Ghid Preventie Tromboza Venoasa

download Ghid Preventie Tromboza Venoasa

of 31

Transcript of Ghid Preventie Tromboza Venoasa

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    1/31

    1

    Ghid de prevenie a tromboembolismului venosEdiia a II-a

    Prof. Dr. Leonida Gherasim, Prof. Dr. Dinu Antonescu, Prof. Dr. Dan Tulbure

    ACPP=Americal College of Chest Physicians, AVC=accident vascular cerebral, AVK=antivitamine K, BID=de 2ori/zi, CABG=coronary artery bypass graft, CE=ciorapi elastici, CPI=compresie pneumatic intermitent,EP=embolie venoas, HGMM=heparin cu greutate molecular mic, HIT=heparin-induced trombocytopenia,

    HNF=heparin nefracionat, IC=interval de confiden, IMC=indice de mas corporal, INR = Internationalnormalized Ratio, IUA=International Union of Angiology, PVP=pomp venoas de picior, RR=risc relativ,RRR=reducerea riscului relativ, TEV = tromboembolism venos, TID=de 3 ori/zi, TMA=traumatisme medulareacute, TVP= tromboz venoas profund

    1.Introducere

    1.1 Date epidemiologiceTromboembolismul venos (TEV), manifestat ca tromboz venoas profund (TVP) sauembolie pulmonar (EP), reprezint cea mai frecvent cauz prevenibil de deces lapacienii spitalizai. Astfel, fr profilaxie, incidena TVP survenite n spital, confirmateprin metode obiective, este de aproximativ 10-40% la pacienii cu afeciuni medicale sausupui unor intervenii de chirurgie general i de 40 -60% dup interveniile chirurgicaleortopedice majore (Tabelul 1). Un sfert pn la o treime dintre trombii venoi afecteazvenele profunde proximale, iar trombii cu aceast localizare produc mai frecventsimptome i EP.

    Grupa de pacieni Prevalena TVP (%)

    Pacieni cu afeciuni medicale 10-20Chirurgie general 15-40Intervenii chirurgicale ginecologice majore 15-40Intervenii chirurgicale urologice majore 15-40Neurochirurgie 15-40Accidente vasculare cerebrale 20-50Artroplastie de old sau genunchi, chirurgia oldului 40-60Traumatisme majore 40-80Leziuni ale mduvei spinrii 60-80Pacieni critici 10-80Tabelul 1. Riscul absolut de TVP la pacienii spitalizai**Rate bazate pe teste diagnostice obiective pentru TVP la pacieni care nu primesctromboprofilaxie.

    Sindromul post-trombotic reprezint o complicaie frecvent a TVP, avnd o frecven de 20-50% dup TVP simptomatic, iar formele sale severe pot fi intlnite la 5-10% dintre pacienii cuTVP. Hipertensiunea pulmonar este o alt complicaie redutabil ce apare dup 2 ani la 3,8%dintre pacienii cu EP.

    1.2 Motivaia tromboprofilaxieiPrevalena crescut a TEV la pacienii spitalizai, din servicii medicale, chirugicale sau deterapie intensiv, mpreun cu rata crescut a complicaiilor fatale i non-fatale ale TEV, aucondus la necesitatea preveniei instalrii bolii tromboembolice venoase.Un numr mare de studii a confirmat eficiena msurilor de tromboprofilaxie, att n preveniaTVP distale sau proximale, ct i a EP fatal i non-fatal, cu un raport cost-eficien favorabil.

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    2/31

    2

    Este, de asemenea, dovedit c abordarea bazat pe screening urmat de tratament a cazurilor deTEV depistate este scump, cu sensibilitate sczut i raport nefavorabil cost-eficien. Dovezilepentru beneficiile tromboprofilaxiei la pacienii medicali sau chirurgicali au fost aduse denumeroase studii clinice controlate. Eficiena preveniei TVP, apreciat prin scintigrafia cufibrinogen, n chirurgia general este consemnat n Tabelul 2.

    Regim terapeutic Nr.studii Nr.pacieniPrevalena TVP

    (%)RRR (%)

    Aspirina 5 372 20 20

    HNF 47 10339 8 68

    HGMM 21 9364 6 76

    Tabelul 2. Prevenia TVP n chirurgia general

    n studii recente (Tabelul 3), reducerea riscului relativ (RRR) a fost reconfirmat pentruHGMM.

    Studiu RRR (%) Tratament Pacieni cuTEV(%)

    p

    MEDENOX 63 PlaceboEnoxaparin

    14.95.5

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    3/31

    3

    Interveniile chirurgicale sau ortopediceTraumatismele (majore sau ale membrelor inferioare)Imobilizarea (>3 zile)Accidentul vascular cerebral (n special asociat cu deficit motor)NeoplaziileTratamentul antineoplazic (hormono-, chimio-, sau radioterapie)Antecedentele de TEVVrsta peste 40 aniSarcina i perioada postpartumTratamentele hormonale

    Contraceptivele orale sau terapia de substituie hormonal pe baz de estrogeniModulatorii selectivi de receptori estrogenici (raloxifen, tamoxifen etc)

    Afeciunile medicale acute (inclusiv acutizarea unor afeciuni medicale cronice)Insuficiena cardiac sau respiratorieInfarctul miocardic acutBolile inflamatorii intestinaleSindromul nefrotic

    Infecii acute severeSepsisulTrombofilia ereditar sau dobndit

    Anticorpii antifosfolipidiciDeficitul de proteina C, S, antitrombin IIIRezistena la proteina C activat (factor V Leiden)

    Afeciunile mieloproliferativeHemoglobinuria paroxistic nocturnObezitateaFumatulVaricele la membrele inferioareCateterizarea venoas central

    Tabelul 4. Factori de risc pentru tromboembolismul venos

    n practic se folosesc 3 niveluri de risc,pe baza factorilor de risc prezeni, fiecare nivel de riscavnd modaliti difereniate de tromboprofilaxie.

    Exist i o alt abordare a riscului, evaluarea riscului individualcare ia n considerare factorii derisc prezeni i ponderea sau ierarhizarea acestora ntr-o scar de risc. Se construiete astfel unscor de risc individual, iar profilaxia se stabilete pe baza acestui scor. Un model de stratificare ariscului individual, aplicabil pentru pacienii medicali i chirurgicali, este redat n anexa 1.

    n stratificarea riscului i n stabilirea metodelor de tromboprofilaxie este necesar s fie

    identificai ifactorii de risc hemoragic, pe care tromboprofilaxia i poate amplifica. Principaliifactori asociai cu un risc hemoragic crescut sunt: existena unei sngerri active, coagulopatiacunoscut, trombocitopenia (inclusiv cea indus de heparin), tratamentul antiagregant, prezenainsuficienei renale.1.4 Metode de screening a tromboembolismului venos

    Metodele de screening pe baza crora s-a stabilit incidena TEV sunt scintigrafia cu fibrinogenradiomarcat, pletismografia de impedan, venografia de contrast i ecografia duplex. n practicamedical curent aceste metode sunt metode de diagnostic ale TVP. Dintre acestea, venografia

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    4/31

    4

    de contrast, metod de referin, este relevant clinic, cu excepia prezenei trombilor mici saudistali; ea asociaz inconvenientele unei metode invazive cu substan de contrast.

    n prezent, metoda de diagnostic cea mai utilizat este ultrasonografia Doppler venoas,deoarece are o mare acuratee n TVP simptomatic i asimptomatic, este disponibil pe scarlarg, este neinvaziv i repetabil. Ghidul ACCP menioneaz c TVP proximal depistatecografic este cea care prezint relevan clinic, datorit asocierii cunoscute ntre TVP

    proximal i EP.

    O limit a metodei o reprezint sensibilitatea mai mic n detectarea TVPdistale, mici i/sau neocluzive. O problem important pentru acurateea rezultatelor investigaieiultrasonografice o reprezint standardizarea tehnicii i pregtirea unui numr mai mare despecialiti n domeniul ultrasonografiei vasculare.

    Indicaiile i metodele de tromboprofilaxie nu se stabilesc pe baza rezultatelor screeningului, cipe baza stratificrii riscului i a datelor clinice prezente la pacientul medical sau chirurgical.

    2. Metode de profilaxie a TEV

    Decizia de folosire a profilaxiei TEV pentru fiecare pacient n parte trebuie fcut prin

    combinarea datelor furnizate de recomandrile bazate pe evidene (care se refer n special la ungrup de pacieni) cu evaluarea individualizat a factorilor de risc i a efectelor secundare aletromboprofilaxiei, innd cont i de metodele de profilaxie disponibile.Metodele de profilaxie ale TEV sunt metodele mecanice, cu eficien limitat, i metodelefarmacologice. Ele se aplic n raport cu nivelul de risc al pacientului i cu beneficiul maximateptat. Metodele de profilaxie se aplic concomitent cu msurile generale valabile la toipacienii cu risc, precum i cu msurile specifice bolii care predispune la TEV.

    2.1 Metode generaleEste demonstrat c imobilizarea este un factor de risc important pentru TEV, i poate creteincidena acestuia de pn la 10 ori. Astfel, mobilizarea precocei susinutsau la pacienii la care

    acest lucru nu este posibil, mobilizarea activ i pasiv a membrelor inferioare, are un rol importantn tromboprofilaxie.Hemoconcentraia crete i ea riscul de TEV, ca urmare, n special, la pacienii imobilizaitrebuie asigurat o hidratare adecvat.

    2.2 Metode mecaniceMetodele mecanice de profilaxie includ ciorapii elastici (CE) i utilizarea dispozitivelor decompresie pneumatic intermitent (CPI) sau a pompelor venoase depicior (PVP). Acestemetode cresc ntoarcerea venoas i/sau reduc staza n venele membrelor inferioare. Existpuine studii privind eficiena acestor metode i chiar dac aceste metode pot preveni apariia deTVP la pacienii imobilizai, nu s-a dovedit eficiena lor n reducerea riscului de deces sau de EP.

    Cu toate acestea prin absena potenialului hemoragic pot fi utilizate singure la pacienii cu risccrescut de sngerare. La pacienii fr risc de sngerare eficiena lor crete prin asocierea cutromboprofilaxia farmacologic.Dintre metodele mecanice de profilaxie a TEV, cea mai utilizat este reprezentat de ciorapiielastici externi. Acetia sunt contraindicai la pacienii cu arteriopatie periferic sever,neuropatie periferic sever, dermatit sau alte afeciuni dermatologice localizate la membreleinferioare.

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    5/31

    5

    Din punct de vedere practic, este necesar s se aleag dispozitive mecanice de dimensiuniadecvate, care s nu mpiedice mobilizarea membrelor i s se efectueze scurte pauze aleutilizrii acestora n decurs de 24 ore.

    Se recomand ca metodele mecanice de profilaxie s fie utilizate n principal la pacienii cu risccrescut de sngerare - grad 1A, sau ca metode asociate la profilaxia cu anticoagulante - grad2A.

    Se recomand acordarea unei atenii deosebite utilizrii corecte i complianei optime ladispozitivele mecanice - grad 1A.

    2.3 Metode farmacologice2.3.1.Agenii antiplachetari (aspirina)Aspirinanu i-a dovedit utilitatea n profilaxia TEV. n plus s-a identificat i o cretere mic, darsemnificativ, a riscului de hemoragii majore, n special n cazul asocierii cu ali ageniantitrombotici.

    Nu se recomand utilizarea aspirinei n monoterapie pentru profilaxia TEV la toate grupele depacieni - grad 1A.

    2.3.2.HeparineleHeparinele sunt ageni anticoagulani care inactiveaz trombina i factorul X activat (Xa) prinantitrombina III (ATIII).n Romnia au n acest moment (ianuarie 2009) aprobarea Ageniei Naionale a Medicamentuluipentru profilaxia TEV: heparina nefracionat, enoxaparina, dalteparina, nadroparina, reviparinai tinzaparina , cu anumite indicaii specifice pentru fiecare HGMM.Fa de heparina nefracionat (HNF), heparinele cu greutate molecular mic (HGMM) au oactivitate anti-Xa mai mare, o farmacocinetic mai previzibil, sunt uor de administrat, nunecesit monitorizare de laborator i, n plus, produc mai rar trombocitopenie la heparin.

    2.3.2.1.Heparina nefracionatPentru profilaxia TEV,HNF se administreaz subcutanat, doza fiind de 5000 UI la 8-12 ore. Nunecesit monitorizare de laborator.Contraindicaiile administrrii HNF sunt reprezentate de afeciunile hemoragipare (hemofilie,trombocitopenii etc) i afeciunile cu risc crescut de sngerare (ulcer gastroduodenal activ,hemoragii recente digestive sau n alte sfere). Traumatismele majore, hipertensiunea arterialnecontrolat i insuficiena hepatic sever reprezint situaii n care administrarea de heparintrebuie fcut cu precauie.Riscul de trombocitopenie indus de heparin, care poate aprea la orice doz de HNF, n specialn administrare prelungit (>5 zile), impune numrtoarea trombocitelor nainte de tratament iapoi periodic.

    2.3.2.2.Heparinele cu greutate molecular mic.Sunt n prezent larg utilizate n profilaxia TEV. Dozele i ritmul lor de administrare sunt

    sintetizate n Tabelul 5i Anexa 3.

    Tipul HGMM Doza i ritm de administrare

    Enoxaparina (Clexane) 4000 UI (40 mg - 0,4 mL) /zi s.c.Dalteparina (Fragmin) 5000 UI (0,4 mL) /zi s.c.Nadroparina (Fraxiparine) 28505700 UI (0.3-0.6 mL/zi s.c.

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    6/31

    6

    (n funcie de gradul de risc i de greutatea pacientului)Tinzaparina (Innohep) 3500 UI (0,35 mL) /zi s.c. pacieni cu risc moderat

    4500 UI (0,45 mL) /zi s.c. pacieni cu risc mare sau foartemare

    Reviparina (Clivarin) 4200 UI (0.6 mL) /zi s.c. pacieni cu risc mare sau foartemare1432 UI (0.25 mL) /zi s.c.pacieni cu risc mic-moderat

    Tabelul 5. Modul de administrare a HGMM n profilaxia tromboembolismului venos (a seine seama i de recomandrile productorului)

    HGMM sunt preferate fa de HNF pentru c: la aceeai eficacitate, asigur o securitate superioar; scad mortalitatea, n special la pacienii cu cancer concomitent; au risc redus de trombocitopenie indus de heparin; nu necesit monitorizare de laborator; ofer posibilitatea de a trata pacienii, parial sau integral, la domiciliu.

    Fiecare HGMM are o farmacocinetic unic i de aceea nu se recomand schimbarea lor ntimpul tromboprofilaxiei.

    Principala cale de eliminare pentru HGMM este cea renal. n cazul disfunciei renale severe(clearance creatinin

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    7/31

    7

    2.5 Durata profilaxiei TEVCa regul general, profilaxia tromboembolismului venos se efectueaz pn n momentul

    n care riscul embolic se reduce (devine mic) sau dispare (de exemplu, pn la mobilizareapacienilor). De obicei, durata profilaxiei este n medie de 7-10 zile sau pn cnd a disprutfactorul care a declanat evenimentul trombotic. n situaii speciale, cnd riscul se menine pe operioad mai lung, pacienii necesit continuarea profilaxiei i n ambulator. Profilaxia

    prelungit se face cu HGMM, iar n cazuri selectate cu AVK (n special atunci cnd durataprofilaxiei este nedefinit).Particularitile tromboprofilaxiei prelungite sunt detaliate la capitolele respective ale

    ghidului.

    3. Profilaxia TEV la pacienii cu afeciuni medicale

    3.1. Riscul i factorii de risc specificiAfeciunile medicale, extrem de diverse ca severite i durat au risc de TEV, n special n condiiide spitalizare. Dup unele studii, 70% din evenimentele tromboembolice simptomatice i 70 -80% din EP fatale, survin la pacieni nechirurgicali. Prevalena TVP la pacienii medicali este

    relativ mic, de 5-6%, dar este mult crescut (20-33%) n serviciile de terapie intensiv medicale.Prevalena este variat, n raport cu boala de baz i metoda de diagnostic a TVP. La pacieniiinternai, marea majoritate a trombilor venoi sunt localizai la venele gambei i rmnasimptomatici; tromboza venoas se poate extinde proximal la aproximativ 25% din cazuridevenind simptomatic i producnd EP masive i fatale.

    Afeciunile medicale recunoscute a avea risc semnificativ de TEV sunt numeroase (Tabelul 6).Mulipacieni din seciile medicale au factori de risc multipli i riscul global de TEVeste multmai maredect cel estimat pentru boala de baz.

    Insuficien cardiac congestiv

    Insuficien respiratorie (sever)CancerInfarct miocardic acutBoli neurologice cu deficit motor (membre inferioare)Boli inflamatorii intestinaleBoli acute severeMieloproliferriColagenoze cu anticorpi antifosfolipidiciTrombofilii congenitaleSindrom nefroticPacieni medicali n stare critic

    Tabelul 6. Afeciuni medicale cu risc de TEV

    Trombofiliile congenitale i sindromul antifosfolipidic primar sau secundar, sunt condiiipatologice din ce n ce mai mult cercetate, la pacienii cu TEVasa numit idiopatic i la cei cuantecedente familiale de evenimente trombotice. Prevalena factorilor de risc trombofilici npopulaia general i incidena TVP sunt consemnate n Tabelul 7.

    Factor de risc Prevalena(%) Bolnavi TVP ( %) RR(%)

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    8/31

    8

    Deficit de protein C 0,2-0,4 4 15Deficit de protein S necunoscut 1 necunoscutDeficit de ATIII 0,01 1 50Factorul V Leiden 5 20 3Protrombina 20210A 2 6 3Factorul VIII (conc > 1500 UI/L) 11 25 2,3Tabelul 7.Prevalena factorilor de risc trombofilici i incidena TVP n populaia general

    *RR=risc relativ

    Stratificarea riscului de TEV la pacienii medicali se face tot n trei grade de risc: mic, moderat,mare. ncadrarea ntr-un grad de risc este necesar s se fac individualizat. Vrsta avansat (>75ani), reducerea prelungit a mobilitii, neoplazia prezent, TEV n antecedente sau istoricfamilial de TEV sau prezena factorilor de trombofilie ncadreaz pacientul, de la nceput, la ungrad de risc mare sau foarte mare.

    3.2. Mijloace de profilaxieMijloacele de profilaxie la pacienii medicali sunt comune cu cele folosite la pacieniichirurgicali; cele mecanice au o utilizare limitat i o eficien nedovedit n studii clinice

    randomizate. HGMM i HNF au fost cercetate n studii clinice controlate i i -au dovediteficiena inclusiv pe mortalitate i siguran. Concluziile studiilor de tromboprofilaxie folosindHGMM, HFN sau fondaparin i consemnate n ACCP VIII sunt:

    profilaxia TEV cu HGMM, HNF sau fondaparin scade cu cel puin 50% riscul de TEVsimptomatic sau asimptomatic (la pacienii medicali) versus absena profilaxiei;n studii clinice largi, s-a demonstrat eficacitatea enoxaparinei 40 mg o dat/zi, adalteparinei 5000 UI/zi i fondaparinei 2,5 mg/zi n comparaie cu placebo;profilaxia cu HGMM se asociaz cu o incidena mai mic a sngerrilor majore (HNF1,2% vs HGMM 0,4%);trombocitopenia la administrarea de HNF pentru o perioad mai mare de o sptmnapare la 1,4% dintre pacieni.

    Dei exist probe evidente de eficien i siguran a profilaxiei cu HGMM, HNF saufondaparin a TVP, profilaxia este subutilizat la pacienii medicali, comparativ cu ceichirurgicali.Durata optim a tromboprofilaxiei la pacienii medicali trebuie stabilit individual, n raport cupersistena factorilorde risc la care este expus pacientul (boala actual) i prezena sau absenafactorilor de risc preexisteni bolii, n general nemodificabili (ex. vrst, antecedente de TEVetc). Unele grupe de pacieni necesit tromboprofilaxie extins (10-14 zile, ambulator)

    3.3. Recomandri1. La pacienii cu afeciuni medicale acute, internai n spital cu insuficien cardiac congestivsau cu afeciuni respiratorii severe, sau care sunt imobilizai la pat sau care au unul sau mai muli

    factori de risc suplimentari, care includ neoplazii active, antecedente de TEV, sepsis, afeciunineurologice acute sau boli inflamatorii intestinale, se recomand profilaxia cu HGMM sau HNF(de ex. enoxaparin 40 mg sc/zi sau HNF 5000 UI/sc de 2-3 ori/zi) sau fondaparin 2,5 mg/zi grad 1A.2. La pacienii cu afeciuni medicale care au factori de risc pentru TEV i la care exist ocontraindicaie pentru profilaxie farmacologic, se recomand utilizarea profilaxiei mecanice cuCE sau CPIgrad 1A.

    3.4. Profilaxia TEV la pacienii neurologici

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    9/31

    9

    3.4.1. Riscul i factorii de risc specificiBolile neurologice care asociaz paralizii la membrele inferioare sau imobilizare cu duratprelungit reprezint o condiie medical cu risc nalt de TEV (inciden 20-60%). Accidentulvascular ischemic acut este principala afeciune neurologic care produce deficite motoriiprelungite i care se asociaz cu risc major de TEV. n absena tromboprofilaxiei, aproximativ5% din decesele precoce din AVC se produc prin EP.

    3.4.2. Mijloace de profilaxien AVC acut ischemic, HGMM i HNF reduc TVP asimptomatic n comparaie cu absenaprofilaxiei (reducerea RR:0,6; IC:95% ;0,490,77). Reducerea semnificativ a TVP i EP cuheparine se nsoete de creterea minim a riscului de complicaii hemoragice. StudiulPREVAIL (2007) a artat c enoxaparina a fost superioar HNF n profilaxia TEV la pacienii cuaccident vascular ischemic acut.Folosirea CE i CPI s-a dovedit util, n puine studii, n tromboprofilaxie la pacienii cu AVCacut hemoragic.

    3.4.3. Recomandri

    1. La pacienii cu stroke ischemic i mobilitate restricionat se recomand doze profilactice deHGMM sau HNFgrad 1A.2. La pacienii cu contraindicaii pentru tromboprofilaxie farmacologic se recomand CPI sauCE - grad 1B.3. La pacienii cu hematom intracerebral acut, se recomand folosirea, iniial, de CPI - grad 1B.La pacienii stabili,se sugereaz doze mici sc de HNF, nu mai devreme de a doua zi de ladebutul hemoragiei - grad 2C.

    4. Profilaxia TEV la pacienii oncologici

    4.1. Riscul i factorii de risc specifici

    Pacienii oncologiciau un risc de TEV de 6 ori mai mare dect populaia general. TEV odatdezvoltat are o rat mai mare de recuren chiar sub anticoagulare cu AVK. Riscul este variabiln funcie de tipul neoplaziei, stadiul su evolutiv i tipul de tratament (chimioterapie, interveniechirurgical, radioterapie). Tumorile maligne cerebrale, adenocarcinomul de ovar, pancreas,plmn, prostat i rinichi, neoplaziile hematologice reprezint neoplaziile cu riscul cel maimare de TEV.

    Pacienii neoplazici supui interveniilor chirurgicale au un risc dublu de TVPi cel puin triplude EP fatal, comparativ cu pacienii fr cancer i intervenii similare. Rata EP fatale este ntre1% i 5%, iar rata TVP asimptomatice este de 30-50%. Cancerul este, de asemenea, un predictoral eecului tromboprofilaxiei, dei n majoritatea cazurilor este eficace.

    Pacienii neoplazici care primesc chimioterapie sau radioterapieau o rat crescut de TEV; oastfel de situaie se ntlnete la pacientele cu cancer de sn tratate profilactic cu tamoxifen.Unele tratamente aplicate la neoplazii cresc riscul de TEV: medicaia de manipulare hormonal,inhibitorii de aromataz, talidomida i lenalidomida, eritropoietina sau darbepoietina, inh ibitoriide angiogenez. Cateterul venos central demeure pentru tratamente specifice, produce un riscsuplimentar de TEV.Cancerul, prin factorii biologici pe care i promoveaz este i un factor predictiv independentpentru lipsa de rspuns la tromboprofilaxie sau la tratamentul TEV.

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    10/31

    10

    4.2. Mijloace de profilaxieProfilaxia TEV la pacienii neoplazici se face pe baza evalurii individuale a gradului de risc,innd seama de tipul de tratament aplicat pacientului. Prevenia TEV n cancer este importantsub multiple aspecte: boala are prin ea nsi risc foarte nalt, tratamentul TEV este mai puineficace i se asociaz relativ frecvent cu complicaii hemoragice.Pacienii oncologici imobilizai la pat sau cu mobilitate limitat, cu afeciuni acute, trebuie sprimeasc profilaxie conform recomandrilor pentru pacienii cu afeciuni medicale.

    La pacienii chirurgicali cu cancer, tromboprofilaxia se face corespunztor nivelului actual derisc (mare).

    4.3. RecomandriACCP VIII (2008) i Societatea American de Oncologie (2007) au elaborat recomandrispecifice pentru tromboprofilaxia i tratamentul TEV n cazul pacienilor neoplazici.Recomandrile cele mai importante privind indicaiile, metodele i durata profilaxiei pot fi altfelsintetizate:1. Pacienii spitalizai cu cancer trebuie considerai candidai pentru profilaxia TEV cuanticoagulante (HGMM, HNF sau fondaparin), n absena sngerrii sau a altor contraindicaiipentru anticoagulare.

    2. Pacienii oncologici supui interveniilor chirugicale au recomandare de profilaxie cuHGMM, HNF sau fondaparin, corespunztor gradului de risc, stabilit individual - grad 1A.Profilaxia se ncepe cu 8 ore preoperator. Profilaxia ar trebui continuat cel puin 7 -10 zilepostoperator.

    La pacienii cu risc foarte nalt (de ex. volum rezidual malign mare, istoric detromboembolism), tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi pn la 40 de zile dupoperaie (nc 28 zile dup externare) grad 2A..3. Pacienii care vor fi supui unei laparatomii, laparoscopii sau toracotomii cu o durat maimare de 30 minute trebuie s primeasc tromboprofilaxie farmacologic cu HNF sc sau HGMM,cu excepia contraindicaiilor pentru risc mare de sngerare sau sngerri active.4. Pacienii oncologici spitalizai cu o boal acut: tromboprofilaxia cu HGMM sau HNF trebuie

    s se bazeze pe riscul de TEV determinat de comorbiditatea acut medical - grad 1A..5. Pacienii care primesc talidomid sau lenalidomid + chimioterapie sau dexametazon au risccrescut de trombozi necesit tromboprofilaxie (HGMM sau AVK- INR 1,5).6. La pacienii cu cancer i cateter venos central nu se recomand tromboprofilaxia cu HGMMsau minidoz de warfarin pentru prevenia trombozei cateterului - grad 1B.7. Asocierea de metode farmacologice i mecanice de tromboprofilaxie poate fi mai eficace, maiales la pacienii oncologici cu risc trombotic crescut.8. La pacienii cu cancer care sunt tratai cu chimioterapie sau terapie hormonal nu serecomand tromboprofilaxia pentru prevenia primar a TEV - grad 1C.5. La pacienii cu cancer nu se recomand tromboprofilaxie primar de rutin cu scopul de aprelungi supravieuirea - grad 1B.

    5. Profilaxia TEV la pacienii chirurgicali

    5.1. Riscul i factorii de risc specificiPrevenirea TEV la pacientul chirurgical este mult mai uor de efectuat i mult mai puincostisitoare dect diagnosticul i tratamentul TEV. Pacienii chirurgicalireprezint o categorieheterogen de pacieni care au factori de risc tromboembolic multipli, reprezentai, pe de o partede tipul i durata interveniei chirurgicale n sine, iar pe de alt parte de factorii adiionali derisc, frecvent asociai (boala canceroas, TEV n antecedente, obezitatea, venele varicoase,

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    11/31

    11

    utilizarea de estrogeni, vrsta, anestezia). Incidena TEV este diferit n funcie de combinareaacestor factori.

    Abordul clasic de stratificare a riscului recomand mprirea pacienilor chirurgicali n una dincele 3 grupe de risc (mic, mediu, mare). Prescrierea profilaxiei se va face n acord cu nivelul derisc. Aceast abordare permite ca metodele de profilaxie adecvate s fie aplicate n mod operativunui anumit pacient prin simpla sa ncadrare n grupa de risc corespunztoare; acest punct de

    vedere este larg acceptat pentru pacienii cu risc mic, mediu si mare.Pentru unii dintre pacienii cu risc tromboembolic mare, precum i pentru pacienii cu risc marede sngerare, indiferent de grupa de risc, decizia de folosire a profilaxiei TEV trebuie luatindividual pe baza combinrii datelor furnizate de recomandri cu evaluarea factorilor de risc i aefectelor secundare ale profilaxiei, specifici fiecrui pacient, innd cont i de metodele deprofilaxie disponibile local.Factorii de risc n chirurgie:1. Intervenia chirurgical reprezint un factor de risc tromboembolic specific pentru fiecare

    tip de chirurgie;2. Factorii adiionali de risc decid, mpreun cu intervenia chirurgical stratificarea riscului i

    ncadrarea pacientului chirurgical ntr-una din categoriile de risc.

    Pentru pacienii chirurgicali au fost stabilite trei nivele de risc: mic, moderat, mare, pe bazacrora se decide apoi tipul optim de tromboprofilaxie. Nivelele de risc iau n considerare vrstapacienilor, tipul de intervenie chirurgical i factorii de risc adiionali prezeni. Strategia detromboprofilaxie ia n considerare, n principal, grupa de risc n care se gsete un pacient.

    Nivel de risc Riscul

    aproximativ deTVPn absena

    tromboprofilaxiei,

    %

    Opiuni de tromboprofilaxie

    Risc mic

    Chirurgie minor la pacient mobilizatPacieni nechirurgicali cu mobilitate pstrat < 10 Fr tromboprofilaxiespecificMobilizare precoce iagresiv

    Risc moderatChirurgie general, chirurgie deschis

    ginecologic sau urologicPacieni nechirurgicali imobilizai la patRisc moderat de TEV+risc mare de sngerare

    10 - 40HGMM (doze recomandate),HNF bid sau tid, fondaparin

    Tromboprofilaxie mecanicRisc mare

    Artroplastie old sau genunchi, fractur de

    oldTraumatisme majore, leziunea mduveispinrii

    Risc mare de TEV+risc mare de sngerare

    40 - 80

    HGMM (doze recomandate),

    fondaparin, AVK (INR 2-3)Tromboprofilaxie mecanic

    Tabelul 8. Stratificarea riscului de tromboembolism venos la pacienii chirurgicali

    Anestezia neuraxial (anestezia subarahnoidian i anestezia peridural) este frecvent utilizatn chirurgie. Relaia anesteziei neuraxiale cu riscul tromboembolic trebuie definit separat.Terapia intensivgrupeaz bolnavi critici cu factori specifici de risc tromboembolic i risc desngerare mare, prezent frecvent.

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    12/31

    12

    5.2. Mijloacele de profilaxie5.2.1.Mijloace non-farmacologiceMobilizarea precoce rmne cea mai important msura non-farmacologic n prevenirea TEVla pacientul chirurgical.Mijloacele mecanice cresc ntoarcerea venoas i reduc staza la nivelul venelor membrelorinferioare: CE, reprezint cea mai simpl metod mecanic, dispozitivele de CPI i PVP sunt

    mijloace mecanice mai evoluate care pot fi utile la pacienii care necesit imobilizare prelungit.

    Recomandri:1. Mijloacele mecanice, utilizate singure, au eficien limitat.2. CE sunt indicai mpreun cu mobilizarea precoce la pacienii cu risc mic. 3. Dispozitivele de CPI si PVP sunt indicate la pacienii cu risc mare de sngerare - grad

    1A..4. Eficiena mijloacelor mecanice este crescut de asocierea cu heparinele. - grad 2A.5. n situaia folosirii mijloacelor mecanice se recomand atenie sporit la utilizarea lor

    (alegerea dimensiunii adecvate, ntreruperi scurte n 24 ore, evitarea limitrii mobilitii)- grad 1A.

    5.2.2.Mijloace farmacologice5.2.2.1.Aspirina

    Nu se recomand utilizarea aspirinei n profilaxia tromboembolismului venos la nici o categoriede pacieni - grad 1A.

    5.2.2.2.Heparinele, heparinele cu greutate molecular mic i heparina nefracionat reprezintprincipalele metode farmacologice utilizate n prezent n profilaxia TEV.Recomandri generale de utilizare i dozaj n perioda perioperatorie :HNF- se folosesc dou regimuri de doze mici i fixe:

    I - 5000 UI sc cu 1-2 ore naintea operaiei, continuat cu 5000 UI sc la 12 ore; durata medie 710 zile;II - 5000 UI sc cu 1-2 ore naintea operaiei, apoi 5000 UI sc la 8 ore postoperator, n continuare5000 UI la 8 ore pentru 7 -10 zile;HGMM-pentru HGMM trebuie consultate recomandrile de dozaj ale fiecrui productor (vezii Tabelul 9). Dozele trebuie reduse n prezena disfunciei renale i la vrstnici (> 75 ani):

    Dozaadministrat

    Enoxaparin(100 UI = 1mg)

    Dalteparin Nadroparin

    Chirurgiegeneral (risc

    moderat)

    2000 UI sc 1-2 h preoperatorapoi 2000 UI sc o dat pe zi

    postoperator

    2500 UI sc, 1-2 h preoperator,apoi 2500 UI sc o dat/zi la 24

    de ore postoperator

    2850 UI sc 2-4 hpreoperator, apoi

    2850 UI sc o dat pezi postoperatorChirurgia

    general (riscmare)

    4000 UI sc 1-2 h preoperatorapoi 4000 UI sc o dat la 24de ore

    5000 UI sc la 8-12 hpreoperator, apoi 5000 UI odat la 24 de ore postoperator

    Tabelul 9 . Dozele profilactice recomandate pentru unele HGMM:

    5.2.2.3.PentazaharideFondaparina doz unic zilnic 2,5 mg (indiferent de greutatea pacientului), la 6-8 orepostoperator. Administrat preoperator crete riscul de sngerare.

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    13/31

    13

    5.2.2.4 .Antagonistii de vitamina K (AVK)AVK au indicaii limitate n perioda perioperatorie, n special pentru anumite categorii depacieni chirurgicali care necesit o profilaxie de durat.

    5.3. Chirurgia general

    5.3.1. Riscul i factorii de risc specifici

    Tipul i durata interveniei chirurgicale reprezint determinante incontestabile ale riscului deTVP. Interveniile chirurgicale majore sunt considerate interveniile abdominale sau toracice cudurat mai mare de 45 de minute desfurate sub anestezie general.Factori adiionali de risc:

    factorii de risc tradiionali: cancer, tromboembolism n antecedente, obezitate, varice,utilizarea de estrogeni, etc.vrsta reprezint un factor independent de risc;tipul anesteziei: n absena profilaxiei riscul tromboembolic este mai mic dup anesteziasubarahnoidiana/peridural dect dup anestezia general;ngrijirea perioperatorie general: mobilizarea, echilibrul fluidic, practiciletransfuzionale.

    5.3.2.Recomandri la pacientul cu chirurgie general

    1. La pacienii chirurgicali cu risc sczut, care sunt supui unei intervenii minore, au 40 de ani i factori de risc adiionali - serecomand tromboprofilaxie cu HGMM sau HNF (5000 UI x 3/24 ore) saufondaparin - grad 1A.

    4. La pacienii chirurgicali cu risc mare i factori adiionali de risc multipli serecomand ca metodele farmacologice s fie asociate cu metodele mecanice deprofilaxiegrad 1C.

    5. La pacienii chirurgicali cu risc foarte mare de sngerare se recomand utilizareametodelor mecanice de profilaxie cel puin pn la reducerea riscului de sngerare- grad1A.

    6. La pacienii supui unei intervenii chrurgicale majore se recomand continuareatromboprofilaxiei pn la externare grad 1A. La pacienii cu risc mare chirurgie major pentru cancer, istoric de TEV - se sugerez continuareatromboprofilaxiei pn la 28 zile,dup externare, cu HGMMgrad 2A .

    5.4.Chirurgia vascular

    5.4.1. Riscul i factorii de risc specificiMajoritatea pacienilor supui unei intervenii de chirurgie vascular primesc unul sau mai multiageni antitrombotici pentru prevenirea ocluziei vasculare (aspirin, clopidogrel) i heparina sau

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    14/31

    14

    dextran intraoperator naintea clamprii vasculare. Administrarea postoperatorie de heparin,AVK sau heparine cu greutate molecular mic sunt frecvent folosite.Factori poteniali de risc tromboembolic specifici chirurgiei vasculare sunt: vrsta naintat,prezena ischemiei, durata interveniei chirurgicale, trauma local intraoperatorie, inclusivtrauma venoas, ateroscleroza.

    5.4.2. Recomandri

    1. La pacienii supui unei intervenii chirurgicale vasculare, care nu au factori de riscadiionali nu se recomand utilizarea de rutin a profilaxiei tromboembolice - grad 2B.2. La pacienii cu intervenii majore de chirurgie vascular i factori adiionali de risc

    tromboembolic se recomand profilaxia cu HGMM, HNF doze mici sau fondaparin -grad 1C.

    5.5. Chirugia ginecologic

    5.5.1.Riscul i factorii de risc specificiChirurgia ginecologic major are un risc tromboembolic comparabil cu chirurgia generalmajor.

    Factori de risc specifici: malignitatea, vrst naintat, TEV n antecedente, radioterapia pelvinn antecedente, chimioterapia, abordul abdominal.

    5.5.2.Recomandri1. n chirurgia ginecologic cu durata 60 ani sau TEV n antecedente sesugereazcontinuarea profilaxiei dup externare, pn la 28 zilegrad 2C.

    5.6. Chirurgia urologic

    5.6.1.Riscul i factorii de risc specificiTromboembolismul este considerat cea mai important complicaie nonchirurgical ce aparedup chirurgia urologic major.

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    15/31

    15

    Factori de risc specifici: vrst naintat, malignitatea, poziia de litotomie pe masa de operaie,chirurgia pelvin cu sau fr evidare ganglionar, chirurgia deschis, durata interveniei.

    5.6.2.Recomandri

    1. La pacienii supui unei intervenii transuretrale sau alte proceduri cu risc sczut nu serecomand msuri specifice de profilaxie. Se recomand mobilizarea precoce grad 1A.

    2. Pentru interveniile chirurgicale urologice majore deschise se recomand utilizarea derutin a mijloacelor de tromboprofilaxie - grad 1A, cu HNF de 2 sau 3 ori pe zi - grad1B. Alternative: HGMM - grad 1C sau fondaparin grad 1C sau combinareametodelor farmacologice cu metodele mecanice - grad 1C .

    3. Pentru chirurgia urologic cu risc foarte mare de sngerare sau pacieni cu sngerareactiv se recomand mijloacele mecanice de tromboprofilaxie, cel puin pn la reducereariscului de sngeraregrad 1A.

    5.7. Chirurgia laparoscopic

    5.7.1. Riscul i factorii de risc specificin ultimele dou decenii procedurile diagnostice i/sau terapeutice laparoscopice s-au diversificat

    i sunt folosite pe scara extins. Trauma chirurgical este n general mai mic n interveniilelaparoscopice dect n chirurgia abdominal deschis. Dei durata interveniilor chirurgicalelaparoscopice este mai mare, iar pneumoperitoneul i poziia anti-Trendelenburg reducntoarcerea venoas realiznd staz la nivelul membrelor inferioare, totui studiile controlateatest un risc tromboembolic mic. De ex. n colecistectomia laparoscopic, pe un numr de peste100 000 de intervenii rata medie a TVP clinice a fost de 0,03%, a EP de 0,06% i a EP fatale de0,02%.Unele societi sau asociaii de chirurgie gastrointestinal endoscopic recomandtromboprofilaxie n procedurile laparoscopice similar celei aplicate n procedurile echivalentecu chirurgie deschis.

    5.7.2 Recomandrin ACCP VIII, recomandrile sunt nuanate, n raport cu nivelul de risc:

    1. La pacienii la care se efectueaz proceduri laparoscopice i nu au facto ri de risctromboembolic adiionali nu se recomand - de rutin - folosirea tromboprofilaxiei, nafara mobilizrii precoce - grad 1B .

    2. Pentru pacienii cu factori de risc adiionali se recomand tromboprofilaxiafarmacologic (HGMM, HNF, fondaparin) sau mecanic (CE sau CPI) - grad 1C.

    5.8. Chirurgia bariatric

    5.8.1. Riscul i factorii de risc specificin ultimii 15 ani, chirurgia bariatric pentru obezitatea morbid, ocup un loc din ce n ce maimare n chirurgia abdominal. Procedurile chirurgicale sau laparoscopice la nivel gastric seefectueaz n condiii poteniale de risc trombotic prin obezitate sau ali factori de risc cumulai.Datele raportate privind incidena TEV n chirurgia bariatric n timpul spitalizrii i nurmrirea la 3 luni, arat cifre relativ inferioare comparativ cu alte intervenii chirurgicale. Cutoate acestea, Societatea American de Chirurgie Bariatric consider chirurgia bariatric a fi curisc nalt, necesitnd tromboprofilaxie.

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    16/31

    16

    5.8.2. Recomandri. n ACCP VIII, se fac urmtoarele recomandri:1. Pentru pacienii spitalizai cu chirurgie bariatric, se recomand tromboprofilaxie de rutincu HGMM, HNF (de 3 ori/zi), fondaparin sau combinarea unei metode farmacologice cu CPIgrad 1C.2. Pentru pacienii cu chirurgie bariatric se sugereaz folosirea de doze mai mari de HGMMsau HNF dect dozele pentru pacienii non-obezigrad 2C.

    Observaie: la persoanele obeze, tromboprofilaxia pentru diverse condiii medicale sau

    chirurgicale, se efectueaz cu doze de heparin adaptate la greutatea corporal.

    5.9. Chirurgia toracic

    5.9.1. Riscul i factorii de risc specificiChirurgia toracic se efectueaz n prezent n majoritatea cazurilor pentru neoplasme toracice, lapersoane vrstnice cu perioade postoperatorii mai lungi de imobilizare la pat i recuperare.Incidena TVP i a EP este raportat diferit n puinele studii riguroase, i variaz ntre 7 -14%pentru TVP i 1,3-5% pentru EP. Astfel chirurgia toracic apare ca avnd risc de TEV similarcelui ntlnit dup chirurgia general major.

    5.9.2. Recomandri1. La pacienii la care se efectueaz o intervenie de chirurgie toracic major, se recomandtromboprofilaxie de rutin cu HGMM, HNF sau fondaparin grad 1C.2. Pentru pacienii cu chirurgie toracic i risc nalt de sngerare se recomand folosirea optima tromboprofilaxiei mecanicegrad 1C.

    5.10. Chirurgia de bypass coronarian

    5.10.1. Riscul i factorii de risc specificiNecesarul de tromboprofilaxie n chirurgia cardiac este controversat. Chirurgia valvular, ngeneral, necesit anticoagulare terapeutic postoperatorie, iar chirurgia coronar de departe cea

    mai frecvent se efectueaz sub anticoagulare sistemic cu heparin. Totui, pacieniicoronarieni operai sunt cel mai adesea vrstnici, au multipli factori de risc asociai pentru TEVsau au evoluie postoperatorie cu spitalizare mai prelungit sau mobilitate limitat.Datele raportate privind incidena TEV sunt disparate i limitate. Mai multe studii cumulatesemnaleaz o inciden sczut a TEV simptomatic: 0,53,9% pentru TEV, 0,30,5% pentruTVP, 0,23,9% pentru EP fatal. Diversitatea cifrelor este explicat de perioadele n care s-auefectuat cercetrile (nainte sau dup anul 2000), criteriile de selecie a pacienilor pentru bypass,metodele de tromboprofilaxie folosite, durata urmririi etc.

    5.10.2. Recomandrile ACCP VIII pentru chirurgia de bypass coronarian sunt:1. Pentru pacienii la care se efectueaz CABG, se recomand folosirea tromboprofilaxiei cu

    HGMM, HNF sau profilaxie mecanic bilateral (CE sau CPI) grad 1C.2. Pentru pacienii cu CABG, se sugereaz folosirea HGMM n loc de HNF (pentru a evitaHIT)grad 2B.3. Pentru pacienii cu CABG i risc mare de sngerare se recomand folosirea optim atromboprofilaxiei mecanicegrad 1C.

    6. Chirurgia ortopedic

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    17/31

    17

    n chirurgia ortopedic major, care include artroplastiile de old i de genunchi, chirurgiafracturilor oldului, chirurgia coloanei vertebrale, chirurgia tumoral, etc, profilaxiacomplicaiilortromboembolice postoperatoriieste obligatorie, dat fiind riscul ridicat de apariiea acestora.6.1.Artroplastii

    6.1.1. Recomandri

    n artroplastia olduluieste indicat profilaxia cu :1. HGMM n doza obinuit pentru pacienii cu risc nalt - grad 1A.2. Fondaparin n doz de 2,5 mg, nceput la 6-24 ore dup intervenia chirurgical grad

    1A.3. AVKn doze ajustate n funcie de INR- grad 1A.4. Este contraindicat utilizarea, ca unic metod profilactic, a aspirinei, dextranului, HNF,

    CE, CPI sau PVP nefiind eficiente- grad 1A.5. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utilizarea optimal a

    profilaxiei mecanice (CPI sau PVP) grad 1A. Cnd riscul de sngerare diminu serecomand utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice singur sau asociat cu ceamecanic grad 1C*

    n artroplastia genunchiului este indicat profilaxia cu:1. HGMM n doza obinuit pentru pacienii cu risc nalt - grad 1A.2. Fondaparin n doz de 2,5 mg, nceput la 6-24 ore dup intervenia chirurgical grad

    1A.3. AVK n doze ajustate n funcie de INR- grad 1A.4. O opiune profilactic alternativ este utilizarea CPI - grad 1B.5. Este contraindicat utilizarea, ca unic metod profilactic, a aspirinei, HNF - grad 1A

    sau a PVPgrad 1B.6. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utilizarea optimal a

    mijloacelor mecanice de profilaxie: CPI grad 1A sau PVPgrad 1B. Cnd riscul desngerare diminu se recomand utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice singur sau

    asociat cu cea mecanic grad 1C.

    ComentariiPentru tromboprofilaxie este preferabil utilizarea HGMM imediat postoperator, dat

    fiind riscul mai mic de sngerare icontrolul mai uor al eficacitii antitrombotice. Fondaparinase va utiliza numai la 6-24 ore postoperator; dat fiind riscul crescut de sngerare n cazulutilizrii preoperatorii. Utilizarea AVK se poate face la sfritul spitalizrii, conversia de laHGMM la AVK sub controlul repetat al INR-ului, se poate recomanda doar n cazurile n carepacientul nu-i poate procura HGMM pentru perioada ambulatorie sau cnd perioada deprofilaxie prelungit este nedefinit (datorit persistenei riscului tromboembolic), cu condiiaexistenei posibilitii controlului periodic (la 10 14 zile) al INR.

    6.2. Chirurgia fracturilor de old6.2.1. Recomandri

    1. Fondaparin n doz de 2,5 mg, nceput la 6-24 ore dup intervenia chirurgical grad1A.2. HGMM n dozele uzuale pentru pacieni cu risc nalt - grad 1B.3. AVK n doze ajustate n funcie de INR - grad 1B.4. HNF n doze uzuale pentru pacienii cu risc nalt - grad 1B.5. Este contraindicat utilizarea profilactic unic a aspirinei - grad 1A.

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    18/31

    18

    6. Dac este necesar temporizarea interveniei chirugicale se impune nceperea profilaxiei,imediat la internarea n spital, cu HGMM sau HNF- grad 1C .

    7. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utilizarea optimal amijloacelor mecanice de profilaxie - grad 1A. Cnd riscul de sngerare diminu serecomand utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice singur sau asociat cu ceamecanic grad 1C.

    Comentarii

    n tromboprofilaxia fracturilor de old este recomandabil utilizarea HGMM; HNF estedin ce n ce mai puin utilizat din cauza nesiguranei sau inconsistenei rezultatelor.Profilaxia cu AVK are limite majore.n chirurgia fracturilor de old, pertrohanteriene sau de col femural, recomandarea degrad 1 Apentru tromboprofilaxie se adreseaz fondaparinei. Utilizarea HGMM, s-adovedit eficace, n lumina experienei internaionale, inclusiv a Clinicii de Ortopedie aSpitalului Foior Bucureti.

    6.3.Chirurgia spinal6.3.1. Recomandri

    1. n cazurile utilizrii abordului anterior sau a coexistenei altor factori de risc (vrst,neoplazii, deficite neurologice, TEV n antecedente) este indicat utilizarea HGMM;alternativ se pot utiliza CPI - grad 1B sau CEgrad 2B.

    2. La pacienii cu multipli factori de risc se recomand asocierea metodelor de profilaxiefarmacologic (HGMM sau HNF) cu utilizarea optimal a metodelor mecanice (CEsau/i CPI) - grad 2C.

    3. La pacienii fr factori de risc suplimentari nu este indicat nici o metod profilactic, cuexcepia mobilizrii precoce - grad 2C.

    6.4.Leziunile traumatice izolate ale membrelor inferioare

    6.4.1. RecomandriTromboprofilaxia de rutin nu este indicat - grad 2A*.

    Comentarii

    Utilizarea profilaxiei farmacologice este indicat numai dac exist factori de risc suplimentari(evaluare individual).

    6.5. Chirurgia artroscopic6.5.1. Recomandrin chirurgia artroscopic a genunchiului:

    1. La pacienii cu factori de risc suplimentari sau dup intervenii prelungite sau complicateeste indicat tromboprofilaxia cu HGMM - grad 1B .

    2. La pacienii fr factori de risc suplimentari nu este indicat nici o metod profilactic, cuexcepia mobilizrii precoce - grad 2B.

    ComentariiUtilizarea profilaxiei farmacologice este indicat n funcie de evaluarea individual - lapacienii cu factori de risc suplimentari, la cei la care maneta pneumatic hemostatic a fostmeninut un timp mai ndelungat (peste 45 minute) sau la cei la care artroscopia a fost mailaborioas sau complicat (durat peste o or).

    6.6. Momentul iniierii profilaxiei farmacologiceSe bazeaz pe raportul eficacitate/risc hemoragic al fiecrui agent farmacologic n parte

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    19/31

    19

    1.Pentru pacienii care primesc tromboprofilaxie cu HGMM se recomand ncepereaadministrrii fie preoperator, fie postoperator. Diferenele ntre iniierea preoperatorie i ceapostoperatorie nu sunt semnificative, ambele opiuni fiind posibile - grad 1A.2. Pentru pacienii care primesc tromboprofilaxie cu fondaparin, se recomand ncepereaadministrrii la 6-24 ore dup intervenie grad 1A.Comentarii

    n chirurgia spinal, n special cea endocanalar, apariia unei hemoragii fiind de o

    gravitate foarte mare, se recomand nceperea tromboprofilaxiei farmacologicepostoperator.Artroplastiile de old i de genunchi, ca i chirurgia fracturilor de old, se executfrecvent sub anestezie spinal (rahianestezie/anestezie peridural) ceea ce reduceincidena complicaiilor tromboembolice. Exist ns riscul, dac anestezia spinal seexecut sub influena efectului anticoagulantelor, s apar un hematom intrarahidian, cepoate determina paralizii ireversibile. Acelai risc, apariia hematomului peridural i aparaliziilor ireversibile, exist i n cazul montrii unui cateter peridural. Anesteziaspinal i aplicarea cateterului peridural vor fi efectuate la 1012 ore dup ultimaadministrare de HGMM, iar urmtoarea doz de HGMM nu va fi administrat mai curndde 2 ore. Aceleai reguli trebuie respectate la ndeprtarea cateterului peridural (vezi i

    capitolul tromboprofilaxia pacientului chirurgical).

    6.7. Durata profilaxiei

    1. Pentru pacienii care au suferit o artroplastie total de old, se recomand extindereaprofilaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad 1A.Opiunile pentru prelungirea profilaxieiinclud HGMMgrad 1A, AVKgrad 1Bsau fondaparin grad 1C.2. Pentru pacienii care au suferit o artroplastie total de genunchi, se recomand extindereaprofilaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad 2B. Opiunile pentru prelungirea profilaxieiinclud HGMMgrad 1A, AVKgrad 1Bsau fondaparin grad 1C*3. Pentru pacienii care au suferit o intervenie pentru fractur de old, se recomand extindereaprofilaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad 1A.Opiunile pentru prelungirea profilaxiei

    includ fondaparin grad 1A, HGMMgrad 1C sau AVKgrad 1C.Comentariin special n chirurgia ortopedic sunt subliniate avantajele HGMM(uurin n administrare,risc hemoragic mic, rezultate constante) i mai recent a fondaparinei.Conversia tromboprofilaxiei de la heparine la AVK se efectueaz n cazuri speciale (duratanedefinit a tromboprofilaxiei, imposibilitate de procurare a HGMM).Dintre cele 5 HGMM existente pe piaa romneasc (Clexane, Clivarin, Fragmine, Fraxiparine,Innohep) numai Clexane, Fraxiparine i Fragmine sunt nregistrate pentru profilaxie de lungdurat (35 zile).

    7. Neurochirurgia

    7.1. Riscul i factorii de risc specificiPacienii supui unor intervenii neurochirurgicale majore sunt considerai cu risc moderat detromboembolism. Pacienii neurochirurgicali au n acelai timp ns factori de risctromboembolic i factori de risc de sngerare intracranian postoperatorie. Chirurgiaintracranian sau spinal, tumorile maligne, interveniile prelungite, paraliziile membrelorinferioare i vrsta cresc rata TEV la aceti pacieni. Hemoragia intracranian n primele ziledup intervenie se produce la aproximativ 1,1% din pacienii fr tromboprofilaxie.

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    20/31

    20

    Tromboprofilaxia mecanic este larg recomandat ca metod comun dup interveniile deneurochirurgie major. Alte opiuni acceptabile sunt HNF perioperator sau HGMM postoperatorsau combinarea tromboprofilaxiei mecanice cu cea farmacologic. n unele centre specializatetromboprofilaxia mecanic se ncepe n timpul interveniei chirurgicale; dac n primele zilepostoperator examenul CT nu indic sngerare, se adaug tromboprofilaxie farmacologic.

    7.2. Recomandri

    1. Pentru pacienii cu neurochirurgie major, se recomand ca tromboprofilaxia s fie folositde rutin - grad 1A.2. Se recomand CPI (cu sau fr CE) pentru neurochirurgia intracranian - grad 1A.3. Alternative acceptabile la CPI sunt postoperator HGMM - grad 2A sau HNF - grad 2B.4. La bolnavii cu risc tromboembolic mare, se recomand combinarea mijloacelor mecanice

    cu cele farmacologice - grad 2B*.

    8. Profilaxia TEV la pacienii politraumatizai

    8.1. Riscul i factorii de risc specifici

    Pacienii cu politraum au cel mai mare risc de tromboembolism venosntre pacienii spitalizai.Tromboza venoas profund apare la peste 50% din pacieni, iar embolia pulmonar reprezint atreia cauz de deces la pacienii care supravieuiesc primelor 24 de ore.Factorii independeni de risc specifici pacienilor cu politrauma sunt: traumatismul medular,fracturile de membru inferior sau bazin, necesitatea unei intervenii chirurgicale, vrsta, cateterulvenos femural sau sutura de vena major, imobilizarea prelungit, durata mare de spitalizare.

    8.2.Recomandri1. Se recomand profilaxia TEV la toi pacienii traumatizati care au factori de risc - grad 1A.2. n absena contraindicaiilor majore se recomand nceperea profilaxiei cu HGMM ct mai

    precoce posibil - grad 1A.

    3. Se recomand ca mijloacele mecanice singure s fie utilizate numai n situaia n careprofilaxia cu HGMM este amnat sau contraindicat datorit sngerrii active sau risculuihemoragic maregrad 1B.

    4. Se recomand screeningul cu echografie Doppler la pacienii cu risc crescut de TEV(traumatism medular, fractur de membru inferior sau bazin, traumatism cranian major,cateter venos femural) care nu au avut profilaxie sau aceasta a fost suboptimal - grad 1C.

    5. Nu se recomand utilizarea filtrelor de vena cav ca profilaxie primar la pacienii cu traum-grad 1C.

    6. Se recomand continuarea profilaxiei pe toate durata spitalizrii, inclusiv perioada derecuperaregrad 1C. Lapacienii cu afectarea major a mobilitii se sugereaz prelungireaprofilaxiei cu HGMM sau AVK (INR = 2,0 -3,0) i dup externare - grad 2C.

    8.3. Traumatisme medulare acute (TMA)

    8.3.1. Riscul i factorii de risc specificiLa pacienii cu politraum prezena TMA reprezint factorul de risc cel mai mare pentru

    TVP. Fr profilaxie pacienii cu TMA au cel mai mare risc de TVP ntre pacienii spitalizai, EPreprezint a treia cauza de deces la pacienii cu TMA.

    Factori de risc particulari la pacienii cu TMA:Concomitena cu fracturi ale membrelor inferioare;

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    21/31

    21

    ntrziarea tromboprofilaxiei.Tromboembolismul venos dup TMA este caracterizat prin: prelungirea timpului de

    recuperare datorit ritmului sczut de recanalizare venoas i frecvena complicaiilorhemoragice asociate profilaxiei cu anticoagulante.8.3.2. Recomandri

    1. Se recomand profilaxia tromboembolismului venos la toi pacienii cu traumatim medularacut - grad 1A .

    2. Se recomand profilaxia cu HGMM imediat dup ce hemostaza primar esteevident - grad1B.3. Se recomand utilizarea mijloacelor mecanice (CPI) doar n perioda precoce posttraumspinal cnd profilaxia cu anticoagulante este contraindicat - grad 1A .4. n timpul fazei de recuperare dup traumatismele medulare acute se recomand profilaxieprelungit cu HGMM sau conversia pe AVK (INR = 2,0 -3,0) - grad 1C.

    9. Profilaxia TEV la pacienii cu arsuri

    9.1. Riscul i factorii de risc specificiPacienii cu arsuri au un risc cresut tromboembolic prin prezena unei stri hipercoagulante

    sistemice, repaus la pat prelungit, proceduri chirurgicale repetate, asocierea cu sepsis recurent.Factorii de risc specifici: vrsta naintat, obezitatea, concomitena cu traumatisme alemembrelor inferioare, utilizarea cateterelor venoase centrale (cateter venos femural), prezenainfeciei, imobilizarea prelungit.

    9.2. Recomandri1. n absena contraindicaiilor se recomand nceperea profilaxiei cu heparine ct mai precoceposibil - grad 1C.2. Se recomand profilaxia TEV la pacienii cu arsuri care au factori de risc asociai (vrstnaintat, obezitate morbid, arsuri extinse, arsuri ale membrelor inferioare, cateter venosfemural, imobilizare prelungit) - grad 1A..

    10. Anestezia / analgezia neuraxial i profilaxia TEV10.1. Recomandri:

    1.Pentru evitarea riscului de apariie a hematomului peridural, se recomand atenie la utilizareaprofilaxiei TEV concomitent cu anestezia/analgezia spinal - grad 1A.1.1. Anestezia/analgezia neuraxial este contraindicat la pacienii cu tulburri cunoscute dehemostaz.1.2. Anestezia/analgezia neuraxial i medicamentele antitrombotice:

    a. Clopidogrelul i ticlopidina trebuie ntrerupte cu aproximativ 5 zile naintea procedurii;b. Dac riscul ntreruperii clopidogrelului este mare (ex. stent coronarian recent) se va

    efectua alt tip de anestezie;

    c. Aspirina i antiinflamatoarele nonsteroidiene nu cresc riscul de hematom perispinal.1.3. La pacienii sub tratament cu anticoagulante, puncia spinal sau inseria cateteruluiperidural vor fi efectuate cnd efectul anticoagulant este minim:

    8-12 ore dup HGMM utilizat de 2 ori pe zi subcutanat;cel puin 18 ore dup HGMM utilizat subcutanat o dat pe zi.

    1.4. Profilaxia cu anticoagulante este amnat dac aspiratul la puncia spinal este hemoragic.1.5. Suprimarea unui cateter peridural se va efectua cnd efectul anticoagulant este minim (nmod obinuit imediat nainte de administrarea urmtoarei doze planificate).

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    22/31

    22

    1.6. Profilaxia cu heparine va fi amnat cu cel puin 2 ore duppuncia spinal sau suprimareacateterului peridural.1.7. Dac profilaxia este efectuat cu AVK analgezia peridural continu va fi efectuat la 24 48 de ore dup ultima administrare. Dac profilaxia cu AVK este folosit concomitent cuanalgezia peridural, INR trebuie s fie < 1,5 n momentul suprimrii cateterului.1.8. Analgezia peridural nu va fi folosit concomitent cu administrarea de fondaparin.1.9. Utilizarea concomitent a analgeziei peridurale cu profilaxia TEV cu anticoagulante impune

    urmrirea atent a semnelor de compresiune medular. n caz de suspiciune clinic se recomandevaluarea imagistic i dac este cazul aplicarea rapid a tratamentului chirurgical dedecompresiune pentru evitarea producerii unor leziuni nervoase definitive.2. Dei riscul de sngerare asociat cu blocajele de nerv periferic sau plex (cu sau franticoagulant) este necunoscut se recomand aceleai precauiuni ca la anestezia neuraxial, nspecial dac se folosesc tehnici de analgezie continu grad 1C.3. Se recomand ca fiecare spital care utilizeaz tehnici de anestezie/analgezie neuraxial,anestezie/analgezie de nerv periferic sau plex s adopte protocoale scrise despre utilizareaacestora concomitent cu drogurile anticoagulante i/sau antitrombotice.

    11. Terapia intensiv ( TI ) i profilaxia TEV

    11.1. Riscul i factorii de risc specificiPacienii de terapie intensiv reprezint o categorie heterogen la care se ntlnesc numeroifactori de risc anteriori internrii n TI, precum i numeroi factori derisc dobndii pe parcursulngrijirii n TI.Factori de risc anteriori internrii n TI: intervenii chirurgicale recente, traum, sepsis,malignitate, imobilizare, stroke, vrst naintat, insuficien cardiac sau respiratorie, TEV nantecedente, sarcin.Factori de risc dobndii n timpul internrii in TI: imobilizarea , utilizarea sedrii sau paralizieifarmacologice, catetere venoase centrale, intervenii chirurgicale, sepsis, ventilaie mecanic,utilizarea de vasopresoare, insuficien cardiac, utilizarea mijloacelor de epurare extrarenal,

    depleia de factori anticoagulani endogeni.Selecia metodelor de profilaxie n aceste condiii trebuie fcut prin evaluarea repetat a risculuide TEV i a riscului de sngerare pentru fiecare pacient nparte.

    11.2. Recomandri

    1. Se recomand ca toi pacienii s fie evaluai pentru riscul TEV la internarea n TI - grad1A

    2. Pentru pacienii cu risc mare de sngerare se recomand utilizarea mijloacelor mecanice(CE / CPI) - grad 1A.

    3. La pacienii cu risc moderat (pacieni medicali sau pacieni n postoperator) serecomand utilizarea dozelor mici de heparine - grad 1A.

    4. La pacienii cu risc mai mare (politraum, intervenii chirurgicale ortopedice majore) serecomand utilizarea HGMM - grad 1A .12.Tromboprofilaxia n sarcin, travaliu i postpartum12.1.Riscul i factorii de risc

    Sarcina este un factor de risc important pentru TEV; ea crete riscul tromboembolic de 10ori, comparativ cu femeile fr sarcin. Puerperium reprezint perioada de risc maxim, explicabilprin traumatismele vasculare din timpul travaliului, n special dup naterea vaginalinstrumentat sau operaia cezarian.

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    23/31

    23

    Factorii de risc pentru TEV, n afar celor convenionali, i care cresc cel mai mult riscul nsarcin i puerperium sunt:

    - existena unui episod de TEV n antecedentele personale;- trombofiliile manifeste sau recent identificate;- prezena protezelor valvulare cardiace.

    Se pot aduga, n plus: vrsta peste 35 ani, obezitatea, operaia cezarian i procedurilechirurgicale efectuate n timpul sarcinii i puerperium.

    Femeile cu TEV n antecedente sau cu istoric familial de TEV cnd acesta se produce la o vrsttnr, trebuie s fie evaluate pentru trombofilie naintea sarcinii. Consilierea preconcepionaleste recomandat naceste situaii. Ideal, ar trebui ca toate femeile s fie supuse unui screeningpentru factorii de risc de TEV, precoce n sarcin sau chiar preconcepional.Riscul de TEV n sarcin la femeile trombofilice variaz cu tipul de trombofilie congenital sauctigat. Riscul de TEV este major n sindromul antifosfolipidic (prezena anticoagulantului lupicsau anticorpilor anticardiolipinici) din LES i n unele trombofilii congenitale (Tabelul 13).Recurena TVP n timpul sarcinii este relativ frecvent (2-3%) i este mai mare (6%) n condiiileunei anomalii trombofilice sau a unei TVP idiopatice.n obstetric se folosesc 3 grupe de risc, importante pentru tactica tromboprofilaxiei (Tabelul 11).

    Risc mic Vrst sub 35 de ani, fr nici un factor de riscRisc moderat Vrst peste 35 de aniObezitateOperaie cezarian

    Risc mare Istoric personal TVP/EPTrombofilii

    Tabelul 11. Grupele de risc n obstetric

    Studiile retrospective i datele actuale subliniaz unanim c HGMM constituie tratamentul deelecie n sarcin, n comparaie cu HNF; eficacitatea i sigurana tratamentului sunt mai mari. nacest sens a fost elaborat un ghid pentru dozele profilactice antenatale i terapeutice de HGMM

    (Tabelul 12).

    Doza administrat Enoxaparin(100 UI/1 mg)

    Dalteparin Tinzaparin

    Profilactic

    GC normalGC < 50 KgGC > 90 Kg

    40 mg/zi20 mg/zi

    40 mg la 12 ore

    5000 UI/zi2500 UI/zi

    5000 UI la 12 ore

    4500 UI/zi3500 UI/zi

    4500 UI la 12 oreTabelul 12. Ghid pentru doze profilactice de HGMM

    GCgreutate corporal

    12.2.Recomandri de tromboprofilaxie n sarcin

    12.2.1. Tromboprofilaxia dup operaia cezarian

    1. Evaluarea riscului de tromboembolism este recomandat la toate sarcinile care urmeaz ssufere operaie cezarian. n absena unui risc adiional, nu se recomand tromboprofilaxiespecific, alta dect mobilizarea precoce - grad 1B.2. La prezena a cel puin un factor de risc adiional, la sarcin sau intervenie cezarian, sesugereaz tromboprofilaxia farmacologic (HGMM sau HNF) sau profilaxia mecanic (CE sauCPI)grad 2C.

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    24/31

    24

    3. La femeia cu multipli factori de risc adiionali pentru tromboembolism i la care se apreciaz unrisc foarte nalt de TEV, se sugereazca profilaxia farmacologic s fie combinat cu profilaxiamecanic grad 2C.4. Pentru pacientele cu risc foarte mare i la care factorii de risc persist dup natere,se sugereazextinderea profilaxiei (pn la 4-6 sptmni) i dup spitalizare - grad 2C.

    12.2.2. Istoric personal de boal tromboembolic, fr trombofilie cunoscut

    1. Episod anterior de TEV, n asociere cu factor de risc temporar, care nu mai persist: serecomand supraveghere clinic antepartum i profilaxie anticoagulant postpartum (4-6sptmni) grad 1C.2. Episod anterior de TEV idiopatic i care nu a primit anticoagulare pe termen lung, serecomand una din urmtoarele: tromboprofilaxie cu HGMM/HNF sau supraveghere clinic plusanticoagulare postpartum (4-6 sptmni) grad 1C.3. Mai multe episoade de TEV (2), fr terapie anticoagulant pe termen lung: tromboprofilaxieantepartum cu HGMM, urmat de terapie anticoagulant postpartum (4-6 sptmni) grad 2C.4. Gravida care primete anticoagulare pe termen lung pentru TEV anterior, se recomand HGMMsau HNF n timpul sarcinii, urmat postpartum de reintroducerea anticoagulrii pe termen lung -grad 1C.

    5. Pentru toate gravidele cu istoric de TVP,se sugereaz folosirea de CE antepartum i postpartumgrad 2C.

    12.2.3. Istoric personal de TEV la paciente cu trombofilie

    1. La gravida cu trombofilie (confirmare prin laborator), cu un singur episod anterior de TEV icare nu a primit anticoagulare pe termen lung, se recomand una din urmtoarele: tromboprofilaxieantepartum cu HGMM/HNF sau supraveghere n timpul sarcinii, plus anticogulare postpartum grad 1C.2. La gravida cu trombofilie cu risc mare (vezi tabelul 13) i care a avut un singur episod de TEVi nu a primit anticoagulare prelungit, se sugereaz profilaxie antepartum (doze profilactice saudoze intermediare de HGMM sau HNF) plus profilaxie postpartumgrad 2C.

    3. La gravida cu risc trombotic foarte mare (ex. TEV repetitiv) i cu tratament pe termen lung cuanticoagulante orale, se recomand trecerea pe HGMM n doze terapeutice grad 1C.

    12.2.4. Trombofilie congenital fr episod de TEV n istoric

    1. Gravid cu deficit de antitrombin, se sugereaz tromboprofilaxie antepartum, extinspostpartumgrad 2C.2. Gravid cu alte tipuri de trombofilie congenital, se sugereaz antepartum fie supraveghereclinic, fie tromboprofilaxie plus anticoagulare postpartumgrad 2C.

    ntr-un Consens Internaional privind trombofilia i TEV (IUA), recomandrile detromboprofilaxie sunt difereniate n raport cu gradul de risc al trombofiliei congenitale i istoriculde TEV (Tabelul 13).

    Riscul de TEV Fr istoric de TEV Cu istoric de TEV

    Foarte mareDeficit de AT

    HGMM pe toat duratasarcinii (40005000 UI/zi)

    HGMM pe toat duratasarcinii (40005000 UI X

    2/zi)Mare

    Deficit de protein CDeficit de protein S

    HGMM pe toat duratasarcinii (40005000 UI/zi)

    HGMM pe toat duratasarcinii (40005000 UI/zi)

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    25/31

    25

    Factor V Leiden homozigotMutaia factorului II homozigotDeficit combinat al factorilor V

    i IIModerat

    Factor V Leiden heterozigotMutaia factorului II heterozigot

    Supraveghere clinicHGMM pe toat duratasarcinii sau o parte a sa

    (40005000 UI/zi)

    Tabelul 13. Tromboprofilaxia n sarcin, n prezena trombofiliei

    Necesitatea tromboprofilaxiei postpartum se stabilete n raport cu naterea pe cale vaginal sauprin intervenie cezarian i cu evaluarea riscului global de TEV. De regul, se adopturmtoarele reguli de conduit:

    a) naterea pe cale vaginal: dac sunt prezeni 2 sau mai muli factori de risc adiionali, serecomand tromboprofilaxie farmacologic(HGMM sau HNF), cu sau fr CPI, cel puin pn laexternarea din spital;b) natere cu operaie cezarian: n prezena a cel puin un factor de risc adiional, se sugereaztromboprofilaxie farmacologic (HGMM sau HNF) sau profilaxie mecanic. HGMM se va administra la 3 ore dup operaie, respectiv la 4 ore dup ndeprtarea cateterului peridural;

    c) paciente cu factori de risc majori pentru TEV (episod de TEV n istoric, trombofilie etc):HGMM la 3-4 ore postpartum. Tromboprofilaxie farmacologic 6 sptmni postpartum;d) paciente cu ali factori de risc (dect cei menionai anterior), luze care nu se mobilizeaz:HGMM n doz profilactic la 3-4 ore postpartum i continuat pentru 2-5 zile.Observaie: Pentru evaluarea riscului de TEV n puerperium, se iau n considerare, pe lngistoricul de TEV i trombofilie, ali factori: vrsta peste 35 ani, obezitatea, varicele mari,voluminoase, preeclampsia i imobilizarea.

    13. Tromboprofilaxia n cazul cltoriilor pe distane lungi

    13.1. Riscul i factorii de risc

    Cltoriile pe distane lungi, n special cu avionul, par a fi un factor de risc pentru TEV, dei risculeste mic. Tipul i durata cltoriei peste 8-10 ore, imobilitatea n timpul zborului cu avionul ifactorii de risc individual pentru tromboz, ar putea constitui elemente posibile n favoareatromboprofilaxiei.Datele raportate n diverse studii sunt n majoritate negative, att pentru riscul imediat detromboz, ct i n primele sptmni dup cltorie. n studii prospective la persoanele evaluateprin US Doppler, toate trombozele venoase identificate au fost asimptomatice i localizate lagambe. TEV simptomatic la 30 zile dup cltoria cu avionul pe lung distan a fost de aprox 1 la2 milioane pasageri. Se apreciaz astfel n ACCP VIII (2008) c exist insuficiente probe pentru asusine necesitatea msurilor de tromboprofilaxie activ.13.2. Recomandri

    1. Pentru cltorii cu avionul > 8 ore, se recomand msuri generale: evitarea ciorapilor cu efectconstrictiv, hidratarea adecvat i efectuarea de contracii musculare frecvente, la gambe grad1C.2. Dac exist factori de risc nalt pentru TEV, pe lng msurile generale se sugereaz folosireaCEgrad 2Csau o singur doz profilactic de HGMM nainte de cltorie grad 2C.3. Nu se recomand folosirea aspirinei pentru prevenia TEV grad 1B.

    ANEXA 1Ierarhizarea factorilor de risc

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    26/31

    26

    Fiecare factor de risc = 1 punctVrsta 41-60 aniIntervenie chirurgical minor planificatIntervenie chirurgical major n antecedente (25 kg/m2)Infarct miocardic acutInsuficien cardiac congestiv (< 1 lun)Sepsis (45 minute)Imobilizare la pat (>72 ore)Aparat gipsat de imobilizare (

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    27/31

    27

    ANEXA 2. Gradarea recomandrilor

    Gradarea recomandrilor pentru profilaxia tromboembolismului venos este adaptata dup celedin a 8-a Conferin a American College of Chest Physicians (ACCP) din 2008:

    Grad recomandare Risc / beneficiu

    i importan Calitatea metodologic

    a dovezilor

    Implicaii

    Recomandareputernic, evidene decalitate inalt1A

    Efectele beneficeclar > efectelenedorite

    Evidene consistente din SCRfr limitri importante sau,excepional, evideneputernice din studiiobservaionale

    Recomandrle pot fi aplicate lmajoritatea pacienilor i n cele mamulte dintre situaii; este foarte puiprobabil ca viitoarele rezultate s nschimbe ncrederea n efectul dejevaluat

    Recomandareputernic, evidene decalitate medie1B

    Efectele beneficeclar > efectelenedorite

    SCR cu limitri importante(rezultate inconsistente,probleme metodologice,rezultate indirecte sauimprecise) sau evidene foarteputernice din studiiobservaionale

    Recomandrle pot fi aplicate lmajoritatea pacienilor i n cele mamulte dintre situaii; rezultatele studiilode calitate nalt ar putea avea avea uimpact important asupra ncredernoastre n efectul deja evaluat i poschimba aceast estimare

    Recomandareputernic, evidene decalitate redus saufoarte redus1C

    Efectele beneficeclar > efectelenedorite

    Dovezi din studiiobservaionale, n care existcel puin un obiectiv primarcritic sau din SCR cuprobleme serioase sauevidene indirecte

    Recomandrle pot fi aplicate lmajoritatea pacienilor i n cele mamulte dintre situaii; rezultatele studiilode calitate nalt este probabil s aibun impact important asupra ncredernoastre n efectul deja evaluat i pofoarte bine s schimbe aceast estimare

    Recomandare slab,evidene de calitatenalt2A

    Efectele beneficeaprox egale cucele nedorite

    Evidente consistente din SCRfr limitri importante sauexcepional evidenteputernice din studiiobservaionale

    Opiunea cea mai bun poate diferi funcie de circumstane sau pacient sarecomandrile companiei; este foartpuin probabil ca viitoarele rezultate sne schimbe ncrederea n efectul dejevaluat

    Recomandare slab,evidene de calitatemedie2B

    Efectele beneficeaprox egale cucele nedorite

    SCR cu limitri importante(rezultate inconsistente,probleme metodologice,rezultate indirecte sauimprecise) sau evidene foarteputernice din studiiobservaionale

    Opiunea bun poate diferi n funcie dcircumstane sau pacient sau valorsociale; rezultatele studiilor de calitatnalt ar putea avea avea un impacimportant asupra ncrederii noastre efectul deja evaluat i pot schimbaceast estimare

    Recomandare slab,evidene de calitateredus sau foarte redus2C

    Efectele beneficeaprox egale cucele nedorite

    Dovezi din studiiobservaionale, n care existcel puin un obiectiv primarcritic sau din SCR cuprobleme serioase sauevidene indirecte

    Alte alternative pot fi la fel drezonabile, rezultatele studiilor dcalitate nalt ar putea avea avea uimpact important asupra ncredernoastre n efectul deja evaluat i pofoarte bine s schimbe aceast estimare

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    28/31

    28

    ANEXA 3

    Tip HGMM Indicatii autorizate intrombo-profilaxie

    Doze recomandate Durata

    dalteparine (Fragmin) Profilaxia bolii trombo-embolice venoase n chirurgiageneral

    2500 UI/zi - riscmoderat; 5000 UI/zi -risc mare

    Durata medie e de 5 - 7 zile;pn cnd pacientul se poatemobiliza

    Profilaxia bolii trombo-embolice venoase n chirurgiaortopedic.

    5000 UI/zi Durata medie e de 5 - 7 zile;(durata total a profilaxieiTVP fiind de 4- 5 sptmni).

    Profilaxia trombozelor lapacienii constrni la limitareamobilizrii datorit unorafeciuni medicale acute.

    5000 UI/zi 12 pn la 14 zile sau chiarmai mult n cazul pacienilorcu mobilitate restricionat

    enoxaparine(Clexane)

    Profilaxia bolii trombo-embolice venoase n chirurgiageneral

    20 mg/zi - risc moderat;40 mg/zi - risc mare

    Durata medie e de 7 -10 zile;Tratamentul trebuie continuatatta timp ct persist riscul deTEV i/sau pn lamobilizarea complet apacientului.

    Profilaxia bolii trombo-embolice venoase n chirurgiaortopedic.

    40 mg/zi Durata medie e de 7 -10 zile;Tratamentul nc 3 sptmni,dup terapia antitromboticinitial, s-a dovedit eficient nprevenirea TVP dupchirurgia ortopedic (duratatotal a profilaxiei TVP fiindde 4- 5 sptmni).

    Profilaxia trombo-embolismuluivenos la pacienii imobilizai lapat datorit unor afeciunimedicale acute, inclusiv

    insuficien cardiac,insuficien respiratorie,infeciile severe i bolilereumatismale.

    40 mg/zi Minimum 6 zile i va ficontinuat pn la mobilizareacomplet a pacientului

    nadroparine(Fraxiparine)

    Profilaxia bolii trombo-embolice venoase n chirurgiageneral

    0,3 ml/zi Durata medie e de 7 - 10 zile;Tratamentul trebuie continuatatta timp ct persist riscul deTEV i/sau pn lamobilizarea complet apacientului.

    Profilaxia bolii trombo-embolice venoase n chirurgiaortopedic.

    0,3 ml si/sau 0,4 mlsi/sau 0,6 ml/zi nfuncie de greutateapacientului i demomentul operator

    Durata medie e de 7 - 10 zile;Tratamentul nc 3 sptmni,dup terapia antitromboticiniial, s-a dovedit eficient nprevenirea TVP dupchirurgia ortopedic (duratatotal a profilaxiei TVP fiindde 4- 5 sptmni).

    reviparine (Clivarine) Profilaxia bolii trombo-embolice venoase n chirurgiageneral

    0,25 ml/zi - riscmoderat;

    Durata medie e de 7 -14 zile;Tratamentul trebuie continuatatta timp ct persist riscul deTEV i/sau pn la

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    29/31

    29

    mobilizarea complet apacientului.

    Profilaxia bolii trombo-embolice venoase n chirurgiaortopedic.

    0,6 ml/zi Durata medie e de 7 -14 zile;O prelungire a durateiprofilaxiei pn la o lun aartat o scdere a incidenei

    tromboembolismului venostinzaparine (Innohep) Profilaxia bolii trombo-

    embolice venoase n chirurgiageneral

    3500 UI/zi Durata medie e de 7 -10 zile

    Profilaxia bolii trombo-embolice venoase n chirurgiaortopedic.

    4500 UI/zi Durata medie e de 7 -10 zile;

    fondaparinux(Arixtra)

    Prevenia evenimentelortromboembolice venoase (ETV)la pacienii supui uneiintervenii chirurgicaleabdominale considerai a avea

    un risc crescut de complicaiitromboembolice, cum suntpacienii cu interveniichirurgicale pentru cancerabdominal

    2,5 mg o dat pe zi.Prima doz trebuieadministrat la 6 oredup nchiderea plgiichirurgicale, cu

    condiia s fi fostefectuat hemostazaeficient.

    Tratamentul trebuie continuatpn cnd riscul detromboembolism venos scade,de obicei pn cnd pacientulncepe s se deplaseze, cel

    puin 5 pn la 9 zile de laoperaie. Din experienaclinic, la pacienii la care s-apracticat o interveniechirurgical pentru fractur deold, riscul de ETV persistmai mult de 9 zile dupoperaie. La aceti pacieni,folosirea profilaxiei prelungitecu fondaparinux trebuie luatn considerare pentru operioad suplimentar de pn

    la 24 de zile

    Prevenia evenimentelortromboembolice venoase (ETV)la pacienii supui uneiintervenii chirurgicaleortopedice majore la nivelulmembrului inferior, cum suntchirurgia pentru fractura de

    old, chirurgia major degenunchi sau protezareachirurgical a oldului. .Prevenia evenimentelortromboembolice venoase (ETV)la pacienii medicali

    2,5 mg o dat pe zi A fost studiat clinic o duratde administrare de 6-14 zile lapacienii cu afeciuni medicale

    Bibliografie

    1. Alikhan R,Cohen AT, Combe S et al - Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patientswith acute medical illness: analysis of the MEDENOX study. Arch Intern Med 2004;164:963-968

    2. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts) - Prevention of deep vein thrombosis andpulmonary embolism. ACOG practice bulletin. Obstet Gynecol 2000; 96S:1-10

    3. Bates SM, Greer IA, Hirsh J et al - Use of antithrombotic agents during pregnancy; the Seventh ACCPConference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:627S-644S

    4. Bates SM, Greer IA et al - Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, andPregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th

    Edition). Chest 2008;133: 381S-453S

    5. Bergqvist DRisk of venous thromboembolism in patients undergoing cancer surgery and option forthromboprophylaxis, J Surg Oncol 2007; 95:167-174

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    30/31

    30

    6. Chopard P, Drffler-Melly J, Hess N et al - Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill patients:definite need for improvement. J Intern Med 2005;257:352-357

    7. DeMaria EJ - Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med 2007; 356: 2176-21838. Gates S et al - Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal

    period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689

    9. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al - Prevention of venous thromboembolismChest 2004; 126:338S-400S

    10. Geerts WH, Bergquist D, Pineo GF et al. Prevention on venous thromboembolism: American College ofChest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008,133, 381S-453S

    11. Goldhaber SZ, Hirsch DR, MacDougall RC et alPrevention of venous thrombosis after coronary bypasssurgery (a randomized trial comparing mechanical prophylaxis strategy) Am J Cardiol 1995;76:993-996

    12. Goldhaber SZ, Turpie AGPrevention of venous thromboembolism among hospitalized medical patients.Circulation 2005; 111:1-3

    13. Greer IA, Nelson-Piercy C. - Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment ofvenous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy Blood 2005; 106: 401-

    407

    14. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al - Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism:a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809-815

    15. Heit JA, Silverstein JD, Mohr DN et al - The epidemiology of venous thromboembolism in the community.Thromb Haemost 2001; 86:452-463

    16. Iorio A, Agneli SLow- molecular- weight and unfractioned heparin for prevention of venousthromboembolism in neurosurgery: a meta-analysis. Arch Intern Med 2000;160:2327-2332

    17. Krger K, Weiland D, Ose C et al: Risk factors for venous thromboembolic events in cancer patients, AnnOncol 2006;17:297-30918. Kucher N, Koo S, Quiroz R et al - Electronic Alerts to Prevent Venous Thromboembolism among

    Hospitalized Patients, N Engl J Med 2005;352:969-977

    19. Leizerovicz A, Cohen AT, Turpie AG et al - PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Grouprandomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in

    acutely ill medical patients. Circulation 2004;110:874-879

    20. Lymann GH et al, American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for VenousThromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer, J Clin Oncol 2007, 25:

    21. Mason DP, Quador MA, Blackstone EH et a l- Thromboembolism after pneumectomy for malignancy: anindependent marker of poor outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;135:710-718

    22. Mosen D, Elliott CG, Egger MJ et al - The effect of a computerized remainder system on the prevention ofpostoperative venous thromboembolism Chest 2004;125:1635-1641

    23.Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement.Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26

    24. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International ConsensusStatement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-161

    25. Oger E, Bressolette L, Nonent M et al.High prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis onadmission in a medical unit among elderly patients.Thromb Haemost 2002;88:592-597

    26. Rasmussen NS- Is there a need for antithrombotic prophylaxis during laparoscopic surgery? J ThrombHaemost 2005;3:210-211

    27. Samama MM, Dahl VE, Mismetti P et al. An electronic tool venous thromboembolism prevention inmedical and surgical patients. Haematologica 2006; 91:64-70

    28. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY et al.A comparision of enoxaparin with placebo for the prevention ofvenous thromboembolism in acutely ill patients.Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study

    Group. N Engl J Med 1999;341:793-800

    29. Samama CM, Albaladejo P, Benhamov D et al. Venous thromboembolism prevention in surgery andobstetrics:clinical practice guidelines. Eur J Anaestesiology 2006;23:95-116

    30. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Prophylaxis of venous thromboemolism. A National ClinicalGuideline. Edinburgh SIGN 2002

    31. Sherman DG et al The effi cacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the preventionof venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomised

    comparison, Lancet 2007; 369: 13475532. Smith MP, Norris LA, Steer PJ et al. Tinzaparin sodium for thrombosis treatment and prevention during

    pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2004;190:495-501

    33. Stein PD, Beemath A, Meyers FA et al: Incidence of venous thromboembolism in patients hospitalized withcancer- Am J Med 2006, 119:60-68

  • 7/27/2019 Ghid Preventie Tromboza Venoasa

    31/31

    34. TooherR, Middleton P, Pham C et al.A systematic review of strategies to improve prophylaxis for venousthromboembolism in hospitals. Ann Surgery 2005397-415

    35. White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of symptomatic venous thromboembolism afterdifferent elective or urgent surgical procedures. Thromb Haemost 2003; 90:446-455