CONVULSCONVULSIILE IILE NEONATALENEONATALE

manifestarea cea mai frecventă a manifestarea cea mai frecventă a bolilor neurologice în perioada bolilor neurologice în perioada neonatală,neonatală,

cel mai fidel indicator al acestui tip cel mai fidel indicator al acestui tip de suferinţă.de suferinţă.

EtiologieEtiologie

1. 1. Encefalopatia hipoxic ischemică perinatală - 50-70%Encefalopatia hipoxic ischemică perinatală - 50-70%2. 2. Hemoragia cerebrală-15% .Hemoragia cerebrală-15% .3. 3. Convulsiile metabolice: Convulsiile metabolice: hipoglicemice (sub 40 mg %), hipoglicemice (sub 40 mg %), hipocalcemice (sub 7 mg %), hipocalcemice (sub 7 mg %), hiponatremice, hiponatremice, hipernatremice, hipernatremice, hipomagneziemice,hipomagneziemice, boala urinilor cu miros de sirop de arţar.boala urinilor cu miros de sirop de arţar.4. 4. Convulsii piridoxinodependente.Convulsii piridoxinodependente.5. 5. Convulsii infecţioase: meningite, meningoencefalite Convulsii infecţioase: meningite, meningoencefalite

congenitale şi postnatale cu streptococ, bacil colli, congenitale şi postnatale cu streptococ, bacil colli, listeria, CMV, coxekie, herpex simplex.listeria, CMV, coxekie, herpex simplex.

6. 6. Convulsii de cauză medic: analeptice Convulsii de cauză medic: analeptice resp, alcoolul, barbiturice.resp, alcoolul, barbiturice.

7.7.Malformaţiile SNC: Malformaţiile SNC: disrafiile cranio-cerebrale,disrafiile cranio-cerebrale, malformaţia Arnold-Chiari,malformaţia Arnold-Chiari, malformaţia Dandy-Walker, malformaţia Dandy-Walker, chistele arahnoidiene, chistele arahnoidiene, malformaţia venei lui Galen,malformaţia venei lui Galen, agenezia de corp calosagenezia de corp calos

Tablou clinicTablou clinic1. 1. convulsii frusteconvulsii fruste = caracter particular: = caracter particular: crizele de apnee,crizele de apnee, mişcările de masticaţie, mişcările de masticaţie, sucţiune, mişcările globilor oculari sucţiune, mişcările globilor oculari

(devierea orizontală, fixarea cu (devierea orizontală, fixarea cu privirea).privirea).

apare mai ales la prematuri, apare mai ales la prematuri, la nou-născutul matur nu se însoţeşte la nou-născutul matur nu se însoţeşte

de activitate EEG convulsivantă.de activitate EEG convulsivantă.

2. 2. convulsii cloniceconvulsii clonice - focale sau localizate la o parte a corpului - focale sau localizate la o parte a corpului - multifocale – mai rar decât cele focale - multifocale – mai rar decât cele focale - migrează de la o parte la alta a - migrează de la o parte la alta a

corpului.corpului. sunt urmate de cele mai multe ori de sunt urmate de cele mai multe ori de

tulburări vasomotorii sau de crize de apnee.tulburări vasomotorii sau de crize de apnee. EEG -apariţia de vârfuri sau unde lente, în EEG -apariţia de vârfuri sau unde lente, în

diferite zone ale creierului.diferite zone ale creierului.

3. convulsiile tonice3. convulsiile tonice - apar în aceeaşi - apar în aceeaşi proporţie ca şi cele cloniceproporţie ca şi cele clonicesunt urmate de crize de apnee. sunt urmate de crize de apnee. pot fi localizate la o parte a corpului, pot fi localizate la o parte a corpului, sau pot fi generalizate.sau pot fi generalizate.EEG - unde lente cu voltaj înalt EEG - unde lente cu voltaj înalt uneori ritmuri pseudoalfa cu traseu plat.uneori ritmuri pseudoalfa cu traseu plat.

4. 4. convulsiile miocloniceconvulsiile mioclonice = mişcări de = mişcări de flexie ale extremităţilorflexie ale extremităţilor

singulare sau repetate singulare sau repetate pot fi focale, multifpot fi focale, multif.. sau sau

generalizate.generalizate. modificări EEG modificări EEG în general au un prognostic mai în general au un prognostic mai

bun.bun.

5. 5. stările rău convulsivstările rău convulsiv – crize subintrante – crize subintrante prelungiteprelungite

se repetă de mai multe ori pe zi se repetă de mai multe ori pe zi clonii localizate (sau contractură clonică), clonii localizate (sau contractură clonică),

mişcări oculare, nistagmus, crize de apnee, mişcări oculare, nistagmus, crize de apnee, etc. etc.

În timpul crizei conştienţa este abolită.În timpul crizei conştienţa este abolită. În perioada dintre crize apar manifestări de În perioada dintre crize apar manifestări de

tipul: tipul: - - hipo sau hipertonie,hipo sau hipertonie, - - absenţa activităţii motorii spontaneabsenţa activităţii motorii spontane - - fixarea globilor oculari,,fixarea globilor oculari,, - - hiporeactivitate la stimuli dureroşi.hiporeactivitate la stimuli dureroşi.

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial mişcările benigne de somnmişcările benigne de somn ale nou-născutului ale nou-născutului

pot surveni în timpul somnului (mai ales la pot surveni în timpul somnului (mai ales la prematuri) prematuri)

nu sunt influenţate de stimuli senzoriali, nu sunt influenţate de stimuli senzoriali, nu se însoţesc- - de activitateEEG. nu se însoţesc- - de activitateEEG. diminuă în stare de veghe şi dispar după câteva diminuă în stare de veghe şi dispar după câteva

luni de viaţă.luni de viaţă. miocloniile benignemiocloniile benigne ale sugarului – ale sugarului – DD 3 3 -- 9 luni 9 luni

crize de spasme mioclonice;crize de spasme mioclonice; activitatea EEG este normală.activitatea EEG este normală. Apar aproape exclusiv în stare de vegheApar aproape exclusiv în stare de veghe se întind pe o perioadă de 1 – 2 ani.se întind pe o perioadă de 1 – 2 ani.

tremurăturile (gitteriness sau clonusul neonataltremurăturile (gitteriness sau clonusul neonatal) ) sunt declanşate de stimuli, sunt declanşate de stimuli, dispar sau diminuă la scimbarea posturii; dispar sau diminuă la scimbarea posturii; nu se însoţesc de fenomene oculomotorii sau autonome; nu se însoţesc de fenomene oculomotorii sau autonome; dispar la 2 luni.dispar la 2 luni.

miocloniile induse de stimulimiocloniile induse de stimuli – lez neurologice severe – lez neurologice severe-- metabolice, malformaţii SNCmetabolice, malformaţii SNC SindSind. . de rigiditate congde rigiditate cong. -. -hiperreflexia, boala hiperreflexia, boala

tresăririlortresăririlor clinic: - rigiditate, clinic: - rigiditate, - hipertonie severă, crize de apnee, - hipertonie severă, crize de apnee,

bradicardie; bradicardie; - EEG-ul nu prezintă modificări.- EEG-ul nu prezintă modificări.

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv anamnestice (istoric de hipoxie severă, IA < 7, LA anamnestice (istoric de hipoxie severă, IA < 7, LA

meconial, prezenţa de convulsii în familie.meconial, prezenţa de convulsii în familie. clinice – evidenţiază prezenţa convulsiilorclinice – evidenţiază prezenţa convulsiilor paraclinice:paraclinice: - - ionogramă serică,ionogramă serică,

- - pH-ul, puncţia lombară, pH-ul, puncţia lombară, - - investigaţii bacteriologice, investigaţii bacteriologice, - - ETF, TC, EEG, investigaţii pentru ETF, TC, EEG, investigaţii pentru

excluderea bolilor ereditare de metabolism excluderea bolilor ereditare de metabolism (determinarea nivelului seric al lactolului, (determinarea nivelului seric al lactolului, piruvatului, amoniemiei, acizii organici urinari, piruvatului, amoniemiei, acizii organici urinari, amino-acidemiei), amino-acidemiei),

- - studiul citogenetic.studiul citogenetic.

TratamentulTratamentulanticonvulsivant: anticonvulsivant: Fenobarbitalul Fenobarbitalul - medicamentul de elecţie- medicamentul de elecţie

doză de 20 mg/kg corp şi zi i.v- până la 40 doză de 20 mg/kg corp şi zi i.v- până la 40 Doza de întreţinere -5 mg/kg/zi.Doza de întreţinere -5 mg/kg/zi.

Fenitoinul.Fenitoinul. Doza de atac este de 20 mg/kg/zi Doza de atac este de 20 mg/kg/zi Doza de întreţinere este de 5 mg/kg/zi.Doza de întreţinere este de 5 mg/kg/zi.

DiazepamulDiazepamul – poate fi şi de primă intenţie. – poate fi şi de primă intenţie. Doza de atac este 0,1 – 0,3 mg/kg i.v.Doza de atac este 0,1 – 0,3 mg/kg i.v. Doza de întreţinere este de 0,1 mg/kg/zi.Doza de întreţinere este de 0,1 mg/kg/zi.

LorazepamulLorazepamul – se utilizează în doză de 0,05 mg/kg i.v. lent. – se utilizează în doză de 0,05 mg/kg i.v. lent. Primidone Primidone – poate fi folosit catratament auxiliar.– poate fi folosit catratament auxiliar.

Doza de atac este 15 – 25 mg/kg/zi.Doza de atac este 15 – 25 mg/kg/zi. Doza de întreţinere este de 10 mg/kg/zi.Doza de întreţinere este de 10 mg/kg/zi.

Paraldehida Paraldehida -agent terapeutic auxiliar. -agent terapeutic auxiliar. - în PEV -150 mg/kg/oră timp de trei ore. - în PEV -150 mg/kg/oră timp de trei ore.

tratamentul specifictratamentul specific cc .hipoglicemice .hipoglicemice ––sol. de glsol. de gl.. 5 5 -- 10 % în PEV - 6 mg/kg/minut 10 % în PEV - 6 mg/kg/minut - f. severe -minibolus de 200 mg/kg gl 10 % / - f. severe -minibolus de 200 mg/kg gl 10 % /

minut minut perfuzie continuă. perfuzie continuă. c. hipocalcemice –calciu gluconic i.v -1 ml/kg/zic. hipocalcemice –calciu gluconic i.v -1 ml/kg/zi c. hipomagneziemice- sol. de sulfat de magneziu c. hipomagneziemice- sol. de sulfat de magneziu

50 %, 0,1 – 0,2 ml/kg/zi.50 %, 0,1 – 0,2 ml/kg/zi. c. piridoxinodependente -100 mg piridoxină- i.v.c. piridoxinodependente -100 mg piridoxină- i.v.

PrognosticPrognostic20 - 25 % - decedează în primele 2 20 - 25 % - decedează în primele 2

săptămâni de viaţă.săptămâni de viaţă.25 - 30 % - sechele neurologice 25 - 30 % - sechele neurologice

(retard mental, convulsii recurente, (retard mental, convulsii recurente, paralizie cerebrală).paralizie cerebrală).

50 % fără sechele neurologice.50 % fără sechele neurologice.

ENCEFALOPATIA ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISCHEMICĂ HIPOXICO-ISCHEMICĂ PERINATALĂPERINATALĂ

EtiopatogeniaEtiopatogeniaAspectele etiopatogenice majore Aspectele etiopatogenice majore

Necroza neurolnală selectivăNecroza neurolnală selectivă Starea marmorată a ganglionilor bazaliStarea marmorată a ganglionilor bazali Leziuni cerebrale parasagitaleLeziuni cerebrale parasagitale Leucomalacia perivenLeucomalacia periventrtricularăiculară Leziuni ischemice focale sau difuzeLeziuni ischemice focale sau difuze

leziunile hipoxico-ischemice - 3 factori leziunile hipoxico-ischemice - 3 factori regionali: regionali:

circulator, circulator, metabolic metabolic de distribuţie a receptorilor pentru amino-de distribuţie a receptorilor pentru amino-

acizi.acizi.

Factorii implicaţi în producerea bolii sunt de Factorii implicaţi în producerea bolii sunt de cauză:cauză:

Maternă:Maternă: toxemia gravidică, toxemia gravidică, dezlipirea prematură a placentei, dezlipirea prematură a placentei, hematomul retroplacentar, hematomul retroplacentar, placenta praevia, placenta praevia, infecţiile virale (CMV, toxoplasmoza, lues), infecţiile virale (CMV, toxoplasmoza, lues), traumatismele, consumul de alcool sau traumatismele, consumul de alcool sau

droguri, naşteri laborioase,droguri, naşteri laborioase, travaliu prelungit, folosirea de ocitocice, travaliu prelungit, folosirea de ocitocice,

vacum extracţie, forceps;vacum extracţie, forceps;

FetalăFetală: - naşterea prematură, : - naşterea prematură, - polihidramniosul, - polihidramniosul, - bolile cong- bolile cong..de cord, de cord, - an- an.. hemolitice prin hemolitice prin

izoimunizare izoimunizare - - infecţiile materno-fetale;infecţiile materno-fetale;Neonatală:Neonatală: IR, IC, MCC, septicemie, IR, IC, MCC, septicemie,

pneumopatii , aspiraţie de LApneumopatii , aspiraţie de LA

Tabloul clinicTabloul clinicE.HIP formă uşoarăE.HIP formă uşoară: : hiperexcitabilitate, hiperexcitabilitate, reflexe arhaice prezente, reflexe arhaice prezente, hiperactivitate simpatică;hiperactivitate simpatică; evoluţia este favorabilă evoluţia este favorabilă fără sechele neurologice ulterioare.fără sechele neurologice ulterioare.

E.HIP formă moderatăE.HIP formă moderată: : letargie-stupoare, letargie-stupoare, hipotonie, hipotonie, reflexe arhaice diminuate sau abolite, reflexe arhaice diminuate sau abolite, convulsii; convulsii; durează mai puţin de o sdurează mai puţin de o spp sechele neurologice la 20-40 %din cazuri.sechele neurologice la 20-40 %din cazuri.

E.HIP formă severă: E.HIP formă severă: stupoare-comă, stupoare-comă, activităţile autonome şi ale trunchiului activităţile autonome şi ale trunchiului

cerebral diminuate, cerebral diminuate, hipertensiune intracraniană, hipertensiune intracraniană, convulsii; convulsii; durează mai mult de o săptămână durează mai mult de o săptămână sechele neurologice la 100 % din sechele neurologice la 100 % din

cazuri paralizie cerebrală, convulsiicazuri paralizie cerebrală, convulsii, , retard mintalretard mintal

DiagnosticulDiagnosticul date anamnestice: date anamnestice: alura cordului fetal monitorizată electronic alura cordului fetal monitorizată electronic

(bradicardie); (bradicardie); echilibrul echilibrul A-BA-B determinat la făt prin prelevări determinat la făt prin prelevări

din scalp sau din cordonul ombilical (acidoză); din scalp sau din cordonul ombilical (acidoză); scorul Apgar la naştere şi la 5 minute < 5, scorul Apgar la naştere şi la 5 minute < 5,

prezenţa de meconiu gros în lichidul amniotic; prezenţa de meconiu gros în lichidul amniotic; aspectele patologice specifice ale placentei.aspectele patologice specifice ale placentei.

date clinicedate clinice

date paraclinice:date paraclinice: EEG EEG - aspect caracteristic, etapizat - iniţial - aspect caracteristic, etapizat - iniţial

activitate lentă generalizată, activitate lentă generalizată, ETFETF - metoda de elecţie în diagnosticul leziunilor - metoda de elecţie în diagnosticul leziunilor

hipoxico-ischemice şi hemoragice la prematur; hipoxico-ischemice şi hemoragice la prematur; CTCT- mai ales la nou-născutul la termen.- mai ales la nou-născutul la termen. - prematur - limitată, datorită conţinutului mare - prematur - limitată, datorită conţinutului mare

de apă al creierului prematur, care în mod normal de apă al creierului prematur, care în mod normal determină imagini hipodense.determină imagini hipodense.

RMNRMN monitorizarea presiunii intracranienemonitorizarea presiunii intracraniene prin prin

palparea fontanelei anterioare sau prin măsurători palparea fontanelei anterioare sau prin măsurători instrumentale cu monitor -valoroasă în evaluarea instrumentale cu monitor -valoroasă în evaluarea edemului cerebral la nou-născuţii la termen cu edemului cerebral la nou-născuţii la termen cu asfixie şi a hidrocefaliei poshemoragice la nou-asfixie şi a hidrocefaliei poshemoragice la nou-născuţii prematuri;născuţii prematuri;

DetDet.. fluxului sanguin cerebral fluxului sanguin cerebral şi a şi a velocităţii circulatorii cerebrale; se realizează velocităţii circulatorii cerebrale; se realizează prin ecografia prin ecografia DDoppler la nivelul a cerebrale oppler la nivelul a cerebrale anterioară, medie şi posterioară şi vena lui anterioară, medie şi posterioară şi vena lui Galen;Galen;

markeri biochimicimarkeri biochimici: hipoglicemia, : hipoglicemia, hiponatremia, hiperamoniemia şi acidoza; alte hiponatremia, hiperamoniemia şi acidoza; alte tulburări metabolice privind creatin-kinaza, tulburări metabolice privind creatin-kinaza, LDH, hipoxantina, aspartat aminotransferaza şi LDH, hipoxantina, aspartat aminotransferaza şi produşii de degradare ai fibrinei- fibrinogenului produşii de degradare ai fibrinei- fibrinogenului constituie de asemenea markeri ai prezenţei şi constituie de asemenea markeri ai prezenţei şi severităţii leziunilor hipoxic-ischemice.severităţii leziunilor hipoxic-ischemice.

TratamentulTratamentulnu beneficiază de un tratament specific.nu beneficiază de un tratament specific. formele uşoareformele uşoare de boală -menţinerea PaO2 şi PaCO2, a pH- de boală -menţinerea PaO2 şi PaCO2, a pH-

ului, tensiunii arteriale şi glicemiei în limite normale.ului, tensiunii arteriale şi glicemiei în limite normale.

formele moderateformele moderate şi şi severesevere -tratamentul convulsiilor şi -tratamentul convulsiilor şi edemului cerebral (evitarea supraîncărcării lichidiene, edemului cerebral (evitarea supraîncărcării lichidiene, monitorizarea atentă şi continuă a nivelului electroliţilor serici, monitorizarea atentă şi continuă a nivelului electroliţilor serici, a osmolarităţii, diurezei şi greutăţii corporale).a osmolarităţii, diurezei şi greutăţii corporale).

Medicaţia specifică --nu este utilizată în practica medicală de Medicaţia specifică --nu este utilizată în practica medicală de rutină. rutină.

De perspectivă De perspectivă -antagonoţtii glutamatului (MK-801), -antagonoţtii glutamatului (MK-801), -inhibitori ai radicalilor liberi de oxigen -inhibitori ai radicalilor liberi de oxigen

(indometacina, alopurinolul) şi blocanţii canalelor de calciu (indometacina, alopurinolul) şi blocanţii canalelor de calciu (flunarizine, nimodipine).(flunarizine, nimodipine).

HEMORAGIA HEMORAGIA INTRACRANIANĂINTRACRANIANĂ

ClasificareClasificareHemoragie peri/intraventricularăHemoragie peri/intraventricularăHemoragie subarahnoidianăHemoragie subarahnoidianăHemoragie subduralăHemoragie subduralăHemoragie cerebeloasăHemoragie cerebeloasă

H. peri/intraventricularăH. peri/intraventriculară

Gr. I- H peri|intraventriculară izolată -Gr. I- H peri|intraventriculară izolată -40 % 40 %

Gr. II - VL –dimensiuni normale -30 % Gr. II - VL –dimensiuni normale -30 % Gr. III - VL - dilatati-20 %Gr. III - VL - dilatati-20 %Gr. IV - HIV cu h. parenchimatoasă (10 Gr. IV - HIV cu h. parenchimatoasă (10

% ).% ).

Patogenia HPV/HIVPatogenia HPV/HIV

multifactorială multifactorială asociere de fasociere de f. . intravasculari, vasculari şi intravasculari, vasculari şi

extravasculari.extravasculari.Factorii intravasculariFactorii intravasculari: : Creşterea fluxului sangCreşterea fluxului sanguuin cerebral in cerebral Creşterile presiunii venoase cerebrale. Creşterile presiunii venoase cerebrale. Scăderile fluxului sangScăderile fluxului sanguuin cerebral- lezarea in cerebral- lezarea

vaselor matricei germinale. vaselor matricei germinale. Tulburările trombocitare şi de coagulare. Tulburările trombocitare şi de coagulare.

Factorii vasculariFactorii vasculari - afectează vasele sanguine ale matricei germinale- afectează vasele sanguine ale matricei germinale::

imature, mai largi decât capilarele ,imature, mai largi decât capilarele , le lipseşte stratul muscular şi colagenul.le lipseşte stratul muscular şi colagenul. sunt mai susceptibile, la leziuni hipoxic-ischemice.sunt mai susceptibile, la leziuni hipoxic-ischemice. celulele endoteliale -au mai multe mitocondrii decât celulele endoteliale -au mai multe mitocondrii decât

celulele endoteliale ale capilarelor sistemice, celulele endoteliale ale capilarelor sistemice, capilare din matricea germinală au un necesar crescut capilare din matricea germinală au un necesar crescut

pentru metabolismul oxidativ- mai vulnerabile la insulta pentru metabolismul oxidativ- mai vulnerabile la insulta ischemică. ischemică.

Factorii extravasculariFactorii extravasculari - -spaţiul din jurul matricei spaţiul din jurul matricei germinale. germinale.

Tabloul clinicTabloul clinicExistă 3 tipuri de manifestare clinică: Există 3 tipuri de manifestare clinică:

Sindromul catastrofalSindromul catastrofal : : deteriorare clinică dramatică în minutedeteriorare clinică dramatică în minute ore; ore;

manifestat prin: manifestat prin: stupoare sau comă, apnee, stupoare sau comă, apnee, convulsii tonice generalizate, convulsii tonice generalizate, postură de decerebrare şi pupile fixe. postură de decerebrare şi pupile fixe. hematocrit în scădere, hematocrit în scădere, bombarea fontanelei anterioare, bombarea fontanelei anterioare, hipotensiune, hipotensiune, brahicardie brahicardie acidoză metabolică.acidoză metabolică.

Sindromul saltatorSindromul saltator: manifestarea este : manifestarea este subtilă, se dezvoltă în ore subtilă, se dezvoltă în ore zile. zile.

alterare a nivelului de conştienţă,alterare a nivelului de conştienţă, modificări de activitate, modificări de activitate, hipotonie şi convulsii subtile.hipotonie şi convulsii subtile.Sindromul silenţios clinicSindromul silenţios clinic: 50%- nu : 50%- nu

există manifestări clinice.există manifestări clinice.

Diagnosticul Diagnosticul anamnesticanamnestic clinicclinic paraclinic paraclinic

UltrasonografiaUltrasonografia -tehnica de elecţie -tehnica de elecţie 97 % din cazuri debutează în primele zile de viaţă.97 % din cazuri debutează în primele zile de viaţă.

PrognosticPrognostic depinde de mecanismele de lezare cerebrală, depinde de mecanismele de lezare cerebrală, insultul hipoxic-ischemic, hidrocefalia insultul hipoxic-ischemic, hidrocefalia

posthemoragică şi infarctul hemoragic posthemoragică şi infarctul hemoragic periventricular. periventricular.

PrognosticulPrognosticul pe termen scurt pe termen scurt -severitatea -severitatea hemoragiei hemoragiei

Prognosticul pe termen lungPrognosticul pe termen lung - -leziunile cerebrale hemoragice sau leziunile cerebrale hemoragice sau nonhemoragice (hipoxic-ischemice), nonhemoragice (hipoxic-ischemice), concomitente sau precedente. concomitente sau precedente.

Tratamentul HPV/HIVTratamentul HPV/HIVTratamentul profilacticTratamentul profilactic Prevenirea prematurităţii. Prevenirea prematurităţii. Transportarea copiilor in-utero la un centru Transportarea copiilor in-utero la un centru

perinatal care se specializează în naşterile perinatal care se specializează în naşterile cu mare risc, cu mare risc,

Administrarea antenatală de corticosteroizi Administrarea antenatală de corticosteroizi -tratarea travaliului prematur, -tratarea travaliului prematur,

Adm. prenatală de vit. K la femei aflate în Adm. prenatală de vit. K la femei aflate în travaliu prematurtravaliu prematur

Administrarea prenatală de fenobarbitalAdministrarea prenatală de fenobarbital Tratamentul optim al travaliului şi al Tratamentul optim al travaliului şi al

naşteriinaşterii: : modul optim de naştere al modul optim de naştere al prematurilor cu mare risc pentru HPV/HIV.prematurilor cu mare risc pentru HPV/HIV.

Tratamentul curativTratamentul curativ1.Resurcitarea neonatală1.Resurcitarea neonatală... . 2. 2. Corectarea sau prevenirea tulburărilor Corectarea sau prevenirea tulburărilor

hemodinamice majorehemodinamice majore.. evitată hipertensiunea asociată cu manevrarea excesivă, evitată hipertensiunea asociată cu manevrarea excesivă, evitată aspirarea şi injectarea rapidă de sânge sau soluţii evitată aspirarea şi injectarea rapidă de sânge sau soluţii

coloidale, coloidale, ventilaţie adecvată pentru a minimiza apneea, ventilaţie adecvată pentru a minimiza apneea,

pneumotoraxul şi hipercarbia. pneumotoraxul şi hipercarbia. 33. Corectarea tulburărilor de coagulare. Corectarea tulburărilor de coagulare. . pl. proaspăt congelată scade incidenţa generală , dar cr. pl. proaspăt congelată scade incidenţa generală , dar cr.

incidenţei HIV severe. incidenţei HIV severe. 44. Administrarea de fenobarbital postnatal. Administrarea de fenobarbital postnatal reduce incidenţa şi severitatea prin atenuarea creşterilor reduce incidenţa şi severitatea prin atenuarea creşterilor

presiunii sanguine (asociate cu activitatea motorie, presiunii sanguine (asociate cu activitatea motorie, manevrarea şi aspirarea traheală) manevrarea şi aspirarea traheală)

scade metabolismul cerebral.scade metabolismul cerebral.

5.Etamsilatul5.Etamsilatul - - acţionează probabil prin stabilizarea vaselor fragile din acţionează probabil prin stabilizarea vaselor fragile din

matricematricea a germinală.germinală. - inhibă sinteza de PG - inhibă sinteza de PG scade fluxul sanguin cerebral scade fluxul sanguin cerebral

bazal.bazal. Doza -12,5 mg/Kg/i.m. la 6 ore timp de 3 până la 7 zile.Doza -12,5 mg/Kg/i.m. la 6 ore timp de 3 până la 7 zile. 6. Vitamina E6. Vitamina E -propietăţi antioxidante -propietăţi antioxidante - Dozele recomandate -20 mg/zi - 7 până la 14 zile. - Dozele recomandate -20 mg/zi - 7 până la 14 zile. 77. Indometacin. Indometacin ProfilProfilacactic -GN = 500 - 1250 g, administrată la 6 - 11 ore tic -GN = 500 - 1250 g, administrată la 6 - 11 ore

de viaţă. de viaţă. 0,1 mg/Kg I.V. - se repetă la fiecare 24 ore pentru încă 2 0,1 mg/Kg I.V. - se repetă la fiecare 24 ore pentru încă 2

dozedoze

Complicaţiile:Complicaţiile: chist al matricei germinale (apare după chist al matricei germinale (apare după

hemoragiile subependimare);hemoragiile subependimare); encefalomalacia multichistică - în formele encefalomalacia multichistică - în formele

severe de hemoragie (gr.IV) şi se însoţeşte severe de hemoragie (gr.IV) şi se însoţeşte de sechele neurologice majore: retard de sechele neurologice majore: retard psiho-motor sever, paralizie cerebrală, psiho-motor sever, paralizie cerebrală, sindrom convulsiv recurent;sindrom convulsiv recurent;

hidrocefalia -40% în special în formele hidrocefalia -40% în special în formele severe de boalăsevere de boală

Tratamentul hidrocefaliei posthemoragiceTratamentul hidrocefaliei posthemoragice puncţiile lombare- prevenirea hidrocefaliei puncţiile lombare- prevenirea hidrocefaliei

posthemoragice posthemoragice urmărirea copiilor cu HIV gradul III - IV prin ETF urmărirea copiilor cu HIV gradul III - IV prin ETF

săptămânal. săptămânal. mărimea ventriculară = stabilă la 2 examinări mărimea ventriculară = stabilă la 2 examinări

ETF succesive şi creşterea PC= normală- nu mai ETF succesive şi creşterea PC= normală- nu mai sunt necesare alte examinări sunt necesare alte examinări

se dezvoltă o hidrocefalie progresivă severă- se dezvoltă o hidrocefalie progresivă severă- indicată intervenţia chirurgicală: plasarea unui indicată intervenţia chirurgicală: plasarea unui rezervor ventricular, ventriculostomie, sau şunt rezervor ventricular, ventriculostomie, sau şunt ventriculo peritoneal.ventriculo peritoneal.

Hemoragia Hemoragia subarahnoidianăsubarahnoidiană

Cauze: Cauze: ruperea vaselor mici arahnoidiene datorită: ruperea vaselor mici arahnoidiene datorită: folosirii forcepsului sau vidextracţieifolosirii forcepsului sau vidextracţiei asfixiei în cazul travaliului prelungitasfixiei în cazul travaliului prelungit prin difuzie la distanţă în cazul hemoragiei intraventriculareprin difuzie la distanţă în cazul hemoragiei intraventriculareEP – EP – 2 forme:2 forme: - forma traumatică apare la nou-născutul matur- forma traumatică apare la nou-născutul matur - forma postasfixică cu travaliul normal la prematuri.- forma postasfixică cu travaliul normal la prematuri.

Tabloul clinicTabloul clinic hemoragia izolatăhemoragia izolată - prima zi : iritabilitate, hipertonie - prima zi : iritabilitate, hipertonie

generalizată, ţipăt strident;generalizată, ţipăt strident; forma asociatăforma asociată cu suferinţa celulară (E.HIP): hipotonie cu suferinţa celulară (E.HIP): hipotonie

generalizată, hiporeflexie, hiporeactivitate, care se generalizată, hiporeflexie, hiporeactivitate, care se accentuează progresiv până la apariţia crizelor de apnee.accentuează progresiv până la apariţia crizelor de apnee.

DiagnosticulDiagnosticulSe confirmă prin puncţie lombară şi ETF.Se confirmă prin puncţie lombară şi ETF.LCR-ulLCR-ul - aspect diferit în funcţie de - aspect diferit în funcţie de

gradul hemoragiei, de la roz-pal la roşu gradul hemoragiei, de la roz-pal la roşu intens.intens.

ETFETF- hiperecogenităţi discrete în spaţiile - hiperecogenităţi discrete în spaţiile subarahnoidiene. subarahnoidiene.

Tratamentul este simptomatic.Tratamentul este simptomatic.

Hemoragia subduralăHemoragia subdurală efuziune sanguină, în strat subţire sau un hematom în efuziune sanguină, în strat subţire sau un hematom în

spaţiul virtual dintre dura mater şi arahnoidă.spaţiul virtual dintre dura mater şi arahnoidă. Poate fi localizată - supratentorial - la nivelul convexităţiiPoate fi localizată - supratentorial - la nivelul convexităţii emisferelor cerebraleemisferelor cerebrale subtentorial - la nivelul cerebeluluisubtentorial - la nivelul cerebelului - apare mai ales la nou-născutul la termen şi mai rar la - apare mai ales la nou-născutul la termen şi mai rar la

prematur.prematur. Tabloul clinicTabloul clinic

debut- imediat după naştere debut- imediat după naştere semne neurologice: iritabilitate, convulsii, ţipăt strident, tulburări semne neurologice: iritabilitate, convulsii, ţipăt strident, tulburări

ale conştienţei, reflexelor şi ţesutului muscular;ale conştienţei, reflexelor şi ţesutului muscular; semne ale anemiei acute: poluare, tahicardie, hipotensiune;semne ale anemiei acute: poluare, tahicardie, hipotensiune;

semne de HIC (bombarea fontanelei anterioare, dehiscenţa semne de HIC (bombarea fontanelei anterioare, dehiscenţa suturilor, creşterea perimetrului cranian) care apar la 50 % suturilor, creşterea perimetrului cranian) care apar la 50 % din din

DiagnosticDiagnostic date anamnetice (circumstanţele naşterii), date anamnetice (circumstanţele naşterii), date clinice, date clinice, confirmarea şi localizarea hemoragieiconfirmarea şi localizarea hemoragiei -exclusiv ecografiei şi RMN-ulu-exclusiv ecografiei şi RMN-ulu - puncţia lombară - LCR sanguinolent, - puncţia lombară - LCR sanguinolent, - EEG-ul poate fi modificat în funcţie de localizare- EEG-ul poate fi modificat în funcţie de localizareEvoluţie şi prognosticEvoluţie şi prognostic -spre deces sau sechele neurologice grave când se asociază -spre deces sau sechele neurologice grave când se asociază

E.HIP severă.E.HIP severă.TTratamenratamenttPuncţia hematomului şi evacuarea lui prin unghiul exterior al Puncţia hematomului şi evacuarea lui prin unghiul exterior al

fontaneleifontaneleiTratamentul hidrocefaliei -chirurgical.Tratamentul hidrocefaliei -chirurgical.

Hemoragia cerebeloasăHemoragia cerebeloasă CCauzauzee deformările craniului şi diastaza occipitală cu lezarea cerebelului, deformările craniului şi diastaza occipitală cu lezarea cerebelului,

vaselor mari sau şanţului;vaselor mari sau şanţului; extinderea hemoragiei intraventriculare masive sau extinderea hemoragiei intraventriculare masive sau

subarahnoidiene;subarahnoidiene; EHIP formă severă;EHIP formă severă; Tulburări de autoreglare cerebro-vasculară;Tulburări de autoreglare cerebro-vasculară; La prematuri -a asfixiei perinatale sau SRR formă severă.La prematuri -a asfixiei perinatale sau SRR formă severă.

Tabloul clinicTabloul clinic prematur – D -în primele trei săptămâni de viaţă (în special în prematur – D -în primele trei săptămâni de viaţă (în special în

primele 2 zile): alterarea gravă a stării generale, apnee, primele 2 zile): alterarea gravă a stării generale, apnee, bradicardie şi scăderea hematocritului. bradicardie şi scăderea hematocritului.

- nn matur- semne de compresiune a trunchiului cerebral cu - nn matur- semne de compresiune a trunchiului cerebral cu

stupoare sau comă, anomalii ale nervilor cranieni, apnee, stupoare sau comă, anomalii ale nervilor cranieni, apnee, bradicardie şi opistotomus.bradicardie şi opistotomus.

DiagnosticulDiagnosticulDe elecţie -tomografia computerizată şi RMN.De elecţie -tomografia computerizată şi RMN.

TratamentulTratamentul - conservativ. - conservativ. În starea gravă cu leziuni cerebrale extinse - evacuarea În starea gravă cu leziuni cerebrale extinse - evacuarea

chirurgicală a hemoragiei.chirurgicală a hemoragiei.

PrognosticulPrognosticul – grav- sechele neurologice majore la – grav- sechele neurologice majore la supravieţuitori:supravieţuitori:

tetrapareză spastică, tetrapareză spastică, hemipareză, hemipareză, retard mintal.retard mintal.