curs-7 endocrine elias

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

1/40

Nodulul si cancerultiroidian


2/40

Epidemiologie noduli tiroidieni Definitie= leziune tiroidiana care este radiologic diferita de parenchimul

tiroidian inconjurator

Patologie clinica frecventa

Prevalenta nodulilor tiroidieni la palpare 5% la femei si 1% la barbati in

zonele fara deficit de iod

Ecografia tiroidiana identifica noduli tiroidieni la19- 68% din populatie,

frecventele mai mari fiind intalnite la femei si varstnici

Importanta clinica a nodulilor tiroidieni: necesitatea excluderii cancerului

tiroidian care apare la 7-15% din noduli, prevalenta fiind dependenta de

varsta, sex, expunerea la radiatii, istoricul familial si alti factori de risc

Noduli tiroidieni


3/40

Etiologia nodulilor benignitiroidieni

Tiroidita focalaNodulul dominant int-o gusa polinodulara

Adenoame benigne:

a. Folicular

b. Adenomul cu celule Hrthle

Chiste tiroida, paratiroida, chiste de ducttireoglos

Agenezia unui lob tiroidianHiperplazia tesutului chirurgical restant

postoperator/ postradioiod

Cauze rare: teratom, lipom, hemangiom


4/40

Tiroidita subacuta

Tiroidita cronica autoimuna Tiroidita acuta


5/40

Etiologia nodulilor benigni tiroidieni


Adenoame benigne:

a. Folicular


Chiste tiroida, paratiroida, chiste de ducttireoglos

Agenezia unui lob tiroidianHiperplazia tesutului chirurgical restant

postoperator/ postradioiod



6/40

Gusa multinodulara


7/40

Etiologia nodulilor benignitiroidieni


Adenoame benigne:

a. Folicular


Chiste tiroida, adenom paratiroida, chiste de ducttireoglos

Agenezia unui lob tiroidianHiperplazia tesutului chirurgical restant postoperator/

postradioiod



8/40

Chistul tiroidian/

nodul predominantchistic


9/40

Adenom paratiroidian


10/40

Chistul de duct tireoglos


11/40

Agenezia de lob tiroidian


12/40

Cancerul tiroidian


13/40


14/40

Date epidemiologice Cel mai frecvent cancer endocrin (90%)

Cancerul tiroidian diferentiat (cancerul folicular si papilar) reprezintamajoritatea cancerelor tiroidiene (>90%)

63.000 de cazuri noi previzuite in USA in 2014

Incidenta anuala s-a triplat de la 4.9/100.000 in 1975 la 14.3/100.000 in

2009, majoritatea pe seama cresterii incidentei cancerului papilar

25% din cancerele tiroidiene diagnosticate in ultimii ani sunt


15/40

Etiopatogenie


16/40

Evaluarea nodulului tiroidian

In general, sunt evaluati nodulii>1cm, dar si nodulii 1 cm cu criterii ecografice sugestive de

malignitate

Testarea moleculara din specimenul de FNA (mutatii gene: BRAF, RAS, RET/ PTC, Pax8-

PPARg) pentru nodulii cu citologie la FNA nedeterminata


17/40

Antecedente familiale de cancer tiroidian sau MEN2

Varsta sub 20 sau peste 70 ani

Sex masculin

Radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in copilarie sau

adolescenta Crestere recenta

Nodul solitar, dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde, necaptant,

rece pe scintigrafie

Disfonie, disfagie recent instalate

Adenopatie latero-cervicala homolaterala

Criterii ecografice sugestive de malignitate: noduli hipoecogeni, absenta haloului

periferic, margini neregulate, microcalcificari, hipervascularizatia intranodulara la

ex. Doppler

Caracteristici sugestive de malignitate ale

nodulilor tiroidieni


18/40

Caracteristici ecografice de malignitate


19/40


20/40

Evaluarea scintigrafica tiroidiana(technetium 99 mTc pertechnetat sau 123I)


21/40

Punctia biopsie

cu ac fin


22/40


23/40

European consensus for the

management of patients with

differentiated thyroid

carcinoma of the follicular

epitheliumFurio Pacini et al., 2006

Cl ifi t il ti idi


24/40

Clasificarea tumorilor tiroidiene

Tumori epiteliale primare:

Tumori ale celulelor foliculare

Benigne: Adenomul folicular

Maligne: carcinoame

Diferentiate:

Papilar (70 - 80%)

Folicular (15%)

Carcinom slab diferentiat

Carcinom nediferentiat (anaplastic): 3%

Tumori ale celulelor C parafoliculare

Carcinom medular tiroidian (5%)

Tumorile ale celulelor foliculare si celulelor C parafoliculare

Carcinoame mixte medular- folicular

Tumori nonepiteliale primare: limfoame maligne, sarcoame tiroidiene

Tumori secundare (metastaze intratiroidiene ale altor tumori)


25/40

Carcinomul papilar

Forma cea mai frecventa, bine diferentiat

Nodul ferm, asociaza adenopatie laterocervicala

Nodul rece pe scintigrama, dar radioiodsensibil

Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat cu

proiectii papiliforme, formare corpi psamomatosi

Evolutie lenta, regionala, uneori se poatedediferentia

Marker de recurenta: Tg


26/40

Carcinomul folicular

Mai agresiv decat cel papilar

Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatilefunctionale

Metastazeaza pe cale sangvina

Este foarte greu de diferentiat histopatologic de adenomulfolicular!

Pastreaza capacitatea de a capta iod, sintetiza tireoglobulinasi rar de a sinteteiza T3, T4- cancer tiroidian functional

Varianta de carcinom folicular: carcinomul cu celule Hurtelsau cu celule oxifile

Marker de recurenta: Tg


27/40

Tratamentul carcinoamelor tiroidiene

diferentiate (DTC)

I. Tratamentul chirurgical

II. Terapia ablativa cu iod radioactiv

III. Tratamentul supresiv cu levotiroxina (TSH sub 0,1 mU/L)

IV. Radioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar pentrupacientii varstnici cu forme extinse tumorale, rezectie chirurgicalacompleta imposibila, tesut tumoral ce nu capteaza I131

V. Inhibitori de tirozin kinaza (sorafenib)

VI. Trialuri clinice


28/40

I. Tratamentul chirurgical

Tiroidectomia cvasitotala/totala: Terapia primara de electie pentru toate carcinoamele papilare si foliculare>1cm

Lobectomia

poate fi suficienta in cazul carcinoamelor papilare intratiroidiene, mici (


29/40

II. Tratamentul ablativ cu iod radioactiv

131I

Distructia focarelor microscopice tumorale reziduale postoperator(scazand rata de recurenta si mortalitate)

Ablatia tesutului tiroidian normal rezidual, faciliteaza detectia

precoce a recurentelor locale sau la distantacreste specificitatea

dozarilor de Tg si sensibilitatea WBS (folosite in urmarirea

pacientului postoperator)


30/40

Terapia cu iod radioactiv 131I

Ablatia totala necesita stimularea maximala tiroidianaprin oprirea terapiei cu LT4 postop. timp de 4-5 S

terapie cu T3 2-3S, oprirea LT3 2S TSH>25-30 mU/L

sau prin adm. rhTSH i.m. (0,9mg) 2 zile adm I131 a-3-

a zi

Doza terapeutica variaza intre 30mCi (activitate redusa) si

100mCi (activitate crescuta) cu verificarea ablatiei totale

la 6-12 luni dupa adm. Adm. dozei de 100 mCi ablatie in 80 - 90% din cazuri

Doze > 100mCi in cazul existentei/ suspiciunii de boala

reziduala

S i i fi h l b d 131I


31/40

Scintigrafie wholebody 131I +

SPECT/CT

jnm.snmjournals.org
https://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAQQjB1qFQoTCL6ApoXnyMgCFYRdFAodN2cBSA&url=http%3A%2F%2Fjnm.snmjournals.org%2Fcontent%2F53%2F5%2F754.full.pdf&psig=AFQjCNGueNnPlfcPjvyjI-bglGdb9_Va0Q&ust=1445146958003886https://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAQQjB1qFQoTCL6ApoXnyMgCFYRdFAodN2cBSA&url=http%3A%2F%2Fjnm.snmjournals.org%2Fcontent%2F53%2F5%2F754.full.pdf&psig=AFQjCNGueNnPlfcPjvyjI-bglGdb9_Va0Q&ust=1445146958003886


32/40

Stadializarea si stratificarea riscului in

cancerul tiroidian diferentiat

Stadializare TNM

3 categorii de grup de risc (risc de recurenta/ persistenta):

- Grup de risc scazut: fara metastaze locale sau la distanta, toata tumora afost rezecata, fara invazie locoregionala, fara histologie agresiva, faracaptare in afara patului tiroidian la prima scintigrafie whole body dupa

administrarea de 131I- Grup de risc intermediar: invazie microscopica peritiroidiana inainte de

prima operatie, metastaze limfoganglionare cervicale sau captare 131 I inafara patului tiroidian la prima scintigrafie whole body dupa administrareade 131I, histologie agresiva, invazie vasculara

- Grup de risc crescut: invazie tumorala macroscopica, rezectie tumoralaincomplete, metastaze la distanta, tiroglobulina foarte crescuta sidiscrepant cu imaginea obtinuta tiroidian la prima scintigrafie whole bodydupa administrarea de 131I

Majoritatea pacientilor cu DTC au risc scazut


33/40

III. Tratamentul supresiv cu LT4

Corecteaza hipotiroidismul indus prin tiroidectomie

Inhiba proliferarea tesutului tumoral rezidual dependent de TSH

Tinte terapeutice:

Pacienti cu boala persistenta: TSH


34/40

Monitorizarea pacientilor cu DTC

Examinarea clinica si ecograficaperiodica sensibilitate

crescuta pentru detectarea persistentei sau recurentei

tumorale la nivel cervical (tiroida, ganglioni locoregionali) -

adenopatie > 5 mm cu suspiciune ecografica de malignitate

FNA cu ex. citologic si determinarea Tg din aspirat


35/40

Tiroglobulina - marker tumoral

Tg- glicoproteina produsa de celule foliculare normale si neoplazice, productia

sa fiind sub controlul TSH Tg - marker tumoral specific pentru monitorizareaDTC

- factor excelent deprognosticposttiroidectomie cvasitotala si

ablatie cu radioiod

Concomitent cu dozarea Tg trebuie dozat si TSH-ul

Dozarea Tg pe trat. supresiv cu LT4 (Tg-on T4) are o valoare limitata in

diagnosticarea bolii neoplazice active (persistenta sau recurenta)

21% pacienti cu Tg-on 2 ng/ml- necesita evaluare imagistica pentru detectarea bolii reziduale/ recidiva- scintigrafie,

CT, RMN, PET/CT


36/40

Urmarirea

pacientului

dupa

tratamentul

initialchirurgical si

ablativ cu iod

radioactiv


37/40

Carcinomul medular tiroidian (CMT)

Originea in celulele C parafoliculare tiroidiene

Forma sporadica (80%) sau familiala (20%)

Forma familiala:

(1) Carcinomul medular tirodian familial- fara alte afectiuni endocrine

(2) Sindrom MEN 2A: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidismprimar

(3) Sindrom MEN 2B: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoasemultiple

Histologic: straturi celulare separate de un material (amiloid) ce se coloreazacu rosu de Congo (lanturi de calcitonina)

Mai agresiv decat carcinomul papilar, folicular si mai putin agresiv decatcarcinomul nediferentiat

Capabil sa secrete: calcitonina, antigen carcinoembrionar, histaminaza,prostaglandine, serotonina si alte peptide- sindroame paraneoplazice

Markeri tumorali (diagnostic/ recurenta): ACE, calcitonina


38/40

Tratamentul CMT

Tiroidectomie total cu diseciecervical ganglionar

CMT nu capteaz iodul, deci singura metod radical ieficienteste chirurgia extensiv a leziunii primare, a adenopatiilor sieventual a metastazelor.

Postoperator- terapie de substituietiroidian cu levotiroxin, cuinteniade normalizare (nu de supresie!) a TSH

Chimioterapia CMT metastatic se bazeaz pe inhibitorii de tirozin-kinaz(Vandetanib, Cabozantinib, Sorafenib).

Medicaiaclasic citotoxic de uz oncologic nu a adus beneficiisemnificative (Doxorubicina, Streptozotocina, 5-FU iDacarbazina),cu reaciitoxice hematologice ihepatice severe.

PrezenaCMT n cadrul sindroamelor MEN2A si MEN2B implic

necesitatea supravegherii apariieicelorlalte elemente alesindromului: feocromocitom ihiperparatiroidism

Management cancer medular


39/40

Management cancer medular


40/40

Carcinomul anaplazic

Este o form rar, agresiva, predominent la

vrstnici

Clinic: tumor mare, cu cretere rapid, cu

fenomene compresive locale severe, eventual

tiroidit neoplazic; tumor necaptant de iod,

radiorezistent, cu recidive rapide postoperatorii.

Prognosticul este rezervat. Numai 20%

supravieuiesc la 1 an de la diagnostic.

Conduita terapeutic n carcinomul anaplazic

cuprinde: intervenie chirurgical (minim- stabilirea

diagnosticului prin biopsie, reducia volumului

tumoral, prevenirea compresiei traheale)

radioterapie conventionala,chimioterapie

(doxorubicin), trialuri clinice

curs-7 endocrine elias

Documents

Transcript of curs-7 endocrine elias