UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

CONSIDERAŢII ANATOMOCLINICE,

IMAGISTICE ŞI TERAPEUTICE ÎN

PATOLOGIA RINOSINUSALĂ

Conducător ştiinţific:

Prof.Univ.Dr. ELENA IONIŢĂ

Doctorand:

Dr. CIOLOFAN MIRCEA-SORIN

Craiova

2010

______

1

CUPRINS

INTRODUCERE...........................................................................................................................4

PARTEA GENERALĂ.................................................................................................................6

Cap.1. Anatomia nasului şi sinusurilor paranazale……………………………………7

1.1. Anatomia foselor nazale……………………………………………………………...7

1.2. Vascularizaţia şi inervaţia nasului.………………………………………………….10

1.2.1. Vascularizaţia nasului……………………………………………………..10

1.2.2. Inervaţia nasului…………………………………………………………...11

1.3. Anatomia sinusurilor paranazale…………………………………………………….12

1.3.1. Sinusul maxilar……………………………………………………………13

1.3.2. Sinusul etmoidal…………………………………………………………..16

1.3.3. Sinusul frontal……………………………………………………………..19

1.3.4. Sinusul sfenoidal…………………………………………………………..22

1.4. Noţiuni de histologie rinosinusală…………………………………………………..24

Cap.2. Noţiuni de fiziologie şi fiziopatologie rinosinusală............................................26

2.1. Funcţiile nasului şi sinusurilor paranazale..................................................................26

2.1.1. Funcţiile nasului…………………………………………………………...26

2.1.2. Funcţiile sinusurilor paranazale...................................................................27

2.2. Sindroame rinologice………………………………………………………………..30

2.2.1. Sindromul obstructiv………………………………………………………30

2.2.2. Sindromul secretor………………………………………………………...31

2.2.3. Sindromul senzitiv.………………………………………………………..31

2.2.4. Sindromul senzorial……………………………………………………….31

2.2.5. Sindromul vascular………………………………………………………..32

2.3. Factori ce afectează clearance-ul mucociliar………………………………………..32

Cap.3. Noţiuni de patologie rinosinusală……………………………………………...34

3.1. Malformaţiile nasului şi sinusurilor paranazale..........................................................34

3.2. Traumatismele nasului şi sinusurilor..........................................................................35

3.3. Inflamaţiile sinusurilor................................................................................................38

3.3.1. Rinosinuzitele acute.....................................................................................41

3.3.1.1. Rinosinuzita maxilară acută rinogenă...........................................41

3.3.1.2. Rinosinuzita maxilară acută odontogenă......................................41

3.3.1.3. Rinosinuzita frontală acută...........................................................42

3.3.1.4. Rinoetmoidita acută……………………………………………..42

3.3.1.5. Rinosinuzita sfenoidală acută.......................................................42

______

2

3.3.2. Rinosinuzitele cronice..................................................................................43

3.3.2.1. Rinosinuzitele maxilare cronice....................................................43

3.3.2.2. Rinosinuzitele frontale cronice………………………………….44

3.3.2.3. Rinoetmoidita cronică…………………………………………...44

3.3.2.4. Rinosfenoiditele cronice...............................................................45

3.4. Complicaţiile rinosinuzitelor......................................................................................45

3.5. Polipoza nazală...........................................................................................................47

3.6. Mucocelul...................................................................................................................49

3.7. Tumorile benigne…………………………………………………………………....51

3.8. Papilomul invertit........................................................................................................52

3.9. Tumorile maligne........................................................................................................53

Cap.4. Explorări imagistice în patologia rinosinusală..................................................56

4.1. Examinarea radiologică standard................................................................................57

4.2. Ultrasonografia în explorarea sinusurilor paranazale.................................................57

4.3. Tomografia convenţională…………………………………………………………..59

4.4. Tomografia computerizată (tomodensitometria)........................................................60

4.4.1. Aspecte patologice pe tomografia computerizată………………………...60

4.4.1.1. Examinarea CT în malformaţiile rinosinusale…………………..60

4.4.1.2. Examinarea CT în traumatismele rinosinusale………………….61

4.4.1.3. Examinarea CT în patologia inflamatorie rinosinusală…………61

4.4.1.4. Aportul tomografiei computerizate în FESS……………………62

4.4.1.5. Aspectul CT al tumorilor benigne rinosinusale............................62

4.4.1.6. Aspectul CT în papilomul inversat……………………………...62

4.4.1.7. Aspectul CT al tumorilor maligne rinosinusale............................63

4.5. Aportul rezonanţei magnetice nucleare......................................................................63

4.5.1. Aspecte RMN în patologia inflamatorie rinosinusală.……………………63

4.5.2. Examenul RMN din complicaţiile rinosinuzitelor………………………...64

4.5.3. RMN în patologia malformativă şi traumatică rinosinusală………………65

4.5.4. Examinarea RMN în tumorile benigne rinosinusale………………………66

4.5.5. Aspecte RMN în tumorile maligne rinosinusale…………………………..66

4.6. Examenul angiografic.................................................................................................67

4.7. Chirurgia navigaţiei asistată de computer...................................................................67

4.8. Aportul imagisticii în patologia rinosinusală..............................................................68

PARTEA SPECIALĂ..................................................................................................................69

Cap.5. Material şi metodă...............................................................................................70

5.1. Scopul şi obiectivele studiului clinic..........................................................................70

5.2. Material.......................................................................................................................71

5.3. Metodă........................................................................................................................72

5.4. Ipoteza de lucru……………………………………………………………………...73

5.5. Fişa pacientului cu patologie rinosinusală..................................................................73

5.5.1. Anamneza....................................................................................................75

5.5.2. Examinarea clinică O.R.L. ………………………………………………..77

5.5.3. Examinarea endoscopică…………………………………………………..79

______

3

5.5.4. Examenul clinic general…………………………………………………..89

5.5.5. Examenele paraclinice…………………………………………………….91

5.5.6. Tratamentul afecţiunilor rinosinusale……………………………………..93

Cap.6. Rezultate şi discuţii……………………………………………………………..95

6.1. Incidenţa patologiei rinosinusale................................................................................95

6.1.1. Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe perioada 2000-2009……………....96

6.1.2. Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe grupe de vârstă……………………97

6.1.3. Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe sexe……………………………….98

6.1.4. Repartiţia pe medii de provenienţă………………………………………..99

6.1.5. Repartiţia după tipul de afecţiune rinosinusală…………………………..100

6.2. Malformaţiile nasului şi sinusurilor paranazale……………………………………101

6.3. Traumatismele nasului şi sinusurilor paranazale…………………………………..115

6.4. Inflamaţiile acute rinosinusale..................................................................................128

6.5. Inflamaţiile cronice rinosinusale…………………………………………………...151

6.6. Complicaţiile rinosinuzitelor....................................................................................177

6.7. Polipoza nazală…………………………………………………………………….195

6.8. Mucocelele sinusale………………………………………………………………..206

6.9. Tumorile benigne rinosinusale……………………………………………………..218

6.10. Papiloamele invertite..............................................................................................233

6.11. Tumorile maligne rinosinusale…………………………………………………...239

Cap.7. Concluzii……………………………………………………………………….258

BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................264

______

4

CUVINTE CHEIE

Nas, Sinusuri, Patologie rinosinusală, Endoscopie, Imagistică, Algoritm diagnostic şi terapeutic

INTRODUCERE

Decizia şi intervenţia reprezintă esenţa acţiunii; reflecţia şi presupunerea reprezintă

esenţa gândirii; esenţa medicinii constă în îmbinarea acţiunii şi a gândirii în folosul pacientului.

Acesta fiind scopul oricărei specialităţi medicale, deci şi al otorinolaringologiei, mi-am îndreptat

atenţia spre problematica complexă şi vastă a patologiei rinosinusale.

Patologia rinosinusală ocupă unul din primele locuri ca incidenţă, costuri aferente şi

impact asupra calităţii vieţii, fiind implicată în aproape toate suferinţele din sfera

otorinolaringologică. Interpretarea şi cunoaşterea corectă a acestei patologii în contextul

dezvoltării ei actuale, în relaţie directă cu patologia zonelor de graniţă şi cu participarea ei la

suferinţa întregului sistem respirator, este necesară şi utilă în interesul unei corecte atitudini

diagnostice şi terapeutice.

Pe plan mondial, patologia rinosinusală ocupă unul din primele locuri ca incidenţă,

costuri aferente şi impact asupra calităţii vieţii, existând o multitudine de studii ce cercetează

formele anatomoclinice ale bolii şi mai ales metodele noi de diagnostic şi tratament. Potrivit

Centrului Naţional de Statistică a Maladiilor, boala rinosinusală este cea mai frecventă acuză,

afectând o persoană din 8 pe parcursul vieţii şi devenind boala cronică numărul 1 pe toate

grupele de vârstă, cu o prevalenţa în continuă creştere.

În literatura de specialitate există o multitudine de studii, fără însă a putea să cuprindă

exhaustiv tot ceea ce înseamnă complexitatea afecţiunilor rinosinusale. Tehnicile moderne de

endoscopie, cât şi posibilitatea efectuării unor investigaţii imagistice complexe, de tipul

tomografiei computerizate sau rezonanţei magnetice nucleare, creează cadrul unor cercetări

novatoare.

Tratamentul trebuie să urmărească eliminarea factorilor etiopatogenici şi să ţină sub

control atât componenta inflamatorie, cât şi pe cea alergică sau infecţioasă. Managementul ideal

cuprinde atât măsuri preventive, cât şi abordarea unei atitudini terapeutice corespunzătoare ca

durată, dozaj şi abord chirurgical.

______

5

PARTEA GENERALĂ

Partea generală conţine un studiu aprofundat asupra anatomiei peretelui lateral nazal şi a

sinusurilor paranazale, fiziologiei şi fiziopatologiei rinosinusale, tehnicilor endoscopice de

diagnostic, investigaţiilor imagistice moderne şi metodelor terapeutice adecvate.

Actualizarea noţiunilor de anatomie a nasului şi sinusurilor paranazale permite stabilirea

reperelor endoscopice de bază şi identificarea malpoziţiilor şi imponderabilelor anatomice cu rol

important în autonomizarea patologiei rinosinusale.

Fiziologia normală rinosinusală depinde de integritatea escavatorului mucociliar şi a

patenţei ostiale, orice factor perturbator inducând obstrucţia îndelungată a complexului

ostiomeatal cu retenţionarea secreţiilor, apariţia edemului mucoasei şi întreţinerea unui ciclu

vicios al inflamaţiei.

Investigaţiile imagistice complexe, de tipul tomografiei computerizate sau rezonanţei

magnetice nucleare, furnizează o adevărată hartă a structurilor rinosinusale, facilitând descrierea

cu precizie a raportului dintre leziune şi structurile adiacente, avertizând asupra proximităţii cu

zonele de risc şi conferind posibilitatea unui gest terapeutic chirurgical precis.

Tehnicile moderne de endoscopie reuşesc cartografierea amănunţită a zonelor cu impact

major în producerea sau întreţinerea unor suferinţe rinosinusale cronice. Utilizarea examenelor

endoscopice efectuate cu fibroscopul flexibil sau cu endoscoapele rigide conduc la identificarea

specifică a zonelor de blocaj sinusal, decelând deviaţia înaltă a septului nazal, prezenţa unei

concha bullosa, a unui cornet mijlociu încurbat paradoxal sau a degenerescenţei polipoide de la

nivelul zonei meatale.

Sunt urmărite beneficiile şi limitele tehnicilor chirurgicale, clasice sau endoscopice,

adaptate fiecărei entităţi: malformativă, traumatică, inflamatorie şi tumorală.

______

6

PARTEA SPECIALĂ

Scopul şi obiectivele studiului clinic

Pacienţii din studiu au fost investigaţi printr-un examen O.R.L. clasic, completat cu cel

endoscopic, căutându-se corelaţii între simptomele prezentate şi eventuale modificări ale unor

structuri anatomice, cunoscând legătura dintre obstrucţia nazală şi apariţia patologiei

rinosinusale. De asemenea, s-a urmărit veriga dintre afectarea clearence-ului mucociliar de către

componenta inflamatorie şi tratamentul uzitat.

Pacienţii a căror simptomatologie nu a cedat la tratamentul medical au fost investigaţi

suplimentar printr-un examen CT şi /sau RMN şi supuşi unei intervenţii chirurgicale. S-au luat în

discuţie comorbidităţile pacienţilor, urmărind legătura dintre patologia asociată, gradul de

imunodepresie al organismului şi nivelul de vindecare.

În funcţie de răspunsul terapeutic, cuantificat prin metode statistice cantitative, calitative

şi descriptive, s-au emis consideraţii asupra formelor anatomoclinice existente, imaginilor

surprinse la examinarea CT şi /sau RMN şi modalităţile optime de tratament.

Obiectivele studiului clinic au fost multiple:

- cercetarea modului în care imponderabile de ordin anatomic influenţează patologia

rinosinusală, cu stabilirea unor legături de tip cauză – efect;

- actualizarea noţiunilor de anatomie, cu stabilirea reperelor endoscopice de bază;

- corelaţia imagisticii cu patologia şi urmărirea eficacităţii răspunsului terapeutic;

- studierea fiecărui tip de afecţiune rinosinusală corelată cu trecerea în revistă a

tratamentului medical şi a procedeelor chirurgicale utilizate;

- codificarea indicaţiilor chirurgicale folosite cu stabilirea beneficiilor şi limitelor fiecărui

procedeu chirurgical (clasic sau endoscopic);

- raportarea experienţei noastre la datele de actualitate din literatura de specialitate şi

deschiderea unor direcţii noi de cercetare clinică;

- elaborarea unui ghid diagnostic şi terapeutic al pacienţilor cu suferinţă rinosinusală

aplicabil în clinica noastră.

______

7

Material şi metodă

Lotul pacienţilor incluşi în studiu a fost ales din totalul pacienţilor cu afecţiuni în sfera

rinosinusală internaţi în clinica O.R.L. a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova între anii

2000 – 2009.

Cazurile clinice selecţionate şi-au dat acordul de participare şi includere în planul de

cercetare, cu respectarea convenţiilor de la Helsinki. Pacienţii au fost informaţi asupra etapelor

detaliate ale studiului clinic, riscurilor şi beneficiilor, planului terapeutic şi modalităţilor de

urmărire şi valorificare a rezultatelor.

Pacienţii au fost selectaţi pe baza anamnezei, examinării clinice şi endoscopice şi

investigaţiilor imagistice .

Materialul pe baza căruia s-a axat cercetarea a fost reprezentat de foile de observaţie

clinică ale pacienţilor, de documentele de însoţire ale fişelor de prezentare în serviciul de

urgenţă, de condicile şi protocoalele operatorii, de registrele cu buletine histopatologice, de

registrele cu rezultate ale examenelor bacteriologice şi micologice, precum şi de examinările

imagistice fotodocumentate ale Clinicii ORL din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă

Craiova.

Metoda de studiu utilizată a fost cea clinico-statistică, retrospectivă, bazată pe o cercetare

mixtă analitică şi descriptivă, reprezentată printr-un examen biostatistic şi matematic al

variabilelor în raport cu boala cercetată.

Examinarea pacienţilor a fost făcută metodic, după un protocol bine însuşit, urmărindu-se

stabilirea unui diagnostic corect şi un tratament adecvat.

Am urmat un protocol standard de includere în lot, având la bază atribuirea fiecărui caz

clinic unei fişe tip, ce a cuprins:

- anamneză,

- examen clinic ORL,

- examen endoscopic,

- examen clinic general,

- examinări paraclinice, biologice şi imagistice,

- tratamente aplicate.

______

8

Eficienţa actului terapeutic a fost obiectivată în funcţie de expresia raportului dintre

rezultatele obţinute (pacienţi vindecaţi, recidive, recăderi, decese) şi costurile biologice dintr-o

anumită perioada de timp.

Analiza clinico-statistică a datelor obţinute a condus la conceperea unui protocol cu

rezultat îmbunătăţit al eficienţei tratamentului aplicat în clinica noastră şi implicit de diminuare a

costurilor şi a perioadei de spitalizare.

Rezultate şi discuţii

Cercetând cazuistica Clinicii ORL, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, în

cursul anilor 2000-2009, am selectat din numărul total de 23510 internări, efectuate pentru

diverse afecţiuni, un număr de 10280 bolnavi (43,72%) la care internarea a fost determinată de

prezenţa afecţiunilor rinosinusale.

Incidenţa patologiei rinosinusale

Totalul bolnavilor internaţi 23510 100%

Bolnavi cu afecţiuni nazosinusale 10280 43,72%

56%10280

cazuri

44%

Bolnavi cuafecţiuninazosinusale

______

9

Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe perioada 2000-2009

Urmărind repartiţia bolnavilor cu afecţiuni rinosinusale pe anii luaţi în studiu am remarcat

următoarele date de incidenţă: în anul 2000 – 994 cazuri (9,67%), în anul 2001 – 975 cazuri

(9,48%), în anul 2002 – 1014 cazuri (9,87%), în anul 2003 – 1026 cazuri (9,98%), în anul 2004 –

1097 cazuri (10,67%), în anul 2005 – 1118 cazuri (10,88%), în anul 2006 – 1085 cazuri (10,55%),

în anul 2007 – 1003 cazuri (9,75%), în anul 2008 – 956 cazuri (9,31%), în anul 2009 – 1012 cazuri

(9,84%).

An de studiu 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Bolanavi cu

afecţiuni

nazosinusale

994

975

1014

1026

1097

1118

1085

1003

956

1012

% 9,67 9,48 9,87 9,98 10,67 10,88 10,55 9,75 9,31 9,84

994975

1014 1026

10971118

1085

1003

956

1012

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Pacienţi cu afecţiuni nazosinusale

______

10

Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe grupe de vârstă

Studiind grupele de vârstă am constatat următoarea repartiţie: în grupa de vârstă până în

10 ani au fost 334 cazuri(3,26%), în grupa de vârstă 10-19 ani au fost 728 cazuri (7,08%), în

grupa de vârstă 20-29 ani au fost 1577 cazuri (15,34%), în grupa de vârstă 30-39 ani au fost

2633 cazuri (25,61%), în grupa de vârstă 40-49 ani au fost 2119 cazuri (20,61%), în grupa de

vârstă 50-59 ani au fost 1581 cazuri (15,38%), în grupa de vârstă peste 60 de ani au fost 1308

cazuri (12,72%).

Cei mai mulţi pacienţi au avut între 30-49 ani (4752 pacienţi), reprezentând 46,22% din

total.

Cele mai puţine cazuri le-am observat la copii şi tinerii între 0-19 ani (1062 pacienţi) şi

la bolnavii care aveau peste 60 de ani (1308 pacienţi).

334

728

1577

2633

21191581

1308

<10.

10-19.

20-29.

30-39.

40-49.

50-59.

>60.

Nr. pacienţi cu afecţiuni nazosinusale

Grupe de vârstă

(ani)

< 10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 >60

Nr. Cazuri 334 728 1577 2633 2119 1581 1308

% 3,26 7,08 15,34 25,61 20,61 15,38 12,72

______

11

Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe sexe

Din lotul studiat de 10280 pacienţi, 4302 (41,85%) au fost femei şi 5978 (58,15%)

au fost bărbaţi, ceea ce denotă predominanţă afecţiunilor rinosinusale la sexul bărbătesc.

Femei

41,85%Bărbaţi

58,15%

Repartiţia pe medii de provenienţă

Urmărind distribuţia pacienţilor pe mediu de provenienţă, am constatat că din urban au

provenit 4735 cazuri (46,1%), iar din rural 5545 cazuri (53,9%).

46,1%53,9%

Urban

Rural

______

12

Repartiţia după tipul de afecţiune rinosinusală

Analizând cazuistica am întâlnit următoarele afecţiuni rinosinusale :

- Malformaţii ale nasului şi sinusurilor paranazale - 1922 pacienţi (18,70%)

- Patologie traumatică rinosinusală – 914 pacienţi (8,89%)

- Afecţiuni inflamatorii rinosinusale acute – 1536 pacienţi (14,94%)

- Afecţiuni inflamatorii cronice rinosinusale – 4297 pacienţi (41,80%)

- Complicaţii ale rinosinuzitelor – 254 pacienţi (2,47%)

- Polipoză nazală – 1112 pacienţi (10,82%)

- Mucocele – 51 pacienţi (0,50%)

- Tumori benigne – 138 pacienţi (1,34%)

- Papiloame invertite – 17 pacienţi (0,16%)

- Tumori maligne – 39 pacienţi (0,38%)

1922

914

1536

4297

254

1112

51138 1739

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Malformaţii ale nasului şisinusurilor paranazale

Patologie traumaticărinosinusală

Afecţiuni inflamatoriirinosinusale acute

Afecţiuni cronicerinosinusale

Complicaţii alerinosinuzitelor

Polipoza nazală

Mucocele

Tumori benigne

Papiloame invertite

Tumori maligne

______

13

Malformaţiile nasului şi sinusurilor paranazale

Malformaţiile nasului şi sinusurilor paranazale, alterări ale morfologiei normale

consecutive fie unor defecte de dezvoltare embriologică (malformaţii congenitale), fie unor

leziuni traumatice, inflamatorii, tumorale (malformaţii dobândite), au fost întâlnite la 18,70% din

totalul pacienţilor cu patologie rinosinusală.

81,3%

18,7% Malformații

Cele mai frecvente au fost modificările patologice ale foselor nazale. Aceste defecte au

produs semne şi simptome de diminuare a ventilaţiei nazale, până la abolirea ei completă. S-au

datorat unei dezvoltări insuficiente, absenţei unor structuri, sau unei persistenţe a membranelor

embrionare, localizându-se mai ales la nivelul peretelui medial (deviaţii ale septului nazal -

95,06% din malformaţiile rinosinusale).

______

14

Tratamentul deviaţiilor de sept nazal a fost eminamente chirurgical. S-au practicat

rezecţii ale septului nazal prin procedeul Killian, procedee derivate din acesta sau doar repoziţia

porţiunii deviate a septului nazal.

Concomitent intervenţiei asupra septului nazal s-au efectuat şi mucotomii ale cozilor de

cornete inferioare, ablarea sub ghidaj endoscopic a polipilor de însoţire, meatotomia medie cu

reluarea patenţei ostiale.

Tamponamentul nazal s-a efectuat cu meşe de tifon sau comprese supraetajate îmbibate

în soluţie de Sinerdol sau unse cu antibiotice topice, pentru ca în ultima perioadă să se apeleze la

bureţi expandabili de tipul Merocel, Surgicel, Entocel. Avantajul bureţilor expandabili a fost

constatat în creşterea confortului pacienţilor – mai ales la demeşare şi în ameliorarea calităţii

vieţii pe perioada internării – anumiţi bureţi au inclus tuburi de polietilenă ce au asigurat

menţinerea respiraţiei nazale.

Tamponamentul s-a menţinut de obicei 48 ore pentru rezecţiile simple ale septului nazal

sau 72 ore, pentru prevenirea sângerărilor sau sinechiilor septo-turbinare, când s-a asociat şi

mucotomia.

Peroperator şi pe perioada cu contenţie nazală, s-a administrat tratament hemostatic.

Antibioticoterapia a fost obligatorie la toate tamponamentele menţinute peste 48 de ore.

Postoperator s-au folosit alifii mentolate, cicatrizante, oleumuri şi soluţii izotone cu

conţinut de propolis. Evoluţia a fost favorabilă, fără complicaţii majore, cu vindecare locală

completă în 10-14 zile.

Mai rar am întâlnit malformaţii la nivelul orificiilor coanale (imperforaţii coanale -

0,41% din malformaţiile rinosinusale).

______

15

Intervenţiile chirurgicale au constat în perforarea defectului membranos sau osos cu

trocarul, lărgirea orificiului şi recalibrarea acestuia cu un tub de polietilen extras prin fosa

controlaterală şi menţinut timp de 3 luni.

Lumenul foselor nazale a fost modificat şi prin prezenţa unor formaţiuni fibroase sau

fibro-cartilaginoase (sinechii septo-turbinare - 4,48% din malformaţiile rinosinusale), ca rezultat

al unor procese traumatice sau iatrogene.

Toate aceste malformaţii dobândite au beneficiat de tratament chirurgical de desfiinţare a

sinechiilor, urmat de plasarea unor stenturi despărţitoare confecţionate din film fotografic timp

de 1 lună.

Pentru prevenirea sinechiilor, recomandăm un tamponament eficient, efectuat cu

blândeţe, fără lezarea mucoasei septale sau a peretelui lateral nazal. .

Am constatat o diminuare a formării fibrozelor şi o accelerare în procesul de vindecare

după folosirea bureţilor expandabili, comparativ cu tamponamentul cu meşe de tifon sau

comprese supraetajate

Insistăm pentru desfiinţarea malpoziţiilor septale ce intră în contact intim cu mucoasa

cornetului inferior sau mijlociu. Cicatrizarea postoperatorie este ajutată de folosirea alifiilor

aromatice, a soluţiilor topice uleioase, sau a azulenelor cu proprietăţi antiinflamatoare din apa de

mare cu propolis.

Pentru reducerea componentei iritative, la pacienţii alergici, se poate devansa instituirea

terapiei cu corticosteroizi topici, ce reduce inflamaţia şi combate apariţia mecanismului de

formare a ţesutului de granulaţie şi fibrozelor prin proprietăţile anticolagenice.

______

16

Traumatismele nasului şi sinusurilor paranazale

Datorită poziţiei centrale la nivelul masivului facial, nasul a fost expus frecvent agenţilor

vulneranţi.

În cadrul studiului, din totalul pacienţilor internaţi cu patologie rinosinusală, (8,89%) au

prezentat traumatisme ale nasului şi sinusurilor paranazale.

91,11%

8,89% Traumatisme

Natura şi suprafaţa agentului vulnerant, direcţia imprimată, intensitatea impactului şi

rezistenţa osoasă au determinat tipuri diferite de leziuni – închise sau deschise, însoţite sau nu de

fractură.

În cadrul traumatismelor închise, contuziile au fost frecvent întâlnite, fie ca singură

manifestare, fie ca parte a unui polimorfism lezional. Au fost superficiale, interesând numai

părţile moi, sau profunde, cu afectare osteo-cartilaginoasă.

______

17

În contuzia superficială vindecarea a fost spontană, datorită vascularizaţiei extrem de

bogate a zonei.

În contuzia profundă, asociată cu fisură sau fractură fără deplasare, durerea s-a combătut

cu analgezice, bolnavul fiind urmărit îndeaproape între 5-6 zile pentru a observa la timp apariţia

complicaţiilor. S-a mai administrat antibioticoterapie de protecţie şi tratament antiinflamator.

Local s-au aplicat comprese reci sau gheaţă, vasoprotectoare (hepathrombin, lasonil N). În caz de

obstrucţie nazală asociată, s-au administrat şi soluţii topice decongestionante. Dispariţia

echimozelor şi a tumefacţiei piramidei nazale s-a realizat în 7-10 zile, iar recuperarea estetică a

fost totală.

În cadrul traumatismelor, plăgile (46,06% din traumatisme) - soluţii de continuitate ale

tegumentului şi mucoasei rinosinusale, s-au produs, de obicei, ca rezultat al acţiunii unor forţe

vulnerante externe.

Tratamentul chirurgical a constat în toaletarea şi explorarea plăgilor în profunzime, cu

eliminarea cheagurilor de sânge, a corpilor străini şi a eventualelor eschile osoase. După

efectuarea hemostazei, a exciziei riguroase a porţiunilor de ţesut devitalizat şi a repoziţiei

fragmentelor osoase, s-a efectuat sutura anatomică a plăgilor (Angelescu N., 1985). Profilaxia

tetanosului, ca şi terapia cu antibiotice, au completat tratamentul chirurgical.

______

18

În cadrul traumatismelor rinosinusale, afectarea concomitentă a oaselor proprii nazale a

fost frecventă (32,5% din traumatisme).

Tratamentul fracturilor nasului a vizat combaterea obstrucţiei şi reluarea patenţei ostiale,

prin reducerea focarelor de fractură, cu contenţie internă cu meşe suprapuse sau materiale

expandabile, combinată cu contenţie externă cu atelă gipsată, menţinute 5-7 zile sub

antibioticoterapie cu spectru larg, antiinflamatorii, hemostatice şi antialgice. La toţi pacienţii s-a

administrat tratament antibiotic, antialgic, hemostatic şi s-a efectuat profilaxia tetanică.

Recuperarea funcţională şi estetică a fost realizată în totalitate, într-o perioadă de timp ce a variat

între 7 şi 14 zile.

Fractura subpericondro-mucoasă a septului nazal, a determinat: hematom septal –

(5,69%) sau abces septal – (0,99%).

______

19

Tratamentul hematoamelor şi abceselor septale (6,68% din traumatisme) a fost exclusiv

chirurgical şi a constat în incizia, evacuarea şi drenajul colecţiei bilateral, reacumularea

prevenindu-se prin tamponament anterior bilateral strâns, menţinut 48 de ore şi repetat în caz de

recidivă. Concomitent, au fost administrate antibiotice, antialgice, antiinflamatorii.

Fracturile sinusurilor (7,44% din traumatisme) au beneficiat de tratament chirurgical,

prin abord extern sublabial. S-a practicat explorarea chirurgicală a sinusului, aspirarea

cheagurilor de sânge, eschilectomie şi reducerea instrumentală a focarelor de fractură, urmată de

contenţia lor prin tamponament intrasinusal compresiv, menţinut 5-7 zile, sub protecţie de

antibiotice.

Corpii străini nazali (7,32% din traumatisme) au fost extraşi cu ajutorul cârligului bont,

probleme deosebite ridicând rinoliţii cu suprafaţă coraliformă (5,97% din corpii străini nazali), la

care a fost necesară fragmentarea şi apoi extragerea transnazală cu ajutorul unei pense speciale

cu cioc dinţat.

______

20

Inflamaţiile acute rinosinusale

Am suspicionat sinuzita acută bacteriană atunci când simptomele s-au agravat după 5 zile

sau când au persistat cel puţin 10 zile, dar nu mai mult de 12 săptămâni.

Am considerat obstrucţia nazală, durerea şi presiunea facială, rinoreea anterioară şi

posterioară, simpla secreţie mucopurulentă, hiposmia sau anosmia şi febra drept criterii majore

importante asociate diagnosticului clinic al sinuzitelor acute.

Criteriile minore au inclus durerea de cap, halena fetidă, oboseala, durerea

dentomaxilară, tusea şi durerea, presiunea sau senzaţia de plenitudine auriculară.

Prezenţa a două criterii majore sau a unuia major şi a două sau mai multe criterii minore a

indicat un istoric sugestiv pentru sinuzite.

Pe baza criteriilor de includere enunţate, din totalul pacienţilor internaţi în perioada

2000-2009 pentru diverse afecţiuni rinosinusale, am extras 14,94% la care internarea a fost

determinată de prezenţa afecţiunilor inflamatorii acute.

85,06%14,94%

Inflamaţii acuterinosinusale

Restabilirea drenajului şi aerarea cavităţilor sinusale, cu reluarea clearence-ului

mucociliar, din cadrul inflamaţiilor acute rinosinusale (14,94% din patologia rinosinusală), s-a

bazat pe tratamentul topic decongestionant nazal susţinut de antibioticoterapie administrată în

funcţie de bacteriologia fiecărui caz, conform antibiogramei, sau prezumată de prevalenţa actuală

a rezistenţei bacteriene, conform ultimelor ghiduri terapeutice ale Societăţii Europene de

Rinologie (ERS) şi Agenţiei Americane a Medicamentelor (FDA).

______

21

Puncţiile sinusale diameatice efectuate până la negativare, au completat algoritmul

terapeutic al rinosinuzitelor acute maxilare, contribuind substanţial la restabilirea funcţionalităţii

mucoasei rinosinusale.

Rinosinuzitele odontogene au beneficiat de tratament ortodontic sau extracţie a resturilor

radiculare cariate; netratate, focarele dentare evoluează spre pulpită şi desmodontită apicală cu

formare de granuloame sau chiste radiculodentare care induc osteită şi abces submucos la nivelul

sinusului maxilar.

Tratamentul chirurgical a fost necesar în cazurile rezistente, cu persistenţa simptomelor în

ciuda tratamentului medicamentos corect efectuat sau când examenul CT a relevat obstrucţie

ostială.

______

22

Inflamaţiile cronice rinosinusale

Rinosinuzitele cronice, infecţii ale sinusurilor paranazale, au fost secundare obstrucţiei

îndelungate a complexului ostiomeatal, datorită unui proces inflamator sau infecţios în urma

căruia a apărut blocarea ostială şi retenţia secreţiilor în cavitatea sinusală. Acumularea secreţiilor

a accentuat edemul mucoasei, ceea ce a întreţinut un ciclu vicios al inflamaţiei. (Drettner 1980,

Stammberger 1991, Lanza şi Kennedy 1992).

Ciclul vicios al rinosinuzitei cronice (după Pankey)

Inflamaţiile rinosinusale cronice le-am întâlnit la 41,8% din totalul pacienţilor incluşi în

studiu. A constituit lotul cel mai important, dovedind importanţa patologiei şi necesitatea stabilirii unui

diagnostic eficient şi a unui tratament corect efectuat.

58,2%

41,8%

Inflamaţii cronice

______

23

Tratamentul rinosinuzitelor cronice cu reacutizări repetate, a fost multimodal: local, cu

soluţii decongestionante, corticosteroizi topici, lavaje cu soluţii saline, terapie cu soluţii de

aerosoli; medical, cu antibioticoterapie administrată timp de 10-21 zile, în combinaţie cu

antiinflamatorii nesteroidiene, antihistaminice şi antialgice; chirurgical, în cazul eşecului terapiei

medicale.

Inflamaţiile cronice rinosinusale au beneficiat de intervenţii chirurgicale sub ghidaj

endoscopic, având la bază conceptul funcţional al chirurgiei endoscopice, propus de

Stammberger şi Messerklinger, de ablare a mucoasei hipertrofiate din zona meatală medie şi de

corectare a unor imponderabile anatomice (creste septale, concha bullosa, cornet mijlociu

încurbat paradoxal, polipi de însoţire) responsabile de autonomizarea leziunilor sinusale.

Crestele septale asociate cu obstrucţia complexului ostiomeatal au beneficiat de tratament

chirurgical.

Tratamentul endoscopic pentru concha bullosa a constat în incizia largă a zonei

pneumatizate, cu ablarea feţei laterale (meatale) a capului cornetului mijlociu, urmată de luxarea

şi repoziţionarea porţiunii restante.

______

24

Cornetul mijlociu încurbat paradoxal a beneficiat de tehnica turbinoplastiei medii cu

rezecţia peretelui lateral al capului cornetului mijlociu şi repoziţionarea fiziologică.

Tratamentul polipilor de însoţire a fost chirurgical, de extirpare sub ghidaj endoscopic.

Intervenţiile chirurgicale prin tehnici deschise de tipul: Caldwell-Luc, Pietrantoni de

Lima sau Ogston-Luc, cu ablarea leziunilor patologice şi extirparea mucoasei rinosinusale

devitalizate au fost practicate în cazul rinosinuzitelor complicate, neresponsive la tratament,

determinate de germeni virulenţi şi survenite pe un teren cu multiple imunodeficienţe.

______

25

Complicaţiile rinosinuzitelor

Complicaţiile rinosinuzitelor au fost loco-regionale şi la distanţă, interesând tegumentele,

orbita, meningele şi substanţa cerebrală. Au apărut datorită hipervirulenţei bacteriene,

imunodepresiei şi tarelor organice ale pacienţilor.

În cadrul lotului studiat, complicaţiile majore ale rinosinuzitelor au reprezentat 2,47%.

2,47%

Complicaţii majore alerinosinuzitelor

Dintre aceste complicaţii, 96,85% au fost complicaţii orbito-oculare, iar 3,15%

complicaţii endocraniene.

3,15%

96,85%

Complicaţii orbito-oculare

Complicaţii endocraniene

______

26

În cadrul complicaţiilor orbito-oculare am întâlnit: 45,13% - pacienţi cu celulită

preseptală, 30,89% - pacienţi cu celulită orbitară, 19,11% - pacienţi cu abces subperiostal,

4,47% - pacienţi cu flegmon al orbitei şi 0,40% - pacienţi cu tromboflebită de sinus cavernos.

45,13%

30,89%

19,11%

4,47%

0,40%

0

20

40

60

80

100

120

Tromboflebită de sinus cavernos

Flegmon al orbitei

Abces subperiostal

Celulită orbitală

Celulită preseptală

Tratamentul iniţial al celulitei preseptale şi celulitei orbitale a cuprins agenţi terapeutici

eficienţí pe fiecare verigă din ciclul perpetuu al infecţiei şi inflamaţiei: antibiotice active pe

germenii producători de beta-lactamaze, antiinflamatorii şi decongestionante nazale, administrate

într-o fereastră terapeutică de 24-48 ore.

Pentru cazurile diagnosticate cu complicaţii orbito-oculare, descoperirea unei colecţii

evidenţiată prin examen CT sau RMN, agravarea simptomatologiei cu deteriorarea funcţiei

vizuale, apariţia semnelor de prindere orbitară, lipsa de răspuns la tratamentul medical adecvat

timp de 48-72 ore, recidiva sau semnele de extensie ale procesului infecţios la ochiul

controlateral, au impus intervenţii chirurgicale radicale.

______

27

Tratamentul medical al inflamaţiilor rinosinusale din sarcină a cuprins descongestionante

nazale, corticosteroizi topici cu absorbţie scăzută (beclometazonă, mometazonă furoat şi

fluticazonă propionat) şi antibiotice (ampicilină şi amoxicilină – de elecţie, amoxicilină cu acid

clavulanic - cazuri rezistente cu bacterii producătoare de betalactamaze, cefalosporine

administrate parenteral – cazuri grave), iar tratamentul chirurgical, sub anestezie generală, a fost

propus, cu avizul medicului ginecolog, la cazurile cu evoluţie fulminantă şi risc major de

complicaţii toxico-septice.

Mucormicoza, rinosinuzită fungică fulminantă, survenită pe un organism

imunocompromis, manifestată prin fenomene de mucoperiostită necrozantă cu extensie rapidă şi

semne de compresiune orbitară şi invazie cerebrală, a condus la singurul deces din lotul studiat

(0,009%).

______

28

Managementul terapeutic al complicaţiilor endocraniene, reprezentate de meningitele

secundare latente, a fost multidisciplinar (specialist ORL, neurochirurg, specialist de terapie

intensivă şi de boli infecţioase) şi a vizat cura chirurgicală radicală a sinuzitei, sub protecţie de

antibioterapie masivă parenterală, cu penetrabilitate pentru bariera hemato-encefalică,

corticoterapie şi medicaţie anticonvulsivantă, adjuvante ale remisiei edemului cerebral secundar.

Polipoza nazală

Polipoza nazală, definită ca infiltrat edematos al corionului submucos asociat cu

proliferarea fibroblaştilor şi substanţei fundamentale din ţesutul conjuctiv, a reprezentat 10,82%

din lotul pacienţilor cu patologie rinosinusală.

89,18%

10,82%Polipoză nazală

Tratamentul polipozei nazale a fost multimodal: medical (glucocorticoizi topici

intranazali, antihistaminice, antiagregrante plachetare, corticosteroizi sistemici, antibiotice),

chirurgical (polipectomii clasice sau ghidate endoscopic, urmate de ablarea mucoasei degenerate

edematos, sursă tisulară a recurenţelor, cu restabilirea drenajului sinusal) şi preventiv (evitarea

alergenului, imunoterapie specifică de desensibilizare şi medicaţie de profilaxie a recidivelor).

______

29

Mucocelele sinusale

Mucocelele, tumori pseudochistice retenţionate la nivelul sinusurilor feţei (etmoidal,

frontal, mai rar maxilar şi sfenoidal), secundare obstrucţiei ostiale cu acumulare de mucus, au

reprezentat 0,49 % din totalul pacienţilor cu patologie rinosinusală.

0,49%

Mucocele sinusale

Tratamentul mucocelului a fost eminamente chirurgical, reuşita fiind condiţionată de

marsupializarea totală şi asigurarea unui canal larg de drenaj.

______

30

Tumorile benigne rinosinusale

Conform Ghidului de Diagnostic elaborat de Grupul de lucru al Societăţii Europene de

Rinologie (ERS), publicat în suplimentul Conferinţei Europene de Rinologie, Geneva 2010,

tumorile benigne rinosinusale aparţin unor tipuri histologice diverse, putând fi împărţite în mai

multe grupuri:

- Tumori osteo-fibroase: osteoame, condroame, fibroame osifiante şi displazii fibroase;

- Tumori neuroectodermale: schwanoame, neurofibroame, meningioame extracraniene;

- Tumori odontogenice: ameloblastoame, chiste odontogenice, tumori epiteliale

calcificate Pindborg;

- Tumori vasculare: hemangioame, hemangiopericitoame, fibroamele nazofaringiene

juvenile, granuloamele piogenice;

- Tumori epiteliale: adenoame, papiloame, papiloame invertite.

Din totalul pacienţilor internaţi cu afecţiuni rinosinusale în Clinica ORL a Spitalului

Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, în cursul anilor 2000-2009, 1,34% au fost diagnosticaţi cu

tumori benigne rinosinusale.

1,34%

Tumori benigne

Au beneficiat, în funcţie de localizare, dimensiuni şi invazie, de exereză prin tehnici

chirurgicale endoscopice sau clasice.

Pentru prevenirea recidivelor, papilomul, condromul şi polipul sângerând al septului

nazal au fost extirpate chirurgical împreună cu patul cartilaginos, iar osteomul şi fibromul au

beneficiat de exereză împreună cu zona de inserţie de la nivelul osului sau periostului.

______

31

Tumorile nervoase nazo-etmoido-frontale caracterizate printr-o evoluţie insidioasă,

creştere lentă în dimensiuni, cu distrucţii osoase şi deformări orbitare, au fost extirpate prin abord

chirurgical extern intrasprâncenos extins paranazal (Ogston Taptas).

Adenomul pleomorf, tumoră mixtă glandulară cu evoluţie extensivă şi risc ridicat de

recidivă şi malignizare, a beneficiat de tratament chirurgical prin abord mixt, extern şi transnazal.

______

32

Papiloamele invertite

Papilomul invertit, tumoră relativ rară, benignă prin natura histologică, dar frizând

malignul prin capacitatea de extensie rapidă şi riscul crescut de recidivă, a reprezentat 0,16 %

din totalul pacienţilor din lotul studiat.

0,16%

Papiloame invertite

Din pacienţii diagnosticaţi cu papilom invertit, 17,64% au prezentat o recidivă locală iar

la 5,88% s-a consemnat dubla recidivă. Nu au fost cazuri de malignizare tumorală, comparativ cu

studiilor din literatura de specialitate unde variază între 1-53%.

Este aproape unanim acceptat astăzi că nu este vorba despre recidivă, ci despre restanţă

tumorală, astfel încât exereza nu trebuie să se limitează la tumoră, ci şi la structurile adiacente.

După Kim, recidiva depinde de tipul abordului chirurgical. Exciziile endonazale limitate au o

rată de recidivă de 41% în timp ce abordul extern prin rinotomie laterală sau maxilectomie

medială are 14% procent de recidivă.

Astfel, a fost preferat abordul chirurgical prin rinotomie paranazală, ce a conferit

vizibilitate optimă pentru extirparea tumorii împreună cu mucoasa rinosinusală de vecinătate,

raclarea suprafeţei de implantare şi controlul riguros al leziunii.

______

33

Tumorile maligne rinosinusale

Din punct de vedere al histostructurii, tumorile maligne rinosinusale se caracterizează

printr-o mare varietate, provenind din ţesut epitelial, conjunctiv, osos, cartilaginos, limfoid,

nervos şi vascular. În cadrul lotului studiat, tumorile maligne rinosinusale au reprezentat 0,38%.

0,38%

Tumori maligne

Din punct de vedere histologic, 79,5% dintre pacienţi au fost diagnosticaţi cu tumori

epiteliale, 12,8% cu tumori mezenchimale, 5,1% cu limfoame maligne non Hodgkiniene şi 2,6%

cu melanoame maligne.

În funcţie de momentul diagnosticului, 12,82% dintre pacienţi s-au prezentat în stadii

incipiente ale bolii, 46,15% în perioada de stare şi 33,33% în faza terminală.

Pacienţii aflaţi în stadii incipiente ale bolii au beneficiat de tratament chirurgical prin

abord mixt, paranazal, transantral şi transnazal, urmat de tratament oncologic radiochimioterapic.

Tumorile maligne rinosinusale ce au evoluat cu distrucţii osoase şi invazii ale orbitei,

fosei infratemporale şi endocraniului, au fost investigate clinic şi imagistic, biopsiate, confirmate

anatomopatologic şi îndrumate spre tratament oncologic.

Tumorile maligne a căror extensie a fost spre sinusurile învecinate sau tegument, au

beneficiat de intervenţii chirurgicale radicale, completate, de regulă, cu grefe tegumentare de

piele liberă despicată sau lambouri de alunecare.

______

34

Foarte rar întâlnit la nivelul mucoasei rinosinusale, melanomul malign a fost studiat

aprofundat, în relaţie cu ultimele direcţii mondiale de cercetare.

Tumoră cu prognostic devastator, melanomul malign al mucoasei rinosinusale

diagnosticat în stadiul I (grosime redusă a stratului de celule maligne – mai mică de 5 mm, fără

raport de invazie vasculară şi fără prezenţa metastazelor la distanţă) a beneficiat de intervenţie

chirurgicală radicală şi tratament oncologic, având o evoluţie favorabilă, fără semne de recidivă

locoregională la 2 ani postoperator.

______

35

Concluzii

1. Afectarea foselor nazale şi sinusurilor paranazale include o patologie amplă care

solicită o examinare minuţioasă, clinică şi paraclinică, pentru un management terapeutic eficient.

2. În cazuistica Clinicii ORL Craiova, din perioada 2000-2009, bolnavii cu afecţiuni

rinosinusale au prezentat o incidenţă crescută, reprezentând 43,72% din totalul internărilor.

3. A predominat patologia inflamatorie rinosinusală în proporţie de 56,74% (inflamaţii

acute 14,94%, inflamaţii cronice 41,80% şi complicaţiile rinosinuzitelor 2,47%), urmată de

patologia marlformativă, traumatică şi tumorală.

4. Grupele de vârstă cel mai frecvent afectate au fost 30-39 ani şi 40-49 ani reprezentând

46,22% din total; cel mai puţin afectate au fost grupele de vârstă sub 10 ani, 10-19 ani şi peste 60

de ani (23,06% din total).

5. Simptomatologia generată de afecţiunile rinosinusale a fost dominată de obstrucţie

nazală (patologie malformativă, traumatică, inflamatorie şi tumorală), rinoree muco-purulentă

(patologie inflamatorie), cefalee (patologie inflamatorie, tumorală), şi deformarea regiunii

fronto-etmoidale (mucocel, patologie tumorală benignă şi malignă).

6. Rinoscopia anterioară ne-a ghidat diagnosticul şi planul de investigaţii paraclinice,

prin evidenţierea aspectului patologic al septului şi peretelui lateral nazal, iar examenul

endoscopic rinosinusal a permis decelarea semnelor disimulate ale inflamaţiei de la nivelul

meatului mijlociu, localizarea căilor de drenaj ale mucusului şi vizualizarea unor variante sau

imponderabile anatomice cu semnificaţie patogenică.

7. Tomografia computerizată a furnizat o adevărată hartă a structurilor rinosinusale,

favorizând o bună studiere a anatomiei regiunii, permiţând descrierea cu precizie a raportului

dintre leziune şi structurile adiacente, avertizând asupra proximităţii cu zonele de risc şi oferind

posibilitatea unui gest terapeutic chirurgical precis.

8. Cercetarea modului în care imponderabilele de ordin anatomic au influenţat

simptomatologia rinosinusală, interconexiunea imagisticii cu aspectele patologice şi studierea

fiecărui tip de afecţiune rinosinusală corelată cu trecerea în revistă a tratamentului medical şi a

procedeelor chirurgicale, clasice sau endoscopice, au condus la elaborarea unui ghid diagnostic şi

terapeutic al pacienţilor cu suferinţă rinosinusală aplicabil în Clinica ORL Craiova.

______

36

BIBLIOGRAFIE

1. ALBU S. – Chirurgia endoscopică endonazală, Ed. Naţional, 2000

2. ALBU S. – Rinosinuzitele, Ed.Medicală, 2001

3. ANGELESCU N. – Tehnici Elementare de Chirurgie, Ed.Medicală, Bucureşti, 1985

4. ATAMAN T. şi colab. – Tehnici chirurgicale otorinolaringologice, Ed. Sitech,

Craiova, 2003

5. BALLANGER J. J. – Diseases of nose, throat, ear, head and neck. Lea and Febiger,

London, 1996

6. BULL T.R. – A Colour Atlas of ENT Diagnosis, Thieme, 2009

7. CĂLĂRAŞU R., ATAMAN T., ZAINEA V. – Manual de patologie

otolaringologică şi chirurgie cervicofacială, Editura Universitară “Carol Davila”, Bucureşti, p.

155-202, 2002

8. CASTELNUOVO P. – Endoscopic Cadaver Dissection of the Nose and Paranasal

Sinuses, Endo-Press, Tuttlingen, 2005

9. CHANDLER J.R., LANGERBRUNNER D.J., STEVENS E.R. – The pathogenesis

of orbital complications in acute sinusitis, Laryngoscope, 1970

10. CHIUŢU L. şi colab. – Anestezie.Terapie Intensivă, Ed.Sitech, Craiova, 2010

11. CIUCHI V. şi colab. – Otorinolaringologie – Curs Postuniversitar, Ed.Sylvi,

Bucureşti, 2000

12. DRAF W. – Endoscopy of the paranasal sinuses. Springer Verlag, Berlin, 1983

13. GÂRBEA ŞT., DIMITRIU V., FIRICĂ D. - Chirurgie ORL, Editura didactică şi

pedagogică-Bucureşti, p. 334-355, 1983

14. GÂRBEA ŞT., MOGA I. – Rinologie. Patologia nasului şi a sinusurilor paranazale.

Bucureşti, Ed. Ştiinţifică şi Enciclopedică, 1985

15. GASKINS RE. – A surgical staging system for chronic sinusitis. Am J Rhinol 6:5-

12, 1992

16. HOW-MING T, CHONG FHV. – CT of the paranasal sinuses, normal anatomy,

variants and pathology; CME Radiology 2001; 2(3): 120-125

17. HUANG SF, LIAO CT, KAN CR, CHEN IH. – Primary mucosal melanoma of the

nasal cavity and paranasal sinuses: 12 years of experience. J Otolaryngol 2007;36:124-9.

18. IONIŢĂ E., IONIŢĂ I., ANGHELINA F. - Elemente de Curs O.R.L. Editura

Medicală Universitară 2006

19. IONIŢĂ E., IONIŢĂ I., ANGHELINA F., MOGOANTĂ C. – Elemente de Lucrări

Practice ORL, Ed.Medicală Universitară, Craiova, 2006

20. IONIŢĂ E., IONIŢĂ I., ANGHELINA F., CIOLOFAN S., MĂLIN R.,

MOGOANTĂ C. – Dificultăţi şi erori în diagnosticul mucocelelor sinusale, Revista Română de

ORL,vol. XXXI, nr. 2, 2008

21. JONES N. – The nose and paranasal sinuses physiology and anatomy. Adv Drug

Deliv Rev 2001; 51:5-19

22. KATSANTONIS G.P., FRIEDMAN W.H., SIVORE M.C. – The role of computed

tomography in revision sinus surgery. Laryngoscope, 100:811-816, 1990

23. KATZ E.A. – Manual of Otolaryngology Head and Neck Therapeutics, Lea and

Febiger, Philadelphia, 1986

24. KENNEDY D.W., BOLGER W.E., ZINREICH S. J. – Diseases of the sinuses,

diagnosis and management. B. C. Decker, Inc., Hamilton, 2001

______

37

25. KENNEDY D.W., JOSEPHSON J.S., ZINREICH J. – Endoscopic Sinus Surgery

for Mucoceles: A Viable Alternative. Laryngoscope, 99:885-895, 1989

26. LAINE FJ, SMOKER WR. – The ostiomeatal unit and endoscopic surgery:

anatomy, variations and imaging findings in inflammatory diseases.Am J Roentgenol AJR 1992;

159:849-57

27. LANG J. – Clinical anatomy of the nose, nasal cavity, and paranasal sinuses. New

York, Thieme, 1989

28. LANZIERI C.F. – MRI of the paranasal sinuses. MRI decisions, 5:2-11, 1991

29. LARSEN P.L. , TOS M. – Origin of Nasal Polyps. Laryngoscope, 101:305-312,

1991

30. LAWSON W. – The External Frontoethmoidectomy. In: The Principles and

Practice of Rhinology, J.L. Goldman (Ed.) John Wiley and Sons, New York, p. 413-423, 1987

31. LAWSON W. – The Intranasal Ethmoidectomy: Evolution and an Assesment of the

Procedure. Laryngoscope, vol. 104, No. 6, part 2, Suppl. Nr. 64, June 1994

32. LEE K.J. – Essential Otolaryngology, Head and neck surgery. Eight Edition ,

McGraw-Hill Companies Inc., 2003

33. LEUNIG A. – Endoscopic Surgery of The Lateral Nasal Wall, Paranasal Sinuses

and Anterior Skull Base, Tuttlingen, 2007

34. LEVINE H.L., CLEMENTE M.P. – Sinus Surgery Endoscopic and Microscopic

Approaches – Thieme 2005

35. LLOYD G.A.S., LUND V.J., PHELPS P.D., HOWARD D.J. – MRI in the

evaluation of nose and paranasal sinus diseases. Br J Radiol, 60:957-968, 1987

36. LORE & MEDINA – An Atlas of Head and Neck Surgery fourth edition Elsevier

Inc. 2005

37. LUCENTE F.E., SCOENFELD P.S. – Calibrated Approach to Endoscopic Sinus

Surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol, 99:1-4, 1990

38. LUND V., STAMMBERGER H., NICOLAI P., CASTELNUOVO P. – European

Position Paper on Endoscopic Management of Tumours of the Nose, Paranasal Sinuses and Skull

Base, presented ERS Geneva, Rhinology, supplement 22, 2010

39. LUND VJ, HOLMSTROM M, SCADDING GK. – Functional endoscopic sinus

surgery in the management of chronic rhinosinusitis. An objective assessment. Laryngol Otol

105:832-835, 1991

40. MAY D., SHAITKIN L. – Complications af FESS and their management.

Otolaryngology and Head and neck surgery, vol. 121, nr. 4, 1999

41. MAY M. – Complex paranasal anatomy simplified for the surgeon. Op tech

Otolaryngol Head and Neck Surg 2:214-217, 1991

42. MESSERKLINGER W. – Endoscopy of the Nose. Urban & Schwarzenberg,

Baltimore, Md., 1978

43. MESSERKLINGER W. – Reccuring rhinosinusitis: endoscopic therapy and

results.Karl Storz, Endoscopy, 1984

44. OBREJA S., IONIŢĂ E., MITROI M., IONIŢĂ I. – Îndreptar terapeutic ORL,

Editura Sitech, 2010

45. OBREJA S., IONIŢĂ E., MITROI M., IONIŢĂ I. – Lexicon al diagnosticului în

otorinolaringologie, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 1998

46. OBREJA S., IONIŢĂ E., MITROI M., IONIŢĂ I. – Traumatologie O.R.L., Editura

Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 2004

______

38

47. PANKEY G.A. – Contemporary Diagnosis and Management of the Sinusitis, fourth

edition, 2004

48. PAPARELLA M., SCHUMRICK D. – Otolaringology, Philadelphia, Saunders,

1991

49. PASHA R. – Otolaryngology: Head and Neck Surgery – A Clinical & Reference

Guide, Second Edition, Plural Publishing Inc., 2008

50. PATEL SG, PRASAD ML, ESCRIG M, ET AL. – Primary mucosal malignant

melanoma of the head and neck. Head & Neck 2002;24:247-57.

51. PENTTILÄ M.A., RAUTIAINEN M.E.P., KOSKINEN M.O. – Mucociliary

clearance of the maxillary sinuses in patients with recurrent or chronic sinuzitis. Am J Rhinol,

8:285-290, 1994

52. POPESCU C.R. şi colab. – Mucocel fronto-etmoido-orbitar drept. Prezentare de

caz, Revista Română de ORL, vol. XXVII, nr.4, 2005

53. POPESCU C.R. şi colab. – Otorinolaringologie, Manual Universitar, Ed. Niculescu,

2002

54. RICE D.H., SCHAEFFER S.D. – Endoscopic Paranasal Sinus Surgery, Lippincott

Williams &Williams, 2004

55. SARAFOLEANU C. – Chirurgia endoscopică rino-sinusală, 2000

56. SARAFOLEANU C. – Rinologie, Ed. Medicală, Bucureşti, 2003

57. STAMMBERGER H. – FESS – “Uncapping The Egg”, Endo-Press, Tuttlingen,

2004

58. STAMMBERGER H. – Functional endoscopic sinus surgery: the Messerklinger

technique. Philadelphia, PA: BC Decker; 1991

59. STANKIEWICZ J.A. – Complications of endoscopic surgery. Otolaryngology Clin

North Am, 1989

60. VAN ALYEA OE – Maxillary sinus drainage.Ann Otol Rhinol Laryngol 55:754-

763, 1946

61. VAN ALYEA OE. – Frontal sinus drainage.Ann Otol Rhinol Laringol 55:267-277,

1946

62. WIGAND M.E. – Endoscopic Surgery of the Paranasal Sinuses and Anterior Skull

Base, Thieme, 2008

63. WORMALD P-J. – Endoscopic Sinus Surgery, Anatomy, Three-Dimensional

Reconstruction and Surgical Tehnique, Thieme, 2008

64. YOUSEM D.M. – Imaging of sinonasal inflammatory disease. Radiology, 188:303-

314, 1993

65. ZINREICH S.J., KENNEDY D.W. GAYLER B.W. - Computer Tomography of

Nasal Cavity and Paranasal Sinuses: An Evaluation of Anatomy for Endoscopic Sinus Surgery.

Clear Images, 1:2-10, 1988