Curs 7 Terapia metacognitiv n anxietate

Tehnici de training atenional Modelul metacognitiv presupune c controlul ateniei n tulburrile psihologice devine inflexibil de vreme ce atenia se concentreaz pe o procesare i monitorizare a ameninrii perseverent, centrat pe sine i bazat pe ngrijorri. Scopul este mbuntirea controlului executiv flexibil. Dou sunt tehnicile utilizate trainingul atenional i refocalizarea atenional situaional. Tehnicile nu i propun s schimbe direcia ateniei spre stimuli neutrii sau pozitivi pentru a controla sau evita experienele subiective. n loc ele implic schimbarea direciei ateniei n moduri specific proiectate pentru a ntri metacogniiile care regleaz gndirea, elimin stilurile de gndire disfuncionale i mpiedic procesarea emoional normal, sau modific convingerile. Motivele pentru introducerea trainigului atenional explicate pacientului Anxietatea i depresia sunt experiene emoionale neplcute care semnalizeaz anumite ameninri sau pierderi. Ele devin persistente i problematice cnd oamenii rspund fa de ele modificndu-i paternurile atenionale i de gndire. Muli oameni nu recunosc c atenia s-a blocat n gnduri repetitive negative. Aceste proces prelungete i intensific emoiile negative i convingerile negative despre sine. Din pcate, oamenii nu sunt de obicei contieni de acest proces i este dificil de ntrerupt. Putei vedea efectele nefericite ale blocrii n gnduri negative asupra simptomelor i gndurile despre voi, dac luai n considerare ce se ntmpl dac ntrerupei acest proces. Dac trebuie s rezolvai o urgen ce afecteaz o alt persoan, ce se ntmpl cu anxietatea, tristeea? Probabil c ai observat c v simii temporar mai bine, dar problema revine cnd atenia se ntoarce la paternul nefericit al focalizrii pe sine. Este important s devenii mai contient de focalizarea ateniei voastre i s o ntrii i s o controlai. Atunci nu va mai fi blocat n paternuri nefericite de plngeri asupra corpului vostru i a voastr. Vei nva o tehnic numit trening atenional care v va face mai uor s v eliberai de paternurile de gndire dezadaptative. nainte de a introduce tehnica trainingului atenional se evalueaz gradul n care individul i focalizeaz atenia spre sine (atenia focalizat pe sine este un indiciu al sindromului cognitiv atenional). Se folosete o scal cu 7 puncte reprodus mai jos. Instruciunea este: n acest moment ct de mult atenie se focalizeaz pe sine sau pe mediul exterior? V rog s-mi indicai ncercuind un numr pe scal. -3 -2 -1 0 1 2 3 Focalizat n ntregime Cantiti Focalizat n ntregime Extern egale Intern Terapeutul administreaz scala nainte de nceperea sesiunii de trening atenional i dup efectuarea

acesteia. De obicei apare o reducere cu cel puin dou puncte a focalizrii pe sine. Instruciuni bazale pentru tehnica de training atenional (ATT) Un set de instruciuni pentru implementarea ATT sunt date mai jos. n instruciuni sunetele diferite sunt numite ca S1, S2, S3, etc. n timp ce cel puin trei sunete sunt sunete discrete consistente, anumite sunete sunt de multe ori locaii spaiale n care nu exist sunete predeterminate consistente.

A vrea s v focalizai atenia pe un punct pe care l-am plasat pe perete. Pe parcursul exerciiului ncercai s v meninei ochii fixai pe acel punct. V voi ruga s v concentrai atenia pe sunete diferite din interiorul camerei i din exterior. V voi ruga s v focalizai atenia

1

n moduri diferite. Nu conteaz dac v apar n minte gnduri i emoii. Scopul este s v focalizai atenia indiferent de ce ai putea deveni contient. Pentru a ncepe, focalizai-v pe sunetul vocii mele (S1). Acordai atenie acelui sunet. Nu mai conteaz nici un alt sunet. ncercai s acordai ntreaga atenie sunetului vocii mele. Ignorai toate celelalte sunete din jurul vostru. Le-ai putea auzi dar ncercai s acordai toat atenia sunetului vocii mele. Nici un alt sunet nu conteaz. Focalizai-v pe acest sunet. Acum ndreptai-v atenia spre sunetul pe care l fac atunci cnd bat n mas (S2). Acordai atenie crescut acelui sunet, pentru c nici un alt sunet nu conteaz. Monitorizai atent sunetul btii n mas. Dac atenia devine difuz sau este captat de alt sunet, refocalizai-v pe sunetul btii n mas. Nici un alt sunet nu conteaz. Acordai acestui sunet toat atenia. Continuai s monitorizai sunetul iar dac suntei distras ntoarcei-v atenia la el. Acum focalizai-v asupra sunetului unui metronom (S3). Acordai atenie crescut acelui sunet, nici un alt sunet nu conteaz. ncercai s acordai ntreaga atenie sunetului metronomului. Monitorizai atent sunetul pe care l face metronomul. Dac atenia devine difuz sau este captat de alt sunet, refocalizai-v pe metronom. Nici un alt sunet nu conteaz. Acordai acelui sunet ntreaga voastr atenie. Continuai s monitorizai sunetul i dac suntei distrai refocalizai-v atenia asupra sunetului ct de repede putei. Acum focalizai-v atenia pe sunetele pe care le-ai putea auzi n afara camerei, dar n apropiere. Focalizai-v pe spaiul din afara i din spatele vostru (S4). Acordai o atenie sporit acelui spaiu i ncercai s detectai sunete care ar putea apare acolo (dac sunt sunete specifice, terapeutul atrage atenia asupra lor). Chiar dac nu sunt sunete meninei atenia asupra acelui spaiu. ncercai s-i acordai ntreaga atenie. Dac atenia devine difuz sau este captat de alt sunet, refocalizai-v pe acel spaiu. Nici un alt sunet nu conteaz. Acordai ntreaga atenie asupra acelui spaiu i ce ai putea auzi acolo. Continuai s monitorizai i dac suntei distrai ntoarcei-v atenia spre acel spaiu. Instruciunile din paragraful anterior sunt repetate pentru sunete adiionale (S5-7) i/sau spaii (de exemplu, la stnga, la dreapta i distane ndeprtate). Acum dac ai identificat i practicat focalizarea ateniei pe sunete individuale i locaii v voi cere s v schimbai rapid atenia ntre ele pe msur ce le voi numi. Mai nti focalizai-v pe sunetul btii n mas (S2) nici un alt sunet nu conteaz (pauz). Schimbai-v atenia i focalizai-v pe ce ai putea auzi n apropiere (S4) (pauz). Acordai atenie sporit acestui sunet (S4) nici un alt sunet nu conteaz. Acum ntoarcei-v atenia spre sunetul S7, nici un alt sunet nu conteaz (pauz). ntoarcei-v atenia acum spre sunetul metronomului (S3) (pauz). Acum focalizai-v atenia pe sunetul btii n mas (S2) (pauz). Acum focalizai-v pe (S6) (pauz), acum pe sunetul (S5) (pauz), (S4).(S2).(S3), etc n final a dori s v extindei atenia. Facei-o ct mai larg i mai profund. ncercai s absorbii toate sunetele i toate locaiile pe care le-ai identificat n acelai timp ncercai s v focalizai i s fii contient de toate sunetele din interiorul i exteriorul camerei n acelai timp (pauz). Calculai n gnd numrul de sunete pe care le auzii n acelai timp. ncercai s ascultai tot simultan. Aici se termin exerciiul. Ct de multe sunete ai fost capabil s auzii n acelai timp?

Pentru a fi eficient aceast tehnic trebuie practicat de dou ori pe zi cte 10-12 minute. Cte 5 minute trebuie s v focalizai pe sunete individuale diferite; 5 minute pe schimbri rapide ntre sunete i locaii; 2 minute atenie extins. Trebuie s gsii un loc unde s practicai unde putei introduce sau identifica o arie larg de sunete diferite (cel puin trei), dar cu ct mai multe cu att mai bine.

2

Tehnici de contien detaat (detached mindfulness - DM) Se refer la maniera n care un individ se relaioneaz cu cogniiile sale i de dezvoltarea unui control flexibil al ateniei i a stilurilor de gndire. Tehnicile de contien detaat sunt focalizate pe dezvoltarea meta-contiinei n contextul suspendrii procesrii conceptuale i separrii sinelui de evenimentele cognitive. Se utilizeaz termenul mindfulness pentru a fi contient de evenimentele cognitive interioare, cum ar fi: gndurile, convingerile memoriile i sentimentele asociate cunoaterii. Utilizarea termenului are ca scop descrierea contienei metacognitive asupra gndurilor i convingerilor, atunci cnd atenia poate fi focalizat flexibil asupra acestor evenimente interioare fr a se bloca n nici unul dintre ele. Termenul detaare se refer la doi factori. Prima i cea mai important dimensiune a detarii denot detaarea de orice angajare reactiv cu evenimentul intern. Astfel c, persoana se abine de la evaluri viitoare sau de la ncercri de a se adapta ca rspuns la evenimentele interioare. Conceptul de DM este despre oprirea oricrei implicri conceptuale sau comportamentale cu evenimentele interioare. El consist n abandonarea ngrijorrilor, ruminaiilor, suprimrilor, controlului, monitorizrii ameninrilor, evitrilor sau ncercrilor de a minimiza ameninarea ca rspuns la cogniie. A doua component a detarii implic ca persoana ce triete un eveniment interior s l perceap ca o ocuren ce este independent de contiina general a sinelui (individul are o perspectiv n relaie cu evenimentul n care contiina este localizat separat de eveniment). Este ca i cum persoana este contient de perspectiva sinelui ca un observator al gndului sau convingerii. Scopuri ale DM Poate fi utilizat pentru a schimba modul de cunoatere de ctre subiect a lumii dinspre perspectiva obiectual spre perspectiva metacognitiv. Poate fi utilizat pentru ntreruperea proceselor care persevereaz i iau forma ngrijorrilor i a ruminaiilor. Poate fi utilizat pentru a intensifica controlul executiv asupra alocrii ateniei. Ea poate fi util n a-i ajuta pe subieci s scape de influena gndurilor asupra conceptului de sine. Elemente ale DM De vreme ce DM este o stare de contien care apare n absena procesrii conceptuale, ea necesit control metacognitiv ale modalitilor analitice i perseverative ale gndirii. DM este doar o contien fr a implica judeci ale poziiei sinelui n relaie cu un eveniment mintal. Elementele psihologice ale DM pot fi izolate i conceptualizate dup cum urmeaz:

1. Meta-contien (contiina gndurilor) 2. Decentrare cognitiv (nelegerea gndurilor ca evenimente separate de fapte) 3. Detaare i control atenional (atenia rmne flexibil i nu este ataat pe un singur lucru) 4. Procesare cognitiv sczut (nivele sczute de analiza a semnificaiilor dialogului interior) 5. Adaptare direcionat spre scop sczut (comportamente i scopuri menite s evite sau s elimine

ameninrile nu sunt implementate) 6. Contiina de sine alterat (experiena unei singulariti n contiina sinelui vzut ca un

observator separat de gnduri i convingeri). Tehnici de DM Sarcini de asociaie liber n aceast sarcin terapeutul i cere pacientului s stea linitit i s urmreasc legnatul i plutitul gndurilor i amintirilor care sunt declanate spontan de stimuli verbali. Scopul nu este s ne gndim activ despre itemi sau amintiri dar s privim evenimentele spontane (sau lipsa lor) n contiin. Sarcina este introdus n urmtorul fel:

Pentru a deveni familiari cu utilizarea DM, este de ajutor s practicai rspunsul la evenimente spontane din minte. Dac facei asta vei nva s v relaionai de acele evenimente ntr-un mod nou. V voi spune o serie de cuvinte. Vreau s permitei minii voastre s navigheze liber ca rspuns la fiecare cuvnt. Nu controlai sau analizai ce gndii, doar observai modul n

3

care mintea reacioneaz. Ai putea afla c nu se ntmpl nimic, dar s-ar putea s v apar imagini n minte. Nu este important ce se ntmpl. Sarcina voastr este s observai pasiv ce se ntmpl fr s ncercai s influenai nimic. ncercai asta cu ochii nchii. O s spun nite cuvinte acum: mr, aniversare, plaj, copac, biciclet, vacan, trandafiri. Ce ai observat cnd v-ai urmrit mintea? Ideea este c ar trebui s aplicai aceast strategie la gndurile i emoiile negative. Doar privii ce face mintea voastr fr s fii prini n orice proces de gndire.

Sarcina Tigrului n aceast sarcin participanilor li se cere s observe pasiv aspecte nonvoliionale ale imaginaiei ca metod de experimentare a DM. Urmtoarele instruciuni sunt utilizate pentru a implementa procedura:

Pentru a putea simi DM i ce trebuie s faci pentru a o tri, v voi introduce un exerciiu. i spunem sarcina cu tigru. Imediat v voi ruga s nchidei ochii i s v formai o imagine a unui tigru. S facem asta acum: nchidei ochii i imaginai-v un tigru. Nu ncercai s influenai sau s schimbai imaginea n nici un fel. Doar uitai-v la imagine i la comportamentul tigrului. Tigrul s-ar putea mica, dar nu-l facei voi s se mite. Ar putea clipi, dar nu-l facei voi s clipeasc. Tirul ar putea da din coad, dar nu-l facei s fac asta. Privii cum tigrul are propriul lui comportament. Nu facei nimic, doar privii imaginea privii cum tigrul este doar un gnd n mintea voastr, care este separat de voi i are propriul su comportament.

Dup practicarea exerciiului, terapeutul ntreab pacientul despre micrile tigrului i modul n care s-a schimbat imaginea: Ai fcut tigrul s se mite, sau totul s-a ntmplat spontan? Cnd pacientul experimenteaz micarea ca spontan, acesta este adus n atenia pacientului ca o manifestare a DM. Terapeutul ntreab apoi dac acest proces poate fi aplicat i gndurilor negative care apar spontan. Experimentul de suprimare sau contrasuprimare Cnd pacienii investesc puternic n controlul i evitarea anumitor gnduri, i cnd n mod eronat identific DM cu fenomenul de a avea o minte goal, experimentul de suprimare, contrasuprimare este foarte util. n acest caz este important ca terapeutul s fac distincia ntre suprimare i DM astfel ca nenelegerile de ctre pacient a conceptului de DM s fie minimalizat. Aceast tehnic const dintr-o perioad scurt de ncercare de suprimare a unui gnd int creia i se opune o perioad ulterioar de contien a gndurilor. Un exemplu este dat mai jos:

Este important s realizai diferena dintre DM i ncercarea de a controla sau evita gndurile. ncercarea de a stopa gndurile este o form de angajare activ cu ele de vreme ce ncercai s vi le scoatei din minte. mpingerea a ceva nu v las n pace determin o activare a gndurilor i acest efort are un recul, astfel c rmnei n contact cu gndurile voastre. Cum poi mpinge o u i s nu fii n contact cu ea prin orice mijloc? S vedem acest efect n aciune. Pentru urmtoarele trei minute vreau s v gndii la o giraf albastr. Nu v permitei s avei nici un gnd conectat de ea, ncercai s o mpingei afar din contiin. Ce ai observat? V-ai gndit la girafa albastr? S ncercm acum o detaare contient pentru a vedea ce se ntmpl. Pentru urmtoarele trei minute lsai mintea s pluteasc liber dac avei gnduri legate de girafa albastr vreau s le urmrii de o manier pasiv ca parte al peisajului de ansamblu a gndurilor. ncercai asta acum. Ce ai observat? Ct de important a fost gndul despre girafa albastr n al doilea moment?

Terapeutul discut apoi despre modul n care suprimarea acord gndurilor o proeminen i importan suplimentare, i modul n care DM poate fi utilizat pentru a permite gndurilor s pluteasc liber ca evenimente trectoare n minte care nu necesit un rspuns activ.

4

Metafora norilor n anumite versiuni ale acestei sarcini participanii sunt rugai s utilizeze imageria pentru a rspunde la gnduri: gndurile sunt imaginate ca imprimate pe nori. O alt versiune este preferat n care norii sunt utilizai metaforic pentru a descrie experimentarea DM. Terapeutul ofer urmtoarele instruciuni:

O modalitate de a nelege contiina detaat i ce necesit ea este s luai n considerare experimentarea gndurilor similar cu modul n care experimentai felul n care norii trec de voi pe cer. Norii fac parte din sistemul meteorologic care se autoregleaz i ar fi imposibil i nu ar fi necesar s ncercm s-i controlm. ncearc s-i tratezi gndurile i emoiile ca i cum tratezi norii care trec i permite-le s-i ocupe propriul spaiu i timp n cunoatere astfel c eventual v vor prsi.

Metafora copilului recalcitrant Aceast metafor ajut pacientul s neleag diferitele efecte ale angajrii active cu gndurile versus contiena detaat. Terapeutul d urmtoarele instruciuni:

V putei gndi la o contien detaat similar cu modul n care trebuie s v comportai cu un copil. Cum v vei descurca cu un copil care nu se comport bine ntr-un magazin? Putei acorda mult atenie copilului i s ncercai s i controlai comportamentul. Dar dac copilul tnjete dup atenie acest rspuns va nruti lucrurile. Este mai bine s nu v angajai activ cu copilul dar s meninei o supraveghere pasiv asupra copilului fr s facei nimic. Gndurile i convingerile negative sunt asemenea copilului descris. Dac le acordai o atenie sporit, dac le controlai sau utilizai pedeapsa, ele se comport i mai urt. Este mai bine s nu ncercai s le controlai sau s v angajai activ cu ele, doar meninei o manier de observare asupra lor. Cnd facei asta ncercai s fii contieni de sine ca observatori a acestor lucruri.

Metafora pasagerului de tren Este o alternativ la metafora norilor prezentat mai sus. Aici pacientul este rugat s fac fa gndurilor i emoiilor negative aa cum cineva s-ar comporta fa de trenurile rapide care trec printr-o gar:

Este util s v gndii la voi ca la un pasager care ateapt un tren. Mintea voastr este ca o gar aglomerat, iar gndurile i emoiile sunt trenurile care trec. Nu are rost s ncerci s opreti i s te caeri ntr-un tren care se deplaseaz. Fii doar un observator i privii cum gndurile trec. nu are rost s v crai pentru a fi dui ntr-o direcie greit.

Tehnica viselor cu ochii deschii De obicei visele noastre cu ochii deschii sunt experimentate ntr-un mod obiectual. Devenim imersai complet n ele i le trim ca o realitate momentan. Practica de a schimba contiina ctre o stare de observator detaat n timpul viselor cu ochii deschii poate furniza o experiena subiectiv puternic a DM. Terapeutul cere pacientului s se angajeze ntr-o visare plcut, cum ar fi conducerea unei maini exotice sau butul unui cocktail pe o plaj exotic. Apoi terapeutul i cere pacientului s permit visului s continue dar s fac un pas napoi i s fie contient de sine n prezent ca observator pe msur ce visul se desfoar. Trainingul metacognitiv n tulburrile anxioase n tulburrile anxioase ngrijorrile i anxietatea interfereaz semnificativ cu funcionarea social i ocupaional. ngrijorarea poate fi definit ca un lan de gnduri negative care sunt preponderent verbale i au ca scop rezolvarea de probleme. Natura verbal de tip lan a ngrijorrilor poate fi vzut clar ntr-un exemplu luat de la un pacient:

5

M ngrijoram i nainte de a ajunge la serviciu. M gndeam, dac mi se stric maina, o s ntrzii la edin, va trebui s inventez o scuz, eful se va nfuria pe mine, dac mi cere opinia i nu sunt pregtit. M ngrijoram continuu, gndindu-m dac am fcut lucrurile bine, dac am fcut o eroare n raport? Dac nu este suficient de bun? O s cread c sunt incompetent. Dac regret c m-au angajat? Ce ar trebui s spun. Dac m ntreab ceva ce nu cunosc? Totul a fost prea mult. M ngrijoram nainte i n timpul edinei, iar cnd m-am ntors la birou nu am mai suportat. M-am pierdut i am izbucnit n lacrimi.

ngrijorarea implic gndirea catastrofic i este subiectiv dificil de controlat. Procesul este vzut ca un mecanism de adaptare dar procesul n sine poate deveni obiectul de interes al ngrijorrii. Este ngrijorarea incontrolabil? ngrijorarea este de mute ori trit ca fiind dificil de controlat. Asta nu nseamn c nu poate fi controlat uor. Pacientul trebuie s neleag esena controlului posibil i imposibil i strategiile eficiente i ineficiente. ngrijorarea este un proces conceptual lent ce implic contemplarea unei trsturi relativ noi a evenimentelor viitoare i modaliti de a le face fa. Este supus modificrii pe baza feedbackului din surse interne i externe. Natura contient strategic a ngrijorrii nseamn c este supus unor nivele nalte de control voliional chiar dac acest control este sczut sau nonexistent. Oricum este important s distingem ntre gndurile intruzive care pot fi mai automate i involuntare i care acioneaz ca factori declanatori pentru ngrijorare i natura susinut conceptual a ngrijorrii n sine, care reprezint un rspuns ale acestor intruziuni. Un scop la terapiilor metacognitive este s slbeasc sau s opreasc gndirea susinut conceptual ce apare ca rspuns la aceste intruziuni. Acesta este tipul de control spre care aspir pacientul i terapeutul i nu suprimarea sau controlul gndurilor intruzive care au declanat ngrijorarea. Astfel controlul ngrijorrii n aceste tehnici este utilizat ca mijloc pentru schimbarea convingerilor metacognitive.

6

Modelul metacognitiv al anxietii

Emoie Controlul gndurilor

Comportament

Tipul 2 de ngrijorareMeta-ngrijorare

Tipul 1 de ngrijorare

Activarea meta-convingerilor negative

Activarea meta-convingerilor pozitive

Stimul declanator

Modelul metacognitiv al anxietii este prezentat n figura de mai sus. El propune faptul c persoanele cu anxietate tind s utilizeze ngrijorrile ca un mijloc predominant pentru anticiparea problemelor viitoare i generarea unor noi modaliti de adaptare. ngrijorarea este de obicei declanat ca o strategie de adaptare ca rspuns la un gnd intruziv negativ (de exemplu dac voi fi implicat ntr-un accident?). Aceasta nu este n mod necesar o problem pentru c este teoretic posibil s fii un ngrijorat fericit atta timp ct persoana crede c munca supus ngrijorrii este eficient i previne pericolul. ngrijorri generale despre evenimente externe sau despre probleme sociale i de sntate ca rspuns la stimul declanatori sunt numite tipul 1 de ngrijorri. Utilizarea ngrijorrii ca modaliti de adaptare este legat de convingeri metacognitive pozitive pe care toi oamenii le dein ntr-o anumit msur. Sunt incluse convingeri cum ar fi: ngrijorrile m ajut s evit probleme n viitor; ngrijorrile m ajut s fiu mai bine pregtit; ngrijorarea m ajut s m adaptez. Anxietatea se dezvolt cnd persoanele activeaz convingerile negative despre ngrijorare. Dou sunt tipurile de convingeri negative importante: convingerile negative despre incontrolabilitatea ngrijorrilor (Nu am control asupra ngrijorrilor, ngrijorrile au preluat controlul asupra mea, Am pierdut controlul asupra gndurilor mele, ngrijorrile sutnt incontrolabiel) i convingerile negative despre consecinele periculoase sau duntoare. Ultima categorie conine convingeri despre faptul c ngrijorarea poate duce la catastrofe fizice (atac de cord), psihologice (nebunie) sau social (respingerea de ctre alii). ngrijorarea despre ngrijorare este un exemplu de evaluare metacognitiv (o interpretare a procesului de gndire). A fost numit meta-ngrijorarea sau tipul 2 de ngrijorare pentru a semnifica c este o evaluare negativ a ngrijorrii i ale simptomelor asociate. Exemple de meta-ngrijorare: mi pierd controlul;

7

nnebunesc; mi rnesc corpul. Simptomele anxietii sunt de multe ori interpretate eronat ca semne ale efectelor duntoare ale ngrijorrii ceea ce conduce la ntrirea convingerilor negative i apare o spiral de intensificare imediat a anxietii. Atacurile de panic apar cnd asemenea interpretri privesc o catastrof ce apare imediat cum ar fi un atac de cord sau pierderea controlului mintal. Tipul 2 de ngrijorare duce la doi factori ulteriori care contribuie la meninerea problemei. Acestea sunt ilustrate n model ca rspunsurile comportamentale i strategii de control a gndurilor. Comportamentele de adaptare constau n cutarea reasigurrilor, evitarea, cutarea de informaii, utilizarea alcoolului i altele. Aceste comportamente menin evaluri negative i convingeri despre ngrijorare pentru c nlocuiesc procesul de autocontrol, prin delegarea controlului ctre factori externi. De exemplu, o pacient i-a cerut soului s o sune la ore fixe n fiecare zi pentru a-i confirma c este n siguran. Altfel nu i putea ine sub control ngrijorarea. Acest proces o mpiedica s descopere c i poate controla singur ngrijorarea, i astfel i meninea convingerea n incontrolabilitatea ei. De asemenea i furniza i o arie larg de incertitudini cnd soul nu putea telefona din diverse motive, astfel c i intensifica declanarea anxietii. Unii pacieni ncearc s-i controleze teama cutnd pe Internet. Un pacient descria cum recent i-a aprut o pat neagr pe piele pe braul drept. Pentru a-i controla ngrijorarea a cutat pe Internet despre natura i cauzele decolorrii pielii. Spera s afle informaie care s-i permit s se ngrijoreze mai puin, dar n schimb a descoperit posibiliti periculoase la care nici nu s-a gndit care au devenit factori declanatori ai anxietii. Un alt proces din model se refer la utilizarea de pacient a strategiilor de control a gndurilor. Este de multe ori o utilizare defectuoas a strategiilor care implic suprimarea declanatorilor ngrijorrii i un eec n a renuna la procesul de ngrijorare odat ce el s-a activat. Suprimarea nseamn s ncerci s nu te gndeti la gnduri care pot declana ngrijorarea. De exemplu, o persoan preocupat de performana de la locul de munc va ncerca s suprime toate gndurile despre munc cnd nu este n acel mediu. Din pcate suprimarea nu este eficient pe deplin, iar eecul ei va ntri convingerea despre lipsa controlului i o cretere a proeminenei gndurilor declanatoare. Al doilea proces important este eecul individului de a se detaa de ngrijorarea odat ce este activat. Aceasta este fcut manifest ca o continuare s gndeti n cadrul ngrijorrii pentru a te adapta, sau pentru a-i reasigura sinele. Civa factori contribuie la acest eec. De exemplu, persoana consider c dac nu te ngrijorezi este echivalent cu faptul c nu ncerci s rezolvi problema sau persoanei i lipsete contiena asupra controlului pe care l deine, presupunnd c problema este nerezolvabil (ngrijorarea este parte din personalitatea mea). De multe ori individul are puine experiene personale despre autocontrolul procesului din spatele ngrijorrii care ar putea s-i pun n discuie convingerile despre incontrolabilitate. Un exemplu de manifestare a anxietii este surprins n figura de mai jos. Structura tratamentului Tratamentul poate fi vzut ca o parcurgere a unei succesiuni de stadii, ilustrate mai jos:

1. Conceptualizare 2. Socializare 3. Inducerea modului metacognitiv 4. Schimbarea convingerilor metacognitive despre incontrolabilitate 5. Schimbarea convingerilor metacognitive despre pericolul ngrijorrilor 6. Schimbarea convingerilor metacognitive pozitive despre ngrijorare 7. ntrirea unor planuri noi pentru procesarea ngrijorrii 8. Prevenirea recderii

8

Anxietate Tensiune Panic

ncearc s nu se gndeasc

O analizeaz n minte

Evit situaia Spune prietenilor Consum alcool

mi pierd controlul Am o criz nervoas

M rnesc

Nu imi amintesc nimic Ce poate merge ru pic

examenul -Cum pot face fa

ngrijorarea este incontrolabil mi pot pierde minile de ngrijorare

ngrijorarea m poate rni

ngrijorarea m ajut s fiu mai alert ngrijorarea m menine n control

Dac nu m descurc la examen?

1. Conceptualizarea Pornind de la simptome i evenimente care declaneaz anxietatea, terapeutul folosete interviul clinic i construiete mpreun cu pacientul un model al tulburrii sale. Este important s fie identificate convingerile metacognitive negative care pot fi aflate prin punerea de ntrebri despre dezavantajele anxietii. Convingerile metacognitive pozitive pot fi aflate ntrebnd despre avantajele anxietii.

2. Socializarea Dup ce s-a desenat modelul n prima faz, n acest stadiu se trece la o explicare a lui, proces care presupune mai muli pai:

a. mprtirea conceptualizrii terapeutul explic modelul b. ntrebri ipotetice utilizate ca mijloace pentru a ilustra contribuia convingerilor metacognitive la

problem: Dac credei c ngrijorarea este doar un lucru bun, ct de mare problem ar fi aceasta? Dac brusc ai descoperi c v putei controla ngrijorarea, ct de mult ar rmnea din problem? Dac ai descoperi c ngrijorarea nu v poate rni mintea sau corpul, ar mai fi ngrijorarea att de stresant?

9

c. Disonana un alt mijloc pentru a transmite mesajul despre cum convingerile legate de ngrijorare sunt centrale pentru problem este prin ilustrarea modului n care convingerile metacognitive plaseaz pacientul ntr-o situaie nectigtoare care duce la un proces de control dificil al ngrijorrilor: mi pare c avei dou mini despre ngrijorare. Pe de o parte credei c este un lucru benefic, dar pe de alt parte c este incontrolabil i duntor. Ct de uor este s v oprii ngrijorrile cnd avei dou mini despre ele?

d. Chestionarea efectelor comportamentelor mijloc prin care pacientul este ajutat s descopere c comportamentele autoreglatoare nu au fost eficiente.

e. Experiment de suprimare folosit pentru a ilustra cum anumite strategii de control sunt contraproductive i ineficiente. Pacientul este rugat s se gndeasc la un gnd neutru (iepure albastru), i apoi pentru 3 minute s ncerce s suprime gndul. Dup experiment pacientul observ c gndul suprimat a aprut din nou. Terapeutul apoi ntreab: Dac nu este eficient suprimarea, ce v determin s credei despre controlabilitatea ngrijorrii?

3. Inducerea modului metacognitiv Dup ce procesul de socializare s-a terminat, pacientul este pus s rezumeze ce a nvat despre cauzele ngrijorrilor. Terapeutul d o scurt descriere: Tratamentul se va focaliza pe examinarea unor modaliti mai eficiente de a rspunde la gndurile care declaneaz ngrijorarea astfel nct s descoperii c ngrijorarea nu este incontrolabil. Vom ncerca apoi s confruntm convingerile negative pe care le deinei despre pericolul ngrijorrii. Aceste convingeri dau natere la nivele ridicate de anxietate i le vom rezolva n curnd. Mai trziu ne vom uita la convingerile pozitive pe care le avei despre ngrijorare i la o arie larg de moduri alternative de a rspunde la gndurile negative.

4. Chestionarea Convingerilor privind incontrolabilitatea

Urmtorul stadiu const n utilizarea reatribuirilor verbale pentru a explora i slbi convingerile despre incontrolabilitatea ngrijorrii. Discuii despre influenele modulatoare asupra ngrijorrii este utilizat pentru a furniza dovezi c ngrijorarea poate fi controlat i poate fi nlocuit de solicitri de procesare alternative. De exemplu, terapeutul ntreab:

Ce se ntmpl dac suntei ngrijorat i sun telefonul, iar voi rspundei la telefon? Ce se ntmpl cu ngrijorarea? Dac ngrijorarea este ntradevr incontrolabil, cum de nu continu la nesfrit?

Contiena detaat (DM) i amnarea ngrijorrilor Socializarea a provocat pacientul s se schimbe spre o perspectiv metacognitiv privind problema. n acest stadiu al tratamentului este util s verificm c pacientul nelege c problema const n convingerile despre ngrijorare i n strategiile ineficiente de reglare a gndurilor. Pasul urmtor este construirea experimentului de suprimare i dezvoltarea abilitilor de DM. Strategia utilizat este: identificarea gndului declanator, aplicarea DM la el i amnarea procesului de ngrijorare care urmeaz normal dup factorul declanator. Aceasta poate fi gndit ca un mijloc de declupare a intruziunilor de controlul procesrii consecutive astfel nct pacientul dezvolt o mai mare flexibilitate cognitiv. Mai departe, acestea sunt utilizate ca parte a experimentelor comportamentale pentru a testa convingerile metacognitive despre incontrolabilitatea ngrijorrilor. DM Cu referire la experimentul cu suprimarea i la ineficiena strategiilor de adaptare, terapeutul trebuie s reaminteasc pacientului cum ncercarea de a controla declanatorul iniial nu a fost eficient n depirea problemei. Este nevoie de o nou abordare care permite pacientului s descopere adevrul despre incontrolabilitatea ngrijorrii. Urmtoarele ntrebri sunt utilizate:

V-ai decis vreodat s nu v ngrijorai ca rspuns la un stimul declanator?

10

Ai ncercat vreodat s meninei n minte un factor declanator i s-l lsai n pace? Ai vzut vreodat gndurile negative doar ca evenimente ce trec prin mintea voastr?

Dup punerea n scen, terapeutul instruiete pacientul cum s aplice DM la gnduri. Aceasta este aplicat tipic cu gnduri neutre apoi este urmat de dou sau trei ngrijorri. Dup aproximativ 2 minute terapeutul ar trebui s determine dac sarcina a fost implementat cu succes. Dac au fost ntmpinate dificulti acestea trebuie explorate i corectate. Dup practicarea cu gndurile neutre se aplic tehnica la factori declanatori ai ngrijorrii receni. Mai nti terapeutul identific un declanator recent n urmtorul mod: Gndii-v la cea mai recent ngrijorare. Care a fost gndul care a declanat-o? Terapeutul ncepe s repete procedura DM pentru acest declanator:

A vrea s v aducei n minte acel factor declanator al ngrijorrii. Permitei declanatorului s fie n mintea voastr dar nu facei nimic cu el. Nu-l alungai i nu ncercai s raionai i s lucrai cu el. E doar un gnd.

Experiment de amnare a ngrijorrilor Dup experiena aplicrii DM, ideea amnrii procesului de ngrijorare care este conectat normal cu gndurile declanatoare este introdus ca mijloc de a mbunti DM dar i ca mijloc de a pune la ndoial convingerea c ngrijorarea este incontrolabil. Pentru a face asta terapeutul trebuie s fac distincia ntre suprimarea gndurilor (indezirabil) i amnarea ngrijorrilor.

Ca tem de cas a dori s aplicai DM pentru toate gndurile declanatoare. Apoi urmai o amnare a oricrei ngrijorri sau a oricrui proces de gndire. V putei spune: Este un gnd specific ngrijorrii, nu ar trebui s l gndesc cu obstinaie asupra lui, voi atepta i o s fac asta mai trziu. Apoi mai trziu n acea zi stabilii o perioad de timp n care s v ngrijorai despre acel gnd. Acel timp trebuie restricionat la 10 minute i nu nainte de culcare. Timpul nu este obligatoriu muli oameni uit de el nu sugerez c trebuie neaprat s utilizai acel timp. Utiliznd amnarea ngrijorrii putei testa ct de incontrolabil este ngrijorarea.

Terapeutul evalueaz convingerile de incontrolabilitate i o face din nou dup o sptmn n care pacientul a practicat. Modificarea convingerilor de incontrolabilitate O modificarea a convingerilor de incontrolabilitate este atins dac se revizuiesc dovezile contrare. De exemplu, terapeutul ntreab ce se ntmpl cu ngrijorarea pacientului dac este distras de sunetul soneriei sau trebuie s rspund la u? Sau dac copilul are nevoie urgent de atenie? Terapeutul are scopul s arate c ngrijorarea este nlocuit de aceste solicitri alternative i astfel poate fi respondent la rspunsurile i prioritile pacientului. Experimente de pierdere a controlului O rafinare a experimentului de amnare a ngrijorrii este necesar pentru a modifica n ntregime convingerile despre incontrolabilitate. n etapa urmtoare, tratamentul avanseaz nspre a mpinge ngrijorarea n dou contexte: n timpul unei perioade a amnare a ngrijorrii i n timpul unui episod de ngrijorare. ntr-o sesiune alocat acestui experiment terapeutul i cere pacientului s se gndeasc la o ngrijorare recent, i apoi s nceap s se ngrijoreze despre ea cu scopul de a se ngrijora ct de intens poate pentru a verifica dac este posibil s-i pierzi controlul asupra activitii. Procedura este introduc astfel:

Ai descoperit c ngrijorarea nu este incontrolabil prin utilizarea amnrii ngrijorrii. Dar ce s-ar ntmpla dac ar interveni o ameninare cu adevrat serioas? Ct de mult credei ca v-ai pierde controlul? Este important s fii sigur c nu v putei pierde controlul asupra ngrijorrii. O modalitatea de a face asta este s mpingei ngrijorarea deliberat. V putei gndi la o ngrijorare recent? Vreau s v gndii cu obstinaie asupra acelei ngrijorri i s v angajai asupra n procesul de ngrijorare ct de mult putei, s gndii catastrofic i s ncercai s v pierdei controlul. ncepei.

11

Terapeutul va monitoriza schimbarea convingerilor pe parcursul acestei proceduri prin utilizarea evalurilor verbale despre convingerile de incontrolabilitate.

5. Modificarea convingerilor privind pericolul

Metodele de reatribuire verbal i comportamental sunt utilizate pentru a slbi i modifica metacogniiile legate de pericol. Cteva strategii verbale sunt utilizate nainte de a introduce experimentele comportamentale. Aceste metode verbale implic: a) ntrirea disonanei; b) chestionarea dovezilor; c) explorarea dovezilor contrare; d) chestionarea mecanismului; e) furnizarea de informaie nou. ntrirea disonanei Cnd convingerile pozitive despre utilitatea ngrijorrii sunt evidente, ele furnizeaz o oportunitate pentru a sublinia conflictul care exist ntre aceste convingeri i metacogniiile privitoare la pericol. ntrebri:

Am vzut c ngrijorarea are avantaje dar poate fi i duntoare. Cum pot fi amndou adevrate? Dac ngrijorarea este periculoas, cum poi de asemenea s crezi c te ajut s te adaptezi? Te-ai gndit vreodat c ngrijorarea poate s nu fie nici periculoas nici util i c aceste lucruri sunt irelevante?

Chestionarea dovezilor O eroare a pacientului este identificarea dintre ngrijorare i stres, care crede el c este duntor. Dar de fapt sunt dou entiti diferite. ngrijorarea este un rspuns la stres i gndurile negative. Deci nu este echivalent su stresul dar este un rspuns la stres. Exist dovezi limitate c stresul este direct duntor. Relaia este subtil i este mediat de aspecte ale controlului i aspecte ale personalitii. Rspunsul la stres poate fi vzut ca o parte dintr-un rspuns anxios mai amplu care reprezint un mecanism de supravieuire necesar pentru a face fa ameninrii. Dac stresul ar fi fost periculor, selecia natural ar fi eliminat indivizii vulnerabili. ntrebri:

De unde ti c ngrijorarea este periculoas? De ct timp te ngrijorezi? Ai ajuns s te rneti? Ci oameni de pe strad credei c se ngrijoreaz i ci dintre ei devin bolnavi psihici ca rezultat? Ar putea s reziste n faa unui tribunal convingerea despre faptul c ngrijorarea este periculoas, pe baza acestor dovezi?

Generarea de dovezi contrare Trebuie aduse observaii care contrazic prediciile bazate pe convingerile cu privire la pericol. O strategie este s cerem pacientului s numeasc dac cunoate pe altcineva care este o persoan ngrijorat, i s o ntrebe dac a suferit boli fizice sau mentale ca o consecin a ngrijorrii. O dovad contrar este c n timpul rzboaielor incidena tulburrilor psihologice n rndul civililor este mai sczut. Chestionarea mecanismului i cutarea de dovezi contrare Scopul terapeutului este s provoace ndoilei privind validitaea mecanismului care leag ngrijorarea de rezultate negative. ntrebri:

Care este mecanismul prin care ngrijorarea provoac boli? Cum provoac ngrijorarea boli fizice? Cum provoac ngrijorarea tulburri mentale?

Cnd sunt temeri privind efectele negative ale anxietii asupra evenimentelor sistemului cardiovascular, este util s se exploreze mecanismul prin care anxietatea influeneaz fiziologia ca mijloc pentru gsirea de dovezi contrare. De exempu, un pacient, era preocupat c ngrijorarea i poate provoca afeciuni ale inimii. i baza concluzia pe observaia c de cte ori era anxios, apreau modificri ale ritmului cardiac. Terapeutul a explorat efectele producerii de adrenalin i i-a demonstrat pacientului cum adrenalina poate salva viei (n caz de stop cardiac se injecteaz adrenalin).

12

O alt dovad vine din perspectiva evoluionist, terapeutul utiliznd explorarea ghidat pentru a-i demonstra pacientului cum evoluia ar duce la extincia tuturor indivizilor dac ngrijorarea ar fi provocat boli pentru c n vechime omenirea tria ntr-o lume mult mai plin de evenimente stresante. Experimente comportamentale Acestea consolideaz ce a nvat pacientul n etapele anterioare. Mini sondaje Pacienii sunt pui s intervieveze patru oameni i s le pun ntrebri despre ngrijorare. S-a raionat c dac ngrijorarea pacientului este anormal, atunci alte persoane vor rspunde c se ngrijoreaz mai puin i nu au dificulti n a-i controla ngrijorrile. Au fost generate trei ntrebri; 1) V ngrijorai vreodat? 2) Avei vreodat dificulti s v controlai ngrijorrile?; 3) Ct de des v ngrijorai? Pacientului i s-a cerut s intervieveze oameni despre care credea c nu se ngrijoreaz niciodat i oameni care se ngrijoreaz mult. Terapeutul a fost de acord i el s intervieveze trei oameni. I s-a cerut apoi s prezic ce vor rspunde oamenii. Rezultatul sondajului a fost o surpriz mare pentru el. i-a ntrebat nevasta i a descoperit c se ngrijoreaz mai mult dect el. Rezultatul i-a schimbat convingerea c este anormal. Experimentul de a o lua-o razna O pacient descrie efectele negative ale ngrijorrii ca temerea de a nu nnebuni, referindu-se la schizofrenie, adic c va dezvolta halucinaii vizuale. A fost realizat un experiment si i s-a cerut pacientei s se ngrijoreze la maximum pentru a testa dac aceast ngrijorare i va induce halucinaii. A aflat c halucinaiile nu au aprut. Rnirea organismului datorat ngrijorrii Un pacient credea c ngrijorarea i va provoca un atac de cord. Terapeutul i-a cerut s se ngrijoreze n timp ce alearg. Paceintul a prezis c va face un atac de cord. Evident nu s-a ntmplat asta Evaluarea efectelor ngrijorrii asupra organismului Un pacient a fost preocupat c ngrijorarea poate s l rneasc. Dovada lui era c ngrijorarea poate crete tensiunea. Terapeutul i-a luat pulsul n trei condiii: 1) exerciiu uor; 2) statul n scaun avnd gnduri neutre; 3) ezutul avnd gnduri anxioase. Rezultatul a demonstrat c exerciiul a condus la o cretere a pulsului, dar au fost diferene neglijabile ntre ngrijorare i gnduri neutre. Aceste rezultat a fost folosit ca dovad mpotriva ideii c ngrijorarea are un efect marcant asupra corpului. Terapeutul a rafinat experimentul ntrebnd pacientul ce se ntmpl cu pulsul dac se ngrijoreaz cnd face exerciii comparativ cu dac nu se ngrijoreaz cnd face exerciii. Pacientul a prezis c pulsul va fi mult mai mare. Terapeutul l-a pus s fac zece pai ngrijorat i 10 pai fr s se ngrijoreze i a comparat pulsul n cele dou condiii. Pacientul a descoperit c a existat o diferen mic ntre cele dou condiii. Aceast descoperire a dus la modificarea convingerilor.

6. Modificarea convingerilor metacognitive pozitive Modificarea convingerilor pozitive este considerat important ca mijloc de eliberare a capacitii pacientului de a utiliza mijloace alternative de rspuns la evenimentele interne i de a crete motivaia de a sparge obiceiul de a rspunde cu activiti conceptuale extinse. Reatribuirea verbal Terapeutul pune la ndoial convingerile pozitive ale pacientului prin chestionarea dovezilor ce le susin i revizuire dovezilor contrare:

Avei vreo dovad c ngrijorarea este de ajutor? Care este mecanismul care conduce la faptul c ngrijorarea ajut? Ai fcut ceva fr s v ngrijorai? Care a fost rezultatul? Ce se ntmpl cu concentrarea voastr cnd v ngrijorai? (Cum este asta de ajutor?) Ce se ntmpl cu dispoziia voastr cnd v ngrijorai? Ajut?

13

Dac ngrijorarea ajut la evitarea problemelor, nseamn c oamenii ngrijorai au mai puine probleme. Este adevrat? Ct de s situaiile s-au ntmplat la fel cum ai prezis? Deci ngrijorarea exagereaz realitatea, ct de util este? V ajut ngrijorarea s vedei problemele din toate unghiurile, inclusiv cele pozitive? Dac este eronat, v ajut?

Strategii de nepotrivire a ngrijorrilor Este proiectat pentru a arta felul n care coninutul ngrijorrii nu se potrivete cu realitatea. Sunt dou tipuri: retrospectiv i prospectiv. n versiunea retrospectiv, terapeutul identific o situaie recent la care a fost expus pacientul i de care s-a ngrijorat anterior. Terapeutul soicit o descriere detaliat a coninutului pailor implicai n episodul ngrijorrii i o scrie n prima coloan dintr-un tabel cu dou coloane. Coloana este intitulat Scenariu al ngrijorrii. n coloana urmtoare, numit Scenariul real, terapeutul scrie o descriere a secvenei de evenimente reale n situaia respectiv. Terapeutul instruiete pacientul s evalueze nivelul de potrivire ntre cele dou coloane, subliniind discrepana care exist. Se pune ntrebarea Dac ngrijorarea nu este strns legat de potrivirea cu realitatea, ct de util poate fi? Experimente de modulare a ngrijorrilor Dac convingerile pozitive sunt acurate i utile, atunci putem deduce logic c o cretere i descretere n ngrijorare poate duce la un fenomen similar n rezultate. De vreme ce pacientul a experimentat deja o descretere a ngrijorrilor n cadrul tratamentului, efectul descreterii rezultatelor poate fi chestionat de terapeut slbind convingerile pozitive: Avem deja anumite dovezi care ne spun dac ngrijorarea ajut. Putei s v gndii napoi la tratament cnd ai amnat ngrijorarea? Ai gsit asta inutil? Credei c lucrurile au mers mai prost dac v-ai ngrijorat mai puin?

14