2088-Convulsiile Febrile La Copii

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

CONVULSIILE FEBRILE LA COPII

Protocol clinic naional

Chiinu Aprilie 2008

1

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008CUPRINS Abrevierile folosite n document PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data reviziei urmtoare A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903 B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar (medicul de familie) B.3. Nivelul consultativ specializat (neuropediatru) B.4. Nivelul de staionar C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1. Algoritm de conduit i asisten urgent a pacientului cu CF complicate la etapa prespitaliceasc C. 1.2. Algoritm de conduit i diagnostic a pacientului cu CF la etapa prespitaliceasc C. 1.3. Algoritm de conduit i diagnostica pacientului cu CF la etapa spitaliceasc C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea convulsiilor febrile, status-ului epileptic C.2.2 Conduita pacientului cu convulsii febrile C.2.2.1 Anamneza C.2.2.2 Examenul fizic C.2.2.3. Investigaii paraclinice C.2.2.4 Diagnosticul diferenial C.2.2.5. Criteriile de spitalizare C.2.2.6 Tratamentul CF C.2.2.6.1. Tratamentul strilor de urgen n CF la etapa prespitaliceasc C.2.2.6.2. Tratamentul CF la etapa spitaliceasc C.2.2.7. Evoluia CF C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu CF C.2.3. Profilaxia recurenelor C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D1. Instituiile de AMP D2. Instituiile consultativ-diagnostice D.3 Seciile de neuropediatrie ale spitalelor raionale, municipale i republicane E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Formular de consultaie la medicul de familie pentru convulsii febrile Anexa 2. Ghidul pacientului cu Convulsii Febrile BIBLIOGRAFIE 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 6 7 7 8 9 11 1 1 14 15 16 16 16 17 18 18 20 21 22 22 23 25 26 27 28 29 29 30 30 31 33 33 33 35

2


Abrevierile folosite n documentAMP AMU CF CT FCC EEG FR ICOSM i C i/m i/r i/v LCR NSG RMN SATI TA TAd TAs TIC Asistena medical primar Asistena medical de urgen Convulsii febrile Tomografia computerizat Frecvena contraciilor cardiace Electroencefolagrama Frecvena respiraiei Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Intramuscular (administrare intramuscular) Intrarectal (administrare intrarectal) Intravenos (administrare intravenoas) Lichid cefalo-rahidian Neurosonografia transfontanelar Rezonana magnetic nuclear Secia anestezie i terapie intensiv Tensiune arterial Tensiune arterial diastolic Tensiune arterial sistolic Tensiune intracranian

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Cursului de Neuropediatrie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind convulsiile febrile la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza: Convulsii febrileExemple de diagnostic clinic: 1. Convulsii febrile simple (benigne), generalizate, tonico-clonice. 2. Convulsii febrile complexe, focale.

3


A.2. Codul bolii (CIM 10): R 56.8 Convulsii febrile A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Centrele consultative raionale (medici neuropediatri); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici neuropediatri); Serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i profil general); Seciile de neuropediatrie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici neuropediatri, pediatri, reanimatologi). Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu CF mbuntirea calitii tratamentului pacienilor cu CF mbuntirea profilaxiei recurentelor la pacieni cu CF Micorarea numrului cazurilor de invalidizare neuro-psihic prin CF Micorarea numrului cazurilor de deces prin CF

A.4. Scopurile protocolului:1. 2. 3. 4. 5.

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2008 A.6. Data reviziei urmtoare: aprilie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:Numele Dr. Ion Ilciuc, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Valeria Diaconu Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia eful Cursului Neuropediatrie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal neuropediatru al MS RM secundar clinic, Cursul Neuropediatrie, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

4


Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:Denumirea Cursul Neuropediatrie, USMF Nicolae Testemianu Asociaia Neuropediatrilor din RM Asociaia medicilor pediatri din RM Asociaia medicilor de familie din RM Comisia tiinifico-metodic de profil Neurologie Comisia tiinifico-metodic de profil Pediatrie Centrul Naional tiinificopractic de Medicin de Urgen Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele i semntura

A.8. Definiiile folosite n documentConvulsiile febrile Convulsiile febrile sunt convulsii ocazionale (accidentale), ce survin la un copil de la 3 luni pn la 5 ani, pe fondul unor pusee de febr > 38,0C, n absena oricror semne de suferin cerebral. Sunt 3 factori principali care pot fi cauza convulsiilor febrile: febra, vrsta i predispoziia genetic. Convulsiile febrile se clasific n dependen de evoluie n (1) convulsii febrile simple (benigne) i (2) convulsii febrile complexe. Convulsiile febrile simple (benigne) apar la un copil cu anamnez neurologic sugestiv pentru CF, n vrst de la 6 luni pn la 5 ani, pe fond de febr. Sunt primar generalizate (tonice, tonicoclonice sau atonice), dureaz pn la 15 minute, nu se mai repet pe parcursul aceluiai puseu febril sau n afebrilitate. Deficitul motor postcritic este absent. Este absent patologia neurologic anterioar. Alctuiesc 70-75% din CF. Convulsiile febrile complexe - dureaz peste 15 minute, sunt focale sau unilaterale, pot trece n status epilepticus, se repet n serie pe parcursul a 24 ore sau pe fond de febr, pot rmne deficite motorii postcritice (paralizia Todd). Survin pn la vrsta de 1 an. Este specific retardul psiho-motor anterior crizei sau date anormale la examenul neurologic. Anamnez familial sugestiv pentru epilepsie. Pot contribui la dezvoltarea epilepsiei n 10% cazuri. Alctuiesc 35% din CF. Status epilepticus - orice criz epileptic care dureaz mai mult de 5 minute sau succesiuni subintrante de crize epileptice timp de 15 minute i mai mult, n cursul crora starea de contiin a copilului nu revine la normal.

5


Status epilepticus convulsiv generalizat (grand mal) - crize convulsive generalizate tonice, tonicoclonice, clonice sau atonice subintrante, fr recuperarea contiinei ntre crize. Status epilepticus convulsiv parial - crize motorii succesive, ntre care persist un deficit motor permanent. Uneori, crizele se limiteaz la cteva secuse clonice ntr-un teritoriu limitat i pe prim plan este deficitul motor. Un aspect particular are epilepsia parial continu Kojevnikow, n cadrul creia are loc o activitate clonic permanent ntr-un teritoriu limitat. Status epilepticus absen sau status epilepticus generalizat non-convulsiv (status petit mal) perturbare a contiinei n msur variabil (de la o simpl lentoare intelectual la torpoare profund). Manifestrile clinice atipice pot include: catatonia i tulburrile memoriei. Status epilepticus parial non-convulsiv - absene complexe, frecvente, clasice, fr revenirea contiinei ntre crize sau episoade continui de confuzie mental i tulburri comportamentale, cu, sau fr automatisme. E posibil alternarea perioadelor de pierdere total i parial a contiinei.

A.9. Informaia epidemiologicConvulsiile febrile reprezint convulsii ocazionale (accidentale), constituind cea mai comun problem a neurologiei pediatrice. Sunt una din cele mai frecvente cauze declanatoare ale statusului epileptic la copii [4]. n SUA, America de Sud i Europa de Vest 2-5% din toi copiii pn la 5 ani prezint una sau mai multe crize de CF pe fondul unei boli cu febr [11, 20, 25]. CF sunt mai frecvente n rile din Asia. Predomin ca frecven la biei [26]. Vrsta cea mai frecvent de debut 18-22 luni. Mortalitatea prin CF este mic. n studiul NCCP (National Cooperative Perinatal Project) nu s-a constatat nici un caz de deces n grupul de 1821 pacieni cu CF [21]. Dezvoltarea mental i neurologic la pacienii cu CF rmne normal la majoritatea pacienilor care s-au dezvoltat normal anterior CF [21]. ntr-un studiu efectuat n Marea Britanie nu s-au determinat diferene de comportament la copiii cu CF n anamnez i restul populaiei [23]. Sechelele cele mai frecvente sunt: hemiplegia, diplegia, coreoatetoza i rigiditatea de decorticare [3]. Cel mai mare risc asociat CF aparine recurenelor. 30-37% din pacieni vor prezenta minim o recuren. n majoritatea cazurilor apar 2-3 recurene. 50% recurene survin n primele 6 luni de la primul episod de CF i 3/4 pn la 1 an. Recurenele sunt cu att mai frecvente cu ct mai precoce a aprut episodul de CF [21]. Epilepsia secundar poate apare la 3-8% din copiii cu CF simple. n cazul CF complexe, riscul dezvoltrii epilepsiei este de 10% [14, 15]. CF preced 15% cazuri de debut al epilepsiei n copilrie. Dar, deoarece CF sunt mai rare ca frecven comparativ cu epilepsia copilului, mai puin de 5% copii care au fcut CF pot dezvolta epilepsie. La pacienii cu CF n anamnez pot fi observate toate tipurile de epilepsie, inclusiv absenele, crizele generalizate tonico-clonice i pariale complexe [5]. Exist unii factori de risc ce pot contribui la dezvoltarea epilepsiei dup CF [5, 7].

6

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Recent a aprut conceptul sindrom epileptic genetic - epilepsie generalizat plus CF (GEFS+ generalized epilepsy plus febrile seizures). GEFS se manifest prin mai multe fenotipuri, inclusiv CF, CF plus (debut n mediu la 1 an de CF multiple, diferite de CF tipice, cu asociere de convulsii afebrile, cu durata pn la 5-6 ani) i epilepsia mioclonic-astatic, mai rar [24]. Ar fi binevenit studiul genetic molecular a familiilor cu astfel de manifestri, pentru identificarea genelor specifice CF i epilepsiilor generalizate. Este frecvent asocierea CF i epilepsiei cu scleroz temporal medial, n special n cazul CF complicate, cu durat ndelungat [7]. Prognosticul pe termen lung al epilepsiei secundare, capacitilor neurologice, motorii, cognitive i educaionale nu a fost influenat de tipul de tratament aplicat n copilrie [22]. Exist o asociere preferenial ntre CF i epilepsia temporal i o asociere mai puin preferenial ntre CF i epilepsia generalizat [19]. Conform studiilor, CF nu par a fi un factor de risc evident pentru epilepsia extra-temporal. Relaia dintre CF i epilepsia secundar este frecvent genetic. Studiile genetice moleculare i clinice recente sugereaz c sunt o serie de sindroame genetice specifice pentru CF [23]. Impactul CF asupra cheltuielilor de resurse ale serviciului de ocrotire a sntii au determinat studierea mai activ a acestora ncepnd cu anii 90 ai secolului trecut n mai multe ri. n SUA i Europa grupurile de experi au elaborat primele ghiduri de management i tratament al CF. n ntreaga lume medical solicitrile pentru ghidurile de practic sunt n cretere continu. Societile tiinifice medicale internaionale reediteaz periodic (1 dat la 3-4 ani) ghidurile deja publicate. Actualitatea bolii se contureaz i n spaiul postsovietic, inclusiv n Republica Moldova apar publicaii cu referire la CF, au fost editate primele recomandri locale de management al copilului cu CF.

B. PARTEA GENERAL B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903Descriere Protecia personalului Motivele Protejarea personalului medical n timpul contactului cu pacientul Diagnosticul de urgen a CF permite acordarea rapid a ajutorului medical ce contribuie la reducerea considerabil a complicaiilor Iniierea timpurie a tratamentului de urgen stopeaz progresarea i previne sechelele grave [21] Paii Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti) Obligatoriu Anamneza (casetele 6, 7) Examen fizic (caseta 8)

1. Diagnostic 1.1. Examenul clinic

2. Tratament 2.1. Tratamentul de urgen la etapa prespitaliceasc C.2.2.6.1. (Algoritmul C.1.1.)

Obligatoriu: Tratamentul CF complicate cu status epilepticus i edem cerebral acut (Algoritmul C.1.1.) (caseta 17)

7

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 2.2. Transportarea n secia specializat C.2.2.5. Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permite evaluarea complicaiilor i transportarea pacientului n staionarul de profil Tratamentul CF la etapa prespitaliceasc (caseta 18) Obligatoriu: Aprecierea criteriilor de spitalizare i asigurarea posibilitilor de transport (casetele 14, 15)

B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar (medicul de familie)Descriere 1. Diagnostic 2.2. Confirmarea diagnosticului de CF i evaluarea gradului de afectare C.2.2.1. C.2.2.4. Motivele Anamneza permite suspectarea CF la majoritatea pacienilor [3, 21] Sindromul convulsiv este prezent la toi pacienii cu CF [15, 16, 21] Semnele fizice patologice pot lipsi dar sunt prezente semnele neurologice patologice [21] Diagnosticul de CF necesit investigaii de laborator, paraclinice i imagistice pentru confirmare [15, 16, 21] Paii Obligatoriu: Anamneza (casetele 6, 7) Examenul fizic (caseta 8) Examene de laborator, paraclinice i imagistice (caseta 9) Diagnosticul diferenial (casetele 10, 11, 12, 13)

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii C.2.2.5.

2. Tratament 2.1.Tratamentul nemedicamentos la domiciliu C.2.2.6. CF simple, uoare, fr boli concomitente i semne neurologice anterioare pot fi tratate cu succes la domiciliu [15, 16, 21]

Recomandarea consultaiei specialistului pacienilor cu dificulti de diagnostic diferenial i pacienilor cu ineficiena tratamentului antipiretic i anticonvulsivant Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15)

Obligatoriu: Regim la pat pentru toat perioada febril Consumarea fluidelor pentru corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat Regim alimentar restrns pe parcursul primelor 1-2 zile, apoi consum de alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu

8

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 potenial alergizant redus, cu limitarea condimentelor i produselor iritante (caseta 21) Aplicarea metodelor de tratament antipiretic nemedicamentoase (fizice) (caseta 18)

2.2. Tratamentul medicamentos la domiciliu 2.2.1. Tratamentul La pacienii acestui grup (CF antipiretic i simple, uoare) efectul clinic anticonvulsivant adecvat poate fi obinut prin administrarea antipireticelor i C.2.2.6. anticonvulsivantelor [20, 21]

Obligatoriu: Tratament antipiretic medicamentos n caz de febr > 38,0C (Paracetamol, Metamizol (Analgin)) (caseta 18) Tratament anticonvulsivant: Diazepam i/v sau i/r apoi Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore per os pe toat durata febrei (casetele 22, 23, 24) Tratament de susinere i prevenire a convulsiilor dup stoparea lor: Fenobarbital (caseta 26) Evaluarea eficacitii tratamentului antipiretic (caseta 20) Obligatoriu: Tratamentul CF complicate cu status epilepticus i edem cerebral acut (Algoritmul C.1.1.) (caseta 17) Tratamentul CF la etapa prespitaliceasc (caseta 18) Obligatoriu: Aprecierea criteriilor de spitalizare i asigurarea posibilitilor de transport (casetele 14, 15)

2.3. Tratamentul de urgen la etapa prespitaliceasc 2.3.1. Tratamentul de Iniierea timpurie a urgen la etapa tratamentului de urgen prespitaliceasc stopeaz progresarea i previne sechelele grave [21] C.2.2.6.1. (Algoritmul C.1.1.) 2.3.2 Transportarea n secia specializat C.2.2.5. Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permite evaluarea complicaiilor i transportarea pacientului n staionarul de profil

B.3. Nivelul consultativ specializat (neuropediatru)Descriere 1. Diagnostic Motivele Paii

9

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 1.1. Confirmarea diagnosticului de CF i evaluarea gradului de afectare C.2.2.1. C.2.2.4. Anamneza permite suspectarea CF la majoritatea pacienilor [3, 21] Sindromul convulsiv este prezent la toi pacienii cu CF [15, 16, 21] Semnele fizice patologice pot lipsi dar sunt prezente semnele neurologice patologice [21] Diagnosticul de CF necesit investigaii de laborator, paraclinice i imagistice pentru confirmare [15, 16, 21] Obligatoriu: Anamneza (caseta 6, 7) Examenul fizic (caseta 8) Examene de laborator, paraclinice i imagistice (caseta 9) Diagnosticul diferenial (caseta 10, 11, 12, 13)

1.2. Deciderea tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu C.2.2.5. 2. Tratamentul la domiciliu CF simple, uoare, fr boli 2.1.Tratamentul concomitente i semne nemedicamentos neurologice anterioare pot C.2.2.6. fi tratate cu succes la domiciliu [15, 16, 21]

Reevaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15)

Obligatoriu: Regim la pat pentru toat perioada febril Consumarea fluidelor pentru corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat Regim alimentar restrns pe parcursul primelor 1-2 zile, apoi consum de alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus, cu limitarea condimentelor i produselor iritante (caseta 21) Aplicarea metodelor de tratament antipiretic nemedicamentoase (fizice) (caseta 18) Obligatoriu: Tratament antipiretic medicamentos n caz de febr > 38,0C (Paracetamol, Metamizol (Analgin)) (caseta 18) Tratament anticonvulsivant: Diazepam i/v sau i/r apoi Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore per os pe toat durata febrei (casetele 22, 23, 24) 10

2.2. Tratamentul medicamentos 2.2.1. Tratamentul La pacienii acestui grup (CF antipiretic i simple, uoare) efectul clinic anticonvulsivant adecvat poate fi obinut prin administrarea antipireticelor i C.2.2.6. anticonvulsivantelor [20, 21]

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Tratament de susinere i prevenire a convulsiilor dup stoparea lor: Fenobarbital (caseta 26) Evaluarea eficacitii tratamentului antipiretic (caseta 20) Obligatoriu: Reevaluarea criteriilor de spitalizare (n caz de ineficien a tratamentului) Consultul dup examinarea de laborator, paraclinic, imagistic repetat

3. Supravegherea temporar

Supravegherea temporar de ctre medicul neuropediatru este indicat pacienilor cu risc sporit pentru evoluia trenant a bolii [17]

B.4. Nivelul de staionarDescriere 1. Spitalizare C.2.2.5. Motivele Paii CF simple, uoare, fr boli Criterii de spitalizare secii cu concomitente i semne profil neuropediatric (spitale neurologice anterioare pot raionale i municipale) fi tratate cu succes la (casetele 14, 15) domiciliu [15, 16, 21] Criterii de spitalizare secii Vor fi spitalizate persoanele neuropediatrie (spitale care prezint cel puin un republicane): criteriu de spitalizare [21, cazurile n care nu este 22] posibil stabilirea diagnosticului i/sau Persoanele care prezint cel tratamentul la nivel raional puin 2 criterii de spitalizare (municipal) n SATI necesit internarea n SATI [21, 22] Tactica de conduit a pacientului cu CF i alegerea tratamentului medicamentos depind de gradul de afectare i complicaiile bolii, de factorii de teren (vrsta i bolile concomitente), aprecierea crora n unele cazuri este posibil numai n condiii de staionar [21, 22, 23] Obligatoriu: Anamneza (caseta 6, 7) Examenul fizic (caseta 8) Examene de laborator, paraclinice i imagistice (caseta 9) Diagnosticul diferenial (caseta 10, 11, 12, 13)

2. Diagnostic 2.1 Confirmarea diagnosticului de CF 2.2 Evaluarea gradului de afectare 2.3 Diagnosticul diferenial C.2.2.1 C.2.2.4.

3. Tratamentul 3.1 Tratamentul nemedicamentos C.2.2.6. 3.2. Tratamentul medicamentos Tratamentul antipiretic 3.2.1 Tratamentul continu pn la normalizarea antipiretic i temperaturii, iar cel

Obligatoriu: Regim fizic Regim alimentar (caseta 21) Obligatoriu: Tratament antipiretic medicamentos n caz de febr 11

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 anticonvulsivant al CF C.2.2.6. anticonvulsivant de susinere dup recomandri [17, 23] > 38,0C (Paracetamol, Metamizol (Analgin) + Difenhidramin (Dimedrol)) (caseta 19) Tratament anticonvulsivant: Diazepam i/v sau i/r apoi Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore per os pe toat durata febrei (casetele 22, 23, 24) Tratament de susinere i prevenire a convulsiilor dup stoparea lor: Fenobarbital (caseta 26) Evaluarea eficacitii tratamentului antipiretic (caseta 20) Criterii de externare (caseta 32)

4. Externarea La pacientul fr boli concomitente, pe fondalul tratamentului adecvat n urmtoarele 24-72 ore survine stabilizarea clinic [21] n unele cazuri CF pot avea o evoluie progresiv [2, 21] Externarea pacientului se recomand dup dispariia convulsiilor i febrei, manifestrilor neurologice, normalizarea TA, FCC, FR [21]

5. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratament (n perioada de convalescen) i supraveghere

Extrasul din foia de observaie va conine obligatoriu: Diagnosticul precizat, desfurat Rezultatele investigaiilor efectuate Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul de familie

12


C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1. Algoritm de conduit i asisten urgent a pacientului cu CF complicate la etapa prespitaliceascCaz suspect de CF CF simple (benigne)febr, semne de intoxicaie general, criz convulsiv generalizat (tonic, clonic, tonicoclonic) sau atonic, durata < 15 min., se poate repeta o dat timp de 24 ore, fr antecedente neurologice anterioare, istoric familial negativ pentru epilepsie dar posibil pozitiv pentru CF

CF complexefebr, semne de intoxicaie general, criz convulsiv focal motorie, sau unilateral, durata > 15 min., se poate repeta multiplu timp de 24 ore, antecedente neurologice anterioare, istoric familial pozitiv pentru epilepsie idiopatic sau genetic, semne meningiene (rigiditate occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje), afectarea strii de contiin, complicaii (status epilepticus, edem cerebral acut)

Asistena de urgen la etapa prespitaliceasc efectuat de medicul de familie i/sau medicul de la ambulan Status epilepticus1. Msuri primare ABC: A) eliberarea cilor respiratorii B) aprovizionare cu oxigen C) meninerea pulsului i TA prin perfuzie optim de lichide - 20-30ml/kg. 2. Glucoz 20% - 1ml/kg, i/v 3. Tratamentul anticonvulsivant i/v a) Diazepam i/v sau i/r 0,3-0,5 mg/kg (24 ore), poate fi repetat peste 5-20 min. Aciune max peste 20 min. Poate provoca depresie respiratorie. b) Fenobarbital 10-20 mg/kg, i/v, lent (1 mg/kg/min), poate fi repetat peste 20 min., 1-2 ori, cte 5 mg/kg (max 30 mg/kg) c) Lorazepam 0,05-0,2 mg/kg, aciune mai ndelungat ca Diazepamul d) Fenitoina (Difenina) 10-20 mg/kg n 20 min. n ser fiziologic, poate fi repetat peste 20 min, cte 5 mg/kg, max 1-2 ori (doza max n 24 ore 30 mg/kg) 4. Puncia lombar n primele 30 minute a statusului epileptic 5. Dup ieirea din status epilepticus se va administra Fenitoin + Fenobarbital 5-10 mg/kg + preparate de Ca

Edem cerebral acut1. Poziia culcat cu ridicarea capului la 30-40 (prentmpin staza venoas) 2. Aplicaii reci pe cap 3. Barbiturice: Fenobarbital 10-20 mg/kg/24 ore per os sau i/v, 4. Dexametazon 0,5-1 mg/kg/24 ore i/m, i/v; 5. Diuretice: Diacarb 15-20 mg/kg/24 ore per os, Glicerol 1 g/kg/24 ore per os , i/v, Furosemid (Lasex)1-2 mg/kg/2 6. Oxigen umezit Atenie! Limitarea introducerii lichidului n organism cu 50-60% din necesar (dac nu este hipotonie arterial)

Dac convulsiile se repet: a) Fenobarbital 10-20 mg/kg/24 ore per os sau i/v; b) Fenitoin 5 mg/kg; b) Paraldehid 4%, i/v sau i/r, 0,1-0,3 ml/kg (1:1 cu ulei de msline)

Transportarea urgent la spital cu ambulana (echipa pediatric de reanimare) dup ameliorarea strii bolnavului

13


C. 1.2. Algoritm de conduit i diagnostic a pacientului cu CF la etapa prespitaliceascPrima vizit CLINICE Anamneza - Febr, criz convulsiv specific CF - Antecedente neurologice - Boli concomitente Examen fizic i neurologic PARACLINICE Analiza general a sngelui Analiza electrolitic a sngelui Analiza biochimic a sngelui: ureea Glicemia Ionograma: calciu, magneziu Oftalmoscopia Examenul ecografic al organelor interne Consultaiile specialitilor din alte domenii (pediatru, oftalmolog, infecionist, genetician, neurochirurg, nefrolog, endocrinolog etc.) EVALUAREA GRADULUI DE AFECTARE - Febra - Starea de contien - Manifestrile cardio-vasculare (TA, FCC) i respiratorii (FR) - Manifestrile neurologice - Complicaii

Examinri

Deciderea necesitii spitalizriiNu necesit spitalizare (lipsesc criteriile de spitalizare) Iniierea tratamentului la domiciliu Contact telefonic a 2-a zi (dup 24 ore de la iniierea tratamentului) A doua vizit activ (peste 48h de la iniierea tratamentului) Aprecierea eficacitii tratamentului Reevaluarea necesitii spitalizriiPrezint criterii de spitalizare: Vrsta < 2 ani Imposibilitatea vizitei precoce a medicului la domiciliu Necesitatea de a exclude sau confirma o patologie cerebral, n special o neuroinfecie Necesitatea de a investiga i trata cauza febrei CF complex cu durata > 20 min., cu manifestri focale, repetat n timpul aceluiai episod de boal sau cu recuperare incomplet dup 1 or; CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene i afectarea strii de contien CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene, afectarea strii de contien i status epilepticus, edem cerebral acut Prezena cel puin al unui dintre criteriile de spitalizare n SATI Condiii inadecvate de ngrijire a copilului la domiciliu Minim unul din criteriile de spitalizare n SATI: Afectarea strii de contien Hiperpirexie (temperatura corporala >39C) Tahipnee (FR>30-40/minut) Necesitatea ventilaiei asistate Hipotensiune: TAs 15 minute 4. Status neurologic fr schimbri patologice 5. Lipsesc antecedentele neurologice

Nu

Criterii de evaluare i tratament pentru un copil cu convulsii non-febrile

Da1. Evaluare pentru determinarea cauzei febrei 2. Tratamentul adecvat al maladiei infecioase, dac a fost depistat 3. Tratament antipiretic 4. Dup necesitate: electroliii serici, Ca, Mg, P, glicemia 5. Dup necesitate: radiografia cranian, oftalmoscopia, EEG, NSG, CT/RMN 1. Semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje) 2. Status epilepticus

Da

Puncie lombar Evaluarea posibilitii punciei lombare (absena semnelor meningiene la un copil < 1 an nu exclude meningita)

Nu DaCopil < 1 an

NuAu fost administrate antibiotice anterior adresrii cu CF ?

Da Evaluarea posibilitii puncieilombare (antibioterapia poate masca semnele meningiene)

Tratamentul meningitei bacteriene

NuCopil 12-18 luni

Da

Evaluarea posibilitii punciei lombare (semnele meningiene la 12-18 luni pot fi mascate)

Semne de meningit bacterian

NuCopil > 18 luni cu CF fr semne meningiene A fost realizat puncia lombar?

Da

Rezultate anormale ale punciei lombare

Nu Da Puncia lombar nu se va efectuaCopil cu CF

NuEvaluare i tratament al altor anomalii depistate

DaPacient stabil Spitalizare 1. ngrijire obinuit 2. Instruirea prinilor despre CF 3. Nu necesit EEG pentru supraveghere

15


C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea convulsiilor febrile, status-ului epilepticCaseta 1. Clasificarea clinico-evolutiv Convulsii febrile simple (benigne) - sunt primar generalizate, cu durata medie mai mult de 5 minute, nu se mai repet pe parcursul aceluiai puseu febril sau n afebrilitate, fr anomalii neurologice postcritice sau afectarea strii mentale; Convulsii febrile complexe - sunt focale sau unilaterale, durata medie peste 5 minute, se pot repeta n serie pe parcursul a 24 ore sau pe fond de febr, pot trece n status epilepticus, cu anomalii neurologice postcritice, semne de iritaie meningeal sau afectarea strii mentale.

C.2.2 Conduita pacientului cu convulsii febrileCaseta 2. Clasificarea internaional al status-ului epileptic 1. Status epilepticus convulsiv (generalizat) 1.1. tonico-clonic (grand mal) 1.2. tonic, clonic 1.3. mioclonic 1.4. atonic 2. Status epilepticus non-convulsiv* 2.1. Status absen (stupor spike i de und, status epilepticus cu spike-uri i unde 3 pe secund, status epilepticus minor) 3. Status epilepticus parial 3.1. simplu (focal motor, epilepsia partialis continua) 3.2. disfazic 3.3. complex (status epileptic repetat, stupor epileptic prelungit, status epilepticus de lob temporal, status epilepticus psiho-motor) 4. Neonatal * Hipsaritmia este considerat de muli autori o form de status non-convulsiv. Caseta 3. Obiectivele procedurilor de diagnostic n CF Identificarea unei afeciuni neurologice sau metabolice n cazul CF complexe iniiale; Identificarea etiologiei CF; Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil a CF.

Caseta 4. Procedurile de diagnostic n CF Anamnez; Examenul clinic complet, inclusiv examen neurologic; Investigaiile de laborator i paraclinice; EEG, NSG transfontanelar, CT/RMN; Oftalmoscopia; Puncia lombar.

16

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Caseta 5. Paii obligatorii n conduita pacientului cu CF Determinarea gradului de afectare a copilului: starea de contiin; manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie etc.); manifestri convulsive (crize generalizate (tonice, tonico-clonice, clonice, atonice), crize focale sau unilaterale); manifestri neurologice de focar; manifestri cardio-vasculare (TA, FCC); manifestri neuro-vegetative (respiratorii, aritmii, cianoz; vaso-motorii (accese de paloare)); complicaii (traumatism prin cdere sau rnire de obiectele nconjurtoare, aspiraia de lichid n cile aeriene, reacii adverse din partea medicamentelor utilizate, status epilepticus, edem cerebral acut, decorticaie, decerebrare, epilepsie, paralizie cerebral, deces). Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare, inclusiv n SATI, bolile concomitente Alctuirea planului de tratament

C.2.2.1 AnamnezaCaseta 6. Recomandri pentru culegerea anamnezei Debutul bolii cu febr (acut sau insidios, cnd anume); Semne ale bolii cu febr la care s-a asociat criza convulsiv (congestie nazal, rinoree, otalgie, cefalee, dureri n gt, polipnee, dureri abdominale, vom, diaree (scaune muco-purulente, cu striuri de snge)); Debutul crizei convulsive; Durata crizei convulsive; Descrierea crizei convulsive (tip, localizare); Asociat sau nu cu pierderea contiinei; Prezena/absena fenomenului de urinare spontan; Mucarea limbii; Durata perioadei postcritice; Deficit motor tranzitor sau permanent (paralizia Todd) n perioada postcritic; Manifestrile neurologice postcritice (copilul este mai "moale", nereceptiv la joac); Repetarea crizei convulsive n aceeai zi; Evidenierea factorilor de risc pentru recurena crizei convulsive: vrst mic de debut; istoric de CF la rudele de prim grad; durat scurt a febrei nainte de prima criz convulsiv; febr relativ joas la momentul crizei convulsive iniiale; posibil istoric familial de convulsii afebrile; Boli cronice n antecedente Infecii recurente n antecedente Crize convulsive anterioare Antecedente de suferin pre, intra i postnatal (hipoxie, traumatism obstetrical etc.)

17

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Caseta 7. Factori de risc cu care se poate asocia cu debutul unei CF iniiale Rude de gradul I sau II cu istoric de CF sau afebrile; Condiii insuficiente de ngrijire; Retard neonatal > 28 zile; Retard n dezvoltare; Febr foarte nalt; Infecii virale (influenza A, herpes virus uman-6, metapneumovirus); Anemie feripriv; Concentraie seric sczut de Na; Dificulti de respiraie; Asfixie neonatal; Circulare de cordon ombilical; Vaccinare: difteria-tetanus-pertussis (DTP), rujeol, rubeol, varicella.

C.2.2.2 Examenul fizicCaseta 8. Regulile examenului fizic n CF Examen fizic complet Examen neurologic: semne de focar; semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje); starea de contiin. Not: Tabloul clinic al CF este foarte variat n funcie de etiologie, vrst, boli concomitente, reactivitatea organismului gazd. Particularitile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente cheie: Manifestrile clinice clasice ale CF (debutul acut, cu febr cert, criz convulsiv generalizat, absena altor semne de afectare a sistem nervos etc.) nu sunt specifice pentru toate cazurile, uneori, pot lipsi; Recurenele convulsive sunt mai frecvente atunci cnd prima criz convulsiv apare precoce (nainte de 1 an - 50%, dup 1 an - 28%); Un diagnostic etiologic cert de CF nu este posibil doar n baza datelor clinice i de laborator; Cele mai frecvente infecii asociate cu CF sunt: infecia tractului respirator superior (n special, virozele acute), otita medie, pneumonia, gastro-enterita, infecia tractului urinar, exantema subitum (Human Herpes Virus 6).

C.2.2.3. Investigaii paracliniceCaseta 9. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii: Analiza general a sngelui Analiza general a urinii Analiza biochimic a sngelui: ureea Glicemia a jeune

18

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Investigaii recomandate: Puncia lombar i examinarea LCR Indicaii relative: copiii sub 18 luni starea grav inexplicabil; Indicaii absolute: semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje) i simptome de meningit (peteii cutanate, somnolen, slbiciune etc, fontanela tensionat i bombat, dehiscena suturilor craniene); CF complexe (focale, cu durata > 15 min., multiple n 24 ore), rezistente; status epilepticus. Contraindicaii relative: simptome de oc septic; diagnostic clinic de meningit invaziv cu erupii hemoragice; TIC ridicat cu edem tumefierea creierului; simptome neurologice de focar n fosa posterioar a creierului. Ionograma sngelui: calciu, magneziu Amoniemia Hemocultura Coprocultura (n cazul prezenei unei diarei muco-purulente sau sanguinolente) Screening toxicologic (n special, la suspecia intoxicaiei cu Pb sau cu unele medicamente (antidepresive triciclice, Clorpromazin, Atropin, Aspirin, Valpruate - administrate n doze mari)) EEG NSG transfontanelar, CT/RMN n caz de: schimbri la examenul neurologic, persistena CF n pofida tratamentului profilactic, CF complexe, CF simple recidivante (> 2) Oftalmoscopia Examenul ecografic al organelor interne (la pacienii cu boli concomitente) Consultaiile specialitilor din alte domenii (pediatru, genetician, oftalmolog, neurochirurg, infecionist, nefrolog, endocrinolog etc.) Not: Investigaiile paraclinice sunt necesare, n special, n cazul convulsiilor febrile complexe iniiale, pentru precizarea unei afeciuni neurologice sau metabolice. Puncia lombar i examinarea LCR se va efectua conform indicaiilor; confirm CF complexe determinate de afeciuni neurologice (meningita bacterian, meningoencefalita viral); un rezultat negativ nu exclude ntotdeauna o meningit la debut, deaceea se recomand repetarea examinrii; permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, rezoluia sau progresarea; confirm unele complicaii: status epilepticus, edem cerebral acut amelioreaz starea copilului (dispar convulsiile, scade febra) prin scderea TIC. Hemocultura are o valoare diagnostic limitat. Examenul EEG Este recomandat n toate cazurile CF primare; Este necesar n cazul CF complexe, anomaliilor neurologice anterioare;

19

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Poate fi efectuat la cteva zile sau sptmni dup criza convulsiv n secia de epileptiologie i diagnostic neurofuncional a ICOSM i C; Anomaliile lente, focale indic o afeciune focal, acut (encefalit, infarct cerebral, tumoare cerebral, stare postictus); Anomaliile lente, generalizate indic un proces difuz (encefalit, edem cerebral, anomalie cerebral persistent, stare postictus); Vrfurile localizate indic o localizare probabil a activitii convulsivante; Descrcrile vrf-und se consider epileptogene; Anomaliile paroxistice sunt mai specifice copiilor cu CF complexe. Tomografia computerizat i/sau RMN sunt necesare la pacienii cu aspecte patologice depistate la examenul neurologic, persistena anomaliilor neurologice de focar, convulsiilor pariale continue sau anomalii lente, focale depistate pe EEG. Nu sunt necesare n cazul CF simple.

C.2.2.4 Diagnosticul diferenialCaseta 10. Diagnosticul diferenial al CF Frisonul febril Debutul unei epilepsii cronice asociat cu febr Crize simptomatice n cadrul unor afeciuni neurologice acute (meningitele purulente, encefalitele virale, tumori, abcese cerebrale etc.) Caseta 11. Condiii n care febra poate fi prezent ca simptom Maladii infecioase: virale; bacteriene; boala Lyme; malaria; sifilisul; tularemia. Reacia la un vaccin Colagenoze (boala Kawasaki, purpura Schonlein-Henoch, artrita reumatoid juvenil, febra reumatic acut) Maladii maligne: limfom Hodjkin sau non-Hodjkin; maladii limfoproliferative; carcinom renal i hepatocelular; leucemia. Maladii reumatice: arterit temporal/arterit cu celule gigante; boala Still; lupus eritematos sistemic; sarcoidoza; artrit reumatoid. Maladii intestinale cu sindrom inflamator Indus de medicamente (administrarea unui medicament nou sau produs biologic, des asociat cu rash cutanat, eozinofilie) Maladii endocrine (tireotoxicoza, feocromocitom) Embolie pulmonar (febr uoar, semne ale unei maladii trombembolice) Osteomielit Abces ocult Abces intraabdominal Maladii genetice (febr familial mediteranean) 20


Caseta 12. Condiii n care convulsiile pot fi prezente ca simptom Epilepsia i sindroame epileptice primare Convulsii secundare (epilepsii simptomatice): disgenezii cerebrale (tulburri de migrare neuronal, heterotopii, lissencefalie) infecii congenitale (complexul TORCH - toxoplasmoz, rubeol, citomegalovirul, herpes simplex virus, sifilis) anomalii metabolice (tulburri electrolitice (hiponatriemia, hipernatriemia, hipomagneziemia, hipocalciemia), hipoglicemia) deficiena de piridoxin maladii metabolice (aminoacidopatii, acidemii organice, defecte ale ciclului ureei, maladii mitocondriale, maladii peroxisomale, maladii de depozitare a glicogenului, maladii ale metabolismului glucidic, sialidoze) maladii degenerative (maladia Alpers, sindromul Rett, maladia Unterricht-Lundborg, maladia Lafora, lipofuscinoza ceroid neronal) maladii genetice (sindromul Angelman, sindromul Aicardi, sindromul Smith-Lemli-Opitz) efectul unor medicamente, intoxicaii sau suspendarea unor medicamente (frecvent, sedative) traumatism cranio-cerebral leziuni ale structurale cerebrale (tumori, hematom subdural, abces) maladii cerebro-vasculare (ischemie cerebral, hemoragie intracerebral, hemoragie subarahnoidian) encefalopatie hipoxi-ischemic neuroinfecii (meningit, encefalit) encefalita Rasmussen, encefalita Hashimoto hipoxia Convulsii non-epileptice (nu sunt asociate cu o activitate cerebral patologic; frecvente n sincope, lipotimii, reflux gastro-esofagian, aritmii, migren, vertij paroxismal benign, parasomnii, afeciuni psihice (pseudoconvulsii) etc.)

Caseta 13. Maladii n care CF pot fi prezente ca simptom Sindrom Gitelman - defect ereditar rar a tubilor contori distali renali; Neuropatia ereditar senzorial i autonom de n. III (HSAN III sau disautonomie familial) maladie genetic a sistemului nervos vegetativ, motenit autozom recesiv; se datoreaz mutaiei genei IKBKAP de pe cromozomul 9q31. Sindromul de retard mental, keratokonus, bloc sino-atrial.

C.2.2.5. Criteriile de spitalizareCaseta 14. Criteriile de spitalizare planic a pacienilor cu CF Vrsta copiilor < 2 ani Imposibilitatea vizitei precoce a medicului la domiciliu Necesitatea de a exclude sau confirma o patologie cerebral, n special o neuroinfecie Necesitatea de a investiga i trata cauza febrei CF complex cu durata > 15 min., cu manifestri focale, repetat n timpul aceluiai episod de boal sau cu recuperare incomplet dup 1 or; CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene i afectarea strii de contiin

21

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje), afectarea strii de contiin, status epilepticus, edem cerebral acut, semne de hipertensiune intracranian Prezena cel puin al unui dintre criteriile de spitalizare n SATI Condiii inadecvate de ngrijire a copilului la domiciliu Not: dorina familiei unui pacient, care suport convulsii febrile simple cu grad de afectare uoar, de a se trata n condiii de staionar de asemenea pledeaz pentru spitalizarea bolnavului. Caseta 15. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu CF Afectarea strii de contiin Hiperpirexie (temperatura corporala >38,5C) Tahipnee (FR>30/minut) Necesitatea ventilaiei asistate Hipotensiune: TAs38,0C, i medicaiei anticonvulsivante. Caseta 16. Recomandri pentru evitarea complicaiilor n timpul crizei convulsive febrile Copilul va fi plasat aa nct s se evite traumatismul fizic; Asigurarea libertii cilor aeriene prin poziionare n decubit lateral; Capul va fi nclinat lateral, pentru evitarea obstruciei cilor aeriene superioare cu secreii; Tratarea rapid a CF complexe, prelungite pentru prevenirea sechelelor neurologice.

C.2.2.6.1. Tratamentul strilor de urgen n CF la etapa prespitaliceascCaseta 17. Paii obligatorii n acordarea asistenei de urgen prespitaliceasc n CF (Algoritmul C.1.1.) 1. 2. 3. 4. Determinarea gradului de urgen Asistena de urgen prespitaliceasc Aprecierea transportabilitii pacientului Transportarea pacientului la spital

Caseta 18. Tratamentul CF la etapa prespitaliceasc Metode nemedicamentoase de scdere a febrei: descoperirea parial a tegumentelor; tergerea tegumentelor cu burete nmuiat n ap cldu; 22

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 fricii tegumentare uoare pentru stimularea vasodilataiei. Antipiretice per os i/sau i/r: Paracetamol 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore sau 60 mg/kg/24 ore Al doilea antipiretic se va prescrie numai n caz de eec a monoterapiei corect prescrise: i/v (n caz de intoleran digestiv, febr >38C sau antecedente convulsive): Metamizol (Analgin) 50%-0,2 ml+ Difenhidramin (Dimedrol) 1%- 0,5 ml, i/m Anticonvulsive DIAZEPAM (n tratamentul de urgen): i/m, i/v (0,3 mg/kg, cte 1mg/minut) sau i/r - 0,5 mg/kg (maxim 5 mg pn la vrsta de 3 ani, maxim 10 mg la vrsta > 3 ani), apoi, Fenobarbital profilactic, per os 5-10 mg/kg/24 ore pe toat durata febrei. Tratament de susinere - Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore per os, timp de 10-12 zile de temperatur corporal normal.

C.2.2.6.2. Tratamentul CF la etapa spitaliceascCaseta 19. Tratamentul febrei > 38,0C la etapa spitaliceasc Se va evita supranclzirea prin: 1. Metode nemedicamentoase - fizice descoperirea parial a tegumentelor; tergerea tegumentelor cu burete nmuiat n ap cldu; fricii tegumentare uoare pentru stimularea vasodilataiei. per os i/sau i/r: 2. Metode medicamentoase - antipiretice Paracetamol 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore sau 60 mg/kg/24 ore, sau Metamizol (Analgin) 10 mg/kg x 4/24 ore Al doilea antipiretic se va prescrie numai n caz de eec a monoterapiei corect prescrise: I/V (n caz de intoleran digestiv, febr >39C sau antecedente convulsive): Metamizol (Analgin) 15 mg/kg x 4/24 ore Metamizol (Analgin) 50%-0,2 ml+ Difenhidramin (Dimedrol) 1%- 0,5 ml, i/m Caseta 20. Criteriile eficacitii tratamentului febrei Temperatura corpului < 38,0C Lipsa CF recurente

Caseta 21. Tratamentul simptomatic nemedicamentos al pacientului cu CF Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Se va ncuraja schimbarea poziiei corpului (ntoarcerea pe o parte). Consumarea fluidelor pentru corecia strii de deshidratare i meninerea unui debit urinar adecvat (peste 1-1,5 l/24 ore). Regim alimentar restrns n primele 1-2 zile (sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe), apoi consum de alimente bogate n vitamine, uor asimilabile, cu potenial alergizant redus, cu limitarea condimentelor i produselor iritante.

23

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Caseta 22. Tratamentul anticonvulsivant al pacientului cu CF la etapa spitaliceasc DIAZEPAM: i/m, i/v (0,3 mg/kg, cte 1mg/minut) sau i/r - 0,5 mg/kg (maxim 5 mg pn la vrsta de 3 ani, maxim 10 mg la vrsta > 3 ani); Not: Nu se permite depirea dozei de 3 mg/kg risc de stop respirator. Fenobarbital 10-25 mg/kg/24 ore i/v; Dup stoparea acceselor i revenirea contiinei se administreaz Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore per os pn la 1 lun. ! n caz de edem cerebral acut 1. Pat funcional cu ridicarea capului la 30-40 (prentmpin staza venoas) 2. Aplicaii reci pe cap 3. Limitarea introducerii lichidului n organism cu 50-60% din necesar (dac nu este hipotonie arterial) 4. Hiperventilaie - PCO2 25 mm Hg pn la 36 ore 5. Dexametazon 0,5-1 mg/kg 6. Barbiturice: Tiopental Na 1 mg/kg per os; Etaminal Na 1 mg/kg/h, Fenobarbital 10-20 mg/kg 7. Lidocain 1,5 mg/kg 8. Tratament de deshidratare (n primele ore de edem): Manitol 1 g/kg, Glicerol 1 g/kg, i/v, Furosemid 1-2 mg/kg Not: Diureticile sunt periculoase i pot nruti starea pacienului cnd avem edem intracelular (tumefierea creierului) 9. Oxigen Caseta 23. Recomandri pentru administrarea i/r a Diazepamului Diazepamul nediluat este administrat cu ajutorul unei seringi de mrime ct mai mic sau un cateter mic plasat pe sering. Medicamentul va fi administrat prin introducerea cateterului la o adncime de 4 cm lng mucoasa rectal. Fesele sunt ridicate, apoi strnse timp de 5 minute, cu elul evitrii evacurii coninutului rectal. Diazepamul poate fi introdus repetat de 1-2 ori, cu interval de 5-10 minute.

Caseta 24. Recomandri pentru prevenirea recurenei CF n cteva ore Administrarea Diazepam, i/r (5 mg pn la vrsta de 3 ani, 10 mg la vrsta > 3 ani); ndat dup stoparea accesului epileptic se administreaz Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore per os cu Ca glicerofosfat 30-50 mg/kg/24 ore.

Caseta 25. Tratamentul anticonvulsivant n cazul prelungirii CF Fenobarbital 10-25 mg/kg/24 ore i/v CLONAZEPAM i/v, continuu, cu seringa electric Doza de ncrcare 0,01 mg/kg ntr-o or. Doza de ntreinere 0,05-0,1 mg/kg/24 ore. n cazul apariiei efectului - se va trece la tratament per os. n caz de eec - doza se mrete pn la 0,2-0,3 mg/kg/24 ore. Dac CF nu cedeaz se vor lua msurile indicate pentru status epilepticus.

24

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Caseta 26. Tratamentul de susinere dup stoparea CF Fenobarbital 5-10 mg/kg, timp de 10-12 zile de temperatur corporal normal. Este un preparat cu aciune de lung durat, are aciune antiedem cerebral.

C.2.2.7. Evoluia CFCaseta 27. Aspecte evolutive ale CF tratate medicamentos La pacientul cu CF de scurt durat, fr boli concomitente, pe fondalul tratamentului adecvat: Vindecare complet dup una sau mai multe recurene - frecvent, majoritatea pacienilor; Evoluie spre epilepsie - neobinuit. La pacientul cu CF complexe mai puin severe, de lung durat, cu boli concomitente, pe fondalul tratamentului: Scleroz temporal medial - dac CF au aprut la sugar; Evoluie spre epilepsie mioclonic parial sau epilepsie polimorf (care se poate remite) - rar; Vindecare complet - rar. La pacientul cu CF complexe severe, de lung durat, cu boli concomitente, pe fondalul tratamentului: n CF complexe, unilaterale, foarte ndelungate, pot apare sechele: hemiplegie, retard psihomental - rar; Deces - frecvent.

Caseta 28. Mortalitatea n CF Este mic, dac nu se pierde nici un minut n tratamentul de urgen; Majoritatea pacienilor rspund satisfctor la tratamentul antipiretic i anticonvulsivant.

Caseta 29. Dezvoltarea psiho-mental n CF La majoritatea pacienilor care s-au dezvoltat normal anterior episodului de CF - rmne normal; Pentru CF simple nu sunt caracteristice tulburrile n dezvoltarea intelectual i instructiveducativ; Pot apare disfuncii cerebrale minimale.

Caseta 30. Factori de risc ai macroorganismului pentru evoluia trenant a CF Vrsta mic de debut; Predispoziia genetic; Anomalii neurologice anterioare; Boli concomitente; Evoluia sever a bolii; Inoportunitatea i/sau ineficacitatea tratamentului antipiretic i anticonvulsivant.

25

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Caseta 31. Convulsiile afebrile secundare CF Apar n 5-7% cazuri, cu o rat de 2-10 ori mai mare comparativ cu populaia general. Tipuri frecvente: convulsii motorii generalizate (50%), epilepsie parial secundar (n special, epilepsia de lob temporal), absene, absene mioclonice, epilepsia rolandic benign, epilepsia mioclonic sever, sindromul Lennox-Gastaut, epilepsia mioclonic benign, epilepsia mioclonic juvenil. Cauze posibile: leziuni neurologice preexistente, predispoziie genetic, leziuni neurologice dobndite.

Caseta 32. Criterii de externare Accesele convulsive nu se mai repet; Temperatura corpului < 37,2C; Lipsa sindromului de impregnare infecioas; Stabilitate hemodinamic (normotensiune, lipsa tahicardiei); Dinamica pozitiv a semnelor fizice i neurologice; Lipsa dinamicii negative la investigaiile de laborator, paraclinice i imagistice.

C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu CFCaseta 33. Supravegherea pacienilor cu CF Pe parcursul spitalizrii se va monitoriza zilnic temperatura corpului, FR, pulsul, TA, starea contiinei i status-ul neurologic. EEG se va efectua repetat 1 dat la 3 luni, pn la dinamica pozitiv pe 3 EEG succesive. EEG se va repeta i n cazul agravrii strii pacientului, i/sau suspeciei de progresare (CF complexe, complicaii). Alte examinri de laborator, paraclinice i imagistice se vor efectua dup necesitate.

Caseta 34. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu CF de ctre medicul de familie Pacienii cu CF uoare: Cei tratai la domiciliu trebuie vizitai activ dup 48h de la iniierea tratamentului antipiretic i anticonvulsivant (contactul telefonic este recomandat a 2-a zi); Supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii. Pacienii cu CF de gravitate medie: Examinai la 2-3 saptamni dup debutul bolii; Supravegheai timp de 1 an dup debutul bolii. Pacienii cu CF severe i foarte severe: Supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii, dup externare; Supravegheai timp de 1-3 ani dup debutul bolii, dup externare. Not: CF asociate cu boli concomitente necesit supraveghere suplimentar n funcie de recomandrile pentru supravegherea bolilor asociate. Caseta 35. Recomandri pentru imunizarea pacienilor cu CF mpotriva difteriei, tetanus-ului, pertussis-ului i poliomielitei - se vor realiza n perioada de sntate perfect, i de dorit ca timpr de 2-4 luni s nu fac febr. Copiii < 4 luni care au fcut CF - vor fi examinai de medicul de familie. Copiii care au fcut CF nainte de imunizare - vor fi supui acesteia dup ce prinii au fost 26

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 instruii despre managementul febrei i utilizarea Diazepamului i/r, i vor fi acoperii cu Fenobarbital 5 mg/kg/24 ore per os + Ca glicerofosfat 50 mg/kg/24 ore per os n ajun de vacinare i 10 zile dup vacinare; Imunizarea copiilor care au suportat CF, mpotriva rujeolei, rubeolei i varicelei - se va efectua conform calendarului de imunizri, cu instruirea prinilor despre managementul febrei i utilizarea Diazepamului i/r sub acoperirea cu Fenobarbital 5 mg/kg/24 ore per os + Ca glicerofosfat 50 mg/kg/24 ore per os n ajun de vacinare i 10 zile dup vacinare.

C.2.3. Profilaxia recurenelorRecurenele pot fi asociate cu riscul unor leziuni cerebrale permanente i diminuarea coeficientului intelectual (IQ). Caseta 36. Factori ce pot prezice apariia unei recurene Vrst mic de debut (< 12 luni); Istoric de CF sau epilepsie la rude de prim grad; Interval scurt ntre debutul febrei i prima criz convulsiv; Febr relativ joas la momentul crizei convulsive iniiale (< 40C); Posibil istoric familial de convulsii afebrile.

Sunt 3 metode de profilaxie: a) profilaxia intermitent, administrat la primele semne de boal asociat cu febr; b) profilaxia continu, care presupune administrarea zilnic a unui anticonvulsivant; c) fr profilaxie - administrarea imediat a unui anticonvulsivant la debutul crizei convulsive. Profilaxia continu sau intermitent nu este recomandat n cazul CF simple. Caseta 37. Profilaxia continu Indicaii: Copii < 1 an; CF prelungite; Convulsii repetate n timpul aceluiai episod febril; Rude de gradul I cu istoric de convulsii afebrile; Dezvoltare anormal anterioar CF. Medicament Dozaj Concentraii terapeutice Fenobarbital < 1 an - 4-11 mg/kg/24 15 mcg/ml ore; 1-6 ani - 3-7 mg/kg/24 ore Caseta 38. Profilaxia intermitent Medicament Diazepam Dozaj 0,3 mg/kg, la interval de 8-12 ore, la febr >38,0C sau la un prim semn de boal, per os; Concentraii terapeutice Forma de prezentare Tuburi i/r 5, 10 mg Dezavantaje Complian redus; Febra poate fi uoar pn la apariia CF. 27

Forma de prezentare Soluie: 20 mg-5 ml Tablete: 10, 15, 100 mg

Dezavantaje Diminuare uoar a IQ la utilizarea de lung durat.

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 < 3 ani - 5 mg; 3-6 ani - 7,5 mg, i/r, la interval de 12 ore, la debutul febrei sau convulsiilor. 5-10 mg/kg/24 ore pe parcursul febrei

Fenobarbital

Caseta 39. Fr profilaxie Medicament Diazepam Dozaj < 3 ani - 5 mg; 3-6 ani - 7,5 mg, i/r, la debutul convulsiilor. Concentraii terapeutice Forma de prezentare Tuburi i/r 5, 10 mg Dezavantaje Disconfort familial cnd survine o convulsie.

Caseta 40. Managementul pe termen ndelungat Descreterea anxietii prinilor; Profilaxia medicamentoas este controversat; Antipireticele nu au fost demonstrate ca fiind eficiente n profilaxia recurenelor CF; Nu exist evidene c tratamentul de profilaxie a recurenelor ar preveni dezvoltarea epilepsiei.

Caseta 41. Medicamente contraindicate copiilor care au fcut CF sau sunt supui unui risc pentru convulsii Camforul (toxic, n special pentru copiii mici). Alte terpene administrate n infecii respiratorii pot stimula convulsiile pe termen ndelungat sau atunci cnd sunt asociate cu alte medicamente convulsivante (simpatomimetice, derivaii piperazinei, antihistaminicele). Valproat, Aspirina, perfuzii dac nu sunt indicaii vitale.

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)Caseta 42. Complicaiile CF Traumatism prin cdere sau rnire de obiectele nconjurtoare; Aspiraia de lichid n cile aeriene; Reacii adverse din partea medicamentelor utilizate; Status epilepticus; Edem cerebral acut; Decorticaie, decerebrare; Epilepsie; Paralizie cerebral; Deces.

28

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Caseta 43. Factori de risc ce pot contribui la dezvoltarea epilepsiei dup CF Dezvoltare neurologic suspect sau anormal nainte de prima criz convulsiv; Istoric familial de convulsii afebrile; Debut cu CF complexe; CF simple recurente (> 3).

Caseta 44. Sechelele CF Hemiplegia; Diplegia; Coreoatetoza; Rigiditatea de decerebrare; Retard psihoverbal.

Caseta 45. Puncte de recapitulare Pacienii cu CF simple uoare pot fi tratai cu succes la domiciliu (antipiretice, Fenobarbital i Ca); Pacienii care prezint cel puin un criteriu de spitalizare trebuie spitalizai; Pacienii care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI trebuie spitalizai n serviciul de terapie intensiv; Diagnosticul de CF se stabilete n baza anamnezei, examenului clinic, investigaiilor de laborator, paraclinice i imagistice; Pacientul cu CF trebuie s beneficieze fr ntrziere de tratament anticonvulsiv i antipiretic; Investigaiile, nu trebuie s fie o cauz a ntrzierii tratamentului; Toi copii din grupul de risc (encefalopatii perinatale hipoxiischemice, hipoxitraumatice, encefalopatiile toxi-metabolice, toxi-infecioase, deateze exudative, anemii, rahitism, paratrofie etc.) trebuie s primeasc Fenobarbital 5 mg/kg/ 24 ore per os + Ca glicerofosfat 50 mg/kg/ 24 ore per os pe parcursul febrei.

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUIPersonal: medic de familie asistenta medicului de familie Aparataj, utilaj: tonometru D1. Instituiile de fonendoscop AMP laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui, analizei generale a urinei, ureei, glicemiei Medicamente: antipiretice (Paracetamol) anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital)

29

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Personal: medic neuropediatru medic neurochirurg medic pediatru medic oftalmolog medic infecionist medic funcionalist medic imagist medic laborant asistente medicale Aparataj, utilaj: D2. Instituiile tonometru consultativ fonendoscop diagnostice cabinet de diagnostic funcional dotat cu electroencefalograf (ICOSM i C) ultrasonograf tomograf computerizat, aparat RMN laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui, analizei generale a urinei, electroliilor, ionogramei, indicilor biochimici (glicemiei, ureei serice), indicilor toxicologici, amoniemiei, hemoculturii, coprogramei Medicamente: antipiretice (Paracetamol) anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital) preparate de Ca preparate metabolice preparate desensibilizante glucocorticoizi Personal: medic neuropediatru medic funcionalist medic imagist medici laborani asistente medicale acces la consultaii calificate: pediatru, genetician, neurochirurg, oftalmolog, infecionist, nefrolog, endocrinolog D.3 Seciile de neuropediatrie ale Aparataj, utilaj: este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale, spitalelor municipale i republicane raionale, laborator microbiologic i imunologic municipale i Medicamente: republicane antipiretice (Paracetamol) anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital) preparate de Ca oxigen medicamente pentru tratamentul complicaiilor medicamente pentru tratamentul maladiilor concomitente

30


E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 1. Scopurile protocolului Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu CF Msurarea atingerii scopului 1.1. Proporia de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, diagnosticai cu CF crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu complet (n condiii de ambulatoriu i staionar), conform recomandrilor Protocolului clinic naional CFpe parcursul ultimelor 12 luni Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul total de pacieni, cu vrsta pn la 18 ani, care se afl n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni

2.

mbuntirea calitii tratamentului pacienilor cu CF

Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, diagnosticai cu CF, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu complet (n condiii de ambulator i staionar), conform recomandrilor Protocolului clinic naional CF pe parcursul ultimelor 12 luni X 100 2.1. Proporia Numrul de pacieni, pacienilor, cu vrsta cu vrsta pn la18 pn la18 ani, ani, diagnosticai cu diagnosticai cu CF, CF, crora li sa crora li sa acordat acordat primul ajutor primului ajutor calificat la etapa calificat la etapa prespitaliceasc de prespitaliceasc de ctre AMU general ctre AMU general i i specializat, specializat, conform conform recomandrilor recomandrilor Protocolului clinic Protocolului clinic naional CF pe naional CF pe parcursul ultimelor 12 parcursul ultimelor luni 12 luni X 100

Numrul total de pacieni, cu vrsta de pn la18 ani, care se afl n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni

31

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 2.2. Proporia pacienilor, cu vrsta pn la18 ani, diagnosticai cu CF, crora li sa acordat primului ajutor calificat la etapa prespitaliceasc de ctre medicul de familie, conform recomandrilor Protocolului clinic naional CF pe parcursul ultimelor 12 luni 3.1. Proporia pacienilor, cu vrsta pn la18 ani, cu diagnoza de CF care au dezvoltat recurente pe parcursul ultimilor 12 luni Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, diagnosticai cu CF, crora li sa acordat primul ajutor calificat la etapa prespitaliceasc de ctre medicul de familie, conform recomandrilor Protocolului clinic naional CF pe parcursul ultimelor 12 luni X 100 Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, cu diagnoza de CF, care au dezvoltat recurente pe parcursul ultimilor 12 luni X 100 Numrul total de pacieni, cu vrsta de pn la18 ani, care se afl n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni

3.

mbuntirea profilaxiei recurentelor la pacieni cu CF

Numrul total de pacieni, cu vrsta de pn la18 ani, care se afl n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni Numrul total de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, aflai n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni Numrul total de pacieni, cu vrsta pn la 18 ani, aflai n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni

4.

Micorarea numrului cazurilor de invalidizare neuro-psihic prin CF

4. Proporia pacienilor, cu vrsta pn la18 ani, invalidizai neuropsihic prin CF pe parcursul ultimelor 12 luni 5.1. Proporia pacienilor, cu vrsta pn la18 ani, care au decedat prin CF pe parcursul ultimelor 12 luni

Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, invalidizai neuro-psihic prin CF parcursul ultimelor 12 luni

5.

Micorarea numrului cazurilor de deces prin CF

Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, care au decedat prin CF pe parcursul ultimelor 12 luni

32


ANEXE Anexa 1. Formular de consultaie la medicul de familie pentru convulsii febrile 1. 2. Factorii evaluai Data Data Data Data

Febra (da/nu, specificai) Alte simptome i semne de impregnare infecioas (da/nu, specificai) 3. Tabloul crizei convulsive (specificai) 4. FR (specificai) 5. FCC (specificai) 6. Nivelul TA sistolice i diastolice (specificai) 7. Alte semne fizice patologice (da/nu, specificai) 8. Analiza general a sngelui 9. Analiza general de urin 10. Glicemia a jeun 11. Ureea seric 12. Consultul medicului neuropediatru (concluzia) Pacient ___________________________________biat/fat; Anul naterii______________

Anexa 2. Ghidul pacientului cu Convulsii FebrileConvulsiile febrile la copii (ghid pentru pacieni) Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu convulsii febrile (convulsii ocazionale, ce pot apare la copii de la 6 luni pn la 5 ani, pe fond de febr > 38,0C) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate familiilor copiilor cu convulsii febrile i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie sau o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin. Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac copilul are convulsii febrile; prescrierea medicamentelor pentru tratarea convulsiilor febrile; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu convulsii febrile. Asistena medical de care trebuie s beneficiai

33

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul Dvs. trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele sale personale i avei dreptul sa fii informat deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea copilului Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze pe Dvs. i copilul Dvs. cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce sunt convulsiile febrile, care este prevalena lor, prognosticul i tratamentul cel mai potrivit pentru copilul Dvs. Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor. Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul Dvs., precum i informaiile pe care le primii despre acestea, trebuie s ia n considerare toate necesitile religioase, etnice sau culturale pe care le putei avea Dvs. i copilul Dvs. Trebuie s se ia n considerare i ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice. Convulsiile febrile Convulsiile febrile sunt convulsii ocazionale (accidentale), ce survin la un copil de la 3 luni pn la 5 ani, pe fondul unor pusee de febr > 38,0C, n absena oricror semne de suferin cerebral. Sunt 3 factori principali care pot fi cauza convulsiilor febrile: febra, vrsta fraged i predispoziia genetic. Diagnosticul de convulsii febrile se stabilete n baza manifestrilor bolii (febra, convulsii, pierderea contiinei, tulburri neuro-vegetative (respiratorii, aritmii, cianoz), tulburri vasomotorii (accese de paloare), absena altor semne ce pledeaz pentru o suferin cerebral, semne fizice pe care medicul le evideniaz n timpul examinrii bolnavului) aprute recent i poate fi confirmat prin examen suplimentar paraclinic. Factorii care pot predispune la apariia CF sunt: febra >38,0C la o vrst mic, istoric de CF la rudele de prim grad, posibil istoric familial de convulsii afebrile, antecedentele neurologice, unele boli concomitente. Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s examineze un pacient cu convulsii febrile. Diagnosticarea convulsiilor febrile Medicul de familie va stabili diagnosticul de convulsii febrile i va aprecia severitatea bolii n baza rezultatelor examenului clinic i rezultatelor investigaiilor paraclinice pe care le va indica obligator tuturor pacienilor. Testele i analizele obligatorii Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza general a sngelui (dintr-o proba de snge) glicemia i ureea seric. Diagnosticul poate rmne incert fr o confirmare electroencefalografic sau imagistic. Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor medicul de familie trebuie s discute rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament. Tratamentul medicamentos

34

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Dac la prima consultaie copilului Dvs. i s-a stabilit diagnosticul de CF, medicul evalueaz gradul de afectare i criteriile de spitalizare. Odat stabilit, diagnosticul de CF indic iniierea imediat a tratamentului antipiretic i anticonvulsivant. Pacienii cu CF simple, uoare, fr boli concomitente i antecedente neurologice, pot fi tratai cu succes la domiciliu cu antipiretice perorale i anticonvulsivante i/r i per os. Alegerea antipireticului i anticonvulsivantului este empiric, determinat de severitatea CF, de vrsta pacientului i bolile concomitente prezente la pacient, ns cele mai efective sunt Paracetamol, Fenobarbital i Diazepam. Tratamentul nemedicamentos Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs. alimentaia i modul de via a copilului Dvs. ntrebri despre medicamentele utilizate n CF mi putei explica de ce ai ales s prescriei acest tip de medicament copilului meu? Cum i va ajuta medicamentul? Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Exist unele la care ar trebui s atrag atenia? Ce trebuie s fac dac la copil apar efecte secundare? (trebuie s sun medicul de familie, de exemplu, s merg la secia de urgene a unui spital?) Ct timp va dura tratamentul copilului meu? Exist alte opiuni de tratament? Ce se va ntmpla dac voi alege s nu dau medicamentul copilului meu? Exist vreo brour despre tratament pe care pot s o primesc? ntrebri despre evidena tratamentului Exist diferite tratamente pe care a putea s le ncerc pentru copilul meu? Este necesar s schimb doza tratamentului curent? Cnd trebuie s m programez la urmtoarea vizit? Continuarea sau ntreruperea tratamentului Scopul tratamentul este rezolvarea CF. De regul, tratamentul de susinere mai continu nc 7-10 zile cu Fenobarbital i Ca glicerofosfat. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul Dvs. Medicul v poate recomanda repetarea testelor de laborator, examenele paraclinice i imagistice, pentru a verifica rezolvarea CF.

BIBLIOGRAFIE1. Abstracts of 26th International Epilepsy Congress, 30th August 2005, Paris, France/Safeguarding developmental and psychosocial outcomes of childhood epilepsy through evidence-based management. Novartis Educational Symposium. 2. Appleton R., Gibbs J. Epilepsy in Childhood and Adolescence, third edition. London and NewYork: Martin Dunitz, Taylor&Francis Group, 2004. 3. Bancaud J., Roger J. and Bureau M. Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence. London: John Libbey, 1992, p. 374-379. 4. Behrman R.E., Kliegman R.M. (eds). Nelson textbook of paediatrics, 15th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996, p. 1691. 5. Berkovic S.F., Scheffer I.E. Febrile seizures: genetics and relationship to other epilepsy syndromes. // [Review] [53 refs] Current Opinion in Neurology. V. 11(2), Apr., 1998, p. 129-34. 35

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 6. Bureau M., Dravet C, Genton P., Roger J., Weber M. Les epilepsies de lenfant. // - Marseille: Documentation medicale Labaz, 1993. 7. Camfield P., Camfield C, Gordon K., Dooley J. What types of epilepsy are preceded by febrile seizures. A population-based study of children. // Developmental Medicine & Child Neurology.V. 36, 1994, nr. l0, p. 887-92. 8. Clark D.A., Kidd I.M., Collingham K.E. Diagnosis of primary human herpesvirus 6 and 7 infections in febrile infants by polymerase chain reaction. // Arch Dis Child 1997; 77: 42-45. 9. Commission on Classification and Terminology of The International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. // Epilepsia. V. 30, 1989, p. 389-399. 10. Galland M.C., Griguer Y., Morange S., Jean-Pastor M., Rodor F., Jouglard J. Febrile convulsion: Should some drugs be contraindicated? // Therapy 1992; 47: 409-414. 11. Groppa St., Coropceanu D. Sindroamele epileptice. Chiinu, 2005, 42 p. 12. Hauser W.A. The prevalence and incidence of convulsive disorders in children. // Epilepsia. V. 35, 1994, Suppl. 2, p. l-6. 13. Hirtz D.G. Generalized tonic-clonic and febrile seizure. // Pediatric Clinic of North America 1989; 36: 365-382. 14. Ilciuc I., Brca A., Hadjiu S., A. Rotaru, Olaru T., G. Barari. Sindroamele epileptice si epilepsia la copii. Recomandare metodic, 1998. 15. Ilciuc I., Brc A. .a. Epilepsia i sindroamele epileptice la copii. Chiinu, 2000, 100 p. 16. Ilciuc I.. Manual de neuropediatrie. Chiinu, 2002, 560 p. 17. Idem. Chiinu, 2007, 568 p. 18. Kumar P. Clark M (eds). Clinical Medicine. 3rd ed. London: Bailliere Tindall; 1994, p. 913. 19. Maher J., Mclachlan R.S. Febrile convulsions. Is seizure duration the most important predictor of temporal lobe epilepsy. // Brain 1995; 118 (Pt 6): 1521-1528. 20. Nelson K.B., Ellenberg J.H. Febrile seizures. - New York: Raven Press, 1981. 21. Popescu V. Neurologie pediatric. Vol. 1, 2. - Bucureti: Teora, 2001. 22. Popescu V., Arion C. Convulsiile hiperpiretice. Tratament. // Muncitorul sanitar. V 50, 1980, p. l. 23. Saleh F. Al-Ajlouni, Imad H. Kodah. Febrile convulsions in children. // Saudi Medical Journal 2000; Vol. 21 (7): 617-621. 24. Scheffer I.E., Berkovic S.F. Generalized epilepsy with febrile seizure plus. A genetic disorder with heterogeneous clinical phenotypes. // Brain 1997; 120 (Pt 3): 479-490. 25. Shimazak S., Kuremoto K., Oyama S. Efficacy of rectal diazepam suppository in the prophylaxis of febrile seizures: Comparison with chloral hydrate suppository. // No To Hottatsu 1997; 29: 278284. 26. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsion in a national cohort followed up from birth. 1. Prevalence and recurrence in the first five years of life. Br Med J 1985; 290: 1307-1310.

36

2088-Convulsiile Febrile La Copii

Documents

Transcript of 2088-Convulsiile Febrile La Copii