Cuantificarea cifozeiCuantificarea cifozei

Medic rezident Medic rezident Dr.Colesniuc ConstantinDr.Colesniuc Constantin

DefinitieDefinitie Cifoza este o deviatie a coloanei vertebrale in plan Cifoza este o deviatie a coloanei vertebrale in plan

sagital (antero-posterior), prin exagerarea curburii sagital (antero-posterior), prin exagerarea curburii cifotice toracale fiziologice sau instalarea curburii spre cifotice toracale fiziologice sau instalarea curburii spre posterior in alte nivele decat cele fiziologice (cifoza posterior in alte nivele decat cele fiziologice (cifoza cervicala sau lombara).cervicala sau lombara).

Clasificare:Clasificare:                    a)a) functionalefunctionale: (fara modificari morfologice ale coloanei vertebrale) si sunt:: (fara modificari morfologice ale coloanei vertebrale) si sunt:

-habituale (de obisnuinta, de deprindere);

-de crestere: produse din cauza disproportiei dintre cresterea exagerata in inaltime si nedezvoltarea corecta a muschilor;

-profesionale ( munca de birou);

-compensatorii si datorate defectelor unor analizatori (cifoza miopilor).

  b) patologice: prezinta modificari (deseori ireductibile) ale coloanei vertebrale.-congenitale: microspondilia, platispondilia, agenezia discului intervertebral;

-traumatice: luxatia si fractura vicios consolidata, hernia de disc, cifoza histero-traumatica;

-distrofice: maladia Scheuermann, insuficienta musculo-ligamentara distrofica;

-reumatice: (inflamatorii) spondilita anchilozanta, canalul lombar stramb, tumorale(mielomul multiplu, metastaze osoase)

-paralitice (neurologice): este compromisa musculatura regiunii, paralizia cerebrala infantila, sindroame extrapiramidale;

-endocrine si carentiale - osteoporoza, boala Cushing, rahitism, osteomalacia; -medicamentoase: administrarea indelungata de cortizon, insulina, curara, pot determina aparitia

fracturilor de coloana si a cifozei consecutive.

SimptomeSimptome Nu este o regula generala in ceea ce priveste simptomatologia Nu este o regula generala in ceea ce priveste simptomatologia

acestor deviatii vertebrale;acestor deviatii vertebrale;

Cifoza, se prezinta cu urmatoarea simptomatologie:Cifoza, se prezinta cu urmatoarea simptomatologie:

-durere usoara sau severa care apare la nivelul curburii -durere usoara sau severa care apare la nivelul curburii coloanei vertebrale toracice, pe apofizele spinoase ale coloanei vertebrale toracice, pe apofizele spinoase ale vertebrelor.vertebrelor.

-contractura muschilor lungi ai spatelui; -contractura muschilor lungi ai spatelui; -rigiditate si tensiune musculara in zona dorsala;-rigiditate si tensiune musculara in zona dorsala;-durere toracica si dificultati ale respiratiei in cazurile severe;-durere toracica si dificultati ale respiratiei in cazurile severe;-deplasare spre inainte a capului;-deplasare spre inainte a capului;- modificari ale pozitiei umerilor.- modificari ale pozitiei umerilor.

Factorii de risc ai cifozei posturaleFactorii de risc ai cifozei posturale

postura incorecta;postura incorecta; slabirea fortei musculaturii spatelui;slabirea fortei musculaturii spatelui; deficitul nutritional;deficitul nutritional; osteoporoza;osteoporoza; antrenamentele de forta, neechilibrate antrenamentele de forta, neechilibrate

ComplicatiiComplicatii --deformarea progresiva a coloanei vertebraledeformarea progresiva a coloanei vertebrale; ; --compromiterea neurologicacompromiterea neurologica: : -Stenoza spinala de sub cifoza poate conduce la

claudicatie neurologica la adulti; -Stenoza toracica congenitala -> cifoza

Scheuermann -> mielopatie sau complicatii intraoperatorii cind se incearca corectarea deformarii;

-Cifoza progresiva poate determina pierderea controlului sfincterian, slabiciune musculara si hipoestezie

--complicatii pulmonarecomplicatii pulmonare: - Disfunctie pulmonara restrictiva apare : - Disfunctie pulmonara restrictiva apare la curburi > 100 de grade in regiunea toracica. la curburi > 100 de grade in regiunea toracica.

Disfunctia ventilatorie restrictivaDisfunctia ventilatorie restrictiva

- DVR se defineste ca o scadere a DVR se defineste ca o scadere a posibilitatilor ventilatorii ale plamanilor posibilitatilor ventilatorii ale plamanilor legata de o limitare a expansiunii legata de o limitare a expansiunii pulmonare;pulmonare;

- Se caracterizeaza prin scaderea CPT, a CV Se caracterizeaza prin scaderea CPT, a CV cu un raport VEMS/CV normal sau chiar cu un raport VEMS/CV normal sau chiar crescut;crescut;

În cazul tulburărilor extrinseci ale cutiei toracice, În cazul tulburărilor extrinseci ale cutiei toracice, capacitatea totală a sistemului respirator este capacitatea totală a sistemului respirator este redusă i, prin urmare, volumele pulmonare sunt șredusă i, prin urmare, volumele pulmonare sunt șreduse. reduse.

Limitarea expansiunii toracice asociaza alterarea Limitarea expansiunii toracice asociaza alterarea cardio-vasculara cu cea pulmonara si duce la cardio-vasculara cu cea pulmonara si duce la regiuni pulmonare slab dezvoltate cu reducerea regiuni pulmonare slab dezvoltate cu reducerea zonei destinata schimburilor de aer,modificari zonei destinata schimburilor de aer,modificari ale vascularizatiei pulmonare -> hipertrofia ale vascularizatiei pulmonare -> hipertrofia ventricolului drept -> insuficienta cardiaca.ventricolului drept -> insuficienta cardiaca.

Evolutia cifozeiEvolutia cifozei

Favorabila la tratamentul prin kinetoterapie, Favorabila la tratamentul prin kinetoterapie, exercitii si medicamente. exercitii si medicamente.

ExceptieExceptie: cifozele care apar secundar unor : cifozele care apar secundar unor tumori maligne primaretumori maligne primare (tumori osoase sau ale (tumori osoase sau ale meningelui) sau meningelui) sau secundaresecundare (metastaze de la alte (metastaze de la alte organe). In acest caz, evolutia este dictata de organe). In acest caz, evolutia este dictata de severitatea bolii de baza, de prognosticul severitatea bolii de baza, de prognosticul tumorii. tumorii.

Metode de evaluare si diagnosticMetode de evaluare si diagnostic

Testul aplecarii :Testul aplecarii : pacientul se apleaca de la mijloc, pacientul se apleaca de la mijloc, medicul observand coloana dintr-o parte. In cifoza medicul observand coloana dintr-o parte. In cifoza deformatia este mai evidenta in aceasta pozitie;deformatia este mai evidenta in aceasta pozitie;

-In cifoza posturala deformatia se corecteaza cand -In cifoza posturala deformatia se corecteaza cand pacientul sta intins pe spate. pacientul sta intins pe spate.

Teste functionale neurologiceTeste functionale neurologice : : semne ale slabiciunii, semne ale slabiciunii, modificari ale sensibilitatii sau paralizie.modificari ale sensibilitatii sau paralizie.

DiagnosticDiagnostic

Radiografiile laterale ale coloaneiRadiografiile laterale ale coloanei -modificarile in axa sagitala,-modificarile in axa sagitala, -vertebrele fuzionate, -vertebrele fuzionate, -neregularitatile suprafetelor vertebrale, -neregularitatile suprafetelor vertebrale, -corpurile vertebrale neformate, -corpurile vertebrale neformate, -colabarea discului intervertebral, -colabarea discului intervertebral, -cifoza rigida. -cifoza rigida.

Tehnica CobbTehnica Cobb actualizata pentru cifoza (masurata in actualizata pentru cifoza (masurata in zona toracica intre T2-T12). zona toracica intre T2-T12).

Unghiul CobbUnghiul Cobb reprezinta o masuratoare care se reprezinta o masuratoare care se face pe radiografia coloanei vertebrale cu face pe radiografia coloanei vertebrale cu ajutorul unor tangente trasate prin platoul ajutorul unor tangente trasate prin platoul superior al vertebrei superior al vertebrei T2T2 si cel inferior al ultimei si cel inferior al ultimei vertebre a curburii dorsale ( vertebre a curburii dorsale ( T12T12).).

Un unghi Cobb intre Un unghi Cobb intre 20-40 de grade20-40 de grade, masurat , masurat intre T2- T12 ->intre T2- T12 ->cifoza dorsala fiziologicacifoza dorsala fiziologica; ;

Un unghi Cobb Un unghi Cobb > 40 de grade> 40 de grade -> -> cifoza cifoza patologicapatologica

Evaluarea cifozei toracice prin trei Evaluarea cifozei toracice prin trei metode comparativemetode comparative

ObiectiveObiective::

--Compararea tehnicii Cobb cu o tehnica alternativa Compararea tehnicii Cobb cu o tehnica alternativa metodei Cobbmetodei Cobb;;

--evaluarea printr-o curba asistata de calculator si evaluarea printr-o curba asistata de calculator si iimplicatiilemplicatiile cifozei asupra discului vertebral si cifozei asupra discului vertebral si formei formei acestuiaacestuia..

- - reducerea evolutiei deformarii spinalereducerea evolutiei deformarii spinale

--examinarea cifozei toraciceexaminarea cifozei toracice ( ( T4 T4 - - T9 T9)) de pe de pe radiografiile spinale folosind metoda traditionala radiografiile spinale folosind metoda traditionala CobbCobb;;

--comparacompararearea valoril valoriloror curburii celor doua metode curburii celor doua metode independente de orientarea vertebrelorindependente de orientarea vertebrelor finale : finale : metoda computer-asistata care descrie raza de metoda computer-asistata care descrie raza de curbura si metoda alternativa Cobbcurbura si metoda alternativa Cobb..

MetodeMetode::

-S-au -S-au folosifolositt --metodametoda computercomputer--asistataasistata carecare permipermitete evaluarea curbelor spinale cu o acuratete evaluarea curbelor spinale cu o acuratete inalta si scaderea erorilor de masurare inalta si scaderea erorilor de masurare comparativ cu tehnicile manualecomparativ cu tehnicile manuale

--metoda traditionala Cobbmetoda traditionala Cobb

--metoda alternativa Cobbmetoda alternativa Cobb..

Fig 1 (A) Cifoza toracica reprezentata de unghiul traditional Cobb si versiunea alternativa. Traditionala Cobb: perpendicularele s-au extins de la liniile trase prin marginea superioara a lui T4 si cea inferioara a lui T9. Unghiul rezultat a fost masurat de la intersectia celor doua perpendiculare. Alternativa Cobb o linie a fost trasata pin mijlocul punctelor marginii superioare si inferioare a vertebrei T4 si similar pentru T9. Unghiul a rezultat din intersectia celor doua linii. (B) O reprezentare a tehnicii pentru obtinerea razei medii de curbura. Marginile anterioare si posterioare ale vertebrei intreT4 siT9 au fost suprapuse pe marginea punctelor de reper si scanate continuu pentru a produce doua arcuri. (C) Arcurile au fost netezite si suprapuse pentru a obtine o singura curba cu o raza medie de curbura masurata in milimetri.

SStuditudiulul a fost insotit de a fost insotit de investigatii investigatii morfologicemorfologice analizandanalizand aspectul corpului aspectul corpului vertebral toracic si in mica masura discurile vertebral toracic si in mica masura discurile intervertebrale care permite intelegerea implicarii intervertebrale care permite intelegerea implicarii lor in dezvoltarea cifozeilor in dezvoltarea cifozei..

PPatologiatologiaa osoas osoasa semnificativa (a semnificativa (osteoporoza osteoporoza severa,fractura vertebralasevera,fractura vertebrala, neoplasm, neoplasm ) a ) a fost fost exclusexclusa.a.

--Masuratorile cifozei s-au obtinut dinMasuratorile cifozei s-au obtinut dintr-un total detr-un total de 93 de cazuri93 de cazuri selectate, cuprinzandselectate, cuprinzand::

--radiografii in incidenta lateralaradiografii in incidenta laterala-- 51 51 cazuri cazuri pepe vertebre hemisectatevertebre hemisectate;;

--30 30 cazuri vertebre cazuri vertebre intacteintacte;;

--12 cazuri 12 cazuri cucu imagini imagini CTCT;;-R-Regiunea toracica mijlocieegiunea toracica mijlocie ( (T4 T4 -- T9 T9)) a fost luata in a fost luata in

calcul;calcul;--35 de femei si 58 de barbati35 de femei si 58 de barbati (m (media de varstedia de varsta-a-

58an58ani);i);

Gradul de cifoza toracica Gradul de cifoza toracica ((T4 T4 --T9T9)) a fost estimat prin a fost estimat prin unghiul lui Cobb traditional si o versiune alternativa a unghiul lui Cobb traditional si o versiune alternativa a metodei Cobb care este mai putin influientata de panta metodei Cobb care este mai putin influientata de panta vertebrala finalavertebrala finala;;

Aceleasi niveluri ale segmentului au fost analizate Aceleasi niveluri ale segmentului au fost analizate pentru raza de curbura folosind o metoda computer-pentru raza de curbura folosind o metoda computer-asistataasistata..

PPuncte de reper uncte de reper : : mmarginile vertebrale anterioare si arginile vertebrale anterioare si posterioareposterioare monitorizate continuu sa produca un monitorizate continuu sa produca un singur arc, din care raza de curbura (mm) singur arc, din care raza de curbura (mm) ->->marginea marginea superioara a lui T4 si marginea inferioara T9. superioara a lui T4 si marginea inferioara T9.

SpineleSpinele rereprezinta gradul maxim de cifoza prezinta gradul maxim de cifoza produs prin unghiul Cobb si corespunzator produs prin unghiul Cobb si corespunzator uneiunei razrazee de curbura scurta de curbura scurta..

Corpul vertebral si forma disculuiCorpul vertebral si forma discului au fost au fost reprezentate prin raportul anteroreprezentate prin raportul antero--posterior care posterior care descrie gradul de deformare anterioara.descrie gradul de deformare anterioara.

Evolutia curbei toracice Evolutia curbei toracice in functiein functie de varsta este de varsta este deseorideseori influientata influientata in in::

--spondilatropatiispondilatropatii((spondilita anchilozantaspondilita anchilozanta););

--osteoporozaosteoporoza;;

-- maladia Scheuermann maladia Scheuermann..

RezultateRezultate

Unghiul cifotic deriva din metoda traditionala Cobb asociata cu Unghiul cifotic deriva din metoda traditionala Cobb asociata cu metoda alternativametoda alternativa;;

Media intre cele doua unghiuri calculate prin Media intre cele doua unghiuri calculate prin scaderea scaderea unghiului unghiului alternalternaativ Cobb din unghiul traditional Cobb a fost de tiv Cobb din unghiul traditional Cobb a fost de 1,6 grade1,6 grade (4,1 Grade) (variaza dela -7 grade la 18,5 grade). (4,1 Grade) (variaza dela -7 grade la 18,5 grade).

In cinci cazuri diferenta a variat intre 9 si 18,5 gradeIn cinci cazuri diferenta a variat intre 9 si 18,5 grade (reprezentand >+ 2S.D.) si(reprezentand >+ 2S.D.) si examinarea segmentelor vertebrale examinarea segmentelor vertebrale indica raportul A/P alindica raportul A/P al vertebrei T4 variind intre vertebrei T4 variind intre 0,730,73--0,850,85;;

raportul A/P raportul A/P >>0,850,85 al vertebrei T4, al vertebrei T4, arata ca arata ca diferenta dintre diferenta dintre unghiurile Cobb a fost intotdeauna de unghiurile Cobb a fost intotdeauna de +2 S.D+2 S.D.;.;

Diferenta medie intre cele doua unghiuri Cobb pentru Diferenta medie intre cele doua unghiuri Cobb pentru urmatoarele 88 de cazuri a fost de urmatoarele 88 de cazuri a fost de 0,9 grade0,9 grade (2,9 grade) (variind (2,9 grade) (variind intre -7 si 6 grade).intre -7 si 6 grade).

Fig 2 Metoda traditionala Cobb pentru masurarea cifozei T4-T9 in 93 de imagini radiografice de coloana vertebrala si CT ex vivo a fost asociata strans cu metoda alternativa Cobb. Acordul sarac intre cele doua metode a fost notat pentru un numar de cazuri,fiind reprezentat de punctele umplute, unde diferenta dintre unghiurile Cobb (unghiul alternativ Cobb scade sub unghiul traditional) a fost mai mare de +2S.D.,in medie. Aceste puncte de date reprezinta cazuri de accentuare a segmentului anterior al vertebrei T4 (indicele A/P<=0,85).

Fig. 3 Zonele de regresie demonstraza asocierea stransa intre raza medie de curbura computer-derivata si (A) unghiul traditional Cobb si (B) unghiul alternativ Cobb masurate pe 93 de imagini radiografice si CT ex vivo (T4-T9).

Indicii de exactitateIndicii de exactitate pentru masuratorile curbei ce pentru masuratorile curbei ce rezulta din toate cele trei metode rezulta din toate cele trei metode sunt: sunt:

--metoda computerizata:metoda computerizata: CV4,5%, ICC 0,95; CV4,5%, ICC 0,95;

--traditionala Cobb: CV3,4%, ICC0,82 ,S.D. 0,87 Grade; traditionala Cobb: CV3,4%, ICC0,82 ,S.D. 0,87 Grade; --alternativa Cobb:CV 4,1%, ICC 0,97, S.D. 0,83 Gradealternativa Cobb:CV 4,1%, ICC 0,97, S.D. 0,83 Grade..

(CV-coeficient de variabilitate; ICC-indice de corelatie interclass)(CV-coeficient de variabilitate; ICC-indice de corelatie interclass)

Valoarea medie (Valoarea medie (S.DS.D.) a inaltimilor anterioare si .) a inaltimilor anterioare si posterioare a fost intre posterioare a fost intre 17,4 mm17,4 mm (0,1) (0,1) --18,3 mm18,3 mm (0,2). (0,2).

CConcluzioncluziii

SStudiutudiull demonstr demonstreeaazaza asocierea stransa intre asocierea stransa intre cele trei masuratori de cuantificare ex vivo a cele trei masuratori de cuantificare ex vivo a curbei toracicecurbei toracice..

Forma corpului vertebral a fost strans corelata Forma corpului vertebral a fost strans corelata cu toti indicii de cifoza. cu toti indicii de cifoza.

Metodele computer-asistate si alternativa Cobb Metodele computer-asistate si alternativa Cobb sunt relevante pentru examinarea cifozei toracice sunt relevante pentru examinarea cifozei toracice in cazurile care prezinta nereguli de orientare ale in cazurile care prezinta nereguli de orientare ale corpilor vertebrali.corpilor vertebrali.

Cifozele ireversibile, constituie o problema Cifozele ireversibile, constituie o problema majora deoarece duc in timp la :majora deoarece duc in timp la :

-alterarea activitatii intregului aparat locomotor, -alterarea activitatii intregului aparat locomotor,

-a miscarilor respiratorii => modificari ale -a miscarilor respiratorii => modificari ale metabolismului sau ale sistemului nervos. metabolismului sau ale sistemului nervos.

Profilaxia cifozei constă în Profilaxia cifozei constă în combatereacombaterea tuturor tuturor cauzelor dăunătoare atît statice, cît şi cauzelor dăunătoare atît statice, cît şi profesionale profesionale

VA MULTUMESC!VA MULTUMESC!