DIAGNOSTICUL ŞI COMPLICAŢIILE ULCERULUI

GASTRO-DUODENAL

COORDONATOR:PROF. UNIV. DR. ION GEORGESCU

DOCTORAND: DR. FLORIN IULIAN RĂCĂNEL

DIAGNOSTIC CLINIC

DUREREA EPIGASTRICĂ – caracterizată de ritmicitate, episodicitate şi periodicitate

GREŢURI, VĂRSĂTURI, REGURGITAŢII

SIMPTOME DISPEPTICE – eructaţii, senzaţie de plenitudine, dispepsie gazoasă

CONSTIPAŢIA

SIMPTOME SISTEMICE – astenie, pierderea capacităţii de concentrare, nervozitate, ocazional pierdere ponderală

DIAGNOSTIC PARACLINIC

1. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ:

• Acurateţe de 96% în precizarea diagnosticului;

• Permite diferenţierea nişei maligne de cea benignă

prin intermediul biopsiei.

• Este utilă pentru urmărirea evoluţiei ulceraţiei.

• Poate deveni şi metodă terapeutică în ulcerul

hemoragic (aplicare locală de factori de coagulare,

agenţi sclerozanţi, termocoagulare şi agrafe

compresive.

E.D.S. – STADII EVOLUTIVE ALE LEZIUNII ULCEROASE

STADIUL ACUT– A1: nişă rotundă, margini bine tăiate, mucoasă înconjurătoare

hiperemică, fără vizualizarea convergenţei pliurilor

– A2: subacut, cu remisia edemului şi vizualizarea marginilor

STADIUL DE VINDECARE– H1: remisia totală a edemului, reducerea dimensiunilor nişei

– H2: nişă mică, sub 50% din A1; pliuri convergente, vizibile

STADIUL DE CICATRIZARE– S1: cicatrice roşie, nişă absentă, înlocuită de epiteliu de

regenerare bogat vascularizat

– S2: cicatrice albă; ţesut fibros dispus liniar sau convergent.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

2. RADOGRAFIA ESO-GASTRO-DUODENALĂ: • Sensibilitate de cca. 70-80% pentru tehnica clasică;• Sensibilitatea creşte în tehnica dublului contrast până la

90%.• Radioscopia permite aprecierea motilităţii gastro-

duodenale• Nişele de dimensiuni mici, mai ales dacă se suprapun

pe cicatrici preexistente, sunt foarte greu de vizualizat• Nu permite aplicarea unor manevre terapeutice

concomitente cu explorarea şi necesită o stare de echilibru hemodinamic pentru a se putea efectua.

RX. ESO-GASTRO-DUODENALĂ

SEMNE RX DIRECTE DE ULCER– NIŞA – este un plus de substanţă radioopacă ce iese din

conturul gastric. Prezintă: linia Hampton (contur radiotransparent subţire ce separă bariul din stomac de cel din nişă), gulerul (imaginea edemului mucoasei) şi gura ulcerului (inflamaţia care depăşeşte craterul ulceros)

SEMNE RX INDIRECTE– Hipermotilitate cu evacuare rapidă– Spasmul periulceros (degetul care arată leziunea)– Deformarea bulbului duodenal, convergenţa pliurilor mucoasei

NIŞA HAUDEK – IMAGINEA TIPICĂ A ULCERULUI GASTRIC

DIAGNOSTIC PARACLINIC

3. DETERMINAREA SECREŢIEI ACIDE GASTRICE:

• metodă neinvazivă, cu indicaţii limitate în prezent

• În ulcerul gastric se constată normo / hipoaciditate

neurogenă, aciditatea endocrină variind în limite largi

• În ulcerul duodenal – hiperaciditate mixtă, predominant

neurogenă

4. DETERMINAREA INFECŢIEI CU H.PYLORI.

INFECŢIA CU HELICOBACTER PYLORI

METODE INVAZIVE DE DETERMINARE– Testul rapid la urează – evidenţiază modificările de pH

determinate de ureaza secretată de bacterie

– Examenul histopatologic – cu evidenţierea germenului pe lamă

– Cultura bacteriologică din fragmentul de biopsie

METODE NEINVAZIVE– Determinarea anticorpilor IgG anti-HP din probele de ser, sânge

sau salivă

– Testul respirator cu uree marcată cu carbon radioactiv

– Testul de identificare a H.pylori din sucul gastric folosind reacţia de polimerizare în lanţ (PCR).

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

ULCER GASTRIC vs ULCER DUODENAL ULCER GASTRIC vs CANCER GASTRIC SINDROM ZOLLINGER-ELLISON, DISPEPSIA FUNCŢIONALĂ ESOFAGITA PEPTICĂ, GASTRITA CRONICĂ PROCESE INFILTRATIVE GASTRICE (B.CROHN, TBC etc.) POLIPOZA GASTRICĂ PROLAPS DE MUCOASĂ ANTRALĂ, STENOZĂ HIPERTROFICĂ DE

PILOR DIVERTICULOZĂ GASTRO-DUODENALĂ, DUODENITĂ BOLI PANCREATICE (PANCREATITĂ CRONICĂ, CANCER) COLECISTOPATII COLON IRITABIL, APENDICITĂ CARDIOPATIE CRONICĂ DUREROASĂ

COMPLICAŢIILE ULCERULUI

HEMORAGIAHEMORAGIA

PERFORAŢIAPERFORAŢIA

PENETRAŢIAPENETRAŢIA

STENOZASTENOZA

MALIGNIZAREAMALIGNIZAREA

ULCERELE REFRACTARE LA TRATAMENT MEDICALULCERELE REFRACTARE LA TRATAMENT MEDICAL

HEMORAGIA

CEA MAI FRECVENTĂ COMPLICAŢIE A ULCERULUI GASTRIC ŞI DUODENAL

SE MANIFESTĂ PRIN HEMATEMEZĂ, MELENĂ ŞI SEMNE ALE ŞOCULUI HEMORAGIC

LOCALIZAREA GASTRICĂ PREDOMINANT PE MICA CURBURĂ, IAR LA NIVELUL DUODENULUI PE FAŢA ANTERIOARĂ

DIAGNOSTICUL DE ELECŢIE ESTE EDS CARE POATE DEVENI ŞI METODĂ TERAPEUTICĂ ÎN URGENŢĂ

PERFORAŢIA

Este complicaţia directă cea mai severă, fiind o urgenţă

absolută datorită riscului de deces prin peritonită şi

septicemie

Debut brusc prin DURERE epigastrică intensă însoţită,

uneori, de GREŢURI ŞI VĂRSĂTURI. Rapid se instalează

STAREA DE ŞOC şi celelalte semne ale PERITONITEI.

Radiografia abdominală evidenţiază pneumoperitoneul

PENETRAŢIA

Se poate produce în organe parenchimatoase (penetraţie

adevărată) ori în organe cavitare (cu producerea de fistule).

Se constată MODIFICAREA CARACTERELOR DURERII

(iradiere dorsală, caracter nocturn, localizare difuză cu

extindere în suprafaţă şi iradiere în funcţie de organul

penetrat, rezistenţa la medicaţia antiulceroasă anterior

eficientă).

Aspectul tipic al penetraţiei ulcerului gastric – NIŞA HAUDEK

STENOZA

Este o complicaţie cronică a ulcerului, produsă datorită edemului periulceros, a spasmului de vecinătate asociate fenomenelor de fibroză cu care se finalizează vindecarea unei mai vechi ulceraţii.

Clinic se caracterizează prin sindromul insuficienţei evacuatorii a stomacului (durere abdominală, vărsături) şi semne generale (pierdere în greutate, deshidratare cu anemie, hipoproteinemie, dezechilibre acido-bazice)

Radiologic se constată stomacul mult dilatat, aton, cu timp de evacuare crescut, chiar cu lipsa completă de pasaj a bariului.

EDS permite diagnosticul leziunii care a produs stenoza, diferenţiind, în acelaşi timp, caracterul leziunii.

MALIGNIZAREA

EXISTĂ CONTROVERSE ÎN CEEA CE PRIVEŞTE

MALIGNIZAREA ULCERULUI GASTRIC

ARGUMENTE PRO:– Apariţia carcinomului gastric la pacienţi ulceroşi supuşi unor cure

prelungite cu inhibitori de H2

– Dezvoltarea leziunii maligne în marginea ulcerului gastric

– Studii care arată că malignizarea se poate produce în orice

moment al dezvoltării ulcerului gastric, atât în stadiul acut cât şi în

cel de cicatrizare

ULCERUL REFRACTAR LA TRATAMENT MEDICAL

REPREZINTĂ ULCERELE CARE NU CEDEAZĂ DUPĂ 4-8 SĂPTĂMÂNI DE TRATAMENT MEDICAL CORECT APLICAT

CRITERII MODERNE CE DEFINESC ULCERUL REFRACTAR: RECURENŢE FRECVENTE ŞI TRATAMENT DE

ÎNTREŢINERE CU BLOCANŢI DE RECEPTORI H2 APARIŢIA COMPLICAŢIILOR SUB TRATAMENTUL CU

BLOCANŢI DE RECEPTORI H2 ABSENŢA CICATRIZĂRII DUPĂ 8-12 SĂPTĂMÂNI DE

TRATAMENT CORECT CU BLOCANŢI AI POMPEI DE PROTONI.