Curs 7 Organice

36
Tulburări psihiatrice organice

description

psihiatrie

Transcript of Curs 7 Organice

Page 1: Curs 7 Organice

Tulburări psihiatrice organice

Page 2: Curs 7 Organice

Lobi, funcții, leziuni Lob Funcții Simptome

Frontal Funcții executive Personalitate Comportament social Inițiativă/motivație Vorbire Cortex motor Inhibiția reflexelor primitive

Judecată/planificare slabă Impulsivitate Comportament inadecvat Apatie Disfazie expresivă (Broca) Hemipareză contra-laterală spastică Reflexe primitive

Temporal Percepție auditivă/ gustativă/olfactivă Înțelegerea vorbirii Memorie Reglarea emoțiilor

Agnozie auditivă Halucinații auditive/gustative/olfactive Disfazie receptivă (Wernike) Amnezie Labilitate

Parietal Percepție somato-senzitivă Integrarea percepțiilor senzoriale Calcul

Apraxie/Agnozie Tulburări de schemă corporală Discalculie

Occipital Percepție vizuală Agnozie vizuală Cecitate corticală

Page 3: Curs 7 Organice

Demențe

Nu reprezintă îmbătrânirea normală

• Memoria afectată

• Conștiință clară

• Debutul este de obicei insidios, dar poate fi și brusc

• Poate să apară agresivitate sau dezinhibiție sexuală

• Tabloul clinic influențat de personalitatea premorbidă

• Sunt afectate activitățile cotidiene

• Finanțe • Igienă • Îmbrăcat

• Cumpărături • Gătit • Treburi casnice

Page 4: Curs 7 Organice

Demențe (DSM-IV)

• Amnezie – Hipomnezie de fixare și de evocare a datelor recente

• Afazie – Dificultăți de exprimare, scriere sau înțelegere

• Agnozie – Pierderea capacității de a recunoaște obiecte, fețe etc.

• Apraxie – Pierderea abilității de a face mișcări familiare, cu scop,

în absența parezei sau a deficitului motor/senzitiv

• Disfuncție executivă – Dificultăți de planificare, organizare, abstractizare

Page 5: Curs 7 Organice

Tulburare neurocognitivă majoră (DSM5)

• Declin cognitiv semnificativ în unul sau mai multe domenii: – Atenție complexă – Funcții executive – Învățare și memorare – Limbaj expresiv și receptiv – Abilități senzomotorii (percepție vizuală) – Cogniție socială (recunoașterea emoțiilor, teoria minții

etc)

• Afectează independența persoanei în viața cotidiană

Page 6: Curs 7 Organice

Tulburare neurocognitivă minoră (DSM5)

• Declin cognitiv modest în unul sau mai multe domenii: – Atenție complexă – Funcții executive – Învățare și memorare – Limbaj expresiv și receptiv – Abilități senzomotorii (percepție vizuală) – Cogniție socială (recunoașterea emoțiilor, teoria minții

etc)

• Nu afectează independența persoanei în viața cotidiană

Page 7: Curs 7 Organice

Tablou clinic

• Memorie

– Confabulații

• Atenție

– Hipoprosexie spontană și concentrativă

• Conștiință

– Dezorientare temporo-spațială

– Ulterior dezorientare auto- și allopsihică

– Critica bolii este absentă

Page 8: Curs 7 Organice

Tablou clinic

• Gândire

– Bradipsihie

– Sărăcire

– Dificultăți de abstractizare

– Flexibilitate scăzută

– Perseverație

– Idei delirante

Page 9: Curs 7 Organice

Tablou clinic

• Limbaj

– Sărăcitincoerent

– Greșeli gramaticale și semantice

• Vorbire

– Încetinită

• Percepție

– Iluzii

– Halucinații

Page 10: Curs 7 Organice

Tablou clinic

• Afectivitate – Anxietate, iritabilitate, depresie – Aplatizare afectivă

• Activitate – Bizarerii – Dezorganizată, lipsită de scop – Neglijare de sine – Dezinhibiție sexuală – Retragere socială – Vagabondaj – Disposofobie

Page 11: Curs 7 Organice

Evaluare

• Anamneză detaliată • Examen somatic • Examen psihologic

– MiniMental State Examination (MMSE) – Clock Drawing Test (?)

• Examinări de laborator – Hematologice – Funcție tiroidiană – Vitamina B12, acid folic

• Examinări imagistice – CT, RMN

Page 12: Curs 7 Organice

Evaluare

Page 13: Curs 7 Organice

Mini Mental State Examination

• Orientarea în timp: 5 întrebări – 5 pct • Orientarea în loc: 5 întrebări -5pct • Memorarea: 3 cuvinte -3 pct • Atenție: Serii din 7 în 7 – 5 pct • Evocare: 3 cuvinte -3 pct • Numire: 2 obiecte -2 pct • Limbaj expresiv: Fără dacă și sau dar – 1 pct • Citire și înțelegere: Închide ochii -1 pct • Scriere propoziție -1 pct • Copiere pentagoane – 1 pct • Comandă în 3 pași: Ia hârtia cu mâna stângă,

împătur-o și pune-o pe podea – 3 pct 21-25 ușor; 10-20 moderat; <10 sever

Page 14: Curs 7 Organice

Clock Drawing Test

Page 15: Curs 7 Organice

Epidemiologie

Vârsta Prevalență %

40-60 0,01

60-65 0,5

65-70 1,0

70-75 2,0

75-80 4,0

80-85 10,0

>85 40,0

Page 16: Curs 7 Organice

Epidemiologie

• Afectare egală pe sexe

• Risc: – 2-5% >65 ani

– 25% >75 ani

– 60% >85 ani

• >50%: Alzheimer

• Alte tipuri frecvente: – Vasculară 10-15%

– Cu corpi Lewy 15%

Page 17: Curs 7 Organice

Demențe – diagnostic diferențial

Demență Depresie (pseudodemență)

Debut insidios (luni) Debut rapid (zilesăptămâni)

Variații ale dispoziției Dispoziție destul de constantă

Neagă (sau ascunde) problemele memoriei

Recunoaște probleme de memorie

Dezorientare Orientare normală

Istoric de depresie in antecedente rareori

Istoric de depresie in antecedente adeseori

Nu răspunde la antidepresive Răspunde la antidepresive

Delirium Demențe

Tulburare amnestică Îmbătrânire normală

Page 18: Curs 7 Organice

Demențe - tratament

Suport social

• Îngrijire la domiciliu/centre de zi/azil

Suport pentru aparținători

• Educație

• Consiliere psihologică

Farmacoterapie

• Inhibitori de acetilcolinesterază (Donepezil, rivastigmină, galantamină)

• Antagoniști N-metil-D-Aspartat (NMDA) (memantină)

Page 19: Curs 7 Organice

Demențe - tipuri

Corticale (ex: Alzheimer, Creutzfeld-Jakob) – Afectează funcțiile corticale (memorie, limbaj,

etc.)

• Subcorticale (ex: Huntington, Parkinson, AIDS) – Afectează structuri subcorticale (talamus,

ganglioni bazali)

– Bradifrenie, bradikinezie, depresie, tulburări de mișcare, disfuncție executivă

Senilă (>65 ani) Presenilă (<65 ani)

Page 20: Curs 7 Organice

Demențe - tipuri

• „reversibile”

– Afecțiuni neurologice

• Hidrocefalie cu presiune normală

• Hematom subdural

• Tumori cerebrale

– Afecțiuni endocrine: hipotiroidism, boală Cushing

– Deficit de vitamină B12, acid folic, tiamină (B1), niacină (B3,PP)

Page 21: Curs 7 Organice

Demențe - tipuri

• „ireversibile”

– Degenerative:

• Alzheimer, cu corpi Lewy, frontotemporală (Pick), Huntington, Parkinson, Wilson, scleroză multiplă

– Traumatice: pugilistică

– Infecțioase: HIV, encefalită, Creutzfeldt-Jakob Vasculare: demență multiinfarct Toxice: alcoolică Metabolice: encefalopatie hepatică, diabet zaharat

Page 22: Curs 7 Organice

Demențe – trăsături Alzheimer Vasculară Corpi Lewy

Factori de risc

Vârstă >75 ani Sex feminin Gena presenilinei 1, gena presenilinei 2 Gena proteinei precursoare a beta-amiloidului (cromozom 21) Alela E4 a apolipoproteinei Vasculari (hipertensiune arterială) IQ scăzut sau educație modestă Traumatism cranian în antecedente Istoric familial (debut precocerisc ) Sindrom Down (trisomia 21)

Vârstă >65 ani Sex masculin Fumat Hipertensiune arterială Diabet zaharat Hipercolesterolemie Fibrilație atrială

Vârstă înaintată ?

Page 23: Curs 7 Organice

Demențe – trăsături

Alzheimer Vasculară Corpi Lewy

Histo-patologie

Atrofie corticală prin depopulare neuronală (mai ales neuroni colinergici) Plăci cu beta-amilioid și filamente neurofibrilare cu proteină tau

Infarcte corticale multiple Arterioscleroză

Corpi Lewy

Debut Insidios Brusc Variabil

Evoluție Declin gradual Declin pas cu pas Declin gradual

Tratament medicamentos

Inhibitori de acetilcolinesterază și N-metil-D-aspartat

Reducerea factorilor de risc

Inhibitori de acetilcolinesterază

Pronostic 8 ani 5 ani 8 ani

Page 24: Curs 7 Organice
Page 25: Curs 7 Organice

Alzheimer vs. vascular

Page 26: Curs 7 Organice

Demențe – trăsături Alzheimer Vasculară Corpi Lewy

Trăsături definitorii

Amnezie Afazie Agnozie Apraxie

Deficite cognitive variabile

Cogniție fluctuantă Halucinații vizuale Simptome parkinsoniene

Afectivitate Depresie Anxietate Aplatizare afectivă (tardiv)

Depresie Labilitate

Depresie

Personalitate Erodată Retragere socială

Relativ păstrată Apatică

Alte trăsături Lipsesc semne neurologice (pot să apară reflexe primitive)

Semne neurologice de focar (hemipareză, afazie)

Căderi repetate Sincope Sensibilitate neuroleptice

Page 27: Curs 7 Organice

Alte demențe

• Frontotemporală (Pick) – 5% dintre demențe

– Debut la 45-60 ani

– Atrofia lobilor frontali și temporali

– Neuroni balonizați și corpusculi Pick

– Clinic: • Debut insidios, evoluție progresivă

• Tulburări de comportament și alimentație

• Modificări ale personalității

• Bradilalie, halucinații,

Page 28: Curs 7 Organice

Delirium

• Stare confuzională acută cu tulburarea conștiinței (dezorientare)

• Factori de risc:

– Vârstă înaintată

– Afecțiuni cerebrale (demență)

– Malnutriție

– Afecțiuni sistemice concomitente

Page 29: Curs 7 Organice

Delirium

• Majoritatea cazurilor nu sunt diagnosticate

• Urgență medicală

• 5% din cei cu sevraj la alcool (delirium tremens)

• 20% dintre cei spitalizați

• 50% post-operator

• 50% dintre cei cu demență

• 70% bătrânii din secții de terapie intensive

Page 30: Curs 7 Organice

Delirium – tablou clinic

• Perturbare a atenției și a conștiinței (confuzie) cu debut brusc (orezile) și evoluție fluctuantă

• Asociat: – Dezorientare (temporală, spațială, autopsihică)

– Hipomnezie de fixare și de evocare recentă

– Halucinații vizuale și iluzii

– Idei delirante paranoid

– Hiper/hipo-activitate

– Hipertimie negativă/pozitivă

– Tulburări de limbaj

Page 31: Curs 7 Organice

Demență vs delirium

Trăsătură Delirium Demență

Debut Brusc (zile-săptămâni) Gradual* (săptămâni-luni)

Evoluție Fluctuantă Lent progresivă*

Durată Scurtă (zile-săptămâni) Restul vieții

Conștiință Întunecată Clară

Dezorientare Marcată Tardiv

Ritm nictemeral Inversat Fragmentat

Halucinații Obișnuite Uneori

Prognostic Reversibil Ireversibil

*cu excepția demenței vasculare care poate apare brusc și evolua „pas cu pas”

Page 32: Curs 7 Organice

Delirium – tratament

• Tratarea cauzei și a factorilor agravanți (de ex. deshidratare, constipație, retenție urinară)

• Intervenții comportamentale – Reorientare frecventă (ceas, calendar, verbal)

– Lumină adecvată

– Corectarea deficitelor de auz/văz

– Evitare supra/sub-stimulare

– Evitarea schimbărilor dese (personal, salon, etc)

– Îndepărtarea obiectelor potențial vătămătoare

Page 33: Curs 7 Organice

Delirium – tratament

• Farmacologic

– Evitare polipragmazie

– Corectarea ritmului circadian

• Benzodiazepine sau agoniști GABA

– Agitație

• Antipsihotice

• benzodiazepine

Page 34: Curs 7 Organice

Delirium – pronostic

• Refacere completă în zilesăptămâni

• Unii își revin parțial

• Mortalitate crescută

• Crește durata internării

• Crește riscul de reinternare

Page 35: Curs 7 Organice

Sindromul amnestic

• Pierderea memoriei anterograde (fixarea unui nou material)

• Poate fi afectată și memoria retrogradă (de evocare)

• Sindromul Korsakof – Prin deficit de tiamină (vitamina B1)

– Amnezie anterogradă cu memorie de scurtă durată și procedurală intactă

– Confabulații

Page 36: Curs 7 Organice