1

CURS 9

FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE PLANUL CURSULUI:

I. Tensiunea arterial (TA) scurt rapel fiziologic II. Hipertensiunea arterial (HTA)

1. Definiie i clasificare 2. Patogenez general

III. Forme etiopatogenice a. Patogeneza HTA primare (eseniale) b. Patogeneza HTA secundare

IV. Complicaiile HTA

I. TENSIUNEA ARTERIAL - scurt rapel fiziologic 1. DEFINIII Tensiunea arterial (TA) sau presiunea arterial (PA) este fora pe care o exercit curgerea pulsatil a sngelui asupra pereilor arteriali, care determin propulsia sngeluii asigur perfuzia normal a esuturilor Tensiunea arterial sistolic (TAS): reprezint valoarea maxim a TA atins n cursul sistolei ventriculare (valoare normal

100130 mmHg) depinde de volumul sistolic (direct proporional) i de elasticitatea aortei (invers proporional) crete progresiv pe msura naintrii n vrst (datorit scderii elasticitii arteriale), astfel c

HTA sistolic izolat este frecvent ntlnit la subiecii cu vrstnici Tensiunea arterial diastolic (TAD): reprezint valoarea minim a TA corespunztoare diastolei ventriculare (valoare normal

6095 mmHg) depinde de rezistena vascular periferic (direct proporional)

2. DETERMINANII MAJORI AI TENSIUNII ARTERIALE Determinani majori ai tensiunii arteriale sunt debitul cardiac (DC) i rezistena vascular periferic (RVP). A. Debitul CARDIAC (DC) Definiie: volumul de snge expulzat de un ventricul n decurs de un minut Factori determinani: DC variaz direct proporional cu produsul dintre volumul sistolic (VS) i

frecvena cardiac (FC) DC = VS x FC

DEPARTAMENTUL III - TIINE FUNCIONALE Disciplina FIZIOPATOLOGIE Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14 300173 Timioara, Tel/Fax: +40 256 493085

2

volumul sistolic (VS) depinde direct proporional de: inotropism (contractilitatea cardiac), presarcin (ntoarcerea venoas) i invers proporional de postsarcin (rezistena vascular periferic)

frecvena cardiac (FC) depinde de: inervaia vegetativ cardiac (simpatic cu efect activator i vagal cu efect inhibitor) i de nivelul secreiei de catecolamine

HTA prin creterea DC (HTA de volum) poate aprea prin: creterea contractilitii i a FC

(stimularea receptorilor E1-adrenergici miocardici), creterea ntoarcerii venoase prin creterea volemiei (retenie de Na+ i ap) sau a tonusului venos (stimularea receptorilor D1-adrenergici vasculari)

B. Rezistena VASCULAR PERIFERIC (RVP) Definiie: fora care se opune curgerii sngelui prin vase Factori determinani: RVP variaz direct proporional cu vscozitatea sngelui (K) i lungimea

vasului (L) i invers proporional cu raza vasului la puterea a 4-a (r4):

RVP = [8 x K x L]/[Sr4] Sectorul vascular cu cea mai mare rezisten la curgere este cel arteriolar. Ca urmare, RVP

depinde de tonusul musculaturii netede arteriolare, iar acesta poate fi controlat prin: a) Mecanisme de autoreglare b) Mecanisme nervoase c) Mecanisme hormonale (umorale)

a) Autoreglarea TONUSULUI VASCULAR Autoreglarea tonusului vascular adapteaz perfuzia tisular la necesitile metabolice locale, n condiiile unor variaii ale presiunii arteriale medii ntre 60 i 180 mmHg. Autoreglarea presupune 3 mecanisme: mecanismul METABOLIC scderea perfuziei tisulare (hipoxia tisular) determin eliberarea

metaboliilor vasodilatatori locali, ex, lactat, adenozin, K+, care scad rezistena local i readuc perfuzia tisular n limite normale

mecanismul ENDOTELIAL scderea perfuziei tisulare (hipoxia tisular) determin eliberarea factorilor vasodilatatori locali, ex, NO i PGI2, care scad rezistena locali readuc perfuzia tisular n limite normale

mecanismul MIOGENIC creterea perfuziei tisulare determin prin mecanism direct (via activarea canalelor de Ca2+ operate mecanic) contracia tunicii musculare, care crete rezistena locali readuce perfuzia tisular n limite normale

HTA prin creterea RVP (HTA de rezisten) este principalul mecanism care contribuie la

stabilizarea i agravarea creterilor tensionale. Creterea perfuziei esuturilor, ca urmare a creterii DC (HTA de volum), determin creterea RVP prin mecanism miogenic pentru a proteja capilarele de hiperperfuzie. Persistena n timp a acestui mecanism determin ns stabilizarea i agravarea creterilor tensionale iniiale.

b) Mecanismele NERVOASE ale reglrii TONUSULUI VASCULAR Sistemul nervos vegetativ controleaz tonusul vascular prin 2 componente: simpatic efect vasoconstrictor prin stimularea receptorilor D1-adrenergici parasimpatic efect vasodilatator prin stimularea eliberrii de NO endotelial

3

c) Mecanismele HORMONALE ale reglrii TONUSULUI VASCULAR Mecanismele hormonale (umorale) care controleaz tonusul vascular constau n eliberarea a 2

tipuri de factori: Vasoconstrictori: i) sistemici (angiotensina II, catecolaminele) i ii) locali (ET-1, TxA2,

prostaglandinele din grupul F, serotonina) Vasodilatatori: i) sistemici (peptidele natriuretice) i ii) locali (NO, PGI2, prostaglandinele din

grupul E, kininele). Observaie! Disfuncia endotelial, definit ca eliberarea predominant a factorilor vasoconstrictori, contribuie la agravarea HTA i dezvoltarea leziunii organelor int (HTA complicat).

3. MECANISMELE REGLRII TENSIUNII ARTERIALE

Caracteristici: reglarea TA se realizeaz prin 3 mecanisme: nervoase, hormonale (umorale) i renale reglarea pe termen scurt i mediu a TA (minute, ore, zile) are la baz mecanismele nervoasei

hormonale (umorale) reglarea pe termen lung a TA (sptmni, luni) are la baz mecanismul renal

A. Mecanismele NERVOASE ale reglrii TENSIUNII ARTERIALE Mecanismele nervoase ale reglrii TA au la baz activitatea baroreceptorilor i chemoreceptorilor

de la nivelul zonelor reflexogene sino-carotidiene i aortice cu declanarea unor reflexe depresoare sau presoare.

a. Reflexele BARORECEPTOARE sino-carotidiene i aortice Caracteristic: sunt reflexe depresoare declanate de creterea TA Mecanismul DEPRESOR: creterea frecvenei de descrcare a baroreceptorilor arteriali inhib aria vasomotorie presoare

(simpatic) i stimuleaz aria vasomotorie depresoare (parasimpatic) de la nivelul bulbului reducerea tonusului simpato-adrenergic determin scderea DC (prin scderea FC i a

contractilitii) i scderea RVP (prin vasodilataie) Roluri: intervin n reglarea rapid i de scurt durat a TA, ex., trecerea din poziia de clinostatism n

ortostatism, efort fizic, hemoragia acut sunt ineficiente n prevenirea instalrii HTA cronice datorit fenomenului de resetare a

baroreceptorilor pentru valori mai ridicate ale presiunii arteriale medii (fenomen care se produce n primele 24-48 de ore de la instalarea unor creteri tensionale persistente)

b. Reflexele CHEMORECEPTOARE sino-carotidiene i aortice Caracteristic: reflexe presoare declanate de hipoxemie (p PaO2), hipercapnie (n PaCO2) i

acidoz (p pH-ului) Mecanismul PRESOR: creterea frecvenei de descrcare a chemoreceptorilor arteriali stimuleaz aria vasomotorie

presoare (simpatic) i inhib aria vasomotorie depresoare (parasimpatic) de la nivelul bulbului creterea tonusului simpato-adrenergic determin creterea DC (prin creterea FC i a

inotropismului) i creterea RVP (prin vasoconstricie) Roluri: intervin, n principal, n reglarea ventilaiei pulmonare

4

pot agrava o hipertensiune arterial existent, cum ar fi hipertensiunea sistemic la pacienii cu apnee obstructiv n somn i hipertensiunea pulmonar la pacienii cu BPOC

B. Mecanismele HORMONALE (umorale) ale reglrii TENSIUNII ARTERIALE Principalele mecanismele hormonale (umorale) ale reglrii TA sunt: catecolaminele poteneaz efectul presor al SNS sistemul renin-angiotensin-aldosteron (RAA) efecte sistemice i locale hormonul antidiuretic (ADH) poteneaz mecanismul presor al sistemului RAA, prin retenie

hidrici efect vasoconstrictor limitat la nivelul circulaiei splahnice peptidele natriuretice responsabile de contracararea efectelor sistemului RAA

a. Sistemul RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERON (RAA) Clasificare se descriu 2 sisteme RAA care intervin n reglarea TA: sistemul RAA CLASIC principalul sistem responsabil de creterea TA prin vasoconstricie i

retenie hidro-salin sistemele RAA LOCALE descrise la nivel vascular, miocardic, suprarenal, cerebral, sunt

responsabile de producerea angiotensinei II tisulare, a cror activare este considerat maladaptativ deoarece contribuie la remodelarea cardio-vascular i la progresiunea HTA

Etapele ACTIVRII SISTEMULUI RAA: 1. Formarea angiotensinei I sub aciunea reninei, eliberat de la nivelul aparatului

juxtaglomerular renal, angiotensinogenul (D2-globulin de origine hepatic) este transformat n angiotensin I (inactiv)

2. Formarea angiotensinei II (AII) sub aciunea enzimei de conversie, cu aciune maxim la nivelul endoteliului capilarelor pulmonare, angiotensina I este transformat n angiotensin II = cel mai puternic factor vasoconstrictor

3. Formarea angiotensinei III sub aciunea angiotensinazelor plasmatice i tisulare, angiotensina II este transformat n angiotensina III = cel mai puternic factor de stimulare a secreiei de aldosteron (ALDO)

Stimularea ELIBERRII DE RENIN este reglat prin 3 mecanisme: mecanism BARORECEPTOR declanat de scderea presiunii de perfuzie renal mecanism CHEMORECEPTOR declanat de scderea concentraiei de Na+ din lichidul

tubular de la nivelul maculei densa mecanism NERVOS declanat de creterea stimulrii simpatice locale i creterea

concentraiei catecolaminelor n snge (prin receptori E1-adrenergici exprimai de aparatul juxtaglomerular renal)

Receptorii ANGIOTENSINEI II exist 2 tipuri de receptori exprimai la nivelul vaselor,

corticosuprarenalei, sistemului nervos simpatic periferic, tubilor renali, creierului i a inimii: receptorii AT1 mediaz efectele nefavorabile ale AII reprezentate de vasoconstricie i

stimularea proliferrii celulare receptorii AT2 mediaz efectele favorabile ale AII reprezentate de vasodilataie, inhibiia

proliferrii celularei posibil, un efect anti-ischemic

5

Efectele SISTEMICE ale ANGIOTENSINEI II determin creterea TA pe termen scurt prin: arterioloconstricie sistemic prin 2 mecanisme:

o direct, de cretere a RVP i o indirect, de stimulare a eliberrii de noradrenalin la nivelul terminaiilor nervoase

simpatice periferice stimularea secreiei de ALDO din corticosuprarenal (CSR) retenie de sare i ap prin 2 mecanisme:

o direct, de cretere a reabsorbiei de Na+ la nivelul tubului contort proximal o indirect, de cretere a eliberrii de aldosteron de la nivelul corticosuprarenalei

creterea eliberrii de ADH stimularea senzaiei de sete

Efectele LOCALE ale ANGIOTENSINEI II determin creterea TA pe termen lung prin: efectul mitogen AII acioneaz ca factor de cretere la nivelul vaselor i a inimii,

responsabil de hiperplazia/hipertrofia celular i de remodelarea cardio-vascular prin: proliferarea celulelor musculare netede vasculare, fibroblatilor (sintez de colagen) precum i hipertrofia cardiomiocitelor

agravarea disfunciei endoteliale creterea expresiei moleculelor de adeziune la nivelul celulelor endoteliale

efectul protrombotic creterea aderrii i agregrii plachetare b. Peptidele NATRIURETICE Peptidele natriuretice reprezint principalii factori responsabili de contracararea efectelor

sistemului RAA: peptidul ATRIAL natriuretic (ANP, Atrial Natriuretic Peptide) este secretat la nivelul atriului

drept, n condiiile creterii presiunii de umplere atrial, i determin scderea TA prin creterea natriurezeii diurezei, vasodilataie i inhibiia eliberrii de ADH

peptidul natriuretic derivat din CREIER (BNP, Brain Natriuretic Peptide) este eliberat de la nivelul cardiomiocitelor ventriculare, n condiii de insuficien cardiac, determin scderea TA prin creterea natriurezei i diurezei i este considerat un marker diagnostic i terapeutic al insuficienei cardiace

peptidul natriuretic DE TIP C este eliberat de la nivelul endoteliului vascular i determin scderea TA prin vasodilataie

C. Mecanismele RENALE ale reglrii TENSIUNII ARTERIALE Rinichiul intervine n reglarea pe termen lung a TA prin controlul volumului sectorului hidric

extracelular n cadrul a 2 relaii de direct proporionalitate: relaia presiune arterial medie-diurez numiti curba presiune-diurez (Fig.1.A) relaia presiune arterial medie-natriurez numiti curba presiune-natriurez (Fig.1.B)

6

Figura 1. Rolul rinichiului n reglarea TA: A curba presiune-diurez, B curba presiune-

natriurez (Modificat dup Guyton & Hall, Texbook of Medical Physiology, 11th Ed, 2006)

Principiu dac aportul de sare i ap rmne constant, debitul urinar (Fig.1.A) i excreia renal de Na+i H2O (Fig.1.B) sunt strict dependente de presiunea arterial medie: la o presiune arterial medie de a 100 mmHg curba aportului de sare i ap i curba

excreiei renale de Na+ i ap (Fig.1.1.1B) se intersecteaz ntr-un punct de echilibru (la aceast presiune excreia renal de Na+ i H2O echilibreaz aportul de sare i ap, iar debitul urinar este normal)

la o presiune arterial medie ! 100 mmHg debitul urinar (Fig.1.A) i excreia de Na+i ap (Fig.1.B) cresc pentru a readuce presiunea arterial medie la valoarea normal a punctului de echilibru (a 100 mmHg)

II. Hipertensiunea arterial (HTA) 1. DEFINIIA I EPIDEMIOLOGIA HTA Definiie: creterea persistent a valorilor TAs 140 mmHg i/sau a valorilor TAd 90 mmHg

(valori care reprezinti intele terapiei antihipertensive)

Epidemiologie: HTA este considerat cea mai frecvent afeciune de pe glob exist n lume peste 1 miliard

de pacieni hipertensivi (! 75% din populaia vrstnic) dintre care muli rmn asimptomatici pentru o perioad lung de timp

prevalena HTA crete cu odat cu vrsta i este mai frecvent la populaia de culoare HTA este cel mai important factor de risc pentru boala coronarian, accidentul vascular

cerebral, insuficiena cardiac, boala arterial periferic i boala renal cronic (screening-ul valorilor tensionale reprezent o prioritate n prevenia cardiovascular)

2. CLASIFICAREA HTA Clasificarea ETIOPATOGENIC: HTA primar (92-95% din cazuri) de etiologie necunoscut HTA secundar (5-8% din cazuri) de etiologie cunoscut

7

Clasificarea pe CATEGORII n funcie de VALORILE TENSIONALE Tabel 1. Tabelul 1. Clasificarea pe categorii a valorilor tensiunii arteriale conform Ghidului pentru Managementul Hipertensiunii Arteriale, 2007 (European Heart Journal 2007;28:1462-1536)

Categorie TAs (mmHg) TAd (mmHg) TA optim 120 i 80 TA normal 120-129 i/sau 80-84 TA normal nalt 130-139 i/sau 85-89 HTA grad 1 (uoar) 140-159 i/sau 90-99 HTA grad 2 (moderat) 160-179 i/sau 100-109 HTA grad 3 (sever) 180 i/sau 110 HTA sistolic izolat 140 i 90 3. MECANISMELE PATOGENICE MAJORE N HTA A. Hipertensiunea de VOLUM Caracteristic: apare n principal la persoane tinere i este denumit faza iniial hiperkinetic a

HTA. Mecanism PATOGENIC: creterea DC, RVP normal Cauze: creterea tonusului venos prin stimulare simpato-adrenergic i activare excesiv a sistemului

RAA suprancrcarea lichidian a organismului prin aport excesiv de sare i ap i/sau retenie

renal de Na+ i ap cu alterarea relaiei presiune-natriurez B. Hipertensiunea de REZISTEN Caracteristic: apare n principal la persoane vrstnice i este responsabil de stabilizarea i

agravarea HTA (HTA complicat) Mecanism PATOGENIC: creterea RVP, DC normal Cauze: vasoconstricia funcional creterea reversibil a RVP prin stimulare simpato-adrenergic,

activarea sistemului RAAi prezena unor defecte genetice ale transportorilor de Na+ de la nivelul membranelor celulare

hipertrofia vascular structural creterea ireversibil a RVP prin persistena vasoconstriciei funcionalei insulino-rezisten cu hiperinsulinism compensator

III. FORME ETIOPATOGENICE DE HTA A. Hipertensiunea arterial PRIMAR (esenial, idiopatic) 1. Etiologie:

- plurifactorial, ce implic: o factori genetici (nemodificabili) o factori de risc legai de stilul de via (modificabili)

8

Factorii GENETICI (nemodificabili) Contribuia factorilor genetici (3040%) n patogeneza HTA se manifest prin urmtoarele

aspecte: predispoziie ereditar prevalena crescut la subiecii cu istoric familial de HTA dependena de ras prevalena i severitatea crescut a HTA la rasa neagr dependena de vrsti sex prevalena crescut a HTA la sexul masculin sub 55 de ani i la

sexul feminin peste 55 ani afeciune poligenic ce presupune asocierea cu polimorfisme ale genelor care codific

componentele sistemului RAA (angiotensinogenul, enzima de conversie a angiotensinei, receptorii AT1), receptorii adrenergici, transportorii membranari de Na+ i Ca2+ (ultimele defecte fiind asociate cu sensibilitatea fa de regimul hipersodat)

Factorii de RISC legai de STILUL DE VIA (modificabili) Factorii de risc legai de stilul de via principalii responsabili de creterea TA sunt: obezitatea & sindromul metabolic (asociate cu insulinorezisteni hiperinsulinism) DZ tip 2 hipercolesterolemia consumul crescut de sare (valoare recomandat de 6 g/zi) stress-ul psihic consumul de alcool n doze mari scderea aportului de potasiu, magneziu, calciu

2. Patogenez:

La baza dezvoltrii HTA primare st alterarea celor 3 mecanisme responsabile de reglarea TA: nervoase, hormonale (umorale) i renale

a. Rolul MECANISMELOR NERVOASE Caracteristic: mecanismul nervos este reprezentat de creterea stimulrii simpato-adrenergice

(hiperactivitate nervoas simpatic periferic) prin eliberarea de catacolamine de la nivelul terminaiilor nervoase adrenergice i de la nivelul medulosuprarenalei

Cauze: factori genetici (predispoziia ereditar) stress-ul psihic sindromul de apnee obstructiv n somn (activarea chemoreceptorilor arteriali prin episoade

repetate de hipoxemie/hipercapnie determin HTA prin creterea tonusului simpatic) Efecte: cardiace creterea DC prin efect inotrop pozitiv i cronotrop pozitiv (stimularea

receptorilor E1-adrenergici cardiaci) vasculare arterioloconstricie, creterea tonusului venos i a presarcinii (stimularea

receptorilor D1 - adrenergici vasculari) renale activarea eliberrii de renin (stimularea receptorilor E1 adrenergici de la nivelul

aparatului juxtaglomerular renal) Forme clinice de HTA asociate cu stimularea excesiv simpato-adrenergic: HTA la adultul tnr HTA la pacienii obezi cu apnee obstructiv n somn HTA din stadiile incipiente ale diabetului zaharat

9

b. Rolul MECANISMELOR HORMONALE (UMORALE) Caracteristic: mecanismele hormonale sunt activarea sistemului RAA i tulburrile legate de

secreia/aciunea insulinei asociate obezitii i sindromului metabolic. Aceste mecanisme sunt responsabile de dezvoltarea, stabilizarea (HTA cronic) i progresiunea HTA (HTA complicat).

Modificri patologice: ACTIVAREA excesiv a sistemului RAA vezi rolurile angiotensinei II. Rolul INSULINOREZISTENEI i a HIPERINSULINISMULUI Insulino-rezistena/hiperinsulinismul contribuie la progresiunea HTA primare prin agravarea

disfunciei endoteliale i a aterosclerozei ca urmare a efectelor sale de: stimulare a proliferrii musculaturii netede vasculare cretere a suplimentar a activrii simpatice potenare a efectelor de remodelare vascular a A-II scderea produciei endoteliale de NO efect pro-inflamator i pro-trombotic

Rolul OBEZITII ABDOMINALE & A SINDROMULUI METABOLIC

Definiie: creterea circumferinei abdominale 94 cm la brbaii europeni i 80 cm la femeile europene (esut adipos preponderent la nivel abdominal i visceral)

Rol: contribuie la dezvoltarea HTA prin urmtoarele 3 mecanisme: hipersecreia de ctre adipocite a leptinei determin modificri hemodinamice prin creterea

stimulrii simpatice la nivel central i prin activarea sistemului RAA eliberarea din adipocite a angiotensinogenului determin creterea substratului sistemului

RAA sinteza de ctre adipocite a unui precursor al fibrinogenului determin creterea

vscozitii sngelui

Sindromul metabolic (cardiometabolic) este definit prin prezena obezitii abdominale (criteriu obligatoriu) plus minimum 2 dintre urmtoarele criterii: creterea TG 150 mg/dL scderea HDL-colesterol < 40 mg/dL la sexul masculin i < 50 mg/dL la sexul feminin creterea TAs 130 mmHg i/sau TAd 85 mmHg sau HTA diagnosticat glicemia jeun 110 mg/dL sau DZ tip II diagnosticat

c. Rolul MECANISMELOR RENALE Caracteristic: n HTA esenial exist o incapacitate genetic i/sau dobndit a rinichiului de a

elimina Na+i apa n exces, manifestat prin alterarea relaiei presiune-natriurez. n HTA SENSIBIL LA SARE, excesul de Na+ n organism determin: x La nivel extracelular creterea volemiei, a presarcinii i a DC x La nivel intracelular acumularea Na+ la nivelul pereilor vasculari cu urmtoarele

consecine: la nivelul intimei vasculare agraveaz disfuncia endotelial la nivelul mediei vasculare crete tonusul musculaturii netede vasculare i reactivitatea fa

de aciunea catecolaminelor i a AII n zonele baroreceptoare rigidizeaz pereii arteriali i scade sensibilitatea baroreceptorilor

10

B. Hipertensiunea arterial SECUNDAR 1. DEFINIIE: HTA cauzat de orice afeciune care crete DC sau RVP 2. ETIOLOGIE: x HTA secundar din bolile renale x HTA secundar din bolile endocrine x HTA secundar de cauz mecanic (coarctaia de aort)

DIAGNOSTIC DIFERENIAL: ntre HTA primari secundar exist diferene legate de istoricul familial de HTA, vrsta de debut, modalitatea de instalare, severitate, semne i simptome asociate (Tabel 2)

Tabelul 2. Criterii de diagnostic diferenial ntre formele etiopatogenice ale HTA.

Criterii de diagnostic diferenial

HTA primar

HTA secundar

Istoric familial de HTA prezent absent, apariie sporadic Vrsta de debut ntre 20 i 50 de ani nainte de 20 de ani

sau dup 50 de ani Modalitate de instalare progresiv, pe parcursul mai

multor ani brusc, la pacieni normotensivi

Severitate moderat sever de la debut Semne i simptome asociate ale factorilor de risc

cardiovascular ale afeciunii de baz (renal, endocrin,etc.)

Hipertensiunea SECUNDAR RENAL

a. Hipertensiunea RENOPARENCHIMATOAS (renopriv) Definiie: cea mai frecvent cauz de HTA secundar la adult determinat de reducerea

parenchimului renali scderea filtrrii glomerulare Etiologie: nefropatia diabetic (cea mai frecvent) glomerulonefrite i pielonefrite cronice rinichi polichistic

Patogenez: mecanism PRINCIPAL alterarea funciei renale de excreie ce determin creterea volemiei i a DC

mecanism SECUNDAR activarea sistemului RAA n condiiile scderii filtrrii glomerulare ce determin stabilizareai agravarea creterilor iniiale ale TA

Investigaii BIOCHIMICE: renin plasmatic crescut creatinin seric crescut sumar de urin patologic prin prezena proteinurieii/sau hematuriei sau leucocituriei

b. Hipertensiunea RENOVASCULAR Definiie: consecina stenozei uni- (rar bilateral) a arterei renale Etiologie: boala aterosclerotic (n 2/3 din cazuri) ) predominant la vrstnici displazia fibromuscular a mediei (n 1/3 din cazuri) predominant la femei tinere

11

Patogenez: activarea sistemului RAA secundar scderii perfuziei renale Manifestri CLINICE: suflu abdominal (epigastric) de tonalitate nalt Investigaii BIOCHIMICE: renin plasmatic crescut hipopotasemie (prin hiper ALDO secundar)

Hipertensiunea SECUNDAR ENDOCRIN

a. Hipertensiunea din FEOCROMOCITOM Cauz: tumor a esutului cromafin (conine terminaii nervoase simpatice evideniabile prin

coloraia cu crom) din MSR (85%) sau din ganglionii simpatici abdominali (15%) Patogenez: descrcarea excesiv de catecolamine prin stimulare simpatic Manifestri CLINICE: crize paroxistice de HTA asociate cu triada cefalee, palpitaii, transpiraii

profuze (peste 50% din cazuri) sau HTA stabil Investigaii BIOCHIMICE: eliminare urinar crescut de catecolamine i metabolii ai acestora (normetanefrin,

metanefrin, acidul vanil-mandelic) b. Hipertensiunea din HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR Cauz: tumor de corticosuprarenal (adenom unilateral, sindromul Conn) sau hiperplazie

glandular bilateral Patogenez: hipersecreie primar de mineralocorticoizi (aldosteron) care determin HTA prin

retenie hidro-salin Investigaii BIOCHIMICE: nivelul plasmatic de aldosteron crescut renin plasmatic sczut (efectele excesului de aldosteron inhib eliberarea de renin) hipopotasemie alcaloz metabolic

Observaie! Principalele cauze ale hipersecreiei secundare de mineralocorticoizi sunt producia crescut de A-II la femeile cu

consum crescut de anticoncepionale estrogenicei deficitul de degradare a A-II la pacienii cu hepatopatii cronice

c. Hipertensiunea din SINDROMUL CUSHING Cauz: hiperplazie difuz de CSR (determinat de hipersecreia de ACTH de ctre un adenom

hipofizar sau o tumor periferic) sau adenomul de CSR Patogenez: hipersecreia primar de cortizol determin HTA prin retenie hidro-salin i

stimularea sintezei componentelor sistemului RAA Manifestri CLINICE: hipertensiune (> 80% cazuri) asociat cu un aspect cushingoid (facies de

lun plin, obezitate central, atrofia musculaturii extremitilor, hirsutism) Investigaii BIOCHIMICE: testul de supresie cu dexametazon negativ cortizolul n urina/24 ore crescut

d. Hipertensiunea din tratamentul cu ANTICONCEPIONALE ORALE Cauza: administrarea de anticoncepionale estrogenice Patogenez: estrogenii cresc sinteza hepatic de angiotensinogen, iar excesul de substrat

determin HTA prin activarea excesiv a sistemului RAA

12

Hipertensiunea SECUNDAR DE ORIGINE MECANIC = Hipertensiunea secundar din COARCTAIA DE AORT Cauza: mecanic prin stenoza istmului aortic (ngustarea congenital a lumenului aortei, cel mai

frecvent n poriunea iniial a aortei descendente) Patogenez: creterea TA proximal de coarctaie determin rigidizarea pereilor arteriali de la nivelul

crosei aortice (hiperplazia tunicii medii i ATS accelerat) i desensibilizarea baroreceptorilor scderea TA distal de coarctaie determin scderea perfuziei renalei activarea sistemului

RAA Manifestri CLINICE: hipertensiune sistolic deasupra stenozei (membrele superioare, extremitatea cefalic)

diagnosticat n copilrie sau la adolescen, nsoit de un suflu mezosistolic cu iradiere interscapular

hipotensiune arterial sub nivelul stenozei (membre inferioare, trunchi) cu puls femural diminuat/absent sau ntrziat n raport cu pulsul radial

VI. COMPLICAIILE HIPERTENSIUNII ARTERIALE

1. Caracteristici: HTA primar este asimptomatic pentru o perioad relativ lung de timp simptomatologia este consecina efectelor HTA pe termen lung de la nivelul organelor int :

inim, creier, rinichi, artere, retin (Tabel 3) Tabel 3. Leziunile organelor inti mecanismele responsabile HTA complicat

Organul int Mecanism patogenic Efecte patologice Miocard Creterea postsarcinii i a

lucrului mecanic

Creterea necesarului de O2

Hipertrofie ventricular stng concentric (disfuncie diastolic)

Insuficien cardiac stng (disfunciei sistolic)

Artere coronare Reducerea fluxului sanguin coronarian i a ofertei de O2

Ateroscleroz accelerat

Angin pectoral Infarct miocardic Moarte subit

Creier Reducerea fluxului sanguin cerebral

Ateroscleroz accelerat Lezarea pereilor vasculari Demielinizarea substanei albe

subcorticale

Atacuri ischemice tranzitorii AVC ischemic Lacunarism cerebral AVC hemoragic Anevrism cerebral Demen vascular

Rinichi Stimularea secreiei de renini aldosteron

Reducerea fluxului sanguin renal Creterea presiunii n arteriolele

Retenie hidrosalini agravarea hipervolemiei

Scderea filtrrii glomerulare

13

renale Arteriolocleroz hialin

Nefroscleroz Boala cronic de rinichi Insuficien renal

Aort Lezarea peretelui vascular Anevrism disecant Artere periferice ale membrelor inferioare

Reducerea fluxului sanguin periferic

Ateroscleroz accelerat

Claudicaie intermitent Gangren

Retin Creterea presiunii arteriolare Arteriopatie hipertensiv (scleroz vascular cu ngustarea lumenului)

Retinopatie hipertensiv (exudate i hemoragii retiniene, edem papilar)

Legend: AVC = accident vascular cerebral

2. Patogenez: Alterarea structurali funcional a organelor int este determinat n principal de: creterea postsarcinii responsabil de creterea a lucrului mecanic cardiac i a necesarului

de O2 a miocardului (Fig. 2) lezarea pereilor arteriali determinat de combinaia dintre creterea cronic a presiunii

exercitate asupra pereilor arteriali cu hipertrofia muchiului neted vascular, disfuncia endotelial i alterarea fibrelor elastice i ateroscleroza accelerat. Leziunile vasculare particip la iniierea i la progresiunea HTA prin: disfuncia endotelial (scderea NO/creterea ET-1) determin la hipertensivi scderea Uspunsul vasodilatator dependent de NO, fU a se putea ns preciza dac acesta este cauza sau consecina HTA

remodelarea vascular determin creterea grosimii mediei arteriale (marker-ul remodelrii vasculare n HTA) n raport cu diametrul lumenului vascular

creterea rigiditii arteriale explic HTA izolat sistolic observat la vrstnici

Figura 2. Patogeneza principalelor leziuni de organ int din HTA complicat. (Modificat dup Lilly et al., Pathophysiology of Heart Disease, 2011)

14

3. Hipertensiunea MALIGN (HTA accelerat) Definiie: form sever de HTA, potenial fatal, caracterizat prin creterea rapid a valorilor TAd ! 130 mmHg i complicat cu afectarea rapid progresiv a organelor int

Cauze: frecvent ntlnit la femei ca o complicaie a sarcinii, la pacieni tineri cu boli renale sau de colageni la Erbaii tineri de culoare

Mecanism PATOGENIC: leziunea vascular caracteristic este necroza fibrinoid a pereilor arterelor mici i arteriolelor

Manifestri CLINICE: hemoragii, exudate retiniene ( edem papilar) evideniate la examenul fundului de ochi vasoconstricie cerebral intens expresia mecanismul miogenic de autoreglare a circulaiei

cerebrale i de protecie a creierului mpotriva valorilor presionale crescute encefalopatie hipertensiv ( edem cerebral) semnific depirea mecanismului miogenic

de autoreglare i se manifest prin cefalee sever, Yrsturi, tulburri vizuale (cecitate tranzitorie), paralizii tranzitorii, convulsii, stupor, com

insuficien renal progresiv se manifest prin oligurie, retenie azotat, acidoz metabolic, proteinurie

insuficien cardiac progresiv rezisten relativ la tratamentul antihipertensiv