CURS 7

Intoxicatii cu HIN

Doze toxice = aproximativ 1,5 g

6 g toxicitate severa si moarte

3 mg/ kgc la epileptici → status epilepticus

eliminare completa ca metaboliti (acetilare lenta 27% sau rapida 11%) si nemodificat

Mecanism :

Hidrazona blocheaza piridoxinkinaza → HIN blocheaza enzime piridoxal 5’ fosfat dependente

(decarboxilaza ac. L-glutamic)

Scaderea sintezei GABA:

Convulsii → hipoxie – acidoza metabolica

Intermediar toxic → legaturi covalente → necroza centrolobulara

Blocarea conversiei lactat → piruvat prin blocarea NAD (HIN)

Simptome:

Tulburari grave respiratorii

Oligurie –anurie

Hipertermie (ocazional)

Tahicardie, cianoza, hTA, colaps

Midriaza toxica, fotofobie, nistagmus

Neuropatie mixta (deficit de B6)

Laborator:

Hiperglicemie, glicozurie, acetonurie, albuminurie, hiperlactacidemie

Leucocitoza

Hipo/hiper kaliemie

Transaminaze crescute

Hiatus anionic si osmolal (asemanator cu metanolul)

Tratament :

Stabilizare :

Convulsii:

Diazepam 5-10 mg repetat

Intubare endotraheala / respiratie asistata

Piridoxina (g/g cu HIN) – antidot

5 g initial repetat la 30 minute

acidoza – daca nu raspunde la diazepam , piridoxina, fluide → bicarbonat i.v. bolus (de obicei

rezista la bicarbonat)

Decontaminare :

Spalatura gastrica dupa intubare

Carbune activat

Purgative osmotice

Cresterea eliminarii:

Hemodializa

Carbune activat seriat

Hemoperfuzia

In sdr. Hepato-renal (IR)

Antidot:

Piridoxina

Sustinere :

Pneumonie de aspiratie → PEEP intern

hTA → fluide

hiperglicemie

monitorizarea EKG, TA, respiratii, diureza, functia hepatica

Intoxicatii cu COF

Toxicitate acuta : insecticide

- Diazium 25 g

- Malation 60 g

- Paration 10-300 mg

- COF indirecti , foarte liposolubili

- Oxidare microzomiala hepatica → malaoxon, paraoxon, diazoxon → supertoxice

Absorbtie → rapida :

- Piele

- Digestiv → severa

- Respirator

Mecanism:

- Blocare colinesteraze → criza colinergica

- Fara compensare GABA-ergica si DOPAMIN-ergica

- Blocarea colinesterazelor >50 % → simptomatologie (fenomen cu prag)

Clinic :

- Toxosindrom colinergic:

- Muscarinic →

- Respirator (wheezing, dispnee, tuse, rinoree, bronhoree, EPA)

- Digestiv (greata, voma, crampe, diaree, tenesme, incontinenta)

- Glande exocrine (salivare, lacrimare, sudoripare)

- Cardio-vascular( bradicardie, hTA)

- Pupile (mioza, vedere neclara)

- Vezica urinara ( incontinenta)

- Nicotinic:

- Muschi striati (fasciculatii, tremor, contractura, slabiciune la niv. mm.

respiratori, paralizie)

- Ganglioni simpatici( paloare, tahicardie, HTA, Hglicemie)

- SNC:

- Anxietate

- Cefalee

- Tremor

- Confuzie

- Dizartrie

- Ataxie

- Coma

- Absenta reflexelor

- Respiratie Cheyne Stockes

- Convulsii

- Deprimare respiratorie

- Hipotermie

Refacerea colinesterazelor e lenta

Simptomatologia persista 1 luna sau mai mult

Mioza: Dg. dif. cu opiacee, fenotiazine, colinergice, bromuri, fenciclidina, propoxifen=opiaceu,

pilocarpina

Miros de usturoi

Diagnostic :

- Expunerea → latenta de ore

- Sindrom muscarinic (preponderenta muscarinica- 90%)

- Determinarea activitatii colinesterazei sangvine

- Proba terapeutica la atropina ( 1 mg la 1 ml i.v.)

- Toxidromul neurologic - la distanta ( >18 zile de la momentul ingestiei)

- Leziuni ale musculaturii scapulare (sdr. intermediar), leziuni ale nervilor cranieni

(neuropatia tardiva)→ foarte greu reversibile

- 1 fiola atropina (1 mg la 1 ml=doza de proba) → nu apar semne de atropinizare

- rezista la doze foarte mari de atropina

- se masoara activitatea pseudocolinesterazei

- se recolteaza 10 ml sange → centrifugare → plasma → reactie cinetica

colorimetrica

- la normali : activitate intre 4-8 U /ml

- simptomatologie bine definita : < 2 U/ml

Tratament :

- Stabilizarea respiratorie:

- Respiratie asistata

- Oxigenoterapie

- Monitorizare cardio-vasculara,

- Reechilibrare hidroelectrolitica

- Decontaminare:

- In primele 4-6 ore

- Emetic

- Carbune activat

- Decontaminarea pielii

- Eliminare:

- Posibil hemoperfuzie → COF indirecti

- Antidot :

- Atropina :

- periferic - antagonizeaza competitiv sdr. muscarinic

- pe SNC:antagonizeaza deprimarea centrului respirator, hipotermia

- Terapeutic 2-4 mg la 15 minute se administreaza pana la aparitia semnelor de

atropinizare (tahicardie, uscare mucoase, uscare si inrosire piele, midriaza)

- Pralidoxima :

- Dupa atropinizare

- Dar nu > 36 ore → apare fenomen de imbatranire al enzimei fosforilate

- Reactivator de colinesteraza

- Antagonizarea efectelor nicotinice cerebrale: coma, tremor

- 1-2 g i.v. lent se repeta 0,5 –1 g la 1 ora

- Obidoxima/Toxogonina ( mai toxica) 0,250 g se administreaza maxim 1g/zi

- Dupa atropinizare

- Dar nu > 36 ore → apare fenomen de imbatranire al enzime fosforilate

- ATOX 1 fiola ( 1-2 ml) → are atat proprietati antimuscarinice cat si anti nicotinice

- Sustinere :

- Reechilibrare hidro-electrolitica

- Convulsii → diazepam

- Refacere clinica – zile

- Colinesteraza :

- Liofilizata

- Din plasma proaspata

Intoxicatia cu paracetamol

Doze toxice: letala 13-25 g

Absorbtie rapida → 1-4 ore

T1/2 uzual = 2-3 ore

Intoxicatie >4 ore; coma hepatica > 12 ore

Metabolizare : 90 % paracetamol → sulfo/glucuronoconjugare

- 5% Intermediar toxic (microzomial ) , conjugare cu glutation, eliminare urinara → glutation

scade sub 30% → legarea covalenta a intermediarului de enzime si proteine tiolice + favorizarea

peroxidarii

- Sensibilitate individuala inclusiv inductia enzimatica

- Leziuni : necroza centrolobulara

- Metabolizare renala → intermediar toxic → necroza tubilor renali

- Necroza miocardica directa sau secundara

Stadii:

- Stadiul I :

- Greturi

- Varsaturi

- Letargie

- Anorexie

- Stadiul II → falsa linistire

- Se instaleaza citoliza hepatica (transaminaze crescute)

- Stadiul III – hepatic:

- Encefalopatie hepatica progresiva:

Voma

Letargie

Coma

Hipoglicemie

- Posibilitatea aparitiei sdr. hepato-renal

- Stadiul IV – de recuperare

- Normalizarea testelor hepatice in circa 15 zile

Tratament :

- Decontaminare :

- Emeza

- Lavaj

- Carbune activat

- Purgative : sulfat de Na

- Hemodializa, hemoperfuzia in cazuri severe → sdr. hepato-renal

- Antidot :

- Refacere depozite de glutation

- Administrare de glutation → nu se practica → nu penetreaza intracelular

- Precursori de glutation :

- N – acetilcisteina

Preferabil oral (i.v. risc de reactii anafilactice)

140 mg/kgc → incarcare

doza 70 mg/kgc/4 ore → 3 zile

- AA esentiali : metionina, cisteinamina, etiofor

- Sustinere :

- Monitorizare functie hepatica, renala → transaminaze, protrombina

- Combatere edem cerebral (manitol 20% 0,5-1 g/kgc, restrictie fluide, furosemid 40-80

mg, oxigenoterapie, corticoizi)

- Protectoare gastrice (Ranitidina)

Intoxicatia cu salicilati

9 g :

- hiperventilatie

- hipertermie (uzual)

- alcaloza respiratorie

21 g :

- convulsii

- deprimare respiratorie

35 g :

- moarte rapida

Mecanismul toxicitatii :

- Stimularea centrului respirator, cresterea sensibilitatii centrului respirator la CO2 →

hiperventilatie → alcaloza respiratorie mecanism compensator renal → eliminare Na, K, HCO

,retinere H → acidoza metabolica

scade Ca ionizat

- Blocheaza fosforilarea oxidativa → :

- Cresterea consumului de oxigen → tahicardie

- Cresterea metabolismului ( => hipertermie, hiperglicemie, tahicardie, deshidratare)

Simptomatologie :

- Iritatia mucoasei gastrice → dureri epigastrice, greata, varsaturi, hematemeza (iritatia gastrica +

tulb. de coagulare)

- Tulburari:

- Echilibrul acido-bazic

- Echilibrul hidro-electrolitic

- De ritm (hKaliemie)

- Blocheaza sinteza factorilor de coagulare dependenti de vitamina K

- Efect toxic pe endoteliul capilar pulmonar→ EPA necardiogen

Diagnostic: Met. Trinder – cateva pic. clorura ferica la 1 ml urina=> culoare purpurie= salicilati

Tratament :

- Stabilizare :

- Rehidratare → glucoza 5 % si sol. salina; - Corectare hKliemie: K 10 mEq /h (acidoza

poate masca scaderea K-ului)

- Corectare pH/ alcalinizare urina la 7,5-8 → 1-2 mEq/kg NaHCO3

- EPA necardiogen → O2, IOT, PEEP

- Tetanie : gluconat de Ca 10%( 5–10 ml i.v.)

- Hipoglicemie cerebrala in ciuda Hiperglicemiei sistemice: 50 ml 50 %

glucoza(dextroza?)

- Convulsii → diazepam 5-10 mg i.v., evaluarea necesitatilor de hemodializa

Intoxicatia cu NH3

Substanta gazoasa, alcalin , iritant, miros caracteristic

Mecanism :

- E foarte liposolubil

- Efecte iritante alcaline → necroza de lichefactie la concentratii inalte

Simptomatologie:

- 30 ppm → detectabil olfactiv

- 50 ppm → iritatie oculara, nazala

- > 1000 ppm → disfunctie pulmonara severa

- 1500 ppm → moarte

- Expunere moderata:

- Cefalee

- Tuse

- Bronhospasm

- Greata

- Voma

- Durere faringiana, retrosternala

- Conjunctivita

- Sever:

- Laringospasm

- Simptomatologie de obstructie a cailor aeriene superioare

- Edem pulmonar

- Dupa expunere la concentratii mari :

- Se mentine obstructia cailor aeriene

- Bronhospasm

- Obstructie bronsiolara

Tratament :

- Evacuare din mediu

- Decontaminare piele, ochi → solutie salina izotona sau apa

- Administrare O2 nemodificat

- IOT, PEEP

- Bronhodilatatoare

- Antibioterapie

- Corticoizi sistemic → controversat