7/28/2019 Curs 4 Leucemii

1/6

Leucemiile acute

Leucemia mieloida acut

Definiie :neoplazie hematopoetic care implic dezvoltarea liniei celulare

mieloide.

Este o proliferare clonal a precursorilor mieloizi cu reducerea capacitii dedifereniere n celule mature.

Rezultat: acumularea de forme leucemice n mduv, snge periferic i alte

esuturi cu o reducere marcat de hematii, trombocite i neutrofile.

Epidemiologie: cea mai frecvent leucemie la aduli :3-5%ooo, B/F- 5:3, vrst de

dg.60-65 ani.Manifestri clinice

Astenie Infecii variate Manifestri hemoragice:tract gastro intestinal, intrapulmonare,intracraniene(M3),sngerri + coagulopatii(M5) Dureri osoase mai ales n extremitile inferiore Febra Manifestri cutanate: paloare, peteii, echimoze, leziuni infiltrative. Manifestri oculare: FO-hemoragii i exudate, conjunctiv pal. Orofaringe i dini: hipertrofie gingival, candidoze, leziuni herpetice.

Organomegalia: este mai rar se prezint cu: adenopatii, hepatosplenomegalie,

Manifestri articulare:4% poliartrite migratorii simetrice, dureri osoase sau

articulare. Guta, pseudoguta, artrita infecioas, infiltraia direct cu celule leucemice,sunt rare.

Sarcomul mieloid: localizri extramedulare

cutanate, gingivale, ganglioni, intestine, mediastin, epidural, uter, ovar. Diagnosticdiferenial cu tumorile cu celule mici albastre.Clasificarea imunofenotipic cromozomial i molecular

Clasificarea imunofenotipic:Fenotipul celulelor LMA: studiat prin citometria de

flux multiparametric dup marcarea cu Ac. monoclonali mpotriva Ag. de suprafa acelulelor.

Clasificarea cromozomial:2 anomalii genetice:FAB t(15;17)(q22 ;q23) cu M3

inv.(16)(p13q22) cu M4 Eo

Clasificarea molecular:studii moleculare au pus n eviden gene care ar putea

juca rol cauzal in leucemogenez.Se folosesc la dg.i detectarea bolii reziduale duptratament.

Clasificare

Clasificarea FAB (French American British, clasificare morfologic i citochimic-la peroxidaz). FAB M0-leucemie mieloid acut minim difereniat. FAB M1-leucemie mieloid acut fr maturare. FAB M2-leucemie acut(celulele pot prezenta o translocare-8;21.

7/28/2019 Curs 4 Leucemii

2/6

FAB M3-leucemie promielocitic cu variantele hipergranulare i microgranularecu translocare 15;17. FAB M4-leucemie acut mielocitic incluznd varianta cu eozinofile. FAB M5-leucemie acut mieloblastic cu variantele slab difereniate saudifereniate.

FAB M6-eritroleucemia acut FAB M7-leucemia acut megacarioblastic, form rar evoluiaz dinmegacariblastul primitiv. Mielofibroza acut: tablou sanguin leuco eritroblastic fr splenomegalie-anomalii a cromozomului 3. Leucemia acut megacarioblastic se poate asocia cu trisomia 21 sindromulDown.

Diagnostic Snge periferic:anemie sever, normocitar,normocrom, reticulocite sczute,

leucocite-15 000/mm3, 25-40% 1 000

000/mm330%Evaluare pretratanent Istorie de afeciuni hematologice: sindrom mielodisplazic, afeciunimieloproliferative, tratate cu chimioterapice, radioterapie. Istorie de afeciuni cardiace:insuficiena congestiv,datorit cantitilor mari de

fluide droguri cardiotoxice. Prezena de alloanticorpi la politrasfuzai sau la gravide. Alergie la diferite droguri. Istorie de infecii cu herpes simplex. Menstruaia va trebui oprit medicamentos, graviditatea va trebui avut n vederedatorit efectului teratogen al medicaiei.Teste biologice i investigaii care ar putea s prentmpine eventuale complicaii latratament Uree,creatinin, electrolii ,acid uric, glicemie, Aminotransferaze, FA, Bb, LDH, Ca,P.

Coagularea: APTT ,Fg, derivai de fibrin, HL,Tr, Rx. pleuropulmonar ECG,Fr. de ejecie cardiac. Puncie lombar (pacient simptomatic) Tipizare HLA la pacient sau frate siamez Serologie herpes simplex sau cytomegalovirus Anticorpi anti HLA (limfocitotoxic)

7/28/2019 Curs 4 Leucemii

3/6

Consult dentarTratamentul leucemiei acute mieloblastice

inta:refacerea mduvei cu o funcie normal, pn la remisie total.

Vrste de >55 ani prognostic prost:

performan slab la tratament

inciden crescut de rezisten la tratament. procent sczut a unei citogenetici favorabile.

morbiditate i mortalitate crescut la tratament.

afeciuni rezistente la tratament

rat sczut de remisiuni,remisiuni de scurt durat,supravieuire scurt

postratamentChimioterapia de inducie Terapie combinat: Citarabina:antimetabolit n sinteza ADNSe adm. n PEV continu de 100-200mg/m2

/zi timp de 7 zile. Antraciclina:produce o rupere ANDSe adm.Daunorubicina 45mg/m2/zi in zilele1,2,3,de tratament cu Citarabina sauIdarubicina 12-13 mg/m2/zi 7 zile .Rezultate :remisiune complecta-4saptamani.

Ziua a14 a,leucemie persistenta: tratament inca 5 respectiv 2 zile,sau doze maride Citarabina 3gr/m2 in interval de 1 ora repetata la 12 ore,pana la 12 doze,Idarubicina12mg/m2/zi timp de 3 zileAprecierea rezultatelor

Remisiune complecta in 65-75%.

2/3 remisiune in primul ciclu de tratament.

1/3 necesita al 2 lea ciclu.

50% neresponsibili :au o forma de leucemie rezistenta.

50% neresponsabili: complicatii fatale apalzie medulara.

Doze mari de Citarabina sunt mai eficace

Toxicitatea dozelor mari poate fi preintampinata cu adm de factor de stimulare

uman.

Monitorizarea toxicitatii cerebeloase.

Tratament suportiv Administrarea factorilor de crestere:rol in scaderea ratei infectiior dupa terapie,sensibilizarea celulelor blastice la terapie.

G-CSF, factorul de stimulare a coloniilor granulocitare(GM-CSF)post tratament Transfuziile:MER pentru mentinerea Hb>8,5gr% Masa trombocitara (tr.7 zile.

7/28/2019 Curs 4 Leucemii

4/6

Antibioticele si antifungicele se vor administra pana la afebrilitate si normalizareaneutropeniei.Tratamentul leucemiei acute FAB M3

Administrare de ATRA (acid all transretinoic amelioreaza rezultatele la cei cu

t(15;17)

Complicatii :sindromul retinoic-febra ,dureri toracice,dispnee,infiltrarepulmonara,hipoxemie progresiva.

Tratament de consolidare cu chimioterapie standard.

La cura clasica cu neresposiblitate, nu se va administra a 2 a cura ,deoarece

remisia dureaza mai mult.Tratamentul post remisiune Scop eradicarea celulelor leucemice reziduale,prevenirea recaderii,prelungireasupravietuirii. 4 cicluri de tratament post remisiune:Citarabina 3g/m2 la fiecare 12 ore,in zilele 1-3-5 ,doze intermediare de 400 mg/m2 admin PEV continua 5 zile+doze standard de 100 mg/m2 in PEV continua alte 5 zile. Transplantul de maduva osoasa: 10 mm a ganglionului.Excepie de la regul:gg.epitrohleari >5 mm.

7/28/2019 Curs 4 Leucemii

5/6

gg.inghinali>15 mm.gg.cervicali>20 mm.

Caractere:nu sunt duri, fermi, roiatici, neregulai,nu rspund la antibioterapie.

Afectarea testicular:mrire unilateral, nedureroi-dg.dif.la biopsie unde trebuie

s se diferenieye de simpla limfocitoz.

Simptomatologie -urmare Tumori mediastinale:diagnostic diferenial cu limfomul-adolescent,cu limfoblati

maligni n mduv pun dg. Poate fi f.mare implicnd traheia, epanamente pleurale,obstrucia venei cave superioare cu sdr. de ven cav superioar: disfagie ,dispnee, edemal gtului ,feei, membrelor superioare.

Examenul sngelui periferic:anemie trombocitopenie, limfoblati n 50% cazuri

leucocite50.000.

Examenul mduvei osoase:>25%limfoblati

Diagnostic diferenial

Artrita juvenil

Osteomielita

Infecia cu v.Epstein Barr

Infecia cu Pertusis Parapertusis

Afeciuni maligne

ClasificareMorfologic:

L1 limfoblati mici cu citoplasm puin,cromatin condensat micelar,nucleolinedifereniai(85-89%din pacieni) L2 limfoblati mari cu cantitate moderat de citoplasm, cromatin disparat inucleoli multipli.

L3 limfoblati cu citoplasm bazofil cu vacuole. Imunofenotipic: Precursori de cel.B 70-80% cei mai frecveni:CD10+,CD19+CD20+de cel. T 15-17% Precursori de cel. T pentru CD2,3,4,5,7,8 Citogenetic Hiperdiploidii 59-84, hipodiploidii 45Tratament

Terapia de inducie:

Vincristin timp de 3-4 sptmni, corticoterapie zilnic,asparaginase chiar

pegilat. Atraciclina (doxorubicina, daunorubicina) poate fi ad. la cazurile grave.

Insuccesul induciei:febra,>5 limfoblati n aspiratul medular,

Efecte adverse ale terapiei de inducie Sindromul de liz tumoral: hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia,hiperkaliemia,insuficiena renal acut. Tromboze: tromboza sinusului dural intracranian cu hemoragie, trombozvenoas profund, embolie pulmonar,

7/28/2019 Curs 4 Leucemii

6/6

Sngerri:trombocitopenie