Complicatiile CirozeiIntre rar si frecvent

Dr. Theodor Voiosu

Complicatiile cirozei

• Ascita• Encefalopatia hepatica• Hemoragia variceala• Sdr. Hepatorenal • Sdr. Hepatopulmonar• Hipertensiunea porto-pulmonara• Cardiomiopatia cirotica

Hepatocarcinomul

Aparitia oricarei complicatii – decompensarea cirozei ?

Implicatii prognostice

Implicatii terapeutice (indicatie de transplant hepatic)

Ascita - date generale

• Cea mai frecventa complicatie a cirozei

• 85% dintre pacientii cu ascita au CIROZA

• 50% dintre cirotici dezvolta ascita la 10 ani de la diagnostic

• 15% deces la 1 an, 44% la 5 ani

Planas R, Montoliu S, Balleste B, Rivera M, Miguel M, Masnou H, Galeras JA, et al. Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4: 1385-1394.

Ascita - mecanisme

• > 12mmHg presiune in axul port• Circulatie hiperdinamica, rezistenta vasculara

scazuta in teritoriul splanhnic• Retentie de sodiu*, sistem RAA, ax adrenergic,

ADH

* Corelatie cu supravietuirea pacientului cirotic in functie de excretia urinara

Ascita “de zi cu zi”

• Diagnosticul clinic – MATITATEA DEPLASABILA (>80% Sn, > 50% Sp)

• Pacienti obezi, ascita in cantitate mica (<1500ml) – ecografia abdominala

• Paracenteza DIAGNOSTICA OBLIGATORIE si FARA RISCURI* – Rutina: citologie, albumina, proteine totale (GASA > 1.1g/dL)– Posibil: glucoza, culturi, LDH, amilaza– Neobisnuit: BAAR, trigliceride, bilirubina

Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: a safe procedure. Arch Intern Med 1986;146:2259-2261

Ascita refractara

• Neresponsiva la terapia diuretica maximala / rapid refacuta dupa paracenteza evacuatorie

• Necesita solutii terapeutice alternative, inclusiv oprirea betablocantului neselectiv

Hidrotoraxul hepatic

Posibilitati terapeutice

• Restrictia sodata, stop alcool

• Furosemid + spironolactona, oral, MONODOZA ZILNICA pana la 160mg + 400mg

• Paracenteze iterative

• Midodrina ?

• Transplant hepatic, TIPS, sunt peritoneovenos

Noi terapii

• Vaptanii (antagonisti de receptori de ADH)

• Vasoconstrictoare (terlipresina, midodrina)

Cand oprim diureticele ?

• Encefalopatia hepatica• Hiposodemie (< 120mEq/L)• Creatininemie > 2mg/dL

Greseli frecvente:hiposodemie => NaCl suplimentar (mai

ales hiperton)creatinina in crestere => continuare diuretic

Peritonita bacteriana spotana

• 12% dintre pacientii internati pentru ascita

• > 250PMN/mm3 ascita fara o sursa evidenta “chirurgicala”

• Clinica – variabila (durere abdominala, febra, leucocitoza, lichid de ascita tulbure)

PBS – Tratament

• Antibioterapie empirica (cefalosporine gen III preferabil; chinolone)

• + Albumina umana desodata

• Preventia PBS in hemoragiile digestive si la pacientii cu proteine totale < 1.5g/dL in ascita (OR 0.18)

Sdr. hepatorenal

• Diagnostic de excludere• Criteriile diagnostice ASSLD

– Ciroza + ascita– Creatinina > 1.5mg/dl– Lipsa de raspuns in 2 zile de la intreruperea

diureticelor si inceperea repletiei volemicei– …in absenta socului de orice fel / medicatiei

nefrotoxice– … in absenta vreunei boli renale

Sdr. Hepatorenal

• Tip I (rapid progresiv) – dublarea creatininemiei sau >2.5mg/dL / 2 saptamani

• Tip II (lent progresiv)

• Sub 20% din pacientii cirotici cu crestere de creatinina au sdr. hepatorenal !

Tratamente posibile

• Albumina + midodrina + octreotid

• Terlipresina + albumina

• Noradrenalina + albumina (ICU)

• Transplantul hepatic

Encefalopatia hepatica

• Pana la 70% din pacientii cirotici au cel putin manifestari subclinice (EEG, teste psihometrice)

• Trei tipuri distincte– A – in insuficienta acuta hepatica– B – asociata s. portosistemic, fara b. hepatica– C – ciroza + hipertensiune portala sau sunt

Modele evolutive

• Encefalopatia episodica

• Encefalopatia persistenta

• Encefalopatia minima

Mecanisme

• Amoniacul – factorul principal– Productie crescuta de amoniac– Scaderea sintezei hepatice de glutamina /

uree– Scaderea productiei de glutamina in muschi

– La nivel cerebral – celula “tinta” - ASTROCITUL

Amoniacul

Alte mecanisme

• Mercaptani – efect neurotoxic

• Acizi grasi cu lanta scurt si mediu

• Scaderea concentratiei de aminoacizi cu lant ramificat (leucina, izoleucina, valina)

• Falsi neurotransmitatori (octopamina)

• Activarea sistemului GABAergic

Clinica

• Encefalopatia “minima” – deficit de atentie, memorie, perceptie vizuala – decelabile DOAR prin EEG, potentiale evocate, teste psihometrice

• Encefalopatia manifesta– Grad I – perturbare ritm circadian, depresie,

iritabilitate– Grad II – letargie, dezinhibitie, dezorientare

temporala, asterixis, dizartrie– Grad III – somnolenta, stare confuzionala, delir,

asterixis, nistagmus– Grad IV - coma

Factori precipitanti

• Hemoragia digestiva• Infectii bacteriene• Diselectrolitemii, tulburari hemodinamice

(inclusiv paracenteze cu volum mare)• Sdr hepatorenal• Malnutritie, diabet• Medicamente si alte toxice• Interventii chirurgicale

Tratament

• Eliminarea factorilor precipitanti

• Scaderea amoniemiei prin– Lactuloza– Antibiotice neresorbabile

Efect nonaditiv !

Complicatii rare ?

Complicatii cardiopulmonare

Sdr hepatopulmonar

• SHP = – dilatatii vasculare intrapulmonare + – defect de oxigenare (gradient alvelo-arterial

crescut – demonstrat prin gazometrie arteriala) +

– Hipertensiune portala

Prevalenta necunoscuta

Rol prognostic la pacientii transplantati

Demonstrarea suntului pulmonar

Studiu preliminar al manifestarilor respiratorii la pacientul cirotic

• 20 patients (46.51%) with dyspnea, 3 of them with platypnea

• 12 patients (27.9 %) with IPVDs

• 2 patients with hepatic hydrothorax

• 1 patient with sPAP > 40 mmHg

Novel predictors of intrapulmonary vascular dilatations in cirrhosis: extending the role of pulse oximetry and echocardiography. Voiosu A, Voiosu T, Stănescu CM, Chirilă L, Băicuş C, Voiosu R.Acta Gastroenterol Belg. 2013 Jun;76(2):241-5

Rolul pulsoximetriei ?

Pulse oximetry & IPVDs:

• AUROC = 0.823

(CI 95% 0.675 – 0.970)

• Cut-off:

1 83.8% specificity

66.7% sensitivity

2 94 % specificity

60 % sensitivity

Pacientul cirotic complex

• Asociaza mai multe complicatii in acelasi timp +/- efectele adverse ale terapiei (in)corect conduse

• Complicatiile se asociaza si se precipita una pe cealalta (efect domino)

• Tratamentul are de obicei rezultate dezamagitoare pe termen mediu / lung

Studiu de caz

• Pacient de 51 de ani, cirotic, cu ascita in pofida terapiei diuretice (furosemid + spironolactona), encefalopatie gr II si hiposodemie 121 mEq/L; creatininemie 1.1mg/dL, TA 80/50mmHg

• ce si cum tratam mai intai ?