni specifice.

Principalele tulburări funcţionale întâlnite în stomatologie sunt: tulburărilemasticatorii, fizionomice, fonetice, de deglutiţie, respiratorii, secretorii, olfactiveşi gustative.

TULBURĂRILE MASTICATORII - pot surveni prin ineficienţa masticatorie,modificarea ciclurilor masticatorii şi modificarea stereotipului individual demasticaţie.

Cauzele care determină aceste modificări sunt: Locale

o afectarea sau absenţa parţială sau completă a unor unităţi masticatorii,prin edentaţii parţiale, edentaţii totale, leziuni odontale coronare ceinteresează dinţii frontali (afectează incizia), sau dinţi laterali (perturbăfazele de zdrobire şi triturare ale ciclurilor masticatorii), afecţiuni pulpare.o anomalii dento-maxilare cu malpoziţii dentare, tulburări de ocluzieo afecţiuni parodontale cu mobilitate importantă

o anomalii congenitale (despicături palatine)o afecţiuni inflamatorii ale mucoasei (stomatite) sau ale limbii, leziunitraumatice, tumoraleo tulburări salivare cantitativeo iatrogenii prin tratamente protetice, odontale, parodontale, ortodontice.

Loco-regionaleo modificări în articulaţia temporo-mandibulară: inflamatorii, traumatice,degenerative, ce determină tulburări ale dinamicii mandibulareo modificări funcţionale neuro-musculare : spasm, oboseală, atonie,hipertonie.

Generaleo tulburări de coordonare musculară generalizată (Parkinson)o tetanie, spasmofilieo boli neurologice.

TULBURĂRILE FIZIONOMICE – reprezintă unul dintre cele mai frecventemotive pentru care pacientul se prezintă la cabinet, asemeni durerii, fiind deimportanţă majoră în unele cazuri, pentru reinserarea socială.

Tulburările fizionomice pot fi:o congenitale – întâlnite în malformaţii congenitale de tipul despicăturilorlabio-maxilo-palatine (gura de lup, buza de iepure)o dobândite – în perioada de creştere şi dezvoltare (prin anomalii dento-maxilare) sau în perioada de adult.

Modificările fizionomice dobândite pot fi induse de:o cauze generale – dermatologice, endocrine, neurologice, psihice, ce modificăaspectul faciesului sau integritatea ţesuturiloro cauze locale, determinate de :

modificări morfologice faciale survenite în cursul senescenţei (faciesridat, îmbătrânit, cu ţesuturi edemeţiate, deshidratate)

modificări ale arhitecturii faciale prin: leziuni tegumentare, leziuni odontale coronare la nivelul dinţilorfrontali, cu modificări de culoare, poziţie, număr, volum edentaţii frontale şi edentaţii laterale întinse sau totale, ce modificăetajul inferior, cu înfundarea obrajilor şi invaginarea buzelor,parodontopatii cu recesiune, spaţieri şi vestibularizarea dinţilor frontali iatrogenii produse prin tratamente protetice incorecte, tratamenteodontale pe dinţii frontali, tratamente ortodontice şi chirurgicale malrelaţii mandibulo-craniene, malocluzii modificări patologice survenite la nivelul ţesuturilor moi faciale, sau laoasele maxilare, de natură inflamatorie, tumorală sau secheleposttraumatice faciale (cicatrici, atrofii, hipertrofii), ce determinămodificarea conturului şi asimetriei faciale.

Având în vedere importanţa acordată de unii pacienţi funcţiei fizionomice,stomatologului îi revine responsabilitatea de a rezolva aspectul fizionomic, fără aneglija unele riscuri cu implicaţii medico-legale.

TULBURĂRILE FONETICE – se manifestă prin tulburări în pronunţareafonemelor (dislalie) şi prin modificarea vocii.

Cauzele tulburărilor fonetice:o congenitale – ce modifică rezonatorul bucal, cum ar fi : despicăturile labio-maxilo-palatine, microstomie, malformaţiile congenitale ale limbii(anchiloglosia, limba bifidă)o dobândite – ce modifică elementele componente ale rezonatorului bucalprin:

afecţiuni la nivelul buzelor şi orificiului bucal, cu limitarea deschiderii(cicatrici, microstomie posttraumatică, afecţiuni articulare, musculare) modificări în integritatea arcadelor (arcade incomplete, arcadeabsente) anomalii dento-maxilare cu modificări în poziţia dinţilor, a volumuluidinţilor, modificări ale rapoartelor ocluzale modificări la nivelul limbii (morfologice, funcţionale)

modificări la nivelul bolţii palatine (formă, adâncime, reliefurianatomice), ale vălului palatin, ale planşeului (inflamatorii, traumatice,tumorale) tulburări de dinamică mandibulară (tulburări articulare, tulburărimusculare) iatrogenia produsă de tratamentele ortodontice, odontale, protetice, cemodifică spaţiul pentru limbă, zona de articulare fonică, spaţiul minimde vorbire tulburări neurologice (pareze, paralizii de glosofaringian).

Modificarea vocii apare adesea la edentatul total sub forma vocii şoptite, sâsâite.Tulburările fonetice apar imediat după pierderea dinţilor la edentatul total şi înedentaţia frontală, dar se corectează în 7-14 zile prin fenomenul de bio-feed-backauditiv.

TULBURĂRILE DE DEGLUTIŢIE – pot fi întâlnite ca disfuncţie primară(anomalii congenitale), sau ca disfuncţie secundară determinată de cauzegenerale şi cauze locale.

Cauzele generale ce modifică deglutiţia:o boli endocrine : spasmofilie, mixedemo tetanoso şoc anafilactic cu edem al limbiio tulburări neuropsihice (diskinezii)o sclerodermia.

Cauzele locale intervin prin afectarea tuturor elementelor ce participă ladeglutiţie :

o modificări ale rapoartelor mandibulo-craniene ce nu mai pot oferi sprijinîn deglutiţie şi care apar consecutiv leziunilor odontale coronare, edentaţiei,modificărilor ocluzale, lucrărilor protetice incorecteo modificări linguale morfologice (inflamatorii, traumatice, tumorale,alergice) şi funcţionale (spasm, atonii)o tulburări rinofaringieneo obiceiuri vicioase.

Deglutiţia excentrică – apare în edentaţia parţială întinsă, când disparetamponul ocluzal şi limba face eforturi suplimentare, interpunându-se întrecrestele edentate, pentru a realiza stabilizarea mandibulei.În edentaţie se modifică planul de deglutiţie cel mai îndepărtat.

Deglutiţia de tip infantil – poate persista la vârsta adultă şi constă îninterpoziţia limbii între dinţi în zona anterioară şi/sau laterală.

Disfagia – este o deglutiţie dureroasă întâlnită în unele afecţiuni generale, cumanifestări orale (intoxicaţii, lues, tuberculoză, etc.), sau determinate de cauzelocale (leziuni infecţioase, traumatice, inflamatorii). Se întâlnesc adesea întulburările de erupţie a molarului de minte, sau cauzate de leziunile de decubitsuferite prin extinderea marginilor protezelor amovibile în zona Ah sau în zonaretrolinguală mandibulară.

TULBURĂRILE RESPIRATORII – de importanţă pentru stomatolog esterespiraţia orală, care este anormală în repaos.Poate fi cauzată de :

o afecţiuni generale (boli cardio-vasculare, afecţiuni pulmonare),o obstrucţii ale căilor aeriene superioare (polipi, deviaţie de sept),o poate fi considerată un obicei vicios, influenţând dezvoltarea sistemuluistomatognat,o poate fi indusă de anomalii dento-maxilare.

Tulburarea respiraţiei poate să apară şi la pacienţii cu afecţiuni cronicerespiratorii, fapt ce semnalizează decompensarea.

TULBURĂRILE SECREŢIEI SALIVARE – se întâlnesc sub formă de asialie(reducerea totală a secreţiei salivare), hiposialie (xerostomie) şi hipersialie(hipersalivaţie). Xerostomia – se manifestă prin senzaţia de uscăciune a gurii, senzaţia de corpstrăin. Poate fi determinată de:

o cauze generale - infecţioase, distrofie, toxice, medicamentoase, iradieri,deshidratări prin: hemoragii, transpiraţii, vărsăturio cauze locale – afecţiuni patologice, ale glandei sau involuţia glandelorsalivare la vârstnici.

Scăderea fluxului salivar are influenţe negative asupra autocurăţirii şi asupramenţinerii protezelor mobile, împiedicând alunecarea ţesuturilor pe suprafaţaprotezei. Hipersalivaţia – poate apare la vederea unor alimente, în leziuni dureroase alemucoasei bucale, leziuni pulpare, etc., dar şi în afecţiuni generale.

Modificarea aspectului salivar (aspect tulbure, purulent) se poate întâlni îninfecţii ale glandei, litiază.

MODIFICĂRI GUSTATIVE – pot fi întâlnite în sensul scăderii acuităţii gustative,până la dispariţia completă, sau al creşterii acesteia Creşterea acuităţii gustative – se poate întâlni în unele afecţiuni generale : hepatice(amar), pancreatice (gust metalic), intoxicaţii cu metale (gust dulceag), noxe,medicaţie, etc. Scăderea acuităţii gustative poate fi:

o tranzitorie : după inserţia unor aparate gnatoprotetice amovibile sau în sarcinăo permanentăo ca senzaţie de gust metalic în galvanismo afecţiuni inflamatorii ale mucoasei, ale limbiio la fumători.

MODIFICĂRI OLFACTIVE – se manifestă sub forma halenei (mirosului neplăcutemanat din cavitatea orală). Poate fi apreciată ca simptom subiectiv, când estepercepută de pacient sub formă de “cacosmie” sau ca semn obiectiv, când estepercepută de cei din jur.În mod normal aerul expirat de pacient are miros dulceag cu variaţii individuale încursul aceleiaşi zile, mai puternic dimineaţa.

Cauzele halenei sunt :o extraorale, reprezentate de boli digestive, bronho-pulmonare, metabolice(diabet), uremia, alimente, condimente, fumat, alcool, etc.o orale (dentare sau mucozale) : guri neigienizate, leziuni carioase, lucrăriprotetice neîntreţinute igienic, parodontopatii, complicaţii pulpare (gangrena),stomatite (mercurială, gingivostomatita ulcero-necrotică), plăgi, procesesupurative, infecţii amigdaliene, depozite linguale, intervenţii chirurgicale oralece fac dificilă igienizarea.

Medicul stomatolog trebuie să acorde atenţia cuvenită acestui simptom, dincauza implicaţiilor sociale pe care le poate avea halitoza, putând determinatulburări psihice când bolnavul este conştient de prezenţa ei.

SÂNGERĂRILE ORALE (gingivoragii, stomatoragii), pot fi determinate decauze:

o generale : discrazii sanguine, afecţiuni hepatice, avitaminozeo locale: leziuni inflamatorii acute ale mucoasei, leziuni ulcerative, traumatice,tumorale, parodontopatii (formele inflamatorii avansate), gingivite.

MANIFESTĂRILE OTICE ca : otalgii, vertijele, acufenele, ţinitus, hipoacuzia,senzaţia de ureche înfundată – pot constitui simptome specifice unor afecţiunigenerale, dar şi ale sistemului stomatognat (sindrom disfuncţional).Pacientul se adresează de regulă specialistului ORL sau de medicină internă, deşinu suferă de nici o afecţiune generală sistemică sau locală otorinologică. De multeori pacienţii cu aceste simptome apelează şi la specialiştii neurologi, dar de puţineori aceştia sunt îndrumaţi direct la stomatolog.Singura modalitate de apreciere a diagnosticului de sindrom disfuncţional lapacienţii cu aceste simptome o constituie proba terapeutică (dispariţiasimptomelor prin terapie gnatologică).

MODIFICĂRILE RINOFARINGIENE – pot să apară ca simptome în corelaţiacu sistemul stomatognat prin interrelaţia acestuia cu elementele implicate. Acestesimptome pot fi senzaţii de arsură, înţepături, faringite, rinite vasomotorii. Elesunt specifice unor afecţiuni nosologice bine precizate în contextul semiologieiORL, dar pot să apară şi ca simptome asociate sindromului disfuncţional, probaterapeutică fiind element de diagnostic pozitiv în acest context.

BRUXISMUL (bricomania) – considerată o parafuncţie de origine psihică, constă încontracţia puternică, izometrică a muşchilor ridicători, cu arcade în contact dentarcentric sau excentric.Se caracterizează prin uzura excesivă a suprafeţelor ocluzale dentare, ticul se producenocturn sau diurn prin scrâşnirea inconştientă a dinţilor şi contracţia muşchilor fărăa avea o legătură cu actul masticator sau cu deglutiţia.Prezenţa bruxismului este legată de:

o existenţa dizarmoniilor ocluzale (contacte premature, interferenţe)o tensiuni psihice (anumite condiţii de încordare nervoasă)o obiceiuri vicioase, ticurio iatrogenia stomatologică (obturaţii debordante, coroane sau proteze înalte).

Abraziunea patologică produsă poate fi generalizată (bruxism centric diurn), saulocalizată (bruxism centric nocturn).În general faţetele de uzură sunt întinse, asociindu-se adesea cu fisuri, fracturi alesmalţului, deplasări dentare, mortificări pulpare, rizaliză radiculară apicală.

Faţetele de uzură determină ştergerea reliefului ocluzal al dinţilor laterali şi aparca nişte “geode” dentinare, cu margini subţiri de smalţ la periferie, ce predispunedintele la fractură.

În ocluzia adâncă se poate ajunge prin abraziune la amputarea coroanei la dinţiifrontali superiori, dar fără micşorarea dimensiunii verticale din cauza erupţieiactive.

Efectele bruxismului se recunosc şi asupra:o parodonţiuluio muşchilor masticatori,o articulaţie (prin forţa excesivă, constanţa şi durata forţei).

Şef. lucr. Dr. Mihaela Monica SCUTARIUCurs anul III

Facultatea de Medicină Dentară

SEMNELE ŞI SIMPTOMELE întâlnite în afecţiunile stomatologice sunt :o generaleo locale – la nivelul sistemului stomatognat.

Semnele denumite şi fizice sau simptome obiective sunt modificări de ordin fizicdescoperite la examenul general, examenul extraoral şi examenul intraoral ce sereferă la : formă, contur, culoare, integritate, volum, consistenţă, textură.

După valoarea lor clinică, semnele pot fi atipice sau patognomonice pentru oanumită boală, gruparea lor în complexe de simptome conducând spre existenţaunui sindrom. În funcţie de localizare, semnele pot fi:

I. Generale cu valoare diagnosticăII. Faciale cu valoare diagnosticăIII. Intraorale cu valoare diagnosticăIV. Modificări ale relaţiilor fundamentale mandibulo-cranieneV. Modificări ale dinamicii mandibulareVI. Semne funcţionale.

Semnele generale se cercetează în raport de : anamneză, evaluarea generală şicomplementară a pacientului şi se corelează cu vârsta şi sexul. Se urmăresc:

MODIFICĂRILE CONSTITUŢIEI – sunt cele mai vizibile semne; ele pot fisesizate de pacient sau de anturajul său şi sunt semnificative în raport de evoluţiasistemului stomatognat, prin faptul că reprezintă modificări ale factorilorsuprasistemici.Cele mai frecvente semne morfologice privind constituţia sunt deformările(dismorfozele), acestea putând fi: congenitale sau dobîndite, parţiale sau globale.Deformările constituţionale pot fi localizate la nivelul tegumentelor, planurilormuscular, adipos, scheletal şi în raport de prevalenţa ţesutului interesat potorienta spre afecţiunile generale trecute, prezente sau viitoare.

VARIAŢIILE TALIEI, GREUTĂŢII, STĂRII DE NUTRIŢIE – în plus sau înminus sunt semnificative şi pot semnala fie o afecţiune acută, fie o afecţiunecronică, cu influenţe asupra echilibrului homeostaziei suprasistemice.Modificările generale musculare şi osteoarticulare sunt deosebit de importante şipot fi decelate în raport de echilibrul static sau dinamic.

MODIFICĂRILE ECHILIBRULUI STATIC – prin postura forţată, neobişnuită,pot indica o durere cauzată de o afecţiune acută sau cronică, ce împiedică posturanormală, firească. Ex.: poziţia pacientului cu mâna în regiunea precordială poatesemnala angina pectorală. Se urmăresc:

o Echilibrul postural (static) - poate fi modificat prin deformări ale coloaneivertebrale, congenitale sau dobândite, acute sau cronice, sau prin atitudini şipoziţii neuromusculare patognomonice globale sau parţiale, acute sau cronice.o Deformările coloanei vertebrale acute – se întâlnesc în traumatisme, torticolis,iar cele cronice, pot fi congenitale sau dobândite şi pot fi întâlnite ca: cifoze,lordoze, scolioze, gât palmat.oAtitudinile şi poziţiile neuromusculare acute - cauzate de durere, pot fi întâlnite:

în ortostatism – “buchinist” în angor pectoris; rigiditatea umărului şi braţuluiîn periartrită scapulohumerală în clinostatism – “arc de cerc” în tetanos, isterie; ortopneea, din decompensareacardiovasculară la nivelul facial – trismusul acut din tetanos; contractura cronicăparkinsoniană; aspectele faciale monoplegice la nivelul membrelor – spasmul corpopedal; mana de mamoş; piciorul varusecvin.

Tulburările de echilibru static includ şi ataxia, ca formă de incoordonare globală amuşchilor ce asigură echilibrul static şi implică afectarea sistemului nervos.

ECHILIBRUL DINAMIC (mersul, gestica) - poate fi un indicator al personalităţiiindividuale, dar şi un indicator de boală.Modificările patognomonice pentru unele afecţiuni sunt : rigiditatea, asimetriile,asinergiile şi întreruperile mişcărilor care devin sacadate.Rigiditatea mersului poate semnaliza o afecţiune dobândită centrală (mersulparkinson, mersul târşâit), sau periferică (reumatismul cronic degenerativ).Afecţiunile congenitale pot modifica mersul. Ex: mersul legănat din subluxaţiacongenitală a şoldului.Mersul asinergic poate fi de diferite forme: mers ebrios (alcoolism, sindromulcerebelos), mersul talonant (tabes), mersul bizar (coree).Asocierea rigidităţii cu asimetria se întâlneşte în scleroza în plăci, în spasmele detorsiune acute.Întreruperile bruşte ale mersului se pot datora durerilor, contracturilor, spasmelor şisunt frecvent semnalizate de pacient în arteriopatii, polinevrite.

Mersul asimetric (mersul cosit, stepat, târşâit, şchiopătat) – poate semnala fieafecţiuni ale sistemului neuromuscular (pareze, paralizii), fie afecţiuni ale scheletuluidin cauze congenitale sau dobândite.

MODIFICĂRI ALE STĂRII PSIHICE – pot fi sugerate prin atitudini şi poziţiiposturale sau dinamice, dar mai ales modificări ale mimicii, vocii, limbajului şiprivirii, care reflectă altitudinea, aptitudinile şi atitudinile pacientului.Atitudinea psihomotorie a pacientului poate semnala gradul de urgenţă şiprognosticul afecţiunii generale şi/sau locale, în raport de care se preconizeazăîntreaga evaluare semiologică.Pacientul calm, liniştit, cu atitudine tonică, permite o evaluare sistemică.Pacientul agitat, cu delir verbal sau, din contră, obnubilat (indiferent, apatic), poateavea o stare toxică generală, defavorabilă unei evaluări sistemice şi constituie ourgenţă, mai ales atunci când există semne de traumatizare cranio-facială.Pacientul somnolent, cu o stare de stupoare sau comă, este o urgenţă de prim grad, cuprognostic rezervat, fapt care impune o evaluare concertată pe riscul vital.Starea psihică a pacientului poate fi modificată de afecţiuni specifice dar şi deafecţiuni generale cronice, care determină o anumită invaliditate somato-psihică.

EVALUAREA GENERALĂ A ACTELOR FIZIOLOGICE FUNDAMENTALE -poate decela modificări sub aspectele cantitative/calitative şi care pot simboliza boliacute sau cronice, cu risc pentru echilibrul general, loco-regional sau local.Anorexia, inapetenţa, bulimia, parorexia – survenite la pacient, în contrast cu evoluţiasa biologică, pot semnala modificări gastro-intestinale, endocrino-metabolice,psihosomatice.Setea şi consumul exagerat de lichide, pot semnala fie o deshidratare, fie un diabetinsipid.Modificările ritmului veghe-somn, cu predominenţa unei activităţi în detrimentulceleilalte, pot semnala fie afecţiuni cronice, fie afecţiuni acute.Astenia, adinalia, fatigabilitatea – sunt semne ale unor afectări acute sau cronice, maiales când se asociază cu scăderea în greutate sau modificarea echilibrului termic.Pacienţilor cu o stare generală modificată, cu un trecut medical impresionant(evenimente medico-chirurgicale, spitalizări numeroase, consultaţii periodice), li sevor recomanda obligatoriu investigaţii interdisciplinare pentru precizareadiagnosticului corect şi complet. La aceşti pacienţi li se vor cerceta semnele localecervico-faciale, care pot semnaliza stadializarea afecţiunilor cronice, precum şi faptulcă ele pot fi compensate sau decompensate.

Simptomele şi semnele generale şi cervico-faciale care semnaleazădecompensarea stării generale afectate sunt :

o dispnee, palpitaţii, edeme, oboseală la efort, durerile precordiale, tuseaseacă, asociate cu modificări de culoare faciale, periorale – pot semnalizaafecţiuni cardiovasculareo cefaleea matinală, acufenele, scotoamele asociate cu venectazii malare,congestia periorală – pot semnala hipertensiunea arterialăo durerile extremităţilor apărute la mers, asociate cu tegumentele reci,cianotice sau livide, sensibilitatea la frig – pot semnala arterite ale membrelorinferioareo astenia, fatigabilitatea asociate cu paloare generală şi a buzelor – potsemnala anemiio starea febrilă asociată cu rinoree, strănut, tuse, dispnee, adinamie, dispneela efort, asociate cu transpiraţii generale şi/sau faciale, eritem malar, cianozaperinazală, periorală, erupţii herpetiforme – pot semnala afecţiunirespiratorii acute sau cronice

o edemele periferice şi palpebrale asociate cu tulburările de micţiune – potsemnala afecţiuni renale, urogenitaleo deformările extremităţilor cu apariţia nodozităţilor articulare, durerilorarticulare în corelaţie cu variaţiile meteo, impotenţa funcţională – pot semnalizaafecţiunile cronice osteoarticulareo variaţiile în greutate, asociate cu modificări ale stării psihice, tulburări aleciclului la femei – pot semnala disendocrinii, mai ales când se asociază cu edeme,slăbiciune accentuată, privire lucioasă, exoftalmii, apariţia hipertricozei faciale(hirsutism)o pruritul generalizat sau localizat, asociat cu eczeme, erupţii periodice sauconstante, depigmentări, alopecii – poate semnala afecţiuni dermatologiceo durerile craniene (migrenele apărute în relaţie cu factorii existenţiali – stress,iritabilitate, crize nervoase) – pot semnala afecţiuni neurologice şi/sau psihice.

Dismorfozele generale ereditare sau dobândite se pot corela cu semne şi simptomecare implică elemente stomatognate şi trebuiesc cunoscute, având în vedere căpraxisul este orientat spre binele pacientului.

DISMORFOZE DE CAUZE GENERALE

EREDITARE DOBÂNDITE

OSOASE - agenezia mandibulară- acondroplazia- mongolism- disostoze faciale- disostoze multiple- lues ereditar- osteomatoză cranio-facială- thalassemie- boala Pierre Robin

- acromegalia- rahitism- osteita deformantă- hemiatrofia facială progresivă- osteopatii

ALE PĂRŢILOR MOI

- cherubism- progeria- neurofibromatoza- angiomatoze- cutis laxa

- lues- lepra- sclerodermia- porfiria- limfoleucoze- rinofima- amiloidoza- tuberculoza- actinomicoza

Modificările faciale decelate la examenul clinic obiectiv pot fi privite camodificări izolate localizate pe zone limitate, dar şi ca modificări de ansamblu,caracteristice, cu aspect patognomonic pentru diagnosticul unor afecţiunigenerale sau stomatologice. Semnele obiective pot interesa ţesuturile moi, planulmuscular, schemetul osos şi articulaţia temporomandibulară.

Se urmăresc:MODIFICĂRILE DE CONTUR FACIALASIMETRIILE FACIALEMODIFICĂRILE PROFILULUI FACIALMODIFICĂRI LA NIVELUL ŢESUTURILOR MOI FACIALE SEMNE MUSCULARE SEMNE ARTICULARE SEMNE OSOASE SEMNE GANGLIONARE

MODIFICĂRILE DE CONTUR FACIAL – numite şi dismorfoze, pot fiîntâlnite ca variaţii ale normalului, cu formă ovalară, trapezoidală,dreptunghiulară, triunghiulară, corelată cu tipul constituţional (Sigaud), sau cumanifestări patologice cu localizări la nivelul părţilor moi, osoase sau musculare.

o Tipul picnic (endomorf) – cu tendinţă la îngrăşare, se caracterizează princontur facial lat, pătrat, ovoid, rotund, cu diametrele bizigomatic,bitemporal, bigoniac crescute. Se corelează cu arcade largi, boltă lată, plană.o Tipul longilin (ectomorf) – se caracterizează prin predominenţa planurilorverticale în raport cu cele orizontale, transversale. Faţa este alungită,conturul ovalar înalt, bolta palatină adâncă, arcada alungită.o Tipul mezomorf (atletic) – se caracterizează prin înălţime medie, conturfacial trapezoidal cu baza mare superior.

Modificări patologice ale conturului facial pot fi întâlnite în afecţiuni generaleereditare sau dobândite şi în cursul unor particularităţi de evoluţie ale scheletului(dismorfoze osoase) sau ale părţilor moi (dismorfoze tegumentare, musculare) :

o faţă pătrată - cretinism

o faţă rotundă – edem generalizat (cardiac, renal, endocrin, hepatic, alergic),obezitate, boli endocrine (mixedem, sindrom adiposo-genital)o contur trapezoidal cu baza mare superior – întâlnit în rahitism, fiindcaracterizat prin frunte olimpianăo contur trapezoidal cu baza mare inferior – se întâlneşte în afecţiunilegenerale (rahitism), sau în modificări morfologice şi funcţionale (hipertrofiamaster din bruxism).

Deformările faciale pot fi :o morfologice – prin dezvoltareo inflamatoriio traumaticeo tumoraleo funcţionale – prin modificarea poziţiei mandibulei.

ASIMETRIILE FACIALE – mai poartă denumirea de “desimetrizări” şi pot fiasimetrii în sens transversal şi în sens vertical.

oAsimetriile în sens transversal apar în: tulburări morfologice de dezvoltare

musculară – atrofii sau hipertrofii unilaterale scheletată – dezvoltarea deficitară sau în exces a uneihemimandibule de mandibulă, modificări de articulaţie

tulburări funcţionale spasm muscular contracţii asimetrice modificări ale poziţiei mandibulei faţă de planul medio-sagital:laterodeviaţii statice, sau dinamice pareze – hemipareză de facial.

procese patologice la nivelul ţesuturilor moi şi oase ce determinădeformarea unei regiuni prin tumefieri:

inflamatorii tumorale, formaţiuni chistice.

traumatice – fracturi ale oaselor maxilare cu deplasare înfundarea asimetrică a obrajilor cu proeminenţa pometului de aceeaşiparte – edentaţii întinse unilaterale, leziuni odontale coronare, ce determinăşi modificări de contur.

o Asimetriile faciale în sens vertical – sunt determinate de inegalitatea etajelorfeţelor, cu interesarea în principal a etajului inferior:

anomalii dento-maxilare – creşterea verticală a mandibulei sau zoneialveolare superioare aparate gnato-protetice incorecte (iatrogenii) dezechilibre musculare etaj inferior micşorar anomalii dento-maxilare prin deficit de creştere verticală a mandibulei

malocluzii – ocluzie adâncă, ocluzie prăbuşită leziuni odontale coronare cu afectarea zonei de sprijin edentaţii totale, edentaţii parţiale întinse.Poate fi interesat şi etajul mijlociu.

MODIFICĂRILE PROFILULUI FACIAL (profilul dizarmonic) – pot traduce:o modificări în dezvoltarea oaselor maxilare (disgnaţii)o tulburări în poziţia sagitală a oaselor maxilare (poziţia mandibulei faţă demaxilar)o tulburări de poziţie a dinţiloro cauze iatrogene : tratamente ortodontice, protetice incorecte, chirurgicaleo tumori de menton, fracturi de masiv facial cu înfundare, supuraţii în zonafrontală ce determină buza de tapir.

Profilul concav, prognat, cu mandibula înaintea liniei profilului se întâlneşte în :progenie mandibulară, retrognaţie maxilară.Profilul convex, retrognat, cu mandibula îndărătul liniei profilului se întâlneşte în :retrognaţie mandibulară.

Profil de “pasăre de pradă” – se întâlneşte în anchilozele ATM sau edentaţii totalevechi.Profilul de “batracian” se întâlneşte în:

anchilozele temporo-mandibulare bilaterale rezecţiile de mandibulă de la un gonion la celălalt pierderea ramului orizontal al mandibulei prin procese inflamatorii ale osului(osteomielită, osteoradionecroză).

Modificări ale treptei labiale pot fi: în exces (accentuată) în:

abateri ale dinţilor de la poziţia normală (protruzie dento-alveolarămaxilară, retruzie dento-alveolară mandibulară) edentaţii frontale mandibulare anomalii dento-maxilare cu prognaţie – buza de tapir (alergii, abces)

cap la cap – în ocluzii inverse sau cap la cap inversată în - ocluzie inversă frontală sau edentaţii frontale sau totale maxilare anomalii dento-maxilare – progenie mandibulară.

Modificările unghiului goniac constă în : deschiderea unghiului – anomalii dento-maxilare (senescenţă) închiderea unghiului – ocluzie adâncă eversarea – devierea spre înafară a unghiului mandibular sub acţiuneamuşchilor maseteri inversarea – devierea unghiului mandibular spre înăuntru, sub acţiuneamuşchilor maseteri.

MODIFICĂRI LA NIVELUL ŢESUTURILOR MOI FACIALEo MODIFICĂRI DE CULOAREo MODIFICAREA INTEGRITĂŢII TEGUMENTELOR FACIALEo MODIFICĂRILE ELASTICITĂŢII TEGUMENTARE ŞI A ŞANŢURILORFACIALEo MODIFICĂRI DE VOLUM.

o MODIFICĂRI DE CULOARE (discromii) tegumentare – se întâlnesc la nivelulfacial sub formă de pigmentări, eritem, paloare, cianoză.

Pigmentările – pot fi generalizate sau localizate, constituţionale sau dobândite,cu semnificaţie fiziologică sau patologică şi se manifestă sub formă de hipercromiisau hipocromii:

Hipercromiile - pot fi:• constituţionale – rasiale

- nevi pigmentari (lentigo)- efelide (pistrui)

• fiziologice – tranzitorii- de sarcină- helioterapie- pigmentaţii ale vârstnicului (lentigo senil)

• patologice, de cauză generală- boli endocrine – Addison, hipertiroidie- afecţiuni hepato-biliare – ciroză

- afecţiuni pancreatice- afecţiuni renale- postterapeutice – medicamentoase (As, Bi, Hg, Ag), iradieri- afecţiuni dermatologice – predomină pigmentările sub forma unorpete.

Hipocromiile (depigmentările) – sunt constituţionale sau dobândite şi seîntâlnesc în:

• albinism• vitiligo• nevi acromatici

Eritemul facial - reprezintă congestia feţei şi constă în înroşirea feţei, ce poate figeneralizată sau localizată. Eritemul poate fi:

Tranzitoriu (episodic) : la căldură, emoţii, mânie, efort Permanent – indicator de boli generale :

• boli infecto-contagioase eruptive• stări febrile

• discrazii sanguine – poliglobulii• hipertensiune arterială• alergie – la antibiotice, anestezice, iod• toxice – masca etilicului (roşeaţa nasului şi pomeţilor)• endocrinopatii• avitaminoze – pelagra• afecţiuni dermatologice• boli sistemice – lupus eritematos diseminat• neoplasm.

În afecţiuni stomatologice eritemul este localizat şi este semn patognomonicpentru inflamaţii acute ale părţilor moi, supuraţii, fiind însoţit de celelaltesemne specifice : tremor, calor, dolor. Apare în :

• infecţii• traumatisme faciale• arsuri• ca semn neurovegetativ – edem hemifacial – în nevralgii deauriculotemporal.

Paloarea poate fi : Constituţională Dobândită – în afecţiuni generale şi sugerează :

• anemie (paloare crescută şi ca semn precoce paloarea buzei superioare,asociată cu paloarea sclerelor)• sclerodermie• afecţiuni hemoragice• afecţiuni cranio-circulatorii, hepatice, renale, neoplazice

Paloarea survenită brusc în cabinetul stomatologic poate orienta spre:• stare lipotimică• stress, anxietate, stare emotivă (tranzitorie)• reacţii alergice• stări septice, supuraţii severe.

Cianoza – reprezintă un element patognomonic pentru unele afecţiuni generalecardiovasculare, respiratorii, sanguine, intoxicaţii, stare de şoc, supuraţii sau stăriseptice.

Poate fi : Generalizată Localizată – din : hemangioame, echimoze, hematoame, subfuziunisanguine (apar după traumatism la 24-48 de ore, dar nu dispar lavitropresiune).

Trebuie diferenţiate cianozele generalizate de cele localizate.Frecvent se întâlnesc echimoze palpebrale datorită ţesutului lax, cu aspect deechimoze “în binoclu” sau “în monoclu”, echimoze conjunctivale, specificefactorilor traumatici.Modificările de culoare trebuiesc diferenţiate de cele tranzitorii, localizate lanivelul buzelor (coloraţia de la consumul anumitor alimente).Cianoza mai poate apare datorită frigului.Modificarea circulaţiei faciale periferice apare în hipertensiunea arterială,alcoolism.Coloraţia galbenă poate fi:

constituţională – rasială patologică – apare în cazul unor boli : icter, postmedicaţie cu acid picric,neoplasme, insuficienţă renală.

o MODIFICAREA INTEGRITĂŢII TEGUMENTELOR FACIALE - includeleziunile elementare solide şi cele ce au conţinut lichid, leziunile de continuitate,precum şi aspecte patologice ale ridării.

Leziunile elementare solide – proeminenţe evolutive sau rezolutive Macula – apare în afecţiuni diverse, ca o coloraţie denivelată Papula – apare în afecţiuni dermatologice sau urticarie Tuberculii – formaţiuni circumscrise, ferme, nedureroase, neaderente Nodulii – formaţiuni cu evoluţie uneori spre necroză, ulceraţii saurezolutive Lichenificarea – determinată de uscarea şi îngroşarea tegumentelor înurma gratajului determinat de prurit. Vegetaţia – excrescenţă moale, care apare în urma unei hiperplazii Tumora – formaţiune neinflamatorie, persistentă, cu tendinţă de creştere.

Leziunile elementare cu conţinut de lichid sunt : Vezicula – ridicătură epidermică cu lichid serocitin Flictena (bula) – veziculă de dimensiuni mai mari

Pustula – conţine lichid purulent Leziuni prin soluţii de continuitate - la nivelul tegumentelor:

Excoriaţia – este pierderea de substanţă superficială, epidermică, denatură traumatică, fără întreruperea continuităţii dermului Eroziunea sau exulceraţia – este interesat epidermul, apare dupătransformarea veziculei. Nu lasă cicatrici Ulceraţia – interesează şi dermul, lasă cicatrici. Pentru diagnosticul pozitivşi diferenţial trebuie precizat caracterul ulceraţiilor (localizare, dimensiuni,forma, aspectul suprafeţei, profunzimea, marginea, caracteristicile bazei).Cauza poate fi:

• traumatică – trebuie să se vindece în 2 săptămâni de la îndepărtareafactorului cauzal• luetică – apare frecvent la nivelul buzelor şi a mentonului, având oformă rotundă, delimitată, cu diameterul < 3 cm, coloraţie violacee,aspect cratiform, bază cartonată, cu adenopatie dură şi nedureroasă.• tuberculoasă – cu margini neregulate, dezlipite, festonate, suple,dureroase.

• neoplazică – ce prezintă ca semne de malignitate:- lipsa tendinţei la vindecare- creştere progresivă rapidă cu tendinţă invadantă- modificarea aspectului – fundul murdar, cu depozite şisfaceluri fatide- codificarea consistenţei – baza indurată, margini ridicateindurate, invadări în profunzime, sângerări uşoare, tendinţa dea produce vegetaţii.

Fisura – soluţie de continuitate liniară în jurul orificiului bucal, lanivelul:

comisurii – planşeului sau cheilita angulară buzelor – cheilita fisurală.Când este localizată la nivel angular (comisuri), poate să apară înedentaţii totale, edentaţii întinse (când scade dimensiunea verticală),avitaminoza B2, anemii, lues congenital, respiraţie orală.

Cheilita de contact Cheilita actinică

Fistula – reprezintă un conduct care face legătura între o leziune profundăşi tegumente. Fistulele pot fi: unice sau multiple, cu localizări variabile înfuncţie de natură şi origine.

• Fistulele unice• congenitale – se întâlnesc frecvent la nivelul mentonului şisubmentonier• dobândite

- dentare cu localizare în funcţie de provenienţă (suborbitare,geniene superioare şi inferioare, la nivelul obrazului,submandibular, mentonier, submentonier, labial superior)- osoase – osteite luetice, osteomielita, tuberculoza- granulare – de la nivelul glandelor submandibulare sau acanalului STENON (fistule salivare la nivelul obrazului,frecvent de natură traumatică, iatrogene, sau rar neoplazice)- iatrogene – în urma inciziilor verticale, canalul STENONfiind secţionat superficial la marginea anterioară amaseterului.

Fistulă Abces periodontal

• Fistulele multiple – întâlnite în special la nivelul regiunii geniene, aobrazului şi în regiunea submandibulară. Apar în osteitele craniene,osteomielite, actinomicoza.

Plăgile – sunt leziuni traumatice produse prin accidente de muncă,circulaţie, sport, produse prin : arme de foc, muşcare, tăiere, zdrobire,arsuri, degerături.În descrierea plăgii se precizează:

• localizarea pe regiuni topografice• agentul vulnerant etiologic• momentul producerii• întinderea în suprafaţă şi profunzime• asocierea cu : escoriaţii, contuzii, echimoze, hematom. Retenţia de corpstrăin.

Scuama, crusta (deşeuri cutanate) – sunt formate din uscarea secreţiilorfiziologice sau patologice. Leziunile tegumentelor pot fi însoţite de : cicatrici (ţesut de neoformaţie ceînlocuieşte ţesuturile pierdute), atrofii (subţierea tegumentului), fistule cereprezintă sechele de la nivelul tegumentului.

o MODIFICĂRILE ELASTICITĂŢII TEGUMENTARE ŞI A ŞANŢURILORFACIALE (accentuarea sau ştergerea):

Ridarea poate fi : fiziologică – ca urmare a evoluţiei biologice a tegumentelor vârstniculuiprin deshidratarea şi scăderea elasticităţii patologică

• în lues congenital – ridare prematură• afecţiuni generale – endocrine, dermatologice• intoxicaţii cronice – etilism, tabagism• edentaţii vechi – riduri periorale ce dau aspect de pungă orificiuluibucal.

Accentuarea şanţurilor faciale poate fi: simetrică – edentaţie totală, edentaţie parţială întinsă biterminală asimetrică – edentaţii de hemiarcadă, asociată cu apariţia şanţurilorparacomisurale, în edentaţii totale, cu micşorarea etajului inferior.

Accentuarea şanţului labio-mentonier - prin pierderea dinţilor frontali şi absenţasuportului scheletal al buzei inferioare, sau prin răsfrângerea buzei în ocluzie adâncăşi retragerea procesului alveolar inferior, sau distalizarea mandibulei. Ştergerea şanţurilor faciale – întâlnită în supuraţiile obrajilor, anomalii dento-maxilare ce determină mărirea etajului inferior. Apare frecvent în : ocluzie inversă,progenie mandibulară cu creşterea bazei osoase mandibulare.

o MODIFICĂRI DE VOLUM Tumefierea - este creşterea de volum a unei regiuni, ce apare brusc sauprogresiv, cu localizări topografice variate, pe regiuni anatomice : labială,maseterină, parotidiană, submandibulară, etc.Pot apărea ca entitate anatomică sau patologică, cu etiologii inflamatoare sautumorale.Consistenţa lor variază în funcţie de etiologie şi stadiul de evoluţie, fiind : moi,ferme, fluctuente, indurate, renitente.Pot fi omogene sau neomogene la palpare, cu zone de consistenţă diferită (adenomparotidian polimorf).

Pot fi bine delimitate sau se pierd în ţesuturile vecine.Se însoţesc adeseori de semne asociate : edeme, hipoestazie, tulburări funcţionale,adenopatie, creşterea temperaturii locale.Aspectul şi coloraţia tegumentelor pot fi normale sau modificate:

• normale – în supuraţii cronice• congestionate de la început – în supuraţii voluminoase sau însoţind celelaltesemne• cianotice, livide, marmorate, cu orificii de fistulizare – în supuraţii difuze(flegmon, actinomicoză)• cu echimoze – soluţii de continuitate – în traumatisme.

Aspectul tegumentelor, temperatura, consistenţa, semnele asociate, pot orientadiagnosticul şi diferenţia formele inflamatorii acute de cele cronice şi permitaprecierea evoluţiei stadiale a unor afecţiuni.

Edemul – intră în categoria tumefierilor moi. Este o infiltrare seroasă aţesuturilor, datorită creşterii cantităţilor de lichid interstiţial.

Poate fi simptom într-o boală generală sau într-o afecţiune a sistemuluistomatognat.În funcţie de factorul cauzal poate fi:

Edem alergic• localizat la nivelul buzelor în cheilita de ruj de buze• regional – edem solar în cheilita solară• Quincke – dermatoză alergică angioneurotică, cu apariţie bruscă(cateva ore sau mai puţin de o oră). Modifică aspectul facial cuînchiderea fantei palpebrale. Are la origine intoleranţe alimentare, lamedicamente (aspirină, penicilină, anestezice, factori infecţioşi dentari).Prezintă gravitate la apariţia edemului glotic, cu risc de asfixie.

Edem traumatic• posttraumatism – însoţit de echimoze, hematom, durere orientată sprefractură• postoperator – variabil, jenant, fiind semnul unui stadiu inflamator dedebut al cicatrizării

Edem alergic - Quincke

• prin iritaţii protetice – iritaţii locale ce pot provoca la debut fenomeneinflamatorii, infecţioase, supraadăugate, cu toate semnele clasice,însoţind sau precedând ulceraţiile• prin radiaţii ionizante – în cadrul radioterapiei utilizate în tratamentultumorilor maligne, ce pot provoca leziuni superficiale şi profunde, sau lanivelul mucoasei, ca o stomatită eritematoasă, urmată de edem albuzelor, limbii, obrajilor.

Edem infecţios• în infecţii locale

- actinomicoze- blastomicoze- tromboflebite cu localizare facială- stomatită gangrenoasă

• în infecţii generale – nefroze, nefrite Edem inflamator

• locale• generale – edem carenţial (dezechilibru alimentar).

Edem limfatic indus de radiaţii ionizante

Stomatită uremică

Localizarea edemului facial evoluează în funcţie de dintele afectat:• edem al buzei superioare – buză tapir – de la incisivii maxilari• edem al buzei inferioare şi mentonului – de la incisivii mandibulari• edem al regiunii geniene – edem palpebral - de la caninii superiori careevoluează până la închiderea fantei palpebrale• edem al regiunii geniene superioare – de la nivelul premolarilor, molarilormaxilari• edem al regiunii geniene inferioare şi submandibulare – de la premolarii şimolarii inferiori.

Edem tumoral – tumefieri şi induraţii în tumorile locale.Tumorile apreciate ca tumefieri moi include:

• Hemangiomul- hemangiomul tuberos – roşu viu sau albastru violaceu, depresibil,uneori pulsatil)- hemangiomul subcutanat – tumefiere cu tegumente cu aspect normal.

• Limfangiomul• Lipomul.

Hemangiom capilar Hemangiom cavernos

Lipom al mucoasei bucale

SEMNE MUSCULAREDezechilibrele produse pin abaterea de la funcţionalitatea normală a muşchilormimicii şi mobilizatori ai mandibulei sunt variate şi poartă denumirea de “disfuncţiimusculare”, fiind incluse în semnele principale ale sindromului disfuncţional alsistemului stomatognat.Principalele semne musculare sunt :

o Modificările de tonusAtonia - absenţa clinică a tonusului muscular, ce poate fi determinată deafecţiuni degenerative ale sistemului nervos, ce afectează centrii motori aitonusului muscular. Hipotonia musculară – reducerea capacităţii de contracţie a musculaturii şieste întâlnită în stare de postură sau de activitate, fiind localizată pe grupe demuşchi (ai mimicii, mobilizatori ai mandibulei, ai limbii). Poate fi:

fiziologică – corelată cu involuţia musculară patologică – diminuarea capacităţilor de contracţie pe parcursuldesfăşurării funcţiilor.

După muşchii afectaţi pot fi: Hipotonia muşchilor mimicii determină:

• ştergerea şanţurilor faciale• înfundarea obrajilor• coborârea comisurilor, cu orientarea descendentă a fantei labiale• buze groase, cărnoase, eversate, cu fanta labială întredeschisă.

Hipotonia muşchilor ridicători determină:• mărirea dimensiunii verticale de postură• spaţiul de inocluzie mărit• gură întredeschisă• scurgerea salivei la comisuri.

Hipotonia muşchilor coborâtori determină:• micşorarea dimensiunii verticale de postură• micşorarea spaţiului de inocluzie

Hipertonia musculară – creştere a tonusului muscular, manifestată:

extraoral prin:• obraji tonici, reactivi• accentuarea şanţurilor periorale, buze inversate• fanta labială redusă, ce opune rezistenţă la pătrunderea încavitatea orală

intraoral prin:• bride vestibulare puternice• dinţi înghesuiţi• modificări ale proceselor alveolare.

Cauzele hipertoniei muşchilor mobilizatori este determinată de cauze:• locale - bruxism, încleştarea dinţilor, contacte ocluzale dezechilibrate,restaurări protetice supradimensionale, tumori, traumatisme, obiceiurivicioase, ticuri, infecţii maxilo-faciale cu punct de plecare dentar• generale – tensiuni conflicturale, intoxicaţii cu substanţe neurotrope,tetanos, hipocalcemie.

Trismusul – apare când hipertonia are caracter permanent, în infecţiimaxilare, tulburări de erupţie a molarului III

Spasmul muscular – contracţie prelungită la nivelul musculaturii, însoţităde dureri sub formă de crampe, muşchiul fiind împăstat, de consistenţălemnoasă. Poate determina:

impotenţă funcţională limitarea deschiderii gurii devierea mandibulei.

o Modificările volumetrice la nivelul muşchilor Hipertrofia musculară – survenită în solicitări exagerate ale unor muşchi(ridicători, coborâtori)Atrofia musculară – survenită în urma involuţiei fiziologice sau prin lipsăde solicitare, pareze, paralizii

o Oboseala musculară – poate surveni prin: lipsă de antrenament la solicitări excesive scurtarea pauzelor necesare refacerii muşchiului

o Tulburările de dinamică

SEMNE ARTICULARE – reprezentate de:o Modificări morfologice

Modificări de număr – absenţa condililor (aplazia): unilaterală – sindromul Fracesschetti bilaterală – profil de “pasăre de pradă”

Modificări de volum – congenitale sau dobândite, determinând asimetriifaciale prin hipertrofie sau atrofie Modificări de integritate

posttraumatism, asociate cu cicatrici, edem. Echimoze, deviaţiamentonului, tulburări de ocluzie, tulburări funcţionale postinfecţioase – în supuraţii sau afecţiuni generale articulare.

o Modificări funcţionale Zgomote articulare

Cracmentul Crepitaţiile – frecătura articulară

Saltul articular

Subluxaţia Luxaţia

anterioară – frecvent bilaterală posterioară – traumatisme

Anchiloza, blocajul articular – imposibilitatea deschiderii gurii prin lipsadeplasării condililor şi dispariţia spaţiului articular. Limitarea excursiilor condiliene şi a deschiderii gurii generată de:

cauze articulare – fibrozarea, sclerozarea ţesuturilor periarticulare cauze musculare – spasmul muscular, trismusul, oboseala musculară,dureri articulare

Blocajul articular cu gura deschisă – luxaţii anterioare a condilului mandibular cu gura închisă – prezenţa unui obstacol în deplasarea condilului

• fracturi de condil, arcadă zigonatică• modificări anatomice (artroliţi, osteofite fracturate, meniscplicaturat, spasm muscular.

SEMNE OSOASE - abaterile de la morfologia normală a oaselor maxilare cuvaloare semiologică privesc oasele maxilare în ansamblul lor sau pot fi limitate lanivelul proceselor alveolare.Orice abatere de la forma, mărimea, poziţia, structura şi poziţia maxilarelor arevaloare semiologică şi poartă denumirea de “disgnaţie” sau “dismorfoză”, fiinddecelate la examenul clinic prin inspecţie, palpare, măsurători antropometrice şiexamene paraclinice : pe modele de studiu, radiografii, fotografii şi sunt catalogatedrept semne ale unor disfuncţii.Modificările morfologice ale oaselor maxilare pot interesa baza osoasă, proceselealveolare sau ambele. Modificările pot fi:

o Modificări de număr – agnaţia – reprezintă lipsa totală a unuia din maxilareo Modificările de volum ale maxilarelor raportate la baza craniului :

Macrognaţia – dezvoltarea în exces a maxilarului în cele trei planuri, aparemai frecvent la maxilarul inferior şi este de cauză ereditară, endocrină,putând fi condiţionată şi de alţi factori funcţionali. Micrognaţia – dezvoltarea insuficientă a maxilarului, poate interesa unulsau ambele maxilare.

Factorii ce pot duce la apariţia micrognaţiei maxilarului superior sunt: factorii genetici defectele de coalescenţă a mugurilor maxilari – despicăturile maxilo-palatine

Clinic, aceşti pacienţi prezintă: turtirea obrajilor baza nasului înfundată profil concav etaj mijlociu micşorat.

Factorii ce pot duce la apariţia micrognaţiei mandibulei - sunt factori ceperturbă osteogeneza: factorii genetici, endocrini, fracturi la nivelul zoneicondiliene produse în copilărie, parotidita epidemică.Clinic, aceşti pacienţi prezintă:

etaj inferior micşorat prin lipsa de dezvoltare în sens transversal şi vertical profil convex - cu aspect caracteristic “profil de pasăre”.

Modificări volumetrice – localizate pe zone limitate ale oaselor maxilare: torus palatin torus mandibular tuberozităţi hipertrofice exostoze la nivelul crestei edentate atrofii ale proceselor alveolare.

Modificări de volum localizate la procesele alveolare (disalveoliile saudisarmonii alveolare) - pot surveni pe ansamblul procesului alveolar sau peanumite segmente (frontal sau lateral)Dizarmoniile alveolare sunt apreciate în cele trei planuri:

Sagital - proalveolie- retroalveolie

Transversal - exoalveolie- endoalveolie

Vertical - supraalveolie- infraalveolie

Dizarmoniile alveolare pot fi: Proalveolia – dezvoltarea procesului alveolar spre anterior, frecvent lamaxilar Retroalveolia – frecventă la maxilar datorită tulburărilor de dezvoltare Supraalveolia – dezvoltarea procesului alveolar în sens vertical Infraalveolia – apare în urma stopării creşterii alveolo-dentare Endoalveolia – cu orientarea procesului alveolar spre linia mediană,reducerea diametrului transversal al arcadei şi o boltă adâncă cu modificăriale formei şi simetriei arcadelor dentare. Exoalveolia – dezvoltarea exagerată a bazei osoase a unuia din maxilare

o Modificările de poziţie – sunt analizate : Sagital - prognaţie (maxilar)

- progenie (mandibulă) Transversal - endognaţie

- exognaţie Vertical - supragnaţie

- infragnaţie

Modificările de poziţie, adevărate sau false, pot fi: Prognaţia maxilară adevărată – apare în macrognaţie superioară Prognaţia superioară este frecvent falsă – prin micrognaţia sau retrognaţiamandibulară, când maxilarul superior este normal dezvoltat Progenia mandibulară adevărată – exprimată printr-o poziţie multanterioară a mandibulei faţă de maxilar

constituţională – ereditar sau endocrin prin alungirea corpuluimandibular funcţională – cand mandibula este normal dezvoltată, dar maxilaruleste hipoplazic.

Progenia mandibulară falsă – când mandibula este normal dezvoltată, darmaxilarul este hipoplazic. Retrognaţia – se referă la poziţia mai retrasă a maxilarului superior sauinferior faţă de poziţia normală.

o Modificări de formă ale oaselor maxilare determină asimetrii ce pot surveni peparcursul creşterii şi dezvoltării; pot fi de natură morfologică şi/sau funcţională şidetermina adeseori modificări de contur facial.

Asimetriile pot fi:Asimetrii totale

Morfologice – numite laterognaţii Funcţionale – laterodeviaţie mandibulară.

Asimetrii parţiale – localizate la: procesul alveolar bolta palatină – în rahitism, respiraţie orală, etc. la nivelul arcadei dentare – în urma migrărilor (extracţii asimetrice).

o Modificări de integritate – la nivelul oaselor maxilare, traduse prin soluţii decontinuitate ce interesează osul în totalitate sau pe anumite segmente (procesulalveolar). Pot fi:

congenitale – absenţa osului prin necoalescenţa mugurilor dobândite – secundare traumatismelor, infecţiilor, intervenţiilorchirurgicale.

Semnele de modificare a integrităţii posttraumatice se diagnostichează clinic şiparaclinic şi includ:

modificări de contur – discontinuitate, deformări ale reliefului osos modificări de simetrie – prin devieri, înfundări, laterodeviaţii modificări ale dinamicii mandibulare – blocaje modificări fizionomice – faciesuri patognomonice mobilitatea anormală osoasă – dureroasă la palpare crepitaţii osoase la palpare modificări ocluzale – malocluzii specifice tulburări funcţionale.

SEMNE GANGLIONARE – apar ca reacţii acute sau cronice faţă de proceselegenerale sau locale, de natură tumorală, inflamatorie, hemopatică, sistemică.Criteriile de orientare spre diagnosticul semiologic al adenopatiilor includ:

o vârsta pacientului şi starea generalăo sediul şi caracterul clinic al adenopatiei (numărul, forma, dimensiunea,consistenţa, aderenţa ganglionilor, sensibilitatea la palpare)o investigaţiile paraclinice obligatorii.

Ganglionii pot fi :o moi, calzi, sensibili la palpare, dureroşi spontan – pot semnaliza inflamaţiibanale acute sau cronice (tuberculoza)o fluctuenţi la palpare – semnalează abcedareao duri, renitenţi, nedureroşi la palpare, izolaţi, mobili – constituie o reacţie dealarmă putând sugera lues (stadiul I sau III), un neoplasm, o reticuloză malignă,o leucoză, sau o inflamaţie banalăo duri, nedureroşi, mobili, fără reacţii cutanate

cu evoluţie stagnată – semnalează adenite cronice cu evoluţie rapidă şi extensie asociată cu modificare volumetrică – limfomtuberculos.

o foarte voluminoşi, duri şi nedureroşi – semnalează un posibil adenoflegmon,limfosarcom, limfadenomCând sunt prinşi mai mulţi ganglioni din mai multe regiuni, există posibilitateaunui proces general, iar când adenopatia se limitează la zona cervicală secercetează mai întâi cauzele locale şi apoi cele generale.

Se urmăresc: SEMNELE LABIALE

o Modificări de culoare - buze palide, cianotice, carminate sunt semne precoce aleunor boli generale; trebuiesc corelate cu coloraţia tegumentelor feţei şi mucoaseioraleo Modificări de umiditate – buze uscate întâlnite la pacienţii cu : diabet,deshidratare generală, intoxicaţii, cianoză, insuficienţă renală, respiraţie orală,cheilite.o Modificări volumetrice – manifestate prin :

modificări anatomice cu buze duble din prolapsul congenital sauposttraumatic edem inflamator, edem alergic, tumoral, edem infiltrativ din mixedem acromegalie, microcheilie în :

atrofia buzelor retracţii cicatriciale post intervenţii chirurgicale despicături labiale.

Modificările volumetrice aparente pot fi date de modificarea poziţiei buzelorprin:

Eversarea buzelor – dă aspectul unor buze răsfrânte. Se întâlneşte frecventîn :

dimensiune verticală a etajului inferior micşorată ocluzie adâncă hipotonia orbicularului respirator oral

Inversarea buzelor – cu invaginarea acestora şi diminuarea roşului buzeisimetric sau asimetric se poate întâlni în:

edentaţia totală edentaţia frontală leziuni odontale coronare anomalii dento-maxilare.

o Modificări ale conturului labial aplatizarea arcului Cupidon

asimetria conturului labial – ce se poate observa în edentaţii dehemiarcadă frontală, hemipareză de facial sau poate fi congenitală,morfologică. discontinuitatea conturului labial – în despicăturile labiale

Modificări ale comisurilor – pot apare deplasate simetric ascendente – traduc şi o bună dispoziţie sufletească, o tonicitate normală descendente – stare sufletească de indispoziţie, tonicitate muscularăscăzută, sau micşorarea etajului inferior orizontale – în fisuri congenitale deplasate asimetric – în pareza de facial.

o Modificări de integritate labială – pot fi: fisuri (apar în avitaminoze B2, înSIDA, edentaţii ce determină micşorarea dimensiunii verticale a etajuluiinferior), eroziuni, ulceraţii (pot avea cauze variate: traumatice, luetice,neoplazice, tuberculoase, sau apar sub acţiunea unor agenţi fizici – solari, chimici,sau termici, ce modifică integritatea roşului buzelor), cicatrici, cruste, fistule,leziuni cu conţinut lichidian, leziuni solide.

Fisură verticală adâncă abuzei inferioare

Modificarea fantei labiale în repaus – constă în: asimetria fantei labiale – în edentaţii frontale de hemiarcadă, hemiparezăde facial fanta labială întredeschisă (incompenenţă labială) – întâlnită la : respiratororal, anomalii dento-maxilare cu ocluzie deschisă frontal, cu etaj inferiormărit sau post intervenţii chirurgicale incompetenţă labio-dentară – ce survine în urma unei anomalii dento-maxilare, cu retrognaţie mandibulară.

o Modificările orificiului bucal – se manifestă sub forma: Macrostomiei – de obicei congenitală, prin fisuri laterale ce deplaseazăcomisurile, sau creată chirurgical Microstomie

Constituţională Dobândită – însoţeşte delimitarea deschiderii gurii: - postoperator, -sclerodermie, - trismus, - afecţiuni articulare sau musculare, - proceseinflamatorii, tumorale sau traumatice (fracturi), - construcţii cicatricialede mandibulă prin leziuni sclerofibroase ce pot interesa tegumentele,mucoasele, musculatura.

Modificarea simetriei şi amplitudinii deschiderii – poate apare ca: deschidere asimetrică – în edentaţii frontale de hemiarcadă, ca semn deafectare articulară, musculară deschidere de amplitudine mărită – laxitate ligamentară amplitudine micşorată – în toate cazurile, ce limitează deplasareamandibulei şi în microstomie.

Modificarea treptei labiale – poate fi: în exces – în anomalii ce survin în sens sagital :

prognatism mandibular retrognatism mandibular ocluzie în acoperiş

diminuată (inversată) – în : prognatism mandibular retroprognatism maxilar ocluzie inversă frontală.

SEMNELE MUCOZALEo Modificări de culoare – se manifestă prin paloare, culoare galbenă, eritem, petehemoragice, pete acromice (albe) sau hipercronice (pigmentaţii)

Paloarea mucoasei – semn al anemiei hemolitice, în lipotimie sauparodontopatii Culoarea galbenă – icterică, localizată adesea pe faţa ventrală a limbii,planşeu – semn de icter sau alte afecţiuni ce dau aspectul gălbuiZone mici, maculare, gălbui deschis, localizate pe mucoasa jugală –orientează spre “spoturile Fordyce” (glande sebacee ectopice) Edemul (congestia mucoasei) – poate fi : generalizat la întreaga mucoasăorală, difuz sau localizat; apare pe mucoasa jugală, gingivală, pilieri, limbă;poate fi simplu sau asociat în plăci cenuşii, placarde alb-gălbui, falsemembrane ce se pot deplasa lăsând mucoasa ulcerată, sângerândă Eritroplazia – zone de mucoasă de coloraţie roşu aprins, catifelată,hipertrofică, generalizată sau atrofică, asociată uneori cu leziunileucoplazice; are contur neregulat, uneori cu aspect nodular; SUNTLEZIUNI PREMALIGNE

Eritroplazia

Leucoplazie

Pete hemoragice – nu dispar la vitropresiune. Se găsesc sub formă de: puncte hemoragice pete hemoragice de mărimea unui bob de linte, cu aspect de purpură subfuziuni hemoragice echimoze hematom telangiectazii – tulburări de circulaţie periferică.

Pete acromice – absenţa pigmentului, întâlnite în : leziunile cheratozice(leziuni albe) Leucoplazia – este o “pată albă” sau placă cu dimensiuni variabile de ladimensiuni foarte mici, circumscrisă, la leziuni extinse, sub formă deplacarde slăninoase, cuprinzând zone de mucoasă întinse; este o leziune CURISC MARE DE MALIGNIZARE – în 3-6% din cazuri.Petele albe – produse prin muşcarea obrazului – îngroşări ale zonelorafectate, cu mici solzi albicioşi, neregulaţi, alternând cu mici eroziunisuperficiale, care au contur crestat.

Petele hipercromice – pigmenţi sau leziuni pigmentare, sub formă de peteşi lizereu, pot fi generalizate sau localizate.Frecvent sunt întâlnite:

petele brune pigmentate din : Adisson, acromegalie, avitaminoză B12,avitaminoză C, melanom malign papule pigmentare – în nevomatoză pete pigmentate alergice – eritem pigmentar fix pigmentaţii din intoxicaţiile profesionale sau accidentale cu substanţetoxice ce se pot repartiza neuniform pe mucoasă dând stomatite (metale,metaloizi) pigmenţi de cauză iatrogenă – în urma tratamentului general cuantimitotice, antipaludice, săruri de Bi, Ag, Hg, Au; apar sub formaunor pete specifice numite “tatuaje” sau au predilecţie pentru sulcusulgingival cu apariţia unui “lizereu gingival” caracteristic substanţeitoxice.

Apariţia lizereului este influenţată de starea de igienă, lipsind înedentaţiile totale şi la pacienţii cu o bună igienă, apărând în:

• intoxicaţiile cu Pb, Bi, Hg, gudron, Fe, Cu, Ni, cărbune, As• pigmentaţii cu Ag

Pigmentaţii sub formă de tatuaje se pot întâlni la Bi, Pb, amalgam, cândapar depuneri de substanţă în mucoasă.

o Leziunile solide Papilomul – la baza mucoasei cu bază pediculată sau sesilă, ca formaţiunebenignă Leziuni hiperplazice de iritaţie – creşteri de volum, în funcţie de localizarepurtând denumirile: fibrom de iritaţie, hiperplazie epitelio-conjunctivă,epulis fibromatos Formaţiuni nodulare Formaţiuni tumorale Leziuni atrofice Scleroze

Cicatrici Tumefieri

Tumefieri moi – hipertrofii sau hiperplazii tumorale. Pot fi: labiale,jugale, lingualeHiperplaziile tumorale se întâlnesc în : hemangiom, limfangiom, lipom,fibrom Tumefieri fluctuente - lingual şi în fibromucoasa gingivală (abcessuperiostal) Tumefiere elastică – la mucoasa labială Tumori ferme

• jugale – diapneuza, noma• labiale – macrocheilia congenitală• gingivale – epulis, tumori localizate, hiperplazii leucemice,gravidice• palatine• linguale – macroglosia congenitală, flegmon centrolingual, chistdermoid• sublinguale – litiaza salivară.

o Leziunile cu conţinut lichidian VeziculeleAftele Bulele

o Soluţii de continuitate Eroziunea Ulceraţiile mucozale Fistulele – cutanate sau mucoase pot avea localizare variată: nazale,suborbitale, geniene superioare sau inferioare, jugale, submandibulare,mentoniere, submentoniere, labiale sau vestibulare, palatinale,sublinguale.

MODIFICĂRI LA NIVELUL ARCADEI DENTARE – interesează : tipul arcadei,forma, simetria, dezvoltarea, integritatea.

o Tipul de arcadă – arcadele pot suferi modificări faţă de normal. Pot fi: arcade artificiale – proteze totale, protezări conjuncte ce restaureazăîntreaga arcadă.Arcade mxte

o Forma arcadei: de “V” – reducerea distanţei intercraniene de “liră” – endoalveolie în zona premolară de “U” - endoalveolie în zona molară de “M” – retrodenţia incisivilor centrali de trapez – aplatizarea zonei frontale de “W” – în incongruenţe frontale de “omega” – în incongruenţe latero-posterioare

o Simetria arcadei – poate apare modificată în malocluzii şi anomalii dento-maxilare.

o Modificările în dezvoltarea arcadei – dizarmonii dento-alveolare. Se găsescsub formă de incongruenţe:

cu înghesuire – dinţi încălecaţi fără înghesuire – apar spaţieri

o Modificări în integritatea arcadei – cu pierderea punctului de contact, ce sepoate produce prin:

carii proximale migrări dentare treme, diasteme edentaţie

totală parţială – redusă, întinsă, extinsă, subtotală, terminală,intercalată, frontală.

tratamente protetice necorespunzătoare.

SEMNE ODONTALEo Modificări de culoare – discromii – culoarea dintelui este dată de culoareasmalţului, a dentinei şi a pulpei. Cauzele ce provoacă discromii:

Cauze intrinseci: coloraţia coroanei dentare prin pigmenţi sanguini circulatori (roşu-verde la dinţii temporari şi roşu-brun în anemii) leziuni pulpare – pulpectomii defectuoase – culoare albastru închisspre negru modificări endocrine

• hiperpituitarism – galben-gri• hipertiroidism – alb-albăstrui• hipotiroidism – alb-lăptos• porfiria cutanată – brun-trandafiriu

în icterul prelungit la nou-născuţi tratamente cu antibiotice – cu tetraciclină- pete galben-brun excesul de fluor indus medicamentos sau în apă – alb opace, brune

excesul de fluor indus medicamentos sau în apă – alb opace, brune în intoxicaţii cu metale grele – Pb, Bi, nitrat de Ag, tratamente cu Fe

Cauze extrinseci tutunul, medicamente aplicate local alimente sângele din sulcusul gingival microorganismele.

o Modificări de număr Generalizate – anodonţie totală, edentaţie, incluzie Localizate sau parţiale

în exces – hiperdonţia în minus – hipodonţia, edentaţia, incluzia

o Modificări de volum Microdonţia Macrodonţia – cuprinde geminaţia, fuziunea.

o Modificări de formă – includ : fuziunea, geminaţia, dinţii evaginaţi. Pot fi : Dens in dentis – invaginare, frecvent la incisivul central maxilar Taurodontismul – afecţiune a molarilor în perioada de creştere Dinţi cuneiformi – frecvent la incisivii laterali superiori; marginea incizalătransformată în vârf ascuţit dinte “baroc” – suprafaţă ocluzală mamelonată dinte Moses – suprafaţă ocluzală crenelată la molarul de 6 ani dinte butoiaş – diametrul transversal maxim la mijloc tuberculi dentari perlele de smalţ

o Modificări de sediu – apar ca urmare a tulburărilor de erupţie Transpoziţia – erupţia unui dinte în locul altuia Heterotopia – eruperea unui dinte în afara arcadei, fose nazale, planşeu Ectopia – erupţia dinţilor în afara arcadei dentare, cu axul proiectat sprelocul arcadei Incluzia – rămânerea pe arcadă a dintelui după perioada normală deerupţie.

Reincluzia – revenirea dintelui pe arcadă după erupţieAnclavarea – imposibilitatea continuării erupţiei dentare datorită unorcauze locale.

o Modificări de poziţie – malpoziţii dentare Primare – vicii de erupţie Secundare – datorate unor procese patologice (carie, edentaţie, abraziune,tumori, fracturi).

Malpoziţiile sunt studiate în cele trei planuri: În plan sagital

grupul frontal – se deplasează în vestibulopoziţie sau oropoziţie grupul lateral – se deplasează în meziopoziţie sau distopoziţie

În plan transversal grupul frontal – poate fi în mezio sau distopoziţie grupul lateral – poate fi în vestibulo sau oropoziţie

În plan vertical suprapoziţie infrapoziţie.

Modificarea poziţiei faţă de axul dintelui: Versie Gresie Rotaţie

o Modificări de integritate - anomaliile de structură pot fi de diferite tipuri: Distrofii Displazii Hipoplazii

Modificările de integritate prin uzură Eroziune - poate apărea datorită :

expunerii în mediul acid, regurgitaţiei repetate, stărilor cronice de vomă, obiceiurilor alimentare şi consumului excesiv de citrice, sucuri acidulate(mestecarea lămâii).

Atriţie – uzura fiziologică a dinţilorAbrazie – pierderea lentă de substanţe dure provocată de:

fricţiunea cu corpuri străine, altele decât alimentele

parafuncţii obiceiuri vicioase ticuri profesionale : interpoziţia cuielor, acelor de cusut; instrumentede suflat fumatul pipei deschiderea sticlelor cu dinţii consum exagerat de seminţe roaderea unghiilor abuzul de scobitori excesul de flossing

Abrazia de origine etnică are legătură cu mediul şi obiceiurile locale: abrazia dinţilor în scopuri estetice datorată nisipului la cei ce mestecă tutun la geofagi (mănâncă turte cu pământ).

Modificările de integritate prin caria dentară – după formă: carii simple de smalţ, de cement, de dentină carii complicate – cu afectarea pulpei şi consecinţe parodontale.

Clinic apar capete opace în smalţ sau marmoraţii, însoţite de pierderi desubstanţă, şi sunt apreciate după:

formă localizare intindere în suprafaţă şi profunzime ţesuturi interesate evoluţie şi complicaţii.

Localizarea poate fi la nivel: coronar – carie ocluzală, vestibulară, palatinală, cu modificareamorfologiei coronare radicular – caria de cement, caria de dentină

Pe acelaşi dinte pot exista combinaţii de localizări: mezio-ocluzală; disto-ocluzală;oro-ocluzală.

Profunzimea cariei : caria superficială – marmoraţii în şanţuri şi gropiţe, fosete, pete opace caria medie – ajunge la joncţiunea smalţ-dentină caria profundă – interesează smalţul şi dentina, fiind despărţită de camerapulpară printr-un perete foarte redus caria penetrantă – camera pulpară este deschisă complet.

Modificările de integritate prin leziuni traumatice dentare Traumatisme coronare

Fisuri Fracturi

• coronare, parţiale sau totale• de smalţ• de dentină• până la deschiderea camerei pulpare

Traumatisme radiculare (1/3 coronare; 1/3 medie; 1/3 apicală) Traumatisme corono-radiculare – interesează coroana şi rădăcina

Leziuni traumatice ce interesează parodonţiul : Contuzia Subluxaţia Luxaţia Intruzia ExtruziaAvulsia

Semne care traduc o serie de modificări ale integrităţii absenţa punctului de contact prin carii, treme, diasteme migrări dentare edentaţii tratamente stomatologice necorespunzătoare.

SEMNE PARODONTALE – modificări ce interesează parodonţiul superficial şi celprofund de susţinere. Pot fi:

o Modificări de culoare la nivelul gingiei Gingia palidă – apare în cadrul unui proces neinflamator, distructiv,degenerativ, consecutiv ischemiei prelungite. Congestia gingivală – mucoasă roşu aprins (eritem), localizată pe papilainterdentară sau gingia marginală, fiind expresia clinică a hiperemieireacţionale inflamatorii. Apare în formele inflamatorii acute, sub formă de :papilită, gingivită, parodontită, instalate sub acţiunea unor factori iritativi:tartru, placă bacteriană, carii de la nivelul coletului, lucrări protetice. Coloraţia roşie-violacee – formă severă de afectare a gingiei,corespunzătoare stazei prelungite în tulburările circulatorii.

o Modificări de volum la nivelul gingiei Scăderea volumului – atrofie sau retracţie

fiziologică – în procesul de îmbătrânire patologică – în formele distrofice de parodontopatie.

Creşterea volumului hipertrofie gingivală – datorată edemului inflamator, exudatuluicelular şi formării de neocapilare; este localizată în special la nivelpapilar şi gingival. hiperplazie – creştere reactivă a numărului de celule şi poate fi:

• fibromatoză gingivală în tratamentul cu hidantoină la epileptici• gingivită hiperplazică la copii cu aparate ortodontice• gingivite de sarcină şi pubertate• hiperplazii pseudotumorale (epulis) la nivelul papilelorinterdentare• hiperplazii de compensare la trauma ocluzală prin solicitare; seprezintă sub forma unui manşon (guler) – bureletul lui McCall

o Modificări de contur ale gingiilor datorate tumefierii şi edemaţierii gingiei care se îngroaşă şi se detaşează depe dinte, marginea gingivală deplasându-se şi acoperind parţial dintele scăderii volumului gingiei – cu apariţia retracţiilor (recesiune) sau fisurilorgingivale (în “V” – fisurile lui Stillman).

o Modificări de contur ale gingiilor datorate tumefierii şi edemaţierii gingiei care se îngroaşă şi se detaşează depe dinte, marginea gingivală deplasându-se şi acoperind parţial dintele scăderii volumului gingiei – cu apariţia retracţiilor (recesiune) sau fisurilorgingivale (în “V” – fisurile lui Stillman).

Modificările de contur ale gingiilor pot fi: Recesiune sau retracţie gingivală – fiziologică sau patologică Pungi parodontale adevărate – aprofundarea patologică a şanţului gingival Pungi parodontale false Leziunile de furcaţie – retracţie gingivală la dinţii pluriradiculari

o Modificări de textură şi consistenţă ale gingiilor - gingivoragiio Mobilitatea dinţilor – cu cele trei grade de mobilitate întâlnită în formeleavansate de afectare parodontalăo Migrările dentare – interesează în principal dinţii frontali maxilari ce sevestibularizează şi apar spaţieri (treme, diasteme)o Depozitele tartrice (odontolitiaza) – apare sub forma tartrului supra sausubgingival, ataşate la suprafaţa dinţilor sau aparatelor gnatoprotetice.

SEMNE LINGUALE – modificările la nivelul limbii orientează spre afecţiunigenerale sau locale.

o Modificări ale aspectului limbii - se întâlnesc sub formă de: limbă saburală (încărcată) – rezultat al cheratinizării accentuate apapilelor filiforme, ce se amestecă cu o secreţie mucoasă, leucocite, bacterii,ciuperci : în stări febrile, intoxicaţii cu Pb şi Hg, afecţiuni gastrointestinale depapilarea limba neagră piloasă limba roşie – în tumori ale tractului gastro-intestinal, afecţiuni cardiace,hepatice, tratamente cu antibiotice de lungă durată. limba atrofică – în anemii, pelagră. limbă plicaturată (scrotală) – şanţuri longitudinale pe faţa dorsală şi pemargini; poate fi congenitală sau dobândită. limba uscată – semnalează deshidratarea, respiraţia orală; asociată îndisfuncţii masticatorie, fonatorie, de deglutiţie.

Limba neagră piloasă

o Modificări de volum Macroglosie – în afecţiuni generale ca : mixedem, acromegalie, tumoribenigne sau maligne; creşterea volumului poate determina gigantismullingual Microglosie – nedezvoltarea congenitală sau dobândită

o Modificări de număr (aglosia) – nedezvoltarea mugurilor linguali consecutivunor intervenţii chirurgicaleo Modificări de formă – limba bifidă congenitalăo Modificări de integritate – afecţiuni generale sau locale, posttraumatice,postiradieri, posttumorale.o Modificări funcţionale

Congenitale – în anchiloglosie totală sau parţială Dobândite – fren prea scurt, ce limitează mişcările Modificări linguale funcţionale – obiceiuri vicioase ce influenţeazădezvoltarea sistemului stomatognat în raport de echilibru muscularantagonic.

SEMNE OCLUZALEOcluzia dentară este unul dintre cei mai importanţi parametri ai sistemuluistomatognat, având implicaţii în disfuncţia acestuia. Sunt importante de cunoscut:abaterile de la normal, semnele ocluzale ce sunt reprezentate de modificări aleparametrilor morfologiei ocluzale, modificări ale ocluziei statice şi dinamice.

o MODIFICĂRILE PARAMETRILOR MORFOLOGIEI OCLUZALE - suntconsecinţe ale dizarmoniilor dento-alveolare şi dento-parodontale primare sausecundare.

Ariile ocluzale modificate sunt influenţate de modificarea arcadei dentareşi pot fi:

absente prezente : artificiale, mixte (aparate gnatoprotetice) întrerupte sau scurtate (discontinui) prin modificări de număr, poziţie,implantare ale dinţilor (edentaţii, treme, diasteme) limitate (îngustate sau lărgite prin modificări de poziţie, abrazie incorect plasate (ocluzie inversă, lingualizată).

Cuspizii de sprijin şi de ghidaj pot fi: micşti sau artificiali reduşi numeric sau desfiinţaţi prin abrazie, modificări de integritate,edentaţii cuspidarea poate fi accentuată sau ştearsă, iar înclinarea panteicuspidiene la cuspizii de ghidaj poate fi modificată: vertical, medie, sauorizontală (aplatizată).

Panta retroincisivă poate fi: continuă, discontinuă naturală, mixtă sau artificială cu înălţime variabilă în funcţie de gradul de supraacoperire cu înclinare verticală (ocluzie acoperită), medie, orizontală (ocluzie înacoperiş) cu cingulum şters sau puternic modificată prin migrări dentare (denivelată).

Curbele sagitale pot fi: artificiale, mixte, incomplete asimetrice (dreapta-stânga) accentuate sau aplatizate neregulate sau inversate.

Curbele transversale pot fi: accentuate, orizontale, inversate sau neregulate asimetrice

Curbura frontală – poate fi accentuată, medie sau aplatizată, continuăsau întreruptă, asimetrică. Planul de ocluzie poate fi denivelat, crenelat, întrerupt.

o MODIFICĂRI ALE OCLUZIEI STATICE - constatate în cele trei planuri(sagital, transversal, vertical) pe grupe de dinţi, pot fi:

o în plan sagital – mezializare sau distalizare la dinţii laterali, asociate sau nucu:

o overjet pozitiv – accentuat (ocluzie deschisă), strâns (ocluzie acoperităsau în acoperiş), inegal, absent.o overjet negativ – accentuat sau strâns, simetric sau asimetric, întâlnitîn ocluzia inversă frontală.

o în plan transversal – se pot constata la nivel lateral rapoarte ocluzalelingualizate, cap la cap, sau de ocluzie inversă, iar la nivel frontal se noteazălaterodeviaţia dreaptă sau stângă (când liniile interfrenulare nu corespund).o în plan vertical – se pot constata rapoartele de suprapoziţie sau infrapoziţieale dinţilor laterali, asociate sau nu în zona frontală cu un overbite accentuat(ocluzie adâncă), redus, sau absent (ocluzie cap la cap, ocluzie deschisă),asimetric, pozitiv sau negativ.

Modificările de poziţie ale dinţilor, secundare migrărilor dentare pot determinarapoarte false în raport de cheile Angle.

o MODIFICĂRI ALE OCLUZIEI DINAMICE – pot să apară pe parcursultraiectoriilor spre poziţiile test de examinare; ele traduc modificările ocluzieidinamice funcţionale.

Cele mai frecvente semne ale ocluziei dinamice apar pe parcursul traiectoriilor deînchidere posturală şi în relaţie centrică, sub forma contactelor deflective saunedeflective care interesează mişcarea sau poziţia test respectivă.

Traiectoriile ocluziei dinamice pot fi: deviate – datorită obstacolelor ocluzale asimetrice – datorită punctelor de ghidaj modificate blocate – prin contacte premature, interferenţe, dinţi migranţi.

Blocajele ocluzale împiedică mişcările test ale mandibulei în retruzie, protruzie,lateralitate dreaptă, lateralitate stângă.

Tipurile patologice de contacte dento-dentare sunt reprezentate de: Contactele ocluzale excentrice Contactele premature Interferenţele ocluzale.

Contactele ocluzale excentrice cuspid – cuspid cuspid – pantă cuspidiană contacte liniare contacte în suprafaţă (abrazie).

Contactele premature – contacte neuniforme dento-dentare care împiedicăcooptarea uniformă a arcadelor să ajungă în intercuspidare maximă sau relaţiecentrică blocând mandibula înainte de a ajunge în poziţia dorită. Interferenţele ocluzale – sunt semne ale disfuncţiei ocluzale dinamice, contactepremature ce determină abateri de la traiectoria terminală de închidere, dirijândmandibula în poziţie excentrică, înafara ocluziei centrice sau intercuspidăriimaxime.

Prezenţa contactelor premature şi interferenţelor ocluzale determină contracţianecoordonată a unor grupe musculare şi instabilitatea mandibulei.Modificările ocluzale posttraumatice constituie semne de fracturi când se asociază cu:durerea posttraumatică, disfuncţiile specifice, mobilitatea osoasă anormală,deformări şi tumefieri ale regiunilor respective, echimoze, absenţa mişcărilorcondiliene, tulburări ale sensibilităţii.

Prin examinarea malocluziei posttraumatice se pot constata următoarele modificări: inocluzia la nivelul fragmentelor fracturate ocluzia lingualizată laterodeviaţii semnificative apărute posttraumatic ocluzia în doi timpi inocluzia verticală frontală sau laterală ocluzia distalizată sau mezializată ocluzia încrucişată ocluzia deschisă cu contact molar.

În perioada evoluţiei ontogenetice pot să apară semne la dentiţia temporară şi mixtă,care pot să “anunţe” malocluzia definitivă.Aceste semne sunt : trema precanină sau postcanină din dentiţia temporară, absenţaatriţiei funcţionale a dentiţiei temporare, modificări de formă a arcadelor, modificăride integritate a arcadelor, absenţa spaţiilor fiziologice, modificările rapoartelor lorocluzale temporare, prezenţa disfuncţiilor şi a obiceiurilor vicioase care pot inducemalocluzii semnificative.

Modificările relaţiilor fundamentale mandibulo-cranieie se mai numescMALRELAŢII MANDIBULO-CRANIENE.Semnele malrelaţiilor se sintetizează în raport de semnele faciale, musculare,articulare, osoase, dento-alveolare, dentare şi ocluzale, stabilite în contextulexaminării clinice şi complementare semiologice.o Mecanismul de producere al malrelaţiilor mandibulo-craniene poate fi: printranslaţii, rotaţii sau basculări (în planurile sagital, frontal, orizontal), iar axelede rotare a mandibulei sunt perpendiculare pe planul în care se desfăşoarădevierea mandibulei.Deducţia malrelaţiilor mandibulo-craniene porneşte de la examenul facial depostură, cu verificarea reperelor care caracterizează relaţia de postură şi secontinuă cu examinarea extraorală şi intraorală specifică relaţiei centrice, cuverificarea reperelor respective.o Malrelaţiile mandibulo-craniene pot fi : extraposturale, excentrice sau mixte(complexe), iar cunoaşterea cauzelor implică cercetarea semnelor clinicecomplementare extraorale şi intraorale.

Dinamica mandibulară poate fi perturbată datorită modificărilor apărute la niveluldeterminanţilor morfologici (ATM, ocluzie), sau datorită perturbării determinantuluifuncţional (muşchii mobilizatori ai mandibulei).

Dinamica mandibulară poate avea:o MODIFICĂRI DE SIMETRIE – pot fi :

În plan vertical – modificările ce apar în cursul mişcărilor test dedeschidere-închidere, pot fi semnalate:

la începutul deschiderii-închiderii pe parcursul deschiderii-închiderii la sfârşitul deschiderii-închiderii

Aceste modificări se concretizează în traiectorii : deviate, paramediene în treaptă,în baionetă, sinuase, în linie frântă şi se corelează cu dinamica mandibulei:

• cu contact dentar (vezi ocluzia)• fără contact dentar (vezi ATM, muşchi)

Dacă devierile apar la începutul deschideri – sfârşitul închiderii, rezultatul estelaterodeviaţia, care se constată la examenul ocluziei dinamice, în sens transversal(cauza fiind contactele deflective ce interferează traiectoria de închidere terminală.Dacă devierile apar la deschiderea şi închiderea fără contact dentar, se cerceteazămodificările contracţiei neuromusculare şi modificările morfologice şi funcţionalearticulare ce le pot determina

În plan transversal - pot exista modificări statice (laterodeviaţii) care nu secorectează de obicei la mişcările de lateropulsie dreaptă şi stângă. Graduldevierii mandibulei în sens transversal, se calculează corelând valoareadevierii statice cu cea dinamică, astfel: dinamica deviaţiei statice se adaugă laamplitudinea dinamicii mandibulare pentru mişcarea de sens opuslaterodeviaţiei şi se scade din amplitudinea mişcării de aceeaşi parte cudeviaţia.Tot în plan transversal, dinamica mandibulară poate avea traiectoriimodificate; atunci când există blocaje la poziţia test cu contact dentar(laterotruzie dreaptă-stângă), dinamica fără contact dentar se realizează petraiectorii sinuase, asimetrice, care apar prin ocolirea obstacolului(interferenţa de partea activă sau inactivă.

În plan sagital – poate exista o dinamică mandibulară modificată atâtprin poziţia de propulsie, cât şi în poziţie de retropulsie.Este important de corelat acest plan cu gradul de overjet negativ, cumicările test, respectiv de retropulsie şi propulsie, pentru a preciza dacăaceste modificări ocluzale sunt anatomice sau funcţionale.

o MODIFICĂRI DE TRAIECTORIE – pentru studiul traiectoriei dinamiciimandibulare, pe parcursul mişcărilor test şi funcţionale, se urmăreşte direcţiamişcărilor articulare, musculare şi ocluzale în cele trei planuri: vertical, sagitalşi transversal.

Modificările de traiectorie ale dinamicii mandibulare cu contact dentar –pot să apară în raport de existenţa contactelor deflective şi a interfeţelordecelate deja la examenul ocluziei dinamice. Modificările traiectoriei dinamicii fără contact dentar – pot să apară încorelaţii cu determinantul articular şi neuromuscular (fiziologie articularăanormală sau contracţii anormale, necoordonări ale muşchilormobilizatori).

o MODIFICĂRI DE AMPLITUDINE – pot fi: amplitudine absentă, egală cu zero, când există blocaje amplitudine scăzută amplitudine crescută.

Amplitudinea se studiază în cele trei planuri: vertical sagital – anterior şi posterior transversal – dreapta-stânga.

Dinamica mandibulară funcţională se urmăreşte pe parcursul examinăriimişcărilor mandibulare în contextul fonaţiei, deglutiţiei, mimicii, masticaţiei,prin examen clinic şi examene complementare specifice (mandibulo-kineziografia,metode pantografice, etc.)Modificările dinamicii mandibulare se corelează cu cele ale:

poziţiei şi excursiei condililor articulari cooperării neuro-musculare ocluziei dinamice.

VI. SEMNE FUNCŢIONALEModificările funcţiilor sistemului stomatognat se concretizează în simptome(semne subiective) care constituie motivul prezentării pacientului la medic şisemnele extraorale şi intraorale menţionate anterior.

Semnele subiective şi obiective constatate la examinarea clinică şi complementarădetermină în diferite grade perturbarea funcţiilor sistemului stomatognat, ca oconsecinţă a perturbării factorilor suprasistemici, prin afecţiuni generalecongenitale sau dobândite (acute sau cronice).

GENERALITĂŢIDeşi există un mare număr de mijloace de investigare ce stau la dispoziţiamedicului stomatolog, acestea vor fi recomandate doar după un examen clinicamănunţit al bolnavului, evitând de a solicita efectuarea unor examenecomplementare inutile sau chiar dăunătoare.Examenele complementare utilizate în stomatologie se adresează stării generale şistării locale.Scopul examenelor complementare este de a:

identifica unele forme nemanifeste clinic, chiar înainte de apariţia semnelorclinice preciza profunzimea şi statusului unor anomalii decelate la examenul clinic confirma sau infirma unui diagnostic stabilit pe baza datelor clinice spori siguranţa medicului în luarea unor decizii aprecia evoluţia unor afecţiuni aprecia eficienţa şi corectitudinea tratamentului instituit.

În prezent, utilizarea unei aparaturi moderne în stabilirea diagnosticului unorboli şi în urmărirea terapeutică, au supraevaluat importanţa examenelorcomplementare în elaborarea diagnosticului, medicul fiind considerat un“dispecer”. Trebuie subliniat totuşi faptul că nu aparatura stabileşte undiagnostic precoce ci medicul, care examinează bolnavul şi care sesizeazăexistenţa unei suferinţe în stare de debut, orientând pacientul spre aceainvestigaţie care are capacitatea de a surprinde boala în faza incipientă.De aceea, medicul are obligaţia de a cunoaşte:

metodologia de investigare existentă specificitatea acesteia posibilităţile şi performanţele metodelor utilizate riscurile de a obţine rezultate fals pozitive sau fals negative.

Din multitudinea examenelor complementare, medicul le va indica pe acelea caredau randament maxim, pentru a nu expune bolnavul la riscuri inutile şi nici laorientarea către un diagnostic eronat.

Absolutizarea examenelor paraclinice şi utilizarea lor fără discernământ, poateavea consecinţe nefaste asupra bolnavului, cât şi asupra medicului care-linvestighează.Trebuiesc minimizate efectele nocive ale examenelor paraclinice atunci cândbolnavul este supus unor proceduri dezorganizate, ce conduc la imposibilitateaobţinerii unui diagnostic corect în timp, util. Prin utilizarea fără discernământ şiîn mod excesiv a unor examene complementare, competenţa medicului suferă întimp. Treptat el este înclinat:o să-şi minimizeze cunoaşterea, neglijând acumularea de noi cunoştinţeo să-şi piardă capacitatea raţionamentului clinic impus de examenul cliniccomplex, care dezvoltă “flerul” medicalo să se îndepărteze treptat de bolnav, pierzând legătura afectivă care se stabileştepe parcursul comunicării, cu diminuarea cooperării pacientului în actulterapeutico să acţioneze mecanic, fără a vedea afecţiunea în ansamblu, cu toate implicaţiileei generale sau loco-regionale, prezente şi viitoare.

Aceste examene se realizează în strânsă colaborare cu disciplinele medicale despecialitate, indicarea şi orientarea lor fiind în funcţie de:o vârstă şi sexo semnele şi simptomele generale decelate prin anamneză şi examen fizic general(edeme palpebrale, astenie, fatigabilitate, slăbire, îngrăşare bruscă, dispnee deefort, cianoza buzelor, etc.)o existenţa unor afecţiuni generale cronice, în scopul evaluării stadiului decompensare sau de decompensareo afecţiunile generale cu răsunet la nivelul cavităţii oraleo decelarea riscului vital în raport cu intervenţia terapeutică uneori banală, înafecţiuni ce solicită precauţii, temporizând sau contraindicând tratamentulstomatologico existenţa unei “încărcături” heredo-colaterale pronunţate, în scopul decelăriiunei predispoziţii ereditare pentru boli generale (ulcer, diabet, hipertensiunearterială).

Pentru evaluarea stării generale prezente, investigarea completă va cuprinde:o evaluări interdisciplinareo evaluări complementare de laborator, nespecifice, dar cu valoare utilă înaplicarea tratamentelor stomatologiceo măsurarea parametrilor vitali (tensiune arterială, puls, temperatură, ritmrespirator).

EVALUĂRILE INTERDISCIPLINARE – sunt obligatorii ori de câte ori existăcertitudinea sau suspiciunea unei stări generale afectate, care impunereechilibrarea specifică şi pregătirea organismului în vederea tratamentuluistomatologic; este necesar pentru stomatolog şi avizul în scris din parteaspecialistului, care indică momentul favorabil intervenţiei stomatologice sau, dincontră, îl anulează.Consultul interdisciplinar este de un real folos pentru evaluarea stării generale.Se realizează cu specialiştii din specialităţile medico-chirurgicale: oftalmologie,O.R.L., cardiologie, gastroenterologie, endocrinologie, dermatologie, etc.

Motivaţia trimiterii bolnavului la aceste servicii se va nota în biletele de trimitere,completate cu diagnosticul prezumtiv sau de certitudine (certificat dedocumentele obiective prezentate de bolnav) şi cu specificarea necesităţiiprecizării diagnosticului generale şi a avizului scris pentru unele manoperestomatologice, cu indicaţii de premedicaţie specifică, antibioterapie, sedare,reechilibrare generala.În condiţiile în care starea generală nu permite tratamentul ambulator, pacienţiivor fi îndrumaţi către clinicile de specialitate.

EVALUĂRILE COMPLEMENTARE DE LABORATOR – se adreseazălichidelor biologice (sânge, urină, salivă) şi se bazează pe metode:

o macroscopiceo microscopiceo biochimiceo microbiologiceo imunologice.

Sângele – este produsul ideal de testare pentru bolile sistemice, deoarecemajoritatea afecţiunilor se corelează cu anormalităţi sanguine. În funcţie desuferinţa bolnavului şi de manopera stomatologică se vor efectua teste sanguinece privesc evaluarea fizică, chimică şi citologică.

Hemoleucograma – cuprinde formula leucocitară, hematocritul, hemoglobina.

Investigarea hemostazei sanguine – prin explorări complementare este deosebitde importantă când sunt indicate intervenţii chirurgicale şi vizează testelescreening ce includ constantele coagulării: timpul de sângerare, timpul decoagulare, timpul de protrombină, numărul trombocitelor.

Lipsa investigării unor pacienţi care se ştiu cu probleme de coagulare (hemofilie)constituie sursa unor riscuri vitale, sau a unor complicaţii severe chiar atuncicând sunt supuşi la traume minore (detartraj, extracţii).

Testul garoului – evaluează fragilitatea capilară prin realizarea unei staze venoase.Se aplică tensiometrul timp de 10-15 minute la o presiune intermediară, întremaximă şi minimă, ce împiedică circulaţia venoasă şi o permite pe cea arterială.După încetarea presiunii, se numără petişiile apărute în zona compresiunii şi senotează astfel:

o negativ – dacă nu apar petişii în următoarele 5 minute de la întrerupereapresiuniio slab pozitiv – dacă apar sub 15 de petişiio intens pozitiv – când apar peste 50 de petişii.

Glicemia – este utilă pentru specialist în diagnosticarea diabetului, iar pentrustomatolog valoarea ei este orientativă pentru momentul când se poate interveni cutratamentele stomatologice; acestea se pot temporiza până la echilibrareaconstantelor biologice.

Constituenţii minerali : Na, K, Ca, Mg, I, al căror deficit se răsfrânge asupraterenului local (os, mucoasă, dinte, muşchi), trebuie evaluaţi şi interpretaţi,orientând spre necesitatea echilibrării.

Ureea sanguină – este indicată numai atunci când sunt decelate semne generale.

Colesterolul şi lipidele totale – ale căror valori crescute reprezintă factori de riscprin prezenţa aterosclerozei şi hipertensiunii arteriale.

V.S.H.-ul – ce indică prezenţa infecţiei, fiind considerat un barometru pentruinflamaţiile cronice, dar şi acute

p.H.-ul sanguin – care în mod normal are valoarea de 7,3 – 7,45

Explorarea funcţiei hepatice – mai ales la pacienţii cu antecedente, cu semne şisimptome de afectare hepatică, se realizează prin:

o probe de disproteinemie – Gross, Tymol, fibrinogen, transaminaze (TGO,TGP)o pigmenţi biliari, enzimeo proteinele serice totale şi fracţiunile acestora (electroforeză)o teste ce implică evidenţierea antigenilor virali (HBs) în hepatita virală.

Testul ELISA – pentru SIDA, atunci când există suspiciuni la pacienţii cu leziuniale mucoasei (micoze cronice, gingivita ulcero-necrotică, glosita romboidală).

Reacţia serologică pentru lues Bordet-Wasserman – la pacienţii cu semne desuspiciune caracteristice: ulceraţii pe mucoasa orală, modificări dentarecongenitale, limbă scrotală.

Teste serologice pentru boli autoimune – celule lupice, anticorpi antiorgane

Determinarea reactivităţii imunologice ce cuprinde : dozarea imunoglobulinelorumorale-imunoelectroforeză.

Dozări hormonale – în afecţiunile endocrine

Dozarea enzimelor principale – fosfataza alcalină, amilaza, aldolaza.

Testul A.S.L.O. – indicat de obicei la pacienţii cu dureri articulare – traduceprezenţa unei infecţii recente cu streptococ, la care există riscul unei endocarditeîn cazul extracţiei fără antibioprofilaxie.

Dozarea vitaminelor – uşor de realizat la nivel de cabinet este “testul la vitaminaC”, care face o evaluare cantitativă a acestei vitamine la nivelul organismului.Se utilizează o substanţă de reactiv test – 2,6 diclorfenol – indofenol, care seaplică pe faţa dorsală a limbii, spre bază, după ştergerea acesteia cu o compresăşi se cronometrează timpul de la aplicare până la dispariţia culorii:

o 0-20 secunde – cantitate normalăo 20-30 secunde – cantitate limităo 30-60 secunde – stare carenţialăo mai mare de 60 secunde – avitaminoză ce necesită tratament medicamentos.

Sumar de urină – la pacienţii cu afecţiuni renale (albumină, glucoză, sediment),asociat cu analiza microscopică şi examenul bacteriologic.

Examenul secreţiei salivare – poate oferi date despre starea biologică aorganismului, fiind o modalitate de explorare neinvazivă, uşor accesibilă,frecvent utilizată ca metodă locală şi loco-regională de investigare.Interpretarea datelor cantitative şi calitative furnizate de testele de laborator,trebuie să excludă erorile tehnice de prelevare şi examinare.

MĂSURAREA PARAMETRILOR VITALI – tensiune arterială, temperatură,electrocardiogramă, puls, ritm respirator – pot evidenţia modificări ce constituieriscuri vitale.

E.K.G.-ul – este obligatoriu pentru orice pacient după vârsta de 40 de ani, chiardacă aparent este sănătos, iar ecocardiografia poate oferi date complexe mult maiutile. De exemplu, prolapsul de valvă mitrală din spasmofilie are risc endocardicşi este mult mai uşor de depistat prin această metodă.

Măsurătorile biometrice ale stomatogramei (înălţime, greutate) – sunt esenţialepentru aprecierea tipului constituţional şi a stării de nutriţie.

INVESTIGAREA MUCOASEI ORALEÎn investigarea mucoasei orale se utilizează :Examenul stomatoscopic – permite studierea unor leziuni ale mucoasei sub limitade observare a ochiului liber, sau utilizarea unor teste de decelare “in vivo”(stomatoscopia lărgită sau biomicroscopia), ce completează examenul clinicmacroscopic.Ca metodă perfecţionată a observaţiei directe, stomatoscopia se bazează pestudiul mucoasei orale cu ajutorul unui sistem optic special (o lupă binoculară cemăreşte imaginea de 16-30 ori), ce permite decelarea unor detaliimorfostructurale caracteristice:

omodificări de culoareomodificări de lobulaţieomodificări vasculareomodificări inflamatoriiomodificări de integritate.

Utilizarea coloraţiilor vitale – albastru de toluidină 1% - permite depistareazonelor de maximă concentraţie nucleară, în vederea localizării biopsiilor, încazul leziunilor întinse. Utilizarea testului Schiller (cu soluţie Lugol modificată)permite aprecierea zonelor de maximă cheratinizare şi evidenţierea glicogenuluiîn zonele intermediare ale epiteliului.

Metoda stomatoscopiei oferă doar o orientare asupra caracteristicilor lezionalede detaliu, ca şi asupra caracterului de benignitate sau malignitate, orienteazăspre diagnostic pozitiv sau diferenţial, dar nu înlocuieşte examenul citologic şihistopatologic cu care trebuie completată obligator.

Examenul exfoliativo-citologic – este o metodă de rutină în stomatologie, camijloc de diagnostic al proceselor morbide din cavitatea orală şi instrument destudiu al epiteliului mucoasei orale în diferite stări funcţionale (statusulfuncţional).

Utilizarea citologiei exfoliative ca metodă exclusiv de suprafaţă oferă datevaloroase asupra gradului de cheratinizare al celulelor epiteliale care sedescuamează, oferind indicii asupra aptitudinii mucoasei de a primi presiuni, autilizării unor tehnici şi materiale de amprentare şi protezare, ca şi momentulprotezării. Prin valoarea şi limitele sale, acest examen paraclinic nu poate înlocuiexamenul de profunzime histopatologic, pe care îl orientează şi îl completează.

Examenele histopatologic şi histoenzimatic – permit o apreciere a profunzimii lacare se produc modificările patologice, fiind utilizate atât pentru investigareaţesuturilor moi, cât şi a ţesuturilor dure (dinte, os) de la nivelul sistemuluistomatognat.Este efectuat pe baza examenului bioptic, adeseori în condiţii de ambulator.

Examenul bioptic – nu se justifică atunci când diagnosticul se poate stabili pebaza semnelor clinice. Se indică a fi efectuat:

o în leziuni profunde şi de durată, când evaluarea clinică şi paraclinică aleziunii nu conduce la un diagnostic definitiv concludent, diferenţial şi pozitivo când evoluţia clinică a unei leziuni diagnosticate pe baza semnelor clinicenu corespunde cu diagnosticul clinic stabilit iniţialo când există cea mai mică suspiciune de tumoră malignă.

Pentru stomatolog este importantă cunoaşterea tehnicii de prelevare şi condiţiilece trebuiesc respectate la prelevare:

o tehnica de prelevare este dictată de natura leziunii, realizându-se prinincizie sau excizieo recoltarea pentru examenul bioptic nu se face decât atunci când pacientuleste urmărit până la intervenţie (implicaţii juridice)o se realizează de către medici competenţi chirurgi şi trebuie să fie trimisăimediat laboratorului pentru evaluare.

Biopsia prin excizie – este indicată în formaţiuni mici, ce permit extirpare pânăîn ţesut sănătos, pentru a nu produce invazie şi metastaze; la excizie esteasigurată şi o porţiune de ţesut sănătos, care să permită evaluarea zonei detranziţie normal-patologic. Prin excizie se realizează şi tratamentul leziunii.

Biopsia prin incizie – se indică în leziuni întinse (ulcerative), când se recolteazăun fragment de ţesut, la limita ţesutului normal cu cel patologic, ce să permităstabilirea unui diagnostic în scopul planificării intervenţiei terapeutice.

Puncţia biopsică – recoltarea ţesutului prin puncţii orale cu un ac gros, dinprofunzime.

Forajul biopsic – indicat în formaţiuni profunde în plan osos.Fragmentul recoltat pentru examen morfopatologic, introdus în fixator, este trimislaboratorului cu formularele tipizate ce vor conţine:

o datele de identificare ale bolnavuluio informaţii privind identificarea problemei (mucoasă palatinală, jugală, os)o descrierea leziunii, cu un istoric sumar (evoluţie, simptome, durată)o tehnica biopsiei.

Utilizarea unor tehnici speciale de imunofluorescenţă şi microscopie electronică,permit o apreciere a implicării factorului imun în unele afecţiuni ale mucoasei,parodonţiului.

Examenul histoenzimatic – poate da indicii asupra activităţii şi distribuţieienzimatice la nivelul epiteliului şi corionului, ce orientează spre diagnosticareamodificărilor metabolice şi a unor stări patologice, înainte de apariţia semnelorclinice de boală.

PUNCŢIA EXPLORATORIE – este utilizată în investigarea formaţiunilor chistice,prin aspirarea conţinutului cu un ac de calibru mare. Se apreciază aspectul:serocitrin, hematic, purulent, după care se realizează examenele microscopicespecifice. Utilizată şi în afecţiunile de sinus maxilar, puncţia are atât valoarediagnostică cât şi terapeutică.

EXPLORAREA PRIN CATETERISM – se realizează cu un stilet butonat şi esteindicată în:

o traiecte fistuloase cutanate, mucoase, osoaseo traiecte normale (canalele glandelor salivare)o comunicări buco-sinusale.

Se evaluează:o gradul de permeabilitate a traiectului, eventualele obstacoleo lungimeao direcţiao sinuozităţileo consistenţa pereţilor.

EXAMENUL FOTOPLETISMOGRAFICFotopletismografia prin transiluminare – permite o explorare dinamică acirculaţiei capilare de la nivelul mucoasei orale sau parodonţiului.Sistemul utilizează o sursă de lumină plasată oral şi un element fotovoltaic plasatvestibular, ce este impresionat în funcţie de intensitatea fascicolului luminos cestrăbate mucoasa. Caracteristicile sfigmice înregistrate (amplitudine, pantăascendentă, undă secundară, unghi alfa), oferă indicaţii valoroase în apariţiaprecoce a unor modificări vasculare patologice ale mucoasei:

omodificări ale tonusului pereţilor vasculario fenomene de stazăo vasodilataţieo vasoconstricţie.

TESTELE ALERGOLOGICE – sunt obligatorii la pacienţii cu antecedentealergice la materialele stomatologice, anestezice sau la alte substanţe menţionateanamnestic.

Testarea sensibilităţii – la materialele stomatologice este frecvent efectuată cusubstanţe incriminate în apariţia stomaţiei de contact. Metoda este utilizatăpentru evaluarea potenţialului alergizant al materialului acrilic (monomer,colorant) prin:

o test general prin sacrificarea sau aplicarea directă a materialului la nivelulantebraţului sau pe spateo test local prin aplicarea substanţei de test cu ajutorul unei ventuze desucciune din cauciuc moale pe mucoasă, pe o perioadă de 24-48 de ore.Reacţia pozitivă se manifestă prin pigmentare, vezicule, eritem. Metoda nuare valoare în stomatita medicamentoasă, dar se poate depista o stomatită decontact.

TRANSILUMINAREA – diafanoscopia este o metodă ce îşi are meritele ei înexaminarea clinică pentru depistarea:

o leziunilor dentare carioase ascunseo leziunilor sinusului maxilaro leziunilor de la nivelul obrazului.

În depistarea leziunilor carioase, metoda este dificil de utilizat la dinţii laterali, dareste mai uşor de utilizat la dinţii frontali. S-a observat o frecvenţă crescută adetectării cariilor prin transiluminare (68%), faţă de cele descoperite cu oglinda şisonda. Examinarea se realizează într-o cameră obscură.Tehnica utilizează o lampă desemnată acestui scop, plasată pe partea orală a dinţilor,leziunea observându-se dinspre vestibular ca o “umbră” (pată). Lampa poate fiplasată vestibular şi leziunea observată indirect, într-o oglindă plasată oral. Dinţiivitali apar de o culoare roz, omogenă, iar cei devitali apar cu densităţi, de culoareînchisă.Pentru examinarea sinusului, lampa (10V) se introduce în cavitatea orală şi se observăaspectul normal de semilună, simetrică, în regiunea suborbitară. Dacă sinusul esteocupat de formaţiuni tumorale sau secreţii purulente, partea afectată apare maiopacă.

Examinarea obrazului – se face cu lampa plasată în vestibul şi se observămodificări opace pe un fond luminat, când există calculi, corpi străini.

RINOSCOPIA ANTERIOARĂ – este indicată în afecţiuni sinusale, permiţânddecelarea unui edem, hiperemia mucoasei, prezenţa puroiului în fosa nazalăunilaterală. Pune în evidenţă bureletul lui Kauffman, în caz de sinuzită maxilară.

TERMOGRAFIA – este rar utilizată în stomatologie, mai ales pentru regiuneaparotidiană. Decelează modificările de temperatură din profunzimea ţesuturilormoi, pentru 1-2 cm, care se corelează cu neovascularizaţia ce circumscrietumorile maligne.

EXAMENUL BACTERIOLOGIC ŞI MICOLOGIC – se poate utiliza la diferitenivele şi permite diagnosticarea unor afecţiuni inflamatorii la nivelul mucoaseiorale, parodonţiului, pulpei dentare, fiind un bun indicator al eficienţeitratamentului.

Prelevările se vor realiza dimineaza, înainte de masă şi înainte de orice manoperăstomatologică, utilizând tehnici variate, în funcţie de produsul, suprafaţa, sau leziuneade unde se recoltează:

omucoasăo salivăo exudatul pungii gingivale (parodontopatii)o colecţii purulenteo secreţii din fistule sau din canalele glandelor salivareo canalul radicular (infecţii pulpare, controlul sterilităţii canalului înainte deobturaţie radiculară)o oasele maxilare (afecţiuni inflamatorii).

Tehnicile de recoltare sunt simple, utilizând tamponul de vată, benzi de hârtie defiltru (sulcus), meşe, conuri de hârtie de filtru (canal), metoda amprentării Bahn.Prin examen direct, pe frotiu sau prin cultură, se apreciază cantitativ şi calitativ tipulde microorganisme, patogenitatea acestora, care dintre microorganisme este directrăspunzător de starea inflamatorie prezentă, pentru a se interveni la timp. Prinantibiogramă se determină sensibilitatea microorganismelor la antibiotice.

EXAMENUL SALIVEI – conform concepţiilor moderne privind sistemele, salivaprin variabilitatea sa, prin dinamismul şi potenţialul de organizare şi autoreglare,îşi demonstrează rolul său important în menţinerea echilibrului biologic local şi ahomeostazei mediului intern, în cadrul interacţiunii dintre organism şi mediu.Investigarea salivei are în vedere evaluarea :

o cantitativă – prin măsurarea debitului salivei stimulate sau nestimulate eliminate peminuto calitativă – determinarea vâscozităţii, tensiunii superficiale, pH-ului, potenţialuluioxido-reducător, punctului crioscopic, activităţii enzimatice, conţinutului în electroliţi,enzime, imunoglobuline, microorganisme, celule cu semnificaţie patologică, etc.

Citodiagnosticul salivar permite identificarea unor celule patologice specifice,care se descuamează de pe pereţii canalelor şi acinilor glandulari, deosebindtumorile maligne de afecţiunile inflamatorii ale glandelor salivare.

Testarea susceptibilităţii de carie se realizează prin utilizarea testului Snyder, atestului de numărare a lactobacililor, sistemul Dentocult.

Testul Snyder – reprezintă o metodă de apreciere a susceptibilităţii la carie. Este ometodă colorimetrică, cantitativă, a microbismului salivar. Măsoară viteza demodificare a culorii unui mediu de cultură pe bază de agar, ce conţine un indicator deculoare (verde de bromcrezol); în funcţie de cantitatea de germeni acidogeni şihidrocarbonate din salivă, mediul de cultură îşi schimbă culoarea de la verde spregalben, în condiţii de termostatare la 370C timp de 4 zile.Interpretarea activităţii cariogenice şi notarea se realizează astfel:(-) - nici o modificare de culoare în 72-96 ore, indică

o activitate cariogenică negativă(+) - modificarea culorii pe o profunzime de 1 cm(++) - modificarea culorii pe o profunzime de 2 cm(+++) - modificarea culorii pe o profunzime de 3 cm(++++) - modificarea culorii întregului mediu, ce indică

o activitate cariogenică intensă.

Viteza de virare a culorii mediului este un indiciu al activităţii cariogenice. Dacămodificarea se realizează lent, în 4 zile, activitatea cariogenică este moderată.Virarea rapidă a culorii, în 24 de ore, indică o activitate cariogenică crescută.Rezultatele intens pozitive ale testului obligă la o educaţie sanitară şi deigienizare riguroasă a pacienţilor ce urmează a fi trataţi protetic, fiind obligatorieretestarea.

Stabilirea pH-ului mediului oral se realizează prin metode simple (hârtie pH Box)sau cu pH-metru şi ne poate orienta asupra calităţii igienei orale. Variaţiilenormale ale pH-ului 5,8-7,1 (media fiind de 6,38) pot fi influenţate de orarul zi-noapte, vârstă, floră bacteriană, flux salivar, igienă orală, boli generale (diabet,renale, hepatice.

Testul de numărare a lactobacililor – este efectuat din salivă stimulată cu tabletede parafină, recoltată înainte de periaj, dimineaţa, pe nemâncate (a Jeun).Probele diluate şi însămânţate pe mediu cu agar şi termostatate la 370C timp de 3zile sunt apreciate în privinţa densităţii şi dezvoltării coloniilor, comparându-lecu un model etalon.

Valorile obţinute indică activitatea cariogenă astfel:o 0-1000 colonii la 1 ml salivă – indică o activitate cariogenă scăzutăo mai mare de 5000 colonii – indică o activitate cariogenă crescută.

Sistemul “Test Dentocult” – în utilizarea clinică de rutină, foloseşte o capsulăspecială de parafină pentru stimularea secreţiei salivare. Saliva este colectatăîntr-un tub ce conţine o lamă impregnată cu agar. După termostatare la 350Ctimp de 4 zile, se citeşte densitatea coloniilor de lactobacili în comparaţie cudensitatea unui model etalon (chart), pentru a determina numărul aproximativde microbi pe ml de salivă. Valorile crescute indică o predominenţă a factorilorcariogenici.

Examenul fotostatic – utilizează fotografia ca examen complementar cervico-facial extraoral şi intraoral. Se recomandă marcarea pe faţă, cu creionuldermatograf, a punctelor craniometrice tegumentare înainte de fotografiere.

Fotografiile extraorale de faţă ne oferă indicii de valoare privind:o conturul facialo simetria facialăo reliefurile facialeomalformaţiileo egalitatea etajeloro mimica.

Pentru analizarea simetriei faciale se realizează două fotografii (una pozitiv şialta cu negativul întors), ce se decupează pe linia mediană, după care se unescjumătăţile drepte şi cele stângi, obţinându-se două imagini ale faciesului;diferenţa dintre ele precizează diferenţele de simetrie şi dezvoltare.

Fotografiile de profil se analizează mai ales în perioada creşterii şi dezvoltării şipermit evaluarea:

o liniei profiluluio unghiului naso-labialo treptei labialeo şanţului labio-mentoniero poziţiei mentonului.

Fotografiile intraorale realizate pentru arcadele dentare separat şi în ocluzie deintercuspidare maximă, relaţie centrică, oferă date despre:

omărimea dinţilor, poziţia, integritateao aspectul parodonţiuluio rapoartele ocluzale statice.

EXAMENUL ANTROPOLOGIC (craniometria) – realizat clinic pe pacient prinmăsurători biometrice specifice, va fi completat prin examinări suplimentare alepunctelor craniometrice osoase pe radiografii (N, Sn, Gn, Pg), apreciind:

o deplasarea spre anterior sau posterior a punctelor craniometriceo proporţiile, distanţele, diametreleo unghiurile.

Măsurătorile antropometrice efectuate clinic şi radiologic vor fi completate cumăsurători pe model.

STUDIUL DE MODEL – este necesar ca examen indirect al bolnavului, pe carese fac măsurători complete. Este unul dintre examenele complementare ce oferăposibilitatea vizualizării unor zone greu accesibile examenului clinic direct(malpoziţii dentare, abateri de la morfologia normală a arcadei, bolţii palatine,rapoartele dentare, spaţiile protetice potenţiale, evaluarea indicilor clinico-biologici locali pozitivi şi negativi).

Studiul de model trebuie diferenţiat după etapa de vârstă, după scopul pentrucare este utilizat (documentar, diagnostic).

Modelele sunt realizate din ghips dur, după amprente documentare înregistrateîn siliconi, alginate; se preferă examinarea lor după montarea în simulator.Modelele vor fi corect soclate, cu notarea datelor pacientului: nume, prenume,numărul foii de observaţie, numele medicului.

Se începe examinarea cu modelul maxilar şi se continuă cu cel mandibular,respectând acelaşi algoritm ca la examenul clinic:

o examenul vestibular maxilar de la dreapta la stânga şi mandibular de lastânga la dreapta, urmărind profunzimea, elementele patologice conţinute,formaţiunile anatomice de la periferie

o examenul arcadei dento-alveolare (forma, simetria, dezvoltarea)o examenul dinţilor, de la 18 la 28 la maxilar şi de la 38 la 48 la mandibulă,examinând consecutiv dinţii şi spaţiile protetice potenţiale, cu specificareacaracteristicilor acestora; în absenţa molarilor de minte se descriutuberozităţile de maxilar şi tuberculii piriformi la mandibulăo examinarea bolţii palatine cu înregistrarea simetriei (cu simetroscopul),formei, profunzimii (compasul korkhans), modificărilor (torus)o examinarea versantului lingual al arcadei dento-alveolare mandibulareo examenul ocluziei va urmări atât analiza parametrilor morfologiei ocluzalecât şi rapoartele ocluzale statice în cele trei planuri (sagital, transversal şivertical) Când modelele sunt montate în simulator se pot aprecia rapoarteleocluzale dinamice.

În ortodonţie, studiul pe model prezintă unele particularităţi legate de creştereaşi dezvoltarea arcadei dento-alveolare în rapot de vârsta cronologică.

EXAMENUL RADIOGRAFIC – este cel mai frecvent examen utilizat înstomatologie sub diferite forme şi incidenţe, deoarece precizează diagnosticulprezumtiv şi diferenţial în cele mai multe cazuri, utilizând un algoritm de analizăidentic cu examenul clinic.

Examenul radiologic este o completare a examenului clinic şi este urmat de alteexamene complementare. Identificarea radiologică în scop prognostic se face încontextul cunoaşterii normalului imagistic, care se raportează la noţiunile demorfologie.

Diagnosticul pe baza investigaţiei radiologice poate fi de probabilitate,certitudine, prezumtiv, iar uneori imposibil, când necesită un examen histologic.

Radiografia intraorală – cu film retrodentoalveolar la dinţi restanţi (seriate)oferă date suplimentare asupra:a) dinţilor:

o prezenţa sau absenţa loro morfologia coronară, forma, dimensiunea, raportul cu camera pulpară şivolumul acesteiao integritatea sau lipsa de substanţăo morfologia radiculară : formă, dimensiuni (lungime, lăţime), număr,direcţie, implantare în osul alveolar, canal radicularo calitatea tratamentelor odontale (obturaţii, microproteze), adaptarea lormarginalăo calitatea tratamentului endodontic, corpi străini endocanaliculari, linii defractură radiculară.

b) parodonţiului:o spaţiul periodontal (formă, dimensiuni), etc.o lamina dura : continuitate sau discontinuitate pe conturul dinţiloro calitatea osului alveolar : septul alveolar, nivelul şi forma resorbţiei osoase(verticală şi orizontală)o ţesutul periapical

c) crestei edentateo corticala (grosimea, continuitatea); ancoşele neregulate indică un procesosteoclastico structura de fond : calitatea trabeculaţiei (grosime, orientare)o dinţii incluşi, resturi radiculare, corpi străinio linii de fractură (ramul orizontal, procesul alveolar).

Radiografia ocluzală, cu film muşcat (bite-wing) – oferă indicaţii în depistareacariilor ascunse, interproximale, formaţiuni ale planşeului, litiază salivară cucalculi localizaţi la nivelul canalelor Wharton.

Radiografia extraorală panoramică – oferă imaginea de ansamblu a unei arcadeîntregi cu detalii ale parodonţiului şi osului; deşi măresc imaginea clinică elepermit:

o diagnosticarea precoce a dizarmoniilor dento-alveolareo indicarea nivelului resorbţiei osului alveolar şi a tipului de resorbţieo localizarea liniei de fractură, orientarea, depistarea fragmentelor, raportuluidintelui cu focarul de fractură.

Ortopantomografia – este una din cele mai complexe investigaţii ce ne oferăinformaţii utile în privinţa:

o formei şi dimensiunilor oaselor maxilare (ramul orizontal şi vertical almandibulei)o unghiului mandibular, canalului mandibular şi gaurii mentoniereo articulaţiei temporo-mandibulareo relaţiilor dentare intraarcadice, proceselor dento-alveolare, mugurilor dentario rapoartelor dento-sinusale.

Radiografia cefalometrică de faţă, axială şi de profil (teleradiografia) – esteindicată în diagnosticarea anomaliilor dento-maxilare şi ne oferă date referitoarela morfologia oaselor maxilare şi dezvoltarea acestora, prin studiul fenomenelorde creştere scheletată, proporţiile, unghiurile, rapoartele existente la nivel cranio-facial.

Radiografia pumnului – oferă date privind vârsta biologică în raport cu ceacronologică.

Radiografiile oaselor feţei – se realizează în diferite incidenţe extraorale:o radiografii de mandibulă defilată (pentru fracturi condiliene, apofizacoronoidă, formaţiuni patologice)o radiografii de bază de craniu – traumatisme complexeo radiografii ale sinusurilor feţei.

Tomografia articulaţiei temporo-mandibulare – pentru ATM dreaptă şi stângă,cu gura închisă şi gura deschisă, este utilizată în diagnosticarea disfuncţiilorsistemului stomatognat. Oferă indicii privind:

omodificările morfologice ale elementelor articulareo poziţia statică şi dinamică a elementelor articulare.

Artrografiile – apreciază evaluarea conţinutului articular şi a ţesuturilor moi, cusubstanţe radioopace introduse între cele două cavităţi meniscale. Se realizeazăpe articulaţii în poziţie statică sau în mişcare (cine-artrografii)

Radiografiile cu substanţe de contrast – pot fi :o sialografie la nivelul glandelor salivare, pentru a diferenţia formaţiunilebenigne şi inflamatorii de cele maligneo fistuligrafieo arteriografie – utilizată pe artera facială, poate diagnostica tumorile ceîntrerup circulaţia pe anumite porţiunio limfografii.

TOMOGRAFIILE COMPUTERIZATE – tomodensitometria diferenţiazăstructurile tisulare cu densitatea apropiată între ele.

Tomografiile – prin rezonanţă magnetică nucleară (R.M.N.) sunt de utilitatedeosebită în examinarea părţilor moi ale ATM (menisc), depistând tumori depărţi moi, delimitându-le de formaţiunile anatomice, oferind imagini în planurimultiple. Pot fi realizate şi pentru celelalte elemente (muşchi, oase).

SCINTIGRAFIILE – permit o evaluare a stării funcţionale a glandelor salivare şioaselor maxilare. Metoda foloseşte pentru investigare izotopi radioactivi, cefixează şi permit prin imaginile obţinute să se confirme existenţa unei tumori.

GNATOSONIA – metodă de înregistrare şi analiză osciloscopică şi grafică azgomotelor normale şi anormale de la nivelul sistemului stomatognat. Permitediagnosticarea disfuncţiei prin analiza sunetelor dento-dentare, articulare, îndiferite ipostaze.GNATOFONIA – reprezintă investigarea funcţiei fonice.

E.M.G. (electromiografia) – permite depistarea unor disfuncţii musculare prinînregistrarea activităţii bioelectrice. Aspectul traseelor este în funcţie decontracţia musculară: lejeră, medie, maximă. Se utilizeazp sub formă de E.M.G.globală, ce utilizează electrozi de suprafaţă şi E.M.G. elementară, cu electrozi deprofunzime.

Tonometria – este esenţială pentru confirmarea examenului clinic şielectromiografic. Se realizează cu tonometrul Szirmai pentru muşchii limbii,periorali, mobilizatori ai mandibulei.

K.M.G. (kinezio-mandibulografia) – este o metodă utilă în înregistrareamişcărilor mandibulei (şi a condililor), folosind pantografe ce utilizează arcurifaciale. Se obţine o înregistrare în planuri multiple, cu evidenţierea formei,amplitudinii, simetriei traseelor condiliene.

MASTICAŢIOGRAFIA – este utilizată pentru înregistrarea grafică a eficienţeimasticatorii.

TESTELE DE VITALITATE ALE DINŢILOR

MOBILOMETRIA – este o metodă de înregistrare a deplasărilor dentare,provocate printr-un instrument dinamometric, ce acţionează asupra dinţilor cuforţe constante şi care sunt vizibile şi resimţite de pacient.Se apreciază mobilitatea pe trei grade, care în realitate nu sunt clar delimitate,incluzând o gamă mai largă de variaţii:

0 – mobilitate normală1 – mobilitate puţin crescută faţă de normal2 – mobilitate vizibilă transversal3 – mobilitate vizibilă transversal şi axial.

INDICII CLINICO-BIOLOGICI GENERALI VÂRSTA

o Vârsta cronologică – determină variaţii specifice traduse prin reacţiacomportamentală, biologică şi psihică, fiind influenţată de perioadele de crizăspecifice vârstei biologice : adelescenţa, menopauza, sarcina şi andropauza.o Vârsta dentară – stabilită în raport de 6 criterii, cu valori de de 0, 1, 2, 3,care se sumează şi permit stabilirea vârstei cu o eroare de 3-6 ani:

uzura resorbţia alveolară depozitele de dentină secundară apoziţia cementară transpoziţia dobândită a rădăcinii rezorbţia radiculară.

SEXUL – poate influenţa reactivitatea individuală la boli şi tratamente.

STAREA GENERALĂ – poate fi influenţată de afecţiuni sistemice acute saucronice. Cel mai frecvent indice utilizat este cel raportat la caracterul de urgenţăal afecţiunilor generale în raport de care se stabileşte conduita terapeuticăspecifică.Scorul chirurgical de urgenţă (indice ASA) după care se stabileşte starea generalăare 5 valori:

1. Pacient perfect sănătos2. Pacient cu afecţiune sistemică moderată3. Pacient cu afecţiune sistemică severă, neinvalidată, ce limitează

tratamentul stomatologic4. Pacient cu afecţiune sistemică severă, invalidată, ce pune în pericol viaţa

pacientului5. Pacient muribund, faţă de care este necesară o conduită specială, care

include acordarea primului ajutor de urgenţă.

INDICI CLINICO-BIOLOGICI LOCO-REGIONALI – specifici articulaţieitemporo-mandibulare, oaselor, grupelor ganglionare, dinamicii mandibulare,relaţiilor mandibulo-craniene. Ndicii clinico-biologici sunt:

o pozitivi – atunci când statusul lor se înscrie în variabilitatea normalului şi nuexistă simptome sau semne obiectiveo negativi – atunci când se constată simptome şi semne care traduc o modificaremorfologică şi funcţională, care indică o dishomeostazie a sistemului stomatognat.

Indicii clinico-biologici loco-regionali utilizaţi în stomatologie sunt: Indici pentru articulaţa temporo-mandibulară, indicele OMS cuantifică pe 5 criteriiclinice modificările morfologice şi funcţionale:

0 – normal1 – cracmente2 – blocaje cu autocorecţie3 – subluxaţie4 – durere în articulaţia temporo-mandibulară.

Indici pentru muşchii sistemului stomatognat

Indicii sistemului ganglionar Indicii osoşi

o Indicii osoşi Rubens-Duval – apreciază atât corticala cât şi structura defond la nivelul crestei edentate şi pot orienta asupra valorii substratului ososal suprafeţei de sprijin

Indicii anomaliilor dento-faciale

INDICII CLINICO-BIOLOGICI LOCALI Indicii de arcadă

o pentru arcada temporarăo pentru arcada mixtăo pentru arcada definitivă

Suportul dento-parodontal – se urmăresc aspectele:o numărul dinţilor prezenţi pe arcadăo topografia

o distribuţia pe arcadăo morfologia coronară şi radicularăo integritatea coronară (abraziunea, leziunile odontale, fisurile, fracturile,tratamentele, fluoroza, opacitatea)o implantareao suportul dento-parodontal.

indici rarodontali indici gingivali Ramfford gradul de sângerare indicele PBI – sângerarea papilară la palparea cu sonda indici parodontali de retracţie gingivală

indicii Cassulo şi Matzaro – recesiunea parodontală în spaţiileinterradiculare ale dinţilor indicii de retracţie gingivală indici de mobilitate dentară indicele de parodontopatie avansată indicele de rezorbţie osoasă alveolară parodontală.

Indicii clinico-biologici ai mucoasei oraleo indici de rezilienţăo de sănătate ai mucoasei oraleo indici de coloraţie intravirală (Babeş, Papanicolau)

Suportul osos al bolţii palatine şi crestelor edentateo indicii Landao indicii de atrofie maxilară (Schroder) şi mandibular (Koller-Russov)o indici ai zonelor indicatoareo indici de creastă edentatăAtwoodo indicii Lejoyeux – corelează starea suportului dento-parodontal cu cea a suportuluimuco-osos

Indicii de igienăo indicele de placăo indicele de tartru (IT)

Indicii salivari Diagnosticul de malocluzie.

DIAGNOSTICUL ORAL cuprinde:o diagnosticul iniţialo diagnosticul final.

Diagnosticul de certitudine – infirmă sau confiemă diagnosticul iniţial. Poate fi:o diagnostic directo diagnostic diferenţialo diagnostic pozitivo diagnostic de probă (terapeutic)o diagnostic de espectaţie.

În formularea diagnosticului oral se iau în considerare semnele şi simptomeleprecizate prin:

o anamnezăo evaluare generalăo examinare extraoralăo examinare intraoralăo examinarea complementară.

Diagnosticul oral cuprinde toate elementele sistemului stomatognat şi interrelaţia lorcu organismul. Etapele diagnosticului sistemic cuprinde:

o Diagnosticul stării generale se precizează pe baza:o anamnezeio evaluării generale cliniceo examinării complementare

o Diagnosticul stării locale este complex şi cuprinde diagnosticul de integritate:o odontalăo parodontalăo a arcadeio ocluzalăo al relaţiilor mandibulo-cranieneo homeostatică şi funcţionalăomucozală, a limbii şi glandelor salivareo chirurgicală.

o Diagnosticul stării de igienă