CORIORETINITA TOXOPLASMA-TBC

7/30/2019 CORIORETINITA TOXOPLASMA-TBC

http://slidepdf.com/reader/full/corioretinita-toxoplasma-tbc 1/43

1

OD Normal clinic

OS Uveita anterioara.Chorioretinita acuta in focare

multiple, de etiologie mixta -

toxoplasmotica si bacilara

Prezentare de caz

Dr. Radocea Robertina



2

#Date informative; #Motivele internarii

# Date informative:

Pacient: J.R.

Varsta: 37 aniSex: M

Profesie: sergent major

Domiciliu: Bacau , judet Bacau

# Motivele internarii:

OS scaderea acuitatii vizuale relativ brusca si accentuata;



3

# Istoricul bolii

In primele zile din Iulie 2005, pacientul a sesizat la OS scaderea

vederii relativ brusca si accentuata, motiv pentru care a fostinternat in Spitalul Judetean Bacau 5 zile(15-20.07.2005),unde in urma investigatiilor clinice, se pune diagnostic deOS Uveita anterioara, Chorio-retinita de etiologie incerta.

Pentru precizarea etiologiei, la Bacau s-au recoltat probebiologice ptr. urmatoarele teste de laborator (18.07.2005):

- R.latex aglutinare ptr. toxoplasma

- ELISA ptr. toxoplasma

- IDR la PPD

Inainte de a se cunoaste rezultatele acestor teste, pacientul a

fost trimis la Spitalul Militar Central Bucuresti – unde esteinternat in regim de urgenta pe 21.07.2005.



4

#Antecedente personale patologice

#Examenul clinic general pe aparate si sisteme

# Antecedente personale patologice:

- atac de guta ( 2004)

# Examenul clinic general pe aparate si sisteme:

- Tegumente: IDR la 2U PPD induratie + eritem = 1,8 cm

(Hiperergie)



5

#Examen oftalmologic

- VOD = 1fc

VOS = nd la 1 m

- refractie

OD: + 0,25 dsf ~ - 0,75 dcyl ax 100°

OS: - 1,25 dsf ~ - 0,25 dcyl ax 145°

- TOD = 20 mm Hg NCTTOS = 17 mm Hg NCT

- perceptie si proiectie de lumina:

OD buna in toate cadranele

OS buna in toate cadranele

- reactia pupilei la lumina :

OD prezenta

OS modificata de midriaza medicamentoasa si sinechiile posterioare



6


- Pol anterior:

OD normalOS – conjunctiva: congestie conjunctivala perikeratica

– sclera: vase episclerale dilatate

– cornee: lucioasa, trasparenta, cu multiple precipitatepunctiforme, albicioase endoteliale

– camera anterioara: profunzime medie, Tyndall++

– iris: guleras pigmentar atrofiat,

sinechii posterioare intre orele 9-12

– pupila: centrala, deformata de sinechiile posterioare,in midriaza medicamentoasa

– cristalin: transparent

cristaloida anterioara cu resturi de pigment duparuperea sinechiilor posterioare post-midriaza



7


- Pol posterior:

FOD:-normal;

FOS:



8


- Pol posterior:

FOS:-vitros: tulbure,

flocoane mobile;

-papila:

congestionata,slab conturata

-raport cupa/disc

= 0,1

-macula: -vase retiniene:

vene intecuite

(periflebita)



9


- Pol posterior:

FOS: - retina:a/ focar de chorioretinita

• juxta/papilar,interpapilo-macular

• d = 1,5 dP

• focar activ- albicios (lipsa

pigmentarii)

- margini neclare

- usor proeminent

• + cateva hemoragii

• lez. alba de retinita fiindin vecinatatea imediata a

papilei => papilita

b/ in afara focarului principal interpapilo-macular, are alte cateva focarepunctiforme de-a lungul arcadei temporale superioare.



10

# Diagnostic de prezumtie

OD Normal clinic

OS Uveita anterioara,Chorio-retinita acuta in focare multiple,

de etiologie neprecizata



11

# Investigatii

I

1. Ecografie OS:(21.07.2005 )

multiple ecouri

nesistematizate, cu

intensitate subretiniana,

localizate mai ales in 1/3

post. prepapilar

2. CV OS amputat paracentral



12

# Investigatii

II Sange:1. HLG: RBC = 5,18 106 / ml

Hb = 14,9 g / dl

Ht = 43,9% N

WBC = 7,5 103 / ml

Tb = 290 103 / ml

2.VSH: - 28 mm- 55 mm

3. Fibrinogen = 285 mg% N

4. ASLO = 80 U N

5. Glicemia = 106 mg/dl N

6. Uree = 23,6 mg/dl N

7. Colesterol total = 369 mg/dl8. Bilirubina totala = 1,45 mg/dl

9. TGO = 29 U/l N

10. TGP = 37 U/l N

11. GGT = 71 U/l nesemnificativ(N = 65 U/l)

12. TIMOL = 8,7 UML (N = 0-4 UML)

13. Sulfat de Zn = 10,2 Uf N (N = 8-12 Uf)



13

# Investigatii

III Pentru precizarea etiologiei si sustinerea diagnosticului diferential:- R latex aglutinare ptr. toxoplasma – IgM = slab pozitiv

Bacau – IgG = pozitiv

- ELISA ptr.toxoplasma – IgM = slab pozitiv

– IgG = pozitiv

Bucuresti - ELISA ptr. toxoplasma – IgM = negativInst Cantacuzino (27.07.2005) – IgG = pozitiv (0,851) (pozitiv > 0,220)

- IDR la 2 U PPD -> 1,8 cm (Hiperergie)

- Radiografie pulmonara: fara leziuni pulmonare

- ELISA Ac anti-mycobacterium IgG = pozitiv (660 U) (pozitiv > 225 U)

- VDRL = negativ

- Ac anti-CMV IgG = negativ

- ELISA Ac anti-HIV1/HIV2 = negativ



14

# Diagnostic pozitiv

In baza datelor din anamneza, a examenului clinic general si ocular si

a investigatiilor complementare, se contureaza urmatorul diagnostic pozitiv :

OD Normal clinic

OS Uveita anterioara

Chorio-retinita acuta in focare multiple,

de etiologie mixta –

toxoplasmotica si bacilara



15

# Patologie :Dupa AAO – Inflamatia in Oftalmologie:

I Inflamatii infectioase A Non-granulomatoase

II Inflamatii non-infectioase B Granulomatoase

Toxoplasmoza inflamatii infectioase granulomatoase

TBC

Toxoplasmoza - se limiteaza la chorio-retinita

TBC – poate afecta orice segment al ochiului ( cu exceptia cristalinului ),

dar afectarea oculara cea mai frecventa = chorio-retinita

Chorio-retinita toxoplasmotica: afectata I primar = retina

si II secd. = coroidaChorio-retinita TBC : afectata I primar = coroida

si II secd. = retina

Chorio-retinita toxoplasmotica de obicei asociata cu Uveita anterioara

Chorio-retinita TBC ( irido-ciclita )



16

# Diagnostic diferential al Chorio-retinitei toxoplasmotice / TBC:

a/ Cu alte inflamatii infectioase granulomatoase:

1. Sifilis: VDRL = negativ

2. Retinita cu CMV: Ac anti-CMV IgG = negativ

3. Necroza retiniana acuta

- etiologie – herpes simplex 2, < 15 ani

– varicela zoster Virus/herpes simplex 1, > 15 ani

- clinic – necroza retiniana incepe in periferia retinei, iar polul posterior este neafectat pana tarziu

4. Toxocara: clinic – in vitros exista benzi de tractiune care se extind de la granulomul toxocariotic la alte zone deretina

5. Candida: clinic in vitros exista mingi albe pufoase care sunt de fapt colonii de candida

b/ Cu unele inflamatii non-infectioase granulomatoase:

1. Sarcoidoza: Radiografie pulmonara = fara leziuni pulmonare



17

#Tratament

I Tratament medical:

Sistemic

A/ Ptr. toxoplasmoza – indicat de parazitolog:

1. Azitromicina (Sumamed), 500 mg/zi oral primele 10 zile

2. Spiramicina – cp 3.000.000 UI

- o cura – 1 – a zi – 2 cp/zi

– 2 – 7 – a zi – 1 cp/zi

- pauza 7 zile3. (Pirimetamina + Sulfametopirazina) = Metakelfin

25 mg 500 mg

- o cura – 1 – a zi – 2 cp/zi

– 2 – 7 – a zi – 1 cp/zi

- pauza 7 zile

!! Curele de (Pirimetamina + Sulfametopirazina) se fac alternativ cu curele de Spiramicina-

dupa autorii francezi.

Americanii insa , recunosc ca unica terapie eficienta in toxoplasmoza – combinatia

( Pirimetamina + Sulfametopirazina ).

Toxoplasmoza oculara – minim 4 cure de (Pirimetamina + Sulfametopirazina) si

tratamentul se intrerupe la 2 saptamani dupa rezolutia semnelor/simptomelor oculare.



18

#Tratament

RA Pirimetamina poate produce prin actiune antifolinica:

- tulburari hematologice – prin depresie medulara* anemie megaloblastica

* leucopenie

* trombocitopenie

- tulburari digestive

- tulburari neurologice- tulburari cutaneo-mucoase

Pe tot intervalul de timp in care se fac cure cu Pirimetamina se impune repetarea HLG;

cand trombocitele scad sub 100.000/mm3, se incepe asocierea in tratament de Acid folinic

(Leucovorin) 50 mg oral / saptamana.



19

#Tratament

B/ Ptr. TBC - indicat de pneumo-ftiziolog, care va dura in total 6 luni:

Primele

2 luni

Ultimele

4 luni

Isoniazida

cp 300 mg

1 cp / zi 2 cp / zi,

L-Mi-Vi

Rifampicinacp 300 mg 2 cp / zi 2 cp / zi,L-Mi-Vi

Etambutol

cp 400 mg

4 cp / zi -

Pirazinamida

cp 500 mg

4 cp / zi -

Vitamina B6 1 cp / zi 1 cp / zi,

L-Mi-Vi

Silimarina 2 cp / zi 2 cp / zi,

zilnic



20

#Tratament

RA:

Isoniazida Rifampicina Etambutol Pirazinamida

Neurotoxicitate Hepatotoxicitate- Nevrita optica retrobulbara - favorizata de lez. preexistente

- Nevrite periferice si alcoolism

- Tulburari psihice - evidentiata prin cresterea

- Convulsii transaminazelor

redusa prin redusa prin

asocierea cu asocierea cu

Piridoxina (Vit B6) hepatoprotectoare(Silimarina)



21

#Tratament

RA:

!Etambutol -> are drept cea mai importanta RA-

Nevrita optica retrobulbara

- AV

- pierderea perceptiei ptr. rosu si verde

dar ea poate apare numai cand Etambutolul este administrat la

o doza > 15 mg/kgc/zi ;

Doza JR = 20 mg/kgc/zi.

Pe tot intervalul de timp in care se administreaza Etambutolul >15mg/kgc/zi , seimpune lunar verificarea :

- AV ; AV > 10% = considerata semnificativa

- perceptiei ptr. rosu si verde .Aceasta nevrita optica retrobulbara – fiind prin mecanism toxic -> este reversibila

( la intreruperea etambutolului -> simptomele toxice dispar ).



22

#Tratament

Topic OS MAXIDEX 6 / zi

INDOCOLLYRE 6 / ziMYDRIACIL 6 / zi

II Tratament chirurgical -



23

#Evolutia, complicatiile si prognosticul bolii

- Lez. de chorio-retinita isi micsoreazadimensiunea – numai sub tratament .

- Chorioretinita focar activ -> focar cicatriceal= placard chorio-retinian atrofo-pigmentar:

• prezenta pigmentarii incepe discret pe

marginile focarului si se amplifica neregulatcatre centrul focarului

• margini nete (bine delimitate), cu conturpoliciclic

• in aria cicatriceala, fiind atrofiata coroida, sevede sclerotica alb-sidefie ;

fara tratament / sub tratament.



24


- Recurente

= in primii ani dupa primul atac:

• 50% din cazuri

• nr. de atacuri recurente / pacient =

2,7;= toxoplasmoza recurenta = focare

de chorio-retinita in diferite faze

evolutive: adiacent unui focar

cicatriceal atrofo-pigmentar -> se

supraadauga 1 – mai multe focare

active;

= tratamentul nu impiedica aparitia

recurentelor .



25


• Papilita -> poate retrocedacomplet, cu restabilirea integrala afunctiei vizuale - sub tratament;

-> atrofie de nerv optic

partiala sau totala, cu scaderevizuala partiala sau totala (cecitate)-

fara tratament;

Observati atrofia partiala de nervoptic-intr-o toxoplasmoza oculara .

• Vitrosul se clarifica treptat – sub tratament ;

Fara tratament - vitrita poate deveni severa – se organizeaza fibros = bride de

tractiune vitreo-retiniana => dezlipire de retina tractionala.



26

#La externare – 03.08.2005

- VOD = 1fc

VOS = 1/30 fc

- Recomandari: va continua tratamentul sistemic indicat de parazitologsi de pneumo-ftiziolog si topic OS NACLOF x 2/zi .



27

#II Internare (01-07.09.2005)

Se reinterneaza conform schemei de urmarire oftalmologica si

tratament stabilite in urma cu 30 de zile si ptr. clarificarea situatiei

medico-militare.

Subiectiv OS vederea substantial ameliorata.

VOD = 1 fc

VOS = 1/2 fc si 2/3 cct (-0,75 dsf)

TOD = 17 mm Hg NCT

TOS = 19 mm Hg NCT



28

#II Internare (01-07.09.2005)

FOD:- normal;

FOS:- lez. chorio-retiniana persista;



29

#II Internare (01-07.09.2005)

FOS II Internare:

- lez. chorio-retiniana

pare mai redusa in

diametru, dar cu

margini mai sterse.

FOS I Internare:



30

#II Internare (01-07.09.2005)

Se decide continuarea tratamentului sistemic conform schemei

stabilite de parazitolog si de pneumo-ftiziolog si topic OS

NACLOF 2 / zi.

Se externeaza apt S.M. combatant pace si razboi.



31

#III Internare (30.09-04.10.2005)

Se reinterneaza pentru re-evaluare clinica si de laborator.

VOD = 1 fc

VOS = 1 fc !!!

refractie

OD: + 0,50 dsf ~ - 1,25 dcyl ax 100°

OS: - 0,50 dsf ~ - 0 dcyl

TOD = 19 mm Hg NCT

TOS = 21 mm Hg NCT



32

#III Internare (30.09-04.10.2005)

FOD:- normal;

FOS:- lez.chorioretiniene

persista simbolic.



33

#III Internare (30.09-04.10.2005)

FOS I Internare FOS III Internare:

- lez.chorioretiniene auinvoluat spectaculos.



34

#III Internare (30.09-04.10.2005)

Bucuresti – se repeta ELISA ptr. toxoplasma (04.10.2005)

Institut Cantacuzino - IgM = negativ

- IgG = pozitiv (0,890)

(pozitiv > 0,220)

! Acest titru IgG este aproape identic cu cel din iulie ->IgG are titru persistent => sustine diagnosticul de infectieactuala.

- Va continua tratamentul indicat de parazitolog si depneumo-ftiziolog in dozele si schemele adecvate.

- Se externeaza apt S.M. combatant pace si razboi.



35

#Control 17.11.2005

-VOD = 1 fc

VOS = 1 fc

- refractie

OD: + 0,50 dsf ~ - 1,00 dcyl ax 100° OS: - 0,25 dsf ~ - 0,25 dcyl ax 10°

- TOD = 20 mm Hg NCT

TOS = 17 mm Hg NCT



36

#Control 17.11.2005

FOD:

-normal;

FOS:



37

#Control 17.11.2005

FOS Control 17.11.2005:

- aspect evident ameliorat, cu

placard parapapilar distantat de

papila si redus la 1/2 din Fanterior.

FOS I Internare:



38

#Control 17.11.2005

-Continua tratament indicat de parazitolog si pneumo-ftiziolog

A/ Ptr.toxoplasma – pana in prezent a facut :

- 6 cure Spiramicina

- 5 cure ( Pirimetamina + Sulfametopirazina )* HLG ( 21.11.2005 ) = normal -> nu necesita asociere in tratament

de acid folinic .

B/ Ptr. TBC

- In August si Septembrie a facut schema de tratamentcorespunzatoare primelor 2 luni .

- In Octombrie , Noiembrie , Decembrie si Ianuarie face schema detratament corespunzatoare ultimelor 4 luni .

* La tratamentul ptr. TBC s-au asociat de la inceput Piridoxina

( Vit B6 ) si hepatoprotectoare ( Silimarina ) -> nu au aparut RA la

tratament TBC .



39

# Particularitatile cazului1.Toxoplasmoza dobandita

(mai exista si toxoplasmoza congenitala ) ;2. Localizarea lez. de chorio-retinita -> o incadreaza drept chorio-retinita

juxta/papilara Jensen ( cea mai frecventa expresie clinica a toxoplasmeioculare ) ;

3. Caracterele leziunii de chorio-retinita -> sugereaza focar activ;

4. IgG ptr. toxoplasma in titru persistent -> sustine infectie actuala;5. Etiologia mixta toxoplasmotica si bacilara ;

6. Desi prezenta concomitenta de toxoplasma gondii si mycobacteriumtuberculosis – induceau suspiciune de pacient HIV ( + ) , la verificare

a iesit HIV ( - ) ;

7. Prin colaborarea oftalmolog-parazitolog-pneumo-ftiziolog:- La OS AV s-a imbunatatit spectaculos de la nd la 1 m ( 21.07.2005)

la 1fc ( 30.09.2005 )

- Lez. de chorio-retinita au involuat spectaculos ;

8. Evolutia extrem de favorabila a cazului sub tratamentul ptr.

toxoplasma si TBC -> confirma inca o data diagnosticul etiologic .

Ci l d i t T l G dii



40

Ciclu de viata Toxoplasma Gondii

Ci l d i t T l G dii



41

Ciclu de viata Toxoplasma Gondii



42

Bibliografie

1.M. Olteanu - Tratat de Oftalmologie vol.1+22. D. Manolescu – Oftalmologia

3. J. Kanski – Clinical OPHTHALMOLOGY , 5th edition

4. M. Yanoff, J. Duker – OPHTHALMOLOGY CD-ROM

4. American Academy of Ophthalmology – Basic and Clinical Science

Course 1998-1999

5. V. Nitzulescu , I. Gherman – PARAZITOLOGIE CLINICA

6. W. Levinson – Medical Microbiology

7. The Sanford Guide to Antimicrobial Theraphy – 1999 , 2nd

edittion

8. MEMOMED 2005

9. Lippincott’s Pharmacology

Va multumesc !



Va multumesc !

CORIORETINITA TOXOPLASMA-TBC

Documents

Transcript of CORIORETINITA TOXOPLASMA-TBC