Controlul HTA i al dislipidemiei pentru reducerea riscului cardiovascular global.

Referiri la tratamentul cu Nebivolol, Atorvastatin i Fenofibrat micronizat.

Sef lucrari Marius Toringhibel, UMF Constanta Iunie 2011

Organizator:

Parteneri:

Cuprins I. HTA i dislipidemiile. Definiie II. HTA i dislipidemiile. Clasificare III. HTA i dislipidemiile. Msurare IV. Evaluarea bolnavului hipertensiv A. Evaluare clinic B. Evaluare paraclinic V. Efectele HTA asupra riscului de boal cardiovascular A. Accident vascular cerebral B. Boala coronarian ischemic C. Recurena evenimentelor cardiovasculare D. Presiunea pulsului i distensibilitatea arterial VI. Efectele dislipidemiei asupra riscului de boal cardiovascular A. Diabetul zaharat B. Hipotiroidismul C. Bolile renale D. Consumul excesiv de alcool VII. Stratificarea pacienilor hipertensivi A. Grupa cu risc sczut B. Grupa cu risc mediu C. Grupa cu risc nalt D. Grupa cu risc foarte nalt

VIII. Tratamentul HTA i al dislipidemiilor A. Obiectivele tratamentului antihipertensiv

2

B. Strategia tratamentului antihipertensiv pe clase de medicamente B1. Diuretice B2. Betablocante B3. Inhibitorii enzimei de conversie B4. Antagoniti de angiotensin II B5. Antagoniti de calciu B6. Alfablocante B7. Combinaia alfablocant cu betablocant B8. Antihipertensivele cu aciune central B9. Alte medicamente antihipertensive

3

I. HTA i dislipidemiile. Definiie Hipertensiunea arterial (HTA) reprezint o important problem de sntate public fiind cea mai frecvent boal cardiovascular. Prevalena HTA variaz ntre 5 i 10% n rile subdezvoltate i 10-20% n rile industrializate. Rspndirea bolii pe glob este inegal, ea fiind influenat de condiiile socio-economice, mediul geografic, compoziia solului i a apei potabile, ceea ce pledeaz pentru intervenia acestor factori n patogenia boli. n Romnia, HTA esenial cronic este de regul dup 30 de ani, frecvena ei crescnd o dat cu vrsta. Incidena bolii este relativ echilibrat ntre cele dou sexe pn la vrsta de 60 de ani, dup care crete la femei. Conform studiilor epidemiologice efectuate n ara noastr, prevalena HTA este de 20% ntre 40-60 de ani (Institutul de Medicin Intern), de 28% ntre 25-64 de ani (Institutul de Cardiologie, Programul MONICA) i de 46% peste vrsta de 65 de ani, cu moderat predominan la femei. Mortalitatea prin HTA a crescut de la 72 la 100.000 de locuitori n 1980 la 93 la 100.000 locuitori n 1992. Decesul n cazul unui bolnav hipertensiv se datoreaz cel mai frecvent complicaiilor cerebro-vasculare care sunt direct proporionale cu cifrele tensionale, chiar i n HTA sistolic izolat. Complicaiile HTA apar i la bolnavii care prezint creteri moderate ale TA (ntre 140-160 mmHg), ceea ce a impus o reconsiderare a valorilor normale ale TA. n acord cu Ghidul din 1999 i al Societii Internaionale de Hipertensiune (ISH), HTA este definit ca o cretere constant a tensiunii arteriale sistolice (Tas) 140 mmHg i/sau a tensiunii arteriale diastolice (Tad) 90 mmHg (JNC VI) la persoane fr tratament antihipertensiv. Valorile TA sunt strns corelate cu riscul de boal cardiovascular i, de aceea, definirea hipertensiunii sau a TA crescute este arbitrar. n ultimii ani s-au fcut eforturi pentru definirea mai corect a normotensiunii i hipertensiunii i pentru clasificarea HTA n raport cu nivelele Tas i Tad. Tabelul 1 consemneaz definiia i clasificarea valorilor TA, aa cum rezult din al 6-lea Raport JNC (SUA) i din ghidul WHO-ISN din 1999. Tabelul 1. Definiia i clasificarea valorilor TA (mmHg) (dup WHO-ISN, 1999) Categorie TA optim Normotensiune TA nalt-normal HTA de gradul 1 (uoar) Sistolic mmHg 6,5 mmol/l iliace sau femurale, aortice); - angin; (>250 mg/dl); - ngustare localizat sau - revascularizare coronar; - diabet zaharat; generalizat a arterei retiniene. - ICC; - istoric familial de boal cardiovascular la o vrst Boal renal: tnr; - nefropatie diabetic; 2. Ali factori care insuficien renal influeneaz prognosticul: (creatinin plasmatic >2,0 - HDL- colesterol sczut; mg/dl); - LDL- colesterol; Boal vascular:

- femei >65 de ani;

24

microalbuminurie diabetici;

la

- anevrism disecant; boal simptomatic; Retinopatie avansat: arterial

- toleran scazut la glucoza; - obezitate; - sedentarism; - fibrinogen crescut; - grup socio-economic cu risc nalt; - regiune geografic cu risc nalt.1 2

hipertensiv

- hemoragii sau exudate; - edem papilar.

afectarea organelor int corespunde cu vechiul stadiu II HTA condiiile clinice asociate corespund cu vechiul stadiu III HTA.

Tabelul 10. Stratificarea riscului pentru cuantificarea prognosticului TA (mmHg)/ali Gradul 1 (HTA Gradul 2 (HTA Gradul 3 (HTA factori de risc sau uoar) TAs 140- moderat) TAs 160- sever) TAs 180 boli asociate 159, TAd 90-99 179, TAd 100-109 sau TAd 110 I fr ali factori de RISC SCZUT risc II 1-2 factori de risc RISC MEDIU RISC MEDIU RISC NALT

RISC MEDIU

RISC NALT RISC NALT

FOARTE

III 3 sau mai muli RISC NALT factori de risc sau afectare de organeint sau diabet zaharat IV condiii clinice RISC asociate NALT

RISC NALT

FOARTE

FOARTE RISC NALT

FOARTE RISC NALT

FOARTE

VIII. Tratamentul HTA i al dislipidemiilor A. Obiectivele tratamentului antihipertensiv25

Principalul obiectiv al tratamentului la pacientul hipertensiv este realizarea unei reduceri maxime a riscului total de mortalitate i morbiditate cardiovascular. Aceasta implic: 1. tratamentul tuturor factorilor de risc reversibili identificai (fumatul, hipercolesterolemia, diabetul etc.) i tratamentul tuturor condiiilor clinice asociate; 2. tratamentul hipertensiunii arteriale per se. Intensitatea tratamentului crete cu numrul i severitatea factorilor de risc, cu existena bolilor asociate i cu creterea riscului absolut de evenimente cardiovasculare majore. Deoarece ntre valoarea TA i riscul cardiovascular exist o relaie continu, scopul terapiei antihipertensive va fi de a scdea TA la nivelele definite ca normale sau optime. Compararea evoluiei HTA ntre cele trei grupe int de valori ale TA (TAd 90, 85 sau 80 mmHg) nu a detectat diferene semnificative n riscul de boal cardiovascular. Totui, rezultatele acestui studiu au confirmat c nu exist cretere a riscului cardiovascular la pacienii din grupa-int cu cea mai sczut valoare a TAd (80 mmHg). La pacienii diabetici, riscurile cardiovasculare au fost semnificativ sczute la acei pacieni la care s-a atins valoarea int cea mai sczut. Este de dorit s se ating tensiuni arteriale optime sau normale la tineri, la hipertensivii de vrst medie i diabetici (sub 130/85 mmHg) i cel puin valori ale TA normal-nalte la vrstnici (sub 140/90 mmHg). B. Strategia tratamentului antihipertensiv pe clase de medicamente Dup determinarea profilului de risc al pacientului i al nivelului de TA, medicul trebuie s stabileasc dac pacientul se ncadreaz n grupa de risc sczut, mediu, nalt sau foarte nalt (tabelul 10). Astfel se va hotr dac: - se instituie imediat tratament medicamentos pentru HTA i condiiile asociate la grupele de risc nalt sau foarte nalt; - se monitorizeaz TA i ceilali factori de risc i eventual se obin alte informaii nainte de a decide instituirea tratamentului medicamentos la grupa de risc mediu; - se observ pacientul pe o perioad de timp nainte de a ncepe tratamentul medicamentos la grupa de risc sczut. Dup ce a decis strategia de tratament, medicul trebuie s stabileasc un plan de scdere a TA i de reducere a riscului cardiovascular global al pacientului, cu scopuri terapeutice individualizate n funcie de pacient. Acest plan trebuie s cuprind: - monitorizarea TA i a celorlali factori de risc; - msuri nefarmacologice, de stil de via, care s scad TA i s reduc factorii de risc;

26

- tratament medicamentos: pentru reducerea TA i controlul celorlali factori de risc, precum i pentru tratamentul bolilor asociate. B1. Diuretice Diureticele constituie una dintre cele mai valoroase clase de medicamente antihipertensive. Sunt ieftine, eficiente, n general bine tolerate la doze mici, iar regimurile terapeutice bazate pe diuretice s-au dovedit eficiente n prevenia evenimentelor cardiovasculare majore, inclusiv n accidente cerebrovasculare i boal coronarian ischemic, la o varietate de grupuri de pacieni hipertensivi. Multe dintre efectele nedorite ale diureticelor, incluznd depleia de potasiu, scderea toleranei la glucoz, aritmia extrasistolic ventricular i impotena au fost asociate cu folosirea unor doze mari de diuretice, de ordinul a 50-100 mg pe zi hidroclorotiazid sau clortalidon. Exist unele dovezi c asocierea diureticelor kaliuretice cu cele ce economisesc potasiu ar putea reduce riscul de moarte subit cardiac, dar sunt necesare studii prospective randomizate pentru a le continua. Diureticele trebuie folosite n doze echivalente cu maximum 25 mg hidroclorotiazid pe zi, n administrare zilnic, adesea doar jumtate din aceast doz, pentru a reduce efectele adverse i a pstra totui beneficiul terapeutic. Diureticele sunt tot att de eficace ca i alte clase de antihipertensive, att n ceea ce privete controlul valorilor tensionale, ct i n prevenirea morbiditii i mortalitii cardiovasculare. Avantajele diureticelor sunt dovedite i n terapia combinat i n tratamentul i prevenirea insuficienei cardiace la hipertensivi. Ele reduc masa ventricular stng, similar cu alte clase de antihipertensive. Sunt n mod particular recomandate la pacienii vrstnici, n HTA sistolic ca monoterapie i n variate forme de terapie combinat. B2. Betablocante Betablocantele reprezint o medicaie esenial cardiovascular, inclusiv n HTA. n plus, reduc semnificativ reinfarctarea i mortalitatea (inclusiv moartea subit) la pacienii care au n istoric un infarct miocardic. Toate betablocantele produc rspuns favorabil n HTA dac sunt folosite n doze adecvate, dar efectul antihipertensiv este mai mic la cele cu activitate simpatic intrinsec. n ultimii ani se prefer beta-blocantele selective, care au o mai bun toleran. Frecvent betablocantele sunt folosite n terapia combinat a HTA. Combinaia cu diuretice (tiazidice, clortalidona, indapamid) este larg recomandat. Asociaii eficace sunt, de asemenea, cu dihidropiridine (generaia a 2-a, a 3-a), alfablocante i cu inhibitorii enzimei de conversie.

27

Ca i n cazul diureticelor, unele efecte adverse ale betablocantelor au fost n parte exagerate. Disfuncia ventricular stng sistolic i chiar insuficiena cardiac (cel puin clasele NYHA II i III) nu mai constituie contraindicaii. Creterea moderat a trigliceridelor i descresterea HDL-colesterolului, semnalat la propranolol, este mult mai mic de betablocantele selective. Calitatea vieii (fatigabilitate la efort, tulburri ale somnului, depresie, disfuncie sexual) este mult mai puin afectat cu betablocantele selective dect cele neselective. Betablocantele au n HTA i unele indicaii speciale: hipertensivi cu anxietate marcat i stres; HTA de grani sau cu sindrom hiperkinetic; HTA la bolnavi coronarieni, n special dup infarct miocardic; pacieni care necesit terapie antihipertensiv vasodilatatoare. B3. Inhibitorii enzimei de conversie Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) ai angiotensinei s-au impus n ultimii 10 ani, graie eficienei i bunei tolerane, ca medicaie de prim alegere, n monoterapie sau n terapie combinat, la subgrupe numeroase de hipertensivi. Toi IEC sunt eficace n scderea TA la un spectru mare de pacieni hipertensivi, chiar atunci cnd AgII nu pare s joace un rol patogenic. Alegerea unui tip de IEC pentru tratamentul HTA ine n bun parte de experiena medicului i mai puin de gradul HTA sau de factorii de risc cardiovasculari prezeni. Exist tendina de a folosi mai mult IEC eficace pe 24 de ore, n administrare unic, ca de exemplu lisinopril sau trandolapril. Avantajele IEC n tratamentul HTA in de aciunile lor patogenice complexe- scderea nivelului AgII circulante i formate local (pe calea ACE), inhibiia degradrii bradikininei, reducerea aciunii proliferative a AgII pe muchiul neted vascular i cardiomiocit, ameliorarea disfunciei endoteliale. Eficiena IEC n controlul HTA i n reducerea valorilor TA este asemntoare sau uor superioar altor clase de medicamente antihipertensive. Enalaprilul a fost gsit tot att de eficace n reducerea TA, ntr-o perioad de urmrire pe 4 ani, ca i ali ageni antihipertensivi din 4 clase diferite (amlodipina, acebulol, clorthalidona, doxazosin). n monoterapie i n doze corespunztoare, IEC realizeaz scderi ale TA la valori normale, la 50-70% din cazuri. Rspunsul este la fel de bun la tineri i la vrstnici. Terapia combinat este folosit atunci cnd monoterapia cu EIC nu reuete s realizeze nivelele int propuse. Combinaiile cele mai eficace sunt cu hidroclorotiazida (zilnic, doze mici de 12,5 mg) i/sau cu antagoniti de calciu (de preferat dihidropiridinele din generaia a II-a sau a III-a). Relativ frecvent se prescrie asociaia IEC plus betablocant, dar efectul aditiv al acestuia asupra TA este discutabil. IEC sunt indicai la grupe de hipertensivi extrem de diverse, dar exist i indicaii speciale, prefereniale:

28

1. HTA cu HVS-IEC realizeaz n aceste condiii controlul TA i regresia HVS att prin efectele lor hemodinamice, ct i prin efectul antiproliferativ la nivel miocardic. ntr-o meta-analiz a studiilor dublu-orb randomizate, IEC au fost cea mai eficace medicaie n reducerea masei VS, dup care au urmat, n ordine, antagonitii de calciu, diureticele i betablocantele. 2. HTA cu boal coronarian, i n special, infarct miocardic recent. IEC previn i reduc remodelarea i dilataia VS dup infarct, amelioreaz rezerva de flux coronar i reduc disfuncia coronar. 3. HTA cu disfuncie ventricular sistolic sau insuficien cardiac, manifest; rezultatele multiplelor studii controlate au demonstrat c IEC, folosii la doze optime, previn progresia disfunciei ventriculare i mortalitatea n insuficiena cardiac. 4. HTA i diabet zaharat cu microalbuminurie i/sau nefropatie diabetic. Multiple studii controlate au artat c IEC descresc proteinuria la pacienii hipertensivi cu diabet, ncetinesc progresia insuficienei renale i amn necesitatea dializei. Beneficiul a fost independent de reducerea TA i nu a fost constatat pentru alte clase de antihipertensive, cu excepia posibil a unor antagoniti de calciu. Pn n prezent ns, nu s-a dovedit c IEC previn nefropatia diabetic. 5. HTA esenial cu microalbuminurie - n aceast situaie, microalbuminuria este un marker al disfunciei endoteliale i al severitii HTA. IEC au un efect renoprotectiv prin reducerea ratei filtrrii glomerurale, ntrziind progresia glomerulosclerozei n variate glomerulopatii. Cu toate acestea, ei pot agrava disfuncia renal preexistent i pot induce i hiperkaliemie. IEC sunt, astfel, contraindicai la pacienii cu creatinin >3 mg/dl (sau >2 mg/dl); controlul creatininei trebuie efectuat la 48 de ore dup nceperea terapiei cu IEC pentru pacienii cu limitare funcional renal, iar apoi la 1-2 sptmni. IEC ca medicaie de prim alegere au i avantajele unei bune tolerane pe termen lung, cu o inciden redus a efectelor adverse. Tusea este adesea inconvenientul major (se ntlnete la 10-15% din cazuri); cnd ea este persistent i suprtoare, IEC trebuie nlocuii n tratamentul HTA cu blocani ai receptorilor AgII sau cu alt medicaie eficace. B4. Antagoniti de angiotensin II Antagonitii din aceast categorie, mai precis, inhibitorii receptorilor AT1 ai AgII, au devenit n ultimii ani o nou clas terapeutic acceptat n HTA datorit eficacitii lor i excelentei tolerane. Sartanii, n care capul de serie este losartanul, tind s fie competitivi cu EIC n tratamentul postinfarctic, insuficiena cardiac i HTA. Ei inhib legarea AgII, generat pe calea clasic a enzimei de conversie (AEC), ct i pe calea alternativ non-

29

ACE, i realizeaz toate efectele favorabile ale IEC (cardioprotecie, remodelare, renoprotecie etc.). Folosirea sartanilor n tratamentul HTA pe termen lung se bazeaz pe studii clinice comparative. Rezultatele globale, provizorii, pot fi sintetizate astfel: - scderea TAs i TAd este semnificativ, dependena de doz i efectele pe controlul HTA sunt comparabile cu ale altor medicamente antihipertensive eficace (enalapril, metoprolol, amlodipin, felodipin); - n monoterapie, controlul HTA se realizeaz la peste 50% din HTA uoare i moderate; n terapia combinat, controlul HTA se extinde la 80% din cazuri; - eficiena tratamentului antihipertensiv se ntinde pe minimum 25 de ore, n cazul administrrii unei doze unice; raportul T:P este cuprins ntre 60% i 100%; - tolerana tratamentului este foarte bun i incidena efectelor secundare este similar cu cea observat la placebo, elemente care cresc compliana la tratament. Sartanii sunt un substitut excelent n cazul reaciilor adverse ale IEC (n special n cazul tusei). Sartanii pot fi asociai cu alte antihipertensive, asocierile avnd cel puin un efect aditiv. Combinaiile recomandate sunt cu: dihidropiridine din generaia a 2-a i a 3-a, betablocante (atenolol, metoprolol), hidroclorotiazidele n doze mici, IEC. Ultima asociaie ar fi optim, scznd AgII circulant i local i blocnd efectul AgII asupra receptorilor AT1. B5. Antagoniti de calciu Antagonitii de calciu (Aca) s-au impus n ultima decad, mpreun cu IEC, diuretice i betablocante, ca prim linie de tratament n HTA, datorit eficacitii i toleranei lor foarte bune. Ele reprezint, sub aspect farmacologic, o clas de medicamente heterogen sub aspect chimic (dihidropiridine, benzothiazepine, difenolalkilamine) i parial, farmacodinamic, dar cu un mecanism de aciune similar. Din cauza selectivitii vasculare mai mari, dihidropiridinele (DHP) sunt mai larg folosite ca antihipertensive, dei diltiazemul i verapamilul au efecte similare pe TA. n ultimii ani se recomand pentru tratamentul HTA numai formele ER (extended release) i SR (slow release) de nifedipin, diltiazem i verapamil, dar mai ales DHP din generaia a 2-3-a (amlodipin, felodipin, lacidipin). Aca din generaia I, cu durat scurt de aciune, necesit administrarea medicamentului de 2-3 ori pe zi i produc variaii importante ale valorilor tensionale care antreneaz, reflex, contrareglare i creterea temporar a nivelelor plasmatice de catecolamine. Ca urmare a multiplelor controverse i dezbateri, nifedipina cu aciune scurt (tablete convenionale) nu se mai recomand a fi folosit n tratamentul de lung durat al HTA; ea poate fi periculoas n prezena unei cardiopatii ischemice, la

30

bolnavii cu stenoze carotidiene sau cu tulburri ale irigaiei cerebrale. n studii necontrolate, s-a raportat c nifedipina (preparate cu aciune scurt) n comparaie cu alte antihipertensive. Exist numeroase avantaje ale antagonitilor de calciu n tratamentul HTA: - eficacitate similar cu a celorlalte antihipertensive considerate de prim linie; - DHP din generaia a 2-3-a ca i formele cu eliberare lent (SR sau ER) ale Aca nondihidropiridinici, realizeaz controlul HTA timp de 24 de ore i previn variabilitatea patologic TA. DHP din generaia a 2-3-a, n administrare unic, au aciune prelungit peste 24 de ore i un raport through to peak (T:P) (efectul antihipertensiv la sfritul intervalului de aciune sau efectul rezidual (trough) i efectul antihipertensiv maxim, de vrf (peak) ntre 0,60 i 0,80; - au efecte neutre asupra factorilor de risc metabolici sau asupra unor parametrii biochimici, adesea prezeni la pacienii hipertensivi sau indui de unele medicaii cu larga utilizare (diuretice, betablocante); - au efect protector (mai mic) asupra organelor int: regresia HVS i a masei VS; reducerea hipertrofiei i a remodelrii n vasele de rezisten; efect renoiprotectiv ndoielnic. Aca sunt folosii n prezent, n condiiile enunate, ca prim linie de tratament n HTA; n plus, ei au indicaii speciale la unele grupe de hipertensivi; - HTA asociat cu boala coronar cromic; - HTA la persoane vrstnice; - HTA asociat cu tulburri metabolice (diabet, dislipidemii); - HTA asociat cu boala vascular periferic, boala pulmonar obstructiv sau afectare renal moderat; - HTA cu disfuncie diastolic a VS (verapamil). Asociere Aca, ca medicaie antihipertensiv, este posibil i uneori necesar; asociaiile posibile i eficiente sunt cu diuretice (n special HCTZ), betablocante selective i mai ales IEC. Asociaia DHP din generaia a 2-3-a cu IEC interfer cu dou mecanisme hipertensive de baz i pare a avea pe lng eficien un efect protector suplimentar asupra organelor tin. B6. Alfablocante

31

Alfablocantele sau blocantele de alfa adrenoreceptori, sunt medicamente relativ sigure n scderea TA. Prazosinul, doxazosinul i terazosinul sunt similare ca eficacitate n controlul TA. Ele blocheaz stimulii adrenergici la arterele periferice, previn vasoconstrucia simpatic i produc dilataia vaselor sangvine de rezistan i capacitant. Toate alfablocantele produc un efect de prim doz, cu hipotensiune ortostatic; acest efect este mai mic la doxazosin i terazosin. Efectele lor neutre pe metabolismul glucidic i lipidic recomand administrarea lor la hipertensivii cu probleme medicale. Alfablocantele sunt folosite, cel mai adesea, n combinaie cu alte antihipertensive, n special diuretice i betabloacnte. B7. Combinaia alfablocant cu betablocant Combinaia alfablocant cu betablocant ca de exemplu, labetalol, carvedilol, sunt relativ puin folosite ca antihipertensive. Ele reduc TA cu aproximativ 10-20%, scad rezistena total periferic mai mult i debitul cardiac mai puin dect realizeaz betablocantele; n plus, previn tahicardia reflex care se asociaz adesea medicaiei vasodilatatoare. Eficacitatea acestor tipuri de antihipertensive, n comparaie cu alte clase de antihipertensive, nu a fost stabilit bine n studii clinice controlate. De asemenea, dezvoltarea gradat a rezistenei la componenta de alfablocante a combinaiei sugereaz c efectele pe termen lung sunt incerte sau nedovedite. B8. Antihipertensivele cu aciune central Antihipertensivele cu aciune central (inhibitorii adrenergici centrali) tind s fie mai puin folosite n tratamentul HTA, dei sunt relativ eficace, acioneaz pe un mecanism patogenic important i au o aciune metabolic neutr. Efectele lor benefice asupra TA (prin scderea rezistenei vasculare periferice). Cu toate acestea, clonidina, guanfacina, alfa metil-dopa se pot regsi n schemele de tratament ale HTA uoare-moderate. Metildopa este un antihipertensiv de elecie i de nenlocuit n tratamentul HTA din sarcin. Costul lor sczut reprezint un avantaj care nu poate fi neglijat n evaluarea raportului cost-eficien. Introducerea n terapia HTA a moxonidinei i a rilmenidinei, cu efect agonist relativ specific asupra receptorilor I, imidazolici, a relansat ideea folosirii mai largi a antihipertensivelor cu aciune central. Moxonidina se poate folosi n monoterapie sau n terapia combinat (cu diuretic, betablocant), ca tratament de prim linie n HTA uoar i moderat, la cei cu disfuncie ventricular sau cu limitarea moderat a funciei renale. Tolerabilitatea i eficacitatea moxonidinei o recomand ca o medicaie alternativ n HTA uoar-moderat. B9. Alte medicamente antihipertensive32

Vasodilatatoarele directe, de tipul hidralazinei i minoxidilului, sunt folosite puin n tratamentul HTA i numai n conditii speciale. Hidralazina, produce un efect hipotensor semnificativ, urmat de rspunsuri compensatorii (hiperstimulare simpatic, creterea reninei, reteniei de sodiu) care contracareaz efectul benefic dorit. n plus, dozele terapeutice produc un sindrom lupic la cel puin 3% din persoanele tratate i titruri crescute de anticorpi antinucleari la aproximativ 50% din pacienii tratai. Hidralazina se foloeste, de excepie, n HTA cu afectare funcional renal, n asociaie cu betablocantele (i eventual diuretice) atunci cnd nu se pot folosi IEC sau DHP. Minoxidilul este de asemenea un antihipertensiv de excepie n terapia HTA sever asociat cu insuficiena renal. El se asociaz cu diuretice i inhibitori adrenergici i n combinaia de medicamente semnalat, poate controla mai mult de 75% din pacienii cu HTA rezistent la multiple medicaii. Efectele sale secundare (hirsutism, retenie de lichide) limiteaz sever folosirea sa (tabelul 11). Calitatea superioar a controlului tensiunii arteriale obinut n ultimi ani prin msuri adecvate de tratament hipotensor i monitorizare urmrete reducerea semnificativ a incidenei complicaiilor cardio-vasculare i a mortalitii prin afeciuni cardiace. Obiectivele tratamentului hipertensiunii arteriale sunt reprezentate de normalizarea presiunii arteriale pe durata de 24 de ore, precum i evitarea sau corectarea leziunilor organelor tin. n ultimul timp, s-a remarcat o ascensiune n folosirea nebivololului, atorvastatinei i fenofibratului micronizat. Nebivololul este un beta 1 blocant selectiv cu un mecanism posibil nou de activitate antihipertensiv. El are un efect vasodilatator dependent de endoteliu care este mediat pe calea L arginin (oxid nitric n patul vascular). Atorvastatina, hipolipidemiant al celei mai importante clase de statine, este folosit pentru a regla valoarea lipidelor din sngele pacienilor, atunci cnd dieta fr grsimi i modificrile induse n stilul de via nu dau rezultatele scontate; mai exact este folosit ca adjuvant al dietei pentru scderea valorilor crescute ale colesterolului total, LDLcolesterolului, apoliproproteinei B i trigliceridelor la pacienii cu hipercolesterolemie primar, incluznd hipercolesterolemia familial, sau hiperlipidemia combinat cnd rspunsul obinut cu celelalte msuri non-farmacologice este necorespunztor. Fenofibratul micronizat hipolipidemiant, aparine unui grup de medicamente cunoscut sub denumirea de fibrai (medicamente care scad concentraiile lipidelor, n principal a trigliceridelor). Studiile realizate pe pacieni cu HTA i colesterol/trigliceride crescute la care s-au folosit aceste medicamente, au constatat faptul c acestea reduc semnificativ tensiunea arterial

33

dup dou sptmni de tratament fr nici un semn de hipotensiune i scderea colesterolului/trigliceridelor. Tabelul 11. Medicamente antihipertensive disponibile (preparate cu administrare oral) Clasa medicamente I. DIURETICE de Medicament Denumirea comercial Nefrix Saluric Diuril Hygroton Thaliton -dislipidemie Inpadamid Tertensif 2,5 -hipotensiune ortostatic B. Diuretice ans de Furosemid Lasix Demadex Furantril Bumetanid Bumex Burinex Acid etacrinic C. Diuretice Spironolacton economisitoare de Amilorid potasiu Triamteren Edecrin Aldactone Midamor Dyrenium 50 25-100 2,5-20 25-100 5+50 -hiperkaliemie -ginecomastie 0,5-2 10-40 -hipotensiune arterial -reacii metabolice asemntoare tiazidelor, dar mai puin exprimate 12,5-50 Doza (mg/zi) 12,5-25 250-1000 Reacii adverse

Hidroclorotiazid

-efect diabetogen -hipokailemie -hiperuricemie -scad eliminarea de calciu

a. Diuretice Clorotiazid tiazidice Chlortalidon

D. Combinaii Amilorid+Hidroclorotiaz Ecosudrex diuretice id Diursan Moduretic Amilorid+Meticlotiazid Lometazid

10+5

34

Triamteren+Hidrocloroti azid II. INHIBITORII Propanolol ADRENERGICI Oxprenolol II.A. Blocantele betaadrenergice Nadolol 1.Necardioselective Talinolol Bopindolol Tertalol 2. Cardioselective Acebutolol

Triampur compositum Propranolol inderal Oxprenolol trasicor Corgard Cordanum Sandonorm Evartan Sectral Acecor

25+12,5

100-320

-bradicardie -tulburri de conducere AV -deprimarea inotropismului -bronhospasm

160-800

40-560 50-100

-dislipidemie 1 5-10 400-1200 50-200 -sindrom Raynaud

Atenolol

Tenormin Synarome Hypotens Atenol,Atenosa n

Metoprolol

Vascoten Prinorm Betaloc Zok Bioxan Lopresor

50-200

5 300-600 10-30 400

Bisoprolol Lavetalol Pindolol

Egilok Concor Trandale

35

Celiprolol

Visken Selecor

3. Betablocante n Atenolol+Indapamid combinaii II.B. Inhibitori Prazosin adrenergici alfa 1 Terazosin Doxazosin NESELECTIVI* Phentolamin

Atinorm

100+2,5

Minipres Adversuten Hytrin Cardur Regitin Dopegyt Frcodop Estulic Catapresan Clonidin

2-20

-hipotensiune ortostatic primele doze

n

5-20 1-16 1-5 500-1500 -fatigabilitate -reacii autoimune -bradicardie 1-3 0,1-0,15 -uscciunea mucoasei bucale

II.C. Inhibitori Metildop adrenergici cu aciune central (alfa 2 agoniti) Guanfacine Clonidin

Rilmenidin Mexonidin II.D. Combinaii cu Rezerpin+ diuretice Dihidroergocristin+Clo pamid

Tenaxum Cynt Brinerdin Normotens Acenosin Bripamid

0,15-0,3 0,10-0,30 0,1+0,5+5 -congestie nazal, sedare -depresie

Rezerpin+ Dihidroergocristin+Clo rtalidon

Neocristepin

0,1+0,5+25

36

III. Dihidralazin ANTIHIPERTENS IVE CU ACIUNE VASODILATATO ARE III.A Vasodilatatoare directe III.B. Blocantele canalelor de calciu Diltiazem

Hipoprezol

75-200

-tahicardie -retenie hidrosalin -fenomen lupic

Diacordin Tildem Cardizem Dilzem, Cardil Diltizem Aldizem Altiazem USNO

180-240

-bradicardie -constipaie

Varapamil

Isoptin Brovicarpine Falicard Falicard long Lekoptin Ranil Verahexal Verahexal 120 retard Verapamil

240-360

-scderea inotropismului

Gallopamil

Procorum retard

100-200

Nifedipin retard

Adalat, Epilat

20-60

-cefalee

37

Corinfar Corinfarom

-edeme maleolare -hipertrofie gingival

Nifedipin ret. Cordipin Procardia Nimodipin Nisoldipin Nimotop Baymycard Baypress Isradipin Felodipin Lomir Piendil 2,5-10 5-10 60-180 5-10 -edeme maleolare

Amiodipin

Norvasc Stamlo

5-10

Lacidipin Combinaii calciu betablocante de Metoprolol cu ZOK)+ Felodipin

Lacipil (Betaloc Loginax

2-4 50+5

III.C. Inhibitorii Captopril enzimei de conversie

Capoten Tensiomin Captopril Ricapton Farcopril Hypotensor

50-150

38

Enalapril

Renitec Vasotec Ednyt Enap Enalapril Virfen Megapress Enasenal Pres Xanef

10-40

-tuse -edem perimaleolar 10-20 -insuficien renal -rush 2,5-5 2-8 20-40 10-20 2,5-5 2-4 50-100 80-160 150-300 -pierderea gustului -leucopenie -proteinurie

Lisinopril

Sinopryl Lystril Prinivil

Ramipril Perindopril Quinapril Benazepril Cilazapril Trandolapril III.D. Inhibitori de Losortan angiotensin II Valsartan Irbesartan

Tritace Prestarium Accupro Lotensin Inhibace Gopten Cozaar Diovan Aprovel

39

Candesartan III.E. Combinaii Enalapril+ de inhibitori de receptori de enzim Hidroclorotiazid de conversie Enapril+ Hidroclorotiazid Lisinopril+ Hidroclorotiazid III.F. Combinaii de Losortan+ antagoniti de Hidroclorotiazid receptori de Ac II

Atacand Co-renic

4, 8, 16 20+12,5

ENAP-H

10+25

Prinzide

20+12,5

Hyzaar

50+12,5

40

Bibliografie selectiv 1. Athyros V.G. et al., Greek atorvastatin and coronary heart disease evaluation: The Greece study, Curr.Med.Res.Opin. 2002, 18, 220-228. 2. Cintez M. et al., Prevalence and control of cardiovascular risk factors in Romania: CARDIO-ZONE national transversal study, Maedica A Journal of Clinical Medicine, vol. 2(4), 2007, 277-288. 3. Davidson M., Stein E., Maki K. et al., Effects of fenofibrate on atherogenic dyslipidemia in hypertriglyceridemic subjects, Clin.Cardiol., 2006, 29-36. 4. Dorobanu M., Bdila E., Darabon R. et al., Studiul SEPHAR: Revista Romn de Medicin Intern, 2006, vol 4, 9-18. 5. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2007, vol 14, Suppl. 2, E9. 6. Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Adults (Adult Treatment Panel III), J.A.M.A., 2001, 285, 2486-2497. 7. Gherasim L., Dorobanu M., Actualiti n hipertensiunea arterial. n: Actualiti n Cardiologie, L. Gherasim, E. Apetrei, Ed. Medicala Amaltea, 1998. 8. O'Brien R., Scott R., Best J., Taskinen M.R., Pardy C., Ehnholm C., Keech A., The clinical value of metabolic syndrome and its components in established type 2 diabetes mellitus: the FIELD trial paper; presented at the European Association for the Study of Diabetes (EASD); September 2008; Rome, Italy. 9. Pedersen T., Tobert J.A., Benefits and risks of HMG-CoA reductase inhibitors in the prevention of coronary heart disease: a reappraisal, Drug Safety, 1996, 14 (1), 11-24. 10. Sever P.S. et al., Anglo-scandinavian cardiac outcome trial, Lancet, 2003, 361, 11491158. 11. Shaw J.E. et al., M.J.A. 2003, 179, 379-383. 12. Smith S.C., Blair S.N., Bonow R. et al., AHA/ACC Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients with Atherosclerotic Cardiovascular Disease 2001; Circulation, 2001, 104, 1577-1579. 13. Voredanin - Rezumatul Caracteristicilor Produsului. 14.Voredanin - Studiul de bioechivalen cu produsul inovator.

41