curs 7
-
Upload
cristinafachim -
Category
Documents
-
view
3 -
download
0
Transcript of curs 7
MIELOMUL MULTIPLU Definiţie
• Boală care apare prin transformarea malignă a LB posibil şi pre B• Celulele maligne au aspect de Pl şi secretă Ig monoclonale, invadează
măduva osoasă determinând leziuni osteolitice Proliferarea plasmocitelor determină: 1 – formarea de tumori cu plasmocite 2 – leziuni osteolitice (IL-1 şi -TNF) produse de plasmocite
activează osteoclastul 3 – hiper Ca4 – infiltrarea difuză a MO cu insuficienţă medulară
Sinteza de Ig monoclonale determină:
1. Hipo policlonală → infecţii 2. Creşterea volumului plasmatic - falsă anemie -falsă hipoNa 3. Creşterea vâscozităţii (IgG3, IgA) 4. Interacţiuni cu factorii coagulării → scăderea activităţii lor→
sindrom hemoragipar 5. Interacţiunea cu celule - eritrocite → fişicuri - alterarea funcţiilor leucocitare - alterarea funcţiilor trombocitare 6. Amiloidoza (IgD) 7. Crioglobuline 8. Afectare renală → lanţuri uşoare → afectare tubulară Tablou clinic
• Vârsta: 50 – 60 ani• Asimptomatic: 10 – 15 ani• Debut - astenie, infecţii repetate, scădere în greutate
- durere lombară - > iniţial discontinui, apoi continui+ toracică
sensibilitate osoasă fracturi osoase tumori osoase
- Artralgii (amiloid, CI, asociere cu poliartrita reumatoidă) - Manifestări neurologice - paraplegie prin compresiune
- polineuropatie sensitivo-motorie
- IRC prin - afectare tubulară = sindrom Fanconi (aminoacidurie, glucozurie, fosfaturie, uricozurie, bicarbonaturie) - depozitarea paraproteinelor în glomeruli - amiloidoză
• IRA prin - deshidratare - calcemiei - acidului uric - sindroame de hipervâscozitate - neurologic: cefalee, ameţeli, acufene, confuzie -comă,
convulsii - oftalmologic: vene, dilatări/îngustări, exudate, hemoragii - insuficienţa cardiaca- hipercalcemie – neurologic ca sindromul de hipervâscozitate - polidispsie, poliurie - greţuri, vărsături - constipaţie - anemie - infecţii recurente - sindrom hemoragipar - crioglobuline → urticarie, acrocianoză - hepato/splenomegalie, adenopatii, interesare pleură/plămân (rare)
Date de laborator• anemie normocromă/normocitară, hematii în fişicuri• numărul leucocite N/ • foarte rar plasmocite, eritroblaşti• număr trombocite N / • M.O.- stern – consistenţă moale
Pl 10 – 90% (BOM – infiltrate nodulare cu Pl)• Electroforeza sanguină- proteinelor
- IgG, IgA, IgD, IgE, IgM - Lanţuri uşoare (, K)
- Nesecretant 1 – 2%• Proteinurie Bence-Jones
(precipita la 60 C si se redizolva la fierbere) - VSH crescut (> 100 div/h) - acidul uric - Ca - FAS - fosfaţii
- alterarea testelor de coagulare - LDH - 2-microglobulina – proporţională cu volumul tumoral Anomalii cromosomiale - Rg - osteolize: calotă, coaste, stern, clavicule, omoplaţi, vertebre, bazin, femur, humerus – epifize proximale - osteoporoză - osteosclerozăCRITERII DE DIAGNOSTICMajore
1. Plasmocitoza in biopsia tisulara 2. Pl >30% in MO 3. Ig monoclonale – IgG >3,5g% - IgA .>2g% - Lanturi usoare >1g/24 ore Minore a. Plasmocitoza medulara 10-30% b. Ig monoclonale – IgG <3,5g%
- IgA <.2g% c. Leziuni litice osoase d. ↓ Ig N – IgM < 50mg%
- IgA <100mg% - IgG <600mg% STADIALIZAREVariante de M.M.1. MM asimptomatic (smoldering)2. Leucemia cu Pl - 20% cel. mielomatoase în sg.
- poate apare de la început sau în stadiul terminal3. M.M. nesecretor – identificarea Ig monoclonale în citoplasmă celulelor mielomatoase din M.O.4. MM osteosclerotic (sdr POEMS) - Pl. în MO < 5% - + adenopatii - polineuropatie sensitivo-motorie - trombocitoza - policitemie ± ginecomastie, atrofie testiculara, hiperpigmentare, hipertrichoza
- tratament prin iradiere5. M. solitar al osului – posibil evoluţie spre MM
6. Plasmocitom extramedular (cel mai frecvent pe căile respiratorii, dar poate fi în orice ţesut)Diagnostic diferenţial
• A. Boli cu - patie monoclonalăI . Esenţială- Ig < 3 g%, nu creşte
- plasmocite < 10% - Ig policlonale normal – limite fiziologice - nu există leziuni osteolitice II. Secundare - Colagenoze - Boli cutanate: psoriazis - Hiperparatiroidism - HC, CH - Boli infecţioase: TBC, SIDA, EI - Neoplazii - non B – cancere solide - SMP acute/cronice - LLC cu celule T
- neoplazii B - LLC cu celule B - LMNH
• B. Boli asociate cu plasmocitoză - TBC - Sifilis - Cancere metastatice - Colagenoze - Reacţii la medicamente
• C. Boli asociate cu leziuni osteolitice - Metastaze osoase - Hiperparatiroidism Tratament
• Cazuri asimptomatice cu volum tumoral mic – observaţie 1. Măsuri generale - evită eforturile fizice - antialgice - iradiere locală - remineralizare: - vitamina E - NaF - Anabolizante - Calcitonina - Bifosfonati (Pamidronat, Clodronat)
(inhiba resorbtia osteoclastica a osului)
2. Tratamentul hiper Ca - hidratare - saluretice - corticoizi în doze mari - Calcitonina/ Bifosfonati
- citostatice – Mitramicina 3. Tratamentul hiperuricemiei
Allopurinol 300-600 mg/zi + hidratare + diureza alcalina4. Sindromul de hipervâscozitate
Plasmafereză5. Tratamentul IRC - tratamentul 2,3,4 - tratamentul infecţiei urinare - diureză corespunzătoare - eşec → dializă6. Tratamentul IRA - hidratare + alcalinizare - forţarea diurezei - plasmafereză - dializă 7. Tratamentul paraparezei prin tumoră intrarahidiană - chirurgical – Laminectomie 8. Citostatice Interferon α + PDN 1 mg/kg/zi 4-7 zile sau pulsterapie Metil-prednidolon 1 g/zi – 5 zile - Melphalan
- Ciclofosfamidă- Vincristin - Antracicline (Doxorubicină, Daunorubicină)- Metotrexat- Derivaţi nitroz-uree
6. Transplant de MO 7. Metode noi: AcMo anti IL6, anti R IL6 8. Forme rezistente / recaderi –inhibitori de proteosomi-Bortezomib
- imunomodulatori –Talidomida, Lenalidomida
Răspuns la tratament = Ig cu 75% şi PBJ < 10% din valoarea iniţială