7/30/2019 Curs 39

1/9

Curs 39 Pediatrie

Insuficiena cardiac= imposibilitatea inimii de a asigura un debit cardiac adecvat necesarului metabolic celular i procesului de

cretere i dezvoltare-etiopatogenie-> performanei cordului datorat:

postsarcinii->suprancrcare de presiune->ex.obstrucia inimii stngi

presarcinii->suprancrcare de volum;exemple:

-unt stnga-dreapta

-regurgitaii valvulare-anemie sever

primitive a capacitii de contracie->miocardite,hipoirigaie coronarian

tulburrilor de ritm->TPSV,BAV

-etiologie:

1. cardiopatii congenitalea) suprancrcare de presiune

-stenoz aortic,pulmonar

-coarctaie de aort

b) suprancrcare de volum-unturi stnga-dreapta->DSV,DSA,persistena canalului arterial-ntoarcerea aberant a arterelor pulmonare la AD

-regurgitare valvular->insuficien mitral i aortic

-fistule arterio-venoasec) anomalii ale arterelor coronare->emergena din arterele pulmonare

d) disritmii->TPSV,BAV grad IIIe) cardiopatii operate->disfuncii ale protezei valvulare

2. boli de inim dobnditea) miocardite

-virusale->Coxsackie

-boala Kawasaki-boli reumatismale

b) cardiomiopatii

c) pericardite

d) RAA

e) cord pulmonar

-obstrucii cronice ale cilor respiratorii superioare

-fibroza chistic

f) endocardite

3. boli endocrine sau metabolice-hipoglicemie

-anemie acut sau cronic-diselectrolitemii

-fiziopatologie:

1. modificri mecanice-hipertrofie ventricular-> capacitatea de contracie-dilatare ventricular->cantitate mai mare de snge ajunge la nivelul inimii

2. modificri neuro-umorale->preponderena SN adrenergic3. modificri biochimice

-perturbarea metabolismului energetic miocardic

-alterarea procesului excitaie-contracie

4. modificri hematologice-> capacitatea de transport a O25. modificri pulmonare->tahipnee + modificarea pattern-ului respirator-insuficiena cardiac apare ai uor i mai rapid la sugar i copilul mic datorit rezervelor cardiace

reduse

7/30/2019 Curs 39

2/9

-tablou clinic->corelat cu mecanismele compensatorii:

1. cardiomegalie-deplasarea ocului apexian

-indice cardio-toracic > 0.55 la sugar i > 0.5 dup 1 an-consecine:

-hipertrofie->suprancrcare de presiune-dilatare->suprancrcare de volum

-semnificaie->suprancrcare hidric

2. tahicardie-decelabil clinic sau prin ECG

-definiie:-sugar : > 160 bti/minut

-copil peste 1 an : > 100 bti/minut

-semnificaie-> tonusului adrenergic,eliberare de catecolamine

3. modificri stetacustice-galop protodiastolic->zgomot III-galop atrial->zgomot IV

-aceste zgomote pot fi fiziologice

4. modificri respiratorii

-polipnee-raluri,wheezing->esp.la sugar (semnificaie de insuficien ventricular stng + edempulmonar)

-tuse cronic->copilul mare

-tiraj

5. falimentul creterii i malnutriie-mecanisme de producere:

-substrat la nivelul celulelor datorit hipoperfuziei

-necesar caloric prin consumului de O2 i prin travaliului ventilator

-dificulti n alimentaie6. paloare generalizat,extremiti reci i umede->vasoconstricie periferic pt.meninerea TA

n condiii de debit cardiac 7. hepatomegalie,jugulare turgescente,edeme periferice

-mecanism de producere->acumulare de lichide-> PVC->ameliorarea postsarcinii

-semnificaie:-deficit de umplere

-retenie de Na-la sugari edemele usu.lipsesc

8. puls alternant-dificulti de diagnostic la sugar:

-ficat ptozat

-gt scurt

-hipertrofie de timus (asemntoare cardiomegaliei)-diagnostic diferenial:

1. boli pulmonare cu insuficien respiratorie-modificri comune:

-detres respiratorie-opaciti pulmonare->esp.MCC cu unt stnga-dreapta

-dificulti de diagnostic:

-fals hepatomegalie-suflul dispare n insuficiena cardiac cu debit mic

-wheezing,tiraj prin edem pulmonar-gt scurt

-difereniere:

-Rx->cardiomegalie-echocardiografie-> performanelor inimii

7/30/2019 Curs 39

3/9

2. insuficiena cardiac hipodiastolic din revrsatul pericardic-mecanism de producere: umplerii cardiace-> debitului cardiac

-semne->congestie circulatorie (hepatomegalie,jugulare turgescente),cardiomegalie

-diagnostic pozitiv->echografic->lichid n sacul pericardic-tratament->drenaj

-tratament:

1. dietaa) sugar

i. cu dispnee-parenteral 50 ml/kg/24 h

-sond nazogastric 100-120 ml/kg/24 hii. fr dispnee ->p.o. preparate adaptate sau lapte de mam 100-120 ml/kg/24 h

b) copil > 1 an->aport hidric de 50-70 ml/kg/zi,hiposodat

2. poziie ridicat a extremitii cefalice i a toracelui superior->stocarea lichidelor n membrele inferioare amelioreaz edemul pulmonar

-aezarea copilului pe ptu sau scaun

3. O2 umidificat4. morfin->agitaie,sete de aer

-0.05-0.1 mg/kg

5. ventilaie artificial cu presiune pozitiv->dac PaCO2 > 50 mmHg6. corectarea acidozei cu bicarbonat->dac pH < 7.2-riscuri:

-retenie de CO2-suprancrcare cu Na->edem cerebral

7. linie venoas->medicaie,monitorizare8. corectarea anemiei->mas eritrocitar9. digitalice

-efecte:

- fora de contracie a miocardului-> debitul cardiac-diminueaz cardiomegalia i tahicardia

-farmacocinetic:-efect maxim la 4 h

-eliminare dup 48-72 h

-absorbie digestiv : 75-80%-nivel seric eficient : 1.5-3 g/ml;nivel toxic : > 3-4 g/ml

-doza de atac->se poate administra p.o.sau i.v.

vrst greutate doza de atac p.o.(mg/kg/24 h)

prematur 500-1000 g1000-1500

g1500-2000

g

2000-2500g

0.020.02-0.03

0.030.03-0.04

nou-nscut la termen< 1 lun

1 lun-2 ani

2-12 ani

0.06

0.06-0.08

0.04-0.06

-meniuni:-n caz de administrare i.v. doza se cu 25%

-doza se submparte n 3 prize : 50%-25%-25%-doza de ntreinere / 24 h = 25% din doza de atac,administrat n 2 prize

7/30/2019 Curs 39

4/9

-este necesar dozei n caz de:

-insuficien renal-miocardite,cardiomiopatii

-diselectrolitemii,hipoxie,acidoz

-calculul dozei trebuie fcut de 2 persoane-evaluarea eficienei:

- tahicardiei-ameliorarea dispneei

-regresia hepatomegaliei i cardiomegaliei

-intoxicaia digitalic:-clinic:

-greuri,vrsturi,astenie,inapeten-agravarea semnelor de decompensare preexistente

-disritmii->esp.extrasistole

-tratament:-ntreruperea administrrii

-suplimentarea K-EDTA

-difenilhidantoin->extrasistole

-atc.antidigoxinici->Digibind

10. diureticea) furosemid-iniial 1 mg/kgc

-doza se poate repeta

-monitorizarea K sericb) spironolacton->terapie de durat

-efect dup 2-3 zile-nu se pierde K

11. inotrope 2-mimetice-dopamin 1-5 g/kg/minut

-efect inotrop (+)

- fluxul sanguin renal12. medicamente ce postsarcina->nitroprusiat->eecul terapiei clasice

-cauze de eec terapeutic:

-cardita reumatismal n puseu de RAA-infecii asociate

-hipopotasemie,hiposodemie-doze insuficiente sau prea mari de tonic cardiac

-disritmii

-anemie sever

ocul-caracteristici:

irigare tisular inadecvat

aport insuficient de O2 i nutrieni la esuturi

perturbarea metabolismului celular i a producerii de energie

eliberare de enzime proteolitice-patogenez->debit cardiac inadecvat-debitul cardiac = frecvena cardiac * volumul btaie (volumul sistolic)

7/30/2019 Curs 39

5/9

- debitului declaneaz primul mecanism compensator-> frecvenei cardiace pn la 200/minut la

sugar,> 150/minut la precolar i > 120/minut la colar- frecvenei peste aceste valori determin timpului de umplere a atriilor->cauz de oc

-volumul btaie este determinat de:

1. presarcin->rentoarcere venoas->dependent de volemie i capacitatea patului vascular- volemiei->oc hipovolemic

-relaxarea patului vascular->oc vasogen sau oc de distribuie

-aprecierea presarcinii:-AD->PVC

-AS->PCP

2. contracia miocardului- contraciei->oc cardiogen

-apare n caz de hipoxie,acidoz,revrsat pleural3. postsarcin->rezistena la fluxul sanguin

presarcin contractilitate postsarcin

frecvena cardiac volum btaie

debit cardiac rezistena vascular

sistemic

TA-forme patogenetice ale ocului:

1. ochipovolemic-mecanism->hipovolemie absolut-etiologie:

-vrsturi,diaree-hemoragii

-plasmoragii->arsuri,sdr.nefrotic

2. occardiogen-> primar a debitului cardiaca) insuficien miocardic

-miocardite-cardiomiopatii

-hipoxie,ischemie

-manifestare tardiv a oricrei forme de ocb) obstacol n umplerea cordului sau ejecia sngelui

-revrsat pericardic

-pneumotorace-tahiaritmii

3. oc vasogen->hipovolemie relativa) oc septic-> permeabilitii vasculare + vasodilataie

b) oc distributiv

-boli neurologice->vasodilataie

-anafilaxie-> permeabilitii vasculare + vasodilataie

-fiziopatologie->consecina irigrii inadecvate a esuturilor

1. efecte asupra microcirculaieia) precoce

-vasoconstricie

-determinat de SN simpatic,substane vasoactive

-selectiv->piele,muchi,teritoriul splanhnic-centralizare->nu afecteaz circulaia cerebral i coronarian

7/30/2019 Curs 39

6/9

-ptrunderea lichidelor n vase

b) tardiv

-vasodilataie,deschiderea unturilor

-transvazarea lichidelor spre interstiiu

2. efecte asupra sistemului endocrin- vasopresina->retenie de ap- cortizol->rspuns inflamator

- catecolaminele + renina-angiotensina->vasoconstricie

- aldosteron->retenie Na i ap

3. performanelor inimii-etiologie:

- returului venos

- irigaiei coronariene

- rezistenei periferice-factorul depresor miocardic secretat de ficat

4. depresie imunologic-> activitii fagocitare a sistemului reticulo-endotelial5. perturbri metabolice->glicoliz esp.anaerob:

a) producere energetic

-aerobioz : 1 molecul glucoz->38 molecule ATP

-anaerobioz : 1 molecul glucoz->2 molecule ATP->consum rapid al rezervelor de ATPb) acumulare de acid lactic6. activarea coagulrii->CID7. insuficien renal datorat hipoperfuziei renale

-iniial insuficien renal funcional,ulterior organic8. modificri pulmonare-> schimburilor gazoase->plmnul de oc

-iniial edem pulmonar interstiial->ulterior edem pulmonar alveolar cu splareasurfactantului-> complianei pulmonare + hipoxemie

hipovolemie

returul venos la AD

oc compensat debitul cardiac

hipoperfuzie tisular

hipoxieacidoz

metabolic

anularea/corectarea hipovolemiei mecanisme

compensatorii

(vasoconstricie,trecerea

lichidului nspre vase)

vasodilataie transvazarea lichidului

capacitii CID

deschidere de unturi spre interstiiu contractile a miocardului

oc decompensat amplificarea hipoperfuziei tisulare,

7/30/2019 Curs 39

7/9

a hipoxiei i acidozei

leziuni organice (plmn,rinichi de oc)

-oc compensat->TA normal-oc decompensat-> TA->prognostic rezervat

oc precoce (compensat) oc tardiv (decompensat)

TA normaltahicardie

tahipnee + hiperpneentrzierea umplerii capilare

paloare

oligurieagitaie,anxietate

temperatur central normal sau temperatur periferic

hipoxemie

hipocapnieacidoz metabolic

retenie azotatdensitate urinar

TA amplificarea tahicardiei

tahipnee + hipopneeamplificarea deficitului de umplere vascular

cianoz

anurieobnubilare,com,convulsii

temperatur central sau temperatur periferic

hipoxemie sever

hipocapnieacidoz mixt

retenie azotat K

coagulopatie de consum

transaminazele,amoniemia enzimele pancreatice

Rx toracic->edem pulmonar acut

-oc septic->iniial extremiti calde,puls bine btut,reumplere capilar normal,TA normal sau,diurez N

-oc cardiogen->asocierea semnelor de insuficien cardiac-monitorizare:1. parametrii clinici

-la 30 minute->TA,puls,respiraie,timp de reumplere capilar-la 60 minute->debitul urinar

2. parametrii bioumorali-zilnic->Hb,Ht,trombocii,uree-de 2-3 ori/zi->electrolii,parametrii acido-bazici,gaze sanguine

3. parametrii hemodinamici-PVC->V.N. = 11-21 cmH2O

-PCP->V.N. = 16-24 cmH2O

-presiunea intraatrial-temperatura periferic i central

-tratament:

1. oxigenoterapie2. corectarea volemiei

-soluii:-izotone->ser fiziologic

-snge->oc posthemoragic-soluii coloidale->pot da reacii anafilactice i sunt scumpe

-iniial se administreaz 20 ml/kg n 2-10 minute

3. medicamente vasoactive

a) inotrope->amine simpaticomimetice-indicaii:

-oc septic/cardiogen/distributiv

-oc hipovolemic dac persist deficitul de perfuzie dup corectarea volemiei

7/30/2019 Curs 39

8/9

7/30/2019 Curs 39

9/9

5-10 ml/kg NaCl n 30 minute ECG->miocardit,pericardit,aritmii

se repet pn cnd PVC cu echografie->funcia miocardului,revrsat

3 cmH2O fa de valoarea iniial vasodilatatoare