C12: Perineul

C12: Perineul

Perineul reprezinta ansamblul partilor moi care inchid inferior cavitatea pelvina

In pozitie anatomica perineul se prezionta sub forma unui sant realtiv adanc cu dispozitie sagitala situat intre radacinile celor 2 membre inferior. In aceasta pozitie standard inspectia perineului este imposibila

In vederea inspectiei perineului trebuie ca pacienta sa adopte o pozitie specifica (pozitie ginecologieca in cazul sexului feminin decubit dorsdal cu coapsele semiflectate si abduse si gambele semiflecate). La barbat, pozitia se numeste pozitia taliei

Perineul are forma unui romb cu axul mare dispus sagital si se intinde inttre marginea inferioara a simfizei pubiene situata anterior si varful coccisului posterior. Axul mic al rombului cu dispozitie transversala se intinde intre fetele mediale ale celor doua tuberozitati inschiadice. Acest ax mic imparte rombul perineal in 2 triunghiuri

Anterior: cu unul din varfuri orientat anterior si se numeste perineu anterior sau perineu urogenital

Posterior: cu unul dintre varfuri orienat spre coccis se numeste perineu posterior sau perineu anal

Denumirea secundara deriva din formatiunile anatomice specifice centrate in cele 2 trigouane

Din punct de vedere al structurilor anatomice marginilor perineului le corespund unrmatoarelor structuri anatomice

Celor 2 margini antero-laterale le corespund cele doua arcuri ischio-pubiene palpabile

Celor 2 margini postero-laterale le corespund marginile inferioare ale ligamentelor sacro-tuberale, elemente anatomice palpabile

Diferenta fundamentala din punct de vedere anatomo-topografic intre perineul feminin si cel masculin e contituita de dimensiunea diametrului transversal care la femeie este semnificativ mai mare decat cel al barbatului (adaptare la necesitatile functionale ale femeii la care perineul trebuie sa dea trecere in momentul nasterii ovoidului fetal)

Din punct de vedere structural, cele doua jumatati anterioara si posterioara ale perineului sunt net diferite

Jumatatea posterioara

este identica la cele 2 sexe

este centrata de portiunea perineala a rectului

contine structural 2 muschi cu dispozitie aproape indentica

muschiul ridicator anal

muschiul coccigian

cei doi muschi impreuna cu fasciile lor alcatuiesc o structura musculoaponevrotica in forma de trunchi de con cu baza mica orientata inferior si circumscrisa portiunii anale a rectului si baza mare orientata superior. Aceasta structura se numeste diafragma pelvina. Diafragma pelvina nu este completa in partea ei anterioara unde intre cei doi muschi ridicatori anali stang si drept ramane un spatiu numit hiatus urogenital. Acesta corespunde trigonului perineal anterior si este inchis de structurile musculoaponevrotice ale perineului anterior

aceste structuri includ la randul lor 2 muschi

muschiul transvers superficial al perineului

muschiul transvers profund al perineului

acesti muschi impreuna cu aponevrozele lor alcatuiesc o structura diafragmatica de forma aproximativ triunghiulara ce acopera intreaga suprafata a trigounului perineal anterior si se numeste diafragma urogenitala.

In timp ce diafragma urogenitala este o structura vasiplana cu dispoiztie transversala, diafragma pelvina are o structura 3D tronconica. Cele 2 diafragme sunt dispuse astfel incat cea urogenitala se gaseste la acelasi nivel cu punctul cel mai decliv al diafragmei pelvine. Astfel, structurile musculoaponevrotice ale perineului posterior se extind anterior deasupra diafragmei urogenitale

La nivelul diafragmei pelvine din muschiul ridicator anal se izoleaza si se constituie drept formatiune musculara aparte muschiul sfincter extern sau striat al anusului care va fi la randul sau parte componenta a diafragmei pelvine

Diaframgma urogenitala este strabatuta de uretra la ambele sexe si in plus de vagina la sexul feminin. Suplimentar ea asigura suport pentru prostata in cazul sexului masculin

Partea muschiului transvers profund al perineului se constituie intr-o structura anatomica ce va inconjura uretra feminina respectiv portiunea inferioara a prostatei la barbat alcatuind astfel muschiul sfincter extern/striat al uretrei. Si acest sfincter este considerat drept parte integranta a structurilor musculare perineale anterioare

Asadar, in jurul principalelor ducte care strabat fiecare dintre cele 2 jumatati ale perineului (anus-posterior uretra-anterior) se constituie niste fibre musculare aparent cu dispozitie circulare cu functie sfincteriana care se numesc sfinctere externe. Avand in vedere ca ele sunt derivate ale muschilor principali ai perineului ele sunt considerate si ele elemente musculare constitutive ale perineului

Muschii diaframgei pelvine (ai perineului posterior) Muschiul ridicator anal Este un muschi pereche care intra in categoria muschilor lati (atat la origine cat si la insertie are de descris cate o linie in lungul careia fibrele musculare se prind pe strcturile de rezitenta)

Originea

Porneste pe fata posterioara a pubelui si se extinde postero-lateral pe fata interna a bazinuluiosos de asa natura incat ajunge la gaura obturatorie. Aceasta este inchisa de membrana obturatorie acoperita la interior de corpul si fascia obturator intern

Prin urmare linia de origine a ridicatorului anal se continua peste fascia proprie a obturatorului intern de care adera. Aceasta are drept consecinta ingrosarea semnificativa a acestei fascie la locul de prindere a ridicatorului anal

Se formeaza astfel o structura ligmanetara trasversala intinsa intre extremitatile anterioara si posterioara ale gaurii obturate numita ligament arcuat (dependinta a fasciei obturatorului intern nu e acelasi lucru cu linia arcuata)

Linia de origine a acestui muschi sfarseste la nivelul spinei ischiadice (nu a tuberozitatii ischiadice)

Insertia De la aceasta linie fibrele au un traiect cu tripla oblicitate: spre posterior, medial si inferior pentru a ajunge la linia de insertie

Fiberele anterioare

trec pe partile laterale ale rectului, il inconjoara pe acesta prin posterior si se unesc cu cele de partea opusa printr-o structura conjunctiv-ligamentara cu dispozitie sagitala.

Aceasta structura se intinde intre adeventitia fetei posterioare a rectului si varful coccisului ligament anococcigian. In acest fel aceste fibre formeaza o chinga cu deschiderea anterioara ce inconjoara prin posterior portiunea inferioara a rectului.

Aceasta este portiunea pubococcigiana ar muschiulu generand numele muschiului.

Prin contractia acestor fibre portiunea inferiaora a rectului este impinsa anterior si tractionata in sus

Fibrele posterioare

Au originea la nivelul ligamentului arcuat si a spinei ischiadice

Au o orientare similara precendentelor convergand spre portiunea psoterioara a aceluiasi ligament anococcigian precum si spre marginile laterale ale coccisului portiunea iliococcigiana a muschiului ridicator anal

O parte a fibrelor cu originea pe fata posterioara a pubelui fac la nivelul vaginei sau a portiunii inferioara a prostatei la barbat un lucru similar cu cel descris in general pentru fibrele pubococcigiene: inconjoara latero-posterior posrtiunea inferiaora a vaginei respectiv a prostatei. In mod obisnuit dar nerecunoscut de NA aceasta componenta fibrilara a muschiului se numeste pubovaginal/puboprostatic sau ridicator al vaginei/ridicator al prostatei.

Din punct de vedere al staticii pelvine ele sunt foarte importante ele intalnidu-se cu cele de partea opusa pe linia mediana intr-un spatiucuprns intre vagina si anus la femeie si intre portiunea inferioara a prostatei si anus la barbat. In aceasta zona se formeaza o structura conjuctiva foarte bine reprezentata centrul tendinos al perineului.

Centrul tendinos al perineului reprezinta cheia de bolta a domului inversat reprezentat de diafragma pelvina. Distrugerea centrului tendinos duce la imposibilitatea mentinerii tonusului muscular in structurile diafragmei pelvine cu coborarea consecvutiva a punctului cel mai decliv al acestuia clinic se numeste ruptura perineala. (extrem de frecventa la sexul feminin si reprezinta o consecinta a nasterilor incorect conduse farmaco-dinamic)

Muschiul coccigian Se intinde la la partile laterale ale coccisului si tuberozitatile ischiadice

Inchide spatiul care ar fi exsitat intre marginea posterioara a ridicatorului anal si marginea anterioara a piriformului

Muschiul sfincter striat al anusului Prin contractie inchide voluntar canalul anal fiind esential in exercitarea controlului asupra actului defecatiei

Eficienta reflexului de defecatiei poate fi controlata voluntar prin contractia acestui muschi care este o structura somatica de tip voluntar care inchide canalul anal chiar daca muschiul sfincter neted este relaxat in virtutea reflexului de defecatie

Muschii diafragmei pelvine sun acoperiti de fascie proprie (din punct de vedere anatomo-descriptiv) atat pe fata lor inferioara cat si pe cea superioara. Structurile fasciale mentionate alcatuiesc fascia pelvina cu doua foite: inferioara si superioara

Foita inferioara a fasciei pelvine nu este altceva, in regiunea perineului posterior, fascia superificala a acelei regiuni si fascie endopelvina pentru portiunea superioara a ridicatorului anal

Din punct de vedere topografic local asceste fascii impreuna formeaza portiunea membranoasa a diafragmei pelvine si prin urmare vor reprezentata foita inferioara si superioara a aponevrozei pelvine. Aceeasi structura fasciala din punct de vedere morfo-functional se poate numi fascie pelvina cu o foita inferioara si una superioara

Muschii perineului anterior Perineul anterior este acoperit in intreaga sa suprafata de diafragma urogenitala in alcatuirea careia intra muschii transversi superficial si profund perineali

Transvers superificial al perineului

Banda ingusta cu dispozitia transversala situata de o parte si de alta a centrului tendinos al perineului si pana la unghiurile laterale ale acestuia

Originea este pe fata mediala a tuberozitatii ischiadice

Insertia la nivelu lcentrului tendinos perineal

Are rolul de sustinere si asigurare a tonusului perineal

Datorita dimensiunilor redusa la om este un muschi vasi-nefunctional

Transvers profund al perineului

Muschi pereche triunghiular a carui linie de origine se intinde de-a lungul fetei meidale a arcului ischipubian

De la acest nivel au un traiect transversal orizontal si se termina diferit la cele 2 sexe

La sexul masculin se intalnesc pe mijloc cu cele de partea controlaterala unde formeaza o structura sagitala conjunctiva numita rafeul perineului anterior

La sexul feminin muschii se unesc posterior vaginului la nivelul centrului tendinos. Linia de insertie mediala este o structura fibrilara in Y ake carei brate anterioara trec lateral portiunii inferioare a vaginului pana la pubis. Pe aceste structuri se insera fibrele muschiului transvers profund

In rest cei doi muschi sunt acoperiti de fascia proprie. Muschii cu fascia lor alcatuiesc diafragma urogenitala. Din acest punct de vedere structurile fasciale se numesc foite inferioara si superioara a aponevrozei urogenitale

Dedesubtul planseului alcatuit de diafragma urogenitala pana la fascia superficiala care se intinde dedesubtul marginilor inferioare a celor2 arcuri ischiopubiene se formeaza astfel un spatiu care se numeste spatiu superficial al perineului sau in functie de sex loja peniana/clitoridiana. Aceasta denumire secundara este conferita de faptul ca acest spatiu gazduieste radacinile organelor erectile in cazul ambelor sexe

Aceastor radacini le sunt atasate niste formatiuni musculare striate suplimentare in forma de hemimanson. Astfel:

Celor doua radacini ale corpilor cavernosi le sunt atasate la ambele sexe 2 hemimansoane musculare muschi ischiocavernosi

Fibrele acestor muschi au atat originea cat si insertia pe fata mediala a arcului ischiopubian alaturat

Fibrele musculare descriu un arc de circa jumatate de cerc care acopera spre medial radacina corpului cavernos corespunzator

Astfel, radacina corpului cavernos este cuprinsa intr-un tunel osteomuscular alcatuit lateral de arcul ischipubian si medial de hemicilindul muschiului ischicavernos

Prin contractia muschiului ischiocavernos comprima radacina corpilor cavernosi cu rezultat expulzia sangelui spre portiunea corporala a penisului sau clitorisului si rezulta cresterea suplimentara rapida a volumului si consistentei corpilor organelor erectile. Aceasta se produce in faza terminala orgasmica a copulatiei cand se produc contractii ritmice succesive ale musculaturii perineale

De o parte si de alta a liniei mediane a lojelor se gaeste portiunea superioara a corpului spongios care aspect bulbar la sexul masculin si aspect bifid la nivelul sexului feminin ( bulbii vestibulari situati de o aprte si de alta a vestibulului vaginal)

Si intr-un caz si altul radacina bulbului spongios e inconjurat de o formatiune musculara pereche numit amuschi bulbospongios

Cei doi muschi bulbospongiosi se intalnesc pe linia mediana si se continua unul cu celalat la sexul masculin si formeaza in manson unic ce inconjoara latero-inferior corpul spongios. La sexul feminin ei inconjura separat bulbul vestibular corepsunzator. Functional au aceeasi semnificatie ca muschii ischiocavernosi

Perineul este vascularziat de manunchiul vascular pudendal intern care provine din hipogastric din iliaca interna

Organele genitale externe sunt vascularizate din pudendala externa ram din femurala

Drenajul limfatic se face aproape in totalitate catre nodulii limfatici inghinali superficiali (cadranul supero-medial). Infectiile de la acest nivel determina adenopatie inghinala in portiunea supero-mediala palpabila a canalului inghinal lucru important in diagnosticarea infectiilor veneriene. Bolile cu transmitere sexduala nu au uneori manifestare cutaneo-mucoasa si identificarea unei adenopatii inghinale cu anumite caracteristici si cu o anumita localizare poate fi un bun indiciu clinic in cautarea alot argumente pentru diagnosticul repectiv (sifilis)

Inervatia este asigurata de nervul rusinos din plexul sacrat S2-S4 asigurand inervatie mixta. Uneori nervul rusinos are un triaect aberant si se desprinde ca un colateral al ischiadicului si ia traiectul nervului ischiadic mare si sa abordeze perineul dupa acest traiect transischiadic. Acest aspect are consecinte neplacute in cazul in care se produc leziuni inalte ale sciaticului mare, dar se intampla rar

In ceea ce priveste vascularizatia, traumatismele perineale sunt foarte sangeroase iar interventiile chirurgicale pe perineu sunt deosebit de sangerande

6