1

CURS 3

FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI Capitole: I. HEMOSTAZA (scurt rapel fiziologic)

1. Hemostaza primara: factorii vasculari si trombocitari 2. Hemostaza secundara (coagularea): factorii plasmatici 3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante

II. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitar

1. Sdr. hemoragice vasculare 2. Sdr. hemoragice trombocitare 3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)

III. STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostaz exagerat I. HEMOSTAZA

1. Hemostaza primara: factorii vasculari si trombocitari 2. Hemostaza secundara (coagularea): factorii plasmatici 3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante

Definitie: oprirea unei hemoragii realizata cu participarea a 3 grupe de factori: factorii vasculari factorii trombocitari factorii plasmatici I.1. Hemostaza primara conduce la formarea trombului alb trombocitar se realizeaza cu participarea factorilor vasculari si trombocitari: 1) Vasele intervin in hemostaza prin:

- vasoconstrictie in cadrul hemostazei primare cu scaderea fluxului sanguin in zona lezata - endoteliul vascular care:

sintetizeaza factorul von Willebrand (fvW) cu rol in aderarea trombocitelor (si de carrier pentru factorul VIII al coagularii) sintetizeaza prostaciclinele (PG I2) cu efect antiagregant si vasodilatator elibereaza factorul tisular (FT) declansarea coagularii prin mecanism

extrinsec - structurile subendoteliale (colagen, fibronectina) expuse prin lezarea stratului endotelial care:

initiaza aderarea, agregarea si reactia de eliberare plachetara formarea trombului alb trombocitar

2

activeaza factorul XII (Hageman) in prezenta kininogenului macromolecular si a kalicreinei declansarea coagularii prin mecanism intrinsec

2) Trombocitele: - contribuie la spasmul vascular prin eliberarea factorilor vasoconstrictori (tromboxan A2, serotonina, histamina) - intervin in hemostaza primara prin formarea trombului alb trombocitar - intervin in hemostaza secundara prin fosfolipidele plachetare (FP) de la nivel membranar care reprezinta situsurile de electie ale fixarii ionilor de calciu si ale unora dintre factorii activati ai coagularii Etapele formarii trombului alb trombocitar: a) Aderarea trombocitelor: - are loc la nivelul structurilor subendoteliale (colagen, fibronectina) - necesita prezenta fvW si a glicoproteinei Ib (receptorul fvW de pe suprafata trombocitelor) b) Activarea trombocitelor consta in modificarea formei acestora cu expunerea glicoproteinelor membranare si degranularea acestora cunoscuta sub numele de reactia de eliberare a continutului granulelor trombocitare:

- de tip alfa care elibereaza: fvW, fibronectina, fibrinogenul, f. V si VIII, factorul de crestere derivat din plachete (Platelet Derived Growth Factor, PDGF), factorul plachetar 4 (capabil de legarea heparinei) si - de tip delta care elibereaza: ADP, histamina, serotonina, calciu z Reactia de eliberare este indusa de scaderea AMPc sub actiunea:

- trombinei - ADP - TxA2 (derivat din calea ciclooxigenazei) ! Obs.: - inhibitia receptorilor trombocitari pt. ADP si a cailor de semnalizare dependente de acesta constituie principiul terapiei antiagregante plachetare cu clopidogrel (Plavix) si ticlopidina (Ticlid) - inhibitia ireversibila a ciclooxigenazei (izoforma COX-1) de la nivel trombocitar cu reducerea sintezei de TxA2 constituie principiul terapiei antiagregante cu doze mici de aspirina z Reactia de eliberare este inhibata de cresterea AMPc prin:

- activarea adenilciclazei (enzima care produce AMPc) de catre prostacicline (PG I2) - inhibitia fosfodiesterazei (enzima care scindeaza AMPc) de catre dipiridamol

c) Agregarea trombocitelor:

- este mediata de factorii eliberati de plachete: ADP si TxA2 - presupune legarea fibrinogenului la nivelul receptorilor acestuia de pe suprafata

plachetelor, glicoproteinele GPIIb/IIIa d) Fuziunea trombocitelor si stabilizarea trombului alb trombocitar este indusa de trombina => trombul alb trombocitar

3

I.2. Hemostaza secundara (coagularea propriu-zisa) conduce la formarea cheagului rosu de fibrina si se realizeaza cu participarea factorilor plasmatici ai coagularii in 2 etape principale: 1. Formarea trombinei din protrombina (f. II):

- are loc sub actiunea complexului alcatuit din f.Xa si f.Va in prezenta ionilor de Ca2+ fixati la nivelul fosfolipidului plachetar (FP) de pe suprafata trombocitelor

- activarea f. X se face prin: mecanism extrinsec cu formarea complexului: FT+ FP+ f.VIIa+ionii de Ca2+ mecanism intrinsec cu participarea factorilor: FP, XIIa, XIa, IXa,VIIIa si a Ca2+ 2. Formarea fibrinei din fibrinogen (f. I): - se face sub actiunea trombinei cu fomarea: = fibrinei monomerice (solubile, ineficiente in hemostaza) in prima etapa

= fibrinei polimerice (insolubile, eficiente in hemostaza) sub actiunea f. XIIIa (FSF = factorul de stabilizare al fibrinei) si a ionilor de Ca2+ in a doua etapa

I.3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante A. Inhibitorii solubili (circulanti) ai factorilor coagularii Actiune: inactiveaza factorii activati ai coagularii prevenirea formarii cheagului de fibrina Sunt reprezentati de: - Proteina C activata + proteina S (cofactorul proteinei C) inactiveaza f. Va si VIIIa - Antitrombina III (AT III) inactiveaza trombina (f. IIa) si f. Xa, precum si f. XIIa, XIa, Ixa. Reactia de inactivare este accelerata de pana la 2000 ori de heparina (endogena, derivata din mastocite si exogena, medicamentoasa) precum si de glicozaminoglicanii heparin-like de la nivel endotelial B. Sistemul fibrinolitic (fibrinoliza) Actiune: liza cheagului de fibrina deja format Este reprezentat de: - Plasmina care rezulta prin activarea plasminogenului sub actiunea: = activatorilor tisulari ai plasminogenului (tPA, Tissue Plasminogen Activator) = kalicreinei (provenita din prekalicreina in prezenta f. XIIa) = urokinazei (eliberata de cel. epiteliale tubulare) = medicatiei de tip: streptokinaza, urokinaza, tPA recombinant - Plasmina actioneaza asupra:

- fibrinogenului si a fibrinei monomer cu eliberarea produsilor finali de degradare ai fibrinei (peptidele X, Y, D, E) care interfera competitiv cu fibrina, intarziind polimerizarea acesteia - fibrinei polimer cu eliberarea dimerilor D

! Obs.: Dimerii D sunt markeri specifici pt. fibrinoliza al caror nivel seric este utilizat ca screening diagnostic: - Un rezultat D-dimer negativ (normal) exclude in > 95% din cazuri prezenta unei tromboze active - Un rezultat D-dimer pozitiv nu va confirma prezenta trombilor deoarece exista si alti factori ca si infectii, inflamatii, in care valoarea D-dimerilor creste necesitatea investigatiilor suplimentare

4

II. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitar

1. Sdr. hemoragice vasculare 2. Sdr. hemoragice trombocitare 3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)

II.1. SINDROAMELE HEMORAGICE VASCULARE (PURPURE VASCULARE) Caracteristici generale: Purpurele vasculare se caracterizeaza prin : sunt afectate vasele mici: capilare, arteriole manifestarile: hemoragii mici sau medii sub forma de purpura si petesii timpul de sangerare (TS) este alungit testele de fragilitate vasculara sunt pozitive (testul Rumpel-Leede, proba garoului) testele de coagulare si numarul de trombocite sunt normale Clasificare: A) Purpure vasculare ereditare z Telangiectazia hemoragica ereditara ( sindromul Rendu-Osler-Weber)

anomalie genetic rar a angiogenezei capilare (capilare doar cu endoteliu) transmitere autosomal dominant cu incidenta egala la ambele sexe defectul vascular este localizat la nivelul capilarelor si arteriolelor: - apar dilatatii sacciforme delimitate de un strat endotelial subtire la nivelul capilarelor si arteriolelor, care sunt foarte fragile se rup si sangereaza - sunt afectate vasele mici de la nivelul: mucoasei nazale, tractului gastro-intestinal, aparatului urogenital, plamani, meninge manifestarile constau in: epistaxis (cel mai frecvent), hemoragii digestive

(hemoragii oculte in scaun care pot produce anemie feripriva), hematurie, hemoptizie, hemoragie meningee

- TS este alungit si testele de fragilitate vasculara sunt pozitive B) Purpure vasculare dobindite

z Purpura senila apare la varstnici, prin pierderea turgorului si elasticitatii tesutului perivasculare (prin reducerea grasimii subcutanate si degenerescenta colagenului)

z Purpura din carenta de vitamina C (scorbut) se caracterizeaza prin: - defect de sinteza a substantei intercelulare din endoteliul capilar - defect de sinteza a hidroxiprolinei necesare formarii colagenului - manifestari: tumefierea gingiilor cu gingirovagii hemoragii perifoliculare petesii diseminate

z Purpura din sindromul Cushing sau terapia cronica cu steroizi se caracterizeaza prin:

- cresterea catabolismului proteinelor => distrugerea tesuturilor perivasculare - scderea sintezei colagenului

z Purpura infectioasa apare in boli infectioase severe asociate cu septicemie/viremie (febr tifoid, endocardita bacterian subacut, meningite) care dt. leziuni vasculare:

5

- direct (toxinele bacteriene lezeaza endoteliul vascular) - indirect (prin declansarea CID)

z Purpurele vasculare alergice cuprind un grup de sdr. in care leziunile vaselor mici sunt det. de depunerea la nivelul lor a complexelor imune circulante (HS tip III) Cauze: medicamente (fenacetina, penicilina, chinidina), b. serului, bolile de colagen O forma particulara de purpura alergica este: Purpura anafilactoida (sindromul Schonlein-Henoch) Definitie: este o reactie inflamatorie acuta locala la nivelul capilarelor (vasculita imuna de natura alergica) Cauza: infectia streptococica (boala este declanat la 2-3 spt. dup o infecie cu streptococ -hemolitic la copii/tineri) Consecinte: cresterea permeabilitatii vasculare exudate si hemoragii in tesuturi

Manifestari: - extrarenale: triada simptomatica caracteristica:

x Purpur cutanat x Artrit (artralgii tranzitorii ale articulaiilor mari) x Hemoragii digestive (hematemez/melen + colici abdominale)

- renale: glomerulonefrita acuta care poate duce la insuficienta renala II.2. SINDROAME HEMORAGICE TROMBOCITARE (PURPURE TROMBOCITARE) Sunt de 2 mari tipuri: - trombocitopenii - trombocitopatii A. Trombocitopeniile Caracteristici generale: - scaderea nr. de trombocite sub < 100.000/mm3 - primele semne hemoragice apar la valori sub < 20.000/mm3 - hemoragii grave se produc la valori sub < 10.000/mm3 - manifestari: hemoragii cutanate sub forma de purpura & petesii la niv. mucoaselor hemoragii mucoase (nazala, gastrointestinala, urinara, uterina) bulele cu sange la nivelul mucoasei bucale - paraclinic: nr. de trombocite redus TS alungit Mecanismele de producere ale trombocitopeniilor: Exista 4 mecanisme responsabile de scaderea nr. de trombocite: I. Scaderea productiei medulare prin: Infiltrarea mduvei hematogene:

Anemia aplastic Metastaze osoase

6

Leucemii/afeciuni mieloproliferative Mielom multiplu

Scderea funciei medulare hematopoetice efect toxic la nivel medular: Chimioterapie sau radioterapie anticanceroasa Medicamente cu efect toxic medular (sulfamide, sruri de aur) Toxine in uz cronic (alcool, cocaina) Infecii (citomegalovirus, hepatite virale)

Prin trombocitopoiez inefectiv: Carena de B12/acid folic

II. Cresterea distructiei sau utilizarii trombocitare in: z Distructie prin mecanisme imune (Ac antitrombocitari) in:

- Purpura trombocitopenica idiopatica (boala Werlhof) - Lupus eritematos sistemic - Leucemie limfatica cronica - Ac asociati terapiei cu chinina, chinidina, sulfamide (fenacetina)

z Distructie prin mecanism non-imun si consum exagerat in: - Purpura trombocitopenica trombotica - Sindromul hemolitic uremic - Coagulopatii de tipul coagularii intravasculare diseminate (CID)

III. Tulburari de distributie (sechestrarea trombocitelor) in: - splenomegalia cu hipersplenism din:

Hipertensiunea portal din ciroza hepatica avansata Leucemii, limfoame

- hemangioame IV. Trombocitopenii induse medicamentos de heparin

Apar la 1-5% din pacienii tratai cu heparin Trombocitopenie prin mec. imun: autoAc din clasa IgG mpotriva

complexului heparin - factorul 4 plachetar Formarea de trombi trombocitari aparitia sdr. de cheag alb Risc de tromboze prin lezarea endoteliului ca urmare a interactiunii

dintre factorul 4 plachetar si structurile de tip heparin-like de la nivel endotelial cu activarea coagularii

Complicaii: tromboze arteriale multiple: cerebrale cardiace/pulmonare ale extremitilor !Obs.: Puncia-biopsie medular permite dg. etiologic al trombocitopeniei:

Megakariocitele absente/anormale p produciei Megakariocitele normale/crescute tulburari de distributie sau n distruciei periferice

Purpura trombocitopenica idiopatica/imuna (PTI, boala Werlhof)

7

Definitie: b. autoimun caracterizat prin prezena n plasm de auto-Ac antitrombocitari din clasa IgG care fixeaz complementul Patogeneza: Trombocitele sensibilizate prin fixarea IgG i C3 (cu rol de opsonin) sunt distruse de Ftre macrofagele SRE din splini ficat

Plasma bolnavilor transfuzat la subiecii sQtoi trombocitopenie

Forme clinice: 1. Forma ACUT

Apare la copii/adulii tineri Debut brusc la 1-2 sptmni dup o infecie viral (ex., de cai resp. sup.) Clinic: peteii, purpur, hemoragii mucoase Prognostic bun: remisiune spontan n 1-2 luni

2. Forma CRONIC Apare la aduli (femei 20-40 ani) Debut progresiv cu: purpura cutanat, epistaxis, ginigivoragii, meno-metroragii Ac IgG se fixeaz pe glicoproteinele membranare IIbIIIa/Ib cu rol n agregarea/aderarea

plachetar n cursul hemostazei primare Prognostic nefavorabil:

Evoluie cronic cu remisiuni i recderi Risc de hemoragie cerebral

Tratament: corticoterapie SAU splenectomie SAU imunosupresoare Purpura trombocitopenica trombotica (PTT) Definitie: afeciune sever, cu evoluie fulminant letal caracterizat prin ocluzia generalizata a arteriolelor/capilarelor prin trombi trombocitari Patogeneza: - Forma familiala: deficitul unei metaloproteaze plasmatice numite ADAMTS 13, responsabila de scindarea in monomeri a formei multimerice a factorului von Willebrand produs la nivel endotelial ADAMTS - A Disintegrin And Metalloproteinase with Thrombospondin Motifs - Forma non-familiala: prezenta Ac IgG impotriva enzimei ADAMTS 13 Acumularea multimerilor f.vW la suprafata endoteliului vascular n aderarea plachetara si induce aparitia trombilor plachetari ! + depozitare de fibrin la nivelul microcirculaiei Manifestri:

Apare la aduli (femei varsta medie) Trombocitopenie sever Anemie hemolitic microangiopatic = eritrocitele se fragmenteaz la

trecerea prin reeaua de fibrin din vasele mici Risc de IRA

8

Tratament: plasmaferez (curativa in 80% din cazuri) Sindromul hemolitic uremic Definitie: afeciune sever, similar PTT caracterizat prin ocluzia vaselor mici localizata doar la nivel renal Patogeneza:

Aparitia trombilor plachetari + depozitare de fibrin la nivelul arteriolelor aferente si capilarelor glomerulare

Manifestri: Apare la n.n. si copii < 6 ani Debut febril postinfectie virala Trombocitopenie sever Anemie hemolitic microangiopatic (Coombs negativa) = eritrocitele se

fragmenteaz la trecerea prin reeaua de fibrin din vasele mici IRA in diferite grade sechele renale

Tratament: dializ

B. Trombocitopatiile Se caracterizeaza prin alterarea functiei trombocitare, cu numar normal de trombocite si se produc prin: a) Defect de aderare trombocitara

z Sindromul Bernard Soulier: - transmitere autosomal recesiv - defect primar de ADERARE Cauza: deficitul glicoproteinei Ib de pe membrana trombocitara (receptorul plachetar care interacioneaz cu factorul von Willebrand n vederea aderrii trombocitelor la colagenul subendotelial)

z Boala von Willebrand: - transmitere autosomal dominanta - defect primar de ADERARE

Cauza: deficitul factorului von Willebrand (f. vW) care este o proteina multimerica produsa de endoteliul vascular si de megacariocite si care este eliberat n circulaie cu 2 roluri: Aderarea trombocitar (hemostaza PRIMAR: defectul ei dt. n TS) Transportul f. VIII (hemostaza SECUNDAR: p VIII defectul ei dt. n PTT) Deficitul poate fi: Cantitativ = p f. vW + p aciunea f. VIIIa Calitativ = sinteza f. vW cu structur monomeric Clinic: sdr. hemoragipar MIXT purpur, peteii, epistaxis = hemoragii imediate, superficiale

9

hemoragii gastro-intestinale, intraarticulare (hemartroze), menoragii = hemoragii tardive, profunde

Paraclinic: TS si PTT alungit, TP si nr. de trombocite normale Tratament: acetat de desmospresina elibearea f.vW in forma usoara de boala b) Defect de agregare trombocitara z Trombastenia Glanzmann se caracterizeaza prin:

- transmitere autosomal recesiv - defect primar de AGREGARE Cauza: deficitul glicoproteinelor IIb-IIIa cu rol de receptor pentru fibrinogen deficit de fixare a fibrinogenului Clinic: episoade recurente de hemoragii mucoase Paraclinic: alungirea marcata a TS Tratament: transfuzii de mas trombocitar

c) Defect de ELIBERARE a factorilor trombocitari Constau in disfunctii plachetare ce apar: Induse medicamentos de:

Aspirina = inhibiia ireversibil a ciclooxigenazei risc de hemoragii la 3-7 zile dup administrare

AINS = inhibiia reversibil a ciclooxigenazei pe durata tratamentului Penicilina (doze mari)

Complicatie a uremiei II.3. SINDROAME HEMORAGICE PLASMATICE (COAGULOPATII) A. Coagulopatiile congenitale 1) Hemofilia A:

- transmitere recesiv X-lincat: Femeile purttoare/transmitoare a genei patologice %rbaii fac boala clinic

Cauza: deficitul factorului VIII (globulina antihemofilica A) Factorul VIII este alctuit din 2 subuniti cu greutati moleculare (Gm) diferite: - Subunitatea cu Gm mic care conine situsul activ n coagulare (VIII:C) i a

Frei sintez este controlat de cromozomul X - Subunitatea cu Gm mare care conine:

Determinanii antigenici (VIII:Ag) Factorul von Willebrand cu rol n aderare

si a cror sintez este controlat de cromozomii somatici ! Deficitul intereseaza sinteza fragmentului VIII:C.

Clasificare: in functie de severitatea deficitului: - forma severa = sub 1% din activitatea procoagulanta a f. VIII - forma medie = intre 2-5% din activitatea procoagulanta a f. VIII - forma usoara = intre 6-30% din activitatea procoagulanta a f. VIII

Manifestari:

10

- hemostaza primar este normal purpura i peteiile sunt absente ! - hemoragiile apar dup o perioad de laten de la un traumatism minor sub form de:

echimoze si hematoame subcutanate, intramusculare hematurie spontana, hemoragii gastro-intestinale si cerebrale tipice sunt hemartrozele recurente cu sinovit fibroz articulari anchiloza

Diagnosticul pozitiv: PTT n Dozarea nivelului seric al factorului VIII TP normal

Tratamentul: f. VIII obtinut prin inginerie genetica (Kogenate) sau concentrat liofilizat de f.

VIII administrat in scop curativ (post-traumatic) sau profilactic (anterior extractiilor dentare/interventiilor chirurgicale)

acetat de desmopresina in formele usoare = elibereaza f. VIII de la nivel endotelial (NU se recomanda in f. medii si severe)

2) Hemofilia B: Cauza: deficitul factorului IX (globulina antihemofilica B) - are transmitere & manifestari clinice identice cu hemofilia A

Tratament: f. IX obtinut prin inginerie genetica sau concentrat de f. IX administrat in scop

curativ sau profilactic ! risc de tromboza deoarece concentratul poate contine si alti f. activati ai

coagularii

B. Coagulopatiile dobandite 1) Sindroamele hemoragice din carenta de vitamina K:

Surs: alimentele vegetale + sintez de ctre flora bacterian intestinal Rol: vitamina K (liposolubil) intervine in gama-carboxilarea resturilor de ac. glutamic din structura factorilor coagulrii vitamina K dependeni (II, VII, IX si X) pentru ca acestia s devin funcionali (ex, in cazul f. II resturile de ac. gama-carboxiglutamic sunt cele care fixeaz Ca2+, fosfolipidul plachetar si f. Xa) Patologic: in carena de vitamina K, ac. gamacarboxiglutamic este nlocuit cu ac. glutamic incapabil de a fixa factorii de mai sus perturbarea activrii protrombina trombina Cauzele carenei de vitamina K:

Deficit de sintez (distrugerea florei bacteriene cu antibiotice greu resorbabile) Deficit de absorbie (icter mecanic, sdr. de malabsorie a lipidelor) Deficit de utilizare:

- afeciuni hepatice cu p depozitelor de vit. K - medicatia de tip antivitamine K: warfarina si preparatele cumarinice (dicumarol, acenocumarol)

Testul Koller este pozitiv (administrarea de vitamina K normalizeaza timpul de protrombina).

11

2) Sindroamele hemoragice din afectiunile hepatice: Mecanismele sdr. hemoragipar sunt multiple: Scderea sintezei factorilor coagularii:

- f. VII, II, X, V proportional cu gradul lezarii parenchimatoase Scderea sintezei inhibitorilor factorilor coagulrii:

- proteina C, S, AT III Leziunile hepatocelulare + colestaza malabsorbtia vitaminei K

- scade concentratia factorilor vitamino-K dependenti (II, VII, IX, X) Hipertensiunea portal determin:

- varice esofagiene risc de hemoragie - splenomegalie si hipersplenism trombocitopenie

Alterarea clearance-ului factorilor activai ai coagulrii cu risc de CID (consum n al f. coagulrii) n insuficiena hepatic sever

3) Coagularea intravasculara diseminata (CID): Definitie: coagulopatie de consum caracterizat prin generarea n circulaie a unor mari cantiti de TROMBIN care determin:

Activarea PRIMAR a coagulrii cu formarea difuz de trombi n vasele mici secundar:

Consumului trombocitelor trombocitopenie Consumului factorilor coagulrii cu generare de fibrin n PTT, TP si p fibrinogenul (conversia plasmei in ser)

Activarea SECUNDAR a fibrinolizei prin: Activarea plasminogenului plasmin Plasmina acioneaz asupra fibrinei formarea produsilor de degradare

ai fibrinei de tip D, E care: - inhib funcia plachetar n TS - inhib polimerizarea fibrinei n TT Etiologie: 1. Leziuni endoteliale: activarea coagularii prin mec. intrinsec Infecii severe (toxinele bacteriene + staza capilara + hipoxemia + acidoza)

septicemii cu bacterii Gram -, fungi, protozoare viremii cu v. gripal, herpetic

Prezenta in circulatie a complexelor imune Ag-Ac 2. Distruciile tisulare: eliberarea n circulaie de factori tisulari activarea coagularii prin mec. extrinsec Sindroamele obstetricale:

Embolie cu lichid amniotic Placenta praevia Retenia de ft mort

esuturi ischemiate n: IMA oc, pancreatit acut

Neoplasme metastatice Leucemia acut promielocitar

12

Substane lipidice membranare n: hemoliza intravascular III. STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostaz exagerat Definitie: formarea de trombi in patul vascular Clasificare: A. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMAR

Rezistena la proteina C activat (factorul V Leiden) Deficiena de protein C Deficiena de protein S Deficiena de antitrombin III Hiperprotrombinemia

B. HIPERCOAGULABILITATEA SECUNDAR A. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMAR = deficit al activitii anticoagulante cu p inhibitorilor circulanti ai factorilor coagulrii

1. Rezistena la proteina C activat Mutaia genei f. V f. V Leiden, rezistent la aciunea proteinei C activate Este cea mai frecvent stare de hipercoagulabilitate congenital asociaza

tromboze venoase n forma homozigot 2. Deficiena de protein C

Deficit calitativ/cantitativ al proteinei C - p inactivrii f. Va i f. VIIIa - p inhibiiei complexului protrombinaz (Xa + Va + Ca + FP)

Deficit de activare a proteinei C 3. Deficiena de protein S

Deficit calitativ/cantitativ al co-factorului proteinei C aciune procoagulant n a f. Xa

4. Deficiena de antitrombin III Deficit calitativ/cantitativ al AT-III p inactivrii trombinei + f. XII, IX, XI

5. Hiperprotrombinemia Mutaia unei perechi de baze de la nivelul genei protrombinei n nivelului

plasmatic al protrombinei n generrii trombinei B. HIPERCOAGULABILITATEA SECUNDARA/DOBNDIT Definitie: formarea de trombi in patul vascular Clasificare:

I. Tromboza arteriala II. Tromboza venoasa

Tromboza arteriala Tipul trombilor: trombi albi plachetari + relativ putina fibrina Mecanism:

13

lezarea endoteliului arterial cresterea aderarii/agregarii plachetare

Etiologie: ATS + curgerea sanguina turbulenta Fumatul Diabetul zaharat Hiper/dislipidemiile

Complicatii: Tromboza pe placa de aterom cu:

Obstructie partiala angina instabila Obstructie totala infarct miocardic

Embolizare la distanta (! cerebrala) cu: Ischemie temporara accident ischemic tranzitor Ischemie definitiva accident vascular cerebral

Tromboza venoasa Tipul trombilor: trombi rosii de fibrina/eritrocite + putine trombocite Mecanism: staza sg. = incetinirea fluxului sg. la nivel venos

acumularea f. activati ai coagularii deficitul interactiunii cu inhibitorii circulanti ai f. activati ai coagularii

eliberarea de factori tisulari de catre celulele tumorale Etiologie: condiiile protrombotice din:

Postintervenii chirurgicale majore (ortopedice!) Sarcina + perioada postpartum IC congestiv Repaus prelungit la pat Paralizia membrelor Leziuni medulare Bolile maligne

Complicatii: Embolizare la distanta (! in plamani) embolie pulmonara