ACCIDENTELEACCIDENTELE VASCULARE VASCULARE CEREBRALECEREBRALE

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE TÂRGU-MURES

Definiţie:Definiţie: Accidentul vascular cerebral (AVC) este definit Accidentul vascular cerebral (AVC) este definit

ca un deficit neurologic apărut brusc datorită ca un deficit neurologic apărut brusc datorită unei hemoragii sau ischemii nervoase centrale.unei hemoragii sau ischemii nervoase centrale.

Consecinţa unei reduceri critice a debitului Consecinţa unei reduceri critice a debitului sanguin cerebral.sanguin cerebral.

Suferinţa parenchimului cerebral ca răspuns Suferinţa parenchimului cerebral ca răspuns la o hipoxie.la o hipoxie.

Scăderea debitului sanguin cerebral este Scăderea debitului sanguin cerebral este datorată unei ocluzii parţiale sau totale a datorată unei ocluzii parţiale sau totale a unei artere cerebrale.unei artere cerebrale.

Poate fi tranzitorie sau constituită.Poate fi tranzitorie sau constituită. Apariţia brutală a unui deficit neurologic.Apariţia brutală a unui deficit neurologic.

Epidemiologie AVC:Epidemiologie AVC: a 3-a cauză de mortalitate după afecţiunile cardiace a 3-a cauză de mortalitate după afecţiunile cardiace

şi boala neoplazică şi prima cauză din rândul bolilor şi boala neoplazică şi prima cauză din rândul bolilor neurologice.neurologice.

pacienţii care supravieţuiesc rămân uneori cu pacienţii care supravieţuiesc rămân uneori cu importante sechele motorii şi în sfera cognitivă.importante sechele motorii şi în sfera cognitivă.

este o suferinţă a vârstei înaintate, însă cu o este o suferinţă a vârstei înaintate, însă cu o frecvenţă mai mică apare şi la tineri.frecvenţă mai mică apare şi la tineri.

este a doua cauză de demenţă, cea mai frecventă este a doua cauză de demenţă, cea mai frecventă cauză de epilepsie, la vârstnici şi o cauză frecventă cauză de epilepsie, la vârstnici şi o cauză frecventă de depresie.de depresie.

În lume, rata mortalităţii constituie 8% pentru În lume, rata mortalităţii constituie 8% pentru pacienţii care au beneficiat de tratament în unităţile pacienţii care au beneficiat de tratament în unităţile de „ stroke” şi 27%-33% pentru cei care nu a fost de „ stroke” şi 27%-33% pentru cei care nu a fost posibilă internarea în unităţile specializate.posibilă internarea în unităţile specializate.

Factori de risc:Factori de risc:Nemodificabili:

•Vârsta•Rasa•Sexul•Antecedente familiale de AVC sau AIT•AIT sau AVC anterioare

Modificabili:•Hipertensiune arterială•Tabagism•Diabetul zaharat •Dislipidemia•Anemia falciformă•Fibrilaţia atrială non-valvulară•Utilizarea de droguri

Potenţial modificabili:•Obezitatea•Inactivitate fizică•Hiperhomocisteinemia•Stările de hipercoagulabilitate sanguină: - Sindromul anticorpilor antifosfolipidici - Factorul V Leiden -Mutaţia G20210A în gena protrormbinei -Deficitul de proteină C

-Deficitul de proteină S -Deficitul de antitrombină III

•Terapia de substituţie hormonală postmenopauză•Tratament cu anticoncepţionale orale•Patologie carotidiană

Forme clinice de AVC ischemicForme clinice de AVC ischemic  

Accidentul vascular cerebral ischemic tranzitorAccidentul vascular cerebral ischemic tranzitor, care este , care este considerat un episod de disfuncţie cerebrală de origine vasculară, considerat un episod de disfuncţie cerebrală de origine vasculară, manifestat prin semne neurologice de focar, cu o durată variabilă, manifestat prin semne neurologice de focar, cu o durată variabilă, de obicei 2-15 minute, fără să depăşească 24 de ore.de obicei 2-15 minute, fără să depăşească 24 de ore.

Accidentul vascular cerebral ischemic în evoluţieAccidentul vascular cerebral ischemic în evoluţie, care se , care se referă la cazurile în care semnele neurologice sunt evolutive, fie referă la cazurile în care semnele neurologice sunt evolutive, fie în sensul agravării, fie în sensul ameliorării.în sensul agravării, fie în sensul ameliorării.

Accidentul vascular cerebral ischemic regresivAccidentul vascular cerebral ischemic regresiv, când , când semnele durează peste 24 de ore, dar nu mai mult de trei semnele durează peste 24 de ore, dar nu mai mult de trei săptămâni.săptămâni.

Accidentul vascular cerebral ischemic complet propiu-zis, Accidentul vascular cerebral ischemic complet propiu-zis, când durata simptomatologiei depăşeşte 3 săptămâni. Cuprinde când durata simptomatologiei depăşeşte 3 săptămâni. Cuprinde cazurile în care semnele neurologice au un caracter stabil sau cazurile în care semnele neurologice au un caracter stabil sau aproape stabil.aproape stabil.

Accidentul vascular cerebral ischemic lacunar (I.L.), Accidentul vascular cerebral ischemic lacunar (I.L.), iniţial iniţial se manifestă cu AITse manifestă cu AIT/minor stroke,/minor stroke, cu debut după o criză de HTA cu debut după o criză de HTA acută, uneori are evoluţie asimptomatică. În caz de IL, dereglarea acută, uneori are evoluţie asimptomatică. În caz de IL, dereglarea funcţiilor corticale (agnozia, apraxia, afazia ) uneori pot lipsifuncţiilor corticale (agnozia, apraxia, afazia ) uneori pot lipsi. .

  MECANISME PATOLOGICE ALE INFARCTULUI MECANISME PATOLOGICE ALE INFARCTULUI CEREBRALCEREBRAL

Mecanismul embolicMecanismul embolic; care se define;te ca fiind ocluzia unei ramuri ; care se define;te ca fiind ocluzia unei ramuri arteriale printr-un embol pornit de la un nivel proximal. Punctul de arteriale printr-un embol pornit de la un nivel proximal. Punctul de pornire al embolului se poate situa la nivel arterial, in amonte, la nivel pornire al embolului se poate situa la nivel arterial, in amonte, la nivel cardiac, sau chiar la nivel venos ( în cazul emboliilor paradoxale). cardiac, sau chiar la nivel venos ( în cazul emboliilor paradoxale). Fragmentul embolic va circula liber până în momentul în care Fragmentul embolic va circula liber până în momentul în care întâlneşte o ramură arterială suficient de subţire încât să o obstrueze.întâlneşte o ramură arterială suficient de subţire încât să o obstrueze.

Mecanismul tromboticMecanismul trombotic, include AVC de vase mari sau de vase mici , include AVC de vase mari sau de vase mici (lacunar). Acesta corespunde afecţiunii primare aterosclerotice a (lacunar). Acesta corespunde afecţiunii primare aterosclerotice a vaselor extra şivaselor extra şi/sau intracranian/sau intracraniane, peste care se suprapune o e, peste care se suprapune o tromboză care determină ocluzionarea arterială. Boala ocluzară a tromboză care determină ocluzionarea arterială. Boala ocluzară a vaselor mari intracraniene este însă mult mai rară decât afectarea vaselor mari intracraniene este însă mult mai rară decât afectarea aterosclerotică a vaselor extracraniene.aterosclerotică a vaselor extracraniene.

Mecanismul hemodinamic, Mecanismul hemodinamic, are în vedere scăderea presiunii de are în vedere scăderea presiunii de perfuzie a unui teritoriu arterial, cu suferinţă ischemică consecutivă.perfuzie a unui teritoriu arterial, cu suferinţă ischemică consecutivă.

Boala vaselor mici (AVC lacunar) Boala vaselor mici (AVC lacunar) este de obicei asociată cu este de obicei asociată cu hipertensiunea de lungă durată şi se datorează modificărilor arterelor hipertensiunea de lungă durată şi se datorează modificărilor arterelor intracerebrale mici. Ocluzia microateromatoasă sau lipohialinozică este intracerebrale mici. Ocluzia microateromatoasă sau lipohialinozică este cauza principală a infarctului lacunar.cauza principală a infarctului lacunar.

AVCI tranzitor (AIT)AVCI tranzitor (AIT)  

a).AIT în teritoriul carotidian• Tulburări de vedere la un ochi, tranzitorii (amaurozis

fugax) hemianopsii tranzitorii,• Deficit motor (hemipareză sau hemiplegie)

• Tulburări de sensibilitate ( parestezii, hipoestezii, astereognozii )într-un membru sau hemicorp.

• Afazie (tulburare de vorbire şi/sau de înţelegere a vorbirii, semn important pentru localizarea AIT în

teritoriul silvian din emisfera dominantă.• Alte semne: cefaleea, stări confuzionale, tulburări

apraxo-agnozice - sunt mai rar întâlnite şi sunt asociate cu alte simptome descrise anterior.

b). b). AIT în teritoriul vertebro-bazilarAIT în teritoriul vertebro-bazilar Crize de drop attacks, (derobare bruscă a membrelor Crize de drop attacks, (derobare bruscă a membrelor

inferioare cu cădere, fără ca bolnavul să-şi piardă conştienţa).inferioare cu cădere, fără ca bolnavul să-şi piardă conştienţa). Deficit motor ( hemipareze, paraplegie, tetraplegie).Deficit motor ( hemipareze, paraplegie, tetraplegie). Tulburări de sensibilitate pentru jumătate din corp (hipo- sau Tulburări de sensibilitate pentru jumătate din corp (hipo- sau

anestezie, sau dureri cu caracter tranzitoriu localizate la faţă, anestezie, sau dureri cu caracter tranzitoriu localizate la faţă, perioral şi lingual.perioral şi lingual.

Paralizii de nervi cranieni (III-XII), însoţite de deficit motor Paralizii de nervi cranieni (III-XII), însoţite de deficit motor sau tulburări de sensibilitate în membrele de partea opusă sau tulburări de sensibilitate în membrele de partea opusă nervului cranian paralizat (sindrom altern).nervului cranian paralizat (sindrom altern).

Mutism akinetic (bolnavul imobilizat la pat, nu poate Mutism akinetic (bolnavul imobilizat la pat, nu poate comunica cu cei din jur prin cuvinte rostite sau gesturi, nu face comunica cu cei din jur prin cuvinte rostite sau gesturi, nu face nici o mişcare, are numai mişcările globilor oculari, cu care nici o mişcare, are numai mişcările globilor oculari, cu care urmăreşte persoanele din jur + se datorează AIT, atunci când urmăreşte persoanele din jur + se datorează AIT, atunci când este rapid reversibil este rapid reversibil <24 ore.<24 ore.

Vertij , tulburări de echilibru şi nistgmus (sindrom vestibular).Vertij , tulburări de echilibru şi nistgmus (sindrom vestibular).

c). c). AVC ischemic în teritoriul ACM (total) AVC ischemic în teritoriul ACM (total)

Hemiplegie masivăHemiplegie masivă HemihipoestezieHemihipoestezie Hemianopsie omonimă lateralăHemianopsie omonimă laterală Afazie Afazie Deviaţia GO spre partea leziuniiDeviaţia GO spre partea leziunii Tulburări de conştienţă (edem cerebral)Tulburări de conştienţă (edem cerebral) Evoluţie gravă (hernie temporală)Evoluţie gravă (hernie temporală)

d). d). Ocluzia ABOcluzia AB

• Cefalee posterioară• +vertij, vărsături, dizartrie• Ataxie cerebeloasă, nistagmus• + _ suferinţă pontină (paralizia lateralităţii, VII, comă)

Forme: - Gravă (edematoasă) - Benignă (vertij)

DiagnosticDiagnostic Investigaţii neuroimagistice: Investigaţii neuroimagistice: Structurale Structurale Tomografia computerizată (CT)Tomografia computerizată (CT) / / Imagistica prin rezonantă magnetică(IRM)Imagistica prin rezonantă magnetică(IRM) Functionale Functionale Tomografie cu emisie de fotoni (SPECT)Tomografie cu emisie de fotoni (SPECT)/ / Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)

Spectroscopia prin rezonanţă magnetică (MRS)Spectroscopia prin rezonanţă magnetică (MRS)/ / IRM de difuzie şi perfuzieIRM de difuzie şi perfuzie Imagistică VascularăImagistică Vasculară NoninvaziveNoninvazive -- Ultrasonografie B Ultrasonografie B / / Doppler continuu si pulsatil (Duplex)Doppler continuu si pulsatil (Duplex)

- - Doppler transcranian(TCD)Doppler transcranian(TCD)

- - Angiografia RM (MRA)Angiografia RM (MRA)

IInvazivenvazive -- Angiografie cu substractie digitala (DSA) Angiografie cu substractie digitala (DSA)

-- Angiografie conventionala Angiografie conventionala

Explorări cardiace Explorări cardiace Echocardiografie: transtoracică, transesofhagianăEchocardiografie: transtoracică, transesofhagiană

Monitorizare Holter EKG minim 24 oreMonitorizare Holter EKG minim 24 ore

Scintigrafie cardiacăScintigrafie cardiacă Sanguine Sanguine Teste de coagulare si a functiei de agregare Teste de coagulare si a functiei de agregare

ImunologiceImunologice  

Tratamentul AVC ischemicTratamentul AVC ischemic I. I. Profilaxia primarăProfilaxia primară

Scopul profilaxiei primare – prevenirea primului eveniment Scopul profilaxiei primare – prevenirea primului eveniment vascular:vascular:

Toate persoanele trebuie evaluate în vederea prezenţei factorilor de Toate persoanele trebuie evaluate în vederea prezenţei factorilor de riscrisc

Toţi factorii de risc modificabili trebuie trataţi agresivToţi factorii de risc modificabili trebuie trataţi agresiv Persoanele cu factori de risc nemodificabili trebuie examinate Persoanele cu factori de risc nemodificabili trebuie examinate

minuţios pentru depistarea şi corectarea lorminuţios pentru depistarea şi corectarea lor

II. II. Profilaxia secundarăProfilaxia secundară

DefiniţieDefiniţie: Tratament cu scopul de prevenire a AVC recurent şi a : Tratament cu scopul de prevenire a AVC recurent şi a altor evenimente cardiovasculare şi reducerea mortalităţii altor evenimente cardiovasculare şi reducerea mortalităţii cardiovasculare la pacienţii cu AVC ischemic sau AIT în antecedente.cardiovasculare la pacienţii cu AVC ischemic sau AIT în antecedente.

Scopul profilaxiei secundare – prevenirea evenimentelor Scopul profilaxiei secundare – prevenirea evenimentelor vasculare repetatevasculare repetate

Tratamentul medicamentos:Tratamentul medicamentos: I. I. TrombolizaTromboliza Întrebaţi ora când a survenit (pacient, familie, persoane prezente)Întrebaţi ora când a survenit (pacient, familie, persoane prezente) Dacă AVC –ul a survenit în mai puţin de trei ore se pune în Dacă AVC –ul a survenit în mai puţin de trei ore se pune în

aplicare protocolul de tromboliză în centrele mari, spitale aplicare protocolul de tromboliză în centrele mari, spitale regionale, judeţene.regionale, judeţene.

Tromboliza efectuată după primele trei ore de la debut, dar până Tromboliza efectuată după primele trei ore de la debut, dar până la 4,5 ore are un efect de ameliorare a simptomatologiei la 4,5 ore are un efect de ameliorare a simptomatologiei neurologice.neurologice.

Tromboliza realizată la 4,5 – 6 ore de la debut nu este benefică.Tromboliza realizată la 4,5 – 6 ore de la debut nu este benefică. PrepPrepaaraturatull de elecţie: r-tPA (Alteplaza) i.v(0,9 mg de elecţie: r-tPA (Alteplaza) i.v(0,9 mg/ / kg, maxim 90 kg, maxim 90

mg, primele 10% din doză i.v în bolus, restul perfuziei – timp de mg, primele 10% din doză i.v în bolus, restul perfuziei – timp de 60 minute.60 minute.

  

II. Antiagregantele plachetareII. Antiagregantele plachetare

- Aspirină 50-325 mg/zi- Aspirină 50-325 mg/zi

- Clopidogrel 75 mg/zi- Clopidogrel 75 mg/zi

-- Ticlopidina (250 mgTiclopidina (250 mg/zi repartizate in dou/zi repartizate in două prize)ă prize)

-- Dipiridamol cu acţiune prelungită (250 mgDipiridamol cu acţiune prelungită (250 mg/zi /zi repartizate in dourepartizate in două prize)ă prize)

III. AnticoagulanteleIII. Anticoagulantele

-- Heparina intravenos urmată de anticoagulare orală Heparina intravenos urmată de anticoagulare orală este recomandată pacienţiloe cu fibrilaţie atrială nonvalvulară este recomandată pacienţiloe cu fibrilaţie atrială nonvalvulară (INR 2.0-3.0) sau altă condiţie emboligenă(INR 2.0-3.0) sau altă condiţie emboligenă

- Proteză valvulară mecanică: anticoagulare pe termen - Proteză valvulară mecanică: anticoagulare pe termen lung INR 3,0-4,0lung INR 3,0-4,0

IV. Corticoizii – nu sunt recomandaţi în faza acută a AVC IV. Corticoizii – nu sunt recomandaţi în faza acută a AVC ischemicischemic

Tratament chirurgicalTratament chirurgical  

I. Endarterectomia carotidiană (EAC):I. Endarterectomia carotidiană (EAC):

- Stenoză carotidiană simptomatică - Stenoză carotidiană simptomatică >> 70% fără deficit sever. 70% fără deficit sever.

- Stenoză carotidiană 50-69% la pacienţii selecţionaţi (ischemie recentă cu - Stenoză carotidiană 50-69% la pacienţii selecţionaţi (ischemie recentă cu semne emisferice, vârstnici, bărbaţi nediabetici).semne emisferice, vârstnici, bărbaţi nediabetici).

-- N Nu se recomandă pacienţilor cu AVC ischemic sever. u se recomandă pacienţilor cu AVC ischemic sever.

II.Stentul carotidianII.Stentul carotidian

-- L La pacienţii cu contraindicaţii pentru ECA sau stenoze inaccesibile chirurgicala pacienţii cu contraindicaţii pentru ECA sau stenoze inaccesibile chirurgical

III. Craniotomia decompresivăIII. Craniotomia decompresivă

-- S Se utilizează, în special, în AVC malign asociat cu hipertensiunea majoră e utilizează, în special, în AVC malign asociat cu hipertensiunea majoră intracranianăintracraniană

-- Îndepărtarea chirurgicală a unei porţiuni din bolta osoasă a craniului în scop Îndepărtarea chirurgicală a unei porţiuni din bolta osoasă a craniului în scop de majorare a spaţiului pentru creierul edemaţial.de majorare a spaţiului pentru creierul edemaţial.

Masuri generaleMasuri generale Menţinerea căilor aeriene libere Menţinerea căilor aeriene libere / / Aport hidroelectrolitic şi Aport hidroelectrolitic şi

mineral adecvat mineral adecvat Repaus strict la pat cu capul ridicat la 10Repaus strict la pat cu capul ridicat la 1000 - 20 - 2000 MonitoriMonitorizarea TA cu menţinerea valorilor optimezarea TA cu menţinerea valorilor optime Tratamentul febrei Tratamentul febrei >> 37,5 37,5°°C , antibiotice la nevoieC , antibiotice la nevoie Evitarea hiperglicemia şi tratamentul cu Insulină Evitarea hiperglicemia şi tratamentul cu Insulină >> 180 mg/dl 180 mg/dl Tratamentul hipoglicemiei Tratamentul hipoglicemiei << 50 mg/dl cu glucoză 10% i.v. 50 mg/dl cu glucoză 10% i.v. Igiena tegumentelor, prevenţia escarelorIgiena tegumentelor, prevenţia escarelor Mobilizarea precoce a membrelor paralizateMobilizarea precoce a membrelor paralizate Prevenţia complicaţiilor tromboembolicePrevenţia complicaţiilor tromboembolice Menţinerea unei funcţii cardiace eficienteMenţinerea unei funcţii cardiace eficiente / / Reeducare precoceReeducare precoce

TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR ACUTETRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR ACUTE  

I. Tratamentul edemului cerebral I. Tratamentul edemului cerebral

- Manitol: sol. 20%, 100-200 ml la 4-6 ore, 48 ore- Manitol: sol. 20%, 100-200 ml la 4-6 ore, 48 ore

- Glicerol: 2 g/kg/24 ore în 4 prize, 10-15 zile- Glicerol: 2 g/kg/24 ore în 4 prize, 10-15 zile

- Diuretice de ansă: Furosemid 80-120 mg/zi - Diuretice de ansă: Furosemid 80-120 mg/zi

- Corticoizii nu sunt recomandaţi în AVC- Corticoizii nu sunt recomandaţi în AVC

II. Tratamentul comiţialităţii vasculareII. Tratamentul comiţialităţii vasculare

III. Tratamentul infecţiilor bacteriene III. Tratamentul infecţiilor bacteriene

IV: Tratamentul recuperator – iniţiat din prima ziIV: Tratamentul recuperator – iniţiat din prima zi

PROGNOSTICPROGNOSTIC

Mortalitate imediată (10-21%)Mortalitate imediată (10-21%) Mortalitatea tardivă Mortalitatea tardivă

recidive/complicaţii cardiacerecidive/complicaţii cardiace Risc recidive: 20-75% Risc recidive: 20-75%

S E C H E L ES E C H E L E

FUNCŢIONAL INDEPENDENŢI:FUNCŢIONAL INDEPENDENŢI:

50% - 70% 50% - 70% PREZINTĂ DIVERSE GRADE DE PREZINTĂ DIVERSE GRADE DE

DIZABILITATEDIZABILITATE::

15 – 30%15 – 30%