ULCERUL GASTRICUlcerul gastric are o frecven mai sczut comparativ cu ulcerul duodenal, raportul fiind de 1/5. Se localizeaz la nivelul micii curburi, n 1/3 medie.Modificrile radiologice constau n semne directe i semne indirecte. Semnele directe:Semnul direct cel mai important este prezena niei (fig.187), imagine de plus de substan de contrast, corespunztoare escavaiei peretelui gastric. Din profil imaginea iese din conturul ipotetic al stomaculuiAre o form rotund - ovalar i este dispus, de obicei, perpendicular. Din fa (ortograd), nia se prezint ca un plus de SDC rotund, bine delimitat sau ca un inel radioopac cnd are coninut aeric. Mrimea niei este variabil, de la civa mm la 6-8 cm, conturul ei este net, structura omogen. Uneori, poate avea un coninut aeric (acest tip de ni a fost descris de Haudeck).De cele mai multe ori, nia se localizeaz la nivelul micii curburi n vecintatea unghiului gastric, dar o putem ntlni i la nivelul micii curburi orizontale, a marii curburi, precum i la nivelul feelor.

Fig. 187 Nia benign pe mica curbur gastric

Fig. 188 Edemul perilezional Hampton

Fig. 189 Ulcere benigne gastrice

Fig. 190 Ulcere pe mica curburn jurul niei, exist o reacie inflamatorie edematoas care se vizualizeaz ca o linie lacunar (linia Hampton), bine delimitat, avnd o grosime uniform (gulerul ulcerului). Cnd edemul este foarte pronunat, el poate proemina n lumenul gastric fiind greu de difereniat de imaginea unui carcinom.

Fig. 191 Edemul perilezional-dreapta edem masiv diagnostic diferenial cu nia malign

La fel, el poate oblitera baza niei astfel nct aceasta nu se mai vizualizeaz. n cazul nielor localizate pe feele gastrice, edemul apare ca o zon lacunar care circumscrie nia ca un halou. El are un contur intern net, bine delimitat, conturul extern se estompeaz continundu-se cu mucoasa normal.Semnele indirecte sunt organice i funcionale:Incizura controlateral reprezint un spasm al musculaturii circulare care apropie marea curbur de mica curbur. Iniial intermitent, devine ulterior permanent prin formarea, la acest nivel, a unui esut fibros cicatricial, realiznd o stenoz gastric excentric care biloculeaz asimetric stomacul (semnul indicatorului).Gastrita hipertrofic acompaniaz leziunile principale. Poate fi localizat segmentar, n apropierea niei, sau generalizat la ntreg stomacul. n evoluia spre vindecare, pliurile devin convergente spre ni realiznd o imagine stelat.Spasmul segmentului piloric poate produce, dup o perioad de timp, o ngustare permanent a acestei regiuni ca rezultat al hipertrofiei musculare.Rigiditatea segmentar, ntlnit n ulcerele cronice, afecteaz o zon limitat a peretelui gastric, din vecintatea niei. Undele peristaltice se opresc la extremitatea superioar a zonei rigide i se continu la extremitatea ei inferioar. Semnele funcionale: hiperperistatismul, hipersecreia i tulburrile evacurii gastrice sunt cunoscute sub numele de triada Schlessinger. Evacuarea gastric poate fi accelerat dar de multe ori se ntlnete retenia, mai mult sau mai puin ndelungat, a coinutului.DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL NIELORNIA BENIGNNIA MALIGN

- este situat n afara conturului gastric(excepie n cazul edemului marcat care proemin n lumen), are form oval sau rotund- este situat n conturul gast - form de platou, a, menisc, estehhhfdhdfhdf s situat

- este bine delimitat, contur regulat- contur neregulat

- edemul din jur este fin, neted, uniform, nlimea lui scade spre periferie - haloul transparent este larg, nodular i bine delimitat de peretele gastric i din profil nia endoluminal mpreun cu haloul transparent, nodular, neregulat - realizeaz aa numitul meniscus complex descris de Carman. Nia are conturul dinspre lumenul stomacului concav dnd impresia unui menisc, dei mai frecvent suprafaa intern e convex

- pliurile dispuse radiar- pliurile ntrerupte

- dimensiunile i localizarea niei nu constituie un element de difereniere

- dup o lun de tratament antiulceros nia dispare- nu reacioneaz la tratamentul antiulceros

TUMORILE GASTRICE

TUMORILE BENIGNEPOLIPIIPolipii adenomatoi cu localizare gastric se ntlnesc mai rar ca cei cu localizare colic.Ei pot fi unici sau multiplii. Se malignizeaz ntr-un numr apreciabil de cazuri, de aceea polipoza este considerat stare precanceroas.Polipii inflamatori se aseamn cu cei adenomatoi, examenul anatomopatologic fiind cel care precizeaz diagnosticul.Imagistic, polipii apar ca formaiuni rotunde de dimensiuni variabile, bine delimitate, legate de peretele gastric printr-un pedicol mai lung care i confer mobilitate, sau mai larg i scurt (polip sesil)-fig.192. Cnd se afl n antrul prepiloric, polipul poate prolaba n bulbul duodenal. Fig. 192 Polipoza gastric

Fig. 193 Multiple imagini lacunare-leziuni benigne La examenul baritat, polipul poate produce o imagine lacunar cu pedicol de dimensiuni diferite (devine evident de la dimensiuni peste 0,5 cm), omogen, mobil.

Fig. 194 Polip gastric gigant

LEIOMIOMULLeiomiomul provine din stratul muscular al stomacului. El se dezvolt predominant n afara peretelui gastric, mucoasa rmnnd mult timp intact. NEUROFIBROAMELEAu ca punct de plecare fibrele nervoase din peretele gastric. Schwanomul se formeaz din teaca neuronal Schwan.Imagistic, ele realizeaz o imagine lacunar, bine delimitat (fig. 195). Uneori, tumora se exulcereaz astfel nct apare nia, de obicei, n centrul tumorii realiznd imaginea n roat de automobil. Fig. 195 NeurofibromulCa simptom clinic poate apare i n acest caz hemoragia.

TUMORILE GASTRICE MALIGNE

CARCINOAMELE SAU ADENOCARCINOAMELE GASTRICE - produc modificri imagistice variabile, corespunztoare tipului anatomo -patologic al tumorii.CARCINOAMELE VEGETANTE- se dezvolt ca mase tumorale n interiorul lumenului gastric. Fig. 196 Reprezentarea schematic a tumorilor gastrice

Fig. 197 Cancer gastric la nivelul fornixului, respective antral

Expresia radiologic a acestui tip de tumor este lacuna care are un contur neregulat, cu imagini de semiton. Jonciunea cu peretele normal este distinct i formeaz un unghi ascuit. Leziunea poate fi mic, dar poate ajunge la dimensiuni mari putnd cuprinde 1/3 -2/3 din stomac. Pliurile mucoasei gastrice sunt ntrerupte la nivelul leziunii, iar peretele este rigid. Tumora se poate localiza oriunde la nivelul stomacului, dar de cele mai multe ori prefer regiunea antral.

Fig. 198 Cancer la nivelul corpului gastric

Fig. 199 Cancer masiv gastricO atenie deosebit trebuie acordat regiunii cardiotuberozitare. Cnd tumora se dezvolt circular, determin o stenoz gastric.

CARCINOMUL INFILTRATIV n aceast form, procesul ncepe n submucoas i muscular, mucoasa rmnnd un timp ndelungat intact.Iniial, procesul este limitat la o zon mic a peretelui. Aceast zon este rigid, nu particip la peristaltic, undele ajung la extremitatea ei proximal i se continu la extremitatea distal. Ea poate prezenta micri de basculare, fiind asemnat cu micarea unei scnduri pe valuri.Cnd procesul cuprinde circular peretele gastric, lumenul se stenozeaz stomacul devenind bilocular (fig.200). Zona de stenoz este axial, contururile sunt netede, regulate, rigide, pliurile mucoase sunt infiltrate. Fig. 200 Infiltraia gastric

Fig. 201 Cancer infiltrativ gastric-corp gastric, respectiv antral (aspect de linit plastic)

n forme mai avansate, infiltraia poate cuprinde o regiune gastric mai extins cum ar fi regiunea antrului piloric sau a fornixului. n acest caz, observm o ngustare a regiunii interesate, rigiditatea peretelui gastric, absena undelor peristaltice. Trecerea spre regiunea sntoas se face gradual.n formele mai avansate, se produce infiltrarea peretelui ntregului stomac realizndu-se schirul gastric sau linita plastic malign. Stomacul este mult micorat, tubular (microgastrie), volumul gastric este redus, pereii rigizi, pliurile infiltrative, undele peristaltice sunt absente. Infiltraia sfincterelor le menine destinse astfel nct evacuarea gastric este accelerat.n aceast form biopsia stomacului este echivoc.

CARCINOM ULCERATIVUlceraia se poate produce ntr-o leziune vegetant cnd se observ un plus de substan mare, cu contur neregulat ntr-o lacun, sau ntr-o ngroare prin infiltraie a peretelui.Nia malign (fig. 203) prezint o serie de caracteristici care o difereniaz de cea benign. n cazurile n care aceasta nu se poate face, biopsia este deosebit de util.

Fig. 202 Reprezentarea schematic a niei maligne

Fig. 203 Nia malign-nia n lacun

Calcificrile n tumori se produc n leiomiom i adenocarcinoamele mucinoase.7.4.3 STOMACUL OPERAT

Stomacul este supus unor mari varieti de intervenii chirurgicale pe care imagistul trebuie s le cunoasc nainte de a efectua examinarea pentru a interpreta corect o imagine.Procedeele chirurgicale cele mai utilizate sunt: gastrotomia excizia ulcerului gastroenteroanastomoza rezecia gastric subtotal gastrectomia total vagotomia, vagotomie cu piloroplastie, vagotomie cu antrectomieExaminarea stomacului operat se face prin radiografie simpl abdominal i cu SDC hidrosolubil, apoi sulfatul de bariu.n cazul rezeciilor gastrice, refacerea continuitii tubului digestiv se face prin dou tipuri fundamentale de anastomoze: terminoterminal i terminolateral.n anastomozele terminolaterale, poriunea terminal a stomacului este anastomozat cu poriunea lateral a ansei jejunale. Bariul opacifiaz iniial stomacul, trece prin gura de anastomoz n ansa eferent, ansa aferent nu se opacifiaz.n anastomoza terminoterminal - poriunea terminal a stomacului se anastomozeaz cu poriunea terminal a duodenului. Este una din anastomozele cele mai fiziologice.Gastrectomiile totale sunt urmate de anastomoze esoduodenale sau esojejunale terminolaterale.Sunt descrise n prezent peste 90 de tehnici de refacere a continuitii tubului digestiv dup gastrectomiile totale. Examinarea cu SDC trebuie fcut n clinostatism i cu concentraii mari i cantiti mici avnd n vedere tranzitul accelerat.

Fig. 204 Anastomoze gastro-intestinale

Fig. 205 Anastomoz gastro-intestinal termino-lateralDup vagotomie, stomacul este hipoton, dilatat, peristaltica este lent, evacuarea gastric ntrziat, exist lichid de staz i resturi alimentare. Opacifierea duodenului n timpul examinrii l difereniaz de o stenoz piloric.Suferinele stomacului operat pot surveni precoce sau tardiv.

SUFERINE PRECOCEEdemul gurii de anastomoz - poate aprea la cteva zile postoperator. El determin o ntrziere a trecerii SDC prin gura de anastomoz, unde pliurile sunt ngroate. Cnd acestea sunt mult ngroate, se observ o imagine lacunar, oprirea pasajului gastric poate fi total ceea ce produce o dilatare a stomacului i prezena unui lichid de staz. Fig. 206 Edem al gurii de anastomozInvaginaia anselor la nivelul gurii de anastomoz se produce n cazul anastomozei terminolaterale. Ansa aferent i eferent invaginat, opresc tranzitul i realizeaz o lacun avnd forma cifrei trei inversate.Dezunirea suturilor este o complicaie grav. Radiologic se observ extravazarea SDC n cavitatea peritoneal.

SUFERINE TARDIVEUlcerul peptic - poate s apar ntr-un interval variabil de timp dup intervenia chirurgical. Asistm, clinic, la o recidiv a simptomelor ulceroase. Imagistic, examinnd stomacul cu SDC, vom observa prezena niei. Aceasta este situat, de obicei, la nivelul jejunului n anastomoza terminolateral i la nivelul gurii de anastomoz n cele terminoterminale. Uneori, nia fiind plat i ntins n suprafa, poate fi mascat de pliurile mucoasei hipertrofice. Spasmul este localizat la nivelul jejunului producnd ngustarea lumenului.

Fig. 207 Ulcerul peptic postanastomoticGastrita bontuluiGastrita bontului este frecvent ntlnit. Ea poate cuprinde tot bontul sau poate fi localizat la nivelul gurii de anastomoz (stomit). Radiologic, se observ pliuri mari care de multe ori i pierd orientarea normal.Sindromul de ans aferentn mod normal, ansa aferent nu trebuie s se umple cu bariu. n sindromul de ans aferent, aceasta este dilatat, opacifiat n totalitate, mucoasa este hipertrofiat, exist micri de brasaj. Dup 15 - 20 min, unde peristaltice puternice reuesc s evacueze coninutul.Clinic, bolnavul prezint dureri colicative 15 - 20 min, localizate n hipocondrul drept.Sindromul postprandial precoce i tardivClinic, bolnavii prezint semne vegetative, stare de ru general, tremurturi, astenie. Tranzitul intestinal este accelerat, indexul baritat poate ajunge la cec n 15 -20 min, undele peristaltice sunt frecvente i profunde. FistuleleFistulele reprezint comunicri ale stomacului cu organele din jur (jejun, ileon, colon) sau fistule externe. Ele se vizualizeaz prin examen cu bariu administrat per os sau prin clism, n fistulele gastrocolice.Cancerul bontuluiCancerul primar sau recidivat este greu de diagnosticat n fazele incipiente. Leziunea se evideniaz cnd este mai mare i proemin n lumen. Forma vegetant este mai uor de diagnosticat ca forma infiltrativ. Imaginea lacunar cu pinteni i semitonuri poate oblitera uneori gura de anastomoz. Fig. 208 Cancerul bontului

7.5 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR DUODENULUI

7.5.1 METODE DE EXAMINAREMetoda clasic - continu examenul gastric. La 1 - 2 min dup administrarea SDC, pilorul se deschide, bariul opacifiaz succesiv cele 4 segmente ale duodenului. Efectundu-se o compresiune dozat asupra acestei regiuni, bolnavul se examineaz n incidenele AP, PA, oblic - OAD, OAS, poziie vertical, orizontal i Trendelenburg. n aceast ultim poziie bula de gaz a stomacului se deplaseaz spre antrul piloric i de aici prin pilor n duoden realizndu-se dublul contrast.Duodenografia hipoton permite o mai bun examinare i vizualizare a leziunilor mici. Metoda const n administrarea unui antispastic (Scobutil, Buscopan, Papaverin, Atropin i.v.) cu 10 -15 min naintea examinrii. Metoclopramida este de asemenea util n examinarea duodenului. Ea accelereaz peristaltica gastric, relaxeaz pilorul, favoriznd umplerea rapid a duodenului. Tranzitul intestinal este accelerat, scurtndu-se astfel timpul de examinare a intestinului subire.Arteriografia duodenului realizat prin cateterizarea selectiv a A. hepatice e indicat n diagnosticul i tratamentul hemoragiilor digestive.Ultrasonografia transabdominal i CT sunt mai puin utile n diagnosticul afeciunilor duodenului. Ele pot evidenia leziuni ale organelor nvecinate (pancreas, ficat, colon, ganglioni) care implic, secundar, duodenul. Ultrasonografia endoscopic are indicaie n tumorile duodenului sau ale ampulei Vater avnd rol n precizarea extensiei parietale a procesului tumoral.

7.5.2 ANATOMIA RADIOLOGIC A DUODENULUI

Duodenul este poriunea iniial a intestinului subire. El ncepe la nivelul pilorului i se termin la unghiul duodenojejunal, Treitz. Este format din 4 poriuni (fig.209). Prima poriune cuprinde bulbul i un segment extern retroperitoneal, a doua poriune are un traect descendent, nu are mezou, a treia poriune este orizontal. Ultima poriune are un traiect oblic ascendent. n ansamblu, duodenul formeaz o potcoav care circumsrie capul pancreatic.Bulbul reprezint poriunea cea mai dilatat a duodenului, are o form de flacr prezentnd o baz, un vrf, dou curburi sau recesuri (superior, inferior) i dou fee. Baza bulbului este paralel cu poriunea terminal a antrului. Ea este centrat de pilor formnd H-ul piloric. Mica i marea curbur bulbar continu mica i marea curbur gastric formnd cele dou recesuri inferior i superior, cnd bulbul este orientat orizontal, sau intern i extern cnd el este orientat vertical. Curburile bulbare se evideniaz n incidena PA sau OAD. Feele bulbului apar suprapuse. Pentru disocierea lor, bolnavul se examineaz n OAS. n acest caz, faa mai apropiat de coloan vertebral este faa posterioar. Mucoasa bulbar este format din pliuri rare, dispuse longitudinal care se aplatizeaz n repleie.Bulbul duodenal se continu cu un segment scurt numit segmentul extern. Acesta se unete cu poriunea inial a duodenului II formnd genunchiul superior. Duodenul II are un traiect descendent. Mucoasa de la acest nivel este format din valvulele conivente sau falturile Kerking dispuse perpendicular pe axul intestinal. Ampula Vater este situat n 1/3 medie a marginii interne i uneori este evident radiologic ca o zon lacunar mic sau ca o neregularitate a conturului.Fig. 209 Segmentele bulbare

Segmentul sau poriunea a-III-a este orizontal formnd cu duodenul II genunchiul inferior. AMS care l traverseaz, poate determina, la persoanele astenice, o uoar diminuare a calibrului, cu dilatarea segmentului proximal (pens mezenteric). Segmentul lV este oblic ascendent. Aceste dou segmente ale duodenului sunt de cele mai multe ori mascate de antrul gastric. Aspectul mucoasei segmentelor II, III, IV este identic cu cel din duodenul II.

7.5.3MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE DUODENULUI

ANOMALIILE DUODENALEANOMALIILE DE CALIBRUMegaduodenul congenital const n creterea total sau parial (bulb) a calibrului duodenal, tranzitul i peristaltica fiind normale. Acesta constituie elementul de diagnostic diferenial cu megaduodenul secundar unei obstrucii.Atrezia duodenal poate fi parial sau total.

Fig. 210 Atrezia duodenalPe radiografiile simple abdominale, stomacul i duodenul, pn n poriunea atrezic, sunt destinse, au un coninut mare de aer, restul abdomenului fiind radioopac (double-bubble sign). Dup administrarea de SDC, indexul radioopac se oprete la nivelul stenozei. n atreziile pariale, o cantitate mic de aer este vizibil la nivelul tractului intestinal poststenotic. Stomacul i duodenul prestenotic sunt mult destinse aeric.

ANOMALII DE POZIIEMezenterul comunOprirea rotaiei intestinului la un anumit nivel (0-90) determin o modificare a topografiei intestinale. Astfel, n mezenterul comun, D II se continu cu ansele jejunale.Intestinul subire n totalitate este situat n partea dreapt a abdomenului, iar colonul n stnga.

Situsul inversus const ntr-o inversare total a poziiei organelor toracice i abdominale, stomacul fiind situat n partea dreapt, ficatul n stnga.

Fig. 211 Anomalii de poziie duodenaleDuodenul inversat (fig.212) este caracterizat prin modificarea poziiei cadrului duodenal: D II i menine poziia vertical dar are un traiect ascendent, D III este orizontal situat deasupra bulbului duodenal, D IV este oblic de sus n jos i dinafar nuntru. Fig. 212 Duodenul inversatANOMALII DE FIXAREUneori, poriunile retroperitoneale ale duodenului prezint un mezou care le confer o mobilitate mai mult sau mai puin accentuat.Duodenul poate fi parial mobil - cnd este afectat segmentul extern al lui D II care este lung i atrn n jos putnd crea confuzia cu o deformare ulceroas a bulbului, sau total mobil cnd mezoul este pe toat lungimea, ceea ce i confer mobilitate i predispune la volvulus.DIVERTICOLI DUODENALIDiverticolii duodenali pot fi congenitali (adevrai) - formai din toate straturile peretelui duodenal - i dobndii reprezentnd hernieri ale mucoasei prin punctele slabe ale peretelui.