Curs 3 - CANCER GASTRIC

8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC

1/34

CANCERUL GASTRIC


2/34

EPIDEMIOLOGIE

Deoarece peste 95% din tumorile gastrice maligne suntadenocarcinoame, termenul de cancer gastric este atribuit,uzual, acestei variante histopatologice.

Cu 750 000 noi cazuri diagnosticate anual si 650 000 decesenregistrate anual pe glob, cancerul gastric reprezint 9.9% dintotalul cancerelor nou diagnosticate n lume si cea a douacauza de deces prin cancer n lume, dupa cancerul pulmonar.

De 2x mai frecvent la sexul masculin De 3x mai frecvent in populatia cu standard socio-economicscazut


3/34


4/34

ETIOPATOGENIE

1. Factori de mediu

Alimentele: corelatie pozitiva cancer gastric-alimente

conservate prin uscare, fum, sarare, dieta bogata inhidrocarbonate

Factori dietetici protectori (corelatie negativa): legume sifructe proaspete: vit. C, A, beta-caroten, ceapa, usturoi, fibre,lapte proaspat, refrigerarea alimentelor

Nitritii si nitratii: sunt constituenti ubicuitari din mediu,alimentari/non-alimentari (alimente conservate, apa, sol), ce semetabolizeaza in nitrozamine si nitrozamide, compusi puterniccarcinogenetici

Fumatul


5/34

ETIOPATOGENIE

2. Helicobacter pylori

1994 OMS: carcinogen ordinul I

Intervine patogenetic in 40-60% din toate cancerele gastrice

Riscul de cancer la pacientii HP-infectati este de 1-2/100pacienti infectati, de-a lungul vietii

Riscul e mai mare la pacientii infectati HP la varsta tanara, cutulpini cagA (+) si hipoclorhidrie


6/34

ETIOPATOGENIE

3. Factori familiali si genetici

Istoricul familial creste riscul de cancer gastric de 3x

Grupul sanguin A creste riscul de cancer gastriccu 20%

Forme ereditare: HNPCC

Mecanisme moleculare asemanatoare celor implicate in CCR


7/34

ETIOPATOGENIE

3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric

a. Displazia gastrica: alterarea arhitecturala asociata cuimaturitate celulara.

Displazia poat fi:

- cu grad mic

- cu grad inalt - progreseaza catre cancer in 90%;apare in gastrita atrofica cu metaplazie intestinala


8/34


b. Polipii gastrici adenomatosi:

polipi displazici (modificari arhitecturale si citologice)

10% din polipii gastrici transformare maligna in 40%

3 tipuri (OMS)- adenomatos tubular, vilos, tubulo-vilos

potentialul malign se asociaza cu diametrul > 2 cm simarimea componentei viloase

Polipii hiperplastici - 90% din polipii gastrici, mici, faradisplazie, malignizare rara (1%)

Polipii hamartomatosi - rari; componenta tisulara normala,cu distributie anarhica; malignizare rara

ETIOPATOGENIE


9/34

Polip adenomatos tubular cudisplazie blanda

Polip adenomatos tubular cudisplazie severa

Polip adenomatos malignizat


10/34


c. Gastrita cronica atrofica cu metaplazie intestinala

10% dezvolta CG dupa 15 ani de urmarire

d. Stomacul rezecat cancerul primitiv de bont gastric = cancerul gastric aparut la> 5 ani dupa gastrectomia partiala pentru o afectiune benigna

risc de 3x mai mare decat populatia martor dupa 15-20 de anide evolutie

e. Anemia Biermer

risc dezvoltare CG 5-10% dintre pacientii cu CG

f. Boala Menetrier

risc dezvoltare CG 10-15%

ETIOPATOGENIE


11/34

ETIOPATOGENIE


g. Ulcerul gastric:

cancer-ulcer si ulcer-cancer

cancer-ulcer: prelevare de multiple endobiopsii

ulcer-cancer: incidenta 3-5%


12/34

ANATOMIE PATOLOGICA

Clasificarea Lauren (aspect histologic arhitectural): formadifuza si forma intestinala

Criteriu Tip intestinal Tip difuz

Grad de diferentiere Bine diferentiat (glande) Nediferentiat (celulemaligne izolate)

Asociere cumetaplaziaintestinala

da nu

Aspect macroscopic Bine circumscris Margini indistinctibile(linita plastica)

Diseminare Precoce hepatic Precoce peritoneal

Epidemiologie In arii cu incidentacrescuta, varstnici, barbati

Frecventa egala, tineri,femei

Prognostic Mai bun infaust


13/34

Cancerul gastric de tipdifuz (inel cu pecete)

Cancerul gastric de tip

intestinal


14/34

ANATOMIE PATOLOGICA

Stadializarea TNM

Cancerul gastric precoce

invazia mucoasei de catre celulele maligne cu/fara afectareasubmucoasei, cu/fara diseminare ganglionara

macroscopic: tip I - protruziv

tip II - superficial

a- supradenivelat

b - plat

c - subdenivelat

tip III - excavat (ulcer-like)


15/34

CANCERUL GASTRIC PRECOCE


16/34

ANATOMIE PATOLOGICA

Cancerul gastric avansat

cancerul care a penetrat stratul muscular al peretelui gastric

clasificarea Bormann: tip I - vegetant

tip II - ulcerat

tip III - infiltrativ-ulcerat

tip IV - infiltrant (linita plastica)Evolutia CG precocep avansat ~ 8 ani


17/34

CANCERUL GASTRIC AVANSAT


18/34

DIAGNOSTIC

Diagnosticul cancerului gastric este fundamentat pe urmatoarelemetode:

anamneza si examenul clinic examenul radiologic endoscopia digestiv superioar cu prelevare de biopsii /examen citologic

Endoscopia digestiv cu prelevare de biopsii reprezint metoda

de certitudine pentru diagnosticul cancerului gastric.


19/34

Cancerul gastric precoce este asimptomaticn 80% din cazuri,

asa cum s-a demonstrat prin aplicarea screening-ului n masa

Atunci cnd exista simptome, acestea sunt, de regula, de tip

dispeptic

Diagnosticul de cancer gastric precoce este rar n afaraprogramelor de supraveghere la grupurile cu risc crescut; el este

conditionat de suspicionarea afectiunii la oricare pacientde peste40de ani ce dezvolta brusc sindrom dispeptic

DIAGNOSTICAnamneza si examenul clinic


20/34

n cancerul gastric avansat, semnele si simptomele clinice suntprezente la peste 90% dintre pacienti

Manifestarile clinice pot fi sistematizate astfel:

1. manifestari sugestive pentru o afectiune a tubului digestivsuperior (sindrom dispeptic)

2. manifestari sugerand o anumita topografie la nivelul tubuluidigestiv superior

3. manifestari datorate complicatiilor

4. sindroamele paraneoplazice

5. semne generale nespecifice

DIAGNOSTICAnamneza si examenul clinic


21/34

Durerea este, de obicei, primul simptom

E mai frecventa n CG localizat la nivelul corpului / situat pe micacurbura, cancerul gastric localizat pe marea curbura fiind maisilentios

Poate fi acuta / cronica

70% dintre pacienti

Durerea epigastrica poate fi asemanatoare celei ntalnite n ulcer(25%), mai ales n cazul tumorilor ulcerate, sau poate fi descrisa ca o

arsura, plenitudine epigastric. De regula, durerea apare imediat dupa masa, de obicei zilnic sidupa fiecare masa si nu este ndepartata de alimentatie sauantiacide. Pacientul se simte mai bine a jeun.

Durerea intensa, cu iradiere posterioara, poate indica penetrarea n

pancreas.

Manifestari sugerand o afectiune de tubdigestiv superior


22/34

Disfagia joasa reprezinta deglutitia dificila, localizata de pacientin epigastru

Poate fi primul simptom n cancerul gastric proximal careinfiltreaza cardia

Varsaturile alimentare repetate, zilnice, cu alimente - cancerulgastric distal

Manifestari sugerand o anumitatopografie


23/34

Hemoragia digestiva superioara (HDS) poate fi prezenta subforma de melena (frecvent) sau hematemeza (10-15% din cazuri),

rareori severa Perforatia, determinand peritonita si abdomen acut, se producerareori si poate simula ulcerul perforat

Extensia la colonul transvers poate determina o fistula gastro-colica manifestata prin varsaturi cu caracter fecaloid sau aparitiaalimentelor recent ingerate n scaun

Manifestari datoratecomplicatiilor/metastazelor


24/34

Metastazele CG pot determina hepatomegalie frecvent asociata

cu icter, distensie abdominala datorata ascitei prin metastaze

hepatice sau peritoneale, splenomegalie prin invazia axului spleno-portal si HTP segmentara, masa tumorala palpabila in fundul de

sac Douglas (semn Blumer) prin diseminarea peritoneala a tumorii,metastaze ganglionare: adenopatie supraclaviculara stanga

(semnul Virchow) si axilara anterioara stanga (Irishs node),infiltrare ombilicala (Sister Josephs nodule), epididimala sau

testiculara, metastaze ovariene, de obicei bilaterale (tumoraKruckenberg), metastaze la nivelul SNC (diseminarea cancerului

gastric reprezinta cea mai frecventa cauza de metastazemeningeale), metastaze pleuro-pulmonare manifestate prin tuse,

expectoratie hemoptoic si revrsat pleural

Manifestari datoratecomplicatiilor/metastazelor


25/34

Pot preceda uneori detectia tumorii gastrice

Au fost descrise:

tromboflebita recurenta (sindrom Trousseau)

acanthosis nigricans

dermatomiozite keratoza verucoasa si pruriginoasa brusc instalata (semnulLeser-Trelat)

osteoartropatia

sindromul nefrotic

afectare neurologica (neuropatie senzitiva si/sau motorie,ataxie)

afectare psihica (tulburari comportamentale, de memorie,stari confuzive)

Sindroamele paraneoplazice


26/34

Identificarea radiologic a cancerului gastric precoce necesit tehnici

speciale de compresie si examinare cu dublu contrast prin care sepoate pune n eviden cancerul gastric cu diametrul de 5-10 mm n75% din cazuri.

Cancerul gastric avansat se poate prezenta ca o mas polipoidgastric, ulcer/ulceraie, de obicei situata n interiorul unei mase

lezionale,

sau ca aspect infiltrativ parietal.

EXAMEN RADIOLOGIC


27/34

Orice modificare radiologic sugestiv pentru cancer gastric

impune examenul endoscopic si bioptic. Pentru o probabilitatemaxim a diagnosticului de cancer gastric se recomandprelevarea a 4-8 fragmente mucosale din marginile leziunilor de tipulcer-like n timpul endoscopiei digestive; din leziunile de tipinfiltrativ si exofitic(vegetant) se recomand prelevarea a multiplebiopsii, sediul acestora fiind mai putin important. Citologia

endoscopic se poate efectua nainte sau dup biopsie prinperiajul leziunii sau aspiraie; ea este util ndeosebi n leziunileulcer-like.

ENDOSCOPIA DIGESTIVASUPERIOARA


28/34

Metodologia depistrii cancerului gastric precoce difer n raportcu grupul populaional i riscul de dezvoltare a cancerului gastric

Depistarea precoce a cancerului gastric prin aplicareascreeningului n mas este indicat numai n regiunile cu incidencrescut (Japonia) i se efectueaz prin examen endoscopic sibioptic. n celelalte arii geografice, este indicat numaisupravegherea individual endoscopic a subiecilor cu risc crescutpentru cancer gastric

SCREENING & SUPRAVEGHERE


29/34

gastrita cronic atrofic cu metaplazie intestinal i anemia

pernicioas adenoamele gastrice

ulcerul gastric

stomacul rezecat pentru afeciuni benigne

stomacul rezecat pentru cancer gastric


Populatia cu risc crescut


30/34

Gastrita cronic atrofic cu metaplazie intestinal se asociaz cutipul intestinal de cancer gastric.

Datorit frecvenei crescute a gastritei atrofice cu metaplazieintestinal n populaie, n 1994, la Congresul Mondial deGastroenterologie de la Los Angeles, s-a stabilit utilitatea urmririiperiodice a acestor pacieni, ndeosebi n ariile cu incidencrescut i n cazul istoricului familial pozitiv de cancer gastric.

Dei intervalul de urmrire nu este standardizat, se recomandefectuarea unei EDS la 5 ani interval cu prelevare standardizat debiopsii multiple pentru detecia displaziei gastrice; deteciadisplaziei gastrice severe impune intervenie chirurgical.




31/34

Se recomand ca adenoamele gastrice sa fie excizate endoscopic

si urmrite endoscopic anual pentru a surprinde recurenta sau/si

malignizarea




32/34

Ulcerul gastric se urmreste endoscopic la 8 i 12 sptmni detratament pentru evaluarea cicatrizrii, prin prelevare de biopsiimultiple (6-8 fragmente).

Ulcerul gastric confirmat ca benign i cicatrizat la 12 sptmni detratament nu necesit urmrire endoscopic.

Ulcerul gastric nevindecat la 12 sptmni de tratament corectcondus (ulcer gastric refractar) se trateaz timp de 8 sptmni cuinhibitori de pomp de protoni doz maxim sau se supuneinterveniei chirurgicale.

Ulcerul refractarrmas nevindecat dup cele 8 sptmni detratament are indicaie chirurgical pentru excluderea cert aneoplaziei.Displazia asociat ulcerului gastric constituie o indicaie

chirurgical.




33/34

Stomacul rezecat pentru o afectiune benign necesit urmrire

endoscopic ncepnd de la 15-20 de ani de la momentul rezeciei Urmrirea se realizeaz prin prelevare de biopsii multiple de lanivelul gurii de anastomoz destinate a surprinde displazia saucarcinomul primitiv de bont gastric.

Stomacul rezecat pentru cancer gastric necesit urmrire bioptic

anual.




34/34

TRATAMENT

interventie chirurgicala: curativa (cancer gastricprecoce sau avansat: gastrectomie totala/subtotala)

paliativa (cancer gastricavansat complicat cu stenoza sau HDS)

interventii endoscopice: curativa (cancer gastricprecoce: rezectie endoscopica)

paliativa (HDS, stenoza)

radio & chimioterapie: adjuvanta sau paliativa

Curs 3 - CANCER GASTRIC

Documents

Transcript of Curs 3 - CANCER GASTRIC